Breilh, J. Epidemiologia Critica. Introducción

Introduccién A EPIDEMIOLOGIA CRiTICA va en busca una nueva visién de la ciencia, de flo que es el conocimiento duro (“hard knowledge”) y de Jo que es una intervencién eficaz; no quiere ser apenas un nuevo arreglo de viejas ideas y formulas funcionalistas, vestidas con el ropaje seductor de una tecnologia de punta. En muchos lugares e instituciones la vieja epidemiologia se recrea en mil formas y de esa manera obstaculiza o hace mas lento el proceso de acerear a los epidemidlogos con su gente y con los temas claves de una salud emancipadora. De ahi la urgencia de trabajar, autocritica y criticamente, en un nuevo proyecto epistemolégico. Un nuevo proyecto epistemolégico es inevitablemente un ajuste de cuentas con las ideas, propias y ajenas, con las que uno ha transitado por la ac- cién. Cuestién especialmente importante en momentos en que se reaviva la necesidad histérica de afinar una utopia para la emaneipacién humana y ofrecer una visién renovada de la accién desde las posibilidades de cada ra- ma de la ciencia. La humanidad enfrenta ahora uno de los mayores descalabros de la vida sobre el planeta, y como sucede en las épocas de mayor conflictividad social, las actividades cientificas experimentan tensiones que muchas veces terminan provocando una crisis de los paradigmas cientificos. El choque de dos fundamentalismos que se hizo visible el 11 de septiembre con el asalto a Nueva York, no sélo despert6 definitivamente a la humanidad del “suefio americano”, sino que evidencié 1a guerra abierta entre dos irracionalidades —la que brota de la voracidad dei mercado y la que nace de la desesperacién de pueblos acorralados, que se refugian en expresiones como el fanatismo teocratico—, terreno en el cual la practica de la ciencia tendré que dar pasos en medio del asedio cultural. Lamentablemente nos toca trabajar, y defender Ia vida, en una época en que el terrorismo imperial y el terrorismo reactivo pusieron en evidencia una nueva faceta de la globalizacién como expansion del terror, y la regresi6n a manifestaciones barbaras de la ideologia que, quié- raselo o no, empujan la cultura en un giro ultraconservador. Un discurso ma-28 JAIME BREILE niqueo pretende estigmatizar toda expresin de inconformidad como una forma de terrorismo. La vida social se reproduce bajo una extrema polarizacién social. En los aiios sesenta la encrucijada se dio entre socialismo y barbarie, una confron- tacién que se resolvié mediante la violenta imposicién del terrorismo de Es- tado [Dieterich 2002]; ahora, tres décadas mas tarde, la maquinaria neoliberal vuelve a provocar un cataclismo econémico social y renueva la estrategia del terrorismo oficial, pero en esta oportunidad la encrucijada es mucho mas violenta, pues se trata de la oposicién entre pueblos que apenas sobreviven y una forma intensificada de barbarie. En aquellos afios anteriores, la legitimi- dad del sistema se consiguié mediante el habil reconocimiento de algunos derechos humanos bésicos y la negociacién del llamado “pacto social”, ahora el sistema ha demolido los derechos principales y se sostiene fundamentalmente a base del miedo, el terrorismo institucionalizado en la guerra, y la expansion de los mecanismos de control cultural y hegemonia; fenémenos que pasan a constituirse en procesos rectores de la vida y su reproduccién y que por tanto adquieren un estatuto epidemiol6gico. Las interpretaciones de este tipo de fenémenos no se han dejado esperar. Para Negri y Hardt el cambio esencial seria el paso de una fase de imperialismo a una de imperio; y radicaria en el salto de una “sociedad disciplinaria” hacia una “sociedad de control”. En la sociedad disciplinaria, el dominio social se ejerceria mediante un conjunto de aparatos que producen y regulan costumbres, habitos y précticas, propiciando légicas adecuadas a la “razon” u orden social que imponen, mientras que en la “sociedad de control” los mecanismos de tal dominio se realizarian a través de los cuerpos y las mentes de Jos ciudadanos. Los comportamientos sociales, estarian ahora cada vez més interiorizados dentro de los propios sujetos, y condicionades por un “biopo- der” que regularfa la vida social desde su interior. Segtin sus autores, esta forma de dominio no es otra cosa que la extrapolacién hacia la cultura y los comportamientos, de la “subsuncién real” originalmente descubierta por Marx en el control de los trabajadores por los mecanismos internos del proceso productivo (Negri & Hardt 2000]. Seria un poder “..ejercido por medio de maquinas que, directamente, organizan las mentes (en sistemas de comu- nicaciones, redes de informacién, etc.) y los cuerpos (en sistemas de bienestar, actividades monitoreadas, etc.)..."[Negri & Hardt 2000, p.20). Esta tesis histérica, de ser cierta impulsaria todas las acciones de eman- cipacién, incluidas las de la salud publica por un derrotero totalmente distin- to, y conllevaria una forma de organizacion de la gente en la lucha por su lud, que tendria que ser mirada con mucha precaucién porque podria impli car un desmantelamiento de los procesos organizativos con los que los pueblos han logrado sus mayores conquistas. En efecto, tesis como las de Negri y Hardt, formuladas bajo la influencia de la idea foucaultiana de la microfi-EPIDEMIOLOGIA CRITICA 29 sica del poder y la idea de Deleuze-Guattari sobre la disolucién del sujeto social, han provocado una importante controversia, puesto que a nombre de una reinterpretacion creativa, llevan la raiz de una lucha alejada de las contradicciones sociales m4s importantes que afectan la vida humana y la salud. Miremos algunas facetas de esa controversia. Atilio Borén encabeza tal debate en América Latina, argumentando que més alla de las buenas intenciones de aquellos autores, su tesis sobre el giro de la produccién industrial como eje vertebrador de la dominacién capitalista, hacia una produccién “biopolitica” donde se mezclaria lo econémico, lo social y lo cultural como tres esferas inseparables; y ademés, su tesis sobre un hipotético cambio de! imperialismo, bajo la égida de estados nacionales claramente definidos como opresores, hacia un “imperio” donde los centros de decisién se habrian trasladado a esferas supranacionales y difusas, implican tanto una interpretaciérr errada de la estructura de poder —puesto que los centros de poder (es decir los Estados base y las instituciones como el FMI y el Banco Mundial), las normas y reglas siguen siendo las mismas que en el supuestamente “difunto” imperialismo, cuanto un error en la comprensién del orden social; dos errores interpretativos que acarrea serias consecuencias para la estrategia politica de los oprimidos y que colecarian a la lucha por la salud publica en una camisa de fuerza. En primer lugar, esa nocién vasta y difusa de “imperio” que abarca todo, carece de contradicciones que puedan ser trabajadas hacia la emancipacién y las conquistas sociales, y carece tam- bién de un sujeto organizado que enfrente al imperio —puesto que lo tnico que para Negri y Hardt existe es una multitud diversa y dispersa en el glo- bo, que lo golpearia de manera desarticulada [Borén, 2002]. Por su lado, obras como la de Ivan Mészéros (“Socialismo o Barbarie”) también nos alertan sobre otros puntos deleznables de este tipo de tesis que pueden distorsionar la comprensién de la lucha que requerimos construir para defender la vida amenazada. Mész4ros también replica las tesis de esa supuesta nueva forma de soberania mundial, en la que se habrian disuelto las diferencias entre centro y periferia, asi como las trabas territoriales y co- dificaciones imperialistas, para pasar a una globalizacién donde el mercado no tiene obstaculos para su flujo. Segin su anélisis, no es que hayamos pasado a un perfodo posimperialista en que la potencia rectora conformaria una “policia mundial”, sino que 1o que se ha formado es un estado del sistema del capital, que subsume bajo si a todas las potencias rivales. En otras palabras, es un proceso de control de la totalidad por una potencia econdmi- ca y militar, que se erige como la fuerza responsable de controlar los anta- gonismos o contradicciones irreconciliables del capitalismo actual.1 Segan 1 Antes el imperialismo ocupaba una parte de los territorios de la periferia, ahora tiene Ia capacidad para expandir su ocupacién por nuevos medios militares y tecnolégicos. Se vive la fase mas mortifera del imperialismo.30 JAIME BREILH esta explicacién, lo inico que ha ocurrido luego del “fin” de la guerra fria, es un cambio de traje y de justificacién del propio imperialismo [Mészaros, Ist- van, 2001]. Y claro, desde la otra orilla del pensamiento nacen las interpretaciones de Ja era actual como una consolidacién definitiva del capitalismo, a la que habria que darle simplemente un rostro humano. Pero ni los pueblos, ni quienes trabajamos por el conocimiento y la salud desde fuera de los aparatos de poder, nos sentimos representados por esa visién. Fukiyama y la vieja guar- dia neoliberal, interpretan la derrota del socialismo este-europeo y la eclo- sién actual de terrorismo —que seria apenas un coletazo de una cultura obso- leta que se resiste a sucumbir— como un signo claro del triunfo demoledor del modelo basado en una supuesta democracia, el libre mercado y el “Ame- rican way of life”; para Huntington el levantamiento de los pueblos musul- manes, como todo rechazo a ese “modo americano de vivir”, es un choque de culturas que substituye al enfrentamiento ideolégico, una vez decretado el fin de las ideologias. Nosotros no podemos asumir nuestras reflexiones sobre la investigacién y la Epidemiologia desde ese tipo de enfoques, pues son miradas que expresan la visién desde el poder y la cultura “Occidental”; posturas que no representan el interés colectivo. Primero, porque la idea de la ausencia de alternativas viables es otra forma de hegemonia y no una opcién liberadora; y segundo, porque precisamente ahora que acariciamos el anhelo de una nueva ciencia multicultural, mal podriamos apoyarnos en un acentuado uniculturalismo, y la afieja visién de la Civilizacién Europea y su pensamiento como pilares de la ciencia. Desde el punto de vista de quienes luchamos por la salud colectiva, y tra- tamos de mostrar ja relacién entre toda forma de dominio social, con la enfermedad y la muerte, lo que ha sucedido ahora es una amplificacién y ace- leracién de la catastrofe social, provocada por la profundizacién de la logica econémica y del verdadero espiritu del capitalismo. La eclosién del terror y la institucionalizacién mayor de la violencia y la monopolizacién de poder, con su capacidad teuebrosa de borrar las fronteras entre civilizacién y barbarie, han puesto en evidencia ahora lo que décadas de andlisis y miles de ar- ticulos y publicaciones nuestras no terminaban de mostrar. Y es precisamente en este Mundo que nos toca pensar en una manera humana, democratica y emancipadora de hacer Epidemiologia. Desde una éptica progresista se puede aseverar que una de las lecciones aprendidas ahora por los cientificos de conciencia critica que trabajamos en el campo de la Salud Colectiva y de la Epidemiologia, es que nuestro mayor desafio en los momentos actuales es perfeccionar nuestra conciencia objetiva sobre los nuevos problemas de una realidad muy compleja y caracteriza- da por una espiral de creciente inequidad, pero hacerlo trabajando simulta- neamente por una conciencia sobre la subjetividad como herramienta de im-EPIDEMIOLOGIA CRITICA pulso colectivo. ¥ entonces, asi como reconocemos la necesidad de incorporar en el paradigma contrahegeménico de manera mAs rigurosa toda la complejidad de la realidad, y las relaciones de produccién- propiedad y poder como condiciones objetivas de la materialidad social que determina la salud, comenzamos también a entender mejor la importancia de trabajar el tema de la subjetividad social como clave para fortalecer el sujeto de la accién, inte- grando fuerzas y culturas contrahegeménicas, y construyendo un poder sim- délico alternativo, sin todo lo cual, es imposible sostener un avance realmente emancipador. Y es que en este nuevo ciclo de desarrollo de la conciencia histérica, en medio del choque de fundamentalismos, la expansién global de renovadas y globalizadas relaciones sociales bajo el Capital, y del “sindrome de la caida del muro”, se ha levantado un movimiento de renovacién filoséfica y se han hecho “visibles” procesos que no se manifestaron en otros momentos, uno de ellos el de la subjetividad popular y las relaciones de ésta con el saber cientifico. Hemos debido reconocer, en definitiva, que avanzamos poco enfocando sélo los objetos de transformacién, sin mirar correspondientemente los sujetos de transformacién. Relacién objeto/sujeto que la dialéctica marxista fun- 46 para el conocimiento y reconocié siempre, pero que fue desmembrada en la practica. En el marco de ese desafio, como lo hemos dicho antes, la puesta al dia de un debate sobre la idea de modernidad es una urgencia practica, una respon- sabilidad para encarar el nuevo milenio sobre bases distintas. Y aquello ata- te directamente la tematica de la salud colectiva puesto que la reflexién sobre los paradigmas de la Salud Publica en general, y sobre la Epidemiologia especificamente, es un capitulo importante de la epistemologia contempordnea, pues en ésta entran en juego definiciones claves de una “teoria de la necesidad”, “concepciones sobre los derechos humanos”, “categorias y formas de interpretar la calidad de vida y sus determinantes”, los “preceptos y mecanismos de la seguridad humana’, la “eticidad de las operaciones preventivas y acciones por la salud”, y en fin, todo aquello que formara parte de una bioé- tica integral. En este sentido una epidemiologta critica puede ser un instrumento basi- co de recuperaci6n ética y de construecién de una nueva politicidad; dos aspectos seriamente menoscabados en medio de un proceso neoliberal cinico y regresivo ‘Desde esa perspectiva la construccién de una epidemiologia critica nos exige pensar en una bioética que no sélo asuma el cuidado de los procesos individuales de bienestar, seguridad genética y ecol6gica y la proteccién de las personas ante las malas practicas y los agravios personales, sino que pene- tre los derechos y eticidad de los procesos sociales 0 colectivos, aquellos que conforman lo que Berlinguer denomina una “ética de la vida cotidiana” y que32 JAIME BREILH nosotros preferimos amplificar como ética del modo de vida, que abarea la urgente recuperacion de formas humanas de trabajo, los derechos del consumi- dor, los derechos y equidad étnica y de género, el manejo seguro del entorno ecolégico, y en definitiva, todo lo que hace posible una salud colectiva como parte del proyecto emancipador de la sociedad, un proyecto que implica la construceién de un poder alternativo, y que debe articularse no sélo alrededor de esfuerzos académicos o institucionales —que casi siempre acaban fun- cionalizados al poder—, sino a los procesos vitales de las organizaciones y movimientos populares. En otras palabras, se hace urgente un posicionamiento epistemolégico cla- To que tome partido respecto a las fuerzas sociales que pugnan por impulsar sus intereses estratégicos [Breilh 199°], que abogue de manera frontal e ine- quivoca por el gran proyecto inacabado de emancipacién econémica, politica y cultural de la humanidad, el cual implica para cada campo cientifico un do- ble movimiento de avance de nuevas formulaciones te6rico practicas y, a la vez, de construccién de una contrahegemonia El pensamiento cientifico no es la tnica forma de saber, pero dispone de caracteristicas, herramientas y capacidades para enfrentar desafios que lo tornan poderoso. Ofrece para ciertas operaciones humanas un poder formi- dable, mas aun cuando nos enfrentamos a un verdadero holocausto, implan- tado a nombre de la superacién de los errores de la Modernidad pero que apunta en ditima instancia hacia la consolidacién regresiva de una variante mAs depurada de la economia monopélica que ha caracterizado los dos ilti- mos siglos. Y la Epidemiologia no puede desentenderse de su circunstancia histérica, asumiendo un refugio cémplice en los estrechos umbrales de la aca- demia o de la institucionalidad tecnocratica. No cabe duda que en décadas recientes los sectores hegeménicos de la ciencia y la teenologia médicas han sido impelidos hacia la acumulacién en mayor escala. Lo que fue el perfil cldsico de los laboratorios farmacéu- ticos, se renueva ahora en el monopolio de las empresas de ingenierfa ge- nética y apropiacién del genoma. El papel de esa ciencia em la era de glo- balizacién, denuncia su sometimiento al cdleulo de utilidades y a la ma- ximizacién de las ganancias en los mercados, en una conjura cuya figura tipica es la del mercado-laboratorio que se transforma en una fuerza no de globalizacién racional sino de totalizacién antihumana [Hinkelammert 19971. Pero, en el caso de Ja Epidemiologia rara vez se conoce de usos directamente inseritos en la produccién monopélica de plusvalor y acumulacién, tal vez con excepeiones como la del empleo no humano de nuestra disciplina en la industria automotriz, donde la técnica de vigilancia epidemiol6, ca en el control de calidad de las unidades motorizadas es un instrumen- to directo de incremento de Ja rentabilidad. Mas bien, los “malos usos” re-EPIDEMIOLOGIA CRITICA 33 cientes de la Epidemiologia se han dado en campos como: la instauracién de una supuesta “epidemiologia molecular o genética” dirigida al empleo de trazadores genéticos para la segregacin anticipada de trabajadores ge- néticamente “enfermos”, y en el terreno del reformismo neoliberal, que explora los niveles minimos de miseria sustentable, que es la quinta esencia de la nueva gobernabilidad capitalista. La Epidemiologia de los Minimos de Supervivencia (“Bottom Line Epidemiology”), como la hemos denomina- do en otro escrito [Breilh 1998}, es un instrumento necesario para el dise- fio de medidas estratégicas del neoliberalismo.2 Comparte la légica de los minimos tolerables, la medicién de fenémenos que expresen la méxima resistencia gobernable de una poblacién ante la pobreza y las privaciones, comparte en definitiva, la légica que suplanta las aspiraciones maximas para la salud integral de un pueblo, por la légica de los minimos tolerables en el marco de la gobernabilidad [Breilh 1998}. A lo largo de estas primeras paginas de la introduccién, y aun a riesgo de sofocar al lector no familiarizado con los materiales de la critica a la modernidad, hemos procurado poner de relieve las mayores contradicciones que afectan la vida y la salud en el escenario histérico global. La idea es contex- tualizar la dureza del desafio de construir herramientas para la vida, en un escenario levantado al servicio de la muerte. A continuacién procuraremos situar los aportes del autor en la trayectoria del movimiento contrahegeménico de 1a salud publica latinoamericana. Seria deseable articular este andlisis en el conjunto del pensamiento critico también de Norteamérica y Europa, mirando las proximidades asi como las distancias respecto a nuestras formulaciones, pero ese ejercicio escapa las posibilidades de este ensayo. El Itinerario de una Propuesta Desde su surgimiento a fines de los sesenta, e] movimiento por una epidemiologia critica en el seno de la salud colectiva latinoamericana? atraves6 por fases diferentes que nosotros las resumirfamos asi: 2 La Epidemiologia ha sido utilizada como instrumento para Ia toma de decisiones en la focali- zaci6n; el céleulo de los paquetes, pisos o planes de atencién bAsica (PAB); el estudio de las medidas de reduccién del gasto en salud; los célculos de subsidio a la demanda; la reduccién a la 6ptica de las enfermedades evitables, para calcular el famoso “global burden of disease”. 3 Aun conocida en muchos lugares como medicina social, es una versién alternativa de lo que convencionalmente se designa como salud publicaFase de Construccién de la Epidemiologia Critica Pertodo Formativo (aiios 70s): Enfasis en la construccién de una objetividad alternativa. Periodo de Diversificacién (aos 808) JAIME BREILH Rasgos de los Contextos y Procesos Epistémicos Contrahegeménicos *Contesto socio-econémico: Industrialismo; paridad estratégica de potencias y reconocimiento formal de derechos econémieos y sociales de Jas elases subalternas. *Contexto cultural-epistemotdgico: Vision lineal de ascenso histérico (progreso) permanente y visién Estado- eéntrica; pensamiento eritico monocultural (dialéctica monotépica); preeminencia de megarelato marxista como discurso “matri2"o epicritico; avanc? en extensi6n. °Contexto politica: Lucha en frente tinico; corporativismo, *Contesto socio-econsmico: Posindustrialisino y recomposicién del sistema productivo; ‘ruptura paridad estratégiea, e inicio demoticién derechos econémicos y sociales. *Contexto cultural-epistemoligien: Visién descentralizadora. Agresiva deconstruccién y crisis del megarelato. Ruptura radicai con megerelato y avance en profundidad. Deconstruccisn y desintegracién del sujeto de Ja emancipacién, tedrica y practica *Contexto politico: atomizacién del sujeto social, Era del movimientismo, Periodo de Consolidacién —Praxiolégico— [afios 90s): Subjetividad alternativa; intersubjetividad; praxis metacritiea *Contexto socio-econdmico: Crisis de hegemonia, *Contexto cultural-epistemolégico Vision. multicultural de! desarrollo ex choque con imposicién de versién anglosajona de la cultura “Occidental”. Pensamiento critico pluritopico, narrativa metacritica; desarrollo de] marxismo junto con otras miradas emaneipadoras. *Contexto politico: Lucha en bleque, metacritica social y praxis intercultural Nuestra labor por la construccién de una epidemiologia critica ha recorrido varias etapas, inseritas en ese movimiento internacional y nutridas por las ideas provenientes de varios niicleos, las cuales desembocan ahora en esta forja de una epidemiologia critica basada en la “construecién intercultural de otro paradigma de la ciencia”. Como todo trabajo epistemoldgico, la buisqueda de un nuevo paradigma requiere plantearse diversas interrogaciones que nos ayudan para encontrar co- herencia y sentido. Una de éstas, tal vez no la mas importante en terminos ted- ricos, pero de mucho peso en nuestro quehacer cotidiano es preguntarse: QuéEPIDEMIOLOGIA CRITICA 35 valor tienen las preguntas tedricas en un mundo de atraso e inequidad, sedien- to de acciones practicas de transformacién? Lamentablemente en el campo de la salud publica, la orientacién disciplinar dominante es pragmatica y funcionalista, lo cual provoca una presién negativa frente al trabajo tedrico que se cumple desde una perspectiva critica, una adversidad que tiende a disuadir las discusiones conceptuales, casi siempre a nombre de las urgencias practicas de nuestros carentes sistemas de salud. Hemos pensado mucho sobre el significa- do de tales urgencias y siempre retorna el argumento de Imre Lakatos: desde la dialéctica, una pregunta cientifica es trascendente, si es que lo que hacemos y sentimos es cambiado por la respuesta que le demos a esta pregunta (Laka- tos 1983]. ¥ como efectivamente queremos construir una epidemiologia que haga y sienta algo muy distinto que lo que siente un tecnécrata desde su escrito- rio, entonces debemos construir una forma distinta de preguntarnos epidemio- légicamente. En otras palabras, es precisamente la urgencia de renovar el quehacer practico, el que nos impele a buscar un nuevo paradigma. Aquella distancia de la epidemiologia oficial o funcionalista con las urgencias de la gente, ha despertado duros cuestionamientos. Desde hace ajios se ha ironizado sobre esa similitud entre el trabajo que hacen los epidemidlogos y el de aquellos bomberos que siempre llegan tarde a los incendios, cuando el flage- Jo ya se ha propagado. Ahora, dicha valoracién critica es aun més incisiva, y se resume en la aguda descripcién de Graham que define la epidemiologia como “teoria de la catdstrofe en cémara lenta” [Graham 1992]. Y al paso que vamos, tendriamos que acotar que esa catastrofe no es ni tan lenta, si juzgamos por los ritmos de deterioro de la vida provocados por el holocausto neoliberal. De ahi surge otra pregunta, que sacude nuestra conciencia: No seré que hemos estado construyendo una epidemiologia sin memoria y sin sueiios? Sin memoria para recoger la experiencia acumulada por la lucha social contra el poder, por la vida y la salud; y sin sueiios por una sociedad verdaderamente libre y emanci- pada, {No ser que en la época actual nos hemos replegado hacia la comodidad de una epidemiologia funcional? No cabe duda de que estas son cuestiones vitales para Ja consolidacién de una epidemiologia realmente eficaz. El propésito central de este trabajo, entonces, es un ajuste de cuentas con las ideas propias y ajenas con las que he transitado por la acci6n, hacia la construccin de ese nuevo tipo de epidemiologia: emancipadora y multicultural. Nuestros Aportes para la Construccién de una Epidemiologia Critica Una cabal comprensién de nuestro modelo, es decir de la propuesta que hemos construido se comprendera mejor si pasamos revista a la secuencia que nos Hevé desde la idea de perfil epidemiolégico en los afios 70 hasta las formulaciones mas recientes.36 JaIMe BREILE De 1976 a 1991, trabajamos fundamentalmente en Jo que seria Ja construc- cién de las bases en una nueva objetividad de la epidemiologia. De 1991 al 95 me concentré en lo que serian los efectos de la triple inequidad en la determi- nacién de la salud: inequidad de clase social, inequidad de género e inequidad étnica; y también en elementos del desarrollo instrumental, Y finalmente, del 95 hasta hoy, en lo que seria construir, trabajar junto con muchas y muchos mas en la construceién de neohumanismo popular y 1a nueva subjetividad. Figura N° 1 SECUENCIA DE APORTES TEORICO - METODOLOGICOS 1 |[srowres tana CCONSTRUCCIO DE. TAS BASES DE UNA NUEVA ORJETIVIDAD ENSALUD 176-1988 PFs (3 ][epseomuaniswo POPULAR Y LANURVA SUBDETIVIDADEN SALUD ANTERCULTORALIDAD) 1998:2002 Es decir, que nosotros de alguna manera hemos recorrido desde una primera etapa, de lo que seria la construccin de esa nueva objetividad, en la cual nuestro trabajo tuvo que enfocarse en una critica de Ja construccién positivista de la salud, trabajamos en el objeto epidemiologico y comenzamos lo que seria la critica de la nocién de los “factores de riesgo”, que més tarde se- rd ya una critica integral del paradigma del riesgo; en definitiva nuestra h cha era por transformar las ideas del causalismo, fundamentado por noci nes positivistas, hacia la nocién de determinacién, que la habiamos recogido de algunos aportes cienciolégicos, come los de Bunge! que ya se enunciaron en los tempranos afios 70. Las categorias centrales que empleamos en esa fase de nuestro trabajo fueron las de: reproduccin social; modo de vida; deter- 4 La aparicién del clasico texto de Mario Bunge: Causatidad: B1 Principio de Causalidad en la Ciencia Moderna. Buenos Aires, Editorial Universitaria, 1972, 3ra. edicién.EPIDEMIOLOGIA CRITICA . 37 minaci6n; clases sociales; y perfil epidemiologico. Era ese un primer momen- to, en el que todavia nuestra visién critica estaba ligada a una nocién todavia unicultural de la ciencia. En la segunda etapa, de 1991 a 1995, enfocamos primordialmente el estudio de ia inequidad, que fue necesaria como producto de la eritica a la nocién empirica de desigualdad, que se habia convertido en la via de explicacién de la distribucién epidemiolgica hasta entonces, y planteamos Ja categoria de inequidad que nos sirvié para analizar las repercusiones para la salud de la concentracién de poder en ciertas clases sociales, de géneros y grupos étnicos. Trabajamos también en aspectos de desarrollo instrumental. La necesidad de estudiar la segregacién inequitativa del espacio en nuestros proyectos de investigacién, hizo indispensable abordar la geografia epidemiol6gica y los que luego lamariamos corepidemas. Asimismo, empezamos las primeras dis- eusiones sobre la integracion logica cualitativa y cuantitativa en la produe- cidn de conocimiento epidemioldgico. Las categorias centrales en ese momen- to fueron: inequidad; modos de vida (en las clases); género; etnia; corepidema; y la triangulacién, o por lo menos una visi6n diferente de la relacién entre la logica atributiva y la logica de las funciones y correlaciones cuantitativas. La visi6n en ese momento giré alrededor de ruptura de la concepcién bipolar de la estructura de poder de nuestras sociedades, que si bien tuvo la virtud de esclarecer la contradiccién principal del sistema social, es decir la contradic- cién entre el Capital y el Trabajo, que era Ja que primaba hasta entonces, tenia que integrarse al estudio de otras formas de dominacién y asimetria social con hondas repercusiones en la salud colectiva. Y en la tercera fase (1995-2002), avanzamos hacia la propuesta de un neohumanismo popular y la busqueda de una nueva subjetividad, la eritica a la teoria del riesgo que ya se habia perfilado desde los primeros afios, se proyec- té.a una critica de la acepcién reduccionista de la exposicién. En el terreno del anélisis de la accién surgié la propuesta del neohumanismo popular; y el desarrollo de una propuesta para el vinculo entre la epidemiologia y una nueva no- cién de género. Las categorias centrales en ese momento, fueron, a mas de las ya anotadas: exposicion /imposicién, para completar la critica del factorialismo (y su nocién empirica de vinculo “externo” entre factores de salud); dicha vision estatica y fragmentaria de factores fue en nuestro discurso epidemiolégico sus- tituida por la nocién dialéctica de proceso, la cual se integr6 como unidad légi- ca de la matriz de procesos criticos. Hacia fines de esta nueva fase de nuestro proyecto epistemol6gico resurgié con especial énfasis la necesidad de replan- tearse también el sujeto del conocimiento y dar paso a la anhelada integracién de esos otros saberes que el positivismo habia desplazado, de ahi la importancia que adquiere para las ultimas etapas de nuestra propuesta la categoria de interculturalidad. Esa amplificacién y enriquecimiento del sujeto tenia ademas que corresponderse una nocién igualmente renovada de la organizaciénJAIME BREILH para la acci6n, la cual debia integrar sujetos, ya no bajo la férula de un “frente nico” por la salud, que implicaba una homogeneidad interpretativa y social inoxistente, sino bajo la forma mds dialéctica y demoeratica de un bloque popular para la accion epidemiologica. De esa manera, se abrian las que a nuestro modo de ver eran mejores posibilidades para deconstruir y reconstruir la epidemiologia y el complejo objeto/sujeto/campo de la salud; el cual, en lugar de cerrarse en aquella visién estrecha de: actuar sobre factores, mediante un sujeto unicultural y una accién funcionalista; se fuera convirtiendo en una vision dialéctica de procesos criticos; una nueva subjetividad y una construccién con- trahegeménica de un bloque de accién epidemiolégica, que integrara las forta- lezas de todas las voces, y los filones progresives de todas las miradas. Surgié asi nuestra idea de proyectar y enriquecer la critica que habiamos estructura- do en Jos primeros momentos, fundamentalmente desde las categorias del realismo o materialismo dialéctico, hacia una metacritica de la sociedad y un pensamiento epidemiolégico multicultural. Un camino en el cual la deconstruccién propuesta no se basa en el desmontaje 0 sustitucién de la capacidad critica de los “sin poder” acumulado en doctrinas como el marxismo, sino en su enriquecimiento, como parte de un pensamiento metacritico. Sobre este tiltimo punto volveremos insistentemente a lo largo de estas paginas puesto que la tesis de integrar los otros sujetos en la construccién epide- miolégica es una tesis central de este ensayo. Tesis que, por otro lado, no es una prerrogativa de la Epidemiologia, sino que constituye una vigorosa corriente en las ciencias sociales innovadoras, para algunos de cuyos autores es necesario “indisciplinar” las disciplinas del conocimiento; queriendo con esto significar la necesidad de reincorporar a la produecién del conocimiento a los “otros” saberes que fueron invisibilizados por la episteme moderna. Dichos autores se refieren a la urgencia de “descolonizar las disciplinas, sus metodologias y tecnologias” y articularnos a las formas de pensar de los otros, rompiendo con la superioridad de esa racionalidad dominante que asume como conocimiento vélido sélo el que se construye bajo Jos cénones de la ciencia positivista y que se transmite por la eseritura, que seria la tnica via para la elaboracién de la capacidad critica del pensar [Walsh, Catherine; Schiwy, Freya; Castro-Gémez Santiago 2002]. En definitiva el ciclo légico de nuestro pensamiento eritico atravesé por una etapa de reconstruceién del objeto; luego la reconstruccién del sujeto; y finalmente la integracién de esos dos movimientos en una epidemiologia me- ta-critica, intercultural. La secuencia de nuestro trabajo nos permiti6, entonces, trabajar la complejidad del objeto de estudio mediante la categoria perfil epidemiolégico, como una construceién que permite estudiar las contradieciones que determinan el modo de devenir de la salud, tanto en las dimensiones de la sociedad en general; los modos de vida particulares de los grupos situados en distintas posiciones de la estructura de poder; los estilos de vida personales; y losEPIDEMIOLOGIA CRITICA _ 39 procesos contradictorios que se expresan en las personas (procesos fisiolégi- cos, sensaciones de bienestar y decisién positiva, por un lado, y su negacién, que son los procesos fisiopatolégicos, las sensaciones de malestar y fracaso que ocurren en las personas), Para arribar a esa nueva construccidn del objeto, fue necesaria una critica del causalismo que tenia a la epidemiologia maniatada a una visién reduccionista y estatica de la realidad, y fue indispensable el planteamiento de una teoria de la determinacién; asi mismo, fue necesario integrar una nueva visién de la distribucién epidemiolégica, basada en una construccién dialéctica de la relacion equidad/inequidad, que con- diciona el reparto social de aquellos bienes y accesos de los que depende la calidad de vida. En este sentido, era imperioso incorporar al campo interpretativo de la epidemiologia la comprensién de la triple inequidad de la que forman parte los fenémenos de clase social, género y etnia, sélo asi pueden su- perarse los enfoques apenas empiricos y descriptivos de desigualdades en sa- lad, que exponen algunos contrastes pero sin una explicacién de fondo. SECUENCIA: APORTES TEORICO.METODOLOGICO * DESARROLLO DEL CONCEPTO DE PERFIL EPIDEMIOLOGICO (1976. 1979, 1991, 1997, 2002) * CRITICA AL CAUSALISMO (T. DETERMINACION Y TEORIA DEL RIESGO-1976, 1979, 1991, 1994, 1997, 2002) * NOCION DE TRIPLE INIQUIDAD (CLASE SOCIAL-1979; GENERO Y ETNIA- 1979, 1991, 1994, 1996, 2002) * DESARROLLO CRITICO DE LA CATEGORIA EXPOSICION (1999, 2002). * AVANCE EN DEBATE SOBRE TEORIA DE LA SALUD (2002). * LA INTERCULTURALIDAD (1998, 2002). * PROPUESTA DEL NEOHUMANISMO COMO BASE DE MULTICULTURALISMO CRITICO (1995, 2000, 2002). * INTEGRACION LOGICA (TRIANGULACION T. INTENSIVAS Y EXTENSIVAS “CUALITATIVAS Y CUANTITATIVAS"- 1994, 1997). * DESARROLLO PROPUESTA MONITOREO ESTRATEGICO (1994. 1997, 2002). * INSTRUMENTO; OPERACIONALIZACION CLASE SOCIAL (1979, 1995): EPIS- TRES (1995) Esas dos tareas eriticas que hemos bosquejado, eran la respuesta a la necesidad de replantear la produccién y distribucién de la salud, pero faltaba profundizar en el problema de la “exposicién” (“exposure”), que ocupa un lugar central en la epidemiologia porque se supone expresar el encuentro entre las condiciones de vida y la afectacién concreta de personas con sus organismos y sicologia. Aqui nuevamente, la epidemiologia hegeménica trata los nexos como40 JAIME BREILH relaciones externas que se describen como funciones de correlacién. Nuestro trabajo también ha buscado transformar la nocién de exposicién para integrar- Jo en el nuevo marco interpretative. Como parte de todo este esfuerzo hemos trabajado también en el avance del debate sobre la teoria de la salud que rea- vive Naomar Almeida y que discutiremos més adelante. Todo este ciclo légico se ha realizado alrededor de un programa de inves- tigacién de campo, ligado a las demandas y necesidades de grupos poblacio- nales subalternos. El camino que hemos transitado, como toda tarea contrahegeménica esta pavimentado de buenas intenciones y muchas dificultades, de avances y limi- taciones. Es un proceso en que las nuevas ideas deben ir cobrando forma con- tracorriente y a pesar de las adversidades, Los paradigmas viejos mantienen adeptos gracias a los éxitos puntuales y debido a las influencias del poder. Pe- ro, conforme se han acentuado las contradicciones del sistema social, se tornan visibles sus inconsistencias y desaciertos y es cuando pueden irrumpir con mejores posibilidades las nuevas ideas. Estos escenarios mas favorables requie- Ten, sin embargo de un arduo trabajo de explicacién y convencimiento, sin el cual la epidemiologia nueva no puede expandirse. Por eso, puede presagiarse que en la nueva etapa de la epidemiologia ocupard un sitio importante la tarea de elevacién de la conciencia epidemiolégica de la gente; aquello que en los términos de Debray seria la eficacia simbélica de la nueva epidemiologia. En todo este decurso, las ciencias eomo la epidemiologia avanzan en medio de condiciones favorables u obstéculos, tanto internos como externos; un movimiento complejo de las ideas cuya comprensién no se logra sélo indagando los, cambios conceptuales o metodolégicos que una ciencia produce, ni sélo estudian- do las condiciones del contexto que rodea el trabajo cientifico. En el devenir de un campo cientifico dichas condiciones “internas” y las “externas” se imbrican profundamente. Raz6n por la cual cualquier trabajo de reconstruccién teérico metodolégica tiene que entrabarse con un andlisis de la historia externa. Por tanto, desde este punto de vista la critica de una disciplina cientifica como la epidemiologia, no es un acto puramente académico 0 de laboratorio. Pen- sar sobre un nuevo paradigma de la epidemiologia, reconstruir las bases de la accién en Ja Epidemiologia, es también un acto ético y politico. El punto de par- tida es ubicarnos en el escenario histérico como productores de conocimiento y analizar de qué manera se da la relacién entre nuestra labor especializada en la epidemiologia y las demandas de la lucha por la vida, y es aqui donde opera un principio ético politico enunciado por Gramsci: solo cuando el movimiento organizado del pueblo esta atravesado por el pensamiento critico, sélo cuando el pensamiento critico se hace pueblo; es decir cuando hay este acercamiento desde las dos orillas de la corriente dialéctica, la de las organizaciones sociales y la de Jos nuicleos académicos y expertos, es que construye una hegemonia de signo contrario, una contra hegemonfa en términos gramscianos [Gramsci 2000}.EPIDEMIOLOGIA CRITICA 41 En correspondencia con la problemética expuesta, surge la urgencia de poner a punto un trabajo epistemologico que se ocupe de los replanteamien- tos ontolégicos, epistemologicos y praxiolégicos que requiere la Epidemiolo- gia. Para eso, podemos emplear sin preconceptos todo el arsenal de categorias, aun las de la llamada “filosofia posmoderna”, que tengan una potencialidad generativa y liberadora, pero conservando el hilo conductor de las categorias probadamente criticas e incisivas construidas por la filosofia y la ciencia, acerca de las ataduras estructurales e ideoldgicas del sistema dominante; categorias como las que se encarnan en una vasta produccién del marxismo, y a las que se suma en décadas més recientes una intensa produccién desde otras vertientes del pensamiento critico. Una epistemologia inscrita, en otras palabras en un proceso emancipador al que el horizonte de visibilidad actual nos permite aproximarnos bajo algunas claves epistemolégicas. Algunas Claves Para la Construccién del “Objeto/Concepto/Campo” Salud Al iniciar el nuevo siglo se han acumulado poderosos argumentos en contra del paradigma que dominé la ciencia moderna, es decir, contra el pensamiento positivista que se impuso en la Modernidad. Mas adelante analizaremos en mayor profundidad dichos cuestionamientos y el correspondiente debate acerca del pensamiento Moderno y Posmoderno, por Jo pronto caben aqui destacarse varios problemas centrales de esa polémica, que tienen que ver con nuestro andlisis acerca de la necesidad de una teoria general. De la forma como tratemos estos problemas dependerd nuestra posicién acerea de la necesidad de una teoria general de la salud. Miremos estos puntos. Sin duda la corriente interpretativa mas fuerte, que impregné e} pensamiento cientifico Moderno y cuyo andlisis permite comprender mejor sus for- talezas y distorsiones, es el positivismo. Europa fue la cuna del pensamiento Ilustrado y el escenario donde se construyeron las bases del positivismo clé- sico de Compte, asi como las formulaciones positivistas més avanzadas de Durkheim y luego la propuesta neopositivista del falsacionismo, con la que Popper pretendié resolver el problema de Ja circularidad del razonamiento inductivo. En América, fue hacia mediados del siglo anterior, que el positivismo aparecié bajo el nuevo rostro del estructural-funcionalismo de Parsons; herramienta que en las ciencias sociales surgié ligada a la manipulacién de las formas y funciones sociales, como base te6rica del reformismo. La corriente positivista, con todas sus variantes, sigue ejerciendo hasta ahora una pesada influencia en el pensamiento de la salud, y es por ese motivo que para quienes procuramos entender ahora las nuevas posibilidades de la epistemologia en salud, es importante poner al dia el esfuerzo critico sobre el positivismoJAIME BREILH que reinicié Juan César Garcia para el movimiento latinoamericano en los 70. Con el positivismo primero, y mas tarde con el estructural funcionalismo, se implants el modo de hacer ciencia mas adecuado al desarrollo del capitalismo industrial. No sdlo en la medida en que facilitaron asimilar la ciencia como una fuerza productiva en si misma, y como un instrumento para la ma- nipulacién de Ja naturaleza y de las relaciones sociales para ventaja del sistema productivo y del orden social, sino porque en su planteamiento esta inscrita la idea de un solo modo de mirar el Universo —lo que podriamos deno- minar la uniculturalidad en el pensamiento— ligada a la visién eurocéntri- ca que se buscé imponer como esencia de la civilizacién y de todo conocimien- to. ¥ la influencia fue tan profunda que, como lo sostenemos en otra parte, aun las expresiones del pensamiento contrahegeménico muestran la huella del positivismo; fenémeno que recién comienza a evidenciarse ahora, bajo las. nuevas condiciones epistémicas que aparecieron en las ltimas décadas La antipoda del énfasis objetivista del positivismo y su teorfa del conocimiento por reflejo mediante la induccién, fue el racionalismo con su énfasis en Ja construccidn subjetiva. Son muchas las ramas y variantes de esta gran escuela de pensamiento, de la que se desprendieron concepciones que tam- bién aleanzaron una importante influencia en la salud colectiva, entre ellas el psico-culturalismo y la fenomenologia con su propuesta de construccién cultural de los fenémenos humanos y sociales. Aunque estas concepciones se desarrollaron desde las primeras décadas del siglo XX, recobraron vigor e influencia en las ciencias sociales a partir de fines de los setenta y ochenta, cuando se colocaren en la palestra los errores del positivismo El psicoculturalismo leva el andlisis de la salud al terreno de los procesos bio-psicologicos y las expresiones inmediatas de lo cultural, conservando un puesto en la base natural de los fenémenos. Mientras que la fenomenologia sostiene Ja irreductibilidad de las formas légicas a lo natural y psicoligico, y plan- tea el conacimiento como un proceso de identificacién de seres ideales a partir de los objetos; un proceso de intuicion de esencias gracias a la conciencia. Su fundador Edmund Husserl propuso el método de reduccién mediante el cual seria factible convertir los objetos en fendmenos, proceso que es la expresién de Ja capacidad de la conciencia como lugar donde se constituye progresivamente el sentido del mundo, pues, los objetos s6lo existirian gracias a Jas operaciones de la conciencia pura; las verdades objetivas serian constituidas por nuestro “yo”, mediante sintesis efectuadas por nuestras propias operaciones, que son Jas que dan lugar a esas verdades objetivas. Porque segiin ta teoria de la constitucion de Husserl, todas las verdades objetivas han sido constituidas por “mi yo”, por el ser propio, pero eso no implica un solipsismo segtin él, porque no es mi ego subjetivo el que las conforma sino una comunidad de egos, pues si esas operaciones dan lugar a verdades objetivas no son operaciones privadas mfas, sino operaciones esenciales, repetibles por cualquier otro sujeto que se atengaEPIDEMIOLOGIA CRITICA 43 a las condiciones objetivas de dicha operacién; asi esas operaciones pasan a ser esenciales, seres ideales, permanentes, que conforman el verdadero esqueleto de la realidad. El propio yo seria el que descubre la existencia de una comunidad de egos que hacen posible la subjetividad. El sujeto seria en realidad una comunidad de sujetos, no hay experiencias privadas sino experiencias comuni- tarias (Hidalgo & Iglesias & Sénchez 1978]. Aunque Husserl proclamé haber superado el solipsismo, es decir la teoria de que el ser propio es la tnica realidad, y sostiene que, “...al poner entre paréntesis mi individualidad faetica y descubrir mi vida relacional... me pongo en camino de Ja revelacién de todas las relaciones que me constituyen incluso en cuanto subjetividad....” [Husserl citado por Hidalgo et al 1978] no podemos aceptar que ha concebido una intersubjetividad verdadera porque, en primer lugar, ha construido todo su sistema relacional alrededor del eje de “mi yo” en el orden estrictamente individual y, ademis, porque ha desconocido que no todas las relaciones que nos forman y definen corresponden al plano personal sino al dominio colectivo, y no una intersubjetividad individualista o interpersonal. Hemos esbozado estas grandes tendencias epistemoldgicas porque sélo contrastandolas y reconociendo dichos antecedentes podemos situar mejor las implicaciones para la Epidemiologia de debates actuales que avivan el trabajo epistemolégico, como son los que giran alrededor del concepto de objetividad y acerca de las relaciones macro-micro en Ja determinacién de los fenéme- nos de salud; asuntos que tienen que ver con la discusién que aqui nos ocupa sobre la necesidad de una teoria general de la salud para la Epidemiologia. El Problema de la Objetividad y el Objeto Salud La relacién sujeto-objeto es un elemento importante de cualquier refle- xién sobre el método y su cambio, En el capitulo IV de este trabajo se enfo- can las principales modalidades de construccién del objeto que han surgido en las disciplinas de la salud colectiva y los problemas correspondientes de la objetividad y la relacion entre el sujeto y el objeto del conocimiento. En pé- ginas dedicadas a un “Balance Preliminar del Debate Epistemoldgico en la Epidemiologia” se expone una critica a las dos formas més influyentes de construccién del objeto salud: el objetivismo metodolégico del paradigma positivista, con su concepcién del conocimiento como reflejo; su modo de inter- pretacién de la realidad como un objeto fragmentado, que se desarrolla en un solo plano, y cuyas partes el conocimiento conecta de manera empirica, lineal y funcional; de todo lo cual deriva la consiguiente inclinacién al andlisis formal cuantitativo de esas asociaciones y conjunciones empiricas. Asi mismo, se expone una critica del subjetivismo metodolégico, de las corrientes del construccionismo psico-cultural y la fenomenologia, con su légica deductiva que usa los relatos para duplicarlos bajo un empirismo ingenuo de signo cua-44 JAIME BREILH litativo. En esa misma seccién, se contrastan dichos paradigmas cientificos con las ricas posibilidades de lo que hemos Hamado el realismo dialéctico, que plante6 una ruptura epistemoldgica con aquellos, y que supera tanto la concepcién del objeto como algo puro, “en si” que hemos caracterizado como objetivismo; cuanto Ja idea del sujeto puro, “a priori’, a la que hemos Ilama- do subjetivismo, y lo hace colocando la relacién dindmica objeto-sujeto mas bien como un proceso, el cual tiene a la praxis como su eje y sustento. Una concepcién dialéctica donde el sujeto —colectivo/individual— sélo puede tornarse tal en relacién al objeto que conoce, cuyo sello Jo lleva siempre; y donde el objeto contiene siempre elementos subjetivos sin los cuales resultaria algo indefinido y no podria constituirse, ya que las experiencias perceptivas no estan tnica y directamente determinadas por las imagenes y estimulos de la naturaleza5 [Markovic 1972]. En el conocimiento esa relacién sujeto-obje- to que se realiza en el seno de la praxis, y dependiendo de la naturaleza de ésta, asume diferentes mediaciones y se realiza por medio de distintos simbolismos: la mediacién practicamente universal del lenguaje, la mediacién de las formas culturales y la medicacién del método y las bases de informacién en la practica cientifica. En todos estos casos los simbolismos son estructura- dos de diversa manera y ejercen un efecto estructurante, pero lo que es muy importante recalcar es que esa relacién no es simplemente un hecho comuni- cacional y las construcciones simbélicas son también una forma de poder que Bourdieu denominé poder simbdlico, significando que por un proceso de transformacién el poder puede transfigurarse en poder simbédlico, que es una forma de poder subordinado, transformado, irreconocible y legitimado de las otras formas de poder [Bourdieu 1998, p.15]. Por eso en el campo de la inves- tigacin en salud, tanto el método como las bases de informacién se estruc- turan también como formas de poder simbélico. Muchas veces la informacién se construye y presenta de tal manera de servir como oscurecimiento mas que como recurso de conocimiento, asunto que en el caso de la Epidemiologia ha llegado al punto en que se provoca lo que alguna vez llamamos “la derrota del conocimiento por la informacién”. El peso de algunas de esas mediaciones simbélicas para la construccién del pensamiento actual es muy grande y la episteme actual esta atravesada por la influencia marcante de algunos conflictos que vienen a ser rasgos caracteriza- dores de la época. Si duda, es una época de polarizacién extrema y de reforza- miento de los conflictos interpretativos sobre el orden social y cultural de la humanidad. En el trasfondo la vieja discusién sobre el capitalismo y el orden de la propiedad privada, versus las opciones socializantes y solidarias se ha convertido ahora en la disputa entre la globalizacion de un orden monopélico total, 5 Como se vera més adelante, aunque los objetos de la naturaleza existieron antes del surgimiento de la humanidad, sélo son objetos de conocimiento en cuanto estan en relacién con los sujetos por medio de estructuras simbilicas.EPIDEMIOLOGIA CRITICA 45 que requiere una racionalidad acritica y adaptativa —racionalidad que se expresa nitidamente en la nocién terminal del “American way of life” individualista y competitivo, as{ como en la nocién de una ciudadanfa activa pero funcional— y la globalizacién de un orden solidario y la construccién equitativa del Mundo —racionalidad que se expresa en la vigencia de un espiritu humanista que vive en una ciudadania critica y en la construccién de nexos colectivos—. Pero esa disputa sobre el orden social pasa por y se recrea en Ja disputa por el orden cultural y aqui se han avivado algunos puntos eriticos como el de ta importancia del espiritu religioso y los atavismos, que vuelven ahora con fuerza en un mundo que se habfa encaminado hacia lo laico; tanto asi que para muchos grupos y personas, por ejemplo, lo que cuenta “...no es la ideologia politica ni el interés econémico... sino las convicciones religiosas, la familia y los cre- dos... y es por esas cosas que ellos luchan y hasta estén dispuestos a dar su vida. [Boff 2001, 191]. Valores de ese orden han logrado revivir aun varios Esta- dos teocréticos y, donde no lo han conseguido, de todas maneras inciden profundamente en la cosmovisién y en el modo de pensar. Claro que no siempre los valores religiosos se orientan por una visién conservadora, no son pocos los escenarios donde las ideas mas avanzadas de la religién pueden articularse al movimiento mas progresista del pensamiento; de todas formas en una o en otra di- reccién no dejan de influir las ideas con que también se amasa la ciencia. Son muchos los motivos entonces para defender y profundizar en una Epi- demiologia critica y es a favor de esa nueva epistemologia dialéctica que con- viene contrastar aqui algunas tesis que se han esgrimido en época reciente sobre la construccién del objeto salud, un problema que se nos ha presenta- do a los especialistas del movimiento latinoamericano de la Epidemiologia Critica como un desafio crucial en el camino de consolidaci6n de nuestro campo disciplinar. En efecto, desde hace varios afios se ha generado una discu- sién saludable y enriquecedora sobre dicho objeto salud, que expresa, como no podia ser de otra manera, las diversas aproximaciones epistemol6gicas desde la que se esta mirando la salud en la actualidad. La publicacién de un reciente debate acerca de la conveniencia y viabili- dad de una teoria general de la salud, convocado por la Revista “Cadernos de Satide Publica” alrededor de una ponencia de Almeida [2001], en el que se po- ne al descubierto la tendencia del pensamiento europeo y anglosajén hacia las construcciones “negativas” de Ia salud como un objeto mirado preponde- rantemente desde el Angulo de la enfermedad, permite detectar algunos de Jos principales problemas epistemoldgicos y abordajes que aparecen al estudiar la salud. Y aunque un analisis minucioso de esta problematica no es el propésito de estas reflexiones, vale destacar en esta seccién introductoria aquellas ideas y puntos de discusién que pueden ser esclarecedores para el propésito de descifrar cuan importante es una teorfa general y cual es el caracter de nuestro objeto de estudio.La Complejidad / Dimensionalidad de la Salud En afos recientes se han hecho mas visibles las restricciones del pensamiento cientffico convencional, que tiende a reducir a la salud en tres formas: a) reducir la salud a la enfermedad y a lo individual; b) reducir la realidad en salud al plano dnico de los fenémenos empiricamente observables; y ¢) atribuir el movimiento de esa realidad a la simplicidad unidimensional de un orden mecanicamente determinado por leyes deterministicas. Nos corresponde enfocar aqui este ultimo punto. En el capitulo II discutimos mas ampliamente el problema de la complejidad, y la centralidad que adquiere la contradiccién simple/complejo en el debate actual sobre los objetos de la ciencia; caben en esta seccion algunas reflexiones introductorias. Como lo explicamos més adelante, el reduccionismo es la matriz. conceptual que eleva el principio de simplicidad y la nocién de que el rigor cientifico de una ciencia depende de su acercamiento a los érdenes inferiores de Ia realidad (i.e molcculares y genéticos), donde se encontrarian todas las claves de un pensamiento cientifico duro (“hard science”). Segin esa linea de pensamiento, el endurecimiento de una disciplina como la epidemiologia depen- deria de un perfeccionamiento formal y la consistencia interna de asociaciones verificables {Miettinen 1985]. ‘Ya destacaremos mas adelante algunas contribuciones anteriores de la epistemologia en salud latinoamericana al debate acerca de la complejidad ICastiel 1994; Samaja 1997; Breilh 1997; Almeida 1999] y nuestra propia vi- sidn actual del problema; lo que cabe destacarse en este punto es que si queremos superar la l6gica format del reduccionismo y su forma de congelar la realidad, tenemos que mirar los fenémenos como procesos, es decir tenemos que devolverle el tiempo o movimiento a la realidad, incorporando en nuestra interpretacién de 1a complejidad las nociones de espacio y de tiempo. Y para hacerlo no nos sirve 1a légica formal, con su principio de identidad (A=A y siempre A) y continuidad total, sino que tenemos que incorporar el principio de contradiccién —pues identidad sin contradiccién es igual a quietud— El pensamiento positivista separa el tiempo del espacio y desconecta las multiples dimensiones de la complejidad. Cuando abordamos el problema de la complejidad desde la perspectiva del movimiento y su dimensionalidad, podemos comprender que el estudio de Ja complejidad del objeto epidemiols- gico no puede lograrse separando dimensiones absolutas de la realidad. Y claro, como lo explicamos en el capitulo III, la complejidad no es Ja ausencia de lo simple, pues lo simple puede aparecer y desplegarse en lo complejo gracias al movimiento; y ese movimiento tiene un modo de devenir determinado (no determinista) en formas variables y en miitiples dimensiones, que van y vienen, hacia y desde las otras.EPIDEMIOLOGIA CRiTICA _ _4t Igualmente veremos como la complejidad del objeto (ontolégica) se recrea en la complejidad del sujeto (formas de subjetividad necesarias) y exige una construccién intercultural e interdisciplinaria. Dimensiones y Ordenes de la Complejidad del Objeto Salud Reconocemos la complejidad del objeto salud en distintas dimensiones y érdenes. Las dimensiones desde las que podemos estudiar el objeto son: la de su ser (d, ontolégica); la de su conceptualizacién (d. epistemoldgico); y la de sus formas de préctica (d. praxica). A su vez, en cada una de esas dimensiones operan drdenes del movimiento; y finalmente en cada uno de esos 6rde- nes se dan contradicciones entre polos de dicho movimiento, Dichos aspectos se explican mejor mediante un breve esquema que sintetiza las posibles en- tradas para el estudio de la complejidad/dimensionalidad de la salud: Dimensién Ontolégica (El ser de la salud) = Dominio/Orden Social Espacio: Dimensién “macro” y dimensién “micro”; categorias que des- glosan esas dimensiones son “Io general” de Ja salud, “lo particular” de la salud y “lo singular o individual” de la salud. Cardcter del movimiento: “Reproduccién” (determinantes de salud desde espacios mas generales) y “generacién” (procesos generativos de salud desde los espacios mas particulares). Jerarquia del movimiento / Conexién: “Subsuncién” (de lo particular en lo general y de lo singular en Jo particular) y “autonom{a relativa” (desde los espacios més particulares hacia los mas generales se dan procesos generativos). Relaciones determinantes entre procesos y autonomia relativa de los mismos, Identidad: En los espacios mas generales “comunalidad” entre procesos; en los espacios mas particulares “diversidad” de les procesos. Sistema: “Abiertos e irregulares” hasta “cerrados y regulares”. => Dominio/Orden de la Salud (Cuando se enfoca el orden de la salud se especifican las dimensiones sociales segtin dos dimensiones). Andlisis Espacio-temporal: Salud “real” 0 completa realidad de salud; salud “actual”; y salud “observable”. Contradiccién Basica: Procesos “protectores” en oposicin dialéctica de procesos “destructivos”. Contradiccién biopsiquica: Entre los procesos “fisiolégicos” y “fisiopato- logics”. . . Dimensién Epistemoldgica (Las ideas sobre salud) => Campo tedrico-practico: Construccién del “objeto”; construccién del48 JAIME BREILH “concepto” y construccién de la “praxis”. » Forma de construccién: El movimiento de construccién de ideas y acciones en salud puede ser “intercultural” o “unicultural”. Dimensién Praxica (Las acciones en salud) => Sentido y espacio de Ja accién: Puede ser de “promocién” (cuando se ac- tia para ampliar o perfeccionar los procesos protectores en todas las dimensiones); 0 de “prevencién” (cuando se actiia para evitar 0 contra- rrestar los procesos destructivos en todas las dimensiones). Si nos atonemos a las dimensiones y érdenes expuestos, tenemos que concluir que el objeto de la epidemiologia es complejo, pero esa constatacién no debe Hevarnos al razonamiento erréneo de que la complejidad es ausencia de simplicidad y de que la multidimensionalidad es ausencia de unidad o conca- tenacién. En un capitulo posterior desarrollamos estos argumentos que nos evitan caer en el nuevo fotichismo del énfasis irrestricto en lo micro, diverso y complejo, sin recuperar los movimientos contrarios de lo macro, la comunalidad y lo simple. Y en esa basqueda de explicaciones que relacionen las dimensiones es que se han dado aportes teéricos latinoamericanos. Samaja, por ejemplo, enuncié hace pocos afos su hipstesis del objeto-modelo salud como un sistema adaptative complejo, sujeto a diferentes formas de determinacién, ligadas a través de “interfases jerérquicas” [Samaja 1997, citado por Almeida 2001). Esa linea de reflexion teérica se da mds 0 menos en la misma direccién que nuestra hipétesis de las formas de determinacién ligadas en el perfil epidemiologico {Breilh 1979, 1987]. No importa que partamos de sistemas conceptuales algo diferentes, lo que indudablemente compartimos es la idea del movimien- to dialéctico de unidad y jerarquia que entrelaza las dimensiones de la deter- minacién de la salud colectiva; aspecto nodal de la teoria epidemiolégica. El que Samaja trabaje con la nocién de sistemas, les caracterice como adaptativos y utilice la nocién de “interfase” para ligar las dimensiones de la complejidad, y el que nosotros utilicemos categorias como modos de reproduccién social y espacios de movimiento dialéctico generales, particulares y singulares (las miltiples dimensiones del perfil epidemiolégico) y usemos nociones como subsun- Gin y otras que se sintetizan en el esquema anterior para empatar las diferentes dimensiones, nos acerea en un mismo programa de busqueda. Algunos comentarios pueden contribuir a explicar mejor en esta seccién introductoria facetas importantes de esa multidimensionalidad que hemos esbozado en el esquema. La salud, entonces, es multidimensional en varios sentides. Como lo hemos dicho, se la puede dimensionar tanto como objeto (dimensiones ontol6 cas), cuanto como concepto (dimensiones propiamente epistemolégicas), asi como campo de accidn (dimensiones praxicas). Como proceso se realiza en laEPIDEMIOLOGIA CRITICA 49 dimensién general de la sociedad, en la dimensién particular de los grupos sociales y en la dimensién singular de los individuos y su cotidianidad. En el terreno de la intervencién también puede trabajarse en la dimensi6n curati- va, preventiva y de promocién. ¥ en lo que ataiie a lo epistemolégico la salud puede mirarse desde la perspectiva de diversas culturas. Precisamente es este tltimo aspecto el que se enfatiza con frecuencia en 6pocas recientes, cuando se destaca el cardcter polisémico del concepto salud, al que se le atribuyen una pluralidad de significados. Esta apertura semanti- ca se muestra més ligada al hecho cultural de la visibilizacién de concepciones terapéuticas alternativas antes que al reconocimiento de la multiple dimensionalidad de la salud desde una perspectiva epistemoldgica renovada. Sélo en el movimiento de la salud colectiva —esencialmente latinoamericano y con aisla- dos representantes de Norteamérica y Europa— ha existido un trabajo tesri- co-polftico consistente para rescatar otros aspectos de la dimensionalidad y articular la reformulacién conceptual con una propuesta politica progresista, Pe- To a pesar de esos esfuerzos, aun persisten y siguen reproduciéndose con envi- diable vitalidad los enfoques empiricos que reducen la salud a un solo plano y que, de una u otra manera, siguen recayendo en las concepciones asistencialis- tas y en las preocupaciones de la salud como fenémeno de atencién individual y en ese marco priman los trabajos que exploran basicamente las diferentes miradas de la curacién y de las intervenciones curativas individuales. Por todo lo dicho anteriormente, tenemos que estar claros de que la triple dimension de la salud como objeto/concepto/campo no corresponde a tres elementos totalmente separables del andlisis, que podemos escoger y trabajar por una preferencia, sino que son aspectos que guardan profunda conca- tenacién y conforman un sistema de relaciones, que para ser trabajado desde una perspectiva emancipadora, requiere situarse desde una praxis de transformacién concreta y apoyarse en una teoria general critica. Es erréneo entonces, conceptualizar la salud por separado del objeto de transformacién de un campo préctico, pues de ese modo se pierde la riqueza del movimiento objeto-sujeto, que es la dindmica fundamental del conocimiento. Es decir, la construccién de la salud como objeto impregna su conceptualizacién y, a su vez, la construccién del concepto salud solo puede pensarse en relacién a un objeto de transformacién; un objeto que no es esttico, ni uniforme, ni simple; un objeto multidimensional en el que juega la oposicién de procesos contradictorios —generales, particulares y singulares—, y en el que se da un movimiento entre procesos generativos de la accién singular y particular, y los procesos de reproduccién de la totalidad; y claro, ese movimiento sélo se hace visible y comprensible en un campo préctico. A su vez, las necesidades y contradicciones del campo practico impregnan inevitablemente las concep- tualizaciones y la conformacién histérica de objeto salud. Es verdad que frente a esa complejidad el construir una teorfa implica, co-50 JAIME BREILH mo sostiene Cecilia Minayo, formular un sistema de proposiciones y construcciones légicas que, como los conceptos, son artefactos cognitivos, pragmaticos y comunicacionales, y que la idea de construir una teoria mediante la formula- cién de un todo organizado ha sido generalmente aplicada mas al universo de las disciplinas y a la elaboracidn de escuelas de pensamiento [..antes que a la formulacion de campos practicos] [Minayo 2001], pero precisamente esa acla- racién aplica para un dominio general de la salud que abarca multiples disciplinas y requiere una escuela. Mas atin, dicha aclaracion no puede implicar que mientras no hayamos madurado una discusi6n conceptual, no estemos en condiciones de trabajar las otras dimensiones y una teoria general que las articu- le, Por el contrario, puede ser muy limitante el tratar de avanzar separada- mente cada nocién © dimensién de la salud, pues como la propia autora lo sefiala, existe tanto la salud como hecho social total, cuanto la salud vista desde un sector especifico, y sila primera acepcién denota que “...la salud es la sintesis del bienestar, calidad de vida individual y colectiva, formas culturales de preservacién de la existencia y especies, y sobre todo de los esfuerzos y dispu- tas colectivos por grupos sociales diferenciados para establecer parametros acerca de lo que significa estar sano” [Minayo 2001, p.777], se estaria reconociendo acertadamente que hay un estrecho vinculo entre las dos dimensiones. O como lo diria Czeresnia, importa menos calificar “a priori” los conceptos, pues de lo que se trata es de reforzar la necesidad de “...ligar el conocimiento de la salud a la perspectiva de ser verdaderamente util para la promocién de la sa- Jud, es decir la promocién de Ja vida {Czeresnia 2001, p.779]. gLa Salud Corresponde Esencialmente al Orden Individual- Subjetivo-Contingente o al Orden Colectivo-Objetivo-Determinado? El debate filos6fico actual ha vuelto a colocar en el tapete de la discusién la polémica sobre si el orden social es totalmente relativo, privado, tnico y subjetivo, o si es esencialmente colectivo, objetivo y determinado. Examine- mos brevemente este contrapunto buscando mayor claridad para nuestro conocimiento y aplieéndolo a la salud. En el terreno de Ia salud el citado debate resurge también y nos recuerda esa larga y fecunda polémica inscrita en la historia de la sociologia, sobre si el orden social esta determinado por las acciones y negociaciones entre individuos, 0 si por imposicién de fuerzas colectivas; un debate que ha permitido comprender los falsos extremos del relativismo —que comprende a los fené- menos sociales como producto de actos contingentes de libertad individual—, y del determinismo —que los comprende como imposiciones de un control ¢0- cial externo, ante el que deben allanarse las personas-— (Alexander & Jeffrey 1987], posiciones que ocultan el real sentido de la vida y la salud, que se desenvuelven, mas bien, entre procesos que los [lamamos generativos, siguien-EPIDEMIOLOGHA CRITICA . 51 do la denominacién de Samaja, que corresponden a los actos de creacién individual/particular y, por otro lado, los procesos que denominaremos repro- ductivos, que corresponden a las fuerzas colectivas de la totalidad. La salud no es primordialmente “individual-subjetiva-contingente”, ni es primordialmente “colectiva-objetiva-determinada”, es siempre y simultdnea- mente el movimiento de génesis y reproduccién que hace posible el concurso de procesos individuales y colectivos, que juegan y se determinan mutuamen- te. No es tampoco primero individual, y luego colectiva como producto de la combinacién de realidades individuales. En definitiva, una mirada dialéctica nos hace ver que esa discusién no tiene sentido, porque libre albedrfo y de- terminacién colectiva, no son términos excluyentes, sino interdependientes. La ciencia contemporénea reconoce que las contingencias personales y el albedrio individual generan 0 recrean condiciones particulares, que pasan a socializarse en el orden macro, el cual a su vez reproduce las condiciones para el devenir de los fenémenos de orden micro social. Entonces desde esta perspectiva, comenzamos a caer en cuenta que la praxis de la salud no es totalmente objetiva, es decir sujeta al condicionamiento colectivo, como tampoco es abso- lutamente subjetiva, 0 sujeta exclusivamente al libre albedrio personal. La praxis de la salud, por consiguiente, no es ni totalmente relativa, ni totalmente deterministica; es un movimiento incesante desde lo micro hacia lo macro y viceversa, que se mueve entre el movimiento generativo y reproductive. Una familia, por ejemplo, en cuya cotidianidad aparece un caso infantil de infeccién aguda de vias respiratorias, crea respuestas y explicaciones segan su libre albedrio y de acuerdo a las posibilidades materiales y formas culturales inscritas en su estilo de vida personal; pero, todo ese movimiento no se da en el va- cio de relaciones sociales mas amplias, sino inscrito en un modo de vida cuyos patrones influyen poderosamente las construcciones cotidianas, un modo de vida que acumula la historia del grupo, que se ha formado en la experiencia grupal para enfrentar sus desafios y contradicciones y que se enmarca en las fac- tibilidades que le asigna un sistema de produccién/propiedad, que corresponde un sistema de distribucién del poder. La equidad/inequidad que disfruta/pade- ce un grupo en un momento histérico determinado, resulta de las relaciones de clase, de su historia etnocultural y de las caracteristicas de sus condiciones de género. Todas esas relaciones, son el marco dentro del cual puede moverse el libre albedrio de una familia y su cotidianidad, son también las barreras que esa familia y las personas pueden desafiar con su practica y contradecir con su discurso. Esas relaciones traducen el sistema de poder dominante y se expresan. en un conjunto de practicas y creencias, donde se mezclan tanto aquellas que le hacen el juego a la hegemonia de los sectores dominantes, como aquellas que hacen parte de la historia cultural del grupo aludido. Al respecto de ese condicionamiento del modo de vida grupal sobre los estilos de vida personales y las maneras propias de percepcién y resignificacién de52 JAIME BREILH Jos fenémenos de salud, Vieira llama Ja atencién sobre la utilidad para su conocimiento de la categoria “habitus” planteada por Bourdieu. La citada autora explica que las percepciones y los sentidos atribuidos a las manifestaciones fe- noménicas de salud dependerdn de la posicién que los sujetos ocupan en los di- ‘versos campos del espacio social y de las respectivas relaciones. Relaciones que la mayor parte de veces son de lucha y conflicto, pero que también pueden ser cooperativas y comunicativas. Para Bourdieu la matriz que orienta esa percepciones y resignificaciones es el habitus, que es una formacién estructurante re- lacionada a la posicién del grupo o individuo. El habitus resumiria la incorpo- racién de elementos relacionados con Ja historia colectiva y con la trayectoria individual en el inconsciente de los individuos, opera como matriz de percep- cién y clasificacién de las practicas, como un operador practico que ajusta condiciones objetivas a esperanzas subjetivas. Habria también un “habitus de clase” que corresponderia a un sistema subjetivo colectivo (Vieria & Almeida 2000]. Con esta categoria Bourdieu quiere resaltar las capacidades creadoras, activas, inventivas que conforman el habitus, el lado activo del conocimiento practico [Bourdieu 1998, p.61]. Relacionando lo anterior con la categorizacién que venimos utilizando, dirfamos que en esa dinamica relacién entre modo de vida, estilo de vida y habitus radica una poderosa influencia de los gustos y opciones de la vida cotidiana, los cuales, siempre en el margen de las posibilidades y realidades factibles del modo de vida contribuyen a determinar los estados organicos y condiciones geno-fenotipicas como se veré més adelante. Entonces, en términos de orden social, no existe ni determinacién absoluta ni libre albedrio absoluto; como tampoco hay una autonomia —ni dependen- cia— absoluta en el proceso de construccién de! discurso cultural que forjan las colectividades sobre la salud y que se encarna en el discurso de sus intelectua- Jes organics, con respecto a su préctica. El error, sin embargo, que generalmente propalan los abordajes culturalistas o psico-culturalistas es pensar que, como lo explicaremos en otra seccién, el diseurso y autodefiniciones contenidas en los relatos espontaneos de personas de un grupo, nos ofrecieran directamente la posibilidad de conocer, sin recrearlas a la luz de los modos de vida y las condiciones histéricas més generales. De esa manera, la nueva devocién por el relativismo o por un empirismo ingenuo que asume el “epifenémeno como la realidad misma” [Adorno citado por Minayo 1992], termina desconectando el orden singular del particular y general, y convierte el método en un fetiche. Para el conocimiento en salud, esa vinculacién del orden individual con el orden colectivo tiene justificaciones esenciales. En primer lugar, permite comprender el sentido del discurso y del simbolismo de la realidad que resalta Minayo al referirse al debate entre Gadamer y Habermas sobre la hermenéutica y la dialéc- tica [Minayo 1992]; es decir, en la interpretacién del discurso individual, ofrece los elementos del contexto que son indispensables como presupuestos metodolégicos de una verdadera hermenéutica. Sobre todo en la perspectiva de una hermenéu-EPIDEMIOLOGIA CRITICA 53 tica dialéctica, permite trabajar los argumentos del discurso individual en salud sin caer en Ja presuposicién idealista de que “...la conciencia lingiiisticamente ar- ticulada es la que determina el ser material de la praxis...” [Habermas citado por Minayo, p.223}. En segundo lugar, en el orden colectivo radican esas determina- ciones historicas no observables en el orden singular que al moldear los modos de vida y las condiciones esenciales para la salud —aquello que la sociologia ingenua y el empirismo definen erréneamente como condiciones ambientales— constituyen elementos claves para comprender la génesis de los fenémenos de salud, pues en ellas radica la comprensi6n de la estructura de poder, que es la base de Ja inequidad en la distribucién de los bienes, soportes o protectores que la promo- cionan, como de las agresiones y procesos destructivos que deterioran la salud. Y si lo que trata la accién sanitaria es romper el molde medicalizado [Luz 2001] y funcionalista, asumiendo las acciones de salud pablica como construcciones hacia la emancipacién, no puede hacerse girar las explicaciones e intervenciones primordialmente alrededor de los problemas del orden individual. Interesa destacar finalmente la conexién que existe entre el relativismo, el psicoculturalismo y la sociologia ingenua con la practica funcionalista de la salud, frente a lo cual, el énfasis persistente del orden exclusivamente individual es una herramienta de hegemonia y de control social. De acuerdo a lo dicho, si bien es innegable que el libre albedrio y la capacidad del orden singular operan y contribuyen a generar un estilo de vida, pero eso ocurre en el seno del movimiento y de las relaciones del orden particular (modo de vida) y general (cambios sociales mas amplios), y siempre dentro de sus limites de factibilidad. El libre albedrio absoluto es sélo una ilusidn gesta- da en el orden inmediato y empirico de la vida cotidiana; pero esa ilusién ali- menta, frecuentemente, una tendencia a sobredimensionar la capacidad del libre albedrio, una tendencia que constituye ademas la quinta esencia de las ideologias individualistas, y que es estimulada intencionalmente en épocas como la del neoliberalismo, cuando interesa domesticar 0 tornar gobernable la fuerza de creaci6n individual, impidiéndola socializarse hacia una fuerza colectiva, es decir, impidiéndole organizarse. Y claro, el tipo de organizacion que buscamos, no es el que trata de imponer el sistema de salud medicalizado, sino una organizacion que emane de las necesidades estratégicas de las clases y grupos subalternos, las cuales sélo pueden trabajarse en el andlisis de la propia estructura de poder, con sus relaciones de dominacién. La hegemonia que requiere el orden social dominante también se construye y reproduce en la salud, y se forjan ilusiones que procuran bloquear la colecti- vizacién del alma popular y la disolucién de sus recursos de organizacién colectiva. Se trata de impedir que los integrantes de las colectividades subalternas se reconozcan como parte de una clase dominada, o como un pueblo (étnico) dominado 0 como un género dominado; se trata de crear barreras materiales y obs- téculos epistemolégicos para que no Ieguen a conclusiones emancipadoras ycomprendan que, sin destruir la estructura de poder es ilusorio egar a una r vindicacién, sélo por un camino individual; y entonces, en la salud como en otros campos se forja la quimera de la liberacién por autogestién personal y por la simple autoconfianza personal, mientras se tejen las argucias de la privatiza- cion y la transformacién de la salud en negocio, por parte de los propietarios de los grandes monopolios. Quien puede negar la fuerza de la autogestién y Ja im- portaneia de la autoconfianza personal como herramientas de liberacién e inter- vencién, pero éstas operan en un sentido democratico sélo cuando se las emplea como alimento de la organizacién eolectiva y no como su sustituto. és Necesaria y Factible, Entonces, Una Teoria General de la Salud Para la Epidemiologia? El avance de un campo disciplinar esta fuertemente condicionado por relaciones epistémicas que son determinantes para el desarrollo del conocimiento y la préctica de una ciencia. Mas adelante analizaremos detenida- mente dichas relaciones, pues lo que interesa destacar en este punto es que los modelos interpretativos y précticos que utiliza una disciplina como la Epidemiologia, estan sujetos a los paradigmas cientificos que los inspiran, y éstos a su vez, experimentan miltiples condicionamientos e impulsos desde la cultura, con sus reglas y presuposiciones, asi como desde la practica social mas amplia, con sus demandas, posibilidades y presiones. En otras palabras la reflexién epistemolégica sobre un aspecto del saber como la salud necesi- ta establecer la relacién: episteme/paradigma/modelos interpretativos-campo prdctico; componentes que forman a la vez la diversidad y relacién de dimensiones que abarca. Para pensar en la Epidemiologia tenemos que ligar esas dimensiones y es ahi donde se hace indispensable una mirada de la totalidad —tanto si con ella nos referimos al contexto histérico en que esas relaciones se desenvuelven, cuanto para orientar el trabajo intercultural indispensable para una critica de la salud desde varias miradas—., He ahi el papel de una teoria general sobre la salud, pues ésta es indispensable para articular los elementos interpretativos que aplicamos al reflexionar y los elementos précticos que requerimos para actuar epidemtiolégicamente. Tal vez ese fue el motivo de la amplia acogida que obtuvo la inejtacién de Naomar de Almeida para reabrir el citado debate acerca de tal teoria, un debate que no habria concitado el mismo interés si es que s6lo se referirfa a un problema puramente conceptual. Mas atin, el debate sobre una teorta general sobre la salud no sélo es un desafio urgente para la comunidad cientifica, sino un asunto que reclama et concurso de todas las fuerzas sociales que se ocupan del cuidado y desarrollo de la vida. Pero las anteriores aseveraciones acerca de la necesidad de una teoria general y la convocatoria de actores extra-académicos para impulsar el conoci-EPIDEMIOLOGIA CRITICA, miento tienen que explicarse con claridad para que no se confundan ni con la proposicién de una “teoria totalizante”, ni con la apelacién a una especie de radicalismo que desconoce la necesidad de una praxis cientifica especializada, y sostiene que todo el mundo puede hacer ciencia con s6lo proponérselo. Mas adelante abundamos en argumentos sobre estos puntos, caben aqui s6- Jo un par de consideraciones introductorias. En los capitulos I y II dedicamos varias paginas al andlisis de Ja crisis del pensamiento cientifico moderno —o “normal” en términos kuhnianos—, y ex- ponemos de que manera la epistemologia actual ha colocado en jaque los principios del paradigma positivista. Ese proceso de cuestionamiento no es de ahora, pues la critica a la modernidad capitalista y su pensamiento, al Ilu- minismo que deificé la razén cientifica y la colocé en un pedestal desde el cual se podia simplificar la complejidad del Mundo en leyes deterministicas, se remonta a los trabajos de Marx acerca de la alienacién y la base material de la explotacién humana; los de Nietzsche y su cuestionamiento del ascen- 80 0 progreso permanente; los de Weber con su critica a la racionalizacin progresiva y el surgimiento de una racionalidad administrativa inhumana y cosificada; los ensayos del marxismo weberiano que se inicia con la obra de Luckaes, quien liga la teoria del fetichismo de Marx con la teoria de la racio- nalizacién de Weber; y mas tarde los aportes de los pensadores de las distintas ramas de la Escuela de Franefort [Adorno/ Horkheimer y Habermas prin- cipalmente], quienes polemizaron contra la razén instrumental y la critica a la racionalidad de la eficiencia. También el sesgo patriarcal de la ciencia moderna ha sido confrontado desde la intelectualidad feminista y su caracter unicultural y eurocéntrico ha sido objeto de la critica brillante de intelectuales de los pueblos-grupos étnicos negros, los indios de América y otros. Esa magnifica herencia ha nutrido los aportes mds recientes de la nueva epistemologia de la ciencia que sintetizan magnificamente los ensayos eriticos como los de Edgar Morin y Boaventura De Souza Santos, a los que volveremos posteriormente, y que concretaron ahora cuatro Iineas innovadoras para la transformacién de la eiencia y su método: a) la lucha contra el reduccionismo empirico y formal cuantitativista; b) la lucha contra el predominio de la racionalidad eurocéntrica y androcéntrica, la uniculturalidad de la ciencia; c) lucha contra el predominio de las teorias que podriamos lamar “totalizantes” o megarelatos impositivos; y, d) la lucha por un replanteamiento de la rela- cién entre el conocimiento académico —que se asume como la Gnica expre- sidn del saber cientifico— y el conocimiento popular. Practicamente el resto de este libro esta construido alrededor de la explora- cién de estas cuatro lineas de innovacién en el campo de la Epidemiologia, cabe aqui adelantar sélo algunas reflexiones iniciales sobre los asuntos de las “teorias totalizantes 0 uniformadoras” y de las relaciones interculturales en Ia ciencia porque estn vinculados con el debate acerca de una teoria general de la salud.56 JAIME BREILH Fue el Hamado “movimiento posmoderno” que volvié con fuerza al debate contra dichas teorias totalizantes y nacié como rescate y vivificacién del sujeto frente a las rigideces del determinismo. De esa escuela y desde su vertiente conservadora surgié una arremetida violenta contra todo pensamiento general, y *...fue Jean-Frangois Lyotard el campedn de esta cruzada con su lucha pertinaz contra los métodos que denominé ‘totalizantes y universalizantes’, y ‘contra el privilegio de categorias que se erigen en explicaciones generales o metarrelatos del movimiento de la sociedad’, tanto asi que definié al posmodernismo como la ‘incredulidad respecto de los metarrelatos’... Lo que sucede con este tipo de pro- puestas es que sustituimos un problema para crear otro semejante o peor. Pa- samos de los orrores de la totalizacién y del énfasis erréneo en lo macro, a los errores de la fragmentacién, del centramiento en lo micro, o como lo diria Best «..de la tirania de la totalidad a la dictadura del fragmenta’ ...y asi nos abando- namos a la serialidad del individualismo pluralista y a la supremacia de los valores competitivos contra Ja vida colectiva”[Breilh 2001c). Vistos asi los términos de la polémica debemos establecer una distincion crucial: una cosa es hablar de una teoria totalizadora sobre la salud, que se plantee como un discurso matriz, impuesto como una narrativa maestra 0 universal sobre las otras voces, y cosa muy distinta es desarrollar una teoria que apoye la construccién de una narrativa metacritica 0 metadiscurso, que comprenda Ja realidad como totalidad [Murphy 1991], convocando y articu- lando a todas las voces. Apliquemos algunos razonamientos sobre esta diferencia al tema que nos ocupa de una teoria para la salud. El argumento inicial que deseamos plantear en este punto es el siguien- te: para pensar sobre la salud y construir el objeto/concepto/campo correspondiente, no debemos abandonar la idea de totalidad, sino las acepciones reductoras ¢ impositivas de totalidad; debemos trabajar en una teoria con- trahegeménica que facilite una construccién intercultural, que coordine el pensamiento y unifique la accién sin ser dominante; en otras palabras, una teoria critica que se coloque como un puente entre las varias miradas con- trahegeménicas, o mejor atin, entre los ingredientes emancipadores de toda mirada, y lo haga pensandose como un apoyo de una accién de un bloque popular emancipador. En esa medida, la interculturalidad en la ciencia implica cambios conceptuales y metodoldgicos que conilevan una potencia de amplificar el poder de penetracién del conocimiento. Pero es crucial aclarar aqui que, como lo hemos dicho en otro trabajo, no todo reconocimiento de la interculturalidad tiene un sentido emancipador [Breifh 2001c]. La vision hegeménica de ia diversidad cultural, reproducida en muchas formas por el “establishment” de la salud publica y la medicina, buscan reconstituir la hegemonia mediante la funcionalizacion de la diversidad cultural a través de formas de aculturacién o de fusion (Ia teoria del “melting pot”) y la recodificacién de otras culturas bajo la forma dominanteEPIDEMIOLOGIA CRITICA 57 y su proyecto, Por eso es que muchas de las miradas “alternativas” acaban sucumbiendo ante Jas distorsiones de la medicina hegeménica, y terminan atadas a la vision de la salud como algo individual y ligado a la enfermedad. Si conservéramos el mismo nucleo explicativo que la medicina dominante y nos sometiéramos a la racionalidad individual: {qué trascendencia liberadora puede tener el que teoricemos sobre asuntos como el llamado complejo pa- tologia-enfermedad-malestar [DIS complex: disease-illness-sickness”], 0 la negatividad del concepto salud, o la “salud filos6fica de Canguilhem”, si toda esa riqueza va a enclaustrarse en el dominio de las angustias individuales? La mayor trascendencia de la incitacién a un debate sobre la teoria general de la salud no sélo radica en clarificar la incapacidad de los modelos psico-biolégicos y psico-culturales para superar la definicién negativa de salud y resolver el “problema de Kant”, de esa resistencia a conceptuar a la salud por si misma; tampoco se reduce s6lo a redescubrir la potencialidad de la apertura que logré Canguilhem hacia una epistemologia de la salud; una de las proyecciones més importantes de este esfuerzo es romper eso que podria llamarse la resistencia a Lo colectivo, pues buena parte de nuestro andlisis, a pesar de que se presenta en los escenarios de la salud colectiva sigue fuertemente ligado a la racionalidad individual. El momento es oportuno para fortalecer el debate sobre la teoria general. E] horizonte de visibilidad se ha elevado; no solamente porque estamos ahora mejor armados de argumentos teérico-epistemolégicos, sino porque la historia de la modernidad capitalista ha desembocado en un rapido proceso de descomposicion de los derechos y pérdida de todo sustento para la construc- cién de una situacin general de salud, que responda a las expectativas de la sociedad en general. Por consiguiente, si bien es recomendable mantener una vigilancia epistemolégica frente a las teorias unificadoras reduccionistas, co- wo reclama Deslandes (2001), tal operacién no consiste en asumir la desapa- ricién de toda teorfa general y atomizar el sujeto-objeto de transformacion en fragmentos inconexos. Como la misma autora sefiala, el desafio requiere que cuando trabajemos la dimensién basica de tal teoria —el concepto de salud— Jo hagamos preservando su polisemia y totalidad, a la par que su funcién ob- jetivante y, nosotros afiadiriamos, manteniendo vivos, en el eje de tal intersubjetividad, un proceso metacritico inspirado en una utopia y ligado a la ac- cién emancipadora. En la época actual la reproduccién de un pensamiento hegeménico nece- sita alimentar esa fobia a la totalidad, obviamente sin distinguir si se trata de esa idea universalizante y homogenizadora que hemos cuestionado. Por el contrario Jo que propugnamos es esclarecer la dimensién general del conocimiento, como un recurso indispensable para interpelar lo local, comprender la posicién y especificidad del conocimiento, para entender la logica general que opera en los procesos sociales mas amplios y, complementariamente, pa-58 JAIME BREILH ra lograr avances metodolégicos que hagan posible la propuesta de una “segunda ruptura epistemoldgica”. Por eso debemos “...reafirmar el concepto de totalidad, no en sentido hegeliano, de una unidad organica, unificada y repre- sora, més al contrario, como un ‘sistema de relaciones y estructura de diferencia sobredeterminados’. La diferencia requiere ser comprendida como contradicciones sociales, como diferencia en relacién, en vez de diferencia li- brefluctuante y dislocada” [Ebert 1991]. Los posestructuralistas como intelectuales organicos del movimiento neo- conservador elevaron prdcticamente la deconstruccién al nivel de principio universal del conocimiento, pues al hacerlo alimentaban la fragmentacién del sujeto y del saber que es necesaria para la reproduccién de hegemonia; una estrategia de contencién de lo politico, que amarra todo el andlisis a las formas “locales”, y disuelve las relaciones sociales on procesos singularizados y atados al azar y la contingencia. En ese tipo de razonamientos posmodernos, el azar, la contingencia y la adopcién radical de la nocién de incertidumbre, planteados originalmente como herramientas para superar el determinismo, terminaron convirtiéndose en armas de un neodeterminismo disfrazado de libertad. Por dicho camino de deconstrucciones y fragmentacién, “...el azar y la contingencia desempefian el mismo papel ideolégico que la ‘alteridad nativa’ (misteriosa, aleatoria, no légica) desempefaba en los discursos tradicionales del humanismo [Zavarzadeh & Morton citados por McLaren 1997, p.86]. El otro gran cuestionamiento desde la perspectiva posmoderna a la nocién de totalidad vino desde la psiquiatria. Como lo explicamos en otro trabajo, “..Deleuze y Guattari establecieron su propia forma de rechazo a la totalidad, En su ‘Anti Edipo’® hicieron explicito su descreimiento sobre la existencia de una totalidad primigenia. Argumentaron que esté en la naturaleza del poder el totalizar, y la teoria se opone por naturaleza al poder. De ahi propu- sieron desmantelar las creencias modernas basadas en los principios de: “unidad”; “jerarquia”; “identidad”, “fundamentacién”, “subjetividad”; y “repre- sentacién”; celebrando en cambio los anti-principios de “diferencia” y “multi- plicidad” en la teoria, la politica y la vida cotidiana. Para ellos, los discursos e instituciones de la modernidad reprimen el deseo, lo colonizan, reprodu- ciendo subjetividades fascistas que son fatalmente normalizadoras, y hacen. necesaria una “micropolitica del deseo” enfocada en “microestructuras de do- minacién”. Reflejando la fundamentacién lacaniana del psiquiatra Guattari, plantearon la liquidacién del sujeto moderno y humanista, mediante la des- truccién del ego y super-ego en favor de un inconsciente dinamico. Por tanto, para ellos no habria un sujeto unificado, racional y expresivo, sino que més bien habria que buscar nuevos tipos de sujetos descentrados, liberados de 6 Obra publicada por Gilles Deleuze y Felix Guattari en 1985: Anti-Aedipus: Cupitalism and Schizophrenia, Minnesota: University of Minnesota Press.EPIDEMIOLOGIA CRITICA 59 identidades y libres para tornarse dispersos y multiples, reconstituidos en nuevos tipos de subjetividad [Breilh 1999b]. Entonces las tesis como las de Deleuze & Guattari, a pesar de su inten- cién de libertad pueden derivar en una propuesta conservadora que sustitu- ye la imposicién de una totalidad, por la opresién de una visién fragmentaria; una micropolitica que trasunta un profundo individualismo, y disuelve la capacidad de emancipacién en la entelequia de sujetos sin identidad y cen- trados en una reconstruccién egocéntrica, Pero también es cierto que al margen de esa derivacién, hay que reconocer que es una voz de alerta sobre el ca- récter totalizante del pensamiento del poder y que afiade otra perspectiva a la critica del paradigma hegeménico de la ciencia. Como si formara parte de los fundamentalismos de la era actual, la afilia- cién extrema a las posturas micro sociales del relativismo se presenta con un radical menosprecio a las visiones de totalidad. Fue Giddens quien explicé el fundamentalismo, como una postura peligrosa que tiende a acentuar la pure- za de una doctrina y constituye un “rechazo al didlogo” (Giddens 1996]. En- tonces podemos concluir que, las posturas de ese tipo estan cometiendo el mismo pecado que incriminaron a las visiones totalizantes de la ciencia, al abso- lutizar la incertidumbre, el relativismo y el orden individual, menospreciando toda construccién general. Es inconcebible una construccién plural y democratica en un mundo disipado en miles de subjetividades inconexas, cada una gi- rando alrededor de su propia e inconmensurable experiencia; a eso puede lle- var el relativismo fundamentalista encerrado en el mundo micro y personal. Maturana coloca esta polémica en términos metodolégicos y al argumen- tar sobre la existencia de dos formas de objetividad en la ciencia, expresa que en aquella que é1 denomina “objetividad trascendental” —y que nosotros rela- cionarfamos con el positivismo— el/la observador/a asume que la existencia tiene lugar con independencia de lo que é! o ella hace y usa una referencia externa a alguna entidad como su argumento final para validar; un criterio de aceptacién que supone una referencia a alguna entidad —puede ser materia, ideas, Dios, ete.— que existe independientemente de lo que él 0 ella hace, y por consiguiente se asume un camino explicativo “...ciego (o sordo) a la participa- cign del observador en la constitucion de lo que él o ella acepta como una ex- plicacién... por Jo tanto en este camino las explicaciones suponen la posesién de un acceso privilegiado a una realidad objetiva por el observador que explica... [y] ... es en este camino explicativo donde una pretensién de conocimien- to es una demanda de obediencia” [Maturana 1998, p.22]. Una construccién cientifica que también se deslizé a las versiones mecanicistas del marxismo. ‘No vamos a entrar en este punto a la discusién de la propuesta que el citado autor enuncia como via de superacién de esa “objetividad que obliga”, sélo cabe comentar las potenciales derivaciones emancipadoras de su critica, asi como las posibles distorsiones de esa ruptura. Su argumento de que, “...no hay60 JAIME BREILH una explicacién ultima para todo... los distintos sujetos ofrecen diferentes explicaciones que para un tercer observador son la misma, y eso significa, que “..no estan dando diferentes explicaciones para la misma situacién, sino que los tres estan operando en distintos pero igualmente legitimos dominios de la realidad, y estén explicando diferentes aspects de sus respectivas praxis de vivir..” [Maturana 1998, p.26], puede ser mirado de dos formas. Si partimos de la premisa de que la produccién del conocimiento cientifico es un proceso de praxis y acumulacién colectiva —aunque lo realicen 0 concreten individuos es- pecializados—., si partimos de que como se ha dicho antes, el orden de este proceso social no es ni exclusivamente social ni exclusivamente colectivo, y que esta inscrito en las posibilidades y horizonte de visibilidad de modos de vida y relaciones de poder con respecto a las que operan los hacedores de investigacién, si pensamos que los modelos de interpretacién que usamos guardan estrecha relacién con paradigmas cientificos y que estos se desenvuelven en el seno de un clima de ideas mas fuertes y otras invisibles y de reglas inconscientes que rigen el discurso de la ciencia (la episteme), y si finalmente reconocemos que todas esas relaciones epistémicas estan inscritas en una praxis social que ofrece condiciones y contradicciones concretas que reproducen las condiciones de produccién de conocimiento y se ofrecen como condiciones a ser transformadas por éste; en definitiva si partimos de una mirada dialéctica del juego y orden macro-micro del saber, entonces la tesis de Maturana puede ser vista como una ruptura con la obediencia al punto de vista y las construcciones de cualquier grupo dominante, y la llamada a una construccién intersubjetiva de la ciencia. Pero, si por e] contrario, el razonamiento de Maturana es visto desde la premisa de que el hacer ciencia es un proceso que corresponde basicamente al orden individual, al libre albedrio y a la contingencia, entonces Io leeriamos como un argumento a favor del relativismo y cacriamos en la atomizacién del sujeto que hemos cuestionado como una herramienta de hegemonia. El andlisis de la totalidad por tanto puede asumir una forma conservadora o de ruptura. Es esta ultima la que propugnamos para la Epidemiologia. Una forma dialéctica de mirar lo general, como légica de lo heterogéneo, como movimiento de lo diverso y campo de creacién e innovacién de lo particu lar y singular. Sin obligar al silencio de las diferencias, pero sin convertirlas tampoco en una forma de fetichismo. Y todo aquello tiene que ver profundamente con la construccisn de intersubjetividad emancipadora entre las clases, las etnias y los géneros dominados. Eso es lo que queria resaltar el con- notado psiquiatra argelino Franz Fanon cuando nos desafiaba en alguno de sus escritos a “totalizar infinitamente” como acto comunicativo. En salud ha sido muy claro que los sistemas de diferencias y desigualdad en la calidad de vida y en el disfrute/padecimiento de procesos benéficos/destructivos expresan siempre la operacin de un sistema de inequidad, es decir de concentracién de poder y relaciones sociales de dominacién. ¥ en esteEPIDEMIOLOGIA CRITICA 61 contexto las tesis relativistas son instrumentos de oscurecimiento y hegemonia. El conocimiento en salud que anhela ser relacional y transdisciplinario, y que busea descubrir la légica de dominacién subyacente, requiere trabajar ia dimensién de la totalidad. Cuando el conocimiento en salud quiere conver- tirse en una narrativa de emancipacién debe trabajar sincrénicamente con las dimensiones de la creatividad y la accién individual, cuanto con el movimiento y la légica de lo general. El drama social y humano de la época actual condensa la perversidad de un sistema monopélico que penetré gracias a la contradiccién entre un poder de dominacién amplificado por los nuevos recursos tecnolégicos y una ende- ble resistencia social, De abi las perplejidades de un mundo sometido a un gran proceso de destruccién de la salud y pandemia, ante lo cual debemos avivar la discusién de una teorée general de la salud, Claro que reconocemos con Barata que ese desafio corresponde a un verdadero programa de investi- gacién [Barata 2001] pero que es indispensable desarrollarlo. El Papel de una Metacritica (El Poder de la Interculturalidad para las Ciencias de la Salud) El papel de una narrativa emancipadora, de un relato metacritico en salud, como lo venimos sosteniendo, es el de asimilar todo el conocimiento emancipador proveniente de las diversas fuentes del saber: el conocimiento académico; la ciencia de base ancestral de los pueblos [“ciencia de ]o concre- to” en el sentido planteado por Lévi-Strauss]; e incluso del saber comun sis- tematizado por las colectividades urbanas y rurales; y extraer ese acumulado de todas esas fuentes, lo necesario para construir objetos/conceptos/campos de accién contrahegeménicos, discriminando aquellos elementos cultura- Jes que nos atan a un pasado de subordinacién y que restringen nuestra ac- cién a lo formal y funcional. Lo dicho implica convocar otros actores al trabajo de construccién sobre el saber en salud, argumento polémico que amerita reconocer hasta que punto es factible tal integracién, y si una propuesta de esa magnitud no implica un radicalismo que desconoce la necesidad de una praxis cientifica especializada. No se trata exclusivamente de que el sujeto académico capte y replantee los documentos y evidencias provenientes de otras formas de produccién de conocimiento, como parte de ese paso “normal” de recoleccién bibliogréfica y recopilacién documental; es més bien un desafio para perfeccionar un proceso intercultural que permita, como dirfa Walsh, la traduccién reciproca de conocimientos, la construccién conjunta del objeto de transformacién y del marco interpretativo, la aparicién de nuevas formas de andlisis y la aparicién de conceptos renovados; implicaria Ja creacién de un marco epistemolégico inte- grador que ampare la “negociacién” de conocimientos, una nueva estructura-JAIME BREILH cién, y ua [in]disciplinamiento de las estructuras que se integran para que se atienda a los significados y especificidades de las zonas de contacto” [Walsh 2001; Walsh & Schiwy & Castro-Gémez 2002]7. Y nosotros afadiriamos, “.para que se potencie la capacidad critico analitica y se renueven los paradigmas de accién, desde una perspectiva realmente emancipadora; prueba de fuego de una propuesta intercultural que quiera aportar a un verdadero nuevo proyecto para la salud” [Breilh 2001d]. Claro que esa “negociacién” aunque sea realizada por individuos o grupos especificos en escenarios coneretos de un proyecto, es sélo en apariencia una negociacién entre personas, pues si los actores involucrados representan posiciones claramente identificadas con los intereses estratégicos de su clase social, de su pueblo (étnicamente hablando) o de su género, entonces esa se constituye en una negociacién interclasista, 0 interétnica o intergénero, o las tres juntas la mayor parte de veces. En un libro reciente en el que proponemos una hipétesis para una relec- tura de la historia de las ideas cientificas ecuatorianas y una recuperacién de las tesis epidemiolégicas de uno de los personajes mas interesantes del pensamiento mestizo revolucionario del Siglo XVIII (“Eugenio Espejo: La Otra Memoria”), expongo una propuesta de periodizacién del pensamiento y, luego de definir los criterios para la misma, sefialo varios problemas metodologicos y obstaculos epistemol6gicos que se cruzan ante tal empefio. Uno de tales aspectos es el que se refiere al reconocimiento de saberes relevantes, es decir, tipos de materiales que debemos incluir en la citada periodizaci6n: si los documentos académicos solamente, o si también los registros del conocimiento ancestral de alta sistematizacién, o del conocimiento popular cientificamente util. No cabe aqui repetir los argumentos expuestos en la citada obra, pero si poner de relieve varios argumentos esclarecedores. Voces destacadas de la epistemologia contempordnea ampliamente citadas en este trabajo claman por una superacidn de los rezagos de Iluminismo y eu- rocentricidad de la ciencia hegeménica. Edgar Morin llama la atencién sobre el distanciamiento del trabajo cientifico respecto a la realidad cuando dice que «..las ciencias naturales no tienen conciencia de su inscripcién en una cultura, en una sociedad, en una historia; las ciencias no tienen conciencia de su papel en la sociedad; las ciencias no tienen conciencia de los principios ocultos que comandan sus elucubraciones.” {Morin 1996]. Sobre esa base no es dificil comprender el sentido profundo del reclamo de Boaventura Santos por una “segunda ruptura epistemolégica” que vuelva a poner en contacto y fertilizacién cru- 7 La idea de “indiscipliar” querria decir segiin estos autores descolonizar el saber; cambiar las formas disciplinarias, las metodologfas y las técnicas para producir un discurso inno- vador del conocimiento; superar la nocién equivocada del conoeimiento escrito comno tnica forma de pensar critica e incorporar otros sistemas semidticos alternativos, visuales, audio-visuales y telematicos; rescatar la riqueza de los flujos dial6gicos entre esos otras saberes y los conocimientos disciplinares.EPIDEMIOLOGIA CRITICA 63 zada el saber de la ciencia Occidental con fos otros saberes [Santos 1995], lo cual nos hace recordar tas palabras de Latour cuando sostiene que esa desco- nexién que fue esgrimida como requisito de objetividad, provoca exactamente jo contrario, es decir un obstaculo para el conocimiento (Latour 1999]. Todo lo cual “...ha llevado a la concepcion errada de que Ja ciencia tiene que encontrar verdades absolutas, s6lo manejables por ciertas élites. De hecho, esa maniobra de creacién de un mundo ficticiamente exterior, va de la mano con la idea de que ese saber desconectado es la unica forma confiable de conocer, y con 1a no- cién de que la gente “de abajo” no tiene ni capacidad ni autoridad para producir conocimientos cientificamente utiles” [Breilh 2001d]. Pero es evidente que una propuesta como Ja que estamos esbozando puede generar confusién y malos entendidos. El propio Naomar Almeida al res- ponder a nuestro comentario a su ponencia en debate habla de un “radical desacuerdo” con nuestra tesis. ¥ no es que haya un desacuerdo esencial, sino que nuestro colega y compajiero bahiano mal interpreta el argumento cuando dice que estamos presuponiendo que “...las personas que son el objeto de la investigacién —[se entiende la colectividad o poblacién |— pudieran ser sujetos totalmente capaces de aprehender directamente el proceso de produc- cién de conocimiento en sus propias vidas, contextos y sistemas de pensamiento.” [Almeida 2001, respuestas]. Nada mas distante a nuestro pensamiento. Es evidente que la vida cotidiana y su forma natural de conocimien- to, que es el sentido comin, no ofrecen condiciones para pasar directamente del saber instrumental inmediato al conocimiento cientifico. Ya Kosik puso esa imposibilidad en evidencia hace dos décadas cuando explicé que el motivo por el cual no se podia construir conocimiento cientifico desde la practica cotidiana y el sentido comin, y por el que no se podia penetrar desde aquellas formas hacia la esencia explicativa, era la ausencia en la vida cotidiana de una practica especializada que es la practica cientifica, sin la cual es imposible hacer ciencia [Kosik 1983]. De tal manera que para estudiar la rela- cién entre conocimiento académico y otros conocimientos la pregunta correc- ta no se refiere a si podemos combinar en la produccién de conocimiento, la ciencia y el sentido comun, sino interrogarnos sobre la posibilidad de integrar el conocimiento académico con los otros sistemas de saber complejos y altamente sistematizados que resumen o acumulan una sabiduria fundamental, tanto en la dimensién filoséfica como mas factual e instrumental. Claude Lévi-Strauss inicio la recuperacion cientifica del pensamiento de las comunidades primitivas y puso de relieve la complejidad y sistematiza- cién del mismo, desmintiendo la supuesta ineptitud de los primitivos para el pensamiento abstracto. Sus investigaciones probaron que no sdlo existen pruebas lingiisticas de dicha capacidad, sino que las formas légicas de inter- pretacién de la naturaleza en dichas sociedades, entrafiablemente ligadas a su veneracién y proteccién, son en todo caso mas equilibradas y sustentables

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