352. Degluclon de la AalaZ Figura 25.1 Vista radiolégica de perfil; ubicacion de la cdnula de traqueos- tomia Pasos previos a la decanulacién Se debe planificar Ia evaluacién del paciente antes de la decanulacién, para aumentar la tasa dle éxito.2 En primer lugar, se ha de determinar la necesidad de soporte ventilatorio invasivo en un periodo préximo de tiempo, dado que se lo considera desvinculado definitivamente. El paciente que ser decanulado no deberd tener programada ninguna intervencién con requerimiento de ventilacién mecinica invasiva en el corto plazo, Se debe recordar que en drea critica se considera como periodo de observaciSn las 48-72 horas posteriores a la decanulacién a diferencia de la ventilacign mecinica y el destete prolongado, cuando dicho periodo se extiende a los siete dias. El segundo paso imprescindible en la evaluacién de pacience a decanular es la evaluacién de la encrucijada aerodigestiva y el manejo de la saliva, Este proceso requiere la valoracién de la capacidad para generar una apnea suficiente en el momento de la deglucién (cierre glético con generacién de presién positiva subglética), la sineronizacién del trago con el momento de la apnea (Figura 25.2) y a evaluacién de la cos, como reflejo de proteccién de la via aérea. Por iiltimo, una correcta evaluacién debe contar con la observacién de la toralidad de la via aérea para certficar la permeabilidad de la via aérea superior y evaluar lesiones secunda- sins traqueobronquiales (Figura 25.3).25|Decanulacién 353, Figura 25.2 Vista radiolégica en el momento del tra- go, Paciente con cénula de traqueostomia y vélvula fonatoria, Se observa la generacién de la columna de aire en la tréquea en el momento de a apnea produ- ida en la fase faringea de la deglucién. , Figura 25.3 Vista radiolgica de entrada de endoscopio por ostoma para la evaluacién de la zona subglética.354 Deglucién dela AalaZ Escenarios en los se decide la decanulacion Area critica ‘Muchas veces el proceso de decanulacién se genera en terapia intensiva, como parte del trabajo interdisciplinario del médico, el kinesiélogo y la enfermera. Este equipo trabaja con un grupo de pacientes probablemente menos complejos, con una tasa de éxito mayor (90%-95%). Area crénica Tncluye a los pacientes que se encuentran internados en sala general, con internacién domiciliaria, en centros de rehabilicacién y centros de estadia prolongada. Se debe desta- car que en cualquiera de estas situaciones la desventaja del equipo tratante, en ocasiones, es el desconocimiento de la historia clinica completa que aporta datos sobre la instrumen- tacién de la via aérea, extubaciones fallidas, reintubaciones, decanulaciones accidentales, técnica de traqueostomfa, etc, Elequipo tratante en etapa crénica deberia ser interdiscipli- nario, con mayor participacién de la familia, otorrinolaring6logos, un médico especializa- doen via aérea y endoscopia respiratoria, un kinesidlogo respiratorio y un fonoaudidlogo que participe en la rehabilitacién de la fonacién y de la degluci6n. Este equipo trabaja con tun grupo de pacientes de mayor complejidad, con una casa mAs alta de falla, que se sitda en el 20%-25%. Poblaciones especiales En decanulacién se podrian identificar tres grupos, en relacién con el momento en el que se realiza: decanulacién simple, decanulacién compleja y decanulacién compleja y poco habitual: Decanulacién simple. Es aquella que se realiza en rea critica, donde la evaluacién mini- ma necesaria seria la prueba de tincién de azul (evaluacién de la deglucién de saliva) y oclu- sién de cinula de traqueostomia (evaluacién de la permeabilidad de la via aérea); evaluacién de presidn espiratoria maxima y pico flujo tosido, Decanulacién compleja. Tanto sea realizada en rea critica como en centros de cuidados erdnicos, que necesita de una evaluacién avanzada, considerando la endoscopia como méto- do para evaluar la deglucién y la permeabilidad de la via aérea. Decanulacién compleja y poco habitual. Bs el proceso de retirada de la cénula de tra- queostomia en un grupo de pacientes que presenta caracteristicas particulares, como las que se describen a continuacién: + Lesién espinal: segtin el nivel de la lesién puede presentarse compromiso de la muscu- latura inspiracoria 0 espiratoria, lo cual genera disminucién de los volimenes pulmo- nates; ello, a su vez, afecta a la capacidad de generat tos suficiente para la remocién de secreciones, Sumando ello a la falta de fuerza para producir una tos efectiva, el pacien- re puede presentar disfuncién deglutoria. A continuacién se describen las causas que pueden generar disfagia en esta poblacién:* * El trauma cervical produce edema en el tejido prevertebral con compresién de la faringe, con la posible apertura inadecuada del esfinter esofigico superior, y acumu Jacién de material en la faringe.25|Decanulacién 355 * Las lesiones del cordén medular pueden extenderse varios segmentos por encima y por debajo del nivel de la lesidn de la columna vertebral, dependiendo del grado de faerza involucrado en el incidente en una lesién particularmente alta. Podria involu- crar también el tallo cerebral y la funcién del nervio craneal relacionado, dando como resultado una disfagia neurolégica. + Tratamientos quirdrgicos en la columna cervical, realizados para descomprimir las estructuras neuronales o con el fin de estabilizar y alinear la columna vertebral con el posterior edema que compromete las estructuras del sistema digestivo. + Los pacientes con lesiones espinales también pueden presentar disfagia relacionada con la postura que adoptan. Por ejemplo, la inmovilizacién en Ia hiperextensién del cuello con collar o la traccién de la cabeza, combinadas con columna vertebral estabi- lizada y ortesis cervicales (halo, aparatos ortopédicos y collar de Filadelfia). + La capacidad pulmonar se reduce por la afectacién de los miisculos respiratorios, tanto de la inspiracién como de la espiracién (tos). Los voltimenes pulmonares de los pacientes con lesién de espina dorsal aguda pueden presentar una reduccién del 30% con respecto a valores normales de referencia. Esta reduccién puede alterar la duracién de la fase de inspiracién y el tiempo de apnea disponible para el cierre de la via aérea durante la deglucién. = La disfagia puede estar asociada a la intubacién prolongada, que posteriormente re- quitié traqueostomia, a la utilizacién de sonda nasogistrica, y por la alteracién en la sensibilidad laringea que se acompafia de tos irritativa. + Lesién neurolégica: este grupo ineluye tanto a las lesiones vasculares como a las dege- nerativas (p. ej, accidence cerebrovascular y enfermedad de Parkinson). Planteado de esta forma se deberia tener una mirada mas amplia de la disfagia, evaluando si esta es aguda (nuevo evento) 0 erdnica reagudizada (exacerbacién de enfermedad de base 0 nuevo evento asociado). Estudios recientes cuestionan los valores de 160 L/min del pico flujo espiratorio en esta poblacién como guia para decanular a un paciente, ya que la tasa de éxito fue con valores menores. Concluyeron en este estudio que el éxito po- dria estar relacionado con el trabajo multidisciplinario y no tanto con un valor absoluto de pico flujo espiratorio.® + Trastorno dinémico de la via aérea: la bibliografia hace referencia al componente dindmi- co de la via aérea (colapso dindmico excesivo de la via aérea) y traqueomalacia como alte~ raciones que dificultan tanto el destete de la ventilacién mecénica como la decanulacién, en un grupo de pacientes con un indice de masa corporal (IMC) mayor del 35% y con obsteuccién crénica al flujo aéreo. En estos casos la utilizacién de CPAP o una prétesis traqueal abierta tipo T (Montgomery) podria favorecer la estabilizacién de la via aérea.® Decanulacién accidental La decanulacién accidental es descrita con mayor frecuencia en la poblacién pediétri- ca, peto menos reconocida en la poblacién adulta. Puede presentarse sin complicaciones si el ostoma ha madurado, y la cdnula puede ser reemplazada facilmente. Sin embargo, la decanulacién accidental puede dar lugar a graves consecuencias si el trayecto del ostoma fue recientemente realizado o si el paciente tiene una via aérea ‘dificil’ de instrumencar. Los356 Deglucién dela Aa laZ factores asociados pueden estat relacionados con un estado de conciencia alterado, aumento de secreciones, movilizacién del paciente 0 una canula poco fijada. Por ello, deberfamos estar preparados para tres momentos en los que suceda la decanu- lacién accidental. Decanulacién hasta el séptimo dia de realizada la traqueostomia. En este perfodo el stoma no esta maduro y existe el riesgo de reinsertar la cdnula fuera de la via aérea (falsa via). En estos casos, la indicacién es la intubacién translaringea con o sin guia endosc6pica- Y luego, en forma programada, recanular el ostoma.” Decanulacién desde del dfa 7 hasta el 30 dia de realizada la traqueostomia, Durante este period el ostoma esté consolidado, y el recambio seguro se puede realizar con guia de Eichmann o endoscopia. Es probable encontrar las primeras dificultades en la maniobra de reinserciéns® Decanulacién posterior a los 30 dias de realizada la traqueostomia. Periodo donde el ostoma est consolidado y los operadores conocen las dificultades de reinsercién, las cuales compensan con maniobras, guia o visién endosedpica” Decanulacién programada El tiempo adecuado de considerar decanulado exitosamente a un paciente puede ser variado, entee 48 y 96 horas. Esto puede estar relacionado con las indicaciones de la tra- queostomia, las cuales pueden dividirse basicamente en tres: ventilacién mecinica pro- longada, el manejo de la saliva y secreciones, y obstruccién de la via aérea alta. Por ello, cualquier protocolo o algoritmo de evaluacién de posibles candidatos de decanulacién deben incluirlas. Necesidad de ventilacion mecdnica a presi6n positiva a través de un dispositivo enla via aérea La decisién de decanular al paciente debe comenzar cuando este no tiene necesidad de soporte ventilatorio en forma diaria 0 programada por alguna cirugia complementaria a su estado cronico, con anestesia general. El tiempo de evaluacién es diferente en el destete dificultoso en érea critica, donde habitualmente el centro respiratorio est4 conservado y el balance de carga/capacidad de la bomba ventilatoria esté alterado. En este grupo una desco- nexién por 48 horas es suficiente para detectarlo. En el grupo de pacientes que necesitan un destete prolongado (més comiinmente,en érea de internacién prolongada) es necesario un tiempo de siete dias. En este grupo la hipercap- nia matinal progresiva demuestra que el centro respiratorio, la bomba ventilatoria o ambas estin alteradas.” Manejo de la saliva y secreciones bronquiales En esta etapa de valoracién, existen dos problemas: la capacidad de manejar la canti- dad de saliva en la encrucijada aerodigestiva y, por otro lado, la cantidad de secreciones tra- queobronquiales. El manejo de la saliva con la prueba de tincién azul demostrd sensibili- dad y especificidad moderadas para diagnosticar aspiracién (temprano) y microaspiracién