You are on page 1of 1

BỆNH VIỆN

Khoa Khám Bệnh

PHIẾU YÊU CẦU SIÊU ÂM


Họ và tên:..................................................... Giới tính:.................................................

Ngày sinh:..................................................... Nơi sinh:..................................................

Số thẻ BHYT:................................................ Tuổi:.......................................................

Phòng khám:................................................. Chẩn đoán:..............................................

STT YÊU CẦU XÉT NGHIỆM


1

You might also like