DAFTAR PENILAIAN

PENGAMBILAN DARAH ARTERI

NAMA MAHASISWA :..................................................................................

NPM :..................................................................................
TANGGAL UJIAN :...................................................................................

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan 2
4 Menjelaskan prosedur 2
5 Menyatakan kesiapan pasien 2
B FASE KERJA
1 Siapkan peralatan. Beri label syringe
dengan nama pasien, nomor ruangan,
2
nama dokter, tanggal dan waktu
pengambilan, inisial pelaksana AGD
2 Cuci tangan dan memakai handskun 5
3 Letakkan handuk kecil / perlak di bawah
3
pergelangan tangan
4 Palpasi denyutan dengan telunjuk dan jari
5
tengah
5 Sedikit fiksasi dengan telunjuk dan jari
2
tengah
6 Membersihkan kulit di area tusukan
5
dengan kapas alcohol
7 Suntikan dengan sudut 45° atau kurang,
seperti memegang pensil atau sebuah 10
anak panah
8 Dorong jarum perlahan-lahan sampai
terlihat denyut berkedip darah di pusat
jarum. Berhenti dan pertahankan posisi ini 10
sampai terkumpul sedikit darah dalam alat
suntik.
9 Setelah mendapatkan jumlah darah yang
5
diinginkan, tarik jarum dan terapkan
 tekanan ke area tusukan dengan ukuran 4
× 4 dengan kapas steril
10 Letakkan kapas di tempat suntikan lalu
segera lepaskan/tarik jarum. Tekan kapas 10
beberapa saat lalu plester
11 Pegang jarum suntik tegak lurus dan
5
tekan jarum suntik dengan lembut
12 Cap jarum suntik dan letakkan spuit
5
dalam kantong es
13 Lepas sarung tangan dan lakukan cuci
3
tangan
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan 4
D PENAMPILAN
1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 2
3 Menjaga keamaanan pasien 3
4 Menjaga keamaan pasien 3
TOTAL 100
Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :