Pedoman Penilaian Survei Akreditasi Rs Edisi 1 (Gue)

PEDOMA N
P E N I L A I A N SU RVE I
A K R E D I TA S I R U M A H S A K I T
EDISI 1.9
LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT

PEDOMAN PENILAIAN SURVEI AKREDITASI RUMAH

SAKITEDISI 1.9
© 2022. Lembaga Akreditasi Rumah Sakit. Hak cipta dilindungi oleh undang-undang.
Lembaga Akreditasi Rumah Sakit (LARS)

Menara Salemba
Jl. Salemba No. 5, Jakarta
PusatPh. +6281289699596
Email: sekretariat@lars.or.id
Official Website: www.lars.or.id
LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT 2022
PEDOMAN PENILAIAN SURVEI AKREDITASI RS EDISI 1.9 www.lars.or.id

SAMBUTAN
Dengan mengucap syukur pada Allah SWT,

L e m b a g a A k re d i t a s i Ru m a h S a k i t ( LA R S )
menerbitkan Buku Pedoman Penilaian Standar
Akreditasi. Lembaga Akreditasi Rumah Sakit
(LARS)adalah lembaga profesional, independen dan
nirlaba, berbasis sistem interkoneksi digital dan
komunitas, yang mendapat mandat Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia sebagai Lembaga
Independen Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit
di Indonesia (Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK. 01.07/MENKES/6604/2021). LARS dalam hubungan internasional
diperkenalkan dengan nama: “Indonesian Hospital Accreditation Bodies”
yang dapat disingkat menjadi “IHAB”.
Lembaga Akreditasi Rumah Sakit (LARS) didirikan dengan tujuan
menghantarkan rumah sakit mewujudkan tata kelola pelayanan
kesehatanrumah sakit yang memenuhi unsur “Ketersediaan,
Keterjangkauan,Keberterimaan dan Berkualitas” secara paripurna dan
berkelanjutan bagipemenuhan kebutuhan hak dasar kesehatan seluruh
masyarakatberdasarkan perundang-undangan yang berlaku. Dengan
terwujudnya tata kelola RS yang efektif dan efisien dalam peningkatan
mutu layanan sertakeselamatan pasien melalui akreditasi, maka program
pemerintah untukmewujudkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal akan tercapai.Lembaga Akreditasi Rumah Sakit (LARS)
melaksanakan akreditasi rumah sakit melalui penilaian kesesuaian
pelaksanaan pelayanankesehatan di rumah sakit pada seluruh lini serta
aspek pelayanan rumahsakit, berdasarkan fakta objektif serta analisis
berbagai informasi yangtersedia di rumah sakit. Dengan semangat
mewujudkan peningkatan mutudan keselamatan pasien,
Lembaga Akreditasi Rumah Sakit(LARS)mengambil
peran sebagai mitra rumah sakit dalam menjalankan
akreditasi.
Buku Pedoman Penilaian Survei Akreditasi Rumah Sakit ini adalah
penjelasan teknis dari 16 standar akreditasi, dimana 16 standar tersebut
telah diputuskan sebagai standar acuan penilaian akreditasi di Indonesia
melalui Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1128/2022 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit.
Semoga dengan diterbitkannya Pedoman ini, para surveior Lembaga
Akreditasi Rumah Sakit beserta rumah sakit dapat melakukan persiapan
akreditasi dengan lebih baik dan terarah, serta membawa gerakan

peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien secara paripurna

dan berkelanjutan di lingkungan rumah sakit, yang pada akhirnya hak
asasi masyarakat Indonesia untuk mendapatkan akses pelayanan optimal
dapatterpenuhi.
Jakarta, 8 September 2022

DIREKTUR EKSEKUTIF
dr. Hanibal Hamidi, M.Kes

NPA: 1001013
ii

DAFTAR ISI
SAMBUTAN i
DAFTAR ISI iii
KEPUTUSAN LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT v
KONTRIBUTOR xiii
PENDAHULUAN 1
1. Prosedur Akreditasi 2.
2. Penghentian Survei Meni
3. Tahapan Kegiatan Penyelenggaraan Akreditasi ngk
4. Tahap Pelaksanaan Akreditasi Daring/Online atka
n
5. Tahap Pelaksanaan Akreditasi Luring/Offline
Kom
6. Tahap Pelaksanaan Pasca Akreditasi
unik
7. Data/regulasi/dokumen/laporan Yang Dinilai asi
8. Pedoman Teknis Penilaian Yan
9. Pemberian Skor g
10. Penentuan Skor Pada Elemen Penilaian Efek
11. Penutupan tif
12. Umpan Balik RS Terkait Proses
AkreditasiKELOMPOK MANAJEMEN RUMAH
SAKIT
1. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
2. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
3. Kualifikasi Pendidikan dan Staf (KPS)
4. Manajemen Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan(MRMIK)
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
6. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
7. Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan
(PPK)KELOMPOK BERFOKUS PADA PASIEN
1. Akses dan Kesinambungan Pelayanan (AKP)
2. Hak Keluarga dan Pasien (HPK)
3. Pengkajian Pasien (PP)
4. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
6. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
7. Komunikasi dan Edukasi (KE)
KELOMPOK SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

3
5
5
7
7
8
9
9
10
10
13
13
14
71
121
170
202
226
264
277
310
332
359
384
407
440
454
457
iii
3. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang

HarusDiwaspadai 460
4. Memastikan Sisi Yang Benar, Prosedur Yang Benar, Pasien
Benar Pada Pembedahan/Tindakan Invasif 464
5. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan 469
6. Mengurangi Risiko Cidera Akibat Pasien 470
JatuhKELOMPOK PROGRAM NASIONAL
1. Peningkatan Kesehatan Ibu dan Anak 475
2. Penurunan Angka Kesakitan Tuberkulosis 478
3. Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS 483
4. Penurunan Prevalensi Stunting dan Wasting 485
5. Pelayanan Keluarga Bencana Rumah Sakit 489
REFERENSI 493
iv

LEMBAGA
AKREDITASI
RUMAH SAKIT
Indonesian Hospital A
ccreditation Bodies |
www.lars.or.id
KEPUT
USAN
LEMBA
GA
AKRED
ITASI
RUMA
H
SAKIT
NOMO
R 008
TAHUN
2022
TENTA
NG
TIM PENYUSUN INSTRUMEN
STANDAR AKREDITASI RUMAH
SAKIT
Menimbang : a. bahwa dalam rangka proses

penilaian standar mutu pelayanan
kesehatan di rumah sakit pada
penyelenggaraan kegiatan
akreditasi rumah sakit dengan
menggunakan Standar Akreditasi

Rumah Sakit yang telah disetujui
oleh Menteri Kesehatan Republik
Indonesia;
b. b a h wa u n t u k m e l a k s a n a k a n
kegiatan penilaian standar mutu
pelayanan kesehatan di rumah
sakit maka dipandang perlu
adanya instrumen atas elemen
penilaian yang tercantum dalam
Standar Akreditasi Rumah Sakit
yang telah disetujui oleh Menteri
Kesehatan Republik Indonesia.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor

29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor
4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan
( L e m b a ra n N e g a ra Re p u b l i k
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
4. U n d a n g - U n d a n g R e p u b l i k
Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
t e n t a n g Te n a g a K e s e h a t a n
Indonesia Tahun 2014 Nomor
298, Tambahan Lembaran Negara

5. U n d a n g - U n d a n g R e p u b l i k
tentang Cipta Kerja (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun
2020 Nomor 245, Tambahan
Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6573);
6. Peraturan Pemerintah Republik
tentang Penyelenggaraan Bidang
Perumahsakitan (Lembaran Negara
Nomor 57, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor
6659);
7. Peraturan Presiden Republik
tentang Rencana Pembangunan
Jangka Menengah Nasional Tahun
2020-2024 (Lembaran Negara
Nomor 10);
SEKRETARIAT LARS VISI LARS

MENARA SALEMBA, Lt.3 “Terwujudnya Lembaga Akreditasi
Jl. Salemba Raya No.5, Jakarta Pusat, Rumah Sakit yang Profesional,
DKI Jakarta - 10440 Telp/Whatsapp: +62 Berintegritas, Berkredibilitas, serta
812 8969 9596 | Email: Beretika dalam skala nasional dan
sekretariat@lars.or.id internasional".
8. Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2020 tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/6604/2021
tentang Lembaga Independen
Penyelenggara Akreditasi Rumah
Sakit;
HK.01.07/MENKES/1128/2022
tentang Standar Akreditasi Rumah
Sakit;
11. Keputusan Direktur Jenderal
Pelayanan Kesehatan Nomor
HK.02.02/I/1130/2022 tentang
Pedoman Survei Akreditasi Rumah
Sakit;
12. Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga Lembaga Akreditasi
RumahSakit.
Memperhatikan : 1. Standar Akreditasi Rumah Sakit

sebagaimana terlampir dalam
Keputusan Menteri
Kesehatan Republik
Indonesia Nomor HK.01.07/
MENKES/1128/2022 tentang
Standar Akreditasi Rumah Sakit;
2. R e n c a n a S t r a t e g i s L e m b a g a
Akreditasi Rumah Sakit tahun 2020 -
2025;
3. Program Kerja Lembaga Akreditasi
Rumah Sakit tahun 2020 - 2025.
MEMUT
USKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN LEMBAGA AKREDITASI RUMAH

SAKIT NOMOR 008 TAHUN 2022
TENTANG TIM PENYUSUN
INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI
RUMAH SAKIT.
KESATU : Mengesahkan Tim Penyusun Instrumen

dengan susunan terlampir.
KEDUA : Menugaskan kepada Tim Penyusun
Instrumen Standar Akreditasi Rumah
Sakit untuk melaksanakan dengan
sebaik-baiknya dan penuh tanggung
jawab.
KETIGA : Menugaskan kepada Pengarah Tim
Penyusun Instrumen Standar
A k r e d i t a s i Ru m a h S a k i t u n t u k
memberikan arahan, saran, dan
pertimbangan kepada Ketua
Pelaksana dalam rangka penyusunan
Instrumen Standar Akreditasi Rumah
Sakit.
KETIGA : Memerintahkan kepada Ketua
Pelaksana Tim Penyusun Instrumen
untuk:
1. menyusun Agenda Kerja Kegiatan
Penyusunan Instrumen Standar
Akreditasi Rumah Sakit yang
kemudian diajukan untuk
disetujui oleh Sekretaris Eksekutif
Lembaga Akreditasi Rumah Sakit
serta Rencana Anggaran Belanja
Kegiatan Penyusunan Instrumen
yang kemudian diajukan untuk
disetujui oleh Bendahara

Eksekutif Lembaga Akreditasi
Rumah Sakit, dan selanjutnya
dilaporkan secara tertulis kepada
Direktur Eksekutif Lembaga
Akreditasi Rumah Sakit;
2. m e m i m p i n dan
mengkoordinasikan penyusunan
Instrumen Standar Akreditasi
Rumah Sakit;

3. menyusun dan menyerahkan Laporan

Pertanggungjawaban Kegiatan
Penyusunan Instrumen Standar Akreditasi
Rumah Sakit secara tertulis
kepada Direktur Eksekutif Lembaga Akreditasi
Rumah Sakit;
4. menyerahkan hasil kerja Tim Penyusun
Instrumen Standar Akreditasi
Rumah Sakit dalam bentuk dokumen
“Instrumen Standar Akreditasi
Rumah Sakit” kepada Direktur Eksekutif
Lembaga Akreditasi Rumah Sakit
sebagai lampiran Laporan
Pertanggungjawaban Kegiatan Penyusunan
Instrumen Standar Akreditasi Rumah Sakit.
KEEMPAT 1. Kegiatan penyusunan Instrumen Standar

: Akreditasi Rumah Sakit ini
ditujukan untuk menghasilkan suatu
pedoman/acuan berupa Instrumen
Akreditasi Rumah Sakit Tahun bagi Lembaga

Akreditasi Rumah Sakit.
2. Segala pembiayaan kegiatan ini dibebankan
kepada Anggaran Belanja
Organisasi Lembaga Akreditasi Rumah Sakit
Tahun 2022.
KELIMA 1. Keputusan ini berlaku sejak tanggal
: ditetapkan dan dinyatakan dicabut
dengan sendirinya saat diterimanya
Laporan Pertanggungjawaban
Kegiatan Penyusunan Instrumen Standar
Akreditasi Rumah Sakit 2022.
2. Apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam surat keputusan
iniakan ditinjau, diubah dan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapk
an di
Jakarta
pada
tanggal
22 Mei dr. Hanib
2022
DI
RE
KT
UR
EK
SE
KU
TIF
,
Tembusan:
1. Ketua Dewan Pendiri Lembaga Akreditasi Rumah Sakit
2. Ketua Dewan Pembina Lembaga Akreditasi Rumah Sakit
3. Ketua Dewan Pengawas Lembaga Akreditasi Rumah Sakit
4. Ketua Komite Disiplin dan Etik Lembaga Akreditasi Rumah
Sakit
5. Yang bersangkutan
6. Arsip
SEKRETARIAT LARS Jl. Salemba Raya No.5, Jakarta Pusat,

MENARA SALEMBA, Lt.3 DKI Jakarta - 10440 Telp/Whatsapp: +62
812 8969 9596 | Email:
sekretariat@lars.or.id VISI LARS

“Terwujudnya Lembaga Akreditasi
Rumah Sakit yang Profesional,
Berintegritas, Berkredibilitas, serta
Beretika dalam skala nasional dan
internasional".
LAMPIRAN
KEPUTUSA
N
LEMBAGA
AKREDITAS
I RUMAH
SAKIT
NOMOR
008 TAHUN
2022
TENTANG
TIM PENYUSUN INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI RUMAH
SAKIT
SU
SUNAN TIM
PENYUSUN
INSTRUMEN
STANDAR
AKREDITASI
RUMAH SAKIT
PENG
ARAH
PELAKSANA
Ket
Ketua Wakil KetuaSekretaris Anggota
ua
Sek
ret
ari
s
An
gg
ota
a Divisi Marketing dan Kerjasama

: 3. Kepala Divisi Teknologi dan Informasi
Direkt 4. Kepala Divisi Sumber Daya
ur
Eksek
utif : dr. Linda Dewanti, M.Kes, MHSc, Ph.D
Lemb : dr. Farida Aryani, M.Kes, MM
aga : Tutik Ismiyati, S.ST
Akredi : 1. Ns. Suatmaji, M.Kep
tasi 2. Ratno Hariyanto, ST, MKM
Ruma
3. dr. Minar Napitulu, MARS
h
Sakit 4. dr. Sri Rahayu, M.Kes
: 5. dr. Chinta Ariestassia, MMRS
Sekret 6. dr. Welly Elian, MARS, CRP, CLSSBB,
aris FISQua
Eksek 7. Prof. Dr. dr. Anak Agung Wiradewi
utif Lestari, SpPK(K)
Lemb 8. dr. Dwi Satrio, MARS
aga 9. dr. Teguh Agus Santoso, MKKK
Akredi 10. dr. Putri J. Pratiwi Syam, B.Med, Sc
tasi
11. Ns. Sandra Andini, S.Kep, M.Kep,
Ruma
Sp.Kep, M.B
h
Sakit 12. Dr. dr. Abas Suherli, SpPK(K)
: 1. 13. dr. H. Wachid Zaenuddin, M.Kes
Kepal 14. dr. Maria Dewi Indrawati, MM, MBA
a 15. drg. Desak Gede Christina Diah Asita,
Divisi MARS
Akredi 16. dr. Vitasya Nusantari MM, MARS, MH
tasi 17. dr. Linda Devita, MH.Kes
dan
18. dr. Meifiyane Angmawaty Fadlillah,
Opera
MMRS
sional
19. dr. Rr. Ika Indiyah Prasetyawati, M.Kes
2.
20. dr. Muji Hastuty TR, MARS
Ke
pal 21. dr. Nine Mei, MARS
SEKRETARIAT LARS DKI Jakarta - 10440 Telp/Whatsapp: +62

MENARA SALEMBA, Lt.3 812 8969 9596 | Email:
Jl. Salemba Raya No.5, Jakarta Pusat, sekretariat@lars.or.id
VISI LARS
“Terwujudnya Lembaga Akreditasi
Rumah Sakit yang Profesional,
Berintegritas, Berkredibilitas, serta
Beretika dalam skala nasional dan
internasional".
22. dr. Muhammad Rasyid Ridho

Anazrie, MARS
23. Ns. Ida Subardiah Pelitawati,
M.Kep, Sp.Kep.An
24. Erika Agung Mulyaningsih,
S.ST, M.Kes
25. dr. Putri Yuliani, MARS
26. dr. Jivita Catleya Basarah,
MARS

LEMBAGA
AKREDITASI
RUMAH SAKIT
Indonesian Hospital A
ccreditation Bodies |
www.lars.or.id
KEPUTUS
AN
LEMBAGA
AKREDITA
SI RUMAH
SAKIT
NOMOR
022
TAHUN
2022
TENTANG
PEDOMAN PENILAIAN
SURVEI AKREDITASI RUMAH
SAKITLEMBAGA AKREDITASI
RUMAH SAKIT
EDISI 1.9
Menimbang : a. bahwa untuk dalam rangka upaya

peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit dan keselamatan
pasien untuk mencapai tata
kelola rumah sakit dan tata
kelola klinis yang baik, maka
perlu dilakukan akreditasi
rumah sakit dengan Standar
Akreditasi Rumah Sakit yang

telah disetujui oleh Menteri
Kesehatan Republik Indonesia;
b. bahwa berdasarkan huruf a.
tersebut di atas dan untuk
melaksanakan wewenang
dalam Anggaran Dasar dan
A n g g a ra n R u m a h Ta n g g a
Lembaga Akreditasi Rumah
Saki t (LARS ) ma k a per lu
ditetapkan dan disahkan
Pedoman Penilaian Akreditasi
Rumah Sakit Lembaga
Akreditasi Rumah Sakit (LARS).
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik

Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara
N o m o r 1 1 6 , Ta m b a h a n
2. Undang-undang Nomor 36
Ta h u n 2 0 0 9 t e n t a n g
Kesehatan (Lembaran Negara
Repubik Indonesia Nomor 229.
5942);
3. Undang-Undang Nomor 44
Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara
4. U n d a n g - U n d a n g Re p u b l i k
2 0 1 4 t e n t a n g Te n a g a
Kesehatan (Lembaran Negara

5. U n d a n g - U n d a n g Re p u b l i k
2020 tentang Cipta Kerja
(Lembaran Negara Republik
245, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia
Nomor 6573);
6. Peraturan Pemerintah Republik
2021 tentang Penyelenggaraan
Bidang Perumahsakitan
(Lembaran Negara Republik
5 7, Ta m b a h a n L e m b a r a n
Negara Republik Indonesia
Nomor 6659);

MENARA SALEMBA “Terwujudnya Lembaga Akreditasi
7. Peraturan Presiden Republik

2020 tentang Rencana
Pembangunan Jangka
Menengah Nasional Tahun
2020-2024 (Lembaran Negara
Nomor 10);
8. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 12
Tahun 2020 tentang Akreditasi
Rumah Sakit.
9. Keputusan Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia Nomor
AHU-0011155.AH.01.07 Tahun
2020 tentang Badan Hukum
Lembaga Akreditasi Rumah
Sakit.
HK.01.07/MENKES/6604/2021
tentang Lembaga Independen
Pe n y e l e n g g a ra A k r e d i t a s i
Rumah Sakit.
11. Keputusan Direktur Jenderal
Pelayanan Kesehatan Nomor
HK.02.02/I/1130/2022 tentang
Pedoman Survei Akreditasi
Rumah Sakit.
12. Anggaran Dasar dan Anggaran
R u m a h Ta n g g a L e m b a g a
Akreditasi Rumah Sakit (LARS).
Memperhatikan : 1. Standar Akreditasi Rumah Sakit
sebagaimana terlampir dalam
Keputusan Menteri Kesehatan
HK.01.07/MENKES/1128/2022
tentang Standar Akreditasi
Rumah Sakit;
2. R e n c a n a S t r a t e g i s L e m b a g a
Areditasi Rumah Sakit Tahun 2020 –
2025
3. Program Kerja Lembaga Akreditasi
Rumah Sakit (LARS)
MEMUTUSK
AN
Menetapkan : KEPUTUSAN LEMBAGA AKREDITASI
RUMAH SAKIT NOMOR 022
TAHUN 2022 TENTANG PEDOMAN
PENILAIAN AKREDITASI RUMAH
SAKIT LEMBAGA AKREDITASI
RUMAH SAKIT EDISI 1.9.
KESATU : Menetapkan dan Mengesahkan

Pedoman Penilaian Akreditasi
Rumah Sakit Lembaga Akreditasi
Rumah Sakit sesuai yang
tercantum dalam pedoman
terlampir.
KEDUA : Pedoman penilaian akreditasi rumah
sakit Lembaga Akreditasi Rumah
Sakit ini digunkaan sebagai acuan
bagi Lembaga Akreditasi Rumah
Sakit dalam menyelenggarakan
proses akreditasi rumah sakit.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan. Bilamana dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam
surat keputusan ini akan ditinjau,
diubah dan diperbaiki
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 23

Agustus 2022
DI
RE
KT
UR
EK
SE
KU
TIF
,
dr.
Ha
nib
al
Ha
mid
i,
M.K
es

Tembusan:
1. Ketua Dewan Pendiri Lembaga Akreditasi Rumah Sakit
2. Ketua Dewan Pembina Lembaga Akreditasi Rumah Sakit
3. Ketua Dewan Pengawas Lembaga Akreditasi Rumah Sakit
4. Direktur Eksekutif Lembaga Akreditasi Rumah Sakit
5. Bendahara Eksekutif Lembaga Akreditasi Rumah Sakit
6. Para Kepala Divisi di lingkungan Lembaga Akreditasi Rumah Sakit
7. Arsip

KONTRIBUTOR
dr. Hanibal Hamidi, M.Kes dr. Yoser Thamtono, MPH., MHM., FISQua
Dr. Budi Hartono, SE, MARS, FISQua dr. Fitri Yuli Mayasari, MARS
Dr. HP Bastaman dr. Fakih Nur Salimi Latief,
Freddy Oloan Purba, SKM, S.H.dr. Farah Alkatiri, MM.,
MARSdr. Idham Hamid MPH Ns. Hartati, S.Kep., MMRS
Ns. Kamarul Huda, S.Kep, MPH Ns. Budi Santoso, S.Kep
Ns. Martini H Patuwondatu, S.Kep, dr. Gina Adriana, MARS, MH(Kes), FISQua
MARSdr. Pradipta Suarsyaf, MM, FRSPH H. Lalu Najmul Erpan, SKM, S.Kep,
dr. Said Rhamadon, MARS MPHdr. Andri Setiawan, MKM
dr. Myrna Octaviany, MARS dr. Ega Dianisya, MKM
dr. Tjienny Sutedja, MH.Kes dr. Lilik Prabowo, MMR
dr. Andri Firman Saputra, MMR Dr. dr. Farida Rusnianah, M.Kes
dr. Herman Fery Baan, M. Kes., Sp. KKLP Dr. dr. Sugiharto, MBA, M.Kes, MARS, FISPH,FISCM
dr. Laksono Nugroho, M.M.R dr. M Makky Zamzami, MARS
dr. Irwan Susanto Hermawan, MM dr. Embry Netty, M.Kes
dr. Roni Albert Wijaya, MARS Mardhatillah Ertin, SKM.,
dr. Arief Rahman, MARS MKMSalwa Fadhila, SKM.,
MKM
EDITOR
dr. Linda Dewanti, M.Kes, MHSc, PhD, FISCM,

FISPHDr. HP Bastaman
COVER & BOOK DESIGN
Heryadi “Kodil”
Dr. HP Bastaman

xiii
PEDOMAN PENILAIAN SURVEI AKREDITASI RS EDISI 1.9 www.lars.or.id

PENDAHULUAN
Sesuai dengan Rencana Pembangunan Jangka Menengah (RPJM)

Nasional bidang Kesehatan periode 2020-2024, Kementerian Kesehatan
RI mencanangkan 6 transformasi untuk memperkokoh Sistem Kesehatan
Nasional (SKN), yaitu:
1. transformasi layanan primer,
2. transformasi layanan rujukan (sekunder dan tersier),
3. transformasi sistem ketahanan (dalam tanggap bencana atau
krisis termasuk kesiapan farmasi dan alat kesehatan) ke 3
transformasi tersebut ditunjang:
4. transformasi di bidang pembiayaan kesehatan,
5. transformasi SDM Kesehatan (kuantitas, kualitas dan distribusi),
dan
6. transformasi teknologi Kesehatan (akselerasi adopsi teknologi
dan IT digital, serta pengambilan keputusan berdasar data /
evidence based medicine dan evidence based service).
Rumah sakit sebagai provider pelayanan kesehatan rujukan
didorong untuk melaksanakan transformasi pelayanan yang
mengutamakan mutu dan keselamatan pasien, antara lain melalui
penyelenggaraan akreditasi rumah sakit. Dalam rangka penyelenggaraan
akreditasi rumah sakit, Kementerian Kesehatan Repubkik Indonesia,
sebagai regulator akreditasi telah menetapkan LARS sebagai Lembaga
Independent Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit berdasarkan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesaia Nomor HK.01.07/
MENKES/6604/2021.
Dalam proses akreditasi, penilaian atas regulasi, dokumen dan bukti
lain capaian kinerja RS, dilaksanakan dengan sistem hybrid yaitu jalur
online (sistem informasi berbasis IT) dan jalur offline (survei RS /survei
lapangan), sehingga proses akreditasi menjadi lebih ringan (waktu dan
tenaga) bagi staf rumah sakit yang ditugaskan ketika rumah sakit sedang
diakreditasi. Sistem hybrid ini juga dapat menekan tingginya biaya
penyelenggaraan akreditasi.
Untuk mendukung kebutuhan jalur data dan informasi yang aman
selama proses akreditasi dengan system hybrid tersebut, LARS telah
menyiapkan jalur informasi digital dalam situs resmi LARS (www.lars.or.id)
yang telah memperoleh sertifikat dari GeoTrust EV RSA CA 2018, DigiCert
Inc. (provider dengan kredibilitas dan sekuritas tertinggi dalam menjamin
atau memproteksi informasi sensitif bagi jalur informasi digital dengan
garansi $1.5M USD), sehingga seluruh data dan informasi yang dikirim dari

atau terkirim ke website LARS dipastikan aman.

Dalam proses penilaian jalur luring (survei RS/survei lapangan),
LARS memastikan bahwa surveior yang ditugaskan telah tersertifikasi
sebagai surveior akreditasi RS (sesuai aturan yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan yaitu telah melalui proses pelatihan yang
disertifikasi oleh Direktorat Peningkatan Mutu Tenaga Kesehatan (Puslat)
Kementerian Kesehatan RI). Dalam melaksanakan tugas, surveior LARS
dilengkapidengan identitas dan surat tugas resmi dari LARS ketika sedang
bertugas melaksanakan survei akreditasi.
LARS didirikan dengan semangat untuk mendorong RS mewujudkan
tata kelola pelayanan kesehatan yang memenuhi unsur “Ketersediaan,
Keterjangkauan, Keberterimaan dan Berkualitas” secara paripurna dan
berkelanjutan bagi pemenuhan kebutuhan hak dasar kesehatan seluruh
masyarakat berdasarkan perundang-undangan yang berlaku. LARS
melaksanakan akreditasi rumah sakit melalui penilaian kesesuaian
pelaksanaan pelayanan kesehatan di rumah sakit pada seluruh lini serta
aspek pelayanan rumah sakit dengan mengutamakan kepentingan
keselamatan dan kesehatan pasien, berdasarkan fakta objektif serta
analisis berbagai informasi yang dimiliki rumah sakit.
Akreditasi adalah sebuah pengakuan terhadap mutu pelayanan
Rumah Sakit, setelah dilakukannya penilaian secara menyeluruh
terhadap pelaksanaan 16 kelompok standar oleh RS sesuai Standar
Akreditasi yang ditetapkan Kementerian Kesehatan (Keputusan Menteri
Kesehatan RI No.HK.01.07/MENKES/1128/2022). Adapun 16 standar
penilaian dalam akreditasi tersebut adalah :
1. Kelompok Standar Manajemen RS (terdiri dari 7 standar
penilaian)
2. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus Pada Pasien (terdiri dari
7standar penilaian)
3. Kelompok Standar Sasaran Keselamatan Pasien
4. Kelompok Standar Program Nasional (PROGNAS)
Ke 16 standar akreditasi tersebut adalah sebuah pedoman yang harus
dipenuhi oleh RS dalam menyelenggarakan layanan kesehatan rujukan
yang bermutu, mengutamakan keselamatan pasien dan pelayanan fokus
pada pasien, dengan tetap memperhatikan pemenuhan kualitas dan
kuantitas SDM, mendukung pemerintah dalam menciptakan sistem
kesehatan nasional yang tangguh serta mampu menjawab
tantangankebutuhan layanan Kesehatan di tingkat global.
Hasil penilaian Akreditasi beserta rekomendasi perbaikan akan
dilaporkan oleh LARS kepada Kementerian Kesehatan. RS wajib membuat

rencana perbaikan berdasarkan rekomendasi tersebut (pada elemen

penilaian yang masih dapat ditingkatkan). Pelaksanaan perbaikan
berdasarkan rekomendasi hasil akreditasi akan tetap dimonitoring dan
dievaluasi oleh LARS untuk memastikan bahwa perbaikan yang dilakukan
RS sudah sesuai seperti yang diharapkan pasca akreditasi dengan
memanfaatkan teknologi informasi dan sarana komunikasi lain.
Monitoring evaluasi juga dapat dilakukan sewaktu-waktu jika ada
laporan atau jika ada rekomendasi dari Kementerian Kesehatan bahwa
telah terjadi tindakan yang membahayakan keselamatan pasien di RS.
Prosedur Akreditasi
Bagi RS yang belum pernah terakreditasi sebelumnya, LARS akan
memandu kelengkapan persyaratan akreditasi mulai dari fase persiapan,
penilaian, dan pasca akreditasi. Jika ada ketidaklengkapan dokumen
yang terkait regulasi atau dokumen wajib dalam elemen penilaian (EP),
LARS akan memandu RS dalam menyiapkan dokumen tsb.
Prosedur bagi rumah sakit untuk dapat diakreditasi oleh LARS
adalahsebagai berikut:
1. RS mengajukan permohonan untuk diakreditasi kepada
Lembaga Akreditasi Rumah Sakit (LARS) melalui situs resmi
LARS di www.lars.or.id.
2. LARS akan merespon permintaan tersebut berdasarkan
ketentuang yang berlaku.
3. Jika seluruh persyaratan wajib sebagaimana tertuang dalam
peraturan yang berlaku telah dipenuhi maka RS akan
melakukan penandatanganan dokumen Kontrak Kerja dalam hal
penyelenggaraan kegiatan survei akreditasi rumah sakit.
4. RS diberi panduan untuk menyiapkan Survei Akreditasi secara
hybrid (daring dan luring)
a. secara daring/online : mengunggah softcopy
Persyaratan Akreditasi, peraturan internal RS,
dokumen RS serta pemaparan tentang RS oleh
Direktur/Direktur Utama/Kepala RS serta tahapan
telusur dokumen RS.
b. secara luring/offline : survei kunjungan RS atau
telusur lapangan, yang bertujuan mengkonfirmasi
capaian performance RS, dengan metode telusur
dokumen atau bukti pendukung, klarifikasi, observasi
atau pengamatan, wawancara, dan simulasi baik pada
SDM RS, pasien maupun orang yang berada di
lingkungan RS, yang ditutup dengan exit meeting.

Exit meeting
adalah pertemuan Pimpinan serta Direktur RS dengan

surveior, dimana surveior memaparkan hasil survei
setelah menyelesaikan rangkaian penilaian hasil
survei. Exit Meeting diakhiri dengan penandatangan
Berita Acara oleh Pimpinan tertinggi/Direktur RS.
bahwasurvei akreditasi telah selesai dilaksanakan.
5. RS mengirim semua dokumen dan informasi yang diperlukan
terkait akreditasi kepada LARS melalui pemanfaatan sistem
Teknologi Informasi dan atau komunikasi lain yang sudah
ditentukan LARS (keamanan data dan informasi telah
tersertifikasi oleh GeoTrust EV RSA CA 2018, DigiCert Inc.).
6. LARS menentukan jadwal seluruh rangkaian kegiatan survei
akreditasi RS.
7. Melaporkan hasil akreditasi ke Dirjen Pelayanan Kesehatan
Kemenkes RI
8. Penerbitan dan penandatanganan Sertifikat Akreditasi oleh LARS.
9. Penyerahan Sertifikat akreditasi asli dan rekomendasi perbaikan
diberikan oleh LARS kepada RS.
10. Sertifikat Akreditasi berlaku selama 4 tahun (sesuai Permenkes
No 12 Tahun 2020 pasal 11 ayat 3).
Persyaratan RS dapat mengajukan akreditasi berdasarkan peraturan

perundang-undangan yang berlaku adalah sebagai berikut:
1. Rumah sakit memiliki perizinan berusaha yang masih berlaku
danteregistrasi di Kementerian Kesehatan.
2. Kepala atau direktur rumah sakit harus seorang tenaga medis
yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang
perumahsakitan.
3. Rumah sakit memiliki Izin Pengelolaan Limbah Cair (IPLC) yang
masih berlaku.
4. Rumah sakit memiliki Izin tempat penyimpanan sementara
(TPS) limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) yang masih
berlaku.
5. Rumah sakit memiliki izin pengelolaan limbah padat Bahan
Berbahaya dan Beracun (B3) yang masih berlaku atau kerja
sama dengan pihak ketiga yang mempunyai izin sebagai
pengolah dan/atau izin sebagai transporter limbah B3 yang
masih berlaku.
6. Seluruh tenaga medis di rumah sakit yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan (pemberi asuhan) memiliki Surat Tanda
Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktik (SIP) yang masih

berlaku atau surat tugas sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-
undangan.
7. Pemenuhan sarana, prasarana dan alat kesehatan minimal 60%
dari standar yang ditetapkan dan diinputkan pada Aplikasi
Sarana, Prasarana, dan Alat Kesehatan (ASPAK) Kemenkes.
8. Rumah sakit bersedia melaksanakan kewajiban dalam
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
LARS menjamin bahwa data yang disampaikan rumah sakit tidak akan
disebarluaskan kepada pihak yang tidak berwenang selain kepada
surveior LARS yang telah menandatangani pakta integritas untuk menjaga
kerahasiaan dan keamanan data tersebut.
Penghentian Survei
Kegiatan survei akan dihentikan apabila rumah sakit menyampaikan
dokumen yang tidak sesuai sebagaimana di persyaratkan atau
melakukan pemalsuan data, dan/atau tidak memenuhi ketentuan
kesepakatan pelaksanaan survei yang telah ditanda tangani antara rumah
sakit denganLARS.
Tahapan Kegiatan Penyelenggaraan Akreditasi

A. Persiapan Akreditasi
B. Pelaksanaan Akreditasi (hybrid)
C. Pasca Akreditasi
D. Persiapan Akreditasi
Dalam tahap persiapan, RS menyetujui secara tertulis untuk

halberikut:
1. RS telah memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai
denganperaturan perundang-undangan.
2. RS mengajukan surat permohonan kepada LARS untuk
dilakukansurvei akreditasi.
3. LARS memeriksa kelengkapan persyaratan RS.
4. RS mengisi aplikasi online yang disediakan oleh LARS dan
melengkapi dokumen yang dibutuhkan (terkait penilaian
regulasi dan dokumen dalam setiap Standar Penilaian (16
standar akreditasi wajib dan standar tambahan), termasuk
dokumen data SDM beserta kelengkapan kualifikasi persyaratan
(STR, dokumen kewenangan klinis), adanya perubahan
kepemilikan, peningkatan kelas RS, renovasi, adanya
permasalahan yang pernah dialami atau sedang dialami di
bidang etiko-mediko-legal, atau

perubahan lain. Penting bagi RS untuk memenuhi kelengkapan

Regulasi, dokumen, laporan resmi, catatan penting lain, sesuai
dengan standar akreditasi Kementerian Kesehatan. Sebaiknya
RS melakukan self-assessment (penilaian internal oleh staf RS/
internal surveior) sebelum mengajukan permohonan akreditasi,
untuk mengetahui dokumen yang belum dipersiapkan, untuk
kemudian dipersiapkan terlebih dahulu.
5. RS membuat pernyataan resmi bahwa RS bersedia memberikan
data yang diperlukan (regulasi, dokumen, laporan, rekam
medis fisik dan elektronik) serta memfasilitasi surveior dalam
melakukan telusur /investigasi.
6. LARS menetapkan tanggal kunjungan surveior dengan
persetujuan RS, serta menginformasikan identitas surveior
kepada RS.
7. RS dapat menolak nama surveior yang diajukan LARS jika ada
alasan conflict of interest atau alasan yang kuat.
8. Semua surveior LARS dilengkapi dengan identitas dan surat
tugas resmi dari LARS.
9. RS bersedia mengoptimalkan sistem management digital
terintegratif RS dan data eksternal serta analisis data digital
untuk mengoptimalkan evaluasi capaian indikator kinerja/
performance RS serta mengarahkan program pengembangan
dan program inovatif RS.
10. RS mengijinkan dan memfasilitasi surveior LARS untuk
mengakses dengan mudah dan cepat seluruh bagian/ruangan
RS, data dan data penunjang, termasuk rekam medis, yang
diperlukan saat melakukan survei verifikasi telusur dokumen,
wawancara, maupun simulasi pada SDM RS, pasien, keluarga
pasien dan orang yang berada di lingkungan RS.
11. RS menugaskan SDM yang kompeten untuk mendampingi
surveior LARS saat melakukan telusur dokumen, data,
wawancara, dan simulasi.
12. Pimpinan tertinggi RS atau Direktur RS berada di RS selama
survei akreditasi dan siap memberikan klarifikasi dan data yang
diperlukan oleh surveior.
13. Pimpinan tertinggi RS atau Direktur RS menjamin bahwa
dokumen, data, keterangan yang diberikan kepada surveior
adalah akurat dan sesuai dengan fakta /kebenaran.
14. RS mengijinkan pejabat/Surveior senior (Konselor) LARS, yang
ditugaskan tanpa pemberitahuan terlebih dahulu, untuk

melakukan kunjungan bersama surveior LARS yang bertugas.

Pejabat/Surveior senior (Konselor) LARS tersebut tetap
dilengkapi dengan tanda pengenal resmi dan surat tugas dari
LARS.
15. RS bersedia membuat Perencanaan Perbaikan Strategis
(PPS)berdasarkan rekomendasi LARS.
16. RS bersedia dan berkomitmen untuk menjalankan
perbaikansesuai rekomendasi yang diberikan LARS.
17. RS bersedia dievaluasi dan dimonitor oleh LARS pasca
akreditasiatas progress perbaikan tersebut.
Tahap Pelaksanaan Akreditasi dilaksanakan secara hybrid (daring dan

luring) dengan rincian kegiatan sebagai berikut:
Tahap Pelaksanaan Akreditasi Daring/Online

1. RS mengunggah semua dokumen yang diperlukan dalam
Akreditasi melalui sistem informasi yang telah disediakan oleh
LARS
2. Surveior akan melakukan telusur dokumen dan jika diperlukan
maka dapat melakukan panggilan kepada pihak RS terkait
secara daring untuk melakukan klarifikasi/konfirmasi atas
dokumen dimaksud.
Tahap Pelaksanaan Akreditasi Luring/Offline

1. Telusur dan kunjungan lapangan dilakukan oleh LARS setelah
klarifikasi semua dokumen yang disampaikan oleh rumah sakit
(melalui sistem informasi yang disediakan LARS). Telusur dan
kunjungan RS bertujuan untuk memastikan kondisi lapangan
sesuai dengan dokumen yang disampaikan, serta untuk
mendapatkan hal-hal yang masih perlu pembuktian lapangan
oleh surveior. Pada saat telusur, surveior LARS akan melakukan
observasi, wawancara staf, pasien, keluarga, dan pengunjung
serta simulasi.
2. Pimpinan tertinggi RS (Direktur/Direktur Utama/Kepala RS)
melakukan paparan tentang RS yang dipimpinnya.
3. Hasil dari penelusuran regulasi, dokumen, hasil observasi/
pengamatan, wawancara, dan simulasi (mulai hari pertama
sampai terakhir survei) akan dilaporkan surveior kepadapimpinan
RS pada akhir survei
4. Pimpinan tertinggi RS menandatangani berita acara survei dan

resume yang didapatkan surveior.

5. Pimpinan RS dapat melakukan klarifikasi atas hasil survei yang
disampaikan oleh surveior sebelum menandatangani Berita
Acara.
Adapun Penentuan Jumlah Hari Survei (kunjungan ke RS / lapangan)

sebagaimana ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan adalah sebagai
berikut:
Klasifikasi RS Kelas Jumlah Hari Survei Jumlah

RS Lapangan (Luring) Surveior
A 3 4
RS Umum B 2 3
C 2 2
D 2 2
A 2 3
RS Khusus
B 2 2
C 2 2
*Sumber: Standar Akreditasi Rumah Sakit Kementerian Kesehatan RI,

2022
Tahap Pelaksanaan Pasca Akreditasi

1. Setelah melaksanakan survei RS, LARS akan menyampaikan
Laporan Akreditasi kepada Kementerian Kesehatan melalui
sistem informasi akreditasi rumah sakit. Laporan tersebut berisi
rekomendasi perbaikan yang harus dilakukan oleh rumah sakit,
dan tingkat akreditasi yang dicapai oleh rumah sakit. Laporan
tersebut dapat diakses oleh pemerintah daerah provinsi dan
dinas kesehatan daerah kabupaten/kota.
2. Setelah Hasil Laporan Akreditasi disetujui Kementerian
Kesehatan, maka sertifikat akreditasi akan disampaikan kepada
rumah sakit bersamaan waktunya dengan penyerahan
rekomendasi perbaikan dari LARS.
3. Rumah sakit wajib membuat Perencanaan Perbaikan Strategi
(PPS) berdasarkan rekomendasi yang disampaikan oleh LARS.
Penyampaian PPS tersebut dilakukan dalam waktu 45 (empat
puluh lima) hari sejak menerima rekomendasi dari LARS.
4. Umpan balik Pelaksanaan Survei akreditasi dibuat oleh rumah

sakit dan disampaikan kepada LARS sebagai dasar untuk upaya

peningkatan kualitas penyelenggaraan survei akreditasi
(menjamin akuntabilitas dan kualitas pelaksanaan survei).
5. LARS melakukan monitoring evaluasi (monev) terhadap
perbaikan yang dilakukan RS dengan bekerjasama dengan

Dinas Kesehatan setempat. Hal tersebut dapat dilakukan melalui
pemanfaatan teknologi informasi dan sarana komunikasi pada
tahun ke-2 setelah status akreditasi ditetapkan atau monev
tersebut dapat dilakukan sewaktu-waktu jika ada rekomendasi
dari Kementerian Kesehatan terkait telah terjadi tindakan yang
membahayakan keselamatan pasien di Rumah Sakit.
6. LARS melakukan monitoring evaluasi (monev) terhadap
perbaikan yang dilakukan RS yang dilakukan melalui
pemanfaatan teknologi informasi dan sarana komunikasi pada
tahun ke-1 dan tahun ke-3 setelah status akreditasi ditetapkan
atau monev tersebut dapat dilakukan sewaktu-waktu jika ada
rekomendasi dari Kementerian Kesehatan terkait telah terjadi
tindakan yang membahayakan keselamatan pasien di Rumah
Sakit.
7. RS wajib meningkatkan mutu pelayanan RS sesuai dengan
rekomendasi LARS. Jika ada kelalaian RS yang menyebabkan
turunnya mutu pelayanan yang membahayakan keselamatan
pasien, maka hasil penetapan status akreditasi dievaluasi
kembali.
8. RS wajib mengirim laporan tentang pemenuhan indikator mutu
pelayanan tersebut (setelah dilakukan perbaikan).
9. RS wajib mengirim laporan jika terjadi insiden keselamatan
pasien kepada Kementerian Kesehatan
Data/regulasi/dokumen/laporan yang dinilai:

• Bagi RS yang belum terakreditasi:
telaah dokumen selama 3 bulan ke belakang sebelum
pelaksanaan kunjungan survei RS.
• Bagi RS yang sudah pernah terakreditasi:
telaah dokumen adalah dokumen selama 6 bulan ke
belakangsebelum pelaksanaan kunjungan survei RS.
Pedoman Teknis Penilaian

Lembaga Akreditasi Rumah Sakit telah menerapkan teknis penilaian
secara sistematis sesuai dengan situasi dan kondisi yang dinamisa saat
melaksanakan penyelenggaraan kegiatan survei akreditasi rumah sakit
dalam koridor ketentuan serta peraturan perundangan-undangan yang
berlaku guna capaian yang setinggi-tingginya. Adapun untuk
mempermudah pelaksanaan maka disederhanakan sebagai berikut:

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH

Wawancara SAKIT
dan/atau konfirmasi 2022
dan/atau
R : Reviu
obeservasi
KODE PENJELASAN TARGET SURVEI

CBL, HBL, MSBL, NSBL, dan peraturan internal
lainnya, tidak terbatas pada Renstra, Program
Lemba
L : Kerja, Pedoman, Panduan, SPO, PKS, Panduan
Pratik Klinis, Clinical Pathway, SPK, RKK, dan
Dokumen kegiatan tidak terbatas pada Kerangka
A : Arsip Acuan Kegiatan (KAK), Undangan – Materi –

Absensi - Notulensi (UMAN), dokumentasi;
Dokumen kepegawaian, dan lainnya.
S : Simulasi Peragaan kasus teknis, model kasus
Pemberian Skor
RS akan dievaluasi berdasarkan 16 standar yang ditetapkan
Kementerian Kesehatan RS, yaitu:
A. Kelompok Manajemen RS
1. TKRS (tata Kelola RS)
2. MFK (Manajemen Fasilitas & Keselamatan)
3. KPS (Kualifikasi & Pendidikan Staf)
4. MRMIK (Manajemen Rekam Medik & Informasi Kesehatan)
5. PPI (Pencegahan & Pengendalian Infeksi)
6. PMKP (Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien)
7. PPK (Pendidikan dalam Pelayanan Kesehatan)
B. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus Pada Pasien
1. AKP (Akses & Kontinuitas Pelayanan)
2. HPK (Hak Pasien & Keluarga)
3. PP (Pengkajian Pasien)
4. PAP (Pelayanan & Asuhan Pasien)
5. PAB (pelayanan anestesi & Bedah)
6. PKPO (Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat)
7. KE (Komunikasi dan Edukasi)
C. Standar Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
D. Standar Program Nasional (PROGNAS)
Penentuan Skor Pada Elemen Penilaian

No. Kriteria Skor 10 Skor 5 SKOR 0 TDD
(TL) (TS) (TT)
1. Pemenuhan ≥80% 20% s.d <20% Tidak dapat

elemen penilaian <80% diterapkan

2. Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti

ditemukan ditemukan kepatuhan
secara tidak tidak
konsisten konsisten/ ditemukan
hanya pada semua
10
No. Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) SKOR 0 (TT) TDD
pada semua pada bagian/unit

bagian/unit sebagian unit di mana
dimana di mana persyaratan
persyaratan - persyaratan - -
persyaratan persyaratan persyaratan
tersebut tersebut tersebut
berlaku. berlaku berlaku
Catatan: (misalnya
Hasil ditemukan
pengamatan kepatuhan di
tidak dapat IRI, namun
dianggap tidakdi IRJ,
sebagai patuh pada
temuan ruang operasi
apabila namun tidak
hanya terjadi patuh di unit
pada 1 (satu) rawat sehari
pengamatan (day surgery),
(observasi). patuh pada
area-area
yang
menggunakan
sedasi namun
tidak patuh di
klinik gigi).
3. H a s i l Hasil Hasil Hasil

wawancara wawancara wawancara wawancar
d a r i menjelaskan menjelaskan a tidak
pemenuhan sesuai sebagian sesuai
p e r s ya ra t a n standar dan sesuai standar
yangada di EP dibuktikan standar dan dan
dengan dibuktikan dibuktikan
dokumen dengan dengan
dan dokumen dokumen
pengamatan dan dan
pengamatan pengamatan
4. Regulasi Regulasi Regulasi Regulasi

sesuai yang yang meliputi yang
dengan meliputi Kebijakan meliputi
yang Kebijakan dan SPO Kebijakan
dijelaskan di danSPO sesuai dan SPO
maksud dan lengkap dengan sesuai
tujuan pada sesuai maksuddan dengan
standar dengan tujuan pada maksuddan
maksud standar tujuan pada
dan tujuan hanya standar
pada sebagian/ tidak ada
standar tidak
lengkap

5. Dokumen Kelengkapa Kelengkapa Kelengkapa

rapat/ n bukti n bukti n bukti
pertemuan: dokumen dokumen dokumen
seperti rapat 80% rapat 50% rapat
undangan, s.d s.d <50%
materi rapat, 100% <80%
absensi/daftar (cross
hadir, notulen check
rapat. dengan
wawancar
a)
6. Dokumen Kelengkapa Kelengkapa Kelengkapan

pelatihan n bukti n bukti bukti
seperti dokumen dokumen dokumen
kerangka pelatihan pelatihan pelatihan
acuan (TOR) 80% 50% <50%
pelatihan s.d 100% s.d <80%
yang
dilampiri
jadwal acara,
undangan,
materi/bahan
pelatihan,
absensi/
daftar hadir,
laporan
pelatihan
7. Dokumen Kelengkapan Kelengkapan Kelengkapan

orientasi bukti bukti bukti
staf seperti dokumen dokumen dokumen
kerangka orientasi orientasi orientasi
acuan 80% 50% <50%
11
No. Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) SKOR 0 (TT) TDD
(TOR) s.d 100% s.d <80%

orientasi yang
dilampiri
jadwal acara,
undangan,
absensi/daftar
hadir, laporan,
penilaian hasil
orientasi dari
kepala SDM
(orientasi
umum)atau
kepala unit
(orientasi
khusus)
8. Hasil Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksanaa

observasi kegiatan/ kegiatan/ n kegiatan/
pelaksanaan pelayanan pelayanan pelayanan
kegiatan/ sesuairegulasi sesuairegulasi sesuai
pelayanan dan standar dan standar regulasidan
sesuairegulasi 80% s.d 50% s.d standar
dan standar 100% Contoh: <80% Contoh: <50% Contoh:
9 5 hanya 4 dari
dari 10 dari 10 10kegiatan/
kegiatan/ kegiatan/ pelayanan
pelayanan pelayanan yang
yang yang diobservasi
diobservasi diobservasi memenuhi EP
sudah sudah
memenuhi memenuhi
EP EP
9. Hasil simulasi Staf dapat Staf dapat Staf dapat

stafsesuai memperagak memperagak memperagak
regulasi/ an/ an/ an/
standar mensimulasi mensimulasik mensimulasi
kansesuai an sesuai kansesuai
regulasi/ regulasi/ regulasi/
standar: standar 50% standar
80% s.d <50%
s.d 100% <80% Contoh:
Contoh: 9 Contoh: 5dari hanya 4 dari
dari 10 staf 10 staf yang 10 staf yang
yang diminta diminta diminta
simulasi simulasi simulasi
sudah sudah sudah
memenuhi memenuhi memenuhi
regulasi/ regulasi/ regulasi/
standar standar standar

10. Kelengkapan Rekam medik Rekam medik Rekam

rekam medik lengkap 80% lengkap 50% medik
(Telaah rekam s.d s.d lengkap
medik 100% saat di <80% saat kurangdari
tertutup), pada lakukan di lakukan 50% saat di
survei awal 4 telaah. telaah. lakukan
bulan sebelum Contoh hasil Contoh hasil telaah.
survei, pada telaah: 9 dari telaah: 5 dari Contoh hasil
surveiulang 12 10rekam 10rekam telaah:
bulan medik yang medik yang hanya 4 dari
sebelum survei lengkap lengkap 10rekam
medik
yang lengkap
Bagi RS yang tidak mempunyai peserta didik klinis, maka standar ke 7

yaitu PPK (pendidikan dalam pelayanan Kesehatan) tidak akan dinilai
sehingga total standar yang dinilai ada 15.
1. Setiap Elemen Penilaian dalam masing-masing standar akan

diberi skor 0, 5 atau 10 sesuai dengan pemenuhan tiap elemen
a. Skor 0 : jika pemenuhan terhadap elemen yang
12
dinilai <20%
b. Skor 5 : jika pemenuhan terhadap elemen yang
dinilai adalah antara ≥20% hingga <80%
c. Skor 10 : jika pemenuhan terhadap elemen yang
dinilai ≥80%
2. Setiap standar dihitung capaian skor rata-rata
3. Penetapan Status akreditasi berdasarkan skor capaian
adalahsebagai berikut:
Hasil Pemenuhan Standar ≥80%

Akreditasi
Paripurna Seluruh Bab mendapat nilai minimal 80%
a. 12 sampai 15 Bab mendapat nilai minimal 80%, dan

BabSKP mendapat nilai minimal 80%, bagi rumah
sakit pendidikan atau wahana pendidikan.
Utama
b. 12 sampai 14 bab mendapat nilai minimal 80%, dan
BabSKP mendapat nilai minimal 80%, bagi rumah
sakit yang
bukan rumah sakit pendidikan atau wahana pendidikan.
Madya 8 sampai 11 Bab mendapat nilai minimal 80% dan nilai SKP
minimal 70%
Tidak a) Kurang dari 8 Bab mendapat nilai minimal 80%; dan/atau

Terakreditasi b) Bab SKP mendapat nilai kurang dari 70%
Penutupan
Setelah dilakukan telusur dan kunjungan RS/ lapangan termasuk
klarifikasi kepada rumah sakit, maka surveior dapat menyampaikan hal
penting terkait pelaksanaan akreditasi kepada rumah sakit secara
langsung/luring. Tujuannya memberi gambaran kepada rumah sakit
tentang proses akreditasi yang telah dilaksanakan dan hal-hal yang perlu
mendapat perhatian dan perbaikan untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan.
Umpan Balik RS Terkait Proses Akreditasi

RS diminta memberi masukan/umpan balik terkait penyelenggaraan
akreditasi oleh LARS untuk peningkatan akuntabilitas dan kualitas
layanan termasuk kinerja dan perilaku surveior. Masukan/umpan balik
tersebut disampaikan langsung kepada pimpinan LARS melalui jalur
informasi yangtelah ditentukan oleh LARS dimana Kementerian Kesehatan
diberi akses untuk mengetahui masukan/feedback RS tersebut. Tujuan
dari umpan balik tersebut adalah untuk evaluasi agar penyelenggaraan
akreditasi lebihterjaga mutu dan kualitasnya.

13
KELOMPOK MANAJEMEN RUMAH SAKIT
1. TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
GAMBARAN UMUM
Rumah s aki t adalah ins t i t us i pe layanan kes e ha t a n yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
yang menyediakan pelayanan medis bagi rawat inap, rawat jalan,
gawatdarurat serta pelayanan penunjang seperti laboratorium, radiologi
serta layanan lainnya. Untuk dapat memberikan pelayanan prima
kepadapasien, rumah sakit dituntut memiliki kepemimpinan yang efektif.
Kepemimpinan efektif ini ditentukan oleh sinergi yang positif antara
Pemilik Rumah Sakit / Representasi Pemilik / Dewan Pengawas,
Direktur Rumah Sakit, para pimpinan di rumah sakit, dan kepala unit
kerja unit pelayanan. Direktur rumah sakit secara kolaboratif
mengoperasionalkan rumah sakit bersama dengan para pimpinan,
kepala unit kerja, dan unit pelayanan untuk mencapai visi misi yang
ditetapkan serta memiliki tanggung jawab dalam pengelolaan
pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengelolaan
kontrak, serta pengelolaan sumber daya. Operasional rumah sakit
berhubungan dengan seluruh pemangku kepentingan yang ada mulai
dari pemilik, jajaran direksi, pengelolaan secara keseluruhan sampai
dengan unit fungsional yang ada. Setiap pemangku kepentingan
memiliki tugas dan tanggung jawab sesuai ketentuan peraturan dan
perundangan yang berlaku.
Fokus pada Bab TKRS mencakup:
a. Representasi Pemilik/Dewan Pengawas
b. Akuntabilitas Direktur Utama/Direktur/Kepala Rumah Sakit
c. Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit
d. Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu Dan Keselamatan
Pasien
e. Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak
f. Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai
Sumber Daya
g. Pengorganisasiam Dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite
Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain
h. Akuntabilitas Kepala Unit Klinis/Non Klinis
i. Budaya Keselamatan
j. Etika Rumah Sakit
k. Manajemen Risiko
l. Penelitian Menggunakan Subjek Manusia

14
Catatan: Semua standar Tata Kelola rumah sakit mengatur peran dan
tanggung jawab Pemilik atau Representasi Pemilik, Direktur, Pimpinan
rumah sakit dan Kepala Instalasi/Kepala Unit.
Hierarki kepemimpinan dalam Standar ini terdiri dari:
a. Pemilik/Representasi Pemilik: satu atau sekelompok orang
sebagai Pemilik atau sebagai Representasi Pemilik, misalnya
Dewan Pengawas.
b. Direktur/Direktur Utama/Kepala rumah sakit: satu orang yang
dipilih oleh Pemilik untuk bertanggung jawab mengelola
rumahsakit
c. Para Wakil Direktur (Pimpinan rumah sakit): beberapa orang
yang dipilih untuk membantu Direktur. Apabila rumah sakit
tidak mempunyai Wakil direktur, maka kepala bidang/manajer
dapat dianggap sebagai pimpinan rumah sakit.
d. Kepala Unit Klinis/Unit Non Klinis: beberapa orang yang
dipilihuntuk memberikan pelayanan termasuk Kepala IGD, Kepala
Radiologi, Kepala Laboratorium, Kepala Keuangan, dan lainnya.
Rumah sakit yang menerapkan tata kelola yang baik
memberikankualitas pelayanan yang baik yang secara kasat mata
terlihat daripenampilan dan keramahan staf, penerapan budaya 5R
(rapi, resik,rawat, rajin, ringkas) secara konsisten pada seluruh
bagian rumahsakit serta pelayanan yang mengutamakan mutu
dan keselamatan
pasien
A. REPRESENTASI PEMILIK/ DEWAN PENGAWAS
Stand Struktur organisasi serta wewenang pemilik/

ar representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal
TKRS rumah sakit (Hospital by law) yang ditetapkan oleh
1 pemilik rumah
sakit.
Maksud Pemilik dan representasi pemilik memiliki tugas pokok

dan
dan fungsi secara khusus dalam pengolaan rumah sakit.
Tujuan Regulasi yang mengatur hal tersebut dapat berbentuk
TKRS 1 peraturan internal rumah sakit atau Hospital by law

atau

dokumen lainnya yang serupa. Struktur organisasi

pemilik
termasuk representasi pemilik terpisah dengan struktur
organisasi rumah sakit sesuai dengan bentuk badan
hukum pemilik dan peraturan perundang-undangan.
Pemilik rumah sakit tidak diperbolehkan menjadi
Direktur/Direktur Utama/Kepala Rumah Sakit, tetapi
posisinya berada di atas representasi pemilik. Pemilik
15

rumah sakit mengembangkan sebuah proses untuk

melakukan komunikasi dan kerja sama dengan
Direktur/Direktur Utama/Kepala Rumah Sakit dalam
rangka mencapai misi dan perencanaan rumah sakit.
Representasi pemilik, sesuai dengan bentuk badan
hukum kepemilikan rumah sakit memiliki wewenang
dan tanggung jawab untuk memberi persetujuan, dan
pengawasan agar rumah sakit mempunyai
kepemimpinan yang jelas, dijalankan secara efisien,
dan memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu
dan aman.
Berdasarkan hal tersebut maka pemilik/representasi
pemilik perlu menetapkan Hospital by Law/peraturan
internal rumah sakit yang mengatur:
a) Pengorganisasian pemilik atau representasi
pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum
kepemilikan rumah sakit serta peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
b) Peran, tugas dan kewenangan pemilik atau
representasi pemilik
c) Peran, tugas dan kewenangan Direktur rumah
sakit
d) Pengorganisasian staf medis
e) Peran, tugas dan kewenangan staf medis.
Tanggung jawab representasi pemilik harus
dilakukanagar rumah sakit mempunyai
kepemimpinan yang jelas,dapat beroperasi secara
efisien, dan menyediakanpelayanan kesehatan
bermutu tinggi. Tanggung jawabnyamencakup
namun tidak terbatas pada:
a) Menyetujui dan mengkaji visi misi rumah sakit
secara periodik dan memastikan bahwa
masyarakatmengetahui misi rumah sakit.
b) Menyetujui berbagai strategi dan rencana
operasional rumah sakit yang diperlukan untuk
berjalannya rumah sakit sehari-hari.
c) Menyetujui partisipasi rumah sakit dalam
pendidikan profesional kesehatan dan dalam
penelitian serta mengawasi mutu dari program-
program tersebut.
d) Menyetujui dan menyediakan modal serta dana
operasional dan sumber daya lain yang
diperlukan
16
untuk menjalankan rumah sakit dan memenuhi

misiserta rencana strategis rumah sakit.
e) Melakukan evaluasi tahunan kinerja Direksi
dengan menggunakan proses dan kriteria yang
telah ditetapkan.
f) Mendukung peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dengan menyetujui program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
g) Melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan
program PMKP setiap 3 (tiga) bulan sekali serta
memberikan umpan balik perbaikan yang harus
dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali
padapertemuan berikutnya secara tertulis.
h) Melakukan pengkajian laporan Manajemen Risiko
setiap 6 (enam) bulan sekali dan memberikan
umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan
dan hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan
berikutnya secara tertulis.
Khusus mengenai struktur organisasi rumah sakit, hal
ini sangat bergantung pada kebutuhan dalam
pelayanan dan
ketentuan peraturan perundangan yang ada.
Elemen Penilaian Teknik Telusur Skor

TKRS
1
1. Representasi L a. Hospital by Law 10 TL

pemilik/Dewan b. Ada SK pengangkatan 5 TS
Pengawas dipilih representasi 0 TT
danditetapkan pemilik/dewas
oleh Pemilik. oleh pemilik
A -
R -
S -
2. Tanggung jawab L Ada bukti tanggung jawab, 10 TL

dan wewenang wewenang 5 TS
representasi terdokumentasipada 0 TT
pemilik meliputi HBL
poin a) sampai

poin a) sampai A Bukti dokumen kinerja

dengan h) yang dewas/representasi
tertera di dalam pemilik :
maksud dan a. Bukti review dan
tujuan serta persetujuan Visi Misi
dijelaskan di dalam
(jikaRSUD tidak
memiliki visi
karena ada peraturan dari
17
peraturan Kementerian Dalam

internalrumah Negeribahwa RSUD
sakit. tidak diperbolehkan
punya visi sendiri; maka
Nilai A tersebut tidak
berkurang).
b. Bukti persetujuan renstra
c. Bukti persetujuan
partisipasi rumah sakit
dalam pendidikan
profesional kesehatan
dandalam penelitian
d. Bukti persetujuan
anggaran/
persetujuan
anggaran dalam
RKA/RBA/DPA/DIPA
e. Bukti evaluasi
kinerjadireksi
f. Bukti persetujuan
programPMKP
g. Bukti pengkajian
laporan hasil
pelaksanaan program
PMKP setiap 3 bulan
sekali
h. Bukti pengkajian
laporan hasil
pelaksanaan program
manajemen risiko setiap
6
bulan sekali
R Representasi pemilik/Dewan
Pengawas
S -
3. Representasi L - 10 TL
pemilik/Dewan 5 TS

pemilik/Dewan 5 TS
A Bukti evaluasi Dewas/
Pengawas di 0 TT
Representasi pemilik
evaluasioleh
olehpemilik setiap
pemilik setiap tahun
tahun dan hasil
evaluasinya R Wawancara Pemilik /
didokumentasikan Representasi pemilik/
Dewan
Pengawas
S -
4. Representasi L SK penetapan visi misi oleh 10 TL

pemilik/Dewan representasi pemilik/ dewas 5 TS
18
Pengawas (jika RS belum memiliki visi 0 TT

menetapkan visi sendiri karena ada aturan
misirumah sakit dariKementerian Dalam
yang diarahkan Negeri bahwa RSUD tidak
oleh pemilik. diperbolehkan punya visi
sendiri; maka Nilai A tsb
tidak
berkurang).
A -
R -
S -
B. AKUNTABILITAS DIREKTUR UTAMA/ DIREKTUR / KEPALA RUMAH

SAKIT
Stand Direktur rumah sakit bertanggung jawab

ar untukmenjalankan rumah sakit dan mematuhi
TKRS peraturan dan
2 perundang-undangan.

Maksu Pimpinan tertinggi organisasi Rumah Sakit adalah

ddan kepala atau Direktur Rumah Sakit dengan nama
Tujuan jabatan kepala, direktur utama atau direktur, dalam
TKRS 2 standar akreditasi ini disebut Direktur Rumah Sakit.
Dalam menjalankan operasional Rumah Sakit, direktur
dapat dibantu oleh wakil direktur atau direktur (bila
pimpinan tertinggi disebut direktur utama) sesuai
kebutuhan, kelompok ini disebut direksi.
Persyaratan untuk direktur Rumah Sakit sesuai dengan
peraturan perundangan adalah tenaga medis ahli
perumahsakitan.
Pendidikan dan pengalaman Direktur tersebut telah
memenuhi persyaratan untuk melaksanakan tugas
yang termuat dalam uraian tugas serta peraturan dan
perundangan.
Tanggung jawab Direktur dalam menjalankan rumah
sakittermasuk namun tidak terbatas pada:
a) Mematuhi perundang-undangan yang berlaku.
b) Menjalankan visi dan misi rumah sakit yang
telahditetapkan
c) Menetapkan kebijakan rumah sakit
d) Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan
pemeriksaan yang dilakukan oleh Regulator;
e) mengelola dan mengendalikan sumber
daya
manusia, keuangan dan sumber daya lainnya
19
f) Merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana

strategis, dan anggaran kepada Representatif
pemilik/Dewan Pengawas untuk mendapatkan
persetujuan
g) Menetapkan prioritas perbaikan tingkat rumah
sakit yaitu perbaikan yang akan berdampak luas/
menyeluruh di rumah sakit yang akan dilakukan
pengukuran sebagai indikator mutu prioritas
rumah sakit.
h) Melaporkan hasil pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien meliputi pengukuran data dan
laporan semua insiden keselamatan pasien secara
berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada Representasi
pemilik/Dewan Pengawas.
i) Melaporkan hasil pelaksanaan program
manajemen risiko kepada Representasi pemilik/
Dewan Pengawas
setiap 6 (enam) bulan

TKRS
2
1.Telah menetapkan L a. Hospital by law dan atau 10 TL

regulasi tentang SOTK dan/ tata kelola 5 TS
kualifikasi RS yang menjelaskan 0 TT
Direktur, uraian tentang:
tugas, tanggung 1) Kualifikasi Direktur RS
jawab dan 2) Uraian tugas
wewenang sesuai 3) Tanggung Jawab
dengan 4) Wewenang.
persyaratandan b. Ada SK pengangkatan
peraturan direktur oleh pemilik
(kualifikasi dan
perundang-
persyaratanterpenuhi
undangan yang
sesuai peraturan
berlaku.
perundang-undangan)
dandapat disertai UTW
A -
R -

S -
2.Direktur L - 10 TL
menjalankan 5 TS
A Ada bukti pengawasan
operasional 0 TT
dan pelaksanaan sesuai
rumahsakit
dengan UTW pimpinan
sesuai
RS pada
maksud dan tujuan :
20

tanggung a. Bukti Mematuhi

jawabnya yang perundang-undangan
meliputi namun yang berlaku.
tidak terbatas (contoh :melakukan
pada poin a) pelaporan INMRS)
sampai dengan i) b. Bukti menjalankan visi
dalam maksud dan dan misi rumah sakit
tujuan yang yang telahditetapkan
dituangkan dalam (contoh kebijakan
uraian tugasnya. pelayanan/ non
pelayanan )
c. Bukti menetapkan
kebijakan rumah
sakit (contoh : lihat
rekapankebijakan
rumah sakit)
d. Bukti memberikan
tanggapan terhadap
setiaplaporan
pemeriksaan yang
dilakukan oleh
Regulator; -(contoh :
tanggapan hasil
pemeriksaan/ audit
external)
e. Bukti mengelola dan
mengendalikan sumber
daya manusia,
keuangan dan sumber
daya lainnya (contoh :
kebijakan terkaitsdm
dan anggaran)
f. Bukti
merekomendasikan
sejumlah kebijakan,
rencana strategis, dan
anggaran kepada
Representatif pemilik/
Dewan Pengawasuntuk
mendapatkan
persetujuan. (contoh :
pengajuan usulan
renstrake dewas/
representasi pemilik)
g. Bukti menetapkan
prioritasperbaikan
21
akan berdampak luas/

menyeluruh di rumah
sakit yang akan
dilakukanpengukuran
sebagai indikator mutu
prioritas rumah sakit.
(contoh : implementasi
program pmkp)
h. Bukti melaporkan hasil
pelaksanaan program
mutudan keselamatan
pasien secara berkala
setiap 3 (tiga) bulan
kepada Representasi
pemilik/Dewan
Pengawas. (Laporan
Program PMKP)
i. Melaporkan hasil
pelaksanaan program
manajemen risiko
kepadaRepresentasi
pemilik/Dewan
Pengawassetiap 6
(enam) bulan.
(Laporan Program
Manrisk)
R Wawancara Direktur RS /Para

pimpinan RS/Komite mutu RS
S -
3.Memiliki bukti L 10 TL
tertulistanggung 5 TS
A Ada bukti tertulis
jawab Direktur 0 TT
evaluasi terhadap
telah dilaksanakan
tanggung jawab direktur
dan dievaluasi oleh
oleh pemilik /
pemilik/
representasi
setiap
pemilik setiap
satu tahun sekali
tahun dan hasil

tahun dan hasil

evaluasinya R Wawancara Pemilik /
didokumentasikan Representasi pemilik/
dewas/
Direktur
S -
C. AKUNTABILITAS PIMPINAN RUMAH SAKIT
Standar Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja

TKRS 3 dan
kebijakan untuk memenuhi misi rumah sakit serta
22

merencanakan dan menentukan jenis pelayanan

klinisuntuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani
rumah
sakit.

Maksu Direktur menunjuk wakil direktur rumah sakit dan

ddan kepala-kepala unit yang dilibatkan dalam proses
Tujuan menyusun misidan nilai yang dianut rumah sakit.
TKRS 3 Apabila rumah sakittidak mempunyai Wakil direktur,
maka kepala bidang /manajer dapat dianggap sebagai
pimpinan rumah sakit. Berdasarkan misi tersebut,
pimpinan bekerja sama untukmenyusun rencana kerja
dan kebijakan yang dibutuhkan.Apabila misi dan
rencana kerja dan kebijakan telahditetapkan oleh
pemilik atau Dewan Pengawas, makapimpinan
bekerja sama untuk melaksanakan misi dan
kebijakan yang telah dibuat. Jenis pelayanan yang
akandiberikan harus konsisten dengan misi rumah
sakit.Pimpinan rumah sakit menentukan pimpinan
setiap unitklinis dan unit layanan penting lainnya.
Pimpinan rumah sakit bersama dengan para
pimpinantersebut:
a) Merencanakan cakupan dan intensitas pelayanan
yang akan disediakan oleh rumah sakit, baik
secara langsung maupun tidak langsung.
b) Meminta masukan dan partisipasi masyarakat,
rumah sakit jejaring, fasilitas pelayanan kesehatan
dan pihak-pihak lain untuk memenuhi kebutuhan
kesehatan masyarakat. Bentuk pelayanan ini akan
dimasukkan dalam penyusunan rencana strategis
rumah sakit dan perspektif pasien yang akan
dilayanirumah sakit.
c) Menentukan komunitas dan populasi pasien,
mengidentifikasi pelayanan yang dibutuhkan oleh
komunitas, dan merencanakan komunikasi
berkelanjutan dengan kelompok pemangku
kepentingan utama dalam komunitas. Komunikasi
dapat secara langsung ditujukan kepada individu,
melalui media massa, melalui lembaga dalam
komunitas atau pihak ketiga.
Jenis informasi yang disampaikan meliputi:
a) informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja, dan
proses untuk mendapatkan pelayanan; dan
23
b) informasi tentang mutu layanan, yang disediakan

kepada masyarakat dan sumber rujukan.

TKRS
3
1. Direktur L a. Struktur organisasi 10 TL

menunjuk dan/tata kelola RS 5 TS
pimpinan rumah yang menjelaskan 0 TT
sakit dan kepala tentang:
unit sesuai 1) Kualifikasi pimpinan
kualifikasi dalam RSdan kepala
persyaratan instalasi/unit
jabatan yang 2) Uraian tugas
telahditetapkan 3) Tanggangung
besertauraian 4) Wewenang.
tugasnya. b. Ada SK pengangkatan
pimpinan rumah sakit di
bawah jajaran direktur
sesuai kualifikasi dan
persyaratan jabatan
(dapatdisertai UTW)
c. Ada SK kepala divisi/
bagian/ bidang sesuai
kualifikasi dan
persyaratanjabatan
(dapat disertai UTW)
d. Ada SK kepala unit
sesuai kualifikasi dan
persyaratanjabatan
(dapat disertai
UTW)
A -
R Wawancara Direktur /
Pimpinan
RS
S -
2. Pimpinan rumah L - 10 TL
sakit 5 TS

sakit 5 TS
A Ada bukti perencanaan
bertanggung 0 TT
dan atau pelaksanaan
jawab untuk
kebijakan dan misi RS
melaksanakan
sesuai dengan uraian
misiyang telah
tugas dalam SOTK /
Tata Kelola RS
24
ditetapkan R Wawancara Direktur RS /

dan Kepala bidang/ bagian/ divisi
memastikan /
kebijakan Kepala unit/ instalasi
serta
S -
prosedur
dilaksanakan
3. Pimpinan rumah L Ada penetapan jenis 10 TL

sakit bersama pelayananRS sesuai dengan 5 TS
dengan misi RS (oleh 0 TT
pimpinan unit direktur)
merencanakan
A Bukti rapat perencanaan
dan menentukan
olehpimpinan rumah sakit
jenis pelayanan
dan
klinis untuk
pimpinan unit (disertai UMAN)
memenuhi
kebutuhan R -
pasien yang
S -
dilayani
rumah sakit.
4. Rumah sakit L 10 TL
memberikan 5 TS

memberikan 5 TS
A a. Bukti informasi
informasi 0 TT
tentangpelayanan di
tentang
RS dapat melalui
pelayanan yang
rapat sertakan
disediakan
(UMAN)
kepadatokoh
1) Dengan tokoh
masyarakat,para
masyarakat (camat,
pemangku
RT,RW Lurah dll ) ?di
kepentingan,
fasilitas RSUD ada
pelayanan Musrenbang yaitu
kesehatan di wadah masy. dalam
sekitar rumah menyampaikan
sakit, dan aspirasi, saran, dan
terdapatproses kritik pada
untuk menerima pemerintah
masukan bagi 2) Pemangku
peningkatan kepentingan: klub
pelayanannya. penyakit Diabetes
mellitus, stroke,
lansiadll
3) Fasilitas pelayanan
kesehatan :
puskesmas,posyandu,
posbindu, Rumah
Bersalin, klinik
swasta, PPK1 dll)
25
b. Ada bukti materi

informasiyang dapat
dilihat sesuai kebutuhan
(leaflet/ brosur,social
media tentang jenis
layanan, waktu
pelayanan RS dan
pelayanan, proses
mendapatkan perawatan
dan informasi kualitas
layanan/ mutu
pelayanan yang
disediakan kepada
masyarakat dan sumber
rujukan.
R Leaflet/ brosur, Media sosial,

Company profile, website
milikrumah sakit
S -
Standa Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang

r TKRS efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di
3.1 rumah
sakit

Maksud Komunikasi yang efektif baik antara para

dan profesionalpemberi asuhan (PPA);
Tujuan 1) antara unit dengan unit baik pelayanan maupun
TKRS 3 penunjang,
.1 2) antara PPA dengan kelompok nonprofesional;
3) antara PPA dengan manajemen,
4) antara PPA dengan pasien dan keluarga;
5) serta antara PPA dengan organisasi di luar rumah
sakit merupakan tanggung jawab pimpinan rumah
sakit.
Pimpinan rumah sakit tidak hanya mengatur parameter
komunikasi yang efektif, tetapi juga memberikan
teladan dalam melakukan komunikasi efektif tentang:
1) misi,
2) rencana strategi dan
3) informasi terkait lainnya.
Para pimpinan memperhatikan keakuratan dan
ketepatan waktu dalam pemberian informasi dan
pelaksanaan komunikasi dalam lingkungan rumah
sakit.
Untuk mengoordinasikan dan
mengintegrasikan
pelayanan kepada pasien, pimpinan menetapkan
Tim /
26
Unit yang menerapkan mekanisme pemberian

i n f o r m a s i d a n k o m u n i k a s i m i s a l n ya m e l a l u i
pembentukan Tim / Unit PKRS. Metode komunikasi
antar layanan dan staf dapat
berupa buletin, poster, story board, dll.

TKRS 3.1
1.Pimpinan Rumah L a. Pedoman Komunikasi 10 TL

Sakit Efektif (mencakup 5 TS
memastikan maksud dan tujuan) 0 TT
bahwa terdapat b. Panduan Rapat
proses untuk c. Pedoman/ panduan tata
penyampaian naskah
informasi dalam A a. Hasil rapat koordinasi
lingkungan dirumah sakit
RumahSakit (UMAN)
secara akurat b. Rekam medis
dan tepat waktu. (Komunikasiantar PPA)
c. Penyampaian komunikasi
kepada staf dapat
melalui :face to face,
laporan, memo, email,
FGD, Buletin,story board
d. Penyampaian informasi
hasil monitoring mutu/
program PMKP telah
diterima: laporan kepada
pemilik, seluruh staf
terkait,Mutu nasional,
laporan keselamatan
pasien dll sesuai dengan
ketentuan
waktu dan tepat.
KomiteMutu Rumah Sakit /
Kepala bidang/ bagian/
divisi /PKRS /
Unit terkait/ instalasi

S -
2.Pimpinan L - 10 TL
Rumah Sakit 5 TS
A a. Ada jadwal rapat
memastikan 0 TT
b. Ada bukti rapat /
bahwa pertemuan sesuai
komunikasi dengan
27
yang efektif antara jadwal yang

unit klinis dan telahditetapkan
nonklinis, antara c. Ada bukti komunikasi
PPAdengan atar PPA dengan
manajemen.antar manajemen (contoh :
PPA dengan rapat koordinasi)
pasien dan d. Bukti komunikasi antar
keluarga serta stafklinis dan non klinis
antar staf telah (Contoh : rapat
dilaksanakan. koordinasi)
e. Bukti komunikasi PPA
dengan pasien dan
keluarga (Contoh :
formularKIE)
f. Komunikasi antar staf
(Contoh : rapat
koordinasi)
g. Monev dokumen
pelaksanaan
komunikasi
efektif
R Wawancara PPA/ staf/ Pasien/

Keluarga
S -
3.Pimpinan Rumah L - 10 TL
Sakit telah 5 TS

Sakit telah 5 TS
A a. Bukti informasi tentang
mengkomunikasik 0 TT
Visi, Misi, tujuan,
an visi, misi,
rencanastrategis dan
tujuan, rencana
kebijakan dapat
strategis dan
diakses semua staf
kebijakan, RS
melalui media
kepada semua
elektronik,media cetak
staf
dan media social
maupun melalui
sosialisasi langsung
b. Bukti disertakan
daftar hadir, materi,
undangandan notulen
(UMAN)
c. Jika melalui media
ada bukti ulasan atau
bukti bahwa seluruh
staf telah
tersosialisasi.
R Wawancara staf RS
S -
D. KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT UNTUK MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
28
Stand Pimpinan rumah sakit merencanakan,

ar mengembangkan,dan menerapkan program
TKRS peningkatan mutu dan
4 keselamatan pasien.
Maksud Peran para pimpinan rumah sakit termasuk dalam
dan mengembangkan program mutu dan keselamatan

pasien
Tujuan sangat penting. Diharapkan pelaksanaan program

mutu
TKRS 4 dan keselamatan dapat membangun budaya mutu di
rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit memilih mekanisme

pengukuran
data untuk meningkatkan mutu dan keselamatan

pasien.
Di samping itu, pimpinan rumah sakit juga

memberikan
arahan dan dukungan terhadap pelaksanaan program
misalnya menyediakan sumber daya yang cukup agar
komite mutu dapat bekerja secara efektif.
Pimpinan rumah sakit memilih mekanisme

pengukuran
data untuk meningkatkan mutu dan keselamatan

pasien.
Di samping itu, pimpinan rumah sakit juga

memberikan
arahan dan dukungan terhadap pelaksanaan program
misalnya menyediakan sumber daya yang cukup agar
Komite/Tim Penyelenggara Mutu dapat bekerja secara
efektif.
Pimpinan rumah sakit juga menerapkan mekanisme

dan

proses untuk memantau dan melakukan koordinasi

secara
menyeluruh terhadap penerapan program di rumah

sakit.
Koordinasi ini dapat tercapai melalui pemantauan dari
Komite/Tim Penyelenggara Mutu, atau struktur

lainnya.
Koordinasi menggunakan pendekatan sistem untuk
pemantauan mutu dan aktivitas perbaikan sehingga
mengurangi duplikasi; misalnya terdapat dua unit

yang
secara independen mengukur suatu proses atau

luaran
yang sama. Komunikasi dan pemberian informasi

tentang
hasil program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien
secara berkala setiap triwulan kepada Direktur dan

staf
merupakan hal yang penting. Informasi yang

diberikan
mencakup hasil pengukuran data, proyek perbaikan

mutu
yang baru akan dilaksanakan atau proyek perbaikan

mutu
yang sudah diselesaikan, hasil pencapaian Sasaran
Keselamatan Pasien,penelitian terkini dan program kaji
banding. Saluran komunikasi ditetapkan oleh

pimpinan
29
rumah sakit menggunakan jalur yang efektif serta

mudahdipahami, meliputi:
a) Informasi hasil pengukuran data kepada Direktur,
misalnya Dashboard.
b) Informasi hasil pengukuran data kepada staf
misalnyabuletin, papan cerita (story board),
pertemuan staf,
dan proses lainnya.

TKRS
4
1.Direktur dan L - 10 TL
Pimpinan rumah 5 TS
A a. Bukti rapat
sakit 0 TT
(dilengkapiUMAN)
berpartisipasi
perencanaan
dalam
mengembangkan
merencanakan
dan menerapkan :
mengembangkan
1) Penetapan profil
dan menerapkan
INMRS, IMP RS,
program
danIMP Unit
peningkatan mutu
2) Penyusunan dan
dan keselamatan
penetapan
pasien di
programPMKP
lingkunganrumah
b. Permohonan persetujuan
sakit.
program PMKP dari
Direkturkepada Pemilik/
c. Ada bukti program
PMKP yang telah
disetujui oleh pemilik /
representasi
pemilik

R Wawancara Direktur / Para

pimpinan RS/ Kepala
bidang/bagian/ divisi /
Komite Mutu RS /Komite
PPI/ Komite medik/ komite
keperawatan/
komite nakes lainnya
S -
2.Pimpinan rumah L Penetapan Indikator 10 TL

sakit memilih Mutu 5 TS
dan menetapkan Prioritas RS dan Indikator 0 TT
proses MutuUnit
pengukuran, A a. Ada bukti usulan indikator
mutu dari unit
30
pengkajian data, b. Ada bukti rapat

rencana perbaikan pemilihanindikator RS
dan bersama pimpinan unit
mempertahankan terkait, menetapkan
peningkatan mutu proses pengukuran,
dan keselamatan pengkajian dan
pasien di rencana perbaikan
lingkunganrumah serta mempertahankan
sakit PMKP di RS
c. Bukti program PMKP
Ketuakomite Mutu
Rumah Sakit/
Kepala bidang/ bagian/ divisi
S -
3.Pimpinan L - 10 TL
rumah sakit 5 TS
A a. Bukti koordinasi dan TT
memastikan 0
monev
terlaksananya dari pimpinan RS terkait
program PMKP pelaksanaan program PMKP

termasuk b. Bukti dukungan teknologi
memberikan dan sumber daya
dukungan teknologi 1) Ada bukti ruangan
dan sumber daya sekretariat mutu
yang adekuat serta 2) Ada bukti daftar

menyediakan inventarisasi
pendidikan hardware dan
staf software / aplikasi
tentang sitem manajemen data

peningkatan
mutu dan elektronik
keselamatan pasien 3) Bukti formulir/ ceklis
di rumah sakit agar melalui media yang

dapat berjalan digunakan harian, dan
secara efektif. rekapan bulanan
indikator termasuk
survelans infeksi,
insiden keselamatan
pasien,
c. Bukti staf telah dilatih
tentang PMKP sesuai
dengan tingkatan/ fungsi
masing-masing SDM
(TUMAN, Sertifikat)
31

R a. Melihat software dan

hardware yang ada di RS
b. Melihat bukti ceklis
monitoring baik
berbentukpaper
maupun elektronik
c. Melihat sekretariat/
ruang Komite Mutu
Rumah Sakit (komputer/
laptop, jaringaninternet,
dll)
d. Wawancara dengan
KomiteMutu Rumah Sakit
/ PIC data/validatror
data/
pengumpul data
S -
4.Pimpinan rumah L a. SK Komite Mutu 10 TL

sakit RumahSakit 5 TS
menetapkan b. Pedoman PMKP 0 TT
mekanisme

mekanisme
A a. Bukti pemantauan yang
pemantauan dan
dilakukan oleh kepala
koordinasi
unit/penanggung jawab
program
mutu unit
peningkatan
b. Pembahasan
mutu dan
denganbidang/
keselamatan
bagian/ divisi
pasien.
terkait (koordinasi)
c. Pembahasan dengan
komite mutu rumah
sakit
d. Hasil pembahasan
bersamadengan komite
mutu rumahsakit dan
seluruh bagian terkait
dilaporkan kepada
direktur
e. Direktur
memberikan laporan
program PMKPsetiap
3 bulan kepada
pemilik
f. Pemilik
memberikan
feedback/ kajian
dandikembalikan
kepada
direktur
32
g. Dilakukan tindak lanjut

rekomendasi dari pemilik
kepada unit terkait/
seluruhunit terkait,
sertakan bukti
pembahasannya/ rapat
(UMAN)
R -
S -
Stand Direktur dan pimpinan RS berpartisipasi menetapkan

ar prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yang
TKRS merupakan proses yang berdampak luas / menyeluruh
5 di rumah sakit termasuk kegiatan keselamatan pasien
serta analisa
dampak perbaikan
Maksud Tanggung jawab direktur dan pimpinan rumah sakit
dan adalah menetapkan Prioritas perbaikan di tingkat

rumah
Tujuan sakit yaitu perbaikan yang akan

berdampak
TKRS 5 luas/menyeluruh dan dapat dilakukan di berbagai

unit
klinis maupun non klinis. Prioritas perbaikan tersebut
harus dilakukan pengukuran dalam bentuk indikator

mutu
prioritas rumah sakit (IMP-RS).
Pengukuran prioritas perbaikan tingkat rumah sakit
mencakup:
a) Sasaran Keselamatan Pasien meliputi enam

sasaran
keselamatan pasien (SKP)
b) Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan

perbaikan
misalnya pada pelayanannya berisiko tinggi dan

terdapat masalah dalam pelayanan tersebut,

seperti
pada pelayanan hemodialisa serta

pelayanan
kemoterapi. Pemilihan pelayanan klinis prioritas

dapat
menggunakan kriteria pemilihan prioritas

pengukuran
dan perbaikan.
c) Tujuan strategis rumah sakit misalnya rumah sakit
ingin menjadi rumah sakit rujukan untuk pasien
kanker. Maka prioritas perbaikannya dapat dalam

bentuk Key Performance indikator (KPI) dapat
berupa
peningkatkan efisiensi, mengurangi angka

readmisi,
mengurangi masalah alur pasien di IGD atau
memantau mutu layanan yang diberikan oleh

pihak
lain yang dikontrak.
33

d) Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika

dilakukan akan berdampak luas/menyeluruh di
rumah sakit yang dapat diterapkan di beberapa
unit misalnya sistem pengelolaan obat, komunikasi
serah terima dan lain- lainnya.
e) Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan
secara proaktif terhadap proses berisiko tinggi
misalnya yang telah dilakukan analisa FMEA atau
dapat diambil dari profil risiko
f) Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan
(apabila ada).
Untuk memilih prioritas pengukuran dan perbaikan
menggunakan kriteria prioritas mencakup:
a) Masalah yang paling banyak di rumah sakit.
b) Jumlah yang banyak (High volume).
c) Proses berisiko tinggi (High process).
d) Ketidakpuasan pasien dan staf.
e) Kemudahan dalam pengukuran.
f) Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal.
g) Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit.
h) Memberikan pengalaman pasien lebih baik
(patientexperience).
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi
dalam penentuan pengukuran perbaikan. Penentuan
prioritasterukur dapat menggunakan skoring prioritas.
Direktur dan pimpinan rumah sakit akan menilai
dampak perbaikan dapat berupa:
a) Dampak primer adalah hasil capaian setelah
dilakukan perbaikan misalnya target kepuasan
pasien tercapai 90%, atau hasil kepatuhan
terhadap proses yang ditetapkan misalnya,
kepatuhan pelaporan hasil kritis
< 30 menit tercapai 100%.
b) Dampak sekunder adalah dampak terhadap
efisiensi setelah dilakukan perbaikan misalnya
efisiensi pada proses klinis yang kompleks,
perubahan alur pelayanan yang kompleks,
penghematan biaya pengurangan sumber daya,
perubahan ruangan yang dibutuhkan yang
digunakan dalam proses pelayanan
tersebut.
34
Penilaian dampak perbaikan akan memberikan

pemahaman tentang biaya yang dikeluarkan untuk
investasi mutu, sumber daya manusia, keuangan, dan
keuntungan lain dari investasi tersebut.
Direktur dan pimpinan rumah sakit akan menetapkan
cara/tools sederhana untuk membandingkan sumber
daya yang digunakan pada proses yang lama
dibandingkan proses yang baru dengan
membandingkan dampak perbaikan pada hasil
keluaran pasien dan atau biaya yang menyebabkan
efisiensi. Hal ini akan menjadi pertimbangan dalam
penentuan prioritas perbaikan pada periode
berikutnya, baik di tingkat rumah sakit maupun di
tingkat unit klinis/non klinis. Apabila semua informasi
ini digabungkan secara menyeluruh, maka direktur
dan pimpinan rumah sakit dapat lebih memahami
bagaimana mengalokasikan sumber daya mutu dan
keselamatan
pasien yang tersedia.

TKRS
5
1. Direktur dan L a. Pedoman PMKP 10 TL

Pimpinan Rumah b. Program PMKP 5 TS
Sakit 0 TT

Sakit 0 TT
A a. Ketersediaan data sesuai
menggunakan
a-f pada maksud dan
datayang
tujuan
tersedia (data
b. Ada bukti pembahasan /
based) dlm
rapat penyusunan
menetapkan
pengukuran mutu sesuai
indikator
dengan data based
prioritas Rumah
untuk menetapkan
Sakit yg
indikator prioritas
perbaikannya
Rumah Sakit yang
akanberdampak
perbaikan berdampak
luas /
luas,menyeluruh sesuai
menyeluruh
pada poin a-f. (Sertakan
meliputi (a – f)
UMAN)
dalam maksud
c. Penetapan indikator
dantujuan
mutuprioritamjs rumah
sakit
beserta profil indikator
R -
S -
L - 10 TL
35
2. Dalam memilih A Ada bukti dokumen 5 TS

prioritas pemilihan indikator prioritas 0 TT
perbaikandi sesuai dengan poin a-h
tingkat Rumah pada maksud
Sakit maka dan tujuan
Direktur dan
R Wawancara Direktur /Ketua
pimpinan
komite mutu rs / pimpinan
mengggunakan RS(Kepala bidang/ bagian/
kriteria prioritas divisi)
meliputi poin a–
h dalam maksud S -
dan
tujuan
3. Direktur dan L 10 TL
pimpinan 5 TS
A a. Ada bukti kajian yang
Rumah Sakit 0 TT
berdampak perbaikan
mengkaji
padaindikator prioritas
dampak
Rumah Sakit
perbaikanprimer
b. Ada bukti penetapan
dan dampak
indikator prioritas
perbaikan
yang ditetapkan untuk
sekunder pada
tingkatRumah Sakit
indikator
dan tingkatbagian/
prioritas Rumah
bidang/ divisi / unit.
Sakit yang
ditetapkan di R Wawancara Direktur /
tingkat Rumah Ketua komite Mutu Rumah
Sakit maupun Sakit/Kepala bidang/
tingkat unit. bagian/
divisi /Kepala unit/ instalasi
S -
E. KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT KONTRAK
Stand Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab mengkaji,

ar memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis
TKRS serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan
6 layanan
sesuai kontrak yg disepakati.

Maksu Rumah sakit dapat memilih pelayanan yang akan

ddan diberikan kepada pasien apakah akan memberikan
Tujuan pelayanan secara langsung atau tidak langsung
TKRS 6 misalnya rujukan, konsultasi atau perjanjian kontrak
lainnya. Pimpinan rumah sakit menetapkan jenis dan
ruang lingkup
layanan yang akan di kontrakkan baik kontrak klinis
36

maupun kontrak manajemen. Jenis dan ruang lingkup

layanan tersebut kemudian dituangkan dalam kontrak/
perjanjian untuk memastikan bahwa pelayanan yang
diberikan memenuhi kebutuhan pasien.
a. Kontrak pelayanan klinis disebut kontrak klinis
adalah perjanjian pelayanan klinis yang diberikan
oleh pihak ketiga kepada pasien misalnya
layanan laboratorium, layanan radiologi dan
pencitraan diagnostic dan lain-lainnya.
b. Kontrak pelayanan manajemen disebut kontrak
manajemen adalah perjanjian yang menunjang
kegiatan rumah sakit dalam memberikan
pelayanan kepada pasien misalnya: layanan
kebersihan, kemanan, rumah tangga/tata graha/
housekeeping, makanan, linen, dan lain-lainnya.
c. Kontrak klinis bisa juga berhubungan dengan staf
profesional kesehatan. misalnya, kontrak perawat
untuk pelayanan intensif, dokter tamu/dokter
paruh waktu, dan lain-lainnya). Dalam kontrak
tersebut harus menyebutkan bahwa staf
profesional tersebut telah memenuhi persyaratan
yang ditetapkan Rumah Sakit.
Manajemen rumah sakit menetapkan kriteria dan isi
kontrak agar kerjasama dapat berjalan dengan baik
dan rumah sakit memperoleh manfaat dan pelayanan
yang bermutu. Pimpinan unit berpartisipasi dalam
mengkaji dan memilih semua kontrak klinis dan
nonklinis serta bertanggung jawab untuk memantau
kontrak tersebut. Kontrak dan perjanjian- perjanjian
merupakan bagian dalam program mutu dan
keselamatan pasien. Untuk memastikan mutu dan
keselamatan pasien, perlu dilakukan evaluasi untuk
semua layanan yang diberikan baik secara langsung
oleh rumah sakit maupun melalui kontrak. Karena itu,
rumah sakit perlu meminta informasi mutu (misalnya
quality control), menganalisis, kemudian mengambil
tindakan terhadap informasi mutu yang diberikan pihak
yang di kontrak. Isi kontrak dengan pihak yang
dikontrak harus mencantumkan apa yang diharapkan
untuk menjamin mutu dan keselamatan
pasien, data apa yang harus diserahkan kepada
rumah
37
sakit, frekuensi penyerahan data, serta formatnya.

Pimpinan unit layanan menerima laporan mutu dari
pihak yang dikontrak tersebut, untuk kemudian
ditindaklanjuti dan memastikan bahwa laporan-laporan
tersebut diintegrasikan ke dalam proses penilaian
mutu rumah
sakit.

TKRS
6
1. Pimpinan Rumah L a. Hospital by law dan 10 TL

Sakit atauSOTK/ Tata Kelola 5 TS
bertanggung RS yang memuat 0 TT
jawab terhadap tanggung jawab
kontrak untuk direktur terhadap
memenuhi kontrak
kebutuhan pasien b. Panduan Kontrak klinis
dan manajemen dan non klinis
termasuk ruang
A Ada bukti kontrak/ MOU
lingkup
tercantum dalam kontrak
pelayanan tsb
pimpinan RS bertanggung
yang
jawab terhadap kontrak
dicantumkan
untukmemenuhi kebutuhan
dalam
pasien,manajemen dan
persetujuan
juga ruang lingkup
kontrak
pelayanan sesuai dengan
jenis MOU yang telah
disetujui kedua belah pihak.
R Wawancara Direktur / Tim

Pengadaan dan/ kepegawaian
S -

2. Tenaga kesehatan L a. MSBL/ NSBL/ 10 TL

yang dikontrak PeraturanInternal 5 TS
perludilakukan Tenaga Kesehatan 0 TT
kredensialsesuai Lainnya
ketentuan di b. Pedoman/ panduan
Rumah Sakit Kredensial Staf medis,
keperawatan, dan
Nakes
lain
A Ada bukti hasil proses

kredensial tenaga
kesehatankontrak
(rekomendasi, SPK
dan RKK)
38
R Wawancara Komite
medik/keperawatan/
nakes lain /
Kepala Kepegawaian/ HRD
S -
3. Pimpinan Rumah L - 10 TL
Sakit 5 TS
A Ada bukti inspeksi/
menginspeksi 0 TT
monitoringkepatuhan
kepatuhan
layanan kontrak sesuai
layanankontrak
dengan kontrak yang ada di
sesuai
Rumah Sakit (lihat di bagian
kebutuhan
kewajiban indikator
yang wajib dipenuhi)
Pimpinan
RS/Kepala instalasi/
unitterkait
S -
4. Apabila kontrak L - 10 TL
dinegosiasikan 5 TS
A a. Ada bukti evaluasi
ulangatau 0 TT
kontrakdari hasil telaah
dihentikan, Rumah
kontrak perlu ada
Sakit tetap
negosiasi ulang atau
mempertahankan
dihentikan dengan
kelanjutan dari
persyaratan jika
pelayanan pasien.
dilanjutkan ada yang
perlu ada perbaikan
b. Ada solusi lain/
alternatif lain jika
kontrak tidak bisa
dilanjutkan untuk tetap
menjaga kelangsungan
Pimpinanrumah sakit /Kepala
instalasi/
unit terkait

S -
5. Semua kontrak L - 10 TL
menetapkan 5 TS
A a. Ada penetapan
datamutu yang 0 TT
indikatormutu
harus
pelayanan pada
dilaporkan ke
kontrak
RS,disertai
b. Ada bukti mekanisme
frekuensidan
pelaporan indikator
mekanisme
mutu
kontrak
39
pelaporan, serta c. Bukti respon jika ada

bagaimana adapersyaratan dan
RumahSakit ekspektasi mutu tidak
akan merespons terpenuhi (teguran
jika persyaratan lisan,surat peringatan,
atau ekspektasi negosiasi ulang)
mutu tidak
terpenuhi.
Pimpinanrumah sakit /Kepala
instalasi/ unit terkait/Komite
mutu RS
S -
6. Pimpinan klinis dan L - 10 TL

non klinis yang 5 TS
A Ada bukti hasil pemantauan
terkait layanan 0 TT
dan analisis informasi mutu
yangdikontrak
kontrak yang dilaporkan
melakukananalisis
pihakyang dikontrakkan
dan memantau
sesuai
informasimutu
dengan program PMKP
yang dilaporkan
pihak yang R Wawancara Direktur/
dikontrak yang Pimpinan
merupakan bagian rumah sakit/ Kepala
dalam program instalasi/unit terkait
PMKP S -
F. KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT KEPUTUSAN

MENGENAI SUMBER DAYA
Stand Pimpinan Rumah Sakit membuat keputusan tentang

ar pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber daya
TKRS m a n u s i a d a n s u m b e r d aya l a i n nya h a r u s
7 berdasarkan
pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan

Maksu Pimpinan rumah sakit akan mengutamakan mutu dan

ddan keselamatan pasien daripada biaya pada saat akan
Tujuan mengambil keputusan terkait pembelian dan keputusan
TKRS 7 terhadap sumber daya lainnya seperti pengurangan
atau pemindahan staf keperawatan. Misalnya pada
saat diputuskan untuk membeli pompa infus baru,
maka informasi tingkat kegagalan dan insiden
keselamatan pasien terkait alat yang akan dibeli,
preferensi dari staf, catatan terkait adanya masalah
dengan alarm dari pompa
infus, pemeliharaan alat, pelatihan yang diperlukan
dan
40
hal lain terkait mutu dan keselamatan pasien di pakai

sebagai dasar untuk membuat keputusan pembelian.
Pimpinan rumah sakit mengembangkan proses untuk
mengumpulkan data dan informasi untuk pembelian
ataupun keputusan mengenai sumber daya untuk
memastikan bahwa keputusannya sudah berdasarkan
pertimbangan mutu dan keselamatan. Data terkait
keputusan mengenai sumber daya adalah memahami
kebutuhan dan rekomendasi peralatan medis,
perbekalan dan obatobatan yang dibutuhkan untuk
pelayanan.
Rekomendasi dapat diperoleh dari:
1. pemerintah,
2. organisasi profesional nasional dan
3. internasional
4. serta sumber berwenang lainnya.
Investasi untuk teknologi informasi kesehatan (TIK)
merupakan sumber daya yang penting bagi rumah
sakit. TIK meliputi berbagai teknologi yang mencakup
metode pendokumentasian dan penyebaran informasi
pasien, seperti rekam medis elektronik. Selain itu, TIK
juga meliputi metode untuk menyimpan dan
menganalisis data, mengomunikasikan informasi
antarpraktisi kesehatan agar dapat mengoordinasikan
pelayanan lebih baik, serta untuk menerima informasi
yang dapat membantu menegakkan diagnosis dan
memberikan pelayanan yang aman bagi pasien.
Implementasi sumber daya TIK membutuhkan arahan,
dukungan, dan pengawasan dari pimpinan rumah sakit.
Ketika keputusan mengenai pengadaan sumber daya
dibuat oleh pihak ketiga misalnya Kementerian
Kesehatan, maka pimpinan rumah sakit
menginformasikan kepada Kementerian Kesehatan
pengalaman dan preferensi sumber daya tersebut
sebagai
dasar untuk membuat keputusan

TKRS
7

1. Pimpinan Rumah L Pedoman/ panduan tentang 10 TL

Sakit pemilihan teknologi medik 5 TS
danobat 0 TT
41
menggunakan A a. SK tim
datadan penapisan
informasi mutu teknologi
serta dampak bidang
terhadap kesehatan
keselamatan, b. Ada bukti data dan
keputusan informasi mutu serta
pembelian dan dampak terhadap
penggunaan keselamatan sebagai
peralatan baru dasar untuk pembelian
dan penggunaan alat
baru
c. Ada bukti rekomendasi
dari staf klinis, dokter/
organisasi/ RS yang
telah
menggunakan
R Wawancara Direktur/
Pimpinan
rumah sakit/ Tim
penapis/pengadaan RS
S -
Sakit 5 TS
A Bukti data informasi mutu
menggunakan 0 TT
dankeselamatan, pemilihan,
datadan
penambahan , pengurangan
informasi mutu
bahkan melakukan rotasi
serta dampak
staf yang digunakan untuk
terhadap
pertimbangan mutu dan
keselamatan,
keselamatan
pemilihan,
penambahan, R Wawancara Kepala unit
pengurangan SDM/Komite
dan melakukan keperawatan/ Komite
rotasi staf. medik/Komite nakes
lain
S -

Sakit 5 TS
A Ada bukti rekomendasi
menggunakan 0 TT
yang digunakan dari
rekomendasi dari
organisasi professional dan
organisasi
sumber berwenang lainnya
profesional dan
yang telah
sumber
merekomendasikan, untuk
berwenang
pengadaan sumber daya
lainnya,
keputusan R -
S -
42
pengadaan
sumber
daya
Sakit 5 TS
A Ada bukti evaluasi dan
memberikan 0 TT
rekomendasi beserta tindak
arahan,
lanjut (arahan, dukungan
dukungan,dan
danpengawasan) terhadap
pengawasan
penggunaan sumber daya TIK
terhadap
penggunaan R Wawancara Pimpinan rumah
sumber daya sakit/ Unit terkait TIK
Teknologi
S -
informasi
Kesehatan (TIK)
Sakit 5 TS
A Ada bukti evaluasi dan
memberikan 0 TT
rekomendasi beserta tindak
arahan,
lanjut (arahan, dukungan
dukungan,dan
danpengawasan)
pengawasan
pelaksanaan program
terhadap
penanggulangan
pelaksanaan
kedaruratan dan bencana
program
penanggulangan R Wawancara Pimpinan rumah
kedaruratan dan sakit /Unit atau instalasi
bencana. terkait
S -
Sakit memantau 5 TS
A Ada bukti pemantauan/
hasil 0 TT
evaluasi dan perbaikan
keputusannya
mutuuntuk pembelian dan
dan
alokasi
menggunakan
sumber daya.
data tsb untuk
mengevaluasi R Wawancara Pimpinan Rumah
dan sakit / Komite Mutu
memperbaiki

memperbaiki
S -
mutukeputusan
pembelian dan
pengalokasian
sumber daya
Standa Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data

r TKRS serta informasi tentang keamanan dalam rantai
7.1 perbekalan untuk melindungi pasien dan staf
terhadap
produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan
palsu
43
Maksud Pengelolaan rantai perbekalan merupakan hal penting
dan untuk memastikan keamanan dan mutu perbekalan

rumah
Tujuan sakit. Rantai perbekalan meliputi serangkaian proses
TKRS 7.1 dimulai dari produsen hingga pengantaran perbekalan

ke
rumah sakit. Jenis dan jumlah perbekalan yang

digunakan
rumah sakit sangat bervariasi, oleh karena itu rumah

sakit
harus mengelola begitu banyak rantai perbekalan.

Karena
staf dan sumber daya yang terbatas, tidak semua

rantai
perbekalan dapat dilacak dan dievaluasi di saat yang
sama. Oleh karena itu, rumah sakit harus

menentukan
obat- obatan, perbekalan medis, serta peralatan

medis
yang paling berisiko tidak stabil, mengalami

kontaminasi,
rusak, atau ditukar dengan produk palsu atau imitasi.
Untuk perbekalan-perbekalan yang berisiko tersebut,
rumah sakit menentukan langkah-langkah

untuk
mengelola rantai perbekalannya. Meskipun informasi

ini
mungkin tidak lengkap dan sulit untuk dirangkaikan
menjadi satu, minimal rumah sakit harus memutuskan

di
manakah terdapat risiko yang paling tinggi, misalnya

dengan membuat bagan alur/flow chart untuk
memetakan

setiap langkah, atau titik dalam rantai perbekalan

dengan
mencantumkan produsen, fasilitas gudang, vendor,
distributor, dan lain-lainnya.
Rumah sakit dapat menunjukkan titik mana di

dalam
bagan alur tersebut yang memiliki risiko paling

signifikan.
misalnya, rumah sakit menentukan obat insulin

sebagai
obat yang paling berisiko di rumah sakit, kemudian
membuat bagan alur yang menunjukkan setiap

langkah
dalam rantai perbekalan obat insulin. Rumah sakit
kemudian menentukan titik-titik mana yang berisiko,
seperti titik produsen, vendor, gudang, dan

pengiriman,
serta dapat menentukan elemen-elemen penting

lainnya
yang harus dipertimbangkan seperti kepatuhan

produsen
terhadap regulasi, pengendalian dan pemantauan suhu

di
gudang, serta pembatasan jarak tempuh antar satu

titik
ke titik yang lain dalam rantai perbekalan. Pada saat
meninjau risiko potensial dalam suatu rantai

perbekalan,
rumah sakit mengetahui bahwa ternyata vendor baru

saja
menandatangani kontrak dengan perusahaan

pengiriman
logistik yang layanannya kurang memuaskan,

termasuk
44
p e n g i r i m a n ya n g t e r l a m b a t d a n p e n c a t a t a n
pemantauan suhu yang tidak konsisten selama
pengiriman. Setelah mengkaji situasi ini, rumah sakit
dapat menggolongkan hal ini sebagai risiko yang
signifikan dalam rantai perbekalan. Pimpinan rumah
sakit harus mengambil keputusan untuk membuat
p e r u b a h a n t e r h a d a p ra n t a i p e r b e k a l a n d a n
menentukan prioritas pengambilan keputusan terkait
pembelian berdasarkan informasi titik risiko dalam
rantai perbekalan tersebut.
Pengelolaan rantai perbekalan bukan hanya mengenai
evaluasi prospektif terhadap perbekalan yang berisiko
tinggi, proses ini juga meliputi pelacakan retrospektif
terhadap perbekalan yang ada setelah perbekalan
tersebut diantarkan ke rumah sakit. Rumah sakit harus
memiliki proses untuk mengidentifikasi obat-obatan,
perbekalan medis, serta peralatan medis yang tidak
stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu dan melacak
kembali perbekalan-perbekalan tersebut untuk
menentukan sumber atau penyebab masalah yang
ada, jika memungkinkan. Rumah sakit harus
memberitahu produsen dan/atau distributor apabila
ditemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi,
rusak atau palsu dalam pelacakan
retrospektif. Ketika perbekalan rumah sakit dibeli,
disimpan dan didistribusikan oleh pemerintah, rumah
sakit dapat berpartisipasi untuk mendeteksi dan
melaporkan jika menemukan perbekalan yang diduga
tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu serta
melakukan tindakan untuk mencegah kemungkinan
bahaya bagi pasien. Meskipun rumah sakit pemerintah
mungkin tidak tahu integritas dari setiap pemasok
dalam rantai perbekalan, rumah sakit perlu ikut
memantau perbekalan yang dibeli dan dikelola oleh
pemerintah ataupun
nonpemerintah

TKRS 7.1

1. Pimpinan L Pedoman/ panduan tentang 10 TL

Rumah Sakit pemilihan teknologi medik 5 TS
menentukan danobat. (Ada poin alur 0 TT
obat-obatan, rantai
perbekalan bagi obat-obatan,
45
perbekalan perbekalan medis yang paling

medis,serta berisiko)
peralatan medis
A a. Rumah Sakit membuat
yang paling
daftar obat-obatan,
berisiko dan
perbekalan medis,
membuat bagan
serta peralatan medis
alur rantai
yang paling berisiko
perbekalannya.
(tidak stabil,
terkontaminasi, rusak
atau palsu) dan
memilih untuk di
telusur rantai
perbekalannya
(misalnya vaksin, obat
berbahaya dan obat
yangpenyimpanan
khusus pada suhu
tertentu atau ruang
tertentu, cara
transportasinya dll)
b. Buat alur / flow chartnya
R -
S -
Sakit 5 TS
A a. Tentukan titik2
menentukan 0 TT
berisiko(risk point)
titik paling
misalnya Vaksin,
berisikodalam
obat kemo dll
bagan alur
b. Bukti pengelolaan risiko
rantai
perbekalan dan R Wawancara Direktur /Unit
membuat farmasi dan tim pengadaan
keputusan
S -
berdasarkan
risikodalam
rantai
perbekalan
tersebut

3. Rumah Sakit L - 10 TL
memiliki proses 5 TS
A a. ada bukti pelacakan
untuk 0 TT
terhadap perbekalan
melakukan
yangdiduga tidak stabil,
pelacakan
terkontaminasi, rusak
retrospektif
atau palsu
terhadap
b. Ada hasil analisa
perbekalan yang
dan tindak lanjut
diduga tidak
dari hasil
stabil,
pelacakan
46
terkontaminasi, R Wawancara Direktur /Unit

rusak, atau farmasi dan tim pengadaan
palsu.
S -
memberitahu 5 TS
A Ada bukti pemberitahuan
produsen dan / 0 TT
jikaada ditemukan
atau distributor
perbekalan yang tidak
bilamenemukan
stabil, terkontaminasi,
perbekalan yang
rusak atau palsu diserta
tidak stabil,
berita acara
terkontaminasi,
penarikan produk.
rusak, atau
palsu. R -
S -
G. PENGORGANISASIAN DAN AKUNTABILITAS KOMITE MEDIK,

KOMITE KEPERAWATAN DAN KOMITE TENAGA KESEHATAN
LAINNYA.
Stand Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga

ar kesehatan lainnya menerapkan pengorganisasisannya
TKRS sesuai peraturan perundangundangan untuk
8 mendukung
tanggung jawab serta wewenang mereka.
Maksu Struktur organisasi komite medik, komite keperawatan,

ddan dan komite tenaga kesehatan lainnya ditetapkan oleh
Tujuan Direktur sesuai peraturan perundang-undangan yang
TKRS 8 berlaku. Dalam menjalankan fungsinya, Komite Medik,
Komite Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya mempunyai tanggung jawab kepada pasien
dan kepada rumah sakit yaitu:
a) Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga
profesional;
b) Menyusun kebijakan; Pedoman, prosedur serta
protokol, tata hubungan kerja, alur klinis, dan
dokumen lain yang mengatur layanan klinis;
c) Menyusun kode etik profesi; dan
d) Memantau mutu pelayanan pasien lainnya.


TKRS
8
1. Terdapat struktur L a. HBL / Tata Kelola RS/ 10 TL

organisasi SOTK ? ada poin 5 TS
komitemedik, terkait 0 TT
komite
komite medik, komite
47
keperawatan, dan keperawatan dan

komite tenaga komite tenaga
kesehatan lain Kesehatan lainnya
yangditetapkan (disertakan tata
Direktur sesuai hubungan kerja antar
peraturan perUU komite, persyaratan
yang berlaku. jabatan)
b. MSBL/ NSBL/
PeraturanInternal
Tenaga Kesehatan
lain
c. SK penetepan komite
medik, komite
keperawatan dan
komitetenaga
kesehatan lain
(disertai struktur
organisasi dan UTW)
A -
R Wawancara Ketua komite

medik dan subkom nya /
Ketua komite keperawatan
dansubkom nya /Ketua
komite
nakes lain dan subkom nya
S -
2. Komite medik, L - 10 TL
komite 5 TS

komite 5 TS
A Bukti pelaksaaan tugas
keperawatandan 0 TT
sesuaipada maksud dan
komite tenaga
tujuan
kesehatan lain
a. Mendukung
melaksanakan
komunikasi yang
tanggung
efektif antar tenaga
jawabnya
profesional;
mencakup (a-d)
b. Berperan serta dalam
dalam maksud
penyusunan kebijakan;
dan tujuan
Pedoman, prosedur
sertaprotokol, tata
hubungan kerja, alur
klinis, dan dokumen
lain yang mengatur
layanan klinis;
c. Menyusun kode
etikprofesi; dan
d. Memantau mutu
pelayanan pasien
lainnya.
48
(hasil audit,
pembahasankasus)
e. Hasil kredensial
f. Laporan Tahunan
R Wawancara Ketua komite dan

subkomite nya
(medik, keperawatan,
nakes lain
S -
3. Untuk L - 10 TL
melaksanakan 5 TS
A a. Ada bukti
tanggung 0 TT
penyusunan program
jawabnya Komite
kerja (Berupa rapat
medik, komite
disertai UMAN)
keperawatan,dan
b. Ada bukti program
komite tenaga
kerjakomite masing-
kesehatan lain
masing satu tahun
menyusun
sekali
Program kerja
c. Ada evaluasi program
setiap tahun dan
komite setiap tahun
ditetapkan oleh
Direktur R Wawancara Ketua dan
anggota sub komite
medis,keperawatan,
nakes lain
S -
H. AKUNTABILITAS KEPALA UNIT KLINIS / NON KLINIS

RUMAH SAKIT
Stand Unit layanan di Rumah Sakit dipimpin oleh kepala

ar unit
TKRS yang ditetapkan oleh Direktur sesuai
9 dengankompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di
unitnya.

Maksu Kinerja yang baik di unit layanan membutuhkan

ddan kepemimpinan yang kompeten dalam melaksanakan
Tujuan tanggung jawabnya yang dituangkan dalam urain
TKRS 9 tugas. Setiap kepala unit merencanakan dan
melaporkan kebutuhan staf dan sumber daya misalnya
ruangan, peralatan dan sumber daya lainnya kepada
pimpinan rumah sakit untuk memenuhi pelayanan
sesuai kebutuhanpasien.
Meskipun para kepala unit layanan telah membuat
rencana kebutuhan sumber daya manusia dan sumber
daya lainnya, namun terkadang terdapat perubahan
prioritas di dalam rumah sakit yang mengakibatkan
tidak
terpenuhinya sumber daya yang dibutuhkan. Oleh
karena
49
itu, kepala unit harus memiliki proses untuk merespon

kekurangan sumber daya agar memastikan pemberian
pelayanan yang aman dan efektif bagi semua pasien.
Kepala unit layanan menyusun: kriteria berdasarkan
pendidikan, keahlian, pengetahuan, dan pengalaman
yang diperlukan professional pemberi asuhan (PPA)
dalammemberikan pelayanan di unit layanan tersebut.
Kepala unit layanan juga bekerja sama dengan Unit
SDM dan unit lainnya dalam melakukan proses seleksi
staf.
Kepala unit layanan memastikan bahwa semua staf
dalam unitnya memahami tanggung jawabnya dan
mengadakan kegiatan orientasi dan pelatihan bagi staf
baru. Kegiatan orientasi mencakup misi rumah sakit,
lingkup pelayanan yang diberikan, serta kebijakan dan
prosedur yang terkait pelayanan yang diberikan di unit
tersebut, misalnya semua staf telah memahami
prosedur pencegahan dan pengendalian infeksi rumah
sakit dan di unit layanantersebut.
Bila terdapat revisi kebijakan atau prosedur baru, staf
akan diberikan pelatihan ulang.
Para kepala unit kerja menyusun program kerja di
masing- masing unit setiap tahun, menggunakan
format yang seragam yang telah ditetapkan rumah
sakit.
Kepala unit kerja melakukan koordinasi dan integrasi
dalam unitnya dan antar unit layanan untuk mencegah
duplikasi pelayanan, misalnya koordinasi dan
integrasi
antara pelayanan medik dan pelayanan keperawatan.

TKRS
9

1. Kepala unit kerja L Ada poin kualifikasi dan 10 TL

diangkat sesuai persyaratan jabatan 5 TS
kualifikasi dalam tingkatunit di; 0 TT
persyaratan a. Tata Kelola RS dan
jabatanyang atauSOTK
ditetapkan. b. Pedoman
Pengorganisasian Unit
A Ada SK pengangkatan
kepalaunit sesuai
kualifikasi dan persyaratan
jabatan disertai
UTW dll
50
R -
S -
2. Kepala unit kerja L a. Ada pedoman 10 TL

menyusun pengorganisasian unit 5 TS
pedoman kerja(sesuai dengan 0 TT
pengorganisasian, jumlah unitkerja)
pedoman b. Ada pedoman pelayanan
pelayanandan unit kerja (jenis
prosedur sesuai pelayanan,mencakup
proses bisnis di ruangan, peralatan
unitkerja. medis, teknologi
informasi dan sumber
dayalain yang diperlukan
unit layanan serta
terdapat mekanisme
untuk menanggapi
kondisi jika terjadi
kekurangan tenaga)
disertakan prosedur
sesuaiproses bisnis
diunitnya / pelayanan
apa saja yang dapat
dilayani di unit
tersebut
A -
R -
S -
3. Kepala unit kerja L - 10 TL

menyusun program 5 TS
A a. Ada program kerja
kerja yang 0 TT
unit termasuk PMKP
termasuk di
unit danmanajemen
dalamnya kegiatan
risiko setiaptahun
PMKP serta
b. Ada bukti evaluasi
manajemen risiko
programkerja unit tiap
setiap tahun.
TW dan
tahunan

R -
S -

mengusulkan 5 TS
A a. Ada bukti usulan
kebutuhan 0 TT
ketenagaan sesuai
sumberdaya
dengankebutuhan pada
mencakup
pola
ketenagaan
51
ruangan, b. Ada data inventarisasi alat

peralatan medis, –alat diunitnya dan
teknologi usulankebutuhan sesuai
informasi dan dengan kebutuhan
sumber daya lain c. Ada usulan kebutuhan
yang diperlukan lainsesuai dengan
unitlayanan serta kebutuhan.
terdapat d. Di dalam Pedoman
mekanismeuntuk pengorganisasian unit
menanggapi adapoin mekanisme
kondisi jika terjadi atau prosedur
kekurangan penanganan bila
tenaga. terjadi kekurangan tenaga
R -
S -

telah melakukan 5 TS
A a. Ada bukti
koordinasi dan 0 TT
koordinasiinternal
integrasi baik
unit
dalamunitnya
b. Ada bukti koordinasi
maupun antar
diluarunit
unit layanan.
c. Dapat berupa rapat
ruangan dan rapat antar
unit/ bagian bukti UMAN
dll
R -
S -
Stand Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan

ar mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan
TKRS Pengukuran Indikator Mutu RS yang dapat diterapkan
10 di unitnya dan memantau serta memperbaiki
pelayanan
pasien di unit layanannya.

Maksu Kepala unit layanan melibatkan semua stafnya dalam

d dan kegiatan pengukuran indikator prioritas rumah sakit
Tujua yang perbaikan akan berdampak luas/menyeluruh di
n rumah sakit baik kegiatan klinis maupun non klinis
TKRS yang khusus untuk unit layanan tersebut.
10 Misalnya indikator prioritas rumah sakit adalah
komunikasi saat serah terima yang perbaikannya akan
berdampak luas/menyeluruh di semua unit klinis
maupun non klinis. Hal yang sama juga dapat
dilakukan pada unit non klinis
untuk memperbaiki komunikasi serah terima dengan
52
menerapkan proyek otomatisasi untuk memonitor

tingkatkeakurasian saat pembayaran pasien.
Kepala unit klinis memiilih indikator mutu yang akan
dilakukan pengukuran sesuai dengan pelayanan di
unitnya mencakup hal-hal sebagai berikut:
a) Pengukuran indikator nasional mutu (INM).
b)
Pengukuran indikator mutu prioritas rumah
sakit (IMP-RS) yang berdampak luas dan
menyeluruhdi rumah sakit.
c) Pengukuran indikator mutu prioritas unit
(IMP- unit) untuk mengurangi variasi,
meningkatkan keselamatan pada prosedur/
tindakan berisiko tinggi dan meningkatkan
kepuasan pasien sertaefisiensi sumber daya.
Pemilihan pengukuran berdasarkan pelayanan dan
bisnis proses yang membutuhkan perbaikan di setiap
unit layanan. Setiap pengukuran harus ditetapkan
target yang diukur dan dianalisa capaian dan dapat
dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun. Jika target
telah tercapai dan dapat dipertahankan untuk dalam
waktu 1 (satu) tahun maka dapat diganti dengan
indikator yang baru.
Kepala unit layanan klinis dan non klinis bertanggung
jawab memberikan penilaian kinerja staf yang bekerja
di unitnya. Karena itu penilaian kinerja staf harus
mencakupkepatuhan terhadap prioritas perbaikan mutu
di unit yaitu indikator mutu prioritas unit (IMP-unit)
sebagai upaya perbaikan di setiap unit untuk
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien tingkat unit.

TKRS
10
1. Kepala unit klinis L - 10 TL

/non klinis 5 TS

/non klinis 5 TS
A Ada bukti kepala unit/ staf
melakukan 0 TT
melakukan pengukuran
pengukuran
indikator nasional mutu
INM yang
(INM)di unit sesuai dengan
sesuai dengan
programkerja PMKP unit
pelayananyang
yang dilaporkan kepada
diberikan oleh
Komite
unitnya
mutu RS
R -
S -
53
2. Kepala unit klinis L - 10 TL

/non klinis 5 TS
A Ada bukti kepala unit
melakukan 0 TT
klinis/ non klinis
pengukuran
melakukan pengukuran
IMP- RS yang
IMP-RS yang sudah
sesuai dengan
ditentukan sesuai dengan
pelayananyang
pelayanan diunitnya,
diberikan oleh
termasuk layanan kontrak
unitnya,
yang menjadi tanggung
termasuk
jawabnya yang dilaporkan
semua layanan
kepada komite mutu RS
kontrak yang
menjadi R -
tanggung
jawabnya S -
3. Kepala unit L - 10 TL
klinis /non klinis 5 TS
A Ada bukti unit klinis/ non
menerapkan 0 TT
klinismenerapkan
pengukuran
pengukuran IMP-Unit yang
IMP- Unit untuk
sudah ditentukan untuk
mengurangi
mengurangi variasi dan
variasidan
perbaikan proses di unitnya
memperbaiki
yang dilaporkan kepada
proses dalam
komite mutu RS
unitnya,
R -
S -
klinis /non klinis 5 TS
A Ada bukti kepala unit
memilih prioritas 0 TT
klinis/ non klinis memilih
perbaikanyang
prioritas perbaikan yang
baru bila
baru bila perbaikan
perbaikan
sebelumnya sudahdapat
sebelumnya
dipertahankan dalam
sudahdapat
satu tahun.
dipertahankan
dalam waktu R -
satu
tahun S -

Stand Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter,

ar perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya
TKRS menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.
11
Maksud Kepala unit klinis bertanggung jawab untuk

dan memastikan
Tuju bahwa mutu pelayanan yang diberikan oleh stafnya
an dilakukan secara konsisten dengan melakukan
evaluasi
54
TKRS 11 kinerja terhadap stafnya. Kepala unit klinis juga terlibat

dalam memberikan rekomendasi tentang penunjukan,
delineasi kewenangan, evaluasi praktik profesional
berkelanjutan (On going Professional Practice
Evaluation), serta penugasan kembali dokter/perawat/
tenaga
kesehatan lain yang bertugas dalam unitnya.

TKRS
11
1. Penilaian praktik L Panduan Penilaian 10 TL

profesional EvaluasiPraktik 5 TS
berkelanjutan Profesional 0 TT
OPPE (on going Berkelanjutan Tenaga Medis
ProfesionalPractice
A a. Ada Formulir OPPE yang
Evaluation) para
digunakan untuk
dokter dalam
penilaiandokter
memberikan
b. Ada bukti penilaian OPPE
pelayanan untuk
untuk dokter yang sudah
meningkatkan
dilakukan
mutu dan
c. Ada bukti catatan kinerja
keselamatan
d o k t e r d i u n i t ke r j a
pasien
sebagai
menggunakan
bahan untuk penilaian
indikator mutu
OPPE
yang diukur di unit
tersebut. R Wawancara Kepala unit
terkait
/ Tim Penilai OPPE
S -
2. Penilaian kinerja L Panduan Penilaian 10 TL

para perawat Kinerja 5 TS
dalam memberikan Perawat 0 TT
pelayanan untuk

pelayanan untuk
A a. Ada Form Penilaian
meningkatkan
Kinerja yang digunakan
mutu dan
untuk penilaian perawat
keselamatan
b. Ada bukti Penilaian
pasien
Kinerja untuk perawat
menggunakan
yang sudahdilakukan
indikator mutu
c. Ada bukti catatan
yang diukur di unit
kinerja perawat di unit
tersebut.
kerja sebagai bahan
untuk
penilaian kinerja
55
R Wawancara Kepala Unit

terkait/
Tim Penilai Kinerja Perawat
S -
3. Penilaian kinerja L Panduan Penilaian 10 TL

tenaga kesehatan Kinerja 5 TS
lainnya Nakes lain 0 TT
memberikan
A a. A d a F o r m P e n i l a i a n
pelayanan untuk
Kinerja yang digunakan
meningkatkan
untukpenilaian nakes lain
mutu dan
b. A d a b u k t i P e n i l a i a n
keselamatan
Kinerja untuk nakes lain
pasien
c. Ada bukti catatan kinerja
menggunakan
nakes lain di unit kerja
indikator mutu
sebagai bahan
yang diukur di unit
untuk
tersebut.
penilaian kinerja
R Wawancara Kepala Unit

terkait
/ Tim Penilai kinerja tenaga
kesehatan lain
S -
I. ETIKA RUMAH SAKIT
Stand Pimpinan RS menetapkan kerangka kerja pengelolaan

ar etik RS untuk menangani masalah etik RS meliputi
TKRS finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer
12 pasien, pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk
konflik etik antar profesi serta konflik kepentingan staf
yang mungkin
bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien

Maksu Rumah sakit menghadapi banyak tantangan untuk

d dan memberikan pelayanan yang aman dan bermutu.
Tujua Dengan kemajuan dalam teknologi medis, pengaturan
n finansial, dan harapan yang terus meningkat, dilema
TKRS etik dan kontroversi telah menjadi suatu hal yang lazim
12 terjadi.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab secara
profesional dan hukum untuk menciptakan dan
mendukung lingkungan dan budaya etik dan dan
memastikan bahwa pelayanan pasien diberikan dengan
mengindahkan norma bisnis, keuangan, etika dan
hukum, serta melindungi pasien dan hak-hak pasien
serta harus menunjukkan teladan perilaku etik bagi
stafnya.
Untuk melaksanakan hal tersebut Direktur
menetapkan
Komite Etik rumah sakit untuk menangani masalah
dan
56

dilema etik dalam dalam pelayanan klinis (misalnya

perselisihan antar profesional dan perselisihan antara
pasien dan dokter mengenai keputusan dalam
pelayanan pasien) dan kegiatan bisnis rumah sakit
(misalnya kelebihan input pada pembayaran tagihan
pasien yang harus dikembalikan oleh rumah sakit).
Dalam melaksanakan tugasnya Komite Etik:
a. Menyusun kode etik rumah sakit yang mengacu
padakode etik rumah sakit Indonesia (KODERSI)
b. Menyusun kerangka kerja pengelolaan etik rumah
sakit mencakup tapi tidak terbatas pada:
(1) Menjelaskan pelayanan yang diberikan
pada pasien secara jujur;
(2) Melindungi kerahasiaan informasi pasien;
(3) Mengurangi kesenjangan dalam akses
untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
dandampak klinis.
(4) M e n e t a p k a n k e b i j a k a n t e n t a n g
p e n d a f t a r a n p a s i e n , t r a n s f e r, d a n
pemulangan pasien;
(5) M e n d u k u n g t r a n s p a r a n s i d a l a m
melaporkan pengukuran hasil kinerja klinis
dan kinerja non
(6) Keterbukaan kepemilikan agar tidak terjadi
konflik kepentingan misalnya hubungan
kepemilikan antara dokter yang
memberikan instruksi pemeriksaan
penunjang dengan fasilitas laboratorium
atau fasilitas radiologi di luar rumah sakit
yang akan melakukanpemeriksaan.
(7) Menetapkan mekanisme bahwa praktisi
ke s e h a t a n d a n s t a f l a i n nya d a p a t
melaporkan kesalahan klinis (clinical error)
atau mengajukan kekhawatiran etik tanpa
takut dihukum, termasuk melaporkan
perilaku staf yang merugikan terkait
masalah klinis ataupunoperasional;
(8) Mendukung keterbukaan dalam sistem
pelaporan mengenai masalah/isu etik tanpa
takut diberikan sanksi;
(9) Memberikan solusi yang efektif dan tepat
waktu untuk masalah etik yang terjadi;
57
(10) Memastikan praktik nondiskriminasi dalam

pelayanan pasien dengan mengingat norma
hukum dan budaya negara; dan
(11) Tagihan biaya pelayanan harus akurat dan
dipastikan bahwa insentif dan pengelolaan
pembayaran tidak menghambat pelayanan
pasien.
(12) Pengelolaan kasus etik pada konflik etik
antar profesi di rumah sakit, serta
penetapan Code of Conduct bagi staf
sebagai pedoman perilaku sesuai dengan
standar etik di rumah sakit.
Komite Etik mempertimbangkan norma-norma nasional
dan internasional terkait dengan hak asasi manusia
dan etika profesional dalam menyusun etika dan
dokumen pedoman lainnya.
Pimpinan rumah sakit mendukung pelaksanaan
kerangka kerja pengeloaan etik rumah sakit seperti
pelatihan untuk
praktisi kesehatan dan staf lainnya.

TKRS
12
1. Direktur RS L Ada SK komite etik dan 10 TL

menetapkan hukumRumah sakit 5 TS
Komiteetik RS (Permenkes no 42 tahun 0 TT
2018) disertakan
UTW, persyaratan jabatan
A -
R -
S -

2. Komite etik telah L a. A d a p e n e t a p a n 10 TL

menyusun Kode pedoman pengelolaan 5 TS
etikRS yang kode etik RS mengacu 0 TT
mengacu pada pada KODERSI. Sesuai
KODERSI dan dengan poin 1-12 pada
ditetapkan maksud dan tujuan
Direktur b. Penetapan code of
conductuntuk sebagai
pedoman perilaku sesuai
dengan
standar etik di RS
A -
R -
S -
58
3. Komite Etik telah L a. Pedoman pengelolaan 10 TL

menyusun etikdan hukum RS yang 5 TS
kerangkakerja memuat beberapa poin 0 TT
pelaporan dan seperti : kerangka
pengelolaan etik acuan kerja, laporan,
rumah sakit serta pelaporan dan
pedoman pengelolaan etik
pengelolaan kode (mencakup poin 1-12
etik rumah sakit pada maksud dan
meliputi poin (1) tujuan)
sampai dengan b. Program kerja
(12)dalam pengelolaan etik
maksud dan dan
tujuan sesuai hukum RS
dengan visi, misi,
A -
dan nilai-nilai
yang R -
dianut rumah sakit.
S -
4. RS menyediakan L - 10 TL
sumber daya 5 TS
A Ada bukti SDM dan
serta pelatihan 0 TT
pelatihankerangka
kerangka
pengelolaan etik RSuntuk
pengelolaan etik
seluruh praktisi kesehatan,
RSbagi praktisi
staf lainnya dan pemberian
kesehatan dan
solusi yang efektifdan
staf lainnya dan
tepat waktu untuk masalah
memberikan
etik (dilengkapi
solusi yang
sertifikat pelatihan)
efektif dan tepat
waktu untuk R -
masalah etik.
S -
J. KEPEMIMPINAN UNTUK BUDAYA KESELAMATAN DI

RUMAH SAKIT
Stand Pimpinan RS menciptakan dan mendukung Budaya

ar Keselamatan dan mendukung penerapannya di
TKRS seluruharea RS.
13

Maksu Budaya keselamatan di rumah sakit merupakan suatu

d dan lingkungan kolaboratif di mana para dokter saling
Tujua menghargai satu sama lain, para pimpinan mendorong
n kerja sama tim yang efektif dan menciptakan rasa
TKRS aman secara psikologis serta anggota tim dapat belajar
13 dari insiden keselamatan pasien, para pemberi layanan
menyadari bahwa ada keterbatasan manusia yang
bekerja
dalam suatu sistem yang kompleks dan terdapat
suatu
59

proses pembelajaran serta upaya untuk mendorong

perbaikan. Budaya keselamatan juga merupakan hasil
dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola
perilaku individu maupun kelompok yang menentukan
komitmen terhadap, serta kemampuan mengelola
p e l a ya n a n k e s e h a t a n m a u p u n k e s e l a m a t a n .
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu
lingkungan yang membutuhkan kerja sama dan rasa
hormat satu sama lain, tanpa memandang jabatannya.
Pimpinan rumah sakit menunjukkan komitmennya
mendorong terciptanya budaya keselamatan, tidak
mengintimidasi dan atau mempengaruhi staf dalam
memberikan pelayanan kepada pasien. Direktur
menetapkan
Program Budaya Keselamatan di rumah sakit yang
mencakup:
a) Perilaku memberikan pelayanan yang aman
secara konsisten untuk mencegah terjadinya
kesalahan pada pelayanan berisiko tinggi.
b) Perilaku di mana para individu dapat
melaporkan kesalahan dan insiden tanpa takut
dikenakan sanksi atau teguran dan diperlakuan
secara adil (just culture)
c) Kerja sama tim dan koordinasi untuk
menyelesaikan masalah keselamatan pasien.
d) Komitmen pimpinan rumah sakit dalam
mendukung staf seperti waktu kerja para staf,
pendidikan, metode yang aman untuk
melaporkan masalah dan hal lainnya untuk
menyelesaikanmasalah keselamatan.
e) Identifikasi dan mengenali masalah akibat
perilaku yang tidak diinginkan (perilaku
sembrono).
f) Evaluasi budaya secara berkala dengan metode
seperti kelompok fokus diskusi (FGD),
wawancaradengan staf, dan analisis data.
g) Mendorong kerja sama dan membangun
sistem, dalam mengembangkan budaya
perilaku yang aman.
h) Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan
pada semua staf pada semua jenjang di
rumah sakit,
termasuk manajemen, staf administrasi, staf
klinis
60
dan nonklinis, dokter praktisi mandiri,

representasi pemilik dan anggota Dewan
pengawas.
Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan di
antaranya adalah: perilaku yang tidak layak seperti
kata- kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau
menyinggung perasaan sesama staf, misalnya
mengumpat dan memaki, perilaku yang mengganggu,
bentuk tindakan verbal atau nonverbal yang
membahayakan atau mengintimidasi staf lain, perilaku
yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras,
agama, dan suku termasuk gender serta pelecehan
seksual. Seluruh pemangku kepentingan di rumah sakit
bertanggungjawab mewujudkan budaya keselamatan
dengan berbagai cara. Saat ini di rumah sakit
masih terdapat budaya menyalahkan orang lain ketika
terjadi suatu kesalahan (blaming culture), yang
akhirnya menghambat budaya keselamatan sehingga
pimpinan rumah sakit harus menerapkan perlakuan
yang adil (just culture) ketika terjadi kesalahan, dimana
ada saatnya staf tidak disalahkan ketika terjadi
kesalahan, misalnya pada kondisi:
a) Komunikasi yang kurang baik antara pasien
danstaf.
b) Perlu pengambilan keputusan secara cepat.
c) Kekurangan staf dalam pelayanan pasien.
Di sisi lain terdapat kesalahan yang dapat diminta

pertanggungjawabannya ketika staf dengan sengaja
melakukan perilaku yang tidak diinginkan (perilaku
sembrono) misalnya:
a) Tidak mau melakukan kebersihan tangan.
b) Tidak mau melakukan time-out (jeda) sebelum
operasi.
c) Tidak mau memberi tanda pada lokasi
pembedahan. Rumah sakit harus meminta
pertanggungjawaban perilaku yang tidak
diinginkan (perilaku sembrono) dan tidak
mentoleransinya.
Pertanggungjawaban dibedakan atas:

61
a) Kesalahan manusia (human error) adalah

tindakan yang tidak disengaja yaitu melakukan
kegiatan tidaksesuai dengan apa yang seharusnya
dilakukan.
b) Perilaku berisiko (risk behaviour) adalah perilaku
yang dapat meningkatkan risiko (misalnya,
mengambil langkah pada suatu proses layanan
tanpa berkonsultasi dengan atasan atau tim kerja
lainnya yang dapat menimbulkan risiko).
c) perilaku sembrono (reckless behavior) adalah
perilaku yang secara sengaja mengabaikan
risiko
yang substansial dan tidak dapat dibenarkan.

TKRS
13
1. Pimpinan RS L - 10 TL
menetapkan 5 TS
Program Budaya 0 TT
budaya keselamatan
Keselamatan yang
mengacu pada poin a-
mencakup poin a-h
h pada maksud dan
dalam maksud dan
tujuan
tujuan serta
b. Ada bukti
mendukung
penerapannya secara
penerapannya
akuntabel dan
secara akuntabel
transparan di tuangkan
dantransparan
pada evaluasi program
kerja budaya
keselamatantiap TW
dan tahunan ada
analisa dan tinak lanjut.
R -
S -
2. Pimpinan RS L Pedoman Keselamatan Pasien 10 TL

menyelenggaraka Rumah Sakit 5 TS
n pendidikan dan 0 TT

n pendidikan dan 0 TT
A a. Ada bukti
menyediakan
menyelenggarakan
informasi
pelatihan disertai
(kepustakaan dan
dengan TOR, Materi,
laporan) terkait
absensi, laporan
budaya
pelaksanaan, evaluasi
keselamatanbagi
da nada sertifikat
semua staf yang
pelatihan
bekerja di rumah
b. Ada bukti RS
sakit
menyediakan informasi/
kepustakaan danlaporan
(internal dan
external) yang berkaitan
62
dengan budaya
keselamatan bagi
semua
staf di RS
R a. Melihat perpustakaan
RSdan sumber daya
yang mendukung
pelaporan
b. Wawancara dengan
Direktur RS / Komite
mutu RS/ Sub kom
Keselamatan Pasien /
Kepala bidang/ kepala
bagian/ kepala divisi
pelayanan / Kepala unit/
instalasi pelayanan
S -
menyediakan 5 TS

menyediakan 5 TS
A a. SK Komite mutu RS
sumber daya 0 TT
(mencakup
untuk
keselamatanpasien)
mendukung dan
termasuk bukti
mendorong
penyediaan sarpras
budaya
yangdibutuhkan
keselamatan di
b. Ada bukti staf telah
RS
dilatihbudaya
keselamatan (laporan
pelaksanaan pelatihan
disertai UMAN, materi,
sertifikat dll)
c. Ada bukti penyediaan
sumber daya lain
yang mendukung
budaya keselamatan
(ruangan, sistem
pelaporan,
kepustakaan baik
mediacetak maupun
elektroniktermasuk
fasilitas wifi)
d. Ada bukti dukungan
anggaran untuk
mendukung budaya
keselamatan.
(tercantum dalam RKA/
RBA /atau rencana
anggaran belanja
lainnya)
63
e. Bukti laporan, investigasi

dan hasil penanganan
dantindak lanjut budaya
keselamatan
R Wawancara Direktur RS
/Pimpinan RS/ Komite Mutu
RS(subkom keselamatan
pasien)
/Staf RS
S -
4. Pimpinan RS L SPO/ alur pelaporan 10 TL

mengembangkan perilakuyang tidak 5 TS
sistem yang diinginkan/ tidak 0 TT
rahasia,sederhana mendukung budaya
dan mudah keselamatan
diakses bagi staf
A a. Bukti identifikasi
untuk pelaporan
jenis perilaku yang
perilaku yang
tidak diinginkan/
tidak diinginkan
tidak mendukung
dan
budaya keselamatan
menindaklanjutiny
pasien (didalam
a.
Pedoman KPRS)
b. Ada bukti pelaksanaan
system pelaporan yang
mudah diakses bagi staf
untuk pelaporan
perilaku yang tidak
diinginkan sertatindak
lanjutnya
(menggunakan aplikasi
atau lainnya)
R Wawancara Direktur RS
/Pimpinan RS/ Komite Mutu
RS(Subkom Keselamatan
pasien)
S -
melakukan 5 TS

melakukan 5 TS
A a. Ada bukti hasil
pengukuran 0 TT
pengukuran/ indikator
untuk
mutubudaya
mengevaluasi
keselamatan/ bukti survei
danmemantau
budaya keselamatan
budaya
b. Bukti evaluasi dan bukti
keselamatan di
perbaikan
RS
64
serta hasil yang R Wawancara Direktur RS

diperoleh /Pimpinan RS/ Komite Mutu
dipergunakan RS
untukperbaikan (Subkom
implementasinya Keselamatan
pasien)/ Staf RS
di
RS. S -
menerapkan 5 TS
A Ada bukti penerapan
budayaadil (just 0 TT
budaya adil terhadap staf
culture) terhadap
yang terkaitlaporan budaya
staf yang terkait
perilaku aman
laporan budaya
( dijaga kerahasiaannya)
perilaku aman
tersebut R Wawancara Direktur RS
/Pimpinan RS/Komite Mutu
RS(Subkom Keselamatan
pasien)
/ Staf RS
S -
K. MANAJEMEN RISIKO
Stand Program manajemen risiko yang terintegrasi

ar digunakan
TKRS untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di
14 Rumah Sakit.

Maksu Manajemen risiko adalah proses yang proaktif dan

d dan berkesinambungan meliputi identifikasi, analisis,
Tujua evaluasi, pengendalian, informasi komunikasi,
n pemantauan, dan pelaporan risiko, termasuk berbagai
TKRS strategi yang dijalankan untuk mengelola risiko dan
14 potensinya. Tujuan penerapan manajemen risiko untuk
mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah
sakit. Rumah sakit perlu menerapkan manajemen
risiko dan rencana penanganan risiko untuk memitigasi
dan mengurangi risiko bahaya yang ada atau mungkin
terjadi. Beberapa kategori risiko yang harus
diidentifikasi meliputi namun tidak terbatas pada risiko:
a) Operasional adalah risiko yang terjadi saat rumah
sakit memberikan pelayanan kepada pasien baik
klinis maupun non klinis. Risiko klinis yaitu risiko
operasional yang terkait dengan pelayanan kepada
pasien (keselamatan pasien) meliputi risiko yang
berhubungan dengan perawatan klinis dan
pelayanan penunjang seperti kesalahan diagnostik,
bedah atau
pengobatan. Risiko non klinis yang juga
termasuk
65
risiko operasional adalah risiko PPI (terkait

pengendalian dan pencegahan infeksi misalnya
sterilisasi, laundry, gizi, kamar jenazah dan lain-
lainnya), risiko MFK (terkait dengan fasilitas dan
lingkungan, seperti kondisi bangunan yang
membahayakan, risiko yang terkait dengan
ketersediaan sumber air dan listrik, dan lain lain. .
Unit klinis maupun non klinis dapat memiliki risiko
yang lain sesuai dengan proses bisnis kegiatan
yang dilakukan di unitnya. Misalnya unit humas
dapat mengidentifikasi risiko reputasi dan risiko
keuangan.
b) Risiko Keuangan; risiko kepatuhan (terhadap
hukumdan peraturan yang berlaku);
c) Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan
olehmasyarakat),
d) Risiko Strategis (terkait dengan rencana strategis
termasuk tujuan strategis rumah sakit);
e) Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi
Proses manajemen risiko yang diterapkan di rumah
sakitmeliputi:
a) Komunikasi dan konsultasi.
b) Menetapkan konteks.
c) Identifikasi risiko sesuai kategori risiko pada poin
(a-e).
d) Analisis Risiko
e) Evaluasi risiko.
f) Penanganan risiko.
g) Pemantauan risiko.
Program manajemen risiko rumah sakit harus disusun
setiap tahun berdasarkan Daftar risiko yang
diprioritaskandalam profil risiko meliputi:
a) Proses manajemen risiko (poin a)-g)).
b) Integrasi manajemen risiko di rumah sakit.
c) Pelaporan kegiatan program manajemen risiko.
d) Pengelolaan klaim tuntutan yang dapat
menyebabkantuntutan (ada rumah sakit).

TKRS
14

L - 10 TL
66
1. Direktur dan A a. Rapat penyusunan 5 TS

pimpinan RS program kerja 0 TT
berpartisipasi dan manajemen risiko
menetapkan dipimpin oleh direktur
Program beserta pimpinan dan
manajemenrisiko komite mutu RS (sub
tingkat rumah kommanajemen risiko)
sakit meliputi (a - b. Ada program kerja
d)dalam maksud manajemen risiko
dan tujuan. RSyang meliputi:
(1) P r o s e s
manajemen risiko
(a-g).
(2) I n t e g r a s i
manajemen risiko
di rumah sakit
(3) Pelaporan kegiatan
p r o g r a m
manajemen risiko
setiap 6 bulan
kepada pemilik.
c. Pengelolaan klaim
tuntutan yang dapat
menyebabkan
tuntutan
pada Rumah Sakit
R -
S -
2. Direktur L - 10 TL
memantau 5 TS
A a. Ada bukti usulan
penyusunan 0 TT
daftarrisiko dari unit
Daftarrisiko yang
b. Rapat untuk
diprioritaskan
penentuan prioritas
menjadi Profil
risiko tingkat RS
risikodi tingkat
c. Ada prioritas risiko
Rumah Sakit.
tingkatRS
d. Ada profil risiko tingkat
RS

R -
S -
L. PROGRAM PENELITIAN BERSUBJEK MANUSIA DI RUMAH

SAKIT
Standar Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab terhadap

TKRS 15 mutu
dan keamanan dalam penelitian bersubjek manusia
67

Maksu Penelitian bersubjek manusia merupakan sebuah

d dan proses yang kompleks dan signifikan bagi rumah sakit.
Tujua Direktur menetapkan penanggung jawab penelitian di
n rumah sakit untuk melakukan pemantauan proses
TKRS penelitian di rumah sakit (mis. Komite penelitian).
15 Pimpinan rumah sakit harus memiliki komitmen yang
diperlukan untuk menjalankan penelitian dan pada
saat yang bersamaan melindungi pasien yang telah
setuju untuk mengikuti proses pengobatan dan atau
diagnostik dalam penelitian. Komitmen pemimpin unit
terhadap penelitian dengan subyek manusia tidak
terpisah dari komitmen mereka terhadap perawatan
pasienkomitmen terintegrasi di semua tingkatan.
Dengan demikian, pertimbangan etis, komunikasi yang
baik, pemimpin unit dan layanan yang bertanggung
jawab, kepatuhan terhadap peraturan, dan sumber
daya keuangan dan non-keuangan merupakan
komponen dari komitmen ini. Pimpinan rumah sakit
mengakui kewajiban untuk melindungi pasien
terlepas
dari sponsor penelitian.

TKRS
15

1. Pimpinan RS L a. SK penetapan 10 TL
menetapkan penanggung jawab 5 TS
penanggung program penelitian 0 TT
jawabprogram (Komkordik/ tim kordik/
penelitian di Komite etik penelitian
dalam RS yang danKesehatan yang
memastikan telah tersertifikasi
semuaproses pelatihan etikdasar
telah sesuai lanjut/EDL)
dengan kode etik b. Panduan penelitian
penelitian dan dirumah sakit
persyaratan Catatan : bila belum ada
lainnyasesuai Komkordik / Tim Kordik
peraturan atau KEPK maka harus ada
perundang- yang ditunjuk sebagai
undangan . penanggung jawab
penelitian (bisa melekat
pada struktur organisasi
yang sudah ada atau
penunjukan
khusus)
68
A a. Penetapan
program
penelitian
b. Ada laporan program
penelitian
R Wawancara Komkordik / KEPK

/ Peneliti (dokter,
perawatatau PPA
lainnya)
S -
2. Terdapat proses L Panduan Penelitian Rumah 10 TL

untuk Sakit 5 TS
menyelesaian 0 TT
A Ada bukti penyelesaian
konflik
konflik kepentingan (finansial
kepentingan
dan non finansial) jika terjadi
(finansial dan non
akibat
finansial) yang
penelitaian dan alternatif
terjadi akibat solusi
penelitian di RS.
R Wawancara Komkordik/ Tim
kordik / Komite etik
penelitan Kesehatan /
Komite etik dan hukum
rumah sakit / Pimpinan
RS
S -
3. Pimpinan RS telah L Panduan Penelitian Rumah 10 TL

mengidentifikasi Sakit (mencakup sarpras 5 TS
fasilitas dan yangdibutuhkan (contoh : 0 TT
sumberdaya yang SIMRS, perpustakaan,
diperlukan untuk laporan tahunan, rekam
melakukan medis, jaringan internet,
penelitian, computer,
termasuk di dll)
dalamnya
A a. Ada bukti
kompetensi
identifikasifasilitas
sumberdaya yang
b. Ada bukti hasil penelitian
akan

akan
berpartisipasi di R Wawancara Komkordik/
dalam penelitian Tim kordik / Komite etik
sebagai pimpinan penelitanKesehatan /
dan anggota tim peneliti (dokter,
peneliti. perawat atau PPA lainnya)
S -
4. Terdapat proses L - 10 TL
yang 5 TS
A a. Ada bukti proses kaji
memastikan 0 TT
etik
bahwa seluruh
yang didalamnya terdapat
69
pasien yang ikut format informed consent

di dalam penelitian
penelitian telah b. Ada bukti informed
melalui proses consent/ persetujuan
persetujuan tertulis (ada di rekam
tertulis(informed medispasien) untuk
consent) untuk melakukan penelitian
melakukan tanpa adanya paksaan
penelitian, tanpa dan dijelaskan tentang
adanya paksaan lama penelitian, prosedur
untuk mengikuti yang dilalui, siapayang
penelitian dan dapat dikontak selama
telah penelitian, manfaat,
mendapatkan potensial risiko serta
informasi alternatif pengobatan
mengenai lainnya.
lamanya
R Wawancara Komkordik/
penelitian,
Tim kordik / Komite etik
prosedur yang
penelitanKesehatan /
harus dilalui,
peneliti (dokter,
siapa yang dapat
perawat atau PPA lainnya)
dikontak selama
penelitian S -
berlangsung,
manfaat,
potensial risiko
serta alternatif
pengobatan
lainnya.
5. Apabila penelitian L - 10 TL
dilakukan oleh 5 TS

dilakukan oleh 5 TS
A a. Tercantum dalam
pihak ketiga 0 TT
kontrak bahwa
(kontrak), maka
pemantauan dan
pimpinan RS
evaluasi dari mutu,
memastikan
keamanan dan etika
bahwa pihak
dalampenelitian
bertanggung
dilakukan oleh KEPK
jawab dalam
rumah sakit atau
pemantauan dan
penanggung jawab
evaluasi dari
penelitian di RS
mutu, keamanan
b. Ada bukti pemantauan
dan etikadalam
danevaluasi oleh KEPK
penelitian ketiga
rumah sakit terkait
tersebut
mutu, keamanan dan
etika dalampenelitian
oleh pihak ketiga
tersebut
R -
70
S -
6. Penanggung L - 10 TL
jawab penelitian 5 TS
A Ada bukti kajian dan
melakukan kajian 0 TT
evaluasipenelitian yang
dan evaluasi
dilakukan di RS satu tahun
terhadap seluruh
sekali oleh komkordik/ tim
penelitian yang
kordik dan atau KEPK dan
dilakukan di RS
atau penanggung jawab
satutahun sekali.
penelitian
RS
R Wawancara Komkordik / Tim

Kordik / KEPK /
Penanggungjawab
penelitian RS
S -
7. Seluruh kegiatan L - 10 TL
penelitian 5 TS
A a. Ada bukti kegiatan
merupakan 0 TT
penelitian masuk ke
bagiandari
dalam program mutu
program mutu
Rumah Sakit
RS dan
b. Laporan pemantauan dan
dilakukan
evaluasi secara berkala
pemantauan
serta R -
evaluasinya
S -
secaraberkala
sesuai
ketetapan RS
2. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
GAMBARAN UMUM
Fasilitas dan lingkungan dalam rumah sakit harus aman, berfungsi baik,
dan memberikan lingkungan perawatan yang aman bagi pasien,
keluarga, staf, dan pengunjung. Untuk mencapai tujuan itu maka
fasilitas fisik, bangunan, prasarana dan peralatan kesehatan serta
sumber daya lainnya harus dikelola secara efektif untuk mengurangi dan
mengendalikan bahaya, risiko, mencegah kecelakaan, cidera dan

penyakit akibat kerja. Dalam pengelolaan fasilitas dan lingkungan serta

pemantauan keselamatan, rumah sakit menyusun program pengelolaan
fasilitas dan lingkungan serta program pengelolaan risiko untuk
pemantauan keselamatan di seluruh lingkungan rumah sakit.
Pengelolaan yang efektif mencakup perencanaan, pendidikan, dan
pemantauan multidisiplin dimana pemimpin merencanakan ruang,
peralatan, dan sumber daya yang diperlukan untuk mendukung layanan
klinis yang disediakan secara aman dan efektif serta semua staf
diedukasi mengenai
fasilitas, cara mengurangi risiko, cara memantau dan melaporkan situasi
71
yang berisiko termasuk melakukan penilaian risiko yang komprehensif

di seluruh fasilitas yang dikembangkan dan dipantau berkala. Bila di
rumahsakit memiliki entitas non-rumah sakit atau tenant/penyewa lahan
(seperti restoran, kantin, kafe, dan toko souvenir) maka rumah sakit
wajib memastikan bahwa tenant/penyewa lahan tersebut mematuhi
program pengelolaan fasilitas dan keselamatan, yaitu program
keselamatan dan keamanan, program pengelolaan bahan berbahaya
dan beracun, program penanganan bencana dan kedaruratan, serta
proteksikebakaran.
Rumah sakit perlu membentuk satuan kerja yang dapat mengelola,
memantau dan memastikan fasilitas dan pengaturan keselamatan yang
ada sehingga tidak menimbulkan potensi bahaya dan risiko yang akan
berdampak buruk bagi pasien, staf dan pengunjung. Satuan kerja yang
dibentuk dapat berupa Komite/Tim K3 RS yang disesuaikan dengan
kebutuhan, ketersediaan sumber daya dan beban kerja rumah sakit.
Rumah sakit harus memiliki program pengelolaan fasilitas dan
keselamatan yang menjangkau seluruh fasilitas dan lingkungan rumah
sakit.
Rumah sakit tanpa melihat ukuran dan sumber daya yang dimiliki harus
mematuhi ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku sebagai
bagian dari tanggung jawab mereka terhadap pasien, keluarga, staf,
danpara pengunjung.
Fokus pada standar Manajemen Fasilitas dan Keamanan ini meliputi:
a. Kepemimpinan dan perencanaan;
b. Keselamatan;
c. Keamanan;
d. Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dan Limbah B3;
e. Proteksi kebakaran;
f. Peralatan medis;
g. Sistim utilitas;
h. Penanganan kedaruratan dan bencana;
i. Konstruksi dan renovasi; dan
j. Pelatihan.
A. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
Standar Rumah sakit mematuhi persyaratan sesuai dengan
MFK 1 peraturan perundang-undangan yang berkaitan

dengan
bangunan, prasarana dan peralatan medis rumah sakit.
Maksud Rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-
dan undangan termasuk mengenai bangunan dan

proteksi

Tujuan kebakaran. Rumah sakit melakukan inspeksi fasilitas

fisik
MFK 1 dan lingkungan yang dimiliki secara berkala dan

secaraproaktif mengumpulkan data serta membuat
strategi
untuk mengurangi risiko dan meningkatkan kualitas
fasilitas keselamatan, kesehatan dan

keamanan
72

lingkungan pelayanan dan perawatan serta seluruh

area rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit dan penanggung jawab fasilitas
keselamatan rumah sakit bertanggung jawab untuk
mengetahui dan menerapkan hukum dan peraturan
perundangan, keselamatan gedung dan kebakaran,
dan persyaratan lainnya, seperti izin dan lisensi yang
berlaku untuk fasilitas rumah sakit dan
mendokumentasikan semua buktinya secara lengkap.
Perencanaan dan penganggaran untuk penggantian
atau peningkatan fasilitas, sistem, dan peralatan yang
diperlukan untuk memenuhi persyaratan yang berlaku
atau seperti yang telah diidentifikasi berdasarkan
pemantauan atau untuk memenuhi persyaratan yang
berlaku dapat memberikan bukti perbaikan.
Elemen Teknik Telusur Skor

Penilaia
nMFK 1
1. Rumah sakit L Ada Regulasi RS tentang 10 TL

menetapkan manajemen fasilitas dan 5 TS
regulasiterkait keselamatan (MFK) 0 TT
Manajemen meliputi:
Fasilitas dan a. Kepemimpinan
Keselamatan dan
(MFK) yang perencanaan;
meliputi poin a-j b. Keselamatan;
pada gambaran c. Keamanan;
umum. d. Pengelolaan bahan
danlimbah
berbahaya dan
beracun (B3);
e. Proteksi kebakaran;
f. Peralatan medis;
g. Sistem utilitas;
h. Penanganan
kedaruratandan
bencana;
i. Konstruksi dan
renovasi;dan
j. Pelatihan.
A -
R -
S -

2. Rumah sakit L - 10 TL
mempunyai izin- 5 TS
A Rumah sakit mempunyai 0 TT
izin dan sertifikasi
ijin-ijin sesuai peraturan
yang masih
perundang-undangan sbb:
berlaku sesuai
a. IMB
persyaratan
b. Ijin operasional RS
peraturan
yangmasih berlaku
73
perundan c. Sertifikat laik fungsi

g- ( SLF) sesuai
undanga p e r a t u r a n
n. perundangan
d. IPAL/ IPLC ( Ijin
pembuangan limbah
cair)
e. Ijin genset
f. Ijin radiologi
g. Sertifikat system
pengamanan/
pemadaman
kebakaran
h. System kelistrikan
i. Ijin insenerator bila
ada (ijin transporter
dan ijin pengolahan
limbah jika tdk
mengolah sendiri)
j. Ijin tempat
pembuangan
sementara bahan
berbahaya dan
beracun (TPS B-3)
k. Ijin lift ( bila ada)
l. Ijin instalasi petir
m. Ijin lingkungan
R -
S -
sakit memenuhi 5 TS
A Ada bukti perencanaan dan
perencanaan 0 TT
penganggaran serta sumber
anggaran dan
daya yang disetujui dan
sumber daya
dijalankan oleh Pimpinan RS
sertamemastikan
(untuk penggantian/
rumahsakit
peningkatan fasilitas,
memenuhi
sistem, dan peralatan yang
persyaratan
diperlukanuntuk memenuhi
perundang-
persyaratan yang berlaku,
undangan.
termasuk bukti
pemeliharaan dan
buktiperbaikan).
R -

S -
Stand Rumah Sakit menetapkan penanggung-jawab yang

ar kompeten untuk mengawasi penerapan manajemen
MFK fasilitas dan keselamatan di rumah sakit.
2
Maksu Untuk dapat mengelola fasilitas dan keselamatan di

ddan rumah sakit secara efektif, maka perlu ditetapkan
Tujuan penanggung jawab manajemen fasilitas dan
MFK 2 keselamatan (MFK) yang bertanggung-jawab langsung
kepada Direktur.
74

Penanggung jawab Manajemen Fasilitas dan

Keselamatan (MFK) dapat berbentuk unit, tim, maupun
komite sesuai dengan kondisi dan kompleksitas rumah
sakit.
Penanggung jawab MFK harus memiliki kompetensi
yang dibutuhkan serta berpengalaman untuk dapat
melakukan pengelolaan dan pengawasan manajemen
fasilitas dan keselamatan (MFK) seperti kesehatan dan
keselamatan kerja, kesehatan lingkungan, farmasi,
pengelolaan alat kesehatan, pengelolaan utilitas, dan
unsur-unsur terkait lainnya sesuai kebutuhan rumah
sakit.
Ruang lingkup tugas dan tanggung jawab penanggung
jawab MFK meliputi:
a) Keselamatan: meliputi bangunan, prasarana,
fasilitas, area konstruksi, lahan, dan peralatan
rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau
risiko bagi pasien, staf, atau pengunjung.
b) Keamanan: perlindungan dari kehilangan,
kerusakan, gangguan, atau akses atau
penggunaanyang tidak sah.
c) Bahan dan limbah berbahaya: Pengelolaan B3
termasuk penggunaan radioaktif serta bahan
berbahaya lainnya dikontrol, dan limbah
berbahayadibuang dengan aman.
d) Proteksi kebakaran: Melakukan penilaian risiko
yang berkelanjutan untuk meningkatkan
perlindungan seluruh aset, properti dan penghuni
dari kebakarandan asap.
e) Penanganan kedaruratan dan bencana: Risiko
diidentifikasi dan respons terhadap epidemi,
bencana, dan keadaan darurat direncanakan dan
efektif, termasuk evaluasi integritas struktural
dan non struktural lingkungan pelayanan dan
perawatanpasien.
f) Peralatan medis: Peralatan dipilih, dipelihara, dan
digunakan dengan cara yang aman dan selamat
untuk mengurangi risiko.
g) Sistem utilitas: Listrik, air, gas medik dan sistem
utilitas lainnya dipelihara untuk meminimalkan
risikokegagalan pengoperasian.
h) Konstruksi dan renovasi: Risiko terhadap pasien,
staf, dan pengunjung diidentifikasi dan dinilai
selama konstruksi, renovasi, pembongkaran, dan
aktivitas pemeliharaan lainnya.
i) Pelatihan: Seluruh staf di rumah sakit dan para
tenant/penyewa lahan dilatih dan
memiliki
75
pengetahuan tentang pengelolaan fasilitas rumah

sakit.
j) Pengawasan pada para tenant/penyewa lahan yang
melakukan kegiatan di dalam area lingkungan
rumah sakit.
Pe n a n g g u n g j awa b M F K m e ny u s u n P ro g ra m
Manajemen fasilitas dan keselamatan rumah sakit
meliputi a-j setiap tahun. Dalam program tersebut
termasuk melakukan pengkajian dan penanganan
risiko pada keselamatan, keamanan, pengeloaan B3,
proteksi kebakaran, penanganan kedaruratan dan
bencana, peralatan medis dan sistim utilitas.
Pengkajian dan penanganan risiko dimasukkan dalam
daftar risiko manajemen fasilitas keselamatan (MFK).
Berdasarkan daftar risiko tersebut, dibuat profil risiko
MFK yang akan menjadi prioritas dalam pemantauan
risiko di fasilitas dan lingkungan rumah sakit.
Pengkajian, penanganan dan pemantauan risiko MFK
tersebut akan diintegrasikan ke dalam daftar risiko
rumah sakit untuk penyusunan program manajemen
risiko rumah sakit.
Penanggung jawab MFK melakukan pengawasan
terhadap manajemen fasilitas dan keselamatan yang
meliputi:
a) pengawasan semua aspek program manajemen
fasilitas dan keselamatan seperti pengembangan
rencana dan memberikan rekomendasi untuk
ruangan, peralatan medis, teknologi, dan sumber
daya;
b) pengawasan pelaksanaan program secara
konsistendan berkesinambungan;
c) pelaksanaan edukasi staf;
d) pengawasan pelaksanaan pengujian/testing dan
pemantauan program;
e) penilaian ulang secara berkala dan merevisi
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan jika dibutuhkan;
f) penyerahan laporan tahunan kepada direktur
rumah sakit
g) pengorganisasian dan pengelolaan laporan
kejadian/insiden dan melakukan analisis, dan
upaya
perbaikan.

Penilaia
nMFK 2

1. Rumah sakit telah L Ada penetapan 10 TL

menetapkan penanggung jawab MFK yg 5 TS
Penanggungjawab memiliki kompetensi dan 0 TT
pengalaman
melakukan pengelolaan
76
MFK yang fasilitas dan keselamatan

memiliki lingkungan, ada UTW
kompetensi dan (uraian,tugas, wewenang)
pengalaman dan persyaratan jabatan.
dalammelakukan (Penetapan Komite/Tim K3RS)
pengelolaan
A -
pada fasilitas
dan keselamatan R -
di lingkungan
rumah S -
sakit.
2. Penanggungjawab L 10 TL
MFK telah 5 TS

MFK telah 5 TS
A Ada bukti program kerja 0 TT
menyusunProgram
manajemen fasilitas dan
Manajemen
keselamatan ( MFK )
Fasilitas dan
meliputi :
Keselamatan
a. Keselamatan: meliputi
(MFK) yang
bangunan, prasarana,
meliputi poin a)-j)
fasilitas, area konstruksi,
dalam maksud
lahan, dan peralatan
dan tujuan.
rumahsakit tidak
menimbulkan bahaya
atau risiko bagi pasien,
staf, atau pengunjung.
b. Keamanan: perlindungan
dari kehilangan,
kerusakan,gangguan,
atau akses atau
penggunaan yang tidak
sah
c. Bahan dan limbah
berbahaya: Pengelolaan
B3termasuk penggunaan
radioaktif serta bahan
berbahaya lainnya
dikontrol, dan limbah
berbahaya dibuang
denganaman.
d. Proteksi kebakaran:
Melakukan penilaian
risiko yang berkelanjutan
untuk meningkatkan
perlindunganseluruh
aset, properti dan
penghuni dari kebakaran
dan asap.
e. Penanganan kedaruratan
dan bencana: Risiko
diidentifikasi dan respons
terhadap epidemi,
bencana,dan keadaan
darurat
direncanakan dan efektif,
77
termasuk evaluasi
integritasstruktural dan
non struktural lingkungan
pelayanan dan perawatan
pasien.
f. Peralatan medis:
Peralatandipilih,
dipelihara, dan
digunakan dengan cara
yang aman dan selamat
untuk mengurangi
risiko.
g. Sistem utilitas: Listrik,
air, gas medik dan
sistem utilitas lainnya
dipelihara untuk
meminimalkan risiko
kegagalan
pengoperasian.
h. Konstruksi dan renovasi:
Risiko terhadap pasien,
staf, dan pengunjung
diidentifikasi dan dinilai
selama konstruksi,
renovasi,
pembongkaran, dan
aktivitas pemeliharaan
lainnya.
i. Pelatihan: Seluruh staf di
rumah sakit dan para
tenant/penyewa lahan
dilatih dan memiliki
pengetahuan tentang
pengelolaan fasilitas
rumahsakit.
j. Pengawasan pada para
tenant/penyewa lahan
yangmelakukan kegiatan
di
dalam area
lingkunganrumah
sakit.
R -
S -
3. Penanggungjawab L - 10 TL

MFK telah 5 TS
A Ada bukti pengawasan 0 TT
melakukan
dan evaluasi manajemen
pengawasan dan
risiko fasilitas
evaluasi
keselamatan setiap tahun
Manajemen
meliputi
Fasilitas dan
a. pengawasan semua
Keselamatan
aspekprogram
(MFK) setiap
manajemen fasilitas dan
tahunnya
keselamatan
seperti pengembangan
78
meliputi poin a)- rencana dan memberikan

g)dalam maksud rekomendasi untuk
dantujuan serta ruangan, peralatan
melakukan medis, teknologi, dan
penyesuaian sumber daya
program apabila b. p e n g a w a s a n
diperlukan pelaksanaan program
secara konsisten dan
berkesinambungan
c. pelaksanaan edukasi staf
d. pengawasan
pelaksanaanpengujian/
testing dan
pemantauan program
e. penilaian ulang secara
berkala dan merevisi
program manajemen
risiko fasilitas dan
lingkungan jika
dibutuhkan;
f. penyerahan laporan
tahunan kepada
direkturrumah sakit
g. pengorganisasian
dan pengelolaan
laporan kejadian/
insiden dan
melakukan analisis,
danupaya perbaikan.
(dapat menyesuaikan
programRS jika diperlukan).
R -
S -
4. Penerapan program L - 10 TL
Manajemen 5 TS

Manajemen 5 TS
Fasilitas dan 0 TT
programMFK pada tenan/
Keselamatan
penyewa lahan sesuai
(MFK) pada
dengan poin:
tenant/penyewa
a. keselamatan
lahan yang berada
b. keamanan
dilingkungan
c. Pengelolaan B3
rumah sakit
d. Proteksi Kebakaran
meliputi poin a-e e. Kewaspadaan
dalam maksud kedaruratan
dantujuan. bencana
R -
S -
B. KESELAMATAN
Stand Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas

ar dan Keselamatan (MFK) terkait keselamatan di rumah
MFK sakit.
3
79
Maksu Keselamatan di dalam standar ini adalah memberikan

ddan jaminan bahwa bangunan, prasarana, lingkungan,
Tujuan properti, teknologi medis dan informasi, peralatan, dan
MFK 3 sistem tidak menimbulkan risiko fisik bagi pasien,
keluarga, staf, dan pengunjung.
Program keselamatan dan Kesehatan kerja staf
diintegrasikan dalam Program Manajemen fasilitas dan
keselamatan terkait keselamatan sesuai ruang lingkup
keselamatan yang telah dijelaskan diatas.
Pencegahan dan perencanaan penting untuk
menciptakan fasilitas perawatan pasien termasuk area
kerja staf yang aman. Perencanaan yang efektif
membutuhkan kesadaran rumah sakit terhadap semua
risiko yang ada di fasilitas. Tujuannya adalah untuk
mencegah kecelakaan dan cedera serta untuk menjaga
kondisi yang aman, dan menjamin keselamatan bagi
pasien, staf, dan lainnya, seperti keluarga, kontraktor,
vendor, relawan, pengunjung, peserta pelatihan, dan
peserta didik.
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan
program keselamatan serta mendokumentasikan hasil
inspeksi fisik yang dilakukan. Penilaian risiko
mempertimbangkan tinjauan proses dan evaluasi
layanan baru dan terencana yang dapat menimbulkan
risiko keselamatan. Penting untuk melibatkan tim
multidisiplin saat melakukan inspeksi keselamatan di
rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan proses untuk mengelola dan
memantau keselamatan (merupakan bagian dari
program Manajemen Fasilitas Keselamatan/MFK pada
standar MFK1 yang meliputi:
a) Pengelolaan risiko keselamatan di lingkungan
rumah sakit secara komprehensif
b) Penyediaan fasilitas pendukung yang aman untuk
mencegah kecelakaan dan cedera, penyakit
akibat kerja, mengurangi bahaya dan risiko, serta
mempertahankan kondisi aman bagi pasien,
keluarga, staf, dan pengunjung; dan
c) Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan (ronde
fasilitas) secara berkala dan dilaporkan sebagai
dasar perencanaan anggaran untuk perbaikan,
penggantian atau “upgrading”.

Penilaia
nMFK 3

1. Rumah sakit L Ada regulasi proses 10 TL

menerapkan pengelolaan dan 5 TS
proses pemantauankeselamatan 0 TT
pengelolaan rumah sakit
keselamatan rumah meliputi :
80
sakit meliputi poin a. Pengelolaan risiko

a-c pada maksud keselamatan di
dan tujuan. lingkungan rumah
sakitsecara
komprehensif
b. Penyediaan fasilitas
pendukung yang aman
untuk mencegah
kecelakaan dan
cedera, penyakit
akibat kerja,
mengurangi bahaya
dan risiko, serta
mempertahankan
kondisiaman bagi
pasien, keluarga, staf,
dan pengunjung
c. Pemeriksaan fasilitas
danlingkungan secara
berkala dan dilaporkan
sebagai dasar
perencanaan anggaran
untuk perbaikan,
penggantian
atau
“upgrading”.
A -
R -
S -
2. Rumah sakit telah L - 10 TL

mengintegrasikan 5 TS
A Ada bukti integrasi program 0 TT
program
K3terkait Staf ke dalam
Kesehatan dan
program manajemen fasilitas
keselamatan kerja
dan keselamatan (area kerja
staf ke dalam
staf
program
yang aman)
manajemen
fasilitas dan R Wawancara Komite/Tim
keselamatan. K3RS/Penanggung jawab
MFK
S -

membuat 5 TS

membuat 5 TS
A a. Ada bukti pengkajian 0 TT
pengkajianrisiko
areaberisiko terkait
secara proaktif
keselamatan di rumah
terkait
sakit yang dibuat setiap
keselamatan di
tahun
rumah sakit setiap
b. Ada dokumen risk
tahun yang register
didokumentasikan
dalam daftar R Wawancara
risiko/risk register. Penanggungjawab
MFK/ Kepala
81
bidang/bagian /divisi/
urusanumum
S -
A Ada bukti pemantauan risiko 0
pemantauan TT
keselamatan dan
risiko
pelaporannya
keselamatan
6 bulan sekali (2x/
dan dilaporkan
tahun kepada direktur/
setiap 6(enam) pimpinan
bulan
kepada R -
pimpinan
rumah sakit. S -
C. KEAMANAN
Stand Rumah sakit menerapkan Program Manajemen

ar Fasilitasdan Keselamatan (MFK) terkait keamanan di
MFK rumah sakit
4

Maksu Keamanan adalah perlindungan terhadap properti milik

ddan rumah sakit, pasien, staf, keluarga, dan pengunjung
Tujuan dari bahaya kehilangan, kerusakan, atau pengrusakan
MFK 4 oleh orang yang tidak berwenang. Contoh kerentanan
dan ancaman yang terkait dengan risiko keamanan
termasuk kekerasan di tempat kerja, penculikan bayi,
pencurian, dan akses tidak terkunci/tidak aman ke area
terlarang di rumah sakit. Insiden keamanan dapat
disebabkan oleh individu baik dari luar maupun dalam
rumah sakit.
Area yang berisiko seperti unit gawat darurat, ruangan
neonati/bayi, ruang operasi, farmasi, runag rekam
medik, ruangan IT harus diamankan dan dipantau.
Anak-anak, orang dewasa, lanjut usia, dan pasien
rentan yang tidak dapat melindungi diri mereka sendiri
atau memberi isyarat untuk bantuan harus dilindungi
dari bahaya. Area terpencil atau terisolasi dari fasilitas
dan lingkungan misalnya tempat parkir, mungkin
memerlukan kamera keamanan (CCTV).
Rumah sakit menerapkan proses untuk mengelola dan
memantau keamanan (merupakan bagian dari program
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada
standar MFK 1 yang meliputi:
a. Menjamin lingkungan yang aman dengan
memberikan identitas (badge nama sementara
atau tetap) pada pasien, staf, pekerja kontrak,
tenant/penyewa lahan, keluarga (penunggu
pasien), atau pengunjung (pengunjung di luar
jam besuk dan tamu rumah sakit) sesuai dengan
regulasi rumah sakit;
b. Melakukan pemeriksaan dan pemantauan
keamanan fasilitas dan lingkungan secara
berkala
dan membuat tindak lanjut perbaikan;
82
c. Monitoring pada daerah berisiko keamanan

sesuai penilaian risiko di rumah sakit. Monitoring
dapat dilakukan dengan penempatan petugas
keamanan (sekuriti) dan atau memasang kamera
sistem CCTVyang dapat dipantau oleh sekuriti;
d. melindungi semua individu yang berada di
lingkungan rumah sakit terhadap kekerasan,
kejahatan dan ancaman; dan
e. menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan,
atau
pengrusakan barang milik pribadi maupun rumah
sakit.

Penilaia
nMFK 4

1. Rumah sakit L Ada regulasi proses 10 TL

menerapkan pengelolaan keamanan 5 TS
proses dilingkungan rumah 0 TT
pengelolaan sakit meliputi :
keamanan di a. Menjamin lingkungan
lingkungan rumah yangaman dengan
sakit meliputi poin memberikanidentitas
a-e pada maksud (badge nama sementara
dan tujuan. atau tetap) pada pasien,
staf, pekerja kontrak,
tenant/penyewa lahan,
keluarga (penunggu
pasien), atau
pengunjung
(pengunjung di luar jam
besuk dan tamu rumah
sakit) sesuai dengan
regulasi rumah sakit
b. Melakukan pemeriksaan
dan pemantauan
keamanan fasilitas dan
lingkungan secara
berkala dan membuat
tindak lanjutperbaikan
c. Monitoring pada
daerah berisiko
keamanan sesuai
penilaian risiko di
rumah sakit.
Monitoring dapat
dilakukan dengan
penempatan petugas
keamanan (sekuriti)
dan atau memasang
kamera
sistem CCTV yang
dapatdipantau oleh
sekuriti
83
d. melindungi semua
individuyang berada di
lingkunganrumah sakit
terhadap kekerasan,
kejahatan dan ancaman
menghindari terjadinya
kehilangan, kerusakan,
atau pengrusakan
barang milik pribadi
maupun rumah sakit.
e. menghindari terjadinya
kehilangan, kerusakan,
atau pengrusakan
barang
milik pribadi
maupunrumah
sakit
A -
R -
S -

membuat 5 TS
pengkajianrisiko
risikokeamanan
secara proaktif
lingkungan di rumah
terkait keamanan
sakit setiap tahun
di rumah sakit
b. Ada daftar risk
setiap tahun yang
register keamanan
didokumentasikan
lingkungan rumah
dalam daftar
sakit (pada tahun
risiko/risk register. berjalan)
R Wawancara Penanggung
jawab keamanan
lingkunganrumah sakit/
Kepala bagian/
bidang/ divisi umum
S -

membuat 5 TS

membuat 5 TS
A a. Ada pengkajian risiko 0 TT
pengkajianrisiko
keselamatan di rumah
secara proaktif
sakit
terkait
b. Ada daftar risiko/risk
keselamatan di
register keselamatan
rumah sakit.
dirumah sakit
(daftar risiko/risk
register). R -
S -
A Ada bukti pemantauan risiko
pemantauan 0 TT
keamanan dan pelaporannya
risikokeamanan
6
dan
dilaporkan setiap 6 bulan sekal (2x/ tahun)
kepada direktur/
pimpinan
84
(enam) bulan R Wawancara

kepadaDirektur Penanggungjawab
rumah sakit. MFK
S -
D. PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

DAN LIMBAH B3
Stand Rumah sakit menetapkan dan menerapkan

ar pengelolaan
MFK Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3
5 sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Maksu Rumah sakit mengidentifikasi, menganalisa dan

ddan mengendalikan seluruh bahan berbahaya dan beracun
Tujuan dan limbahnya di rumah sakit sesuai dengan standar
MFK 5 keamanan dan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit melakukan identifikasi menyeluruh untuk
semua area di mana bahan berbahaya berada dan
harus mencakup informasi tentang jenis setiap bahan
berbahaya yang disimpan, jumlah (misalnya, perkiraan
atau rata- rata) dan lokasinya di rumah sakit.
Dokumentasi ini juga harus membahas jumlah
maksimum yang diperbolehkan untuk menyimpan
bahan berbahaya di area kerja (maximum quantity on
hand). Misalnya, jika bahan sangatmudah terbakar atau
beracun, ada batasan jumlah bahan yang dapat
disimpan di area kerja. Inventarisasi bahan berbahaya
dibuat dan diperbarui, setiap tahun, untuk
memantau perubahan bahan berbahaya yang
digunakan dan disimpan.
Kategori Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) sesuai
WHOmeliputi:
a) infeksius;
b) patologis dan anatomi;
c) farmasi;
d) bahan kimia;
e) logam berat;
f) kontainerbertekanan;
g) benda tajam;
h) genotoksik/sitotoksik;
i) radioaktif.
Proses pengelolaan Bahan berbahaya beracun dan
limbahnya di rumah sakit (merupakan bagian dari
program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
pada standar MFK 1) meliputi:
a) Inventarisasi B3 serta limbahnya yang meliputi
jenis, jumlah, simbol dan lokasi;
b) Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan
B3serta limbahnya;
85
c)
Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan
prosedur penggunaan, prosedur bila terjadi
tumpahan, atau paparan/pajanan;
d) Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang
menangani B3;
e) Pemberian label/rambu-rambu yang tepat
pada B3 serta limbahnya;
f) Pelaporan dan investigasi dari tumpahan,
eksposur (terpapar), dan insiden lainnya;
g) Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau
persyaratan peraturan lainnya; dan
h) Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok
(supplier) wajib melampirkan Lembar Data
Keselamatan. Informasi yang tercantum di
lembar data keselamatan diedukasi kepada
staf rumah sakit, terutama kepada staf
terdapat penyimpanan B3 di unitnya.
Informasi mengenai prosedur penanganan bahan
berbahaya dan limbah dengan cara yang aman harus
segera tersedia setiap saat termasuk prosedur
penanganan tumpahan.
Jika terjadi tumpahan bahan berbahaya, rumah sakit
memiliki prosedur untuk menanggapi dan mengelola
tumpahan dan paparan yang termasuk menyediakan
kit tumpahan untuk jenis dan ukuran potensi tumpahan
sertaproses pelaporan tumpahan dan paparan.
Rumah sakit menerapkan prosedur untuk menanggapi
paparan bahan berbahaya, termasuk pertolongan
pertama seperti akses ke tempat pencuci mata
mungkin diperlukan untuk pembilasan segera dan
terus menerus untuk mencegah atau meminimalkan
cedera. Rumah sakit harus melakukan penilaian risiko
untuk mengidentifikasi dimana saja lokasi pencuci mata
diperlukan, dengan mempertimbangkan sifat fisik
bahan kimia berbahaya yang digunakan, bagaimana
bahan kimia ini digunakan oleh staf untuk melakukan
aktivitas kerja mereka, dan penggunaan peralatan
pelindung diri oleh staf. Alternatif untuk stasiun
pencuci mata mungkin sesuai tergantung pada jenis
risiko dan potensi eksposur. Rumah sakit yang memiliki
tempat pencuci mata harus memastikan pemeliharaan
yang tepat, termasuk pembersihan
mingguan dan pemeliharaan preventif.

Penilaia
nMFK 5

L Ada regulasi RS 10 TL
tentangpengelolaan 5 TS
B3 meliputi
86
1. Rumah sakit a. Inventarisasi B3 serta 0 TT

telah limbahnya yang
melaksanakan meliputijenis, jumlah,
proses simbol danlokasi
pengelolaan B3 b. Penanganan,
meliputi poin a-h penyimpanan,dan
pada maksud dan penggunaan B3 serta
tujuan. limbahnya
c. Penggunaan alat
pelindungdiri (APD) dan
prosedur penggunaan,
prosedur bilaterjadi
tumpahan, atau
paparan/pajanan
d. P e l a t i h a n y a n g
dibutuhkan oleh staf
yang menanganiB3
e. Pemberian label/rambu-
rambu yang tepat pada
B3serta limbahnya
f. Pelaporan dan
investigasidari
tumpahan, eksposur
(terpapar), dan insiden
lainnya
g. Dokumentasi,
termasukizin, lisensi,
atau persyaratan
peraturan lainnya
h. Pengadaan/pembelian B3
dan pemasok (supplier)
wajib melampirkan
LembarData
Keselamatan. Informasi
yang tercantum di
lembar data
keselamatandiedukasi
kepada staf rumah sakit,
terutama kepada staf
terdapat
penyimpanan B3 di
unitnya.
A -
R -
S -

2. Rumah sakit telah L 10 TL

membuat 5 TS
A a. Ada bukti daftar B3 0
pengkajianrisiko TT
danMSDS
secara proaktif
b. Ada bukti daftar limbah B3
terkait
c. Ada bukti pengelolaan B3
pengelolaan B3 di d. Ada risk register
rumah sakit
87
setiap tahun R PJ kesehatan lingkungan /

yang TimK3RS/ Kepala bidang/
didokumentasik urusan umum
an
dalam daftar S -
risiko/risk
register.
3. Di area tertentu L 10 TL
yang rawan 5 TS
A a. Ada bukti daftar
terhadappajanan 0 TT
penempatan eye
telah dilengkapi
washer/body washer
dengan eye
sesuai dengan
washer/body
ketentuanrumah sakit
washer yang
b. Daftar ketersediaan
berfungsi dan
kit tumpahan/ spill kit
terpelihara baik
sertabukti daftar
dan tersedia kit
inventariasi
tumpahan/spill kit
pada kitnya.
sesuai ketentuan.
R a. Ada bukti tersedianya
eye washer/body
washer yang berfungsi
dengan baik
b. Ada bukti tersedianya
Kittumpahan/spill kit
c. Wawamcara dg PJ
k e s e h a t a n
lingkungan
/Tim K3RS/Unit
terkait/Petugas
kebersihan/
cleaningservice
S -
4. Staf dapat L - 10 TL
menjelaskan dan 5 TS
A -
atau 0 TT
memperagakan R Ada tersedia APD, dan
penanganan tersediapelaporan terkait
tumpahan B3. spill kit
S Ada bukti staf dapat

menjelaskan dan
memperagakan
penanganantumpahan B3

A a. Ada bukti tersedia
atau 0 TT
Prosedur terkait
memperagakan
tindakankewaspadaan
tindakan,
dalam penyimpanan
kewaspadaan,
dan penanganan serta
prosedur dan
pembuangan limbah
partisipasi dalam
B3
penyimpanan,
penanganan dan b. Sistem
kewaspadaan
terkait
penyimpanan,
penanganan B3 serta
88
pembuangan pembuangan limbah

limbahB3. B3 (bukti monitoring)
R Ada APD, eye washer di

tempat penyimpan limbah
B3
S Staf mampu melakukan

simulasi terkait
penggunaanAPD, simulasi
handling, storage serta
penanganan
limbah B3
Stand Rumah sakit mempunyai sistem pengelolaan limbah

ar B3
MFK cair dan padat sesuai dengan peraturan perundang-
5.1 undangan.

Maks Rumah sakit juga menetapkan jenis limbah berbahaya

ud yang dihasilkan oleh rumah sakit dan mengidentifikasi
dan pembuangannya (misalnya, kantong/tempat sampah
Tujua yang diberi kode warna dan diberi label).
n Sistem penyimpanan dan pengelolaan limbah B3
MFK mengikuti ketentuan peraturan perundangan-
5.1 undangan. Untuk pembuangan sementara limbah B-3,
rumah sakit agar memenuhi persyaratan fasilitas
pembuangan sementara limbah B-3 sebagai berikut:
a) Lantai kedap (impermeable), berlantai beton
atau semen dengan sistem drainase yang baik,
serta mudah dibersihkan dan dilakukan
desinfeksi;
b) Tersedia sumber air atau kran air untuk
pembersihan yang dilengkapi dengan sabun
cair;
c) Mudah diakses untuk penyimpanan limbah;
d) Dapat dikunci untuk menghindari akses oleh
pihakyang tidak berkepentingan;
e) Mudah diakses oleh kendaraan yang akan
mengumpulkan atau mengangkut limbah;
f) Terlindungi dari sinar matahari, hujan, angin
kencang, banjir, dan faktor lain yang berpotensi
menimbulkan kecelakaan atau bencana kerja;
g) Terlindung dari hewan: kucing, serangga,
burung,dan lain-lainnya;
h) Dilengkapi dengan ventilasi dan pencahayaan
yang baik serta memadai;
i) Berjarak jauh dari tempat penyimpanan atau
penyiapan makanan;
j) Peralatan pembersihan, alat pelindung diri/APD
(antara lain masker, sarung tangan, penutup
kepala, goggle, sepatu boot, serta pakaian
pelindung) dan wadah atau kantong limbah
harus diletakkan sedekat- dekatnya dengan
lokasi
fasilitas penyimpanan; dan
89
k) Dinding, lantai, dan juga langit-langit fasilitas

penyimpanan senantiasa dalam keadaan bersih
termasuk pembersihan lantai setiap hari.
Untuk limbah berwujud cair dapat dilakukan di
Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dari fasilitas
pelayanan kesehatan.
Tujuan pengolahan limbah medis adalah mengubah
karakteristik biologis dan/atau kimia limbah sehingga
potensi bahayanya terhadap manusia berkurang atau
tidak ada.
Bila rumah sakit mengolah limbah B-3 sendiri maka
wajib mempunyai izin mengolah limbah B-3. Namun,
bila pengolahan B-3 dilaksanakan oleh pihak ketiga
maka pihak ketiga tersebut wajib mempunyai izin
sebagai
pengolah B-3. Pengangkut/transporter dan pengolah
limbah B3 dapat dilakukan oleh institusi yang berbeda.

Penilaian
MFK 5.1
1. Rumah sakit L Ada regulasi penyimpanan 10 TL

melakukan danpengelolaan limbah B3 5 TS
penyimpanan sesuai poin a)-k) pada 0 TT
limbahB3 sesuai maksud dan
poin a)-k) pada tujuan
maksud dan
A -
tujuan.
R -
S -
mengolah limbah 5 TS

mengolah limbah 5 TS
A a. Ada pengelolaan limbah
B3 padat secara 0 TT
B3secara mandiri/
mandiriatau
pengelolaan limbah
menggunakan
senentara (TPS) sesuai
pihak ketiga yang
dengan standar
berizin termasuk
b. Ada MOU/ PKS dengan
untuk pemusnahan
pihak ketiga yang
limbah B3 cair
memilikiijin
yang tidak bisa
pemusnahan limbah cair
dibuang keIPAL
B3, ijin pengelolaan
limbah B3 RS atau ijin
operasional pengolah
limbah, ijin transporter
disertai manifestasi /
buktipemusnahan.
c. Ada pencatatan
kegiatanpenyimpanan
limbah B3
R a. Observasi tempat
pemgelolaan limbah
rumahsakit
90
b. Wawancara Penanggung
jawab kesehatan
lingkungan/Kepala bagian/
bidang/divisi/urusan
umum
S -
mengelola limbah 5 TS
A Ada bukti ijin IPAL/ IPLC
B3cair sesuai 0 TT
peraturan R a. Observasi pada IPAL RS
perundang- b. Wawancara dengan
undangan. Penanggung jawab
kesehatan
lingkungan/Kepala
bagian/ bidang/
divisi/ urusan umum
S -
E. PROTEKSI KEBAKARAN
Stand Rumah sakit menerapkan proses untuk pencegahan,

ar penanggulangan bahaya kebakaran dan penyediaan
MFK sarana jalan keluar yang aman dari fasilitas
6 sebagai
respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat
lainnya.

Maksu Rumah sakit harus waspada terhadap risiko kebakaran,

ddan karena kebakaran merupakan risiko yang selalu ada
Tujuan dalam lingkungan perawatan dan pelayanan kesehatan
MFK 6 sehingga setiap rumah sakit perlu memastikan agar
semua yang ada di rumah sakit aman dan selamat
apabila terjadi kebakaran termasuk bahaya dari asap.
Proteksi kebakaran juga termasuk keadaan darurat
non- kebakaran misalnya kebocoran gas beracun yang
dapat mengancam sehingga perlu dievakuasi. Rumah
sakit perlu melakukan penilaian terus menerus untuk
memenuhi regulasi keamanan dan proteksi kebakaran
sehingga secara efektif dapat mengidentifikasi,
analisa, pengendalian risiko sehingga dapat dan
meminimalkan risiko. Pengkajian risiko kebakaran Fire
Safety Risk Assessment (FSRA) merupakan salah satu
upaya untuk menilai risiko keselamatan kebakaran.
Rumah sakit melakukan pengkajian risiko kebakaran
meliputi:
a) Pemisah/kompartemen untuk
mengisolasiasap/api.
b) Laundry/binatu, ruang linen, area berbahaya
termasuk ruang di atas plafon.
c) Tempat pengelolaan sampah.
d) Pintu keluar darurat kebakaran (emergency
exit).
91
e) Dapur termasuk peralatan memasak penghasil

minyak.
f) Sistem dan peralatan listrik darurat/alternatif
serta jalur kabel dan instalasi listrik.
g) Penyimpanan dan penanganan bahan yang
berpotensi mudah terbakar (misalnya, cairan
dan gas mudah terbakar, gas medis yang
mengoksidasi seperti oksigen dan dinitrogen
oksida), ruang penyimpanan oksigen dan
komponennya dan vakum medis.
h) Prosedur dan tindakan untuk mencegah dan
mengelola kebakaran akibat pembedahan.
i) Bahaya kebakaran terkait dengan proyek
konstruksi, renovasi, atau pembongkaran.
Berdasarkan hasil pengkajian risiko kebakaran, rumah
sakit menerapkan proses proteksi kebakaran (yang
merupakan bagian dari Manajemen Fasilitas dan
Keamanan (MFK) pada standar MFK 1) untuk:
a) Pencegahan kebakaran melalui pengurangan
risiko seperti penyimpanan dan penanganan
bahan-bahan mudah terbakar secara aman,
termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar
seperti oksigen, penggunaan bahan yang non
combustible, bahan yang waterbase dan
lainnya yang dapat mengurangi potensi bahaya
kebakaran;
b) Pengendalian potensi bahaya dan risiko
kebakaran yang terkait dengan konstruksi
apapun di atau yang berdekatan dengan
bangunan yangditempati pasien;
c) Penyediaan rambu dan jalan keluar (evakuasi)
yang aman serta tidak terhalang apabila terjadi
kebakaran;
d) Penyediaan sistem peringatan dini secara pasif
meliputi, detektor asap (smoke detector),
detektor panas (heat detector), alarm
kebakaran, dan lain-lainnya;
e) Penyediaan fasilitas pemadaman api secara
aktif meliputi APAR, hidran, sistem sprinkler,
dan lain- lainnya; dan
f) Sistem pemisahan (pengisolasian) dan
kompartemenisasi pengendalian api dan asap.
Risiko dapat mencakup peralatan, sistem, atau fitur
lain untuk proteksi kebakaran yang rusak, terhalang,
tidak berfungsi, atau perlu disingkirkan. Risiko juga
dapat diidentifikasi dari proyek konstruksi, kondisi
penyimpanan

92
yang berbahaya, kerusakan peralatan dan sistem, atau

pemeliharaan yang diperlukan yang berdampak pada
sistem keselamatan kebakaran.
Rumah sakit harus memastikan bahwa semua yang di
dalam faslitas dan lingkungannya tetap aman jika
terjadi kebakaran, asap, dan keadaan darurat non-
kebakaran. Struktur dan desain fasilitas perawatan
kesehatan dapat membantu mencegah, mendeteksi,
dan memadamkan
kebakaran serta menyediakan jalan keluar yang aman
darifasilitas tersebut.

Penilaia
nMFK 6
1. Rumah sakit telah L Ada Regulasi RS untuk 10 TL

melakukan pencegahan, 5 TS
pengkajian risiko penanggulangan bahaya 0 TT
kebakaran secara kebakaran dan penyediaan
proaktif meliputi sarana jalan keluaryang
poina-i) dalam aman dari fasilitas sebagai
maksud dan respons terhadap
tujuan setiap kebakaran dan
tahun yang keadaandarurat
didokumentasikan lainnya
dalam daftar

dalam daftar
A a. Ada bukti pengkajian
risiko/risk register.
risiko kebakaran (FRSA/
Fire Safety Risk
Asesment)secara
proaktif meliputi:
1) Pemisah/
kompartemen
untuk mengisolasi
asap/api.
2) Laundry/binatu,
ruang linen, area
berbahaya termasuk
ruang di atasplafon.
3) Tempat
pengelolaan
sampah.
4) Pintu keluar darurat
kebakaran
(emergencyexit).
5) Dapur termasuk
peralatan
memasak
penghasil
minyak.
6) Sistem dan
peralatan listrik
darurat/alternatif
serta jalur kabel dan
instalasi listrik.
7) Penyimpanan
dan penanganan
bahan
93
yang berpotensi
mudah terbakar
(misalnya, cairan
dan gas mudah
terbakar, gas medis
yang mengoksidasi
seperti oksigen dan
dinitrogenoksida),
ruang penyimpanan
oksigen dan
komponennya dan
vakum medis.
8) Prosedur dan
tindakanuntuk
mencegah dan
mengelola
kebakaran akibat
pembedahan (ada
tim kebakaran/fire
fighter)
9) Bahaya kebakaran
terkait dengan
proyekkonstruksi,
renovasi, atau
pembongkaran.
b. Ada Daftar Risiko /
Riskregister
R Wawancara Tim K3RS/

Tim Penanggulangan
Kebakaran/Tim Bencana
S -
telah 5 TS

telah 5 TS
A Ada bukti penerapan 0
menerapkan TT
proteksikebakaran yang
prosesproteksi
kebakaranyang meliputi:
meliputi poin a)- a. Pencegahan kebakaran
f) pada maksud melalui pengurangan
dan tujuan. risiko seperti
penyimpanan dan
penanganan bahan-
bahan mudah terbakar
secara aman,
termasuk gas-gas
medis yang mudah
terbakar seperti
oksigen, penggunaan
bahan yang non
combustible, bahan
yangwaterbase dan
lainnya yang dapat
mengurangi
potensi
bahaya
kebakaran
94
b. Pengendalian potensi
bahaya dan risiko
kebakaran yang terkait
dengan konstruksi
apapun di atau yang
berdekatan dengan
bangunan yang
ditempatipasien
c. Penyediaan rambu
dan jalan keluar
(evakuasi) yang aman
serta tidak terhalang
apabila terjadi
kebakaran
d. Penyediaan sistem
peringatan dini
secara pasif
meliputi, detektor
asap (smoke
detector),detektor
panas (heat
detector), alarm
kebakaran, dan lain-
lainnya
e. Penyediaan fasilitas
pemadaman api
secara aktif meliputi
APAR, hidran, sistem
sprinkler,dan lain-
lainnya
f. Sistem pemisahan
(pengisolasian)
dan
kompartemenisasi
pengendalian api
danasap.
R Wawancara Tim K3RS/

Timkebakaran RS/ tim
bencana
S -
3. Rumah sakit L a. Ada kebijakan 10 TL

menetapkan laranganmerokok 5 TS
kebijakan dan b. Ada program 0 TT
melakukan laranganmerokok
pemantauan

pemantauan
larangan merokok A a. Ada bukti larangan
diseluruh area merokok spanduk/ flyer
rumah sakit dll
b. Ada bukti pemantauan
larangan
merokok(ceklis)
R a. Observasi larangan
merokok lingkungan
rumahsakit
95
b. Wawancara dengan staf

RS/K3RS/Satpam dan
atauPengunjung RS
S -

menindaklanjuti 5 TS
A Ada bukti tindak lanjut
hasilpengkajian 0 TT
hasilFRSA
risiko proteksi
kebakaran. R a. Observasi proteksi
kebakaran aktif dan pasif
diRS
b. Wawancara dg
penanggung
jawab tim kebakaran
RS/tim bencana/ K3
RS
S -
memastikan 5 TS
A Ada bukti pelatihan proteksi 0 TT
semua staf
kebakaran termasuk
memahami proses
pelatihan penggunaan APAR,
proteksi
hidran dansimulasi
kebakaran
kebakaran bagi semuastaf
termasuk
setiap tahun (TOR,
melakukan
undangan, materi, absensi,
pelatihan
laporan pelaksanaan ,
penggunaan
evaluasi, sertifikat)
APAR, hidran dan
simulasi R Wawancara Staf RS/Diklat
kebakaran setiap
tahun S -
6. Peralatan L - 10 TL
pemadaman 5 TS

pemadaman 5 TS
A a. Ada bukti inventarisasi 0
kebakaran aktif TT
proteksi kebakaran aktif
dan sistem
(alat smoke detector,
peringatan dini
heat detector , alarm
serta proteksi
kebakaran)dan pasif
kebakaran secara
(APAR, sprinkle, hidran,
pasif telah
pompa kebakaran, jalur
diinventarisasi,
evakuasi.
diperiksa, di uji
b. Ada bukti dokumen
cobadan dipelihara
pemeriksaan, uji coba
sesuaidengan
danpemeliharaan
peraturan
menggunakan ceklist
perundang-
undangan dan R a. O b s e r v a s i m e l i h a t
didokumentasikan. system kebakaran, jalur
evakuasidll
b. Wawancara dengan
penanggung jawab tim
kebakaranRS/ K3RS/
Tim
penanggulangan bencana
S -
96
F. PERALATAN MEDIS
Stand Rumah sakit menetapkan da menerapka prose

ar pengelolaan peralatan n n s
MFK medik.
7

Maksu Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan

ddan layak pakai maka rumah sakit perlu melakukan
Tujuan pengelolaan peralatan medis dengan baik dan sesuai
MFK 7 standar serta peraturan perundangan yang berlaku.
Proses pengelolaan peralatan medis (yang merupakan
bagian dari progam Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan( MFK) pada standar MFK 1 meliputi:
a) Identifikasi dan penilaian kebutuhan alat medik
dan uji fungsi sesuai ketentuan penerimaan
alat medik baru.
b) Inventarisasi seluruh peralatan medis yang
dimiliki oleh rumah sakit dan peralatan medis
kerja sama operasional (KSO) milik pihak
ketiga; serta peralatan medik yang dimiliki oleh
staf rumah sakit jika ada Inspeksi peralatan
medis sebelumdigunakan.
c) Pemeriksaan peralatan medis sesuai dengan
penggunaan dan ketentuan pabrik secara
berkala.
d) Pengujian yang dilakukan terhadap alat medis
untuk memperoleh kepastian tidak adanya
bahaya yang ditimbulkan sebagai akibat
penggunaan alat.
e) Rumah sakit melakukan pemeliharaan preventif
d a n k a l i b ra s i , d a n s e l u r u h p ro s e s nya
didokumentasikan.
Rumah Sakit menetapkan staf yang kompeten untuk
melaksanakan kegiatan ini. Hasil pemeriksaan
(inspeksi), uji fungsi, dan pemeliharaan serta kalibrasi
didokumentasikan. Hal ini menjadi dasar untuk
menyusun perencanaan dan pengajuan anggaran untuk
penggantian, perbaikan, peningkatan (upgrade), dan
perubahan lain.
Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau dan
bertindak atas pemberitahuan bahaya peralatan medis,
penarikan kembali, insiden yang dapat dilaporkan,
masalah, dan kegagalan yang dikirimkan oleh
produsen, pemasok, atau badan pengatur. Rumah sakit
harus mengidentifikasi dan mematuhi hukum dan
peraturan yang berkaitan dengan pelaporan insiden
terkait peralatan medis. Rumah sakit melakukan
analisis akar masalah dalam menanggapi setiap
kejadian sentinel.
Rumah sakit mempunyai proses identifikasi, penarikan
(recall) dan pengembalian, atau pemusnahan produk
dan peralatan medis yang ditarik kembali oleh pabrik
atau
97
pemasok. Ada kebijakan atau prosedur yang mengatur

penggunaan setiap produk atau peralatan yang ditarik
kembali (under recall).

Penilaia
nMFK 7

1. Rumah sakit telah L Ada Regulasi yang 10 TL

menerapkan mengatur pengelolaan 5 TS
proses peralatan medis sesuai 0 TT
pengelolaan poin:
peralatan medik a. Identifikasi dan
yang digunakan di penilaian kebutuhan alat
rumah sakit medik dan uji fungsi
meliputipoin a)-e) sesuai ketentuan
pada maksud dan penerimaan alat medik
tujuan. baru.
b. Inventarisasi seluruh
peralatan medis yang
dimiliki oleh rumah
sakit dan peralatan
medis kerjasama
operasional (KSO) milik
pihak ketiga; serta
peralatan medik yang
dimiliki oleh staf rumah
sakit jika ada Inspeksi
peralatan medis
sebelum digunakan.
c. Pemeriksaan peralatan
medis sesuai dengan
penggunaan dan
ketentuanpabrik secara
berkala.
d. Pengujian yang
dilakukan terhadap alat
medis untuk
memperoleh kepastian
tidak adanya bahaya
yangditimbulkan
sebagai akibat
penggunaan alat.
e. Rumah sakit melakukan
pemeliharaan preventif
dankalibrasi, dan seluruh
prosesnya
didokumentasik
an
A a. Hasil identifikasi dan

penilaian kebutuhan alat
medik dan uji fungsi
sesuaiketentuan
penerimaan alat
medik baru.
98
b. Daftar inventarisasi
seluruhperalatan medis
yang dimiliki oleh rumah
sakit dan peralatan
medis kerja sama
operasional (KSO) milik
pihak ketiga; serta
peralatan medik yang
dimiliki oleh staf rumah
sakit jika ada Inspeksi
peralatan medis sebelum
digunakan.
c. Hasil pemeriksaan
peralatan medis sesuai
dengan penggunaan
danketentuan pabrik
secara berkala.
d. Hasil pengujian yang
dilakukan terhadap alat
medis untuk
memperoleh kepastian
tidak adanya bahaya
yang ditimbulkan
sebagai akibat
penggunaanalat.
e. Hasil pemeliharaan
preventif dan kalibrasi,
dan
seluruh
prosesnya
didokumentasik
an
R Wawancara IPS /
Penanggungjawab peralatan
medik
S -
menetapkan 5 TS
A Ada bukti penunjukkan 0 TT
penanggung
penanggung jawab
jawabyang
pengelolaan dan
kompeten dalam
pengawasanperalatan
pengelolaandan
medik ada UTW, ada
pengawasan
Ijasah, STR, SIK dan
peralatan medik
sertifikat bukti pelatihan
dirumah sakit.

dirumah sakit.
jawab/staf peralatan
medis
S -
A 1) Ada bukti 0
pengkajian risiko TT
pengkajian risiko
peralatan medik
secara proaktif peralatan medis
2) Ada bukti dokumen
risk register peralatan
medik
99
setiap tahun R Wawancara

yang Penanggungjawab/
didokumentasik peralatan medik
an
dalam Daftar S -
risiko/risk
register.
4. Terdapat bukti L 10 TL
perbaikan yang 5 TS
A Ada bukti perbaikan
dilakukan oleh 0 TT
alat dilakukan oleh SDM
pihakyang
yangberwenang dan
berwenang dan
kompeten
kompeten.
(ada bukti kewenangan )
R Wawancara Staf/ PJ
peralatanmedis
S -

menerapkan 5 TS
A Ada bukti dokumen terkait 0
pemantauan, TT
pemantauan,
pemberitahuan
pemberitahuanmalfungsi
kerusakan
(kerusakan) dan sistem
(malfungsi) dan
recall alat medis yang
penarikan (recall)
dapat membahayakan pasien
peralatan medis
yang R Wawancara Divisi
membahayakan penunjang medis/ PJ/
pasien operator peralatanmedis
S -

melaporkan 5 TS
A a. Ada form pelaporan
insiden 0 TT
insiden keselamatan
keselamatan
pasien terkait
pasien terkait
peralatanmedis
peralatan medis
b. Ada bukti laporan
sesuai dengan
insiden keselamatan
peraturan
pasien terkait peralatan
perundang-
medis internal maupun
undangan.
eksternal
KNKP RS dan
lembagaakreditasi
(jika ada)

jawab peralatan medis/
Kepalaunit dimana insiden
keselamatan terjadi/
Operator
peralatan medis/staf klinis
S -
G. SISTEM UTILITAS
Stand Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses

ar untukmemastikan semua sistem utilitas (sistem
MFK pendukung)
8 berfungsi efisien dan efektif yang meliputi
pemeriksaan,pemeliharaan, dan perbaikan sistem
utilitas.
100

Maksu Definisi utilitas adalah sistem dan peralatan untuk

ddan mendukung layanan penting bagi keselamatan pasien.
Tujuan Sistem utilitas disebut juga sistem penunjang yang
MFK 8 mencakup jaringan listrik, air, ventilasi dan aliran
udara, gas medik dan uap panas. Sistem utilitas yang
berfungsi efektif akan menunjang lingkungan asuhan
pasien yang aman. Selain sistim utilitas perlu juga
dilakukan pengelolaan komponen kritikal terhadap
listrik, air dan gas medis misalnya perpipaan, saklar,
relay/penyambung, dan lain-lainnya.
Asuhan pasien rutin dan darurat berjalan selama 24
jam terus menerus, setiap hari, dalam waktu 7 (tujuh)
hari dalam seminggu. Jadi, kesinambungan fungsi
utilitas merupakan hal esensial untuk memenuhi
kebutuhan pasien. Termasuk listrik dan air harus
tersedia selama 24 jam terus menerus, setiap hari,
dalam waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
Pengelolaan sistim utilitas yang baik dapat mengurangi
potensi risiko pada pasien maupun staf. Sebagai
contoh, kontaminasi berasal dari sampah di area
p e r s i a p a n m a k a n a n , k u ra n g nya v e n t i l a s i d i
laboratorium klinik, tabung oksigen yang disimpan
tidak terjaga dengan baik, kabel listrik bergelantungan,
serta dapat menimbulkan bahaya. Untuk menghindari
kejadian ini maka rumah sakit harus melakukan
pemeriksaan berkala dan pemeliharan preventif.
Rumah sakit perlu menerapkan proses pengelolaan
sistem utilitas dan komponen kritikal (yang merupakan
bagian dari progam Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) pada standar MFK 1) sekurang-
kurangnya meliputi:
a) ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan
dalam waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu
secara terus menerus;
b) membuat daftar inventaris komponen-komponen
sistem utilitas, memetakan pendistribusiannya,
dan melakukan update secara berkala;
c) pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan
semua komponen utilitas yang ada di daftar
inventaris;
d) jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan pemeliharaan
semua sistem utilitas berdasar atas kriteria seperti
rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko, dan
pengalaman rumah sakit; dan
e) pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas
untuk
membantu pemadaman darurat secara
keseluruhan atau sebagian saat terjadi kebakaran.
101
MFK 8
1. Rumah sakit telah L Ada regulasi 10 TL

menerapkan pengelolaansistem 5 TS
proses utilitas meliputi 0 TT
pengelolaan a. Ketersediaan air dan
sistem utilitas listrik 24 jam setiap
yang meliputipoin haridan dalam waktu
a)-e) dalam 7 (tujuh) hari dalam
maksud dan seminggu secara
tujuan. terus menerus
b. Membuat daftar
inventariskomponen-
komponen sistem
utilitas, memetakan
pendistribusiannya, dan
melakukan update
secara berkala
c. Pemeriksaan,
pemeliharaan, serta
perbaikan semua
komponen utilitas
yangada di daftar
inventaris
d. Jadwal pemeriksaan,
uji fungsi, dan
pemeliharaansemua
sistem utilitas berdasar
atas kriteria seperti
rekomendasi dari
pabrik, tingkat risiko,
danpengalaman rumah
sakit
e. Pelabelan pada tuas-
tuaskontrol sistem
utilitas untuk
membantu
pemadaman darurat
secara keseluruhan
atau sebagian saat
terjadi
kebakaran.
A -
R -
S -


melakukan 5 TS
pengkajian risiko
risiko sistem utilitas
sistim utilitas dan
dankomponen
komponen
kritikalnya.
kritikalnyasecara
b. Ada dokumen risk
proaktif setiap
registerjaringan listrik,
tahun yang
didokumentasikan air, ventilasi dan aliran
udara,
gas medik dan uap
panas.
102
dalam daftar R Wawancara Kepala

risiko/risk IPSRS/ penanggung
register. jawab utilitas/ Kepala
bagian/ divisi umum
S -
Stand Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan

ar sistem utilitas.
MFK
8.1
Maks Rumah sakit harus mempunyai daftar inventaris

ud lengkap sistem utilitas dan menentukan komponen
dan yang berdampak pada bantuan hidup, pengendalian
Tujua infeksi, pendukung lingkungan, dan komunikasi. Proses
n menajemen utilitas menetapkan pemeliharaan utilitas
MFK untuk memastikan utilitas pokok/penting seperti air,
8.1 listrik, sampah, ventilasi, gas medik, lift agar dijaga,
diperiksa berkala, dipelihara, dan diperbaiki.

Penilaian
MFK 8.1
1. Rumah sakit L Ada Regulasi RS terkait 10 TL

menerapkan Inventarisasi system 5 TS
proses utilitasdan komponen 0 TT
inventarisasi kritikalnya
sistem utilitas dan
komponen A Ada bukti inventarisasi
kritikalnyasetiap lengkapterkait sistem utilitas
dan komponen kritikal setiap
tahun.
tahun
R -
S -
2. Sistem utilitas dan L - 10 TL

komponen 5 TS
A Bukti dokumen 0
kritikalnyatelah TT
pelaksanaaninspeksi
diinspeksi secara
sistem utilitas dan
berkala
komponen kritikal secara
berdasarkan
berkala
ketentuan rumah
Ada form ceklis dan
sakit.
buktipelaksanaan
inspeksi

R a. Melihat ke sistem
uitilitasdi RS
b. Wawancara dengan
PJutilitas/IPSRS
S -

komponen 5 TS
A Ada bukti hasil uji 0 TT
kritikalnyadiuji
sistemutilitas dan
secara berkala
komponen
berdasar atas kritikalnya secara berkala
kriteriayang sudah
ditetapkan. R PJ Utitilitas/ IPS RS
S -
L - 10 TL
103
4. Sistem utilitas dan A Ada bukti pelaksanaan 5 TS

komponen pemeliharaan/ hasil 0 TT
kritikalnya pemeliharaan sistem
dipelihara berdasar utilitasdan komponen
atas kriteria yang kritikalnya sesuai kriteria
sudah ditetapkan. yang sudah
ditetapkan
R a. Melihat
maintenancesistem
utililtas dan
komponen
kritikalnya
b. Wawancara dengan
PJutilitas/IPSRS
S -

komponen 5 TS
A Ada bukti perbaikan
kritikalnya 0 TT
systemutilitas dan
diperbaiki bila
komponen kritikalnya jika
diperlukan.
diperlukan
R -
S -
Stand Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air

ar bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan
MFK sumber cadangan/alternatif persediaan air dan
8.2 tenaga
listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi, atau
kegagalan.

Maks Pelayanan pasien dilakukan selama 24 jam terus

ud menerus, setiap hari dalam seminggu di rumah sakit.
dan Rumah sakit mempunyai kebutuhan sistem utilitas
Tujua yang berbeda-beda bergantung pada misi rumah sakit,
n kebutuhan pasien, dan sumber daya. Walaupun begitu,
MFK pasokan sumber air bersih dan listrik terus menerus
8.2 sangat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Rumah sakit harus melindungi pasien dan staf dalam
keadaan darurat seperti jika terjadi kegagalan sistem,
pemutusan, dan kontaminasi.
Sistem tenaga listrik darurat dibutuhkan oleh semua
rumah sakit yang ingin memberikan asuhan kepada
pasien tanpa putus dalam keadaan darurat. Sistem
darurat ini memberikan cukup tenaga listrik untuk
mempertahankan fungsi yang esensial dalam keadaan
darurat dan juga menurunkan risiko terkait terjadi
kegagalan. Tenaga listrik cadangan dan darurat harus
dites sesuai dengan rencana yang dapat membuktikan
beban tenaga listrik memang seperti yang dibutuhkan.
Perbaikan dilakukan jika dibutuhkan seperti
menambah kapasitas listrik di area
dengan peralatan baru.
104
Mutu air dapat berubah mendadak karena banyak

sebab, tetapi sebagian besar karena terjadi di luar
rumah sakit seperti ada kebocoran di jalur suplai ke
rumah sakit. Jika terjadi suplai air ke rumah sakit
terputus maka persediaan air bersih darurat harus
tersedia segera.
Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat
seperti ini, rumah sakit agar mempunyai proses
meliputi:
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, serta area yang
memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan
staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi
area yang membutuhkan penerangan, pendinginan
(lemari es), bantuan hidup/ventilator, serta air
bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat);
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap
hari dan 7 (tujuh) hari seminggu;
c) menguji ketersediaan serta kehandalan sumber
tenaga listrik dan air bersih darurat/pengganti/
backup;
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian;
e) memastikan bahwa pengujian sumber cadangan/
alternatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya
setiap 6 (enam) bulan atau lebih sering jika
dipersyaratkan oleh peraturan perundang-
undangan di daerah, rekomendasi produsen, atau
kondisi sumber listrik dan air.
Kondisi sumber listrik dan air yang mungkin dapat
meningkatkan frekuensi pengujian mencakup:
1. Perbaikan sistem air bersih yang terjadi
berulang- ulang.
2. Sumber air bersih sering terkontaminasi.
(3). Jaringan listrik yang tidak dapat
diandalkan.
(4). Pemadaman listrik yang tidak terduga dan
berulang-ulang.

Penilaian
MFK 8.2

1. Rumah sakit L Ada regulasi sistem utilisasi 10 TL

mempunyai pada keadaan darurat/back- 5 TS
prosessistem upmeliputi kebutuhan 0 TT
utilitas terhadap peralatan,air dan listrik :
keadaan darurat a. Mengidentifikasi
yang meliputi peralatan, sistem,
poin a)-c)pada serta area yang
maksud dan memiliki risikopaling
tujuan. tinggi terhadap pasien
dan staf (sebagai
contoh, rumah sakit
mengidentifikasi area
105
yang membutuhkan
penerangan,
pendinginan(lemari
es), bantuan hidup/
ventilator, serta air
bersih untuk
membersihkan dan
sterilisasi alat)
b. Menyediakan air
bersih dan listrik 24
jam setiaphari dan 7
(tujuh) hari seminggu
c. Menguji ketersediaan
serta kehandalan
sumbertenaga listrik
dan air bersih darurat/
pengganti/ back-up;
A -
R -
S -
2. Air bersih harus L - 10 TL

tersedia selama 5 TS
A Ada bukti ketersediaan air di 0
24jam setiap TT
rumah sakit selama 24 jam/
hari, 7 (tujuh)
hari dalam 7 hari dalam seminggu
seminggu. (bukti
perhitungan kebutuhan air
sesuai dengan pemakaian)
R a. Lihat penampungan
airbersih
b. Wawancara
Penanggungjawab
IPSRS/PJ air bersih/
Staf RS/Petugas
security
S -
3. Listrik tersedia L - 10 TL
24 jam setiap 5 TS

24 jam setiap 5 TS
A a. Ada bukti 0
hari, 7 (tujuh) TT
ketersediaan listrik di
hari dalam
rumah sakit selama
seminggu.
24 jam/ 7 hari dalam
seminggu (bukti
pemakaian listrik
sesuaidengan
perhitungan
kebutuhan rumah
sakit
b. Ada bukti sumber
listrik alternatif/
cadangan UPS pada
alat ventilator dan
lemari pendingin, kamar
106
tindakan, termasuk
back-up sistem
informasi dll
R a. Lihat bukti cadangan

listrik (alternatif)
pada unit –unit
tertentu/ alattertentu
dll
b. Wawancara
dengan
Penanggung
jawab
IPSRS/Staf RS
S -
mengidentifikasi 5 TS
A a. Ada bukti identifikasi 0 TT
areadan pelayanan
areaberisiko paling
yang berisiko
tinggi bila terjadi
paling tinggibila
kegagalan listrik dan
terjadi kegagalan
SPO untuk mengurangi
listrik atauair
risiko
bersih
b. Ada bukti identifikasi
terkontaminasi
areaberisiko paling
atau terganggu
tinggi bila terjadi
dan melakukan
kegagalan supply air
penanganan untuk
bersih / jika air
mengurangi risiko.
terkontaminasi dan
SPO
untuk mengurangi risiko
R Wawancara Kepala/PJ IPSRS

/PJ Kesling
S -
mempunyai 5 TS

mempunyai 5 TS
A a. Ada bukti dokumen
sumberlistrik dan 0 TT
kajiankebutuhan
air bersih
sumber listrik dan air
cadangan dalam
bersih alternatif dalam
keadaan darurat/
keadaan emergency
emergensi.
b. Ada bukti sumber
cadangan/ alternatif
listrikgenset dan bahan
bakar untuk keadaan
darurat
c. Ada bukti kerjasama/
MOU penyedia air
bersihjika terjadi
gangguan
R Wawancara Kepala IPSRS/

PJKesling
S -
Standar Rumah sakit melakukan uji coba/uji beban sumber

MFK listrikdan sumber air cadangan/ alternatif.
8.2.1
107
Maksud Rumah sakit melakukan pengkajian risiko dan

dan meminimalisasi risiko kegagalan sistem utilitas di area-
Tujuan area berisiko terutama area pelayanan pasien.
MFK Rumah sakit merencanakan tenaga listrik cadangan
8.2.1 darurat (dengan menyiapkan genset) dan penyediaan
sumber air bersih darurat untuk area-area yang
membutuhkan. Untuk memastikan kapasitas beban
yang dapat dicapai oleh unit genset apakah benar-
benar mampu mencapai beban tertinggi maka pada
waktu pembelian unit genset, dilakukan test loading
dengan menggunakan alat yang bernama dummy load.
Selain itu, rumah sakit melaksanakan uji coba sumber
listrik cadangan/alternatif sekurangnya 6 (enam) bulan
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
perundang-undangan atau oleh kondisi sumber listrik.
Jika sistem listrik darurat membutuhkan sumber bahan
bakar maka jumlah tempat penyimpanan bahan bakar
perlu dipertimbangkan. Rumah sakit dapat
menentukan jumlah bahan bakar yang disimpan,
kecuali ada ketentuan lain
dari pihak berwenang.

Penilaian
MFK 8.2.1
1.Rumah sakit L Ada regulasi tentang uji 10 TL

melaksanakan uji cobasumber air bersih dan 5 TS
coba sumber air listrik cadangan/alternatif 0 TT
bersih dan listrik sekurangnya 6 bulan sekali
cadangan/
A -
alternatif
sekurangnya 6 R -
(enam) bulan
sekali atau lebih S -
sering bila
diharuskan oleh
peraturan
perundang-
undanganan yang
berlaku atau
oleh kondisi
sumber air.
2.Rumah sakit L - 10 TL
mendokumentasi 5 TS

mendokumentasi 5 TS
A Ada dokumen hasil uji
hasil uji coba 0 TT
coba sumber air bersih
sumberair bersih
alternatif/cadangan
cadangan/
alternatif tersebut. R Wawancara Staf IPSRS/
PJkesling
S -
L - 10 TL
108
3.Rumah sakit A Ada dokumen yang 5 TS

mendokumentasik mencatathasil uji sumber 0 TT
an hasil uji listrik alternatif / cadangan
sumber listrik/ tsb
cadangan/
alternatif tersebut R Wawancara Kepala
IPSRS/Petugas
genset
S -
4.Rumah sakit L - 10 TL
mempunyai 5 TS
A Ada bukti penyediaan 0 TT
tempat dan
bahanbakar untuk sumber
jumlah bahan
cadangan/ alternatif listrik
bakar untuk
dalam jumlah cukup
sumberlistrik
cadangan/ R Wa w a n c a ra S t a f I P S R S
alternatif yang (terkait ketersediaan
mencukupi. persediaan bahan bakar
untuk sumber
cadangan)
S -
Stand Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih dan

ar airlimbah secara berkala sesuai dengan peraturan dan
MFK perundang-undangan.
8.3

Maks Seperti dijelaskan di MFK 8.2 dan MFK 8.2.1, mutu air
ud rentan terhadap perobahan yang mendadak, termasuk
dan perobahan di luar kontrol rumah sakit. Mutu air juga
Tujua kritikal di dalam proses asuhan klinik seperti pada
n dialisis ginjal. Jadi, rumah sakit menetapkan proses
MFK monitor mutu air termasuk tes (pemeriksaan) biologik
8.3 air yang dipakai untuk dialisis ginjal. Tindakan
dilakukan jika mutu air ditemukan tidak aman.
Monitor dilakukan paling sedikit 3 (tiga) bulan sekali
atau lebih cepat mengikuti peraturan perundang-
undangan, kondisi sumber air, dan pengalaman yang
lalu dengan masalah mutu air. Monitor dapat dilakukan
oleh perorangan yang ditetapkan rumah sakit seperti
staf dari laboratorium klinik, atau oleh dinas kesehatan,
atau pemeriksa air pemerintah di luar rumah sakit
yang kompeten untuk melakukan pemeriksaan seperti
itu. Apakah diperiksa oleh staf rumah sakit atau oleh
otoritas di luar rumah sakit maka tanggung jawab
rumah sakit adalah memastikan pemeriksaan (tes)
dilakukan lengkap dan tercatat dalam dokumen.
Karena itu, rumah sakit perlu mempunyai proses
meliputi:
a) pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling
sedikit
1 (satu) tahun sekali. Untuk pemeriksaan kimia
minimal setiap 6 (enam) bulan atau lebih
sering bergantung pada ketentuan peraturan
perundang- undangan, kondisi sumber air, dan
pengalaman
109
sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil

pemeriksaan didokumentasikan;
b) pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 (tiga)
bulan atau lebih sering bergantung pada
peraturan perundang-undangan, kondisi sumber
air, dan hasil pemeriksaan air terakhir bermasalah.
Hasil pemeriksaan didokumentasikan;
c) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk
dialisis ginjal setiap bulan untuk menilai
pertumbuhan bakteri dan endotoksin.
Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi
zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan;
dan
d) melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan
perbaikan bila diperlukan.

Penilaian
MFK 8.3

1. Rumah sakit telah L Ada regulasi RS tentang 10 TL

menerapkan pemeriksaan dan monitoring 5 TS
proses sekurang- air bersih dan air limbah di 0 TT
kurangnyameliputi RS,sekurang-kurangnya :
poin a)-d) pada a. pelaksanaan monitoring
maksud dan mutu air bersih paling
tujuan. sedikit 1 (satu) tahun
sekali. Untuk
pemeriksaankimia
minimal setiap 6
(enam) bulan atau lebih
sering bergantung pada
ketentuan peraturan
perundang-undangan,
kondisi sumber air, dan
pengalaman
sebelumnya dengan
masalah mutu air.Hasil
pemeriksaan
didokumentasikan
b. pemeriksaan air limbah
dilakukan setiap 3 (tiga)
bulan atau lebih sering
bergantung pada
peraturan perundang-
undangan, kondisi
sumberair, dan hasil
pemeriksaanair terakhir
bermasalah. Hasil
pemeriksaan
didokumentasikan
c. pemeriksaan mutu air
yangdigunakan untuk
dialisis
110
ginjal setiap bulan

untuk menilai
pertumbuhan bakteri
dan endotoksin.
Pemeriksaan tahunan
untuk menilai
kontaminasizat kimia.
Hasil pemeriksaan
didokumentasikan
d. melakukan monitoring
hasil pemeriksaan air
danperbaikan bila
diperlukan.
A -
R -
S -

melakukan 5 TS
A Ada bukti Pemantauan 0
pemantauan dan TT
dan evaluasi pelaksanaan
evaluasi proses terkaitEP 1
padaEP 1.
R PJ Kesling/Kepala
bagian/bidang/divisi
umum
S -

menindaklanjuti 5 TS
A Ada bukti dokumen tentang
hasilpemantauan 0 TT
tindak lanjut dari
dan evaluasi pada
monitoring dan evaluasi
EP 2 dan sesuai pada EP2
didokumentasikan.
R Wawancara PJ Kesling/
Kepalabagian/bidang / divisi
umum
S -
H. PENANGANAN KEDARURATAN DAN BENCANA
Stand Rumah sakit menerapkan proses penanganan

ar bencanauntuk menanggapi bencana yang berpotensi
MFK terjadi di
9 wilayah rumah sakitnya.

Maksu Keadaan darurat yang terjadi, epidemi, atau bencana

ddan alam akan berdampak pada rumah sakit. Proses
Tujuan penanganan bencana dimulai dengan mengidentifikasi
MFK 9 jenis bencana yang mungkin terjadi di wilayah rumah
sakit berada dan dampaknya terhadap rumah sakit
yang dapat berupa kerusakan fisik, peningkatan jumlah
pasien/korban yang signifikan, morbiditas dan
mortalitas tenaga Kesehatan, dan gangguan
operasionalisasi rumahsakit.
Untuk menanggapi secara efektif maka rumah sakit
perlumenetapkan proses pengelolaan bencana yang
111
merupakan bagian dari progam Manajemen Fasilitas

dan Keselamatan (MFK) pada standar MFK 1 meliputi:
a. Menentukan jenis yang kemungkinan terjadi
dan konsekuensi bahaya, ancaman, dan
kejadian
b. Menentukan integritas struktural dan non
struktural di lingkungan pelayanan pasien
yang ada dan bagaimana bila terjadi bencana
c. Menentukan peran rumah sakit dalam
peristiwa/kejadian tersebut;
d. Menentukan strategi komunikasi pada waktu
kejadian;
e. Mengelola sumber daya selama kejadian
termasuk sumber-sumber alternatif
f. Mengelola kegiatan klinis selama kejadian
termasuk tempat pelayanan alternatif pada
waktu kejadian
g. Mengidentifikasi dan penetapan peran serta
tanggung jawab staf selama kejadian
h. Proses mengelola keadaan darurat ketika
terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi
staf dan tanggung jawab rumah sakit untuk
tetap menyediakan pelayanan pasien
termasukkesehatan mental dari staf.
Rumah sakit yang aman adalah rumah sakit yang
fasilitas layanannya tetap dapat diakses dan berfungsi
pada kapasitas maksimum, serta dengan infrastruktur
yang sama, sebelum, selama, dan segera setelah
dampak keadaan darurat dan bencana. Fungsi rumah
sakit yang terus berlanjut bergantung pada berbagai
faktor termasuk keamanan dan keselamatan bangunan,
sistem dan peralatan pentingnya, ketersediaan
persediaan, serta kapasitas penanganan darurat dan
bencana di rumah sakit terutama tanggapan dan
pemulihan dari bahaya atau kejadian yang mungkin
terjadi. Kunci pengembangan menuju keamanan dan
keselamatan di rumah sakit adalah melakukan analisis
kerentanan terhadap kemungkinan bencana (Hazard
Vulnerability Analysis) yang dilakukan
rumah sakit setiap tahun.

Penilaia
nMFK 9

1. Rumah sakit L Ada regulasi penerapan 10 TL

menerapkan prosespengelolaan 5 TS
proses pengelolaan bencana meliputi: 0 TT
bencanayang a. Menentukan jenis
meliputi poin yang kemungkinan
terjadi dan
112
a)-h) pada konsekuensi bahaya,

maksuddan ancaman, dan
tujuan diatas. kejadian
b. Menentukan
integritas struktural
dan non struktural di
lingkunganpelayanan
pasien yang ada dan
bagaimana bilaterjadi
bencana
c. Menentukan peran
rumahsakit dalam
peristiwa/kejadian
tersebut;
d. Menentukan strategi
komunikasi pada
waktukejadian
e. Mengelola sumber daya
selama kejadian
termasuksumber-
sumber alternatif
f. Mengelola kegiatan
klinis selama kejadian
termasuktempat
pelayanan alternatif
pada waktu kejadian
g. Mengidentifikasi dan
penetapan peran
sertatanggung
jawab staf selama
kejadian
h. Proses mengelola
keadaan darurat
ketika terjadi konflik
antara tanggung
jawab pribadi staf dan
tanggung jawabrumah
sakit untuk tetap
menyediakan
pelayanan pasien
termasuk
kesehatan mental
daristaf.
A -
R -

S -
telah 5 TS
A Ada bukti identifikasi risiko
mengidentifikas 0 TT
bencana internal dan
i risiko bencana
eksternaldalam ‘analisa
internal dan
kerentanan bahaya’ / Hazard
eksternal dalam
Analisa kerentanan Vulnerability
Analysis / HVA secara proaktif
113
bahaya/Hazard dan diintegrasikan ke dalam

Vulnerability daftar risiko/ risk register
Analysis(HVA) dan
secara proaktif profil risiko setiap satu
setiap tahundan tahunsekali.
diintegrasikan ke
R Wawancara Tim
dalam daftar
penanggulangan
risiko/risk register
bencanarumah sakit/
dan profil risiko.
Penanggungjawab
manajemen risiko/
Ketua/ tim K3 RS
S -
membuat Program 5 TS
A Ada Program pengelolaan 0 TT
pengelolaan
bencana di rumah sakit
bencanadi rumah
dari hasil analisis
sakit berdasarkan
kerentanan bahaya/
hasil Analisa
Hazard Vulnerability
kerentanan
Analysis ( HVA)
bahaya/Hazard
Vulnerability R Wawancara Tim
Analysis(HVA) penanggulangan
setiap tahun. bencanarumah sakit/
Penanggung
jawab manajemen
risiko/Ketua/ tim K3 RS
S -

melakukan 5 TS
A Ada bukti pelaksanaan
simulasi 0 TT
simulasipenanggulangan
penanggulangan
bencana
bencana (disaster
(disaster drill) minimal
drill) minimal
satutahun sekali
setahun sekali
termasuk R Wawancara Kepala unit
debriefing. terkait/ Tim
penanggulanganbencana/
Staf RS/ Peserta simulasi/
Kepala urusan/ PJ
diklat
S -

A -
atau 0 TT
memperagakan R -
prosedur dan
peran mereka S Bukti staf mampu
dalam penanganan menjelaskan dan atau
kedaruratan serta memperagakan prosedur dan
bencana internal peran staf dalam
danexternal penanganan kedaruratan
serta bencana bik internal
daneksternal
Pelaksanaan evaluasi di unit
kerja / telusur kemampuan
staf
L - 10 TL
114
6. Rumah sakit telah A Ada bukti bahwa RS telah 5 TS

menyiapkan area menyiapkan 0 TT
dekontaminasi area
sesuaiketentuan dekontaminasi
pada instalasi sesuaiketentuan
gawat darurat. instalasi gawat
darurat
R a. Melihat fasilitas area

dekontaminasi di IGD
b. Wawancara Staf IGD /
Tim penanggulanagn
bencana / sopir
ambulans
S -
I. KONSTRUKSI DAN RENOVASI
Standar Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi/

Pra
MFK 10 Contruction Risk Assessment (PCRA) pada waktu
merencanakan pembangunan baru (proyek

konstruksi),
renovasi dan pembongkaran.
Maksud Kegiatan konstruksi, renovasi, pembongkaran, dan
dan pemeliharaan di rumah sakit dapat berdampak pada
Tujuan semua orang dalam area rumah sakit. Namun,

pasien
MFK 10 mungkin menderita dampak terbesar.

Misalnya,kebisingan dan getaran yang terkait dengan
aktivitas ini
dapat memengaruhi tingkat kenyamanan pasien, dan
debu serta bau dapat mengubah kualitas udara,

yang
dapat mengancam status pernapasan pasien. Risiko
terhadap pasien, staf, pengunjung, badan usaha
independen, dan lainnya di rumah sakit akan

bervariasi
tergantung pada sejauh mana aktivitas konstruksi,

renovasi, pembongkaran, atau pemeliharaan

dan
dampaknya terhadap perawatan pasien, infrastruktur,

dan
utilitas.
Untuk menilai risiko yang terkait dengan konstruksi,
renovasi, atau proyek pembongkaran, atau aktivitas
pemeliharaan yang memengaruhi perawatan pasien

maka
rumah sakit melakukan koordinasi antar satuan kerja
terkait, termasuk, sesuai kebutuhan, perwakilan dari
desain proyek, pengelolaan proyek, teknik fasilitas,
fasilitas keamanan/keselamatan, pencegahan

dan
pengendalian infeksi, keselamatan kebakaran, rumah
tangga, layanan teknologi informasi, dan satuan kerja
serta layanan klinis.
Penilaian risiko digunakan untuk mengevaluasi risiko
secara komprehensif untuk mengembangkan rencana

dan
menerapkan tindakan pencegahan yang

akan
meminimalkan dampak proyek konstruksi terhadap
kualitas, keselamatan dan keamanan perawatan pasien.
Proses penilaian risiko konstruksi meliputi:
115

a) kualitas udara;
b) pencegahan dan pengendalian infeksi;
c) utilitas;
d) kebisingan;
e) getaran;
f) bahan dan limbah berbahaya;
g) keselamatan kebakaran;
h) keamanan;
i) prosedur darurat, termasuk jalur/keluar lternative
dan akses ke layanan darurat; dan
j) bahaya lain yang mempengaruhi
perawatan,pengobatan, dan layanan.
Selain itu, rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan

kontraktor dipantau, ditegakkan, dan
didokumentasikan. Sebagai bagian dari penilaian risiko,
risiko infeksi pasien dari konstruksi dievaluasi melalui
penilaian risiko pengendalian infeksi, juga dikenal
sebagai ICRA.
Setiap ada kontruksi, renovasi dan demolisi harus
dilakukan penilaian risiko prakontruksi termasuk
dengan rencana/pelaksanaan pengurangan risiko
dampak keselamatan serta keamanan bagi pasien,
keluarga, pengunjung, dan staf. Hal ini berdampak
memerlukan biaya maka rumah sakit dan pihak
kontraktor juga perlu menyediakan anggaran untuk
penerapan Pra Contruction
Risk Assessment (PCRA) dan Infection Control Risk
Assessment (ICRA).

Penilaia
nMFK 10

1. Rumah sakit L Ada regulasi penerapan 10 TL

menerapkan serta tindal lanjut tentang 5 TS
penilaian risiko penilaianrisiko pra kontruksi 0 TT
prakonstruksi (PCRA) terkait rencana
(PCRA)terkait konstruksi, renovasi dan
rencana demolisi meliputi
konstruksi, a. kualitas udara
renovasi dan b. pencegahan dan
demolisi meliputi pengendalian
poin a)-j) seperti infeksi
di maksud dan c. utilitas
tujuan diatas. d. kebisingan
e. getaran
f. bahan dan
limbah
berbahaya
g. keselamatan kebakaran
h. keamanan
i. prosedur darurat,
termasuk jalur/
keluar
116
alternatif dan akses

kelayanan darurat
j. bahaya lain yang
mempengaruhi
perawatan,
pengobatan,
dan layanan.
A -
R -
S -
melakukan 5 TS
A Ada bukti dokumen
penilaianrisiko 0 TT
penilaianrisiko pra
prakontruksi
kontruksi ( PCRA)
(PCRA) bila ada
rencana kontruksi, R Wawancara Bagian
renovasi dan umum/IPSRS/ K3RS/
demolisi Komite PPI
S -
melakukan 5 TS
A Ada bukti pelaksanaan/ 0
tindakan TT
tindaklanjut dari hasil PCRA
berdasarkan hasil
untuk meminimalisir risiko
penilaian risiko
untuk R a. Melihat lokasi
meminimalkan pembongkaran,
risiko selama konstruksi dan
pembongkaran, renovasi (bila ada )
konstruksi, dan b. Wawancara Bagian
renovasi. umum/ IPSRS/ unit
kerja/
Komite/ tim PPI/ K3RS
S -
memastikan 5 TS
A Ada bukti pelaksanaan audit 0 TT
bahwa kepatuhan
kepatuhan kontraktor
kontraktor
terhadap
dipantau, implementasi PCRA
dilaksanakan, dan

dilaksanakan, dan
didokumentasikan R a. Melihat lokasi
pembongkaran,
konstruksi dan
renovasi (bila ada )
b. Wawancara Bagian
umum
/IPSRS /unit kerja/
Komite /tim PPI/
K3RS
S -
J. PELATIHAN
Stand Seluruh staf di rumah sakit dan yang lainnya telah

ar dilatih
MFK dan memiliki pengetahuan tentang pengelolaan
11 fasilitasrumah sakit, program keselamatan dan peran
mereka
117

dalam memastikan keamanan dan keselamatan

fasilitassecara efektif.
Maks Staf adalah sumber kontak utama rumah sakit

ud denganpasien, keluarga, dan pengunjung. Oleh
dan karena itu,mereka perlu dididik dan dilatih untuk
Tujua menjalankanperannya dalam mengidentifikasi dan
n mengurangi risiko,melindungi orang lain dan diri
MFK mereka sendiri, sertamenciptakan fasilitas yang aman,
11 selamat dan terjamin. Setiap rumah sakit harus
memutuskan jenis dan tingkatpelatihan untuk staf dan
kemudian melaksanakan danmendokumentasikan
program pelatihan. Programpelatihan
dapat mencakup instruksi kelompok, modulpendidikan
online, materi pendidikan tertulis, komponenorientasi
staf baru, dan/atau beberapa mekanisme lainyang
memenuhi kebutuhan rumah sakit. Pelatihandiberikan
kepada semua staf di semua shift setiap tahundan
membahas semua program pengelolaan fasilitas dan
keselamatan. Pelatihan mencakup instruksi tentang
proses pelaporan potensi risiko dan pelaporan insiden
dancedera. Program pelatihan
melibatkan pengujianpengetahuan staf. Staf
dilatih dan diuji tentang prosedurdarurat, termasuk
prosedur keselamatan kebakaran.Sebagaimana
berlaku untuk peran dan tanggung jawabanggota
staf, pelatihan dan pengujian membahas bahan
berbahaya dan respons terhadap bahaya, seperti
tumpahan bahan kimia berbahaya, dan penggunaan
peralatan medis yang dapat menimbulkan risiko bagi
pasien dan staf. Pengetahuan dapat diuji melalui
berbagaicara, seperti demonstrasi individu atau
kelompok,demonstrasi, peristiwa simulasi seperti
epidemi dimasyarakat, penggunaan tes tertulis atau
komputer, ataucara lain yang sesuai dengan
pengetahuan yang diuji.
Dokumen rumah sakit yang diuji dan hasil pengujian.

Penilaia
nMFK 11
1. Semua staf telah L Ada Regulasi tentang 10 TL

diberikan pelatihan p e l a t i h a n p r o g ra m M F K 5 TS
program terkait keselamatan pada 0 TT
manajemen semua staf setiap tahun
fasilitas dan

fasilitas dan
A a. Ada bukti semua staf
keselamatan
telah menjalani
(MFK) terkait
pelatihan manajemen
keselamatan
fasilitas dan
setiap tahun dan
keselamatan (MFK)
dapat menjelaskan
terkaitKeselamatan
dan/atau
b. Pelatihan tersebut
menunjukkan diagendakan setiap
peran tahun
dan tanggung
118
jawabnya dan R Setiap staf dapat

didokumentasika menjelaskandan atau
n. menunjukkan peran&
tanggungjawab terkait
keselamatan dalam
program
MFK
S -
2. Semua staf telah L - 10 TL

diberikan pelatihan 5 TS
A a. Ada bukti semua staf 0
program TT
telah menjalani
manajemen
pelatihan manajemen
fasilitas dan
fasilitas dan
keselamatan
keselamatan (MFK)
(MFK) terkait
terkaitKeamanan
keamanan setiap
tahun dan dapat
diagendakan setiap
menjelaskan dan/
tahun
atau menunjukkan
peran dan R Setiap staf dapat
tanggung menjelaskandan atau
jawabnya dan menunjukkan peran&
didokumentasikan. tanggungjawab terkait
keamanan dalam program
MFK
S -

A a. Semua staf telah 0
program TT
menjalani pelatihan
manajemen
manajemen fasilitas
fasilitas dan
dan keselamatan (MFK)
keselamatan
terkaitPengelolaan B3 &
(MFK) terkait
limbah B3
pengelolaan B3
dan limbahnya
diagendakan setiap
setiap tahun dan
tahun
dapat menjelaskan
dan/atau

dan/atau R a. Setiap staf dapat

menunjukkan menjelaskan dan atau
peran dan menunjukkan peran &
tanggung tanggungjawab terkait
jawabnya dan Pengelolaan B3 dan
didokumentasikan. limbah B3 dalam
programMFK
b. Wawancara Kepala
DiklatRS/ K3RS /
IPSRS/ PJ
Lingkungan
S -

A Ada bukti pelaksanaan 0 TT
program
pelatihan MFK untuk
manajemen
seluruhstaf rumah sakit
fasilitas dan
keselamatan (MFK) terkait
proteksi kebakaran, bukti
119
terkait proteksi evaluasi mampu

kebakaran setiap menjelaskan dan mampu
tahun dan dapat menunjukan peran dan
menjelaskan dan/ tanggung jawabnya
atau
menunjukkan R Wawancara Kepala unit/
perandan instalasi terkait/ Diklat/
K3RS/Tim Manajemen
tanggung
risiko/ Staf
jawabnya dan
didokumentasikan S -

program
pelatihan MFK untuk
manajemen
seluruh staf rumah sakit
fasilitas dan
terkait peralatan medis ,
keselamatan
bukti evaluasi mampu
(MFK) terkait
menjelaskandan mampu
peralatan medis
menunjukan
setiap tahun dan
peran dan tanggung
dapat menjelaskan jawabnya
dan/atau
peran dan instalasi terkait/ Diklat/
tanggung K3RS/Tim Manajemen
jawabnya dan risiko/ PJ Peralatan Medis/
didokumentasikan. Operator
peralatan medis/ Staf
S -

A Ada bukti pelaksanaan 0
program TT
pelatihan MFK untuk
manajemen
fasilitas dan
terkait sistemutilitas, bukti
keselamatan
evaluasi mampu
(MFK) terkait
menjelaskan dan mampu
sistim utilitas
menunjukan peran
setiap tahun dan
dantanggung
dapat menjelaskan
jawabnya
dan/atau
peran dan instalasi terkait/ Diklat/
tanggung K3RS/Tim Manajemen
jawabnya dan risiko/ Staf
didokumentasikan.

didokumentasikan.
S -

program TT
pelatihan MFK untuk
manajemen
fasilitas dan
terkait penanganan
keselamatan
bencana, bukti evaluasi
(MFK) terkait
mampu menjelaskandan
penanganan
mampu menunjukan
bencana
peran dan tanggung
setiap tahun jawabnya
dan dapat
120
menjelaskan dan/ R Wawancara Kepala

atau unit/ instalasi/ diklat/
menunjukkan K3RS/ PJmanajemen
perandan risiko/ Staf
tanggung
jawabnya dan S -
didokumentasikan
8. Pelatihan tentang L - 10 TL
pengelolaan 5 TS
fasilitas dan TT
pelatihan pengelolaan
program
fasilitasbagi vendor, pekerja
keselamatan
kontrak,relawan, pelajar ,
mencakup vendor,
peserta didik, peserta
pekerja kontrak,
pelatihan dalamperan dan
relawan, pelajar,
tanggungjawab individu
peserta didik,
dan sebagaimana
peserta pelatihan,
yang ditentukan RS
dan lainnya,
sebagaimana R Wawancara Kepala unit/
berlakuuntuk instalasi/ diklat/ vendor/
peran dan pekerja kontrak/ peserta
tanggung jawab didik
individu, dan
S -
sebagaimana
ditentukan oleh
rumah sakit
3. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
GAMBARAN UMUM
Rumah sakit membutuhkan staf yang memiliki keterampilan dan
kualifikasi untuk mencapai misinya dan memenuhi kebutuhan
pasien.Para pimpinan rumah sakit mengidentifikasi jumlah dan jenis
staf yangdibutuhkan berdasarkan rekomendasi dari unit. Perekrutan,
evaluasi, danpengangkatan staf dilakukan melalui proses yang efisien,
dan seragam. Di samping itu perlu dilakukan kredensial kepada tenaga
medis, tenaga perawat, dan tenaga kesehatan lainnya, karena mereka
secara langsungterlibat dalam proses pelayanan klinis. Orientasi
terhadap rumah sakit,dan orientasi terhadap tugas pekerjaan staf
merupakan suatu prosesyang penting. Rumah sakit menyelenggarakan
program kesehatan dankeselamatan staf untuk memastikan kondisi
kerja yang aman, kesehatanfisik dan mental, produktivitas, kepuasan
kerja. Program ini bersifatdinamis, proaktif, dan mencakup hal-hal
yang mempengaruhi kesehatandan kesejahteraan staf seperti

pemeriksaan kesehatan kerja saatrekrutmen, pengendalian pajanan

kerja yang berbahaya, vaksinasi/imunisasi, cara penanganan pasien
yang aman, staf dan kondisi-kondisiumum terkait kerja. Fokus pada
standar ini adalah:
a. Perencanaan dan pengelolaan staf;
121

b. Pendidikan dan pelatihan;

c. Kesehatan dan keselamatan kerja staf;
d. Staf medis;
e. Tenaga keperawatan; dan
f. Tenaga Kesehatan lainnya.
A. PERENCANAAN DAN PENGELOLAAN STAF
Stand Kepala unit merencanakan dan menetapkan

ar persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan,
KPS 1 dan persyaratan lainnya bagi semua staf di unitnya
sesuai kebutuhanpasien.

Maksu Kepala unit menetapkan persyaratan pendidikan,

ddan kompetensi dan pengalaman setiap staf di unitnya
Tujuan untuk memberikan asuhan kepada pasien.
KPS 1 Kepala unit mempertimbangkan faktor berikut ini untuk
menghitung kebutuhan staf:
a) Misi rumah sakit.
b) Populasi pasien yang dilayani dan kompleksitas
sertakebutuhan pasien.
c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan
rumahsakit.
d) Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan.
e) Peralatan medis yang digunakan untuk
pelayananpasien.
Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-
undangan tentang syarat pendidikan, keterampilan
atau persyaratan lainnya yang dibutuhkan staf.
Perencanaan kebutuhan staf disusun secara kolaboratif
oleh kepala unit dengan mengidentifikasi jumlah, jenis,
dan kualifikasi staf yang dibutuhkan. Perencanaan
tersebut ditinjau secara berkelanjutan dan diperbarui
sesuai kebutuhan. Proses perencanaan menggunakan
metode-metode yang diakui sesuai peraturan
perundang-undangan.
Perencanaan kebutuhan mempertimbangkan hal-hal
dibawah ini :
a) Terjadi peningkatan jumlah pasien atau
kekurangan stad di satu unit sehingga dibutuhkan
rotasi staf darisatu unit ke unit lain.
b) Pertimbangan permintaan staf untuk rotasi tugas
berdasarkan nilainilai budaya atau agama dan
kepercayaan.
c) kepatuhan terhadap peraturan dan perundang-
undangan.
d) Perencanaan staf, dipantau secara berkala dan
diperbarui sesuai kebutuhan.
122

Penilaia
nKPS 1
1. Direktur telah L Peraturan direktur 10 TL

menetapkan pedoman/panduan 5 TS
regulasiterkait tentang : 0 TT
Kualifikasi a. Perencanaan dan
Pendidikan dan pengelolaan staf
staf meliputi poin (termasukpengelolaan
a – f pada file kepegawaian)
gambaran umum b. Pendidikan dan pelatihan
c. Kesehatan dan
keselamatan kerja
staf
d. Staf medis
e. Tenaga keperawatan
f. Tenaga Kesehatan lainnya.
A -
R -
S -
telah 5 TS
A Perencanaan kepala unit
merencanakan 0 TT
untukpemenuhan kebutuhan
danmenetapkan
sumber daya manusia
persyaratan
berdasarkan Pedoman
pendidikan,
pengorganisasian unit
kompetensi dan
(terkait persyaratan
pengalaman staf
pendidikan, kompetensi dan
diunitnya sesuai
pengalaman
peraturan dan
staf)
perundang-
undangan R -
S -
3. Kebutuhan staf L - 10 TL
telah direncanakan 5 TS

telah direncanakan 5 TS
A Ada bukti kebutuhan 0 TT
sesuaipoin a)-e)
staf perencanaan
dalam maksud
mempertimbangkan
dan tujuan.
antaralain :
a. Misi rumah sakit.
b. Populasi pasien yang
dilayani dan
kompleksitasserta
kebutuhan pasien.
c. Layanan diagnostik
danklinis yang
disediakan rumah
sakit.
d. Jumlah pasien rawat
inapdan rawat jalan.
e. Peralatan medis
yangdigunakan
untuk pelayanan
pasien.
123
R -
S -
4. Perencanaan staf L - 10 TL
meliputi 5 TS
A Ada perencanaan staf 0
penghitungan TT
tahunanberdasarkan usulan
jumlah, jenis,
unit meliputi penghitungan
dan kualifikasi
jumlah,jenis dan kualifikasi
staf
staf, menggunakan metode
menggunakan
yang diatur peraturan
metode yang
perundang- undangan
diakuisesuai
(sistem penugasan,system
peraturan
penghitungan
perundang –
ketenagaan/ pola
undangan
penugasandll)
R -
S -
5. Perencanaan staf L - 10 TL
termasuk 5 TS
A Ada bukti rapat 0 TT
membahas
pembahasanpenugasan,
penugasan dan
rotasi dan alih fungsi
rotasi/alih fungsi
sesuai kebutuhan
staf.
(dilengkapi UMAN )
R -
S -
6. Efektivitas L - 10 TL
perencanaan staf 5 TS
A Ada bukti pemantauan
dipantau secara 0 TT
(evaluasi) perencanaan
berkelanjutan
staf
dan diperbaharui
berkelanjutan dan
sesuaikebutuhan.
diperbaharui sesuai
kebutuhan
R Wawancara Kepala HRD/

Kepala kepegawaian/
kepalaunit/ kepala
instalasi/ staf
S -

Stand Tanggung jawab tiap staf dituangkan dalam uraian

ar tugas
KPS 2
Maksu Setiap staf yang bekerja di rumah sakit harus

ddan mempunyai uraian tugas. Pelaksanaan tugas, orientasi,
Tujuan dan evaluasi kinerja staf didasarkan pada uraian
KPS 2 tugasnya. Uraian tugas juga dibutuhkan untuk tenaga
kesehatan jika:
a) Tenaga kesehatan ditugaskan di bidang manajerial,
misalnya kepala bidang, kepala unit.
b) Tenaga Kesehatan melakukan dua tugas yaitu di
bidang manajerial dan di bidang klinis misalnya
dokter spesialis bedah melakukan tugas
manajerialnya sebagai kepala Instalasi kamar
operasi maka harus mempunyai uraian tugas
sedangkan tugas klinisnya
sebagai dokter spesialis bedah harus mempunyai
124
Surat penugasan klinis (SPK) dan Rincian

KewenanganKlinis (RKK).
c) Tenaga Kesehatan yang sedang mengikuti
Pendidikan dan bekerja dibawah supervisi maka
program pendidikan menentukan batasan
kewenangan apa yang boleh dan apa yang tidak
boleh dikerjakan sesuai dengan tingkat
pendidikannya.
d) Te n a g a Ke s e h a t a n ya n g d i i z i n k a n u n t u k
memberikan pelayanan sementara dirumah sakit;
misalnya, perawat paruh waktu yang membantu
dokter di poliklinik.
Uraian tugas untuk standar ini berlaku bagi semua staf
baik staf purna waktu, staf paruh waktu, tenaga
sukarela,atau sementara yang membutuhkan

Penilaia
nKPS 2
1. Setiap staf telah L Panduan/Pedoman 10 TL

memiliki uraian Pengorganisasian unit 5 TS
tugas sesuai kerja 0 TT
dengantugas yang
diberikan SK tentang Uraian tugas
yangdiberikan untuk setiap
staf
A Ada dokumen uraian

tugasuntuk setiap staf
R -
S -
2. Tenaga L - 10 TL
kesehatan yang 5 TS

kesehatan yang 5 TS
A Ada dokumen uraian tugas
diidentifikasi 0 TT
tenaga kesehatan jika :
dalam a) hingga
d)dalam maksud a. Tenaga
kesehatan ditugaskan di
dantujuan,
bidangmanajerial
memiliki uraian
b. Tenaga
tugas yang seuai
Kesehatan melakukan
dengan tugasdan
dua tugas yaitu di bidang
tanggung
manajerial dan di bidang
jawabnya
klinis
c. Tenaga Kesehatan yang
sedang
mengikuti Pendidikan
dan bekerja dibawah
supervisi,
d. Tenaga Kesehatan yang
diizinkan
untuk memberikan
pelayanan
sementara dirumah sakit
R -
S -
125
Stand Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses

ar rekrutmen, evaluasi, dan pengangkatan staf serta
KPS 3 prosedur-prosedur terkait lainnya
Maksu Rumah sakit menetapkan proses yang terpusat,

ddan efisien dan terkoordinasi, agar terlaksana proses yang
Tujuan seragammencakup:
KPS 3 a) rekruitmen staf sesuai kebutuhan rumah sakit.
b) evaluasi kompetensi kandidat calon staf.
c) pengangkatan staf baru.
Kepala unit berpartisipasi merekomendasikan jumlah
dan kualifikasi staf serta jabatan nonklinis yang
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan pada pasien,
pendidikan, penelitian ataupun tanggung jawab
lainnya.

Penilaia
nKPS 3
1. Rumah sakit telah L Ada regulasi (pedoman/ 10 TL

menetapkan panduan) proses 5 TS
regulasiterkait rekrutmen, evaluasi 0 TT
proses rekruitmen, kompetensi kandidatcalon
evaluasi staf dan mekanisme
kompetensi pengangkatan staf di
kandidatcalon staf rumah
dan mekanisme sakit
pengangkatan staf
A -
dirumah sakit.
R -
S -
telah 5 TS
A a. Ada bukti rekrutmen
menerapkan 0 TT
sesuai kebutuhan
prosesmeliputi
rumahsakit
poin a-c di
maksud dan
kompetensi kandidat
tujuansecara
calonstaf
seragam
c. Ada bukti SK
pengangkatan
staf

R Wawancara Kepala / staf

HRD/Personalia/ komite
medik/
komite keperawatan/
komitenakes lain (jika
diperlukan)
S -
Stand Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan

ar bahwa kompetensi Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
KPS 4 sesuai dengan persyaratan jabatan atau tanggung
jawabnya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit
126

Maksu a. Staf yang direkrut rumah sakit melalui proses

ddan untuk menyesuaikan dengan persyaratan
Tujuan jabatan/posisi staf. Untuk para PPA, proses
KPS 4 tersebut meliputi penilaian kompetensi awal
untuk memastikan apakah PPA dapat melakukan
tanggung jawab sesuai uraian tugasnya.
Penilaian dilakukan sebelum atau saat mulai
bertugas. Rumah sakit dapat menetapkan
kontrak kerja sebagai masa percobaan untuk
mengawasi dan mengevaluasi PPA tersebut. Ada
proses untuk memastikan bahwa PPA yang
memberikan pelayanan berisiko tinggi atau
perawatan bagi pasien berisiko tinggi dievaluasi
pada saat mereka mulai memberikan perawatan,
sebelum masa percobaan atau orientasi selesai.
Penilaian kompetensi awal dilakukan oleh unit di
mana PPA tersebut ditugaskan
b. Penilaian kompetensi yang diinginkan juga
mencakup penilaian kemampuan PPA untuk
mengoperasikan alat medis, alarm klinis, dan
mengawasi pengelolaan obatobatan yang sesuai
dengan area tempat ia akan bekerja (misalnya,
PPA yang bekerja di unit perawatan intensif harus
dapat mengoperasikan ventilator pompa infus,
dan lain- lainnya, dan sedangkan PPA yang
bekerja di unit obstetri harus dapat
menggunakan alat pemantauan janin). Penilaian
kompetensi yang diinginkan juga mencakup
penilaian kemampuan PPA untuk
mengoperasikan alat medis, alarm klinis, dan
mengawasi pengelolaan obat-obatan yang sesuai
dengan area tempat ia akan bekerja
(misalnya, PPA yang bekerja di unit perawatan
intensif harus dapat mengoperasikan ventilator
pompa infus, dan lain-lainnya, dan sedangkan
PPA yang bekerja di unit obstetri harus dapat
menggunakan alat pemantauan janin).
c. Rumah sakit menetapkan proses evaluasi
kemampuan PPA dan frekuensi evaluasi secara
berkesinambungan
Penilaian yang berkesinambungan dapat digunakan
untuk menentukan rencana pelatihan sesuai
kebutuhan, kemampuan staf untuk memikul tanggung
jawab baru atau untuk melakukan perubahan
tanggung jawab dari PPA tersebut. Sekurang-
kurangnya terdapat satu
penilaian terkait uraian tugas tiap PPA yang
didokumentasikan setiap tahunnya.
127
KPS
4
1. Rumah sakit telah L Ada regulasi tentang 10 TL

menetapkan dan penetapan kompetensi 5 TS
menerapkan PPAsesuai kebutuhan 0 TT
proses untuk pasien.
menyesuaikan A -
kompetensi PPA
dengan R -
kebutuhan
pasien. S -
2. Para PPA baru L - 10 TL

dievaluasi pada 5 TS
A Ada dokumen evaluasi
saatmulai bekerja 0 TT
kinerja staf baru saat akan
oleh kepala unit
mulai
di manaPPA
pekerjaan oleh kepala unit
tersebut
stafditugaskan.
ditugaskan
R -
S -
3. Terdapat L - 10 TL
setidaknya satu 5 TS
A Ada dokumen evaluasi 0 TT
atau lebih evaluasi
kinerja staf setiap tahun
yang
sesuai uraian
didokumentasikan tugas
untuk tiap PPA
sesuai uraian R -
tugas setiap
tahunnya atau S -
sesuai ketentuan
rumah sakit.
Stand Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan

ar bahwa kompetensi staf non klinis sesuai dengan
KPS 5 persyaratan jabatan/ posisinya untuk memenuhi
kebutuhan rumah sakit.

Maksu Rumah sakit mengidentifikasi mencari staf yang

ddan memenuhi persyaratan posisi non klinis. Supervisor
Tujuan memberikan orientasi kepada staf non klinis untuk
KPS 5 memastikan bahwa staf tersebut melakukan tanggung
jawabnya sesuai uraian tugasnya. Rumah Sakit
melakukan pengawasan dan evaluasi secara berkala
untuk memastikan kompetensi secara terus menerus
pada posisi
tersebut.

Penilaia
nKPS 5

menetapkan dan penetapan kompetensi 5 TS
menerapkan staf non klinis sesuai 0 TT
proses untuk persyaratanjabatan/posisi
menyesuaikan
A -
kompetensi staf
nonklinis dengan R -
S -
128
persyaratan
jabatan/posisi.
2. Staf non klinis L - 10 TL

yang baru dinilai 5 TS
A Ada dokumen evaluasi 0
kinerjanya pada TT
kinerja staf baru saat akan
saatakan memulai mulai pekerjaan oleh kepala
pekerjaannya oleh unit stafditugaskan.
kepala unit di
mana staf tersebut R -
ditugaskan.
S -
setidaknya satu 5 TS
A Ada dokumen evaluasi 0
atau lebih TT
kinerja staf setiap tahun
evaluasi yang sesuai uraiantugas
didokumentasikan
untuk tiap staf R -
non klinis sesuai
uraian tugas S -
setiap tahunnya
atau sesuai
ketentuan rumah
sakit.
Stand Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi

ar dalam file kepegawaian setiap staf.
KPS 6
Maksu Kepegawaian yang terkini berisikan dokumentasi setiap

ddan staf rumah sakit yang mengandung informasi sensitif
Tujuan yang harus dijaga kerahasiaannya.
KPS 6 File kepegawaian memuat:
a) Pendidikan, kualifikasi, keterampilan,
kompetensi,staf.
b) Bukti orientasi.
c) Uraian tugas staf.
d) Riwayat pekerjaan staf.
e) Penilaian kinerja staf.
f) Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di
luarrumah sakit yang telah diikuti.
g) Informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti
vaksinasi/imunisasi, hasil medikal check up.
File kepegawaian tersebut distandardisasi dan terus
diperbarui sesuai dengan kebijakan rumah sakit.


KPS
6
1. File kepegawaian L Ada Regulasi 10 TL

staf /Pedoman/Panduan 5 TS
distandardisasi dan RStentang Standar 0 TT
dipelihara serta File
dijaga
129
kerahasiaannya Kepegawaian serta

sesuaidengan dijagakerahasiannya
kebijakan rumah
A -
sakit
R Melihat susunan file
kepegawaian
terstandarisasidan
dipelihara serta dijaga
kerahasiaannya
S -
2. File kepegawaian L - 10 TL
mencakup poin a)- 5 TS
A -
g)sesuai maksud 0 TT
dan tujuan. R Melihat bukti file
kepegawaianmencakup
a. Pendidikan, kualifikasi,
keterampilan,
kompetensi,staf.
b. Bukti orientasi.
c. Uraian tugas staf.
d. Riwayat pekerjaan staf.
e. Penilaian kinerja staf.
f. Salinan sertifikat
pelatihandi dalam
maupun di luar rumah
sakit yang telah diikuti
g. Informasi kesehatan
yangdipersyaratkan,
seperti vaksinasi/
imunisasi, hasil
medikal check up.
S -
Stand Semua staf diberikan orientasi mengenai rumah sakit

ar danunit tempat mereka ditugaskan dan tanggung
KPS 7 jawab
pekerjaannya pada saat pengangkatan staf

Maksu Keputusan pengangkatan staf melalui sejumlah

ddan tahapan. Pemahaman terhadap rumah sakit secara
Tujuan keseluruhan dan tanggung jawab klinis maupun non
KPS 7 klinis berperan dalam tercapainya misi rumah sakit. Hal
ini dapat dicapai melalui orientasi kepada staf. Orientasi
umum meliputi informasi tentang rumah sakit,
program mutu dan keselamatan pasien, serta program
pencegahan dan pengendalian infeksi. Orientasi
khusus meliputi tugas dan tanggung jawab dalam
melakukan pekerjaannya. Hasil orientasi ini dicatat
d a l a m f i l e ke p e g awa i a n . S t a f p a r u h wa k t u ,
sukarelawan, dan mahasiswa atau trainee juga
diberikan orientasi umum dan orientasi khusus

Penilaia
nKPS 7
130
1. Rumah sakit telah L Ada Panduan Orientasi 10 TL

menetapkan Umum dan Khusus bagi staf 5 TS
regulasitentang baru 0 TT
orientasi bagi staf (klinis dan non-klinis) di
baru di rumah rumahsakit
sakit.
A -
R -
S -
2. Tenaga L - 10 TL
kesehatan baru 5 TS
A Ada bukti Tenaga kesehatan 0
telah diberikan TT
baru diberikan orientasi
orientasi umum
umumdan khusus (ada TOR,
danorientasi
materi,absensi, evaluasi,
khusus sesuai.
laporan pelaksanaan
pelatihan,
sertifikat orientasi)
R Wawancara Kepala/ staf diklat

/Kepala HRD/ personalia
/Kepala unit/ instalasi/
stafnon klinis (yang
bersangkutan)
S -
3. Staf non klinis L - 10 TL

baru telah 5 TS
A Ada bukti staf non klinis 0
diberikan TT
barudiberikan orientasi
orientasi umum
umum dankhusus ada TOR,
danorientasi
materi, absensi, evaluasi,
khusus.
laporan pelaksanaan
pelatihan,
sertifikat orientasi.
R Kepala/ staf diklat /Kepala

HRD/ personalia /Kepala
unit/
instalasi/ staf non klinis
(yangbersangkutan)
S -
4. Tenaga kontrak, L - 10 TL
paruh waktu, 5 TS

paruh waktu, 5 TS
A Ada bukti Tenaga kontrak, 0 TT
mahasiswa atau
paruh waktu, mahasiswa,
trainee dan
trainee dan sukarelawan
sukarelawan telah
diberikan orientasi umum
diberikan
dankhusus (TOR, materi,
orientasi umum
absensi,
dan orientasi
evaluasi, laporan
khusus (jika ada)
pelaksanaanpelatihan,
sertifikat orientasi).
R Wawancara Kepala/ staf diklat

/Kepala HRD/ personalia
/Kepala unit/ instalasi/
mahasiswa atau trainee
dan
131
sukarelawan
(yang
bersangkutan)
S -
B. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Stand Tiap staf diberikan pendidikan dan pelatihan yang

ar berkelanjutan untuk mendukung atau meningkatkan
KPS 8 keterampilan dan pengetahuannya.

Maksu Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai

ddan sumber dalam penyusunan Program pendidikan dan
Tujuan pelatihan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/atau
KPS 8 memenuhi persyaratan pendidikan berkelanjutan.
Sumber informasi untuk menentukan kebutuhan
pendidikan staf mencakup:
a) Hasil kegiatan pengukuran data mutu
dankeselamatan pasien.
b) Hasil analisa laporan insiden keselamatan pasien.
c) Hasil survei budaya keselamatan pasien.
d) Hasil pemantauan program manajemen fasilitas
dankeselamatan.
e) Pengenalan teknologi termasuk penambahan
peralatan medis baru, keterampilan dan
pengetahuan baru yang diperoleh dari penilaian
kinerja.
f) Prosedur klinis baru.
g) Rencana untuk menyediakan layanan baru di
masa yang akan datang.
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit.
Rumah sakit memiliki suatu proses untuk
mengumpulkan dan mengintegrasikan data dari
berbagai sumber untuk merencanakan program
pendidikan dan pelatihan staf. Selain itu, rumah sakit
menentukan staf mana yang diharuskan untuk
mendapatkan pendidikan berkelanjutan untuk menjaga
kemampuan mereka dan bagaimana pendidikan staf
tersebut akan dipantau dan didokumentasikan.
Pimpinan rumah sakit meningkatkan dan
mempertahankan kinerja staf dengan mendukung
program pendidikan dan pelatihan termasuk
menyediakan sarana prasarana termasuk peralatan,
ruangan, tenaga pengajar, dan waktu. Program
pendidikan dan pelatihan dibuat setiap tahun untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan/atau memenuhi
persyaratan pendidikan berkelanjutan misalnya tenaga
medis diberikan pelatihan PPI, perkembangan praktik
medis, atau peralatan medis baru. Hasil pendidikan
dan pelatihan staf didokumentasikan dalam file
kepegawaian. Ketersediaan
teknologi dan informasi ilmiah yang aktual tersedia
untuk
132
mendukung pendidikan dan pelatihan disediakan di

satuatau beberapa lokasi yang yang tersebar di rumah
sakit.
Pelatihan diatur sedemikian rupa agar tidak
mengganggupelayanan pasien

Penilaia
nKPS 8
1. Rumah sakit telah L Ada Regulasi / Program 10 TL

mengidentifikasi pendidikan dan pelatihan 5 TS
kebutuhan RS dengan 0 TT
pendidikan staf mempertimbangkan :
berdasarkan a. Hasil kegiatan
sumberberbagai pengukuran data mutu
informasi, dan keselamatanpasien.
mencakup a) - h) b. H a s i l a n a l i s a
dalam maksud laporan ins ide n
dan tujuan. keselamatan
pasien.
c. H a s i l s u r v e i
b u d a y a
keselamatan
pasien.
d. Hasil pemantauan
programmanajemen
fasilitas dan
keselamatan.
e. Pengenalan teknologi
termasuk
penambahan
peralatan medis
baru, keterampilan
dan pengetahuan
baru yangdiperoleh
dari penilaiankinerja.
f. Prosedur klinis baru.
g. Rencana untuk
menyediakan layanan
barudi masa yang akan
datang.
h. Kebutuhan dan usulan
darisetiap unit.
A -
R -

S -
2. Program L - 10 TL
pendidikan dan 5 TS
A Terdapat bukti program 0
pelatihan telah TT
pendidikan dan pelatihan
disusun
telahdisusun
berdasarkanhasil
identifikasi sumber R -
informasi pada EP
1 S -
3. Pendidikan dan L - 10 TL
pelatihan 5 TS
A Ada bukti pendidikan dan 0
berkelanjutan TT
pelatihan berkelanjutan
staf
133
diberikan kepada rumah sakit baik internal

staf rumah sakit maupun eksternal
baikinternal (dilengkapibukti sertifikat
maupun eksternal. pelatihan)
R Wawancara Kepala HRD/

Stafrumah sakit
S -

menyediakan 5 TS
A Bukti tentang penyediaan 0 TT
waktu,anggaran,
waktu, rencana anggaran
sarana dan
dan realisasi, sarana dan
prasarana yang
prasaranayang memadai
memadai bagi
untuk staf yangmengikuti
semua staf untuk
diklat antara lain:
mendapat
penyediaan waktu ,
kesempatan
anggaran, sarana dan
mengikuti
prasarana yang
pendidikan dan
memadai sesuai kebutuhan.
pelatihan yang
dibutuhkan. R a. Sarana dan prasarana
yangdigunakan untuk
diklat
b. Kepala HRD/
personalia/Kepala
diklat
S -
Stand Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf yang

ar ditentukan rumah sakit dilatih dan dapat
KPS mendemonstrasikan teknik resusitasi jantung paru
8.1 dengan benar.

Maks Semua staf yang merawat pasien, termasuk dokter dan

ud staf lain yang ditentukan rumah sakit telah diberikan
dan pelatihan teknik resusitasi dasar. Rumah sakit
Tujua menentukan pelatihan Bantuan Hidup Dasar (BHD)
n atau bantuan hidup tingkat lanjut untuk setiap staf,
KPS sesuai dengan tugas dan perannya di rumah sakit.
8.1 Misalnya rumah sakit menentukan semua staf yang
merawat pasien di unit gawat darurat, di unit
p e r a w a t a n i n t e n s i f, s e m u a s t a f ya n g a k a n
melaksanakan dan memantau prosedur sedasi
prosedural serta tim kode biru (code blue) harus
mendapatkan pelatihan sampai bantuan hidup tingkat
lanjut. Rumah sakit juga menentukan bahwa staf lain
yang tidak merawat pasien, seperti pekarya atau staf
registrasi, harus mendapatkan pelatihan bantuan hidup
dasar. Tingkat pelatihan bagi staf tersebut harus
diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka
waktu yang diidentifikasi oleh program pelatihan yang
diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak
menggunakan program pelatihan yang diakui. Terdapat
bukti yang menunjukkan
bahwa tiap anggota staf yang menghadiri pelatihan
134
benarbenar memenuhi tingkat kompetensi

yangdiinginkan.

Penilaia
nKPS 8.1
1. Rumah sakit L a. Regulasi RS 10 TL

telah /Panduan/Pedoman 5 TS
menetapkan tentang pelatihan 0 TT
pelatihan teknik hidupdasar untuk
resusitasi jantung seluruh staf(sesuai
paru tingkat ketentuan yang
dasar (BHD) berlaku)
pada seluruhstaf b. Regulasi RS
dan bantuan /Panduan/Pedoman
hidup tingkat tentang pelatihan
lanjutbagi staf hiduplanjut bagi staf
yang ditentukan sesuai ketentuan
rumah sakit
oleh rumah sakit.
A -
R -
S -
2. Terdapat bukti L - 10 TL
yangmenunjukkan 5 TS
A a. Sertifikat pelatihan BHD 0 TT
bahwastaf yang
b. Sertifikat pelatihan BHL
mengikuti
pelatihan BHD R -
atau bantuan
hidup tingkat S -
lanjut telah lulus
pelatihan
tersebut.
3. Tingkat pelatihan L - 10 TL
yang ditentukan 5 TS
A a. A d a b u k t i s e r t i f i k a t
untuk tiap staf 0 TT
pelatihan dalam 2 tahun
harusdiulang
terakhir
berdasarkan
b. Dokumen pelaksanaan
persyaratan dan/
Latihan ulang BHD dalam
atau jangka waktu
2tahun terakhir
yang ditetapkan
oleh program R -
pelatihan yang

pelatihan yang
diakui, atau setiap S -
2 (dua) tahunjika
tidak
menggunakan
program
pelatihanyang
diakui
C. KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA STAF
Stand Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan

ar dankeselamatan staf.
KPS 9
135


Maksu Staf rumah sakit mempunyai risiko terpapar infeksi

ddan karenapekerjaannya yang berhubungan baik secara
Tujuan langsungdan maupun tidak langsung dengan pasien.
KPS 9 Pelayanankesehatan dan keselamatan staf merupakan
hal pentinguntuk menjaga kesehatan fisik, kesehatan
mental,kepuasan, produktivitas, dan keselamatan staf
dalambekerja. Karena hubungan staf dengan pasien
dan kontakdengan bahan infeksius maka banyak
petugas kesehatanberisiko terpapar penularan infeksi.
Identifikasi sumberinfeksi berdasar atas epidemiologi
sangat penting untukmenemukan staf yang
berisiko terpapar infeksi.Pelaksanaan
program pencegahan serta skrining sepertiimunisasi,
vaksinasi, dan profilaksis dapat menurunkaninsiden
infeksi penyakit menular secara signifikan. Stafrumah
sakit juga dapat mengalami kekerasan di tempat
kerja. Anggapan bahwa kekerasan tidak terjadi di
rumahsakit tidak sepenuhnya benar mengingat
jumlah tindakkekerasan di rumah sakit semakin
meningkat. Untuk iturumah sakit diminta menyusun
program pencegahankekerasan. Cara rumah sakit
melakukan orientasi danpelatihan staf, penyediaan
lingkungan kerja yang aman,pemeliharaan peralatan
dan teknologi medis, pencegahanatau pengendalian
infeksi terkait perawatan kesehatan(Health care-
Associated Infections), serta beberapa faktorlainnya
menentukan kesehatan dan kesejahteraan staf. Dalam
pelaksanaan program kesehatan dan keselamatanstaf
rumah sakit, maka staf harus memahami:
a) cara pelaporan dan mendapatkan pengobatan,
menerima konseling, dan menangani cedera yang
mungkin terjadi akibat tertusuk jarum suntik,
terpapar penyakit menular, atau mendapat
kekerasan di tempat kerja;
b) identifikasi risiko dan kondisi berbahaya di rumah
sakit;
c) masalah kesehatan dan keselamatan lainnya.
Program kesehatan dan keselamatan staf rumah
sakittersebut mencakup hal-hal sebagai berikut:
a. Skrining kesehatan awal
b. Tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan
kerja yang berbahaya, seperti pajanan terhadap
obat-obatan beracun dan tingkat kebisingan yang
berbahaya
c. Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait cara
pemberian asuhan pasien yang aman
d. Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait
pengelolaan kekerasan di tempat kerja
136

e.
Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap
staf yang berpotensi melakukan kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel
f. Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang umum
dijumpai seperti cedera punggung atau cedera
lain yang lebih darurat.
g. V a k s i n a s i / I m u n i s a s i p e n c e g a h a n , d a n
pemeriksaan kesehatan berkala.
h. Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti pada
saat kondisi kedaruratan penyakit infeksi/
pandemi
Penyusunan program mempertimbangkan masukan
dari staf serta penggunaan sumber daya klinis yang
ada di rumah sakit dan di masyarakat.

Penilaia
nKPS 9

telah program kesehatan dan 5 TS
menetapkan keselamatan kerja bagi staf 0 TT
program RS
kesehatandan (a-h)
keselamatan staf.
A -
R -
S -
2. Program L - 10 TL
kesehatan dan 5 TS

kesehatan dan 5 TS
A Program kesehatan dan 0 TT
keselamatan staf
keselamatan staf
mencakup
mencakup
setidaknya a)
a. Skrining kesehatan awal
hingga
b. Tindakan-tindakan
h) yang
untukmengendalikan
tercantum dalam
pajanan kerja yang
maksud dan
berbahaya
tujuan.
c. Pendidikan, pelatihan,
dan intervensi terkait
carapemberian asuhan
pasienyang aman
d. Pendidikan, pelatihan,
dan intervensi terkait
pengelolaan kekerasan
ditempat kerja
e. Pendidikan, pelatihan,
dan intervensi
terhadap staf yang
berpotensi melakukan
kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau
kejadian sentinel
f. Tata laksana kondisi
terkait pekerjaan
yangumum
dijumpai
137
g. Vaksinasi/Imunisasi
pencegahan, dan
pemeriksaan
kesehatanberkala.
h. Pengelolaan
kesehatan mental staf,
seperti padasaat
kondisi kedaruratan
penyakit infeksi/ pandemi
R -
S -
3. Rumah L - 10 TL
sakit 5 TS
A a. Ada bukti identifikasi 0 TT
mengidentifikasi
penularan infeksi atau
penularan
paparan yang terjadi
penyakitinfeksi
padastaf
atau paparanyang
b. Ada bukti upaya
dapat terjadipada
pencegahan
staf
denganvaksinasi
sertamelakukan
(Kegiatan
upayapencegahan
vaksinasi)
denganvaksinasi.
R -
S -
4. Berdasar L - 10 TL
atasepidemologi 5 TS
A Bukti pelaksanaan
penyakitinfeksi 0 TT
pemeriksaan kesehatan
maka rumahsakit
danbukti pemberian
mengidentifikasi
vaksinasi
risiko staf
terpaparatau R Wawancara Staf RS/
tertular serta KomiteMutu/ K3RS/
melaksanakan Kepala HRD
pemeriksaan
kesehatan S -
danvaksinasi.

melaksanakan 5 TS

melaksanakan 5 TS
A Ada bukti evaluasi dan 0
evaluasi, TT
konseling serta tindak
konseling,dantata
laksanalebih lanjut untuk staf yang
lanjut untukstaf terpapar
penyakit infeksi
yang terpapar
(berkoordinasidengan tim
penyakit infeksi termasuk PPI
serta
dikoordinasikan R -
dengan
program S -
pencegahan
dan
pengendalian
infeksi.
L - 10 TL
138

6. Rumah sakit telahA a. bukti daftar area 5 TS

mengidentifikasi berpotensiterjadi 0 TT
area yang tindakan kekerasan di
berpotensi tempat kerja ( workplace
violence) Atau Risk
untuk
RegisterMFK Terkait
terjadi tindakan Keamanan bagiStaf
kekerasan di
tempat kerja b. bukti upaya penerapan
(workplace mengurangi risiko /
violence) dan Tindaklanjut
menerapkan
R Wawancara K3RS/
upaya Stafkeamanan
untuk mengurangi
risikotersebut S -

melaksanakan 5 TS
A Ada bukti melakukan 0 TT
evaluasi,
evaluasi dan konseling dan
konseling,dantata
tatalaksana,tindak lanjut
laksanalebih lanjut
pada staf yang mengalami
untukstaf yang
cedera akibat tindakan
mengalamicedera
kekerasan ditempat
kerja
akibattindakan
kekerasandi R -
tempat kerja.
S -
D. STAF MEDIS
Stand Rumah sakit menyelenggarakan proses kredensial

ar yangseragam dan transparan bagi staf medis yang
KPS diberi izin
10 memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.

Maksu Penjelasan mengenai istilah dan ekspektasi yang

ddan ditemukan dalam standar-standar ini adalah sebagai
Tujuan berikut:
KPS 10 a) Kredensial adalah proses evaluasi (memeriksa
dokumen dari pelamar), wawancara, dan
ketentuan lain sesuai dengan kebutuhan rumah
sakit yang dilakukan rumah sakit terhadap seorang
tenaga medis untuk menentukan apakah yang
bersangkutan layak diberi penugasan klinis dan
kewenangan klinis untuk menjalankan asuhan/
tindakan medis tertentu di lingkungan rumah sakit
tersebut untuk periode tertentu. Dokumen
kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh
badan resmi untuk menunjukkan bukti telah
dipenuhinya persyaratan seperti ijazah dari fakultas
kedokteran, surat tanda registrasi, izin praktik,
fellowship, atau bukti pendidikan dan pelatihan
yang telah mendapat pengakuan dari organisasi
profesi kedokteran. Dokumen dokumen ini
harus diverifikasi ke sumber utama yang
mengeluarkan dokumen tersebut atau
website
139
verifikasi ijazah Kementerian Pendidikan,

Kebudayaan, Riset dan Teknologi. Dokumen
kredensial dapat juga diperoleh dari rumah sakit,
perorangan, badan hukum yang terkait dengan
riwayat profesional, atau riwayat kompetensi dari
pelamar seperti surat rekomendasi, semua riwayat
pekerjaan sebagai tenaga medis di tempat kerja
yang lalu, catatan asuhan klinis yang lalu, riwayat
kesehatan, dan foto. Dokumen ini akan diminta
rumah sakit sebagai bagian dari proses kredensial
dan ijazah serta STR harus diverifikasi ke sumber
utamanya. Syarat untuk verifikasi kredensial
disesuaikan dengan posisi pelamar. Sebagai contoh,
pelamar untuk kedudukan kepala departemen/unit
layanan di rumah sakit dapat diminta verifikasi
terkait jabatan dan pengalaman administrasi di
masa lalu. Juga untuk posisi tenaga medis di
rumah sakit dapat diminta verifikasi riwayat
pengalaman kerja beberapa tahun yang lalu.
b) Tenaga medis adalah semua dokter dan dokter gigi
yang memberikan layanan promotif, preventif,
kuratif, rehabilitatif, bedah, atau layanan medis/gigi
lain kepada pasien, atau yang memberikan layanan
interpretatif terkait pasien seperti patologi,
radiologi, laboratorium, serta memiliki surat tanda
registrasi(STR) dan surat izin praktik (SIP).
c) Verifikasi adalah proses untuk memeriksa validitas
dan kelengkapan kredensial dari sumber yang
mengeluarkan kredensial. Proses dapat dilakukan
ke fakultas/rumah sakit/perhimpunan di dalam
maupun di luar negeri melalui email/surat
konvensional/pertanyaan on line/atau melalui
telepon. Jika verifikasi dilakukan melalui email
maka alamat email harus sesuai dengan alamat
email yang ada pada website resmi universitas/
rumah sakit/perhimpunan profesi tersebut dan bila
melalui surat konvensional harus dengan pos
tercatat. Jika verifikasi dilakukan pada website
verifikasi ijazah Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset dan Teknologi maka akan ada
bukti ijazah tersebut terverifikasi
d) Rekredensial adalah proses kredensial ulang setiap
3 (tiga) tahun. Dokumen kredensial dan
rekredensial meliputi:
(1). STR, SIP yang masih berlaku;

140

2. File pelanggaran etik atau disiplin termasuk

infomasi dari sumber luar seperti dari MKEK
danMKDKI;
3. Rekomendasi mampu secara fisik maupun
mental memberikan asuhan kepada pasien
tanpa supervisi dari profesi dokter yang
ditentukan;
4. Bila tenaga medis mengalami gangguan
kesehatan, kecacatan tertentu, atau proses
penuaan yang menghambat pelaksanaan kerja
maka kepada yang bersangkutan dilakukan
penugasan klinis ulang;
5. J i k a s e o ra n g a n g g o t a t e n a g a m e d i s
mengajukan kewenangan baru terkait
pelatihan spesialisasi canggih atau
subspesialisasi maka dokumen kredensial
harus segera diverifikasi dari sumber yang
mengeluarkan sertifikat tersebut.
Keanggotaan tenaga medis mungkin tidak
dapat diberikan jika rumah sakit tidak
mempunyai teknologi, peralatan medis khusus
untuk mendukung kewenangan klinis tertentu.
Sebagai contoh, seorang nefrolog melamar
untuk memberikan layanan dialisis di rumah
sakit bila rumah sakit tidak memiliki pelayanan
ini maka kewenangan klinis untuk melakukan
haemodialisis tidak dapat diberikan.
Pengecualian untuk KPS 10.1 EP 1, hanya
untuk survei awal. Pada saat survei akreditasi
awal rumah sakit diwajibkan telah
menyelesaikan verifikasi untuk tenaga medis
baru yang bergabung dalam 12 (dua belas)
bulan menjelang survei awal. Selama 12 (dua
belas) bulan setelah survei awal, rumah sakit
diwajibkan untuk menyelesaikan verifikasi
sumber primer untuk seluruh anggota tenaga
medis lainnya. Proses ini dicapai dalam kurun
waktu 12 (dua belas) bulan setelah survei
sesuai dengan rencana yang memprioritaskan
verifikasi kredensial bagi tenaga medis aktif
yang memberikan pelayanan berisiko tinggi.
Catatan: Pengecualian ini hanya untuk
verifikasi kredensial saja. Semua kredensial
anggota tenaga medis harus dikumpulkan dan
ditinjau, dan kewenangan mereka diberikan..
e) Pengangkatan/penugasan merupakan proses
peninjauan kredensial awal pelamar
untuk
memutuskan apakah orang tersebut memenuhi
syarat
141


untuk memberikan pelayanan yang dibutuhkan

pasienrumah sakit dan dapat didukung rumah sakit
dengan staf yang kompeten dan dengan
kemampuan teknis rumah sakit. Untuk pelamar
pertama, informasi yang ditinjau kebanyakan
berasal dari sumber luar. Individu atau mekanisme
yang berperan pada peninjauan, kriteria yang
digunakan untuk membuat keputusan, dan
b a g a i m a n a ke p u t u s a n d i d o k u m e n t a s i k a n
diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit.
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi proses
pengangkatan praktisi kesehatan mandiri untuk
keperluan gawat darurat atau untuk sementara
waktu. Pengangkatan dan identifikasi kewenangan
untuk praktisi kesehatan tersebut tidak dibuat
sampai setidaknya verifikasi izintelah dilakukan.
f) Pengangkatan/penugasan kembali merupakan
proses peninjauan dokumen anggota staf medis
untuk verifikasi:
1. perpanjangan izin;
2. bahwa anggota staf medis tidak dikenai sanksi
disipliner oleh badan perizinan dan sertifikasi;
3. bahwa berkas berisi dokumentasi yang cukup
untuk pencarian kewenangan atau tugas
baru/perluasan di rumah sakit; dan
4. anggota staf medis mampu secara fisik dan
mental untuk memberikan perawatan dan tata
laksana terhadap pasien tanpa supervisi.
Informasi untuk peninjauan ini berasal dari sumber
internal maupun eksternal. Jika suatu departemen/unit
layanan klinis (misalnya, pelayanan subspesialis) tidak
memiliki kepala/pimpinan, rumah sakit mempunyai
kebijakan untuk mengidentifikasi siapa yang
melakukan peninjauan untuk para tenaga profesional
di departemen/unit layanan tersebut. Berkas kredensial
anggota staf medis harus merupakan sumber informasi
yang dinamis dan ditinjau secara konstan. Sebagai
contoh, ketika anggota staf medis mendapatkan
sertifikat pencapaian yang berhubungan dengan
peningkatan gelar atau pelatihan khusus lanjutan,
kredensial yang baru harus segera diverifikasi dari
sumber yang mengeluarkan. Demikian pula jika ada
badan luar yang melakukan investigasi tentang
kejadian sentinel yang berkaitan dengan anggota staf
medis dan mengeluarkan sanksi, informasi ini harus
segera digunakan untuk mengevaluasi ulang
kewenangan klinis dari anggota staf medis tersebut.
Untuk memastikan bahwa berkas staf medis lengkap
dan
142
akurat terkini, berkas ditinjau sedikitnya setiap 3 (tiga)

tahun, dan terdapat catatan pada berkas tentang
tindakan yang telah dilakukan atau tidak diperlukannya
tindak lanjut sehingga pengangkatan staf medis
dilanjutkan. Keanggotaan staf medis dapat tidak
diberikan jika rumah sakit tidak memiliki peralatan
medis khusus atau staf untuk mendukung praktik
profesi tersebut. Sebagai contoh, ahli nefrologi yang
ingin melakukan pelayanan dialisis di rumah sakit,
dapat tidak diberikan kewenangan (privilege) bila
rumah sakit tidak menyelenggarakan pelayanan
dialisis. Akhirnya, jika izin/registrasi pelamar telah
diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan, tetapi
dokumen lain seperti edukasi dan pelatihan belum
diverifikasi, staf tersebut dapat diangkat menjadi
anggota staf medis dan kewenangan klinis dapat
diberikan untuk orang tersebut untuk kurun waktu
yang tidak melebihi 90 (sembilan puluh) hari. Pada
kondisi di atas, orang-orang tersebut tidak boleh
melakukan praktik secara mandiri dan memerlukan
supervisi hingga seluruh kredensial telah
diverifikasi.Supervisi secara jelas didefinisikan dalam
kebijakan rumah sakit dan berlangsung tidak lebih dari
90
(sembilan puluh) hari.

Penilaia
nKPS 10
1. Rumah sakit telah L Ada regulasi peraturan 10 TL

menetapkan staf medis (medical-staf 5 TS
peraturan internal bylaws)tentang proses 0 TT
staf medis penerimaan,
(medikal staf kredensial, penilaian
bylaws) yang kinerjadan re-kredensial
mengatur proses staf medis
penerimaan, A -
kredensial,
penilaiankinerja, R -
dan rekredensial
staf S -
medis

2. Rumah sakit telah L Ada Regulasi RS tentang 10 TL

melaksanakan proses kredensial dan 5 TS
proses kredensial pemberian kewenangan 0 TT
dan pemberian klinis
kewenangan klinis untuk dokter praktik mandiri
untuk pelayanan diRS secara seragam
diagnostik,
konsultasi, dan
tata laksana yang proses kredensial dan
diberikan oleh pemberian rincian
dokter kewenangan klinis.
praktik mandiri di (Permohonan staf medis,
Suratdari Direktur kepada
Komite
Medis, Notulen Kredensialing,
143
rumah sakit surat rekomendasi dari

secaraseragam komitemedik kepada
direktur besertarincian
kewenangan klinis yang
telah disetujui oleh komite
medik dan mitra
bestari)
R Wawancara Komite
medik/staf medis
S -

telah proses kredensial dan 5 TS
melaksanakan pemberian kewenangan 0 TT
proses kredensial klinisbagi dokter praktik
dan pemberian mandiri dari luar RS
kewenangan (telemedicine,
klinis kepada teleradiologi, e-EKG, dll)
dokter praktik
A Ada bukti kredensial dan
mandiri dari luar
pemberian kewenangan
rumah sakit
klinis pada dokter praktik
seperti konsultasi
mandiri di luar rumah sakit
kedokteran jarak
(konsultasi telemedikine)
jauh
radilogi jarak jauh
(telemedikine),
(teleradiologi) , EKG, EMG
radiologi jarak
dan pemeriksaan lain sesuai
jauh
pelayanan di rumah sakit.
(teleradiology),
daninterpretasi R -
untuk
pemeriksaan S -
diagnostik lain:
elektrokardiogram
(EKG),
elektroensefalogr
am (EEG),
elektromiogram
(EMG), serta
pemeriksaan lain
yang serupa.

4. Setiap Tenaga L Ada Regulasi RS tentang 10 TL

medisyang semua tenaga medis yang 5 TS
memberikan memberikan pelayanan di 0 TT
pelayanan di RSwajib menandatangani
rumah sakit wajib perjanjian sesuai
menandatangani ketentuan
perjanjian sesuai RS)
dengan regulasi
A Ada bukti staf medis telah
rumah sakit
menandatangani perjanjian
sesuai dengan regulasi
rumah
sakit
R -
S -
144
5. Rumah sakit telah L Ada Regulasi tentang 10 TL

melaksanakan verifikasike Lembaga/ 5 TS
verifikasi ke Badan/Insitusi pendidikan/ 0 TT
Lembaga/Badan/ organisasi profesi yang
instansi diakui yang telah
pendidikan atau mengeluarkan izin/sertifikat
organisasi terkait kompetensi
profesional yang tenagakesehatan
diakui yang
A Ada bukti data verifikasi ke
mengeluarkan
lembaga/ badan/ institusi
izin/sertifikat, dan
pendidikan sebagai
kredensial lain
verifikasi ijazah, STR dan
dalamproses
atau sertifikatsesuai
kredensial sesuai
kompetensi tenaga
dengan peraturan
medis tersebut
perundang-
undangan R -
S -
6. Ada bukti L - 10 TL
dilaksanakan 5 TS
A Dokumen kredensial 0
kredensial TT
tambahandari sumber yang
tambahanke
untuk
sumber yang
penambahan
mengeluarkan
kewenanganklinis
apabila tenaga
medisyang R -
meminta
kewenangan klinis S -
tambahan yang
canggih atau
sub-spesialisasi

Penilaian
KPS 10.1
1. Pengangkatan L - 10 TL
Tenaga medis 5 TS
A Ada bukti SK pengangkatan
dibuatberdasar 0 TT
(SK penempatan bagi ASN)
atas kebijakan
staf medis sesuai
rumah sakit dan
persyaratan yang berlaku di
konsisten dengan
rumah sakit dan sesuai
populasi pasien
kebutuhan populasi
rumah sakit, misi,
pasien
dan pelayanan
yang diberikan

dan pelayanan
yang diberikan R -
untukmemenuhi
kebutuhan pasien. S -
2. Pengangkatan L - 10 TL
tidak dilakukan 5 TS
A -
sampai setidaknya 0 TT
izin/surattanda R a. Memastikan tenaga
registrasi medisyang belum
sudah diverifikasi terverifikasi belum
diberikan
145
dari sumber kewenangan klinis

utama yang olehdirektur
mengeluarkan b. Komite medik/ staf
surat tersebut medis/KSM terkait
dan staf medis
S -
dapat
memberikan
pelayanan kepada
pasien di bawah
supervisi sampai
semua kredensial
yang disyaratkan
undang-undang
danperaturan
sudah diverifikasi
dari sumbernya
3. Untuk staf medis L Ada Regulasi RS tentang staf 10 TL

yang belum medis yang belum 5 TS
mendapatkan mendapatkan kewenangan 0 TT
kewenangan mandiri (melakukan
mandiri, dilakukan pelayanan dibawah supervisi
supervisi dengan dengan penunjukkan
mengatur supervisor sertapengaturan
frekuensi supervisi frekwensi supervisi). Proses
dan supervisor tersebut didokumentasikan di
yang ditunjuk file kredensial staf tsb
serta ((Hanya berlaku jika RS
menerima Peserta Didik /
didokumentasikan
PPDS)
difile kredensial
staf tersebut. A Ada bukti penunjukan
supervisor dan
didokumentasikan dalam
file
kredensial staf medis tersebut
R a. O b s e r v a s i p e n u l i s a n
rekam medis bila ada staf
medis dalam supervisi
b. Komite medik/ Supervisor
ya n g d i t u n j u k / S t a f
medisterkait
S -

Stand Rumah sakit menetapkan proses yang seragam,

ar objektif,dan berdasar bukti (evidence based) untuk
KPS memberikan
11 wewenang kepada staf medis untuk memberikan
layananklinis kepada pasien sesuai dengan
kualifikasinya
Maksu Pemberian kewenangan (privileging) adalah penentuan

ddan kompetensi klinis terkini tenaga medis dan
Tujuan pengambilan keputusan tentang pelayanan klinis yang
diizinkan kepada
146

KPS 11 tenaga medis. Pemberian kewenangan (privileging) ini

merupakan penentuan paling penting yang harus
dibuat rumah sakit untuk melindungi keselamatan
pasien dan meningkatkan mutu pelayanan klinis.
Pertimbangan untuk pemberian kewenangan klinis
pada pengangkatan awal termasuk hal-hal berikut:
a) keputusan tentang kewenangan klinis yang akan
diberikan kepada seorang staf medis didasarkan
terutama atas informasi dan dokumentasi yang
diterima dari sumber luar rumah sakit. Sumber luar
ini dapat berasal dari program pendidikan spesialis,
surat rekomendasi dari penempatan sebagai staf
medis yang lalu, atau dari organisasi profesi, kolega
dekat, dan setiap data informasi yang mungkin
diberikan kepada rumah sakit. Secara umum,
sumber informasi ini terpisah dari yang diberikan
oleh institusi pendidikan seperti program dokter
spesialis, tidak diverifikasi dari sumber kecuali
ditentukan lain oleh kebijakan rumah sakit, paling
sedikit area kompetensi sudah dapat dianggap
benar. Evaluasi praktik profesional berkelanjutan
(ongoing professional practice evaluation/OPPE)
untuk anggota tenaga medis memberikan
informasi penting untuk proses pemeliharaan
keanggotaan tenaga medis dan terhadap proses
pemberian kewenangan klinis.
b) Program pendidikan spesialis menentukan dan
membuat daftar secara umum tentang
kompetensinya di area diagnosis dan tindakan
profesi dan Konsil kedokteran Indonesia (KKI)
mengeluarkan standar kompetensi atau
kewenangan klinis. Perhimpunan profesi lain
membuat daftar secara detail jenis/tindak medis
yang dapat dipakai sebagai acuan dalam proses
pemberian kewenangan klinis;
c) di dalam setiap area spesialisasi proses untuk
merincikewenangan ini seragam;
d) Seorang dokter dengan spesialisasi yang sama
dimungkinkan memiliki kewenangan klinis berbeda
yang disebabkan oleh perbedaan pendidikan dan
pelatihan tambahan, pengalaman, atau hasil
kinerja yang bersangkutan selama bekerja, serta
kemampuan motoriknya;
e) Keputusan kewenangan klinis dirinci dan akan
direkomendasikan kepada pimpinan rumah sakit di
area spesialisasi terkait dengan
mempertimbangkan
proses lain, di antaranya:
147

1) pemilihan proses apa yang akan dimonitor

menggunakan data oleh pimpinan unit
pelayanan klinis
2) penggunaan data tersebut dalam OPPE dari
stafmedis tersebut di unit pelayanan klinis
3) penggunaan data yang dimonitor tersebut
u n t u k p ro s e s p e n u g a s a n u l a n g d a n
pembaharuan kewenangan klinis
f) Penilaian kinerja tenaga medis berkelanjutan setiap
tahun yang dikeluarkan oleh rumah sakit yang
berisi jumlah pasien per penyakit/tindakan yang
ditangani per tahun, rerata lama dirawat, serta
angka kematiannya. Angka Infeksi Luka Operasi
(ILO) dan kepatuhan terhadap Panduan Praktik
Klinis (PPK) meliputi penggunaan obat, penunjang
diagnostik, darah, produk darah, dan lainnya;
g) hasil evaluasi praktik professional berkelanjutan
(OPPE) dan terfokus (FPPE);
h) hasil pendidikan dan pelatihan tambahan dari
pusat pendidikan, kolegium, perhimpunan profesi,
dan rumah sakit yang kompeten mengeluarkan
sertifikat;
i) Untuk kewenangan tambahan pada pelayanan
risiko tinggi maka rumah sakit menentukan area
pelayanan risiko tinggi seperti prosedur cathlab,
penggantian sendi lutut dan panggul, pemberian
obat kemoterapi, obat radioaktif, obat anestesi, dan
lainnya. Prosedur dengan risiko tinggi tersebut
maka tenaga medis dapat diberikan kewenangan
klinis secara khusus. Prosedur risiko tinggi, obat-
obat, atau layanan yang lain ditentukan di
kelompok spesialisasi dan dirinci kewenangannya
secara jelas. Beberapa prosedur mungkin
digolongkan berisiko tinggi disebabkan oleh
peralatan yang digunakan seperti dalam kasus
penggunaan robot atau penggunaan tindakan dari
jarak jauh melalui komputer. Juga pemasangan
implan yang memerlukan kaliberasi, presisi, dan
monitor jelas membutuhkan kewenangan klinis
secaraspesifik
j) kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika rumah
sakit tidak mempunyai peralatan medis khusus
atau staf khusus untuk mendukung pelaksanaan
kewenangan klinis. Sebagai contoh, seorang
nefrolog kompeten melakukan dialisis atau kardiolog
kompeten
memasang sten tidak dapat diberi kewenangan
klinisjika rumah sakit tidak memiliki peralatannya.
148
Catatan: jika anggota tenaga medis juga mempunyai

tanggung jawab administrasi seperti ketua kelompok
tenaga medis (KSM), administrator rumah sakit, atau
posisi lain maka tanggung jawab peran ini diuraikan di
uraian tugas atau job description. Rumah sakit
menetapkan sumber utama untuk memverifikasi peran
administrasi ini.
Proses pemberian rincian kewenangan klinis:
a. Terstandar, objektif, berdasar atas bukti
(evidence based).
b. Terdokumentasi di kebijakan rumah sakit.
c. Aktif dan berkelanjutan mengikuti perubahan
kredensial staf medis.
d. Diikuti semua anggota staf medis.
e. Dapat dibuktikan bahwa prosedur yang digunakan
efektif.
Surat penugasan klinis (SPK) dan rincian kewenangan
klinis (RKK) tersedia dalam bentuk salinan cetak,
salinan elektronik, atau cara lainnya sesuai lokasi/
tempat staf medis memberikan pelayanan (misalnya, di
kamar operasi, unit gawat darurat). Tenaga medis juga
diberikan salinan kewenangan klinisnya. Pembaruan
informasi dikomunikasikan jika kewenangan klinis
anggota tenaga
medis berubah.

Penilaia
nKPS 11
1. Direktur L Penetapan regulasi RS 10 TL

menetapkan tentangpemberian 5 TS
kewenangan klinis kewenangan klinis (SPK dan 0 TT
setelah mendapat RKK ) oleh Direktur
rekomendasi dari berdasarkan rekomendasi
Komite Medik darikomite medik termasuk
termasuk kewenangan tambahan
kewenangan sesuaipoin a-j pada maksud
tambahan dengan dan tujuan (dan tercantum
mempertimbanga dalam
n poin a)-j) dalam Medical-Staff ByLaw di
maksud dan KPS-10)
tujuan.
A -
R -
S -

pemberian 5 TS
A Ada bukti SPK dan RKK 0 TT
kewenangan klinis
berdasar rekomendasi
berdasar atas
dari
rekomendasi komite medik
kewenangan klinis
dari Komite Medik. R -
S -
149
pelaksanaan 5 TS
A Ada bukti
pemberian 0 TT
pelaksanaan
kewenangan
pemberian
tambahan setelah
kewenangan
melakukan
tambahan
verifikasidari
berdasarkan
sumber utama rekomendasi komite medik
yang
mengeluarkan R -
ijazah/sertifikat.
S -
4. Surat penugasan L - 10 TL
klinis dan rincian 5 TS
A Ada bukti SPK dan RKK 0 TT
kewenangan
staf medis dalam bentuk
klinis anggota
cetak/ elektronik tersedia
staf medisdalam
di seluruh
bentuk cetakatau
unit pelayanan terkait
elektronik
(softcopy) atau R -
media lain
tersedia S -
di semua
unit
pelayanan.
5. Setiap staf medis L - 10 TL

hanya 5 TS
A -
memberikan 0 TT
pelayanan klinis R Ada bukti kesesuian staf
sesuai medismemberikan
kewenangan klinis pelayanan sesuai dengan
yang diberikan SPK dan RKK
kepadanya.
S -
Stand Rumah sakit menerapkan penilaian praktik

ar profesionalberkelanjutan (OPPE) staf medis secara
KPS seragam untuk
12 menilai mutu dan keselamatan serta pelayanan
pasienyang diberikan oleh setiap tenaga medis.

Maksu Penjelasan istilah dan ekspektasi yang terdapat dalam

ddan standar ini adalah sebagai berikut:
Tujuan a) Evaluasi praktik profesional berkelanjutan (OPPE)
KPS 12 adalah proses pengumpulan data dan informasi
secara berkesinambungan untuk menilai
kompetensi klinis dan perilaku profesional tenaga
medis. Informasi tersebut akan dipertimbangkan
dalam pengambilan keputusan untuk
mempertahankan, merevisi, atau mencabut
kewenangan klinis sebelum berakhirnya siklus 3
(tiga) tahun untuk pembaruan kewenangan klinis.
Pimpinan medik, kepala unit, Subkomite Mutu
Profesi Komite Medik dan Ketua Kelompok Staf
Medik (KSM) bertanggung jawab
mengintegrasikan data dan informasi tenaga
medis dan pengambilan kesimpulan dalam
memberikan
p e n i l a i a n . J i k a t e r j a d i ke j a d i a n i n s i d e n
keselamatan pasien atau pelanggaran
perilaku etik maka
150

dilakukan tindakan terhadap tenaga medis

tersebut secara adil (just culture) berdasarkan
hasil analisis terkait kejadian tersebut. Tindakan
jangka pendek dapat dalam bentuk konseling,
menempatkan kewenangan tertentu di bawah
supervisi, pembatasan kewenangan, atau
tindakan lain untuk membatasi risiko terhadap
pasien, dan untuk meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien. Tindakan jangka panjang
dalam bentuk membuat rekomendasi terkait
kelanjutan keanggotaan tenaga medis dan
kewenangan klinis. Proses ini dilakukan sedikitnya
setiap 3 (tiga) tahun. Monitor dan evaluasi
berkelanjutan tenaga medis menghasilkan
informasi kritikal dan penting terhadap proses
mempertahankan tenaga medis dan proses
pemberian kewenangan klinis. Walaupun
dibutuhkan 3 (tiga) tahun untuk memperpanjang
keanggotaan tenaga medis dan kewenangan
kliniknya, prosesnya dimaksudkan berlangsung
sebagai proses berkelanjutan dan dinamis.
Masalah mutu dan insiden keselamatan pasien
dapat terjadi jika kinerja klinis tenaga medis tidak
dikomunikasikan dan dilakukan tindak lanjut.
Proses monitor penilaian OPPE Tenaga medis untuk:
1. meningkatkan praktik individual terkait mutu dan
asuhan pasien yang aman;
2. digunakan sebagai dasar mengurangi variasi di
dalam kelompok staf medis (KSM) dengan cara
membandingkan antara kolega, penyusunan
panduan praktik klinis (PPK), dan clinical
pathway; dan
3. digunakan sebagai dasar memperbaiki kinerja
kelompok staf me dis/ uni t de ngan c ara
membandingkan acuan praktik di luar rumah
sakit, publikasi riset, dan indikator kinerja klinis
nasional bila tersedia.
Penilaian OPPE staf medis memuat 3 (tiga) area
umumyaitu:
1. Perilaku;
2. pengembangan professional; dan
3. kinerja klinis.
b) Perilaku staf medis adalah sebagai model atau
mentor dalam menumbuhkan budaya
keselamatan (safety culture) di rumah sakit.
Budaya keselamatan ditandai dengan partisipasi
penuh semua staf untuk
melaporkan bila ada insiden keselamatan pasien
151

tanpa ada rasa takut untuk melaporkan dan

disalahkan (no blame culture). B udaya
keselamatan juga sangat menghormati satu sama
lain, antar kelompok profesional, dan tidak terjadi
sikap saling mengganggu. Umpan balik staf
dalam dapat membentuk sikap dan perilaku yang
diharapkan dapat mendukung staf medik menjadi
model untuk menumbuhkan budaya aman.
Evaluasi perilaku memuat:
1. evaluasi apakah seorang staf medis mengerti
dan mendukung kode etik dan disiplin profesi
dan rumah sakit serta dilakukan identifikasi
perilaku yang dapat atau tidak dapat diterima
maupun perilaku yang mengganggu;
2. tidak ada laporan dari anggota staf medis
tentang perilaku yang dianggap tidak dapat
diterima atau mengganggu; dan
3. m e n g u m p u l k a n , a n a l i s i s , s e r t a
menggunakandata dan informasi berasal dari
survei staf serta survei lainnya tentang
budaya aman di rumah sakit.
Proses Pemantauan OPPE harus dapat
mengenali hasil pencapaian, pengembangan
potensial terkait kewenangan klinis dari
anggota staf medis, dan layanan yang
diberikan.
Evaluasi perilaku dilaksanakan secara
kolaboratif antara Subkomite Etik dan
Disiplin, manajer SDM, manajer pelayanan,
dan kepala unit kerja. Pengembangan
profesional anggota tenaga medis
berkembang dengan menerapkan teknologi
baru dan pengetahuan klinis baru. Setiap
anggota tenaga medis dari segala tingkatan
akan merefleksikan perkembangan dan
perbaikan pelayanan kesehatan dan praktik
profesional sebagai berikut:
1. Asuhan pasien, penyediaan asuhan
penuh kasih, tepat dan efektif dalam
promosi kesehatan, pencegahan
penyakit, pengobatan penyakit, dan
asuhan di akhir hidup. Alat ukurnya
adalah layanan preventif dan laporan dari
pasien serta keluarga
2. Pengetahuan medik/klinik termasuk
pengetahuan biomedik, klinis,
epidemiologi, ilmu pengetahuan sosial
budaya, dan pendidikan kepada pasien.
Alat ukurnya
adalah penerapan panduan praktik klinis
152


(clinical practice guidelines) termasuk

revisi pedoman hasil pertemuan
profesional dan publikasi.
3. Praktik belajar berdasar bukti (practice-
based learning) dan pengembangan,
penggunaan bukti ilmiah dan metode
pemeriksaan, evaluasi, serta perbaikan
asuhan pasien berkelanjutan berdasar
atas evaluasi dan belajar terus menerus
(contoh alat ukur survei klinis,
memperoleh kewenangan berdasar atas
studi dan keterampilan klinis baru, dan
partisipasi penuh pada pertemuan
ilmiah).
4. Kepandaian berkomunikasi antarpersonal
termasuk menjaga dan meningkatkan
pertukaran informasi dengan pasien,
keluarga pasien, dan anggota tim layanan
kesehatan yang lain (contoh, partisipasi
aktif di ronde ilmiah, konsultasi tim, dan
kepemimpinan tim).
5. Profesionalisme, janji mengembangkan
profesionalitas terus menerus, praktik
etik, pengertian terhadap perbedaan,
serta perilaku bertanggung jawab
terhadap pasien, profesi, dan masyarakat
(contoh, alat ukur: pendapat pimpinan di
staf medis terkait isu klinis dan isu
profesi, aktif membantu diskusi panel
tentang etik, ketepatan waktu pelayanan
di rawat jalan maupun rawat inap, dan
partisipasi di masyarakat).
6. Praktik berbasis sistem, serta sadar dan
tanggap terhadap jangkauan sistem
pelayanan kesehatan yang lebih luas
(contoh alat ukur: pemahaman terhadap
regulasi rumah sakit yang terkait dengan
tugasnya seperti sistem asuransi medis,
asuransi kesehatan (JKN), sistem kendali
mutu, dan biaya. Peduli pada masalah
resistensi antimikrob).
7. Mengelola sumber daya, memahami
pentingnya sumber daya dan
berpartisipasi melaksanakan asuhan yang
efisien, serta menghindari
penyalahgunaan pemeriksaan untuk
diagnostik dan terapi yang tidak ada
manfaatnya bagi pasien serta
meningkatkan
153


biaya pelayanan kesehatan (contoh alat

ukur: berpartisipasi dalam kendali mutu
dan biaya, kepedulian terhadap biaya
yang ditanggung pasien, serta
berpatisipasi dalam proses seleksi
pengadaan)
(8). Sebagai bagian dari proses penilaian,
proses monitoring dan evaluasi
berkelanjutan, serta harus mengetahui
kinerja anggota staf medis yang relevan
dengan potensi pengembangan
kemampuan profesional staf medis.
Proses pemantauan OPPE tenaga medis harus dapat
menjadi bagian dari proses peninjauan kinerja tenaga
medis terkait dengan upaya mendukung budaya
keselamatan. Penilaian atas informasi bersifat umum
berlaku bagi semua anggota tenaga medis dan juga
tentang informasi spesifik terkait kewenangan anggota
tenaga medis dalam memberikan pelayanannya.
Rumah sakit mengumpulkan berbagai data untuk
keperluan manajemen, misalnya membuat laporan ke
pimpinan rumah sakit tentang alokasi sumber daya
atau sistem pembiayaan rumah sakit.
Agar bermanfaat bagi evaluasi berkelanjutan seorang
stafmedis maka sumber data rumah sakit:
1. harus dikumpulkan sedemikian rupa agar
teridentifikasi staf medis yang berperan. Harus
terkait dengan praktik klinis seorang anggota staf
medis; dan
2. dapat menjadi rujukan (kaji banding) di dalam
KSM/Unit layanan atau di luarnya untuk
mengetahui pola individu Tenaga medis.
Sumber data potensial seperti itu misalnya adalah lama
hari rawat (length of stay), frekuensi (jumlah pasien
yang ditangani), angka kematian, pemeriksaan
diagnostik, pemakaian darah, pemakaian obat-obat
tertentu, angka ILO, dan lain sebagainya. Monitoring
dan evaluasi anggota Tenaga medis berdasar atas
berbagai sumber data termasuk data cetak, data
elektronik, observasi dan, interaksi teman sejawat.
Simpulan proses monitor dan evaluasi anggota staf
medis:
1. jenis anggota staf medis, jenis KSM, jenis unit
layanan terstandar;
2. data monitor dan informasi dipergunakan untuk
perbandingan internal, mengurangi variasi
perilaku, serta pengembangan profesional dan
hasil klinis;
3. data monitor dan informasi dipergunakan untuk
melakukan perbandingan eksternal dengan
praktik
154


berdasar bukti (evidence based practice) atau

sumber rujukan tentang data dan informasi hasil
klinis;
4. dipimpin oleh ketua KSM/unit layanan, manajer
medis, atau unit kajian staf medis; dan
5. monitor dan evaluasi terhadap kepala bidang
pelayanan dan kepala KSM oleh profesional yang
kompeten.
Kebijakan rumah sakit mengharuskan ada tinjauan
(review) paling sedikit selama 12 (dua belas) bulan.
Review dilakukan secara kolaborasi di antaranya oleh
kepala KSM/unit layanan, kepala bidang pelayanan
medis, subkomite mutu profesi komite medis, dan
bagian IT. Temuan, simpulan, dan tindakan yang
dijatuhkan atau yang direkomendasikan dicatat di file
praktisi serta tercermin di kewenangan kliniknya.
Pemberitahuan diberikan kepada tempat di tempat
praktisi memberikan layanan. Informasi yang
dibutuhkan untuk tinjauan ini dikumpulkan dari internal
dan dari monitoring serta evaluasi berkelanjutan setiap
anggota staf termasuk juga dari sumber luar seperti
organisasi profesi atau sumber instansi resmi. File
kredensial dari seorang anggota staf medis harus
menjadi sumber informasi yang dinamis dan selalu
ditinjau secara teratur. Contohnya, jika seorang
anggota staf menyerahkan sertifikat kelulusan sebagai
hasil dari pelatihan spesialisasi khusus maka kredensial
baru ini harus diverifikasi segera dari sumber yang
mengeluarkan sertifikat. Sama halnya, jika instansi dari
luar (MKEK/MKDKI) menyelidiki kejadian sentinel
terkait seorang anggota staf medis dan memberi
sanksi maka informasi ini harus digunakan untuk
evaluasi muatan kewenangan klinis anggota staf medis.
Untuk menjamin bahwa file staf medis lengkap dan
akurat, file diperiksa paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali
dan ada catatan di file tindakan yang diberikan atau
tindakan yang tidak diperlukan sehingga penempatan
staf medis dapatberlanjut.
Pertimbangan untuk merinci kewenangan klinis waktu

penempatan kembali sebagai berikut:
(1). anggota staf medis dapat diberikan kewenangan
klinis tambahan berdasar atas pendidikan dan
pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan
diverifikasi dari sumber utamanya. Pemberian
penuh kewenangan klinis tambahan mungkin
ditunda sampai proses verifikasi lengkap atau jika
dibutuhkan waktu harus
dilakukan supervisi sebelum kewenangan
klinis
155

diberikan. Contoh, jumlah kasus yang harus

disupervisi dari kardiologi intervensi;
2. Kewenangan klinis anggota staf medis dapat
dilanjutkan, dibatasi, atau dihentikan berdasar:
hasil dari proses tinjauan praktik profesional
berkelanjutan;
3. Pembatasan kewenangan klinik dari organisasi
profesi, KKI, MKEK, MKDKI, atau badan resmi
lainnya;
4. Temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian
sentinel atau kejadian lain; kesehatan staf medis;
dan/atau
5. Permintaan tenaga medis.

Penilaia
nKPS 12
1. Rumah sakit telah L Regulasi RS/ Panduan 10 TL

menetapkan dan tentangadanya penilaian 5 TS
menerapkan kinerja untukmengevaluasi 0 TT
proses penilaian mutu praktik professional
kinerja untuk berkelanjutan, etik, dan
penilaian mutu disiplin (OPPE) staf medis
praktik profesional (disertai profil penilaian
berkelanjutan, etik, indikator kinerja) yang
dan disiplin (OPPE) dievaluasi sekurang-
staf medis kurangnyasetahun sekali
serta di dokumentasikan di
file
kepegawaian
A -
R -
S -
2. Penilaian OPPE L - 10 TL
staf medis 5 TS

staf medis 5 TS
A Bukti formulir penilaian
memuat 3 (tiga) 0 TT
OPPEmencakup:
area umum 1)-
a. Perilaku (termasuk
3) dalam
pelanggaran Etik
maksuddan
tujuan danDisiplin
Profesi) ;
b. Pengembanga
n professional;
dan
c. Kinerja klinis.
R -
S -
3. Penilaian OPPE L - 10 TL
juga meliputi 5 TS
A Bukti peran staf medis 0
perannya dalam TT
terkaitpencapaian target
pencapaian target
indikator mutuyang indikator mutu nasional
diukur di unit
(Respon time IGD,
tempatnya bekerja
Waktutunggu rawat
jalan, dan
156
Ketepatan waktu visite

rawatinap, Waktu tanggap
OperasiSC cito, Penundaan
Operasi elektif, Kepatuhan
terhadap Clinical Pathway,
Kepuasan
pasien)
R -
S -
4. Data dan L - 10 TL
informasi hasil 5 TS
A Ada bukti pengkajian data
pelayanan klinis 0 TT
daninformasi hasil pelayanan
dari staf medis
klinisdari staf medis
dikajisecara
(minimal hasil pelayanan
objektif dan
klinis dari program
berdasar atas
prioritas yang
bukti, jika
telahditentukan)
memungkinkan
dilakukan R -
benchmarking
dengan pihak S -
eksternal rumah
sakit.
5. Data dan informasi L - 10 TL

hasil pemantauan 5 TS
A Bukti hasil OPPE untuk 0
kinerja staf medis TT
seluruh staf medis minimal
sekurangkurangny
a setiap 12 (dua dilakukan 1tahun sekali dan
didokumentasikan dalam
belas)bulan
filekepegawaian
dilakukan oleh
kepala unit, ketua R -
kelompok staf
medis,subkomite S -
peningkatan mutu
komite medik dan
pimpinan
pelayanan medis.
Hasil, simpulan,
dan tindakan
didokumentasikan
di dalam file
kredensial
staf medis tersebut

6. Jika terjadi L - 10 TL
kejadian insiden 5 TS
A Ada bukti penanganan
keselamatan 0 TT
insidenkeselamatan pasien
pasien atau
dan atau pelanggaran etik
pelanggaran
dan disiplin dilakukan
perilakuetik maka
tindakan secara adil(just
dilakukan tindakan
culture) berdasarkan
terhadap staf
hasil analisa terkait kejadian
medis tersebut
secara adil (just R -
157
culture) S -
berdasarkanhasil
analisa terkait
kejadian tersebut.
7. Bila ada temuan L - 10 TL

yang berdampak 5 TS
A Ada bukti : temuan yang 0
pada pemberian TT
berdampak terhadap
kewenangan staf
perubahan kewenangan
medis, temuan
klinisdidokumentasikan dan
tersebut
diinformasikan ke unit terkait
didokumentasi ke
dalam file staf R -
medisdan
diinformasikan S -
serta disimpan di
unit tempat staf
medis
memberikan
pelayanan
Stand Rumah sakit paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun

ar melakukan rekredensial berdasarkan hasil penilaian
KPS praktik profesional berkelanjutan (OPPE) terhadap
13 setiap semua staf medis rumah sakit untuk
menentukan apabila staf medis dan kewenangan
klinisnya dapat dilanjutkan
dengan atau tanpa modifikasi

Maksu Penjelasan istilah dan ekspektasi yang ditemukan

ddan dalamstandar-standar ini adalah sebagai berikut:
Tujuan Rekredensial/penugasan kembali merupakan proses
KPS 13 peninjauan, sedikitnya dilakukan setiap 3 (tiga)
tahun,terhadap file staf medis untuk verifikasi:
1. kelanjutan izin (license);
2. apakah anggota staf medis tidak terkena
tindakan etik dan disiplin dari MKEK dan
MKDKI;
3. apakah tersedia dokumen untuk mendukung
penambahan kewenangan klinis atau tanggung
jawab di rumah sakit;
4. apakah anggota staf medis mampu secara fisik
dan mental memberikan asuhan dan
pengobatan tanpa supervisi;
Informasi untuk peninjauan ini dikumpulkan dari
sumber internal, penilaian praktik profesional
berkelanjutan staf medis (OPPE), dan juga dari
sumber eksternal seperti organisasi profesi atau
sumber instansi resmi. File kredensial dari seorang
anggota staf medis harus menjadi sumber informasi
yang dinamis dan selalu ditinjau secara teratur. Sebagai
contoh, ketika anggota staf medis mendapatkan
sertifikat pencapaian berkaitan dengan
peningkatan gelar atau pelatihan spesialistis lanjutan,
kredensial yang baru segera diverifikasi dari sumber
yang
158

mengeluarkan. Demikian pula ketika badan luar

melakukan investigasi tentang kejadian sentinel yang
berkaitan dengan anggota staf medis dan
mengenakan sanksi, informasi ini harus segera
digunakan untuk evaluasi ulang kewenangan klinis
anggota staf medis tersebut. Untuk memastikan berkas
staf medis lengkap dan akurat, berkas ditinjau
sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, dan terdapat catatan
dalam berkas yang menunjukkan tindakan yang telah
dilakukan atau bahwa tidak diperlukan tindakan apa
pun dan pengangkatan staf medis dilanjutkan.
Misalnya, jika seorang staf medis menyerahkan
sertifikat kelulusan sebagai hasil dari pelatihan
spesialisasi khusus, kredensial baru ini harus
diverifikasi segera dari sumber yang mengeluarkan
sertifikat. Sama halnya, jika instansi dari luar (MKEK/
MKDKI) menyelidiki kejadian sentinel pada seorang
staf medis dan memberi sanksi maka informasi ini
harus digunakan untuk penilaian kewenangan klinis
staf medis tersebut. Untuk menjamin bahwa file staf
medis lengkap dan akurat, file diperiksa paling sedikit
3 (tiga) tahun sekali dan ada kesimpulan hasil
peninjauan di file berupa tindakan yang akan dilakukan
atau tindakan tidak diperlukan sehingga penempatan
staf medis dapat dilanjutkan. Pertimbangan untuk
memberikan kewenangan klinis saat rekredensial/
penugasan kembali mencakup hal-hal berikut:
1. Staf medis dapat diberikan kewenangan
tambahan berdasarkan pendidikan dan pelatihan
lanjutan. Pendidikan dan pelatihan telah
diverifikasi dari Badan/Lembaga/Institusi
penyelenggara pendidikan atau pelatihan.
Pelaksanaan kewenangan tambahan dapat
ditunda sampai proses verifikasi selesai atau
sesuai ketentuan rumah sakit terdapat periode
waktu persyaratan untuk praktik di bawah
supervisi sebelum pemberian kewenangan baru
diberikan secara mandiri; misalnya jumlah kasus
yang harus disupervisi dari kardiologi intervensi;
2. Kewenangan staf medis dapat dilanjutkan,
dibatasi,dikurangi, atau dihentikan berdasarkan:
a. hasil proses penilaian praktik profesional
berkelanjutan (OPPE);
b. batasan kewenangan yang dikenakan
kepadastaf oleh organisasi profesi, KKI,
MKEK,
MKDKI, atau badan resmi lainnya;
159
c. temuan rumah sakit dari analisa

terhadapkejadian sentinel atau kejadian
lainnya;
d. status kesehatan tenaga medis; dan/atau
e. permintaan dari Tenaga medis

Penilaia
nKPS 13
1.Berdasarkan L Panduan / Pedoman RS 10 TL

penilaian praktik tentang re-kredensial staf 5 TS
profesional medis setidaknya setiap 3 0 TT
berkelanjutan staf tahun sekali
medis, rumah
A a. Ada bukti rekredensial
sakit menentukan
sedikitnya setiap 3
sedikitnya setiap
(tiga)/tahun yang
3 (tiga) tahun,
menggunakanhasil
apakah
OPPE sebagai salah
kewenangan klinis
satu pertimbangan
staf medis dapat
dalammemberikan
dilanjutkan
rekomendasikepada
dengan atau
direktur untuk
tanpa modifikasi
pemberian SPK dan
(berkurang atau
RKK staf medis
bertambah).
b. Bukti SPK dan RKK
masihberlaku
R -
S -
2.Terdapat bukti L - 10 TL
terkini dalam 5 TS
A Bukti bahwa file staf 0 TT
berkassetiap staf
medis dilakukan
medis untuk
pembaharuan termasuk
semua kredensial
rekredensial atau
yang perlu
dokumen lain-lain
diperbarui secara
sekurang-
periodic
kurangnya 3 tahun sekali
R -
S -
3.Ada bukti L - 10 TL
pemberian 5 TS

pemberian 5 TS
A Ada bukti data verifikasi ke
kewenangan klinis 0 TT
lembaga/ badan/ institusi
tambahan
Pendidikan untuk
didasarkan atas
pemberian kompetensi atau
kredensial yang
kewenangan
telahdiverifikasi
tambahan
dari sumber
Badan/ Lembaga/ R -
Institusi
penyelenggara S -
Pendidikan atau
pelatihan. sesuai
dengan peraturan
perundan
g-
undanga
n.
160
E. TENAGA KEPERAWATAN
Stand Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

ar melakukan kredensial tenaga perawat dengan
KPS mengumpulkan, verifikasi pendidikan, registrasi, izin,
14 kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.

Maksu Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai

ddan tenaga perawat yang kompeten sesuai dengan misi,
Tujuan sumber daya, dan kebutuhan pasien. Tenaga perawat
KPS 14 bertanggungjawab untuk memberikan asuhan
keperawatan pasien secara langsung. Sebagai
tambahan, asuhan keperawatan memberikan kontribusi
terhadap outcome pasien secara keseluruhan. Rumah
sakit harus memastikan bahwa perawat yang
kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan dan
harus spesifik terhadap jenis asuhan keperawatan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit memastikan bahwa setiap perawat yang
kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan,
baik mandiri, kolaborasi, delegasi, serta mandat kepada
pasiensecara aman dan efektif dengan cara:
a) Memahami peraturan dan perundang-undangan
terkait perawat dan praktik keperawatan;
b) Melakukan kredensial terhadap semua bukti
pendidikan, pelatihan, pengalaman, informasi
yang ada pada setiap perawat,
sekurangkurangnya meliputi:
1. B u k t i p e n d i d i k a n , r e g i s t r a s i , i z i n ,
kewenangan, pelatihan, serta pengalaman
terbaru dan diverifikasi dari sumber aslinya;
2. Bukti kompetensi terbaru melalui informasi
dari sumber lain di tempat perawat pernah
bekerja sebelumnya; dan
3. Surat rekomendasi dan/atau informasi lain
yang mungkin diperlukan rumahsakit, antara
lain riwayat kesehatan dan sebagainya.
c) Rumah sakit perlu melakukan setiap upaya untuk
memverifikasi informasi penting dari berbagai
sumber utama dengan jalan mengecek ke website
resmi institusi pendidikan pelatihan melalui email
dan surat tercatat.
Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber
utama dilaksanakan untuk perawat yang akan dan
sedang bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan
seperti hilang karena bencana atau sekolahnya tutup
maka hal ini
didapatkan dari sumber resmi lain.
161

Penilaia
nKPS 14
1. Rumah sakit telah L Ada Nursing-Staff by Law 10 TL

menetapkan dan danPanduan/pedoman RS 5 TS
menerapkan terkait proses kredensial 0 TT
proses kredential pada tenagakeperawatan
yang efektif dan hasilnya
terhadap tenaga didokumentasikan di file
keperawatan tenaga keperawatn tsb,
meliputi poin a-c meliputi :
dalam maksud a. memahami
dan tujuan. peraturandan
perundang-
undangan terkait
perawat dan
praktik
keperawatan;
b. m e l a k u k a n
kredensial terhadap
semua bukti
pendidikan,
p e l a t i h a n ,
pengalaman.
c. rumah sakit perlu
melakukan setiap
upayauntuk
memverifikasi
informasi penting dari
berbagai sumber utama.
A -
R -
S -
2. Tersedia bukti L - 10 TL
dokumentasi 5 TS
A Ada bukti dokumen 0
pendidikan, TT
administrasi persayaratan
registrasi,
kredensial ijazah, STR, SIP,
sertifikasi,izin,
sertifikat, dll ada pada file
pelatihan, dan
tenaga keperawatan
pengalaman yang terbaru
terbaharui di file
tenaga R -

keperawatan.
S -
pelaksanaan 5 TS
A Ada bukti data verifikasi 0 TT
verifikasi ke
kelembaga/ badan/
sumberBadan/
institusi penyelenggara
Lembaga
pendidikan untuk
/institusi
kompetensi atau
penyelengga
kewenangan tenaga
ra
keperawatan
pendidikan/
pelatihan R -
yang
S -
seragam.
162
dokumen 5 TS
A Ada bukti dokumen
kredensial yang 0 TT
proseskredensial tenaga
dipelihara pada
keperawatan dipelihara
setiap tenaga
(di
keperawatan.
komite keperawatan)
R -
S -
menerapkan 5 TS
A -
prosesuntuk 0 TT
memastikan R Memastikan pemberian
bahwa kredensial SPK dan RKK dilakukan
perawat kontrak setelah proses kredensial
lengkap sebelum dan diterbitkan
penugasan. rekomendasi oleh
komite keperawatan
S -
Stand Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab

ar pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar
KPS atas hasil kredensial tenaga perawat sesuai dengan
15 peraturan perundang-undangan.
Maksu Hasil kredensial perawat berupa rincian kewenangan

ddan klinis menjadi landasan untuk membuat surat
Tujuan penugasan kliniskepada tenaga perawat.
KPS 15

Penilaia
nKPS 15
1. Rumah sakit telah L Ada Panduan /Pedoman 10 TL

menetapkan tentang rincian kewenangan 5 TS
rincian klinis perawat berdasarkan 0 TT
kewenangan hasil kredensial
klinis perawat
A Ada bukti penetapan
berdasar hasil
RKKsesuai dengan
kredensial
rekomendasi
terhadap komite keperawatan
perawat.
R -
S -

telah 5 TS
A Ada bukti penetapan 0 TT
menetapkan
SPKsesuai ketentuan dan
suratpenugasan
masa
klinis tenaga berlaku
perawatan
sesuai dengan R -
peraturan
perundang- S -
undangan.
Stand Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja

ar tenagakeperawatan termasuk perannya
KPS dalam kegiatan
16
163

peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta

programmanajemen risiko rumah sakit.
Maksud Peran klinis tenaga perawat sangat penting dalam

dan pelayanan pasien sehingga mengharuskan perawat
Tujuan berperan secara proaktif dalam program peningkatan
KPS 16 mutu dan keselamatan pasien serta program
manajemen risiko rumah sakit. Rumah sakit melakukan
penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik
menggunakan format dan metode sesuai ketentuan
yang ditetapkan rumah sakit. Bila ada temuan dalam
kegiatan pe ningkat an mut u, laporan insiden
keselamatan pasien atau manajemen risiko maka
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit akan
mempertimbangkan secara adil (just culture) dengan
melihat laporan mutu atau hasil Root Cause Analysis
(RCA) sejauh mana peran perawat yang terkait
kejadian tersebut. Hasil kajian, tindakan yang diambil,
dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan
didokumentasikan dalam file kredensial perawat
tersebut
atau file lainnya

Penilaia
nKPS 16
1. Rumah sakit L A d a Pa n d u a n p e n i l a i a n 10 TL
telah k i n e r j a p e rawa t s e c a ra 5 TS
melakukan periodik dengan format dan 0 TT
penilaian metode sesuai ketentuan
kinerja tenaga
yangditetapkan rumah sakit
perawat secara
(disertai profil penilaian
periodik
indikator kinerja)
menggunakan
format dan A -
metode sesuai
ketentuan yang R Penilaian kinerja telah
ditetapkan dilakukan secara seragam
rumahsakit. diseluruh unit
S -
2. Penilaian L
kinerjatenaga

kinerjatenaga
perawat A Ada bukti penilaian kinerja
meliputi perawat secara periodic,
pemenuhan terkait pemenuhan
uraian tugasnyadan perannya
tugasnya dan dalam pencapaian target
perannya indicator
dalam mutu di unit nya
pencapaian
target indikator R Wawancara Kepala Unit
mutu yang terkait
diukur di unit
S
164
tempatnya
bekerja.
sakit dan kepala 5 TS
unit telah berlaku 0 TT
insiden keselamatan pasien
adil (just culture)
ketika ada
temuan dalam
tindakan secara adil (just
kegiatan
culture) berdasarkan hasil
peningkatan
analisa terkait kejadian
mutu, laporan
insiden R Wawancara Kepala Unit
keselamatan terkait
pasienatau / Komite PMKP
manajemen
risiko. S -

mendokumentasi 5 TS
A Ada bukti Tindak Lanjut 0
ka n hasil kajian, TT
berdasar hasil kajian atas
tindakan yang
tanggungjawab perawat
diambil, dan
dalamfile kredensial perawat
setiapdampak
atas tanggung R -
jawab pekerjaan
perawat S -
dalam file
kredensial
perawat.
F. TENAGA KESEHATAN LAIN
Stand Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

ar melakukan kredensial tenaga kesehatan lain (PPA
KPS lainnya) dengan mengumpulkan dan memverifikasi
17 pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan,
dan
pengalamannya.

Maksu Rumah sakit perlu memastikan bahwa tenaga

ddan kesehatanlainnya kompeten sesuai dengan misi,
Tujuan sumber daya, dankebutuhan pasien. Profesional
KPS 17 Pemberi Asuhan (PPA)yang bertanggungjawab
memberikan asuhan pasiensecara langsung termasuk
bidan, nutrisionis, apoteker,fisioterapis, teknisi
transfusi darah, penata anestesi, danlainnya.
sedangkan staf klinis adalah adalah staf yang
menempuh Pendidikan profesi maupun vokasi yang
tidakmemberikan pelayanan secara langsung kepada
pasien. Rumah sakit memastikan bahwa PPA dan staf
klinislainnya berkompeten dalam memberikan asuhan
amandan efektif kepada pasien sesuai dengan
peraturanperundang-undangan dengan:
a) Memahami peraturan dan perundang-
undanganterkait tenaga kesehatan lainnya.
165

b) Mengumpulkan semua kredensial yang ada

untuk setiap profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya sekurang-
kurangnya meliputi:
1) B u k t i p e n d i d i k a n , r e g i s t r a s i , i z i n ,
kewenangan, pelatihan, dan pengalaman
terbaru serta diverifikasi dari sumber asli/
website verifikasi ijazah Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Ris et dan
Teknologi;
2) Bukti kompetensi terbaru melalui informasi
dari sumber lain di tempat tenaga kesehatan
lainnya pernah bekerja sebelumnya; dan
3) Surat rekomendasi dan/atau informasi lain
yang mungkin diperlukan rumah sakit,
a n t a ra l a i n r i waya t ke s e h a t a n d a n
sebagainya.
Melakukan setiap upaya memverifikasi informasi
penting dari berbagai sumber dengan jalan mengecek
ke website resmi dari institusi pendidikan pelatihan
melalui email dan surat tercatat. Pemenuhan standar
mensyaratkan verifikasi sumber aslinya dilaksanakan
untuk tenaga kesehatan lainnya yang akan dan sedang
bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan seperti
hilangnya dokumen karena bencana atau sekolahnya
tutup maka hal ini dapat diperoleh dari sumber resmi
lain. File kredensial setiap tenaga kesehatan lainnya
harus tersedia dan dipelihara serta diperbaharui
secara berkala sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

Penilaia
nKPS 17

1. Rumah sakit telah L Ada regulasi terkait proses 10 TL

menetapkan dan kredensial tenaga 5 TS
menerapkan kesehatanlainnya 0 TT
proses kredensial meliputi :
yang efektif a) Memahami peraturan
terhadap tenaga danperundang-
Kesehatan lainnya undangan terkait
meliputi poina-c tenaga Kesehatan
dalam maksud lainnya;
dan tujuan. b) M e l a k u k a n
kredensial terhadap
semua bukti
pendidikan,
p e l a t i h a n ,
pengalaman.
c) Rumah sakit perlu
melakukan setiap
upayauntuk
memverifikasi
informasi penting dari
berbagai sumber
utama.
A -
R -
166
S -
2. Tersedia bukti L - 10 TL
dokumentasi 5 TS
A Ada bukti dokumen 0 TT
pendidikan,
administrasi
registrasi,
persayaratan kredensial
sertifikasi,izin,
ijazah, STR, SIP,
pelatihan, dan
sertifikat, dll ada pada
pengalaman yang
file
terbaharui di file
tenaga Kesehatan lain terbaru
tenaga Kesehatan
lainnya R -
S -
pelaksanaan 5 TS
A Ada bukti permintaan 0
verifikasi ke TT
verifikasike- atau bukti
sumber Badan/
verifikasi dari lembaga/
Lembaga/insti tusi
badan/ institusi
penyelenggara
penyelenggara pendidikan
Pendidikan/
untuk kompetensi atau
pelatihanyang
kewenangan tenaga
seragam.
Kesehatan lain
R -
S -
4. Terdapat dokumen L - 10 TL
kredensial yang 5 TS
A Ada dokumen hasil 0
dipelihara dari TT
kredensialtenaga
setiaptenaga
Kesehatan lain
kesehatan lainnya.
didokumentasikan dan
dipelihara di komite
Nakeslain)
R -
S -
Stand Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab

ar pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar
KPS atas hasil kredensial tenaga kesehatan lainnya
18 sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

Maksu Rumah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan

ddan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan
Tujuan dan pelayanan kepada pasien atau berpartisipasi dalam
KPS 18 prosesasuhan pasien.
Bila Tenaga kesehatan lainnya tersebut yang diizinkan
bekerja atau berpraktik di rumah sakit maka rumah
sakit
bertanggungjawab untuk melakukan proses
kredensialing.

Penilaia
nKPS 18
L Ada SK dan RKK PPA nakes 10 TL

lain
167
1. Rumah sakit telah A Rekomendasi dari 5 TS

menetapkan KomiteNakes lain 0 TT
rincian terkait RKK berdasar
kewenangan klinis hasil kredensial
profesional
R -
pemberi asuhan
(PPA) lainnyadan S -
staf klinis lainnya
berdasar atas hasil
kredensial
tenaga
Kesehatan
lainnya.
2. Rumah sakit telah L Ada SPK untuk Nakes lain 10 TL

menetapkan surat yang ditandatangani 5 TS
penugasan klinis direktur 0 TT
kepada tenaga A -
Kesehatan lainnya
sesuai dengan R -
peraturan
perundang S -
undangan.
Stand Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja

ar tenagaKesehatan lainnya termasuk perannya dalam
KPS kegiatan
19 peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
programmanajemen risiko rumah sakit.

Maksu Peran klinis tenaga Kesehatan lainnya sangat

ddan penting dalam pelayanan pasien sehingga
Tujuan mengharuskan mereka berperan secara proaktif dalam
KPS 19 program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta program manajemen risiko rumah sakit. Rumah
sakit melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan
lainnya secara periodik menggunakan format dan
metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
Bila ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu,
laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen
risiko maka Pimpinan rumah sakit dan kepala unit akan
mempertimbangkan secara adil (just culture) dengan
melihat laporan mutu atau hasil Root Cause Analysis
(RCA) sejauh mana peran tenaga Kesehatan lainnya
yang terkait kejadian tersebut. Hasil kajian, tindakan
yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan didokumentasikan dalam file
kredensial tenaga Kesehatan lainnya tersebut atau file
lainnya.

Penilaia
nKPS 19
1. Rumah sakit telah L Ada Pedoman / 10 TL

melakukan Panduanpenilaian 5 TS
penilaian kinerja tenaga
168
kinerja tenaga kesehatan lainnya dengan 0 TT

Kesehatan format dan metode sesuai
lainnya secara ketentuan yang ditetapkan
periodik rumah sakit (lengkap
menggunakan denganprofil indikator
format dan penilaian kinerja)
metodesesuai
ketentuan yang A Ada bukti penilaian kinerja
ditetapkan tenaga Kesehatan lainnya
rumah sakit secara periodic,
menggunakan
metode dan format
sesuaiketentuan rumah
sakit
R Wawancara Komite Nakes lain

/ kepala unit terkait
S -
2. Penilaian kinerja L - 10 TL
tenaga Kesehatan 5 TS
A Bukti peran staf tenaga 0
lainnya meliputi TT
Kesehatan lainnya terkait
pemenuhan
pencapaian target indikator
uraian tugasnya
mutu yang diukur di unit
dan perannya
tempatnya bekerja
dalam
(Kepatuhan kebersihan
pencapaian target
tangan,kepatuhan
indikator mutu penggunaan APD, kepatuhan
yangdiukur di identifikasi pasien, Pelaporan
unit tempatnya hasil kritis radiolologi
bekerja. / nilai kritis laboratorium,
Kepuasan pasien, dll)
R -
S -
sakit dan kepala 5 TS
unittelah berlaku 0 TT
insidenkeselamatan pasien
adil (just culture)
ketika ada temuan
dalam kegiatan
tindakan secara adil(just
peningkatan
culture) berdasarkan
mutu, laporan
hasil analisa terkait kejadian
insiden
keselamatan R -
pasien atau

pasien atau
manajemen S -
risiko.

mendokumentasik 5 TS
A Ada bukti kajian dan 0
anhasil kajian, TT
tindakanyang diambil
tindakanyang
diambil, dan setiap dampak atas
setiap dampak tanggung jawab tenaga
atastanggung kesehatan lainnya
jawab terdokumentasi dalam
file
169
pekerjaan tenaga kredensial tenaga

kesehatan dalam kesehatanlainnya
file
kredensial R -
tenaga S -
kesehatan
lainnya.
4. MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (MRMIK)
GAMBARAN UMUM
Setiap rumah sakit memiliki, mengelola, dan menggunakan informasi
untuk meningkatkan luaran ( outcome ) bagi pasien, kinerja staf dan
kinerja rumah sakit secara
umum. Dalam melakukan proses manajemen informasi, rumah sakit
menggunakan metode pengembangan yang sesuai dengan sumber
daya rumah sakit, dengan memperhatikan perkembangan teknologi
informasi.Proses manajemen informasi tersebut juga mencakup:
a. Misi rumah sakit,
b. Layanan yang diberikan,
c. Sumber daya,
d. Akses ke teknologi informasi kesehatan, dan
e. Dukungan untuk menciptakan komunikasi efektif
antarProfessional Pemberi Asuhan (PPA).
Untuk memberikan asuhan pasien yang terkoordinasi dan terintegrasi,
rumah sakit bergantung pada informasi tentang perawatan pasien.
Informasi merupakan salah satu sumber daya yang harus dikelola
secara efektif oleh pimpinan rumah sakit. Pelaksanaan asuhan pasien di
rumah sakit adalah suatu proses yang kompleks yang sangat
bergantung pada komunikasi dan informasi. Komunikasi dilakukan
antara rumah sakit dengan pasien dan keluarga, antar Professional
Pemberi Asuhan (PPA), serta komunitas di wilayah rumah sakit.
Kegagalan dalam komunikasi adalah salah satu akar masalah pada
insiden keselamatan pasien yang paling sering dijumpai. Sering kali,
kegagalan komunikasi terjadi akibat tulisan yang tidak terbaca,
penggunaan singkatan, simbol dan kode yangtidak seragam di
dalam rumah sakit. Seiring dengan perjalanan waktu dan
perkembangannya, rumah sakit diharapkan mampu mengelola informasi
secara lebih efektif dalam hal:
a. Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan teknologi informasi;
b. Mengembangkan sistem informasi manajemen;
c. Menetapkan jenis informasi dan cara memperoleh data
yangdiperlukan;
d. Menganalisis data dan mengubahnya menjadi informasi;
e. Memaparkan dan melaporkan data serta informasi
kepadapublik;

f. Melindungi kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan

g. Mengintegrasikan dan menggunakan informasi untuk
peningkatan kinerja.
170

Walaupun komputerisasi dan teknologi lainnya dikembangkan untuk

meningkatkan efisiensi, prinsip teknologi informasi yang baik harus
diterapkan untuk seluruh metode dokumentasi. Standar ini
dirancanguntuk digunakan pada sistem informasi berbasis kertas serta
elektronik. Informasi rumah sakit terkait asuhan pasien sangat penting
dalamkomunikasi antar PPA, yang didokumentasikan dalam Rekam
Medis.Rekam medis (RM) adalah bukti tertulis (kertas/elektronik)
yangmerekam berbagai informasi kesehatan pasien seperti hasil
pengkajian,rencana dan pelaksanaan asuhan, pengobatan, catatan
perkembanganpasien terintegrasi, serta ringkasan pasien pulang
yang dibuat olehProfesional Pemberi Asuhan (PPA). Penyelenggaraan
rekam medismerupakan proses kegiatan yang dimulai saat pasien
diterima di rumahsakit dan melaksanakan rencana asuhan dari PPA.
Kegiatan dilanjutkandengan penanganan rekam medis yang meliputi
penyimpanan danpenggunaan untuk kepentingan pasien atau keperluan
lainnya.
Dalam pemberian pelayanan kepada pasien, teknologi informasi
kesehatan sangat dibutuhkan untuk meningkatkan efektifitas, efisiensi
dan keamanan dalam proses komunikasi dan informasi. Standar
Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan ini berfokus pada:
a. Manajemen informasi
b. Pengelolaan dokumen
c. Rekam medis pasien
d. Teknologi Informasi Kesehatan di Pelayanan Kesehatan
A. MANAJEMEN INFORMASI
Standa Rumah sakit menetapkan proses manajemen

r informasi
MRMI untuk memenuhi kebutuhan informasi internal
K1 maupuneksternal.

Maksu Informasi yang diperoleh selama masa perawatan

d dan pasien harus dapat dikelola dengan aman dan efektif
Tujuan oleh rumah sakit. Kemampuan memperoleh dan
MRMI menyediakan informasi tersebut memerlukan
K1 perencanaan yang efektif. Perencanaan ini melibatkan
masukan dari berbagai sumber yang membutuhkan
data dan informasi, termasuk:
a) P r o f e s i o n a l Pe m b e r i A s u h a n ( P PA ) ya n g
memberikan pelayanan kepada pasien
b) b)Pimpinan rumah sakit dan para kepala
departemen/unit layanan
c) Staf, unit pelayanan, dan badan/individu di luar
rumah sakit yang membutuhkan atau memerlukan
data atau informasi tentang operasional dan proses
perawatan rumah sakit
Dalam menyusun perencanaan, ditentukan prioritas
kebutuhan informasi dari sumber-sumber
strategi
manajemen informasi rumah sakit sesuai dengan
ukuran
171
rumah sakit, kompleksitas pelayanan, ketersediaan staf

terlatih, dan sumber daya manusia serta teknikal
lainnya. Perencanaan yang komprehensif meliputi
seluruh unit kerja dan pelayanan yang ada di rumah
sakit.
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi
secaraberkala sesuai ketentuan rumah sakit
terhadapperencanaan tersebut. Selanjutnya,
rumah sakitmelakukan upaya
perbaikan berdasarkan hasilpemantauan dan
evaluasi berkala yang telah dilakukan . Apabila rumah
sakit menyelenggarakan program
penelitian dan atau pendidikan kesehatan
makapengelolaan terdapat data dan informasi yang
mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset telah
tersedia tepatwaktu dari sumber data terkini.

Penilaian
MRMIK 1

1. Rumah sakit L Ada regulasi pengelolaan 10 TL

menetapkan informasi untuk 5 TS
regulasi memenuhikebutuhan 0 TT
pengelolaan informasi sesuaipoin :
informasi untuk a. Mengidentifikasi
memenuhi kebutuhan informasi
kebutuhan danteknologi informasi
informasisesuai b. Mengembangkan
poin a-g yang sisteminformasi
terdapat dalam manajemen
gambaran umum. c. Menetapkan jenis
informasi dan cara
memperoleh data
yangdiperlukan
d. Menganalisis data
dan mengubahnya
menjadiinformasi
e. Menyebarkan dan
melaporkan data
sertainformasi
f. Melindungi
kerahasiaan,
keamanan, dan
integritasdata dan
informasi
g. Mengintegrasikan dan
menggunakan
informasi
untuk
peningkatan
kinerja.
A -
R -
172
S -
rumah sakit telah 5 TS
A Ada bukti rumah sakit telah 0 TT
menerapkan
menerapkan proses
proses
pengelolaan informasi
pengelolaan
untuk kebutuhan PPA,
informasi untuk
Pimpinan RS,kepala
memenuhi
bidang/ departemen/ unit
kebutuhan PPA,
layanan dan individu dan
pimpinan rumah
dari luar rumah sakit
sakit, kepala
departemen/unit R -
layanan dan
badan/individu S -
dari
luar rumah sakit.
3. Proses yang L - 10 TL
diterapkan 5 TS
A Ada bukti proses penerapan 0
sesuaidengan TT
disesuaikan dengan ukuran
ukuran rumah
RSdan kompleksitas layanan
sakit,
danjuga ketersediaan staf
kompleksitas
terlatih,SDM teknis dan
layanan,
sumberdaya
ketersediaan
lainnya
stafterlatih,
sumber daya R -
teknis, dan
sumber daya S -
lainnya.
melakukan 5 TS
A Ada bukti pemantauan dan 0 TT
pemantauan dan
evaluasi berkala dan upaya
evaluasi secara
perbaikan untuk
berkala sesuai
pemenuhaninformasi
ketentuan rumah
internal dan eksternal
sakit serta upaya
dalam mendukung
perbaikan
asuhan, pelayanan dan
terhadap
mutukeselamatan pasien
pemenuhan
informasi internal R -
dan eksternal

dan eksternal
dalam mendukung S -
asuhan,
pelayanan, dan
mutu
serta
keselamatan
pasien.
5. Apabila terdapat L - 10 TL
program 5 TS
A Ada bukti bahwa data dan
penelitian dan 0 TT
informasi yang mendukung
atau pendidikan
asuhan pasien, pendidikan
Kesehatan di
danriset tersedia tepat
rumahsakit,
waktu dari
terdapat bukti
sumber data terkini (Jika ada
bahwa data dan
173
informasi yang program penelitian dan atau

mendukung Pendidikan kesehatan di
asuhan pasien, RS). Contoh :
pendidikan, serta perpustakaan/ digitallibrary/
riset telah tersedia tersedianya akses sistem
tepat waktudari informasi RS data terbaru/
sumber data akses teknologi informasi
terkini. kesehatan secara
mudah dan aman)
R -
S -
Standa Seluruh komponen dalam rumah sakit termasuk

r pimpinan rumah sakit, PPA, kepala unit klinis/non klinis
MRMI dan staf dilatih mengenai prinsip manajemen dan
K2 penggunaan
informasi.

Maksu Seluruh komponen dalam rumah sakit termasuk

d dan pimpinan rumah sakit, PPA, kepala unit klinis/non klinis
Tujuan dan staf akan mengumpulkan dan menganalisis, serta
MRMI menggunakan data dan informasi. Dengan demikian,
K2 mereka harus dilatih tentang prinsip pengelolaan dan
penggunaan informasi agar dapat berpartisipasi secara
efektif.
Pelatihan tersebut berfokus pada:
a. penggunakan sistem informasi, seperti sistem
rekam medis elektronik, untuk melaksanakan
tanggung jawab pekerjaan mereka secara
efektif dan menyelenggarakan perawatan
secara efisien dan aman;
b. Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur
untuk memastikan keamanan dan kerahasiaan
data dan informasi;
c. Pemahaman dan penerapan strategi untuk
pengelolaan data, informasi, dan dokumentasi
selama waktu henti (downtime ) yang
direncanakan dan tidak terencana;
d. Penggunaan data dan informasi untuk
membantupengambilan keputusan;
e. Komunikasi yang mendukung partisipasi pasien
dan keluarga dalam proses perawatan; dan
f. Pemantauan dan evaluasi untuk mengkaji dan
meningkatkan proses kerja serta perawatan.
Semua staf dilatih sesuai tanggung jawab, uraian
tugas, serta kebutuhan data dan informasi. Rumah
sakit yang menggunakan sistem rekam medis
elektronik harus
memastikan bahwa staf yang dapat mengakses,
meninjau, dan/atau mendokumentasikan dalam
rekam
174
medis pasien telah mendapatkan edukasi untuk

menggunakan sistem secara efektif dan efisien.
PPA, peneliti, pendidik, kepala unit klinis / non klinis
sering kali membutuhkan informasi untuk membantu
mereka dalam pelaksanaan tanggung jawab. Informasi
demikian termasuk literatur ilmiah dan manajemen,
panduan praktik klinis, hasil penelitian, metode
pendidikan. Internet, materi cetakan di perpustakaan,
sumber pencarian daring (online), dan materi pribadi
yang semuanya merupakan sumber yang bernilai
sebagai informasi terkini.
Proses manajemen informasi memungkinkan
penggabungan informasi dari berbagai sumber dan
menyusun laporan untuk menunjang pengambilan
keputusan. Secara khusus, kombinasi informasi klinis
dan non klinis membantu pimpinan departemen/
pelayanan untuk menyusun rencana secara kolaboratif.
Proses manajemen informasi mendukung para
pimpinan departemen/pelayanan dengan data
perbandingan dan
data longitudinal terintegrasi.

Penilaian
MRMIK 2
PPA, pimpinan 5 TS
A Ada bukti PPA, Pimpinan 0
rumah sakit, TT
rumah sakit, kepala
kepala
bidang/Departemen, unit
departemen, unit
pelayanan dan staf telah
layanan dan staf
dilakukan pelatihan
telah dilatih
pengelolaan penggunaan
tentang prinsip
informasi sistem sesuai
pengelolaan dan
dengan peran dan
penggunaan
tanggungjawabnya
informasi sistem
Dilengkapi TOR, materi,
sesuai dengan
absensi, evaluasi, laporan
perandan
dansertifikat )
tanggung jawab
mereka. R -
S -
bahwa data dan 5 TS

bahwa data dan 5 TS

A Ada bukti data dan
informasi klinis 0 TT
informasiklinis serta non
sertanon klinis
klinis diintegrasikan sesuai
diintegrasikan
kebutuhan untuk proses
sesuaikebutuhan
pengambilan keputusan
dan digunakan
dalam mendukung R Wawancara Kepala unit
proses klinis/non klinis
175
pengambil S -
an
keputusan
.
Standar Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan,

MRMIK privasi,integritas data dan informasi melalui proses
2.1 untuk
mengelola dan mengontrol akses.

Maksu Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan,

ddan integritas data dan informasi pasien yang bersifat
Tujuan sensitif. Keseimbangan antara keterbukaan dan
MRMIK 2.1 ke ra h a s i a a n d a t a h a r u s d i p e r h a t i k a n . Ta n p a
dan memandang apakah rumah sakit menggunakan sistem
MRMIK informasi menggunakan kertas dan/atau elektronik,
2.2 rumah sakit harus menerapkan langkah-langkah untuk
mengamankan dan melindungi data dan informasi yang
dimiliki.
Data dan informasi meliputi rekam medis pasien, data
dari peralatan dan perangkat medis, data penelitian,
data mutu, data tagihan, data sumber daya manusia,
data operasional dan keuangan serta sumber lainnya,
sebagaimana berlaku untuk rumah sakit. Langkah-
langkah keamanan mencakup proses untuk mengelola
dan mengontrol akses. Sebagai contoh, untuk menjaga
kerahasiaan dan keamanan rekam medis pasien,
rumah sakit menentukan siapa yang berwenang untuk
mengakses rekam medis dan tingkat akses individu
yang berwenang terhadap rekam medis tersebut. Jika
menggunakan sistem informasi elektronik, rumah sakit
mengimplementasikan proses untuk memberikan
otorisasi kepada pengguna yang berwenang sesuai
dengan tingkatakses mereka.
Bergantung pada tingkat aksesnya, pengguna yang
berwenang dapat memasukkan data, memodifikasi,
dan menghapus informasi, atau hanya memiliki akses
untuk hanya membaca atau akses terbatas ke
beberapa sistem/modul. Tingkat akses untuk sistem
rekam medis elektronik dapat mengidentifikasi siapa
yang dapat mengakses dan membuat entry dalam
rekam medis, memasukkan instruksi untuk pasien, dan
sebagainya. Rumah sakit juga menentukan tingkat
akses untuk data lainnya seperti data peningkatan
mutu, data laporan keuangan, dan data kinerja rumah
sakit. Setiap staf memiliki tingkat akses dan
kewenangan yang berbeda atas data dan informasi
sesuai dengan kebutuhan, peran dan tanggung jawab
staf tersebut.
Proses pemberian otorisasi yang efektif harus
mendefinisikan:
a) Siapa yang memiliki akses terhadap data dan
informasi, termasuk rekam medis pasien;
176

b) Informasi mana yang dapat diakses oleh staf

tertentu (dan tingkat aksesnya);
c) Proses untuk memberikan hak akses kepada
staf yang berwenang;
d) Kewajiban staf untuk menjaga kerahasiaan dan
keamanan informasi;
e) Proses untuk menjaga integritas data
(keakuratan, konsistensi, dan kelengkapannya);
dan
f) Proses yang dilakukan apabila terjadi
pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan,
ataupunintegritas data.
Untuk rumah sakit dengan sistem informasi elektronik,

pemantauan terhadap data dan informasi pasien
melalui audit keamanan terhadap penggunaan akses
dapat membantu melindungi kerahasiaan dan
keamanan. Rumah sakit menerapkan proses untuk
secara proaktif memantau catatan penggunaan akses.
Pemantauan keamanan dilakukan secara rutin sesuai
ketentuan rumah sakit untuk mengidentifikasi
kerentanan sistem dan pelanggaran terhadap
kebijakan kerahasiaan dan keamanan.
Misalnya, sebagai bagian dari proses ini, rumah sakit
dapat mengidentifikasi pengguna sistem yang telah
mengubah, mengedit, atau menghapus informasi dan
melacak perubahan yang dibuat pada rekam medis
elektronik. Hasil proses pemantauan tersebut dapat
digunakan untuk melakukan validasi apakah
penggunaan akses dan otorisasi telah diterapkan
dengan tepat. Pemantauan keamanan juga efektif
dalam mengidentifikasi kerentanan dalam keamanan,
seperti adanya akses pengguna yang perlu diperbarui
atau dihapus karena perubahan atau pergantian staf.
Saat menggunakan rekam medis elektronik, langkah-
langkah keamanan tambahan untuk masuk/login ke
dalam sistem harus diterapkan. Sebagai contoh, rumah
sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa staf
mengaksessistem (login) menggunakan kredensial unik
yang diberikan hanya untuk mereka dan kredensial
tersebut tidak dipakai bersama orang lain. Selain
proses untuk mengelola dan mengendalikan akses,
rumah sakit memastikan bahwa seluruh data dan
informasi rekam medis berbentuk cetak atau elektronik
dilindungi dari kehilangan, pencurian, gangguan,
kerusakan, dan
penghancuran yang tidak diinginkan.
177
Penting bagi rumah sakit untuk menjaga dan

memantau keamanan data dan informasi, baik yang
disimpan dalam bentuk cetak maupun elektronik
terhadap kehilangan, pencurian dan akses orang yang
tidak berwenang. Rumah sakit menerapkan praktik
terbaik untuk keamanan data dan memastikan
penyimpanan catatan, data, dan informasi medis yang
aman dan terjamin.
Contoh langkah-langkah dan strategi keamanan
termasuk, tetapi tidak terbatas pada, berikut ini:
a) Memastikan perangkat lunak keamanan dan
pembaruan sistem sudah menggunakan versi
terkini dan terbaru
b) Melakukan enkripsi data, terutama untuk data
yang disimpan dalam bentuk digital
c) Melindungi data dan informasi melalui strategi
cadangan (back up) seperti penyimpanan di
luar lokasi dan/atau layanan pencadangan
cloud
d) Menyimpan dokumen fisik rekam medis di
lokasi yang tidak terkena panas serta aman
dari air danapi
e) Menyimpan dokumen rekam medis aktif di area
yang hanya dapat diakses oleh staf yang
berwenang.
f) Memastikan bahwa ruang server dan ruang
untuk penyimpanan dokumen fisik rekam medis
lainnya aman dan hanya dapat diakses oleh staf
yang berwenang
g) Memastikan bahwa ruang server dan ruang
untuk penyimpanan rekam medis fisik memiliki
suhu dantingkat kelembaban yang tepat.

Penilaian
MRMIK 2.1

1. Rumah sakit L Ada regulasi yang mengatur 10 TL

menerapkan tentang 5 TS
prosesuntuk kerahasiaan, ke a m a n a n , 0 TT
memastikan integritas data dan informasi
kerahasiaan, sesuai dengan peraturan
keamanan, dan perundangan
integritas data a. Siapa yang memiliki
dan informasi akses terhadap data dan
sesuai dengan informasi, termasuk
peraturan rekam medis pasien
perundangan. b. Informasi mana yang
dapat diakses oleh staf
tertentu (dan
tingkat
aksesnya )
178
c. Proses untuk
memberikan hak akses
kepada staf yang
berwenang
d. Kewajiban staf untuk
menjaga kerahasiaan
dankeamanan informasi
e. Proses untuk menjaga
integritas
data (keakuratan,
konsistensi, dan
kelengkapannya
f. Proses yang dilakukan
apabila
terjadi pelanggaran
terhadap
k e r a h a s i a a n ,
keamanan, atau pun
integritas data.
A -
R -
S -
menerapkan 5 TS
A Ada bukti pengaturan 0 TT
proses pemberian
pemberian akses data
akses kepada staf
dan informasi bagi staf
yang berwenang
sesuai dengan
untuk mengakses
kewenangan, tanggung
data daninformasi,
jawab dan hak akses,
termasuk entry ke
termasuk akses entry
dalam rekam
data ke rekam medis
medis pasien.
R Wawancara PPA / PJ data
daninformasi / Ka Unit
S -
memantau 5 TS

memantau 5 TS
A Ada bukti pemantauan 0
kepatuhan TT
kepatuhan terkait proses ini,
terhadapproses
dan ada tindakan yang
ini dan
diambiljika terjadi
mengambil
pelanggaran
tindakanketika
terhadap kerahasiaan,
terjadi terjadi
keamanan dan integritas
pelanggaran data
terhadap
kerahasiaan, R -
keamanan,
atauintegritas S -
data.
Standar Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi,

MRMIK integritas data dan informasi melalui proses yang
2.2 melindungi data dan informasi dari kehilangan,
pencurian,
kerusakan, dan penghancuran.
179
MRMIK 2.1

1. Data dan L Ada regulasi yang 10 TL

informasiyang mengatur tentang 5 TS
disimpan perlindungan dari 0 TT
terlindung dari kehilangan, pencurian,
kehilangan, kerusakan dan
pencurian, penghancurandata dan
kerusakan, dan informasi sesuai pada
penghancuran. langkah-langkah :
a. Memastikan perangkat
lunak keamanan dan
pembaruan sistem
sudahmenggunakan
versi terkini dan
terbaru
b. Melakukan enkripsi
data,terutama untuk
data yang disimpan
dalam bentuk digital
c. Melindungi data dan
informasi melalui
strategicadangan
(back up) seperti
penyimpanan di luar
lokasi dan/atau
layanan pencadangan
cloud
d. Menyimpan dokumen
fisik rekam medis di
lokasi yang tidak
terkenapanas serta
aman dari air dan api
e. Menyimpan
dokumen rekam
medis aktif di area
yang hanya dapat
diakses oleh staf
yang berwenang.
f. Memastikan bahwa
ruang server dan
ruang untuk
penyimpanan
dokumen fisik rekam
medis lainnya aman
danhanya dapat
diakses oleh staf yang
berwenang
g. Memastikan bahwa
ruang server dan
ruanguntuk
penyimpanan rekam
medis fisik
memiliki suhu dan
180
tingkat kelembaban
yangtepat.

perlindungan RM
dari kehilangan,
pencurian,kerusakan
dan atau
penghancuran
R -
S -
menerapkan 5 TS
A Ada bukti pemantauan/
pemantauan dan 0 TT
evaluasi terhadap
evaluasi terhadap
keamanandata dan
keamanan data informasi.
daninformasi.
R Tim SIMRS / Pimpinan RS
S -
rumah sakit telah 5 TS
A Ada bukti RS melakukan 0 TT
melakukan
tindakan perbaikan untuk
tindakan
meningkatkan keamanan
perbaikan untuk
datadan informasi (dari
meningkatkan
hasil
keamanan data
pemantauan/evaluasi
daninformasi.
R Wawancara Tim
SIMRS /Pimpinan RS
S -
B. PENGELOLAAN DOKUMEN
Standa Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan

r dokumen,
MRMI termasuk kebijakan, pedoman, prosedur, dan
K3 programkerja secara konsisten dan seragam.

Maksu Kebijakan dan prosedur bertujuan untuk memberikan

d dan acuan yang seragam mengenai fungsi klinis dan non-
Tujuan klinis di rumah sakit. Rumah Sakit dapat membuat Tata
MRMI naskah untuk memandu cara menyusun dan
K3 mengendalikan dokumen misalnya kebijakan, prosedur,
dan program rumah sakit. Dokumen pedoman tata
naskah mencakup beberapa komponen kunci sebagai
berikut:
a) Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh
pihak yang berwenang sebelum diterbitkan
b) Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta
persetujuan berkelanjutan
c) Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya
dokumen versi terbaru/terkini dan relevan yang
tersedia
d) Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan
dalam dokumen
e) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen
181
f) Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari

luar rumah sakit
g) Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak
terpakai (obsolete) setidaknya selama waktu yang
ditentukan oleh peraturan perundangan, sekaligus
memastikan bahwa dokumen tersebut tidak akan
salah digunakan
h) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang
beredar (misalnya, diidentifikasi berdasarkan
judul, tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal revisi
terbaru, jumlah halaman, dan nama orang yang
mensahkan pada saat penerbitan dan revisi dan/
atau meninjau dokumen tersebut)
Proses-proses tersebut diterapkan dalam menyusun

serta memelihara dokumen termasuk kebijakan,
prosedur, danprogram
kerja.
Dokumen internal rumah sakit terdiri dari regulasi dan
dokumen pelaksanaan. Terdapat beberapa tingkat
dokumen internal, yaitu:
a) dokumen tingkat pemilik/korporasi;
b) dokumen tingkat rumah sakit; dan
c) dokumen tingkat unit (klinis dan non klinis),
mencakup:
(1) Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non klinis)
(2) Pedoman pengorganisasian
Pedoman pelayanan/penyelenggaraan Standar
operasional prosedur (SOP) Program kerja unit
(tahunan)

Penilaian
MRMIK 3

1. Rumah sakit L Ada regulasi tata naskah 10 TL

menerapkan untukmenerapkan 5 TS
pengelolaan pengelolaan dokumen sesuai 0 TT
dokumen sesuai dengan:
dengan butir a) - a. Peninjauan dan
h)dalam maksud persetujuan semua
dan tujuan. dokumen oleh pihak
yangberwenang
sebelum diterbitkan
b. Proses dan
frekuensi
peninjauan
dokumenserta
persetujuan
berkelanjutan
c. Pengendalian untuk
memastikan bahwa
hanya
dokumen versi
182
terbaru/terkini dan
relevan yang
tersedia
d. Bagaimana
mengidentifikasi
adanyaperubahan
dalam dokumen
e. Pemeliharaan
identitasdan
keterbacaan
dokumen
f. Proses pengelolaan
dokumen yang
berasaldari luar
rumah sakit
g. Penyimpanan dokumen
lama yang sudah tidak
terpakai (obsolete)
setidaknya selama
waktuyang ditentukan
oleh peraturan
perundangan,
sekaligus memastikan
bahwa dokumen
tersebuttidak akan
salah digunakan
h. Identifikasi dan
pelacakansemua
dokumen yang beredar
(misalnya, diidentifikasi
berdasarkanjudul,
tanggal terbit, edisi
dan/atau tanggal revisi
terbaru, jumlah
halaman,dan nama
orang yang
mengesahkan pada
saat penerbitan dan
revisi dan/atau
meninjau
dokumen tersebut)
A -
R -
S -

memilikidan 5 TS
menerapkan 0 TT
penggunaan format yang
format yang
seragam sesuai dengan
seragam untuk
ketentuan rumah sakit/
semua dokumen
tata
sejenis sesuai
naskah
dengan ketentuan
rumah sakit. R -
S -
183
telah memiliki 5 TS
A Ada bukti dokumen
dokumen internal 0 TT
mencakup:
mencakup butir
a. Dokumen tingkat pemilik
a) - c) dalam
b. Dokumen tingkat
maksud dan
rumahsakit
tujuan.
c. Dokumen tingkat unit
klinis/ non klinis
meliputi:kebijakan di
unit klinis/ non klinis,
pedoman
pengorganisasian,
pedoman pelayanan
penyelenggaraan, SPO,
Program kerja
R Wawancara Kepala
bidang/bagian/ divisi/
Kepala
nit/instalasi/Sekretariat
direktur/pengelola
dokumen
S -
Standa Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan

r luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam
MRMI format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan
K4 frekuensi
yang diinginkan

Maksu Penyebaran data dan informasi untuk memenuhi

d dan kebutuhan pihak di dalam dan di luar rumah sakit
Tujuan merupakan aspek penting dari manajemen informasi.
MRMI Rumah sakit menetapkan mekanisme untuk
K4 melakukanpenyebaran data secara internal
dan eksternal.Mekanisme tersebut mengatur
agar data yang diberikantepat waktu dan
menggunakan format yang ditetapkan. Secara internal,
penyebaran data dan informasi dapatdilakukan antar
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yangmerawat
pasien, termasuk dokter, perawat, dietisien,apoteker,
dan staf klinis lainnya yang memerlukan akseske
informasi terbaru dan semua bagian dari rekam medis
pasien.
Secara eksternal, rumah sakit dapat memberikan data
dan informasi kepada Kementerian Kesehatan, dinas
kesehatan, tenaga kesehatan (seperti dokter
perawatan primer pasien di komunitas), layanan dan
organisasi kesehatan luar (seperti laboratorium luar
atau rumah sakit rujukan), dan individu (seperti pasien
yang meminta rekam medis mereka setelah keluar dari
rumah sakit).
Format dan kerangka waktu untuk menyebarkan data
dan informasi dirancang untuk memenuhi harapan
pengguna sesuai dengan layanan yang diberikan.
Ketika data dan
informasi dibutuhkan untuk perawatan pasien, data
dan
184

informasi tersebut harus disediakan pada waktu yang

tepat guna mendukung kesinambungan perawatan dan
keselamatan pasien.
Contoh penyebaran informasi untuk memenuhi
harapan pengguna meliputi beberapa hal di bawah ini
namun tidakterbatas pada :
a) Pelaporan dan pembaharuan data rumah sakit
yang terdapat di aplikasi RS Online Kementerian
Kesehatan;
b) Data kunjungan rumah sakit, data pelayanan
rumah sakit seperti pelayanan laboratorium dan
radiologi, data indikator layanan rumah sakit,
morbiditas, mortalitas dan sepuluh besar penyakit
di rawat jalan dan rawat inap dengan
menggunakan kode diagnosis ICD 10 pada aplikasi
SIRS Online Kementerian Kesehatan;
c) Memberikan data dan informasi spesifik yang
diminta/dibutuhkan;
d) Menyediakan laporan dengan frekuensi yang
dibutuhkan oleh staf atau rumah sakit;
e) Menyediakan data dan informasi dalam format
yang memudahkan penggunaannya;
f) Menghubungkan sumber data dan informasi; dan
g) Menginterpretasi atau mengklarifikasi data.

Penilaian
MRMIK 4
bahwa 5 TS

bahwa 5 TS
A Ada bukti penyebaran data 0
penyebaran data TT
dan informasi internal dan
dan informasi
eksternal sesuai dengan
memenuhi
a. Pelaporan
kebutuhan
dan pembaharuan data
internal dan
rumah sakit yang
eksternal rumah
terdapat di aplikasi RS
sakit sesuai
Online Kementerian
dengan yang
Kesehatan
tercantum dalam
b. Data kunjungan rumah
maksud dan
sakit, data pelayanan
tujuan poin
rumah sakit seperti
pelayanan laboratorium
dan radiologi, data
indikator layanan
rumahsakit,
morbiditas, mortalitas
dan sepuluh
besar penyakit di rawat
jalan dan rawat
inap
185
dengan menggunakan
kode diagnosis ICD 10
pada aplikasi SIRS
Online Kementerian
Kesehatan
c. Memberikan data dan
informasi spesifik yang
diminta/dibutuhkan
d. Menyediakan laporan
dengan frekuensi yang
dibutuhkan oleh staf
atau rumah sakit
e. Menyediakan data dan
informasi dalam format
yang
m e m u d a h k a n
penggunaannya
f. Menghubungkan
sumber data dan
informasi
g. Menginterpretasi atau
melakukan klarifikasi
data
R -
S -
yang memastikan 5 TS
A Ada bukti data dan informasi 0 TT
bahwa data dan
yang dibutuhkan perawatan
informasi yang
pasien diterima tepat waktu
dibutuhkan untuk
sesuai dengan format yang
perawatan pasien
seragam dan sesuai
telah diterima
kebutuhan.
tepatwaktu dan
sesuai format R -
yang seragam
dan sesuai S -
dengan
kebutuhan.
C. REKAM MEDIS PASIEN

Standa Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan dan

r pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai
MRMI dengan peraturan perundang-undangan
K5
Maksu Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses

d dan kegiatan yang dimulai sejak saat pasien diterima
Tujuan rumah sakit dan mendapat asuhan medis,
MRMI keperawatan, dan profesional pemberi asuhan lainnya.
K5 Proses penyelenggaraan rekam medis ini dilanjutkan
sampai
dengan pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
186
Kegiatan pengelolaan rekam medis yang meliputi:

penerimaan pasien, asembling, analisis koding,
indeksing, penyimpanan, pelaporan dan
pemusnahan. Rumah sakit menetapkan unit yang
mengelola sistem rekam medis secara tepat, bernilai,
dan dapat dipertanggungjawabkan. Unit kerja rekam
medis memiliki struktur organisasi, uraian tugas, fungsi,
tanggungjawab dan tata hubungan kerja dengan unit
pelayanan lain. Informasi kesehatan (rekam medis)
baik kertas maupun elektronik harus dijaga keamanan
dan kerahasiaannya dan disimpan sesuai dengan
peraturan perundangan. Informasi kesehatan yang
dikelola secara elektronik harus menjamin keamanan
dan kerahasiaan dalam 3 (tiga) tempat, yaitu server di
dalam rumah sakit, salinan (backup) data rutin, dan
data virtual (cloud) atau salinan (backup) data di luar
rumah sakit.
Penyimpanan dokumen fisik rekam medis mencakup
lokasi yang tidak terkena panas serta aman dari air
dan api, hanya dapat diakses oleh staf yang
berwenang dan memastikan ruang penyimpanan
rekam medis fisik memiliki suhu dan tingkat
kelembaban yang tepat

Penilaian
MRMIK 5

menetapkan Pedoman penyelenggaraan 5 TS
regulasitentang rekam medisdi rumah sakit 0 TT
penyelenggaraan
A -
rekam medis di
rumah sakit. R -
S -

2. Rumah sakit L RS menetapkan unit 10 TL

menetapkan unit penyelenggara rekam 5 TS
penyelenggara medismeliputi; 0 TT
rekam medis dan a. Ada pedoman
1 (satu) orang pengorganisasian
yang kompeten unitpenyelenggara
mengelolarekam rekammedis
medis. b. Pedoman pelayanan
rekammedis
c. Ada program kerja
d. Ada SK kepala unit
rekammedis/pengelola
rekam medis kompeten
dan berwenang,
disertai UTWdan
persyaratan jabatan
(ijazah, STR, SPK dan
RKK)
187
A -
R -
S -
menerapkan 5 TS
penyelenggaraan TT
penyelenggaraan rekam
Rekam Medis yang
medisdari pasien masuk
dilakukan sejak
sampai
pasien masuk
dengan pulang ,
sampai pasien
dirujuk,meninggal
pulang, dirujuk,
ataumeninggal R Melihat pengelolaan rekam
medis dari pasien masuk
sampai dengan pulang/
rujuk/meninggal
S -
4. Tersedia L - 10 TL
penyimpanan 5 TS
A a. ada inventarisasi fasilitas
rekam medis yang 0 TT
penyimpanan rekam
menjamin
medisdi unit rekam
keamanandan
medis
kerahasiaan baik
b. ada cukup bukti
kertas maupun
bahwaorang yang
elektronik.
tidak
berwenang tidak
dapat mengakses
rekam medis
R Melihat tempat
penyimpananrekam medis
di unit rekam
medis dan ruangan/
diluarpelayanan rekam
medis
S -
Standa Setiap pasien memiliki rekam medis yang

r terstandardalamformat yang seragam dan selalu
MRMI diperbaharui (terkini) dan
K6 diisi sesuai dengan ketetapan rumah sakit dalam
tatacarapengisian rekam medis.

Maksu Setiap pasien memiliki rekam medis, baik dalam

d dan bentuk kertas maupun elektronik yang merupakan
Tujuan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan
MRMI perkembangan pasien serta media komunikasi yang
K6 penting. Oleh karena itu, rekam medis harus selalu
dievaluasi dan diperbaharui sesuai dengan kebutuhan
dalam pelayanan pasien. Standardisasi dan identifikasi
formulir rekam medis diperlukan untuk memberikan
kemudahan PPA dalam melakukan pendokumentasian
pada rekam medis pasien dan kemudahan dalam
melakukan telusur isi rekam medis, serta kerapian
dalampenyimpanan rekam medis.
Rekam medis pasien dipastikan selalu tersedia selama
pemberian asuhan baik di rawat jalan, rawat inap
maupun
188
gawat darurat. Rumah sakit memastikan isi, format

dan tata cara pengisian dalam rekam medis pasien
sesuai dengan kebutuhan masing-masing PPA. Rumah
sakit harus memiliki standar formulir rekam medis
sebagai acuan bagi tenaga kesehatan/Profesional
Pemberi Asuhan(PPA) dalam pelayanan pasien.
Pengelolaan rekam medis pasien harus mendukung
terciptanya sistem yang baik sejak formulir dibuat atau
direviu, dan dievaluasi penerapannya secara periodik,
termasuk pengendalian rekam medis yang digunakan
danretensi formulir yang sudah tidak digunakan lagi.

Penilaian
MRMIK 6
1. Terdapat bukti L Ada regulasi setiap pasien 10 TL

bahwa setiap memiliki satu nomor rekam 5 TS
pasienmemiliki medis (sesuai yang 0 TT
rekam medik ditetapkanRS, misalnya di
dengan satu pedoman
nomor RM sesuai penyelenggaraan rekam
sistem penomoran medis
yang ditetapkan.
A Ada bukti rekam medis
pasienmenggunakan satu
unit
penomoran
R a. Lihat rekam medis pasien

b. Cek SIMRS atas
nomorrekam medis
c. Wawancara Kepala/
stafunit rekam medis
S -
2. Rekam medis L - 10 TL
rawat jalan, rawat 5 TS
A Bukti RM yang terisi 0
inap, gawat TT
a. Ada bukti RM rawat
darurat dan jalan
pemeriksaan b. Ada bukti RM rawat inap
penunjang c. Ada bukti RM
disusun dan diisi gawatdarurat
sesuai ketetapan Ada bukti form
rumah sakit. pemeriksaanpenunjang
R -

S =
bahwa formulir 5 TS
A Bukti pelaksanaan evaluasi 0
rekam medis TT
dan pembaharuan form
dievaluasi dan
diperbaharui rekammedis (terkini) sesuai
(terkini)sesuai kebutuhan secara
dengan periodicada bukti rapat (
UMAN )
189
kebutuhan R a. Lihat Form rekam

dan secara medispasien yang
periodik. sudah diperbaharui
(terkini)
b. Cek SIMRS atas
perbaharuan
rekammedis
(EMR)
c. Wawancara dengan
Kepala/staf unit
rekammedis/PPA/
Staf Klinis
S -
Standa Rumah sakit menetapkan informasi yang akan

r dimuatpada rekam medis pasien.
MRMI
K7
Maksu Rumah sakit menetapkan data dan informasi spesifik

d dan yang dicatat dalam rekam medis setiap pasien untuk
Tujuan melakukan penilaian/pengkajian dan mendapatkan
MRMI pengobatan maupun tindakan oleh Profesional Pemberi
K7 Asuhan (PPA) sebagai pasien rawat jalan, rawat inap
dan gawat darurat. Ketetapan ini sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku. Rekam medis
memuat informasi yang memadai untuk:
a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan
hasilpengobatan;
e) Memuat ringkasan pasien pulang (discharge
summary); dan
f) Meningkatkan kesinambungan
pelayanandiantara Profesional Pemberi
Asuhan (PPA).

Penilaian
MRMIK 7

1. Terdapat bukti L Ada regulasi yang 10 TL

rekam medis ditetapkanrumah sakit 5 TS
pasien telah berisi tentang rekam medis 0 TT
informasiyang antara lain berisi tentang
sesuai dengan informasi yang memadai
ketetapan rumah (sesuai ketetapan RS dan
sakit dan Peraturan perundangan)
peraturan untuk:
perundangan yang a. Mengidentifikasi pasien
berlaku. b. Mendukung diagnosis
c. Justifikasi/dasar
pemberianpengobatan
d. Mendokumentasikan
hasilpemeriksaan dan
hasil
pengobatan
190
e. Memuat ringkasan
pasienpulang
(discharge summary)
f. Meningkatkan
kesinambungan
pelayanan
diantara Profesional
Pemberi Asuhan
(PPA).
A -
R -
S -
rekam medis 5 TS
A Ada bukti informasi pada 0 TT
pasien
rekam medis pasien terdiri
mengandung
dari
informasi yang (a-f) sesuai poin pada EP 1
memadai sesuai
butir a) – f) pada R Wawancara Direktur /
maksud dan Unit farmasi dan tim
tujuan. pengadaan
S -
Standa Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien

r mencantumkan identitas Profesional Pemberi Asuhan
MRMI (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut ditulis
K8 di dalam rekam medis.
Maksu Rumah sakit memastikan bahwa setiap catatan dalam

d dan rekam medis dapat diidentifikasi dengan tepat, dimana
Tujuan setiap pengisian rekam medis ditulis tanggal, jam,
MRMI serta indentitas Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
K8 berupa nama jelas dan tanda tangan/ paraf. Rumah
sakit menetapkan proses pembenaran/koreksi
terhadap kesalahan penulisan catatan dalam rekam
medis. Selanjutnya dilakukan pemantauan dan evaluasi
terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu
penulisan catatan pada rekam medis pasien serta
koreksi penulisan catatan dalam rekam
medis.

Penilaian
MRMIK 8

1. PPA L - 10 TL
mencantumkan 5 TS
A -
identitas secara 0 TT
jelaspada saat R a. Cek Rekam Medis:
mengisi RM. AdaBukti PPA yang
mengisirekam medis
telah mencantumkan
nama dan tanda
tangan
b. Wawancara dengan PPA
S -
2. Tanggal dan L - 10 TL
waktupenulisan 5 TS
setiap A -
191
catatan dalam R Cek Rekam medis: 0 TT

rekammedis adanya bukti tanggal dan
pasien dapat waktu disetiap catatan
diidentifikasi. rekam medis
S -
3. Terdapat L Rumah sakit menetapkan 10 TL

prosedur koreksi proses pembenaran/ 5 TS
penulisan dalam koreksi 0 TT
pengisian RM terhadap kesalahan
elektronik dan penulisancatatan dalam
non elektronik. rekam medis
A Ada bukti pemantauan dan

evaluasi terhadap penulisan
identitas, tanggal dan
waktu penulisan catatan
pada rekammedis pasien
serta koreksi penulisan
catatan dalam
rekam medis.
R a. Cek rekam medis

pasien (berkas/
elektronik): ada bukti
pelaksanaan koreksi
dalam rekam medis
b. Wawancara PPA/
Staf Klinik/Kepala/
Staf unit
Rekam Medis
S -
4. Telah dilakukan L - 10 TL
pemantauan dan 5 TS
A a. Ada bukti monitoring 0 TT
evaluasi terhadap
dan evaluasi terhadap
penulisan
kelengkapan rekam
identitas, tanggal
medis (identitas PPA,
dan waktu
tanggal jampenulisan.
penulisan catatan
koreksi penulisan)
pada rekam
b. Hasil monitoring
medis pasien
evaluasitelah
serta koreksi
penulisan catatan digunakan sebagai
dasar upaya perbaikan
dalam rekam
diRS
medis,dan hasil
evaluasi yang ada

medis,dan hasil
evaluasi yang ada R Wawancara PPA/ Tim/
telah digunakan panitiarekam medis
sebagai dasar
upaya perbaikan S -
di rumah
sakit
Standa Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode

r prosedur, penggunaan simbol dan singkatan baku
MRMI yangseragam dan terstandar.
K9
Maksu Penggunaan kode, simbol, dan singkatan yang

ddan terstandar berguna untuk mencegah terjadinya
Tujuan kesalahan komunikasi dan kesalahan pemberian
asuhan kepada
192
MRMIK 9 pasien. Penggunaan singkatan yang baku dan seragam

menunjukkan bahwa singkatan, kode, simbol yang
digunakan mempunyai satu arti/makna yang
digunakan dan berlaku di semua lingkungan rumah
sakit.
Rumah sakit menyusun dan menetapkan daftar atau
penggunaan kode, simbol dan singkatan yang
digunakan dan tidak boleh digunakan di rumah sakit.
Penggunaan kode, simbol, dan singkatan baku yang
seragam harus konsisten dengan standar praktik
profesional. Prinsip penggunaan kode di rekam medis
utamanya menggunakan ICD-10 untuk kode Penyakit
dan dan ICD9 CM untuk kode Tindakan. Penggunaan
kode di rekam medis sesuai dengan standar yang
ditetapkan rumah sakit
serta dilakukan evaluasi terkait penggunaan kode
tersebut.

Penilaian
MRMIK 9
1. Penggunaan L Ada regulasi penetapan 10 TL

kode diagnosis, kodediagnosis, kode 5 TS
kode prosedur, prosedur, singkatan dan 0 TT
singkatandan simbol yang
simbol sesuai berlaku di rumah sakit
dengan
A -
ketetapan rumah
sakit. R -
S -
2. Dilakukan L - 10 TL
evaluasi secara 5 TS
A a. Ada bukti monitoring 0
berkala TT
danevaluasi terkait
penggunaan kode
penggunaan kode
diagnosis, kode
diagnosis, kode
prosedur,
prosedur,singkatan dan
singkatandan
simbol
simbol yang
b. Ada bukti upaya
berlaku di rumah
perbaikan sebagai tindak
sakit dan hasilnya
lanjut monitoring
digunakan
evaluasi tentangkode,
sebagai upaya
simbol dan singkatantsb
tindak lanjut
untuk perbaikan.

untuk perbaikan.
R Wawancara Kepala/staf unit
rekam medis/Tim rekam
medisPPA/ DPJP
S -
Standar Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan

MRMIK kepemilikan rekam medis serta privasi pasien.
10
193
Maksud Rekam medis adalah pusat informasi yang digunakan

dan untuk tujuan klinis, penelitian, bukti hukum,
Tujuan administrasi, dan keuangan, sehingga harus dibatasi
MRMIK aksesibilitasnya. Pimpinan rumah sakit
10 bertanggungjawab atas kehilangan, kerusakan
pemalsuan dan/atau penggunaan oleh orang atau
badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.
Rekam medis, baik kertas atau elektronik, adalah alat
komunikasi yang mendukung pengambilan keputusan
klinis, koordinasi pelayanan, evaluasi mutu dan
ketepatan perawatan, penelitian, perlindungan hukum,
pendidikan, dan akreditasi serta proses manajemen.
Dengan demikian, setiap pengisian rekam medis harus
dapat dijamin otentifikasinya.
Menjaga kerahasiaan yang dimaksud termasuk adalah
memastikan bahwa hanya individu yang berwenang
yang memiliki akses ke informasi tersebut. Selain
keamanan dan kerahasian maka dibutuhkan privasi
sebagai hak “untuk menjadi diri sendiri atau hak
otonomi”, hak untuk “menyimpan informasi tentang diri
mereka sendiri dari yang diungkapkan kepada orang
lain; hak untuk diketahui diri sendiri, maupun gangguan
dari pihak yang tidak
berkepentingan kecuali yang dimungkinkan atas
perintahperaturan perundang-undangan.

Penilaian
MRMIK 10
1. Rumah sakit L Ada regulasi otoritas 10 TL

menentukan pengisian 5 TS
otoritaspengisian rekam medis termasuk isi 0 TT
rekam medis danformat rekam medis
termasuk isi dan
A Melihat Rekam medis yang
format rekam
terisi sesuai dengan yang
medis
memiliki otoritas/ hak akses.
R DPJP/PPA
S -
2. Rumah Sakit L Ada regulasi hak akses 10 TL

menentukan hak dalam pelepasan informasi 5 TS
akses dalam rekam medis 0 TT
pelepasan
A -
informasirekam
medis

medis R Wawancara DPJP / Ka Unit
S -
menjamin 5 TS
A Bukti rumah sakit menjamin
otentifikasi, 0 TT
otentifikasi, keamanan dan
keamanan
kerahasiaan data rekam
dan
medis
194
kerahasiaan baik kertas maupun

data rekam elektronik sebagai tanggung
medis baik jawab rumah sakit terhadap
kertas maupun hak pasien.
elektronik
R Wawancara PPA/DPJP/Ka Unit
sebagaibagian
dari hak S -
pasien.
Standar Rumah sakit mengatur lama penyimpanan rekam

MRMIK medis,data, dan informasi pasien.
11
Maksud Rumah sakit menentukan jangka waktu penyimpanan

dan rekam medis (kertas/elektronik), data, dan informasi
Tujuan lainnya terkait pasien sesuai dengan peraturan
MRMIK perundang- undangan untuk mendukung asuhan
11 pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara
hukum, serta endidikan dan penelitian. Rumah sakit
bertanggungjawab terhadap keamanan dan
kerahasiaan data rekam medis selama proses
penyimpanan sampai dengan pemusnahan.
Untuk rekam medis dalam bentuk kertas dilakukan

pemilahan rekam medis aktif dan rekam medis yang
tidak aktif serta disimpan secara terpisah. Penentuan
jangka waktu penyimpanan rekam medis ditentukan
atas dasar nilai manfaat setiap rekam medis yang
konsisten dengan kerahasiaan dan keabsahan
informasi.
Bila jangka waktu penyimpanan sudah habis maka

rekam medis, serta data dan informasi yang terkait
pasien dimusnahkan dengan prosedur yang tidak
membahayakan keamanan dan kerahasiaan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. Rumah sakit
menetapkan dokumen, data dan/atau informasi
tertentu
terkait pasien yang memiliki nilaiguna untuk disimpan
abadi (permanen).

Penilaian
MRMIK 11

1. Rumah sakit L a. Ada Regulasi tentang 10 TL

memilikiregulasi penetapan jangka 5 TS
jangka waktu waktupenyimpanan 0 TT
penyimpanan berkas rekam medis
berkas rekam kertas/ elektronik
medis (kertas/ serta data dan
elektronik), serta informasi terkait
data dan informasi pasien dan
lainnya terkait b. Ada Regulasi
dengan pasien dan tentangpenetapan
prosedur prosedur
pemusnahannya pemusnahannya
sesuai dengan
195
peraturan A -
perundanga
R -
n.
S -
2. Dokumen, data L - 10 TL
dan/informasi 5 TS
A a. Bukti 0
terkaitpasien TT
pelaksanaan
dimusnahkan
pemusnahan
setelah
berkasRekam
melampaui
medis
periode waktu
penyimpanan b. Bukti berita acara
pemusnahan
sesuaidengan
dokumen /Data/
peraturan
Informasi
perundang-
c. Ada bukti
undangan dengan
penyimpananBerkas
prosedur yang
Rekam medis (BRM)
tidak
In aktif
membahayakan
d. Ada data
keamanan dan
penyortiran/
kerahasiaan.
identifikasi BRM
inaktif sesuai dengan
regulasi RS dan
peraturan
perundang-undangan.

rekam medis/Tim
Pemusnahan
S -
3. Dokumen, data L - 10 TL
dan/atau 5 TS
A Bukti pelaksanaan
informasi tertentu 0 TT
penyimpanan permanen
terkait pasien
sesuaidengan peraturan
yang bernilai
perundang undangan untuk
guna, disimpan
dokumen/data/ BRM yang
abadi (permanen)
bernilai guna sehingga tidak
sesuai dengan
dimusnahkan (disimpan
ketetapan rumah
permanen) sesuai ketetapan
sakit
RS


rekam medis/Petugas/
Timpenyimpanan
permanen
S -
Standar Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara

MRMIK teratur melakukan evaluasi atau pengkajian rekam
12 medis.
Maksud Setiap rumah sakit sudah menetapkan isi dan format

dan rekam medis pasien dan mempunyai proses untuk
Tujuan melakukan pengkajian terhadap isi dan kelengkapan
MRMIK berkas rekam medis.
12 Proses tersebut merupakan bagian dari kegiatan
peningkatan kinerja rumah sakit yang dilaksanakan
secara
berkala. Pengkajian rekam medis berdasarkan sampel
196
yang mewakili PPA yang memberikan pelayanan dan

jenispelayanan yang diberikan.
Proses pengkajian dilakukan oleh komite/tim rekam
medis melibatkan tenaga medis, keperawatan, serta
PPA lainnya yang relevan dan mempunyai otorisasi
untuk mengisirekam medis pasien.
Pengkajian berfokus pada ketepatan waktu,
kelengkapan, keterbacaan, keabsahan dan ketentuan
lainnya seperti informasi klinis yang ditetapkan rumah
sakit. Isi rekam medis yang dipersyaratkan oleh
peraturan perundangan dimasukkan dalam proses
evaluasi rekam medis.
Pengkajian rekam medis di rumah sakit tersebut
dilakukan terhadap rekam medis pasien yang sedang
dalam perawatan dan pasien yang sudah pulang.
Hasil pengkajian dilaporkan secara berkala kepada
pimpinan rumah sakit dan selanjutnya dibuat upaya
perbaikan.

Penilaian
MRMIK 12
1. Rumah sakit L a. Ada penetapan 10 TL

menetapkan komite/ tim rekam 5 TS
komite/tim medis disertaiUTW 0 TT
rekammedis. b. Ada pedoman kerja
komite/ tim rekam
medisuntuk
melakukan evaluasi/
review rekam medis
komite/ tim rekam
medis
A -
R -
S -
2. Komite/tim secara L - 10 TL
berkala 5 TS

berkala 5 TS
A a. Ada bukti komite/ Tim
melakukan 0 TT
melakukan pengkajian/
pengkajian rekam
review/ evaluasi atas
medis pasien
berkas rekam medis
secaraberkala
secaraberkala setiap
setiap tahundan
tahun. Sampel yang
menggunakan
direview adalah sampel
sampel yang
yang mewakili (BRM
mewakili (rekam
pasien yang masih
medis pasien
dirawat dan pasien yang
yang masih
sudah pulang)
dirawat dan
b. Ada analisa dan
pasien yang
tindaklanjut hasil
sudah pulang). evaluasi
197
R Wawancara Komite/ tim/

anggota rekam medis/
Kepalaunit rekam medis
S -
3. Fokus pengkajian L - 10 TL
paling sedikit 5 TS
A Fokus data Rekam medis 0 TT
mencakup pada
yangdievaluasi /review
ketepatan waktu,
adalah ketepatan waktu
keterbacaan,
pengisian, keterbacaan,
kelengkapan
kelengkapan danisi rekam
rekam medis dan
medis (sesuai dengan
isi rekam medis
sesuai dengan
undangan)
peraturan
perundangan R -
S -
4. Hasil pengkajian L - 10 TL
yang dilakukan 5 TS
A a. Ada bukti Laporan 0
olehkomite/tim TT
hasil pengkajian/
rekam medis
evaluasi/ review
dilaporkan
kepada pimpinan/
kepada pimpinan
direktur rumahsakit
rumah sakit dan
b. Ada upaya
dibuat upaya
perbaikandalam
perbaikan.
laporan tsb
R -
S -
D. TEKNOLOGI INFORMASI KESEHATAN DI PELAYANAN

KESEHATAN
Standar Rumah sakit menerapkan sistem teknologi informasi

MRMIK kesehatan di pelayanan kesehatan untuk mengelola
13 data dan informasi klinis serta non klinis sesuai
peraturan
perundang-undangan.

Maksud Sistem teknologi informasi di pelayanan kesehatan

dan merupakan seperangkat tatanan yang meliputi data,
Tujuan informasi, indikator, prosedur, teknologi, perangkat dan
MRMIK sumber daya manusia yang saling berkaitan dan
13 dikelola secara terpadu untuk mengarahkan tindakan
atau keputusan yang berguna dalam mendukung
peningkatan mutu pelayanan dan pembangunan
kesehatan.
Untuk mendapatkan hasil yang optimal dalam
pencapaian sistem informasi kesehatan diperlukan
SIMRS yang menjadi media berupa sistem teknologi
i n fo r m a s i ko m u n i k a s i ya n g m e m p r o s e s d a n
mengintegrasikan seluruh alur proses pelayanan Rumah
Sakit dalam bentuk
jaringan koordinasi, pengumpulan data, pelaporan
dan
198
prosedur administrasi untuk memperoleh informasi

secaratepat dan akurat.
Dalam pengembangan sistem informasi kesehatan,
rumah sakit harus mampu meningkatkan dan
mendukung prosespelayanan kesehatan yang meliputi:
a) Kecepatan, akurasi, integrasi, peningkatan
pelayanan, peningkatan efisiensi, kemudahan
pelaporan dalam pelaksanaan operasional
b) Kecepatan mengambil keputusan, akurasi dan
kecepatan identifikasi masalah dan kemudahan
dalam penyusunan strategi dalam pelaksanaan
manajerial; dan
c) Budaya kerja, transparansi, koordinasi antar unit,
pemahaman sistem dan pengurangan biaya
adminstrasi dalam pelaksanaan organisasi
Apabila sistem informasi kesehatan yang dimiliki oleh
rumah sakit sudah tidak sesuai dengan kebutuhan
operasional dalam menunjang mutu pelayanan, maka
dibutuhkan pengembangan sistem informasi kesehatan
yang mendukung mutu pelayanan agar lebih optimal
dengan memperhatikan peraturan yang ada. Sistem
teknologi informasi rumah sakit harus dikelola secara
efektif dan komprehensif serta terintegrasi.
Individu yang mengawasi sistem teknologi informasi
kesehatan bertanggung jawab atas setidaknya hal-hal
berikut:
a) Merekomendasikan ruang, peralatan, teknologi,
dan sumber daya lainnya kepada pimpinan
rumah sakit untuk mendukung sistem teknologi
informasi di rumah sakit.
b) Mengkoordinasikan dan melakukan kegiatan
pengkajian risiko untuk menilai risiko keamanan
informasi, memprioritaskan risiko, dan
mengidentifikasi perbaikan.
c) Memastikan bahwa staf di rumah sakit telah
dilatih tentang keamanan informasi dan
kebijakan serta prosedur yang berlaku.
d) Mengidentifikasi pengukuran untuk menilai
sistem contohnya penilaian terhadap efektifitas
sistem
rekam medis elektronik bagi staf dan pasien.

Penilaian
MRMIK 13

1. Rumah sakit L a. Ada perdir/ 10 TL

menetapkan kebijakanMIRMIK 5 TS
regulasitentang tentang 0 TT
penyelenggaraan penyelenggaraan
teknologi informasi
199
teknologi kesehatan/
informasi (SIMRS) sesuai
kesehatan pada maksud dan
tujuan peraturan
perundangan
b. pedoman
penyelenggara
anSIMRS
A -
R -
S -
menerapkan 5 TS
A Bukti penerapan SIMRS 0 TT
SIMRSsesuai
sesuaidengan ketepatan
dengan
dan peraturan perundangan
ketetapan dan
yang
peraturan
berlaku
perundangan
yang berlaku. R -
S -
3. Rumah sakit L a. Ada Penetapan unit yang 10 TL

menetapkan unit bertanggung jawab 5 TS
yang bertanggung sebagaipenyelenggara 0 TT
jawab sebagai SIMRS
penyelenggara b. Ada SK kepala unit/
SIMRS dan penanggung jawab unit
dipimpimoleh staf SIMRS ada UTW, ijazah
kompeten. sebagai dasar
kompetensi
c. Pedoman
pengorganisasianunit
SIMRS
A -
R -
S -
4. Data serta L - 10 TL
informasiklinis dan 5 TS

informasiklinis dan 5 TS
A Ada bukti data informasi 0 TT
non klinis
klinisdan non klinis di
diintegrasikan
integrasikan untuk
sesuaidengan
pengambilan keputusan
kebutuhan untuk
direktur/ pimpinan RS
mendukung
pengambilan R -
keputusan.
S -
telah 5 TS
A a. Ada bukti penilaian
menerapkan 0 TT
efektivitas sistem
prosesuntuk
rekammedis
menilai efektifitas
elektronik
sistem rekam
b. ada upaya perbaikan
medis elektronik
( jika belum rekam
dan melakukan
medis masih belum
upaya perbaikan
elektronik ada
terkait
u s u l a n
tentang
efektifitasny
a)
200
hasil penilaian R -
yangada
S -
Standar Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan

MRMIK menguji program untuk mengatasi waktu henti
13.1 (downtime) dari sistem data, baik yang terencana
maupun yang tidak
terencana.
Maksu Sistem data adalah bagian yang penting dalam

ddan memberikan perawatan/ pelayanan pasien yang aman
Tujuan dan bermutu tinggi.
MRMIK Interupsi dan kegagalan sistem data adalah kejadian
13.1 yang tidak bisa dihindari. Interupsi ini sering disebut
sebagai waktu henti (down time), baik yang terencana
maupun tidak terencana. Waktu henti, baik yang
direncanakan atau tidak direncanakan, dapat
memengaruhi seluruh sistem atau hanya memengaruhi
satu aplikasi saja.
Komunikasi adalah elemen penting dari strategi
kesinambungan pelayanan selama waktu henti.
Pemberitahuan tentang waktu henti yang direncanakan
memungkinkan dilakukannya persiapan yang
diperlukan untuk memastikan bahwa operasional dapat
berlanjutdengan cara yang aman dan efektif.
Rumah sakit memiliki suatu perencanaan untuk
mengatasi waktu henti (down time), baik yang
terencana maupun tidak terencana dengan melatih staf
tentang prosedur alternatif, menguji program
pengelolaan gawat darurat yang dimiliki rumah sakit,
melakukan pencadangan data
terjadwal secara teratur, dan menguji prosedur
pemulihandata

Penilaian
MRMIK
13.1
1. Terdapat prosedur L Ada regulasi yang 10 TL

yang harus mengatur jika terjadi waktu 5 TS
dilakukanjika henti sistemdata (down 0 TT
terjadi waktu henti time) untuk
sistem data (down mengatasi masalah pelayanan
time) untuk
A -
mengatasi masalah
pelayanan. R -

S -
2. Staf dilatih dan L - 10 TL

memahami 5 TS
A Ada bukti staf dilatih 0
perannyadi dalam TT
penanganan waktu henti
prosedur
system data (down time)
penanganan waktu
baikterencana maupun
henti sistem data
tidak terencana (ada TOR,
(down time),
materi,
baikyang
absensi, evaluasi dan laporan
terencana
201
maupun yang pelaksanaan

tidakterencana. pelatihan )TUMANS
R -
S -
melakukan 5 TS
A Ada bukti evaluasi pasca
evaluasipasca 0 TT
terjadinya waktu henti
terjadinya waktu
systemdata (down time)
henti sistemdata
dan hasil evaluasi bisa
(down time) dan
sebagai persiapan dan
menggunakan
perbaikan jika terjadi waktu
informasi dari
henti ( down time)
data tersebut
untuk persiapan
dan perbaikan R -
apabila terjadi
S -
waktu henti
(down time)
berikutnya.
5. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
GAMBARAN UMUM
Rumah sakit harus memiliki program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP) yang menjangkau seluruh unit kerja dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan dan menjamin keselamatan
pasien. Direktur menetapkan Komite/Tim Mutu untuk mengelola
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, agar mekanisme
koordinasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dirumah sakit dapat berjalan lebih baik.
Standar ini menjelaskan pendekatan yang komprehensif untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berdampak pada
semuaaspek pelayanan. Pendekatan ini mencakup:
a. Peran serta dan keterlibatan setiap unit dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b. Pengukuran data obyektif yang tervalidasi.
c. Penggunaan data yang obyektif dan kaji banding untuk membuat
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Standar
sasaran membantu professional pemberi asuhan (PPA) untuk
memahami bagaimana melakukan perbaikan dalam memberikan
asuhan pasien yang aman dan menurunkan risiko.
Staf non klinis juga dapat melakukan perbaikan agar proses menjadi
lebihefektif dan efisien dalam penggunaan sumber daya dan risiko dapat

dikurangi. Standar PMKP ditujukan pada semua kegiatan di rumah sakit

secara menyeluruh dalam spektrum yang luas berupa kerangka kerja
untuk perbaikan kinerja dan menurunkan risiko akibat variasi dalam
proses pelayanan. Kerangka kerja dalam standar PMKP ini juga dapat
202
terintegrasi dengan kejadian yang tidak dapat dicegah (program

manajemen risiko) dan pemanfaatan sumber daya (pengelolaan
utilisasi). Diharapkan Rumah sakit yang menerapkan kerangka kerja ini
akan:
a. Mengembangkan dukungan pimpinan yang lebih besar untuk
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
menyeluruh di rumah sakit;
b. Melatih semua staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit;
c. Menetapkan prioritas pengukuran data dan prioritas perbaikan;
d. Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data; dan
e. Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan rumah
sakit setara atau data berbasis bukti lainnya, baik nasional dan
internasional.
Fokus standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:

1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu, keselamatan
pasien dan manajemen risiko.
2. Pemilihan dan pengumpulan data indikator mutu.
3. Analisis dan validasi data indikator mutu.
4. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan.
5. Sistem pelaporan dan pembelajaran insiden
keselamatanpasien rumah sakit (SP2KP-RS)
6. Penerapan manajemen risiko.
A. PENGELOLAAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU,

KESELAMATANPASIEN, DAN MANAJEMEN
RISIKO
Standar Rumah sakit mempunyai Komite Mutu yang kompeten
PMKP 1 untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Maksud Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

merupakan
dan proses kegiatan yang berkesinambungan (continuous
Tujuan improvement) yang dilaksanaan dengan koordinasi

dan
PMKP 1 integrasi antara unit pelayanan dan komite-komite
(komite medis, komite keperawatan, Komite PPI,

Komite
K3 dan fasilitas, Komite etik, Komite PPRA, dan lain-

lainnya). Oleh karena itu Direktur perlu menetapkan
Komite/Tim Mutu yang bertugas membantu Direktur

atau
Kepala Rumah Sakit dalam mengelola

kegiatan
peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan

manajemen
risiko di rumah sakit. Dalam melaksanakan tugasnya,
Komite Mutu memiliki fungsi sesuai dengan peraturan
perundang undangan yang berlaku.
Dalam proses pengukuran data, Direktur menetapkan:
203


a) Kepala unit sebagai penanggung jawab

peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP)di tingkat unit;
b) Staf pengumpul data; dan
c) Staf yang akan melakukan validasi data
(validator). Bagi rumah sakit yang memiliki tenaga
cukup, proses pengukuran data dilakukan oleh
ketiga tenaga tersebut, namun dalam hal
keterbatasan tenaga, proses validasi data dapat
dilakukan oleh penanggung jawab PMKP di unit
kerja. Komite/Tim Mutu, penanggung jawab mutu
dan keselamatan pasien di unit, staf pengumpul
data, validator perlu mendapat pelatihan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
termasuk pengukuran data mencakup
pengumpulan data, Analisis data, validasi data dan
perbaikan mutu.
Komite mutu akan melaporkan hasil pelaksanaan
program PMKP kepada Direktur setiap 3 (tiga) bulan.
Kemudian Direktur akan meneruskan laporan tersebut
kepada Dewan Pengawas. Laporan tersebut
mencakup:
a) Hasil pengukuran data meliputi: Pencapaian
semua indikator mutu, analisis, validasi dan
perbaikan yang telah dilakukan.
b) Laporan semua Insiden keselamatan pasien
meliputi jumlah, jenis (Kejadian Sentinel, KTD,
KNC, KTC, KPCS), Tipe Insiden dan Tipe Harm,
Tindak lanjut yang dilakukan serta tindakan
perbaikan tersebut dapat dipertahankan.
Di samping laporan hasil pelaksanaan program PMKP,
Komite mutu juga melaporkan hasil pelaksanaan
program manajemen risiko berupa pemantauan
penanganan risiko yang telah dilaksanakan setiap 6
(enam) bulan kepada Direktur yang akan diteruskan
kepada Dewan Pengawas. Rumah sakit membuat
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang akan diterapkan pada semua unit pelayanan
setiap tahun. Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit meliputi tapi tidak
terbatas pada:
a) Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator
nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas
rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas
unit (IMP-Unit).
b) M e n i n g k a t k a n p e r b a i k a n m u t u d a n
mempertahankanperbaikan berkelanjutan.
c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan
m e n e ra p k a n P P K / A l g o r i t m e / P r o t o ko l d a n
melakukanpengukuran dengan clinical pathway.
204
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas

prioritas perbaikan terhadap keuangan dan
sumber daya mis.SDM.
e) Pelaporan dan Analisis Insiden Keselamatan pasien.
f) Penerapan Sasaran keselamatan pasien.
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam
programpeningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu
meliputimasalah mutu dan capaian data kepada
staf
Hal-hal penting yang perlu dilakukan agar program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat
diterapkan secara menyeluruh di unit pelayanan,
meliputi:
a. dukungan Direktur dan pimpinan di rumah
sakit:
b. upaya perubahan budaya menuju budaya
keselamatan pasien;
c. secara proaktif melakukan identifikasi dan
menurunkan variasi dalam pelayanan klinis;
d. menggunakan hasil pengukuran data untuk
fokus pada isu pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki atau ditingkatkan; dan berupaya
mencapai dan mempertahankan perbaikan
yang berkelanjutan

Penilaia
nPMKP 1
1. Direktur telah L Pedoman/ panduan 10 TL

menetapkan peningkatan mutu 5 TS
regulasiterkait dan keselamatan 0 TT
Peningkatan mutu pasien dan
dan keselamatan manajemen risiko
pasien A -
serta
manajemen R -
risiko
S -

2. Direktur rumah L Ada SK Komite Mutu di 10 TL

sakittelah Rumah Sakit untuk 5 TS
membentuk mengelolaPMKP dan 0 TT
komite mutu manaemen risiko disertai
untuk mengelola uraian tugas sesuai dengan
kegiatan PMKP peraturan perundangan,
serta uraian tugas dan sttuktur organisasi
sesuai dengan (PMK no 80 tahun
peraturan 2020 tentang komite
perundang- muturumah sakit)
undangan.
A -
R -
S -
205
3. Komite Mutu L Adanya Program PMKP 10 TL

menyusun sesuaipada elemen 5 TS
programPMKP penilaian poin a-i yang telah 0 TT
rumah sakit disahkan reprensetasi
meliputi poin a) – pemilik / dewan
i)yang telah pengawas.
ditetapkan
A Ada proses penetapan/
Direkturrumah
Pengesahan program
sakit dan
mutudan keselamatan
disahkan oleh pasien RS
representative
pemilik/ R -
dewan
pengawas. S -
4. Program PMKP L - 10 TL
dievaluasi dalam 5 TS
A a. Ada bukti rapat 0
Rapat koordinasi TT
koordinasiketerlibatan
melibatkan
komite-komite
komite- komite,
, pimpinan RS dan
pimpinan rumah
kepala unit tiap TW
sakit dan Kepala
( bukti UMAN)
unit setiap
b. Ada evaluasi program
triwulan untuk
tiapTW dan tahunan
menjamin
berkesinambungan
perbaikanmutu
yang R -
berkesinambungan.
S -
B. PEMILIHAN DAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR
Stand Komite/Tim mutu mendukung proses pemilihan

ar indikator dan melaksanakan koordinasi serta integrasi
PMKP kegiatan pengukuran data indikator mutu dan
2 keselamatan pasien
di rumah sakit

Maks Pemilihan indikator mutu prioritas rumah sakit adalah

ud tanggung jawab pimpinan dengan mempertimbangkan
dan prioritas untuk pengukuran yang berdampak luas/
Tujua menyeluruh di rumah sakit. Sedangkan kepala unit
n memilih indikator mutu prioritas di unit kerjanya.
PMK Semua unit klinis dan non klinis memilih indikator
P2 terkait dengan prioritasnya. Di rumah sakit yang besar
harus diantisipasi jika ada indikator yang sama yang
diukur di lebih dari satu unit. Misalnya, Unit farmasi dan
Komite PPI memilih prioritas pengukurannya adalah
penurunan angka penggunaan antibiotik di rumah
sakit. Program mutu dan keselamatan pasien berperan
penting dalam membantu unit melakukan pengukuran
indikator yang ditetapkan. Komite/Tim mutu juga
bertugas untuk mengintegrasikan semua kegiatan
pengukuran di rumah sakit, termasuk pengukuran
budaya keselamatan dan sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien. Integrasi semua
pengukuran
206
ini akan menghasilkan solusi dan perbaikan yang

terintegrasi.

Penilaia
nPMKP 2
1. Komite mutu L - 10 TL
terlibatdalam 5 TS
A Bukti keterlibatan
pemilihan indikator 0 TT
komitemutu dalam
mutu prioritas baik
pemilihan indikator
ditingkat rumah
mutu prioritas tingkat
sakitmaupun
rumah sakit dan
tingkat unit
tingkat unit (rapat
layanan.
pembahasan disertai UMAN)
R -
S -
melaksanakan 5 TS
A Ada bukti dokumen
koordinasi dan 0 TT
komite mutu melakukan
integrasi kegiatan
koordinasi dan supervisike
pengukuran serta
unit kerja, ada rekapan,
melakukan
analisis dan tindak lanjut
supervisike unit
hasil koordinasidan
layanan.
supervisi(rapat
pembahasan disertai UMAN )
R Wawancara Komite Mutu

RS/Kepala Unit/ Kepala
Instalasi
S -
mengintegrasikan 5 TS
A Ada bukti integrasi 0 TT
laporan insiden
laporan insiden
keselamatan
keselamatan pasien,
pasien,
pengukuran budaya
pengukuran
keselamatan disertai RTL
budaya
perbaikan
keselamatan, dan
lainnya untuk R Wawancara Komite mutu
mendapatkan RS/Komite K3RS/ Kepala
solusidan bagian/kepala bidang/
perbaikan kepala divisi terkait
terintegrasi

terintegrasi
S -
Stand Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf

ar pengumpul data yang sudah mendapatkan pelatihan
PMKP tentang pengukuran data indikator mutu.
3
Maks Pengumpulan data indikator mutu berdasarkan

ud peraturan yang berlaku yaitu pengukuran Indikator
dan nasional mutu (INM) dan prioritas perbaikan tingkat
Tujua rumah sakit meliputi:
n a) Indikator nasional mutu (INM) yaitu indikator mutu
PMK nasional yang wajib dilakukan pengukuran
P3 dan
digunakan sebagai informasi mutu secara
nasional.
207
b) Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS)

(TKRS5) mencakup:
(1) Indikator Sasaran Keselamatan pasien
minimal 1 indikator setiap sasaran.
(2) Indikator pelayanan klinis prioritas minimal
1indikator.
(3) Indikator sesuai tujuan strategis rumah
sakit(KPI) minimal 1 indikator.
(4) Indikator terkait perbaikan sistem minimal
1 indikator.
(5) Indikator terkait manajemen risiko minimal
1indikator.
(6) Indikator terkait Penelitian klinis dan
program pendidikan kedokteran minimal 1
indikator. (apabila ada)
c) Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) adalah
indikator prioritas yang khusus dipilih kepala unit
terdiri dari minimal 1 indikator. Indikator mutu
terpilih apabila sudah tercapai dan dapat
dipertahankan selama 1 (satu) tahun, maka
dapat diganti dengan indikator mutu yang baru.
Setiap indikator mutu baik indikator mutu
prioritas rumah sakit (IMPRS) maupun indikator
mutu prioritas unit (IMP-Unit) agar dilengkapi
dengan profil indikator sebagai berikut:
(1) Judul Indikator.
(2) Dasar pemikiran.
(3) Dimensi Mutu.
(4) Tujuan.
(5) Definisi Operasional.
(6) Jenis Indikator.
(7) Satuan pengukuran.
(8) Numerator (Pembilang).
(9) Denominator (Penyebut).
(10) Target Pencapaian.
(11) Kriteria inklusi dan eksklusi.
(12) Formula.
(13) Metode pengumpulan data.
(14) Sumber data.
(15) Instrumen pengambilan data.
(16) Populasi / Sampel (Besar sampel dan
carapengambilan sampel).
(17) Periode pengumpulan data.
(18) Periode analisis dan pelaporan data.
(19) Penyajian data.
(20) Penanggung jawab.

208

Penilaia
nPMKP 3
1. Rumah sakit L Rumah sakit melakukan 10 TL

melakukan pengumpulan data 5 TS
pengumpulan data mencakup(poin a-c) dalam 0 TT
mencakup (poin a- maksud dan
c)dalam maksud tujuan.
dan tujuan.
A -
R -
S -
2. Rumah sakit L Rumah sakit melakukan 10 TL

melakukan pengumpulan data 5 TS
pengumpulan data mencakup 0 TT
mencakup (poin a- (poin a-c) dalam maksud
c)dalam maksud dantujuan.
dan tujuan.
A -
R -
S -
C. ANALISIS VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU

DAN
Stand Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung

ar program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
PMKP serta mendukung partisipasi dalam pengumpulan
4 database
eksternal.
Maks Data yang dikumpulkan akan diagregasi dan dianalisis

ud menjadi informasi untuk pengambilan keputusan yang
dan tepat dan akan membantu rumah sakit melihat pola
Tujua dan tren capaian kinerjanya. Sekumpulan data tersebut
n misalnya data indikator mutu, data laporan insiden
PMK keselamatan pasien, data manajemen risiko dan data
P4 pencegahan dan pengendalian infeksi, Informasi ini
penting untuk membantu rumah sakit memahami
kinerjanya saat ini dan mengidentifikasi peluang-
peluang untuk perbaikan kinerja rumah sakit.

Rumah sakit harus melaporkan data mutu dan

keselamatan pasien ke eksternal sesuai dengan
ketentuanyang ditetapkan meliputi:
a) Pelaporan indikator nasional mutu (INM) ke
Kementrian Kesehatan melalui aplikasi mutu
fasilitas pelayanan Kesehatan.
b) Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) ke
KNKPmelalui aplikasi e-report.
Dengan berpartisipasi dalam pelaporan data mutu dan
keselamatan pasien ke eksternal rumah sakit dapat
membandingkan kinerjanya dengan kinerja rumah sakit
setara baik di skala lokal maupun nasional.
Perbandingan
kinerja merupakan pendekatan yang efektif
untuk
209
mencari peluang-peluang perbaikan. Proses analisis

data mencakup setidaknya satu dampak dari prioritas
perbaikan rumah sakit secara keseluruhan terhadap
biaya dan efisiensi sumber daya setiap tahun. Program
mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis
dampak prioritas perbaikan yang didukung oleh
pimpinan. misalnya terdapat bukti yang mendukung
pernyataan bahwa penggunaan panduan praktik klinis
untuk mestandarkan perawatan memberikan dampak
yang bermakna pada efisiensi perawatan dan
pemendekan lama rawat, yang pada akhirnya
m e n u r u n k a n b i aya . S t a f p ro g ra m m u t u d a n
keselamatan pasien mengembangkan instrumen untuk
mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk proses
yang berjalan, kemudian untuk mengevaluasi kembali
penggunaan sumber daya untuk proses yang telah
diperbaiki. Sumber daya dapat berupa sumber daya
manusia (misalnya, waktu yang digunakan untuk
setiap langkah dalam suatu proses) atau melibatkan
penggunaan teknologi dan sumber daya lainnya.
Analisis ini akan memberikan informasi yang berguna
terkait perbaikan yang memberikan dampak
efisiensi dan biaya.

Penilaia
nPMKP 4
agregasi dan 5 TS
A Ada bukti agregasi dan
Analisisdata 0 TT
analisis data
menggunakan
menggunakanmetode
metode dan teknik
dan tehnik statisticpada
statistik terhadap
semua indikator mutu
semua indikator
yang diukur oleh staf
mutu yang telah
yangkompeten
diukur oleh staf
yangkompeten R Wawancara Komite Mutu RS
S -
2. Hasil analisis L - 10 TL
digunakan untuk 5 TS

digunakan untuk 5 TS
A Ada bukti hasil analisis
membuat 0 TT
dilaporkan setiap 3 bulan
rekomendasi
kepada direktur dan
tindakan perbaikan
representasi pemilik/ dewan
dan serta
pengawas sebagai
menghasilkan
pelaporanprogram PMKP
efisiensi
penggunaan R Wawancara Direktur/
sumber daya. Komite mutu RS/ Kepala
bidang/ Kepala Unit/ Kepala
Instalasi /
representasi pemilik/ dewas
S -
210
3. Memiliki bukti L - 10 TL
analisis data 5 TS
A Ada bukti hasil analisis
dilaporkan 0 TT
dilaporkan setiap 3 bulan
kepada Direktur
kepada direktur dan
dan representasi
representasi pemilik/
pemilik/dewan
dewan pengawas sebagai
pengawas
pelaporanprogram PMKP
sebagai bagian
dari program R Wawancara Direktur/ Komite
peningkatan mutu mutu RS/ Kepala bidang/
dan keselamatan Kepala Unit/ Kepala
pasien. Instalasi /representasi
pemilik/ dewas
S -
4. Memiliki bukti hasil L - 10 TL

Analisis berupa 5 TS
A Ada bukti laporan
informasi INM dan 0 TT
a. Pelaporan indikator
e-report IKP
nasional mutu (INM)
diwajibkan lapor
keKementrian
kepada Kementrian
Kesehatan melalui
kesehatan sesuai
aplikasi mutu fasilitas
peraturan yang
pelayanan Kesehatan
berlaku.
(SIMAR)
b. Pelaporan insiden
keselamatan pasien
(IKP) ke KNKP
melaluiaplikasi
pelaporan
insiden
keselamatan
pasien RS
R -
S -
pembelajaran dari 5 TS

pembelajaran dari 5 TS
A Ada bukti/ data 0
database TT
perbandinganinternal dari
eksternal untuk
waktu ke waktu
tujuan
dibandingkan dengan
perbandingan
benchmark dengan RS
internal dari
setaracontoh INM
waktu ke waktu,
(Sebaiknya data
perbandingan
perbandingan
dengan rumah
dilanjutkan dengan
sakityang setara,
analisisdata)
denganpraktik
terbaik (best R Wawancara Direktur/
practices), dan Ketuakomite Mutu RS
dengan sumber
ilmiah S -
profesional
yang objektik.
L - 10 TL
211
6. Keamanan dan A Ada bukti rumah sakit 5 TS

kerahasiaan menjaga kerahasiaan dan 0 TT
tetap dijaga saat keamanan saat
berkontribusi berkontribusipada data
pada database base eksternal
eksternal. R Ketua komite mutu RS
S -
7. Telah menganalisis L - 10 TL
efisiensi 5 TS
A Ada bukti rumah sakit 0 TT
berdasarkanbiaya
menjaga kerahasiaan dan
dan jenis sumber
keamanan saat
daya yang
berkontribusi
digunakan
pada data base eksternal
(sebelum dan
sesudah R Wawancara Ketua
perbaikan) komitemutu RS
terhadap satu
proyek prioritas S -
perbaikan yang
dipilih setiap
tahun.
Standa Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan

r PMKP keterampilan yang bertugas mengumpulkan dan
4.1 menganalisis datarumah sakit secara sistematis.

Maksu Analisis data melibatkan staf yang memahami

d dan manajemen informasi, mempunyai keterampilan dalam
Tujuan metode-metode pengumpulan data, dan memahami
PMKP teknik statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan
4.1 kepada Penanggung jawab indikator mutu (PIC) yang
bertanggung jawab untuk menindaklanjuti hasil
tersebut.Penanggung jawab tersebut bisa memiliki
latar belakang klinis, non klinis, atau kombinasi
keduanya. Hasil analisisdata akan memberikan
masukan untuk pengambilan keputusan dan
memperbaiki proses klinis dan non klinis secara
berkelanjutan. Run charts, diagram kontrol (control
charts), histogram, dan diagram Pareto merupakan
contoh dari alat-alat statistik yang sangat berguna
dalam memahami tren dan variasi dalam pelayanan
kesehatan. Tujuan analisis data adalah untuk dapat
membandingkan rumah sakit dengan empat cara.
Perbandingan tersebut membantu rumah sakit dalam
memahami sumber dan penyebab perubahan yang
tidakdiinginkan dan membantu memfokuskan upaya
perbaikan.
a) Dengan rumah sakit sendiri dari waktu ke
waktu, misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun
ke tahun.
b) Dengan rumah sakit setara, seperti
melaluidatabase referensi.
c) Dengan standar-standar, seperti yang
ditentukanoleh badan akreditasi atau
organisasi profesional
ataupun standar-standar yang ditentukan oleh
212
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Dengan praktik-praktik terbaik yang diakui dan
menggolongkan praktik tersebut sebagai best practice
(praktik terbaik) atau better practice (praktik yang
lebih
baik) atau practice guidelines (pedoman praktik).

Penilaian
PMKP 4.1
1. Data L - 10 TL
dikumpulkan, 5 TS
A Ada bukti data (klinis dan 0
dianalisis, dan TT
nonklinis) dikumpulkan,
diubah menjadi
dianalisis
informasi untuk
dan dijadikan
mengidentifikasi
informasi sebagai
peluang- dasar perbaikan
peluang untuk
perbaikan. R Wawancara Komite mutu
RS/ Direktur/ Pimpinan RS/
Kepalabagian/ kepala unit/
kepala instalasi
S -
2. Staf yang L - 10 TL
kompeten 5 TS
A 1) Ada bukti analisis
melakukan proses 0 TT
statisticyang sesuai
pengukuran
menggunakan alat 2) Bukti kompetensi
staf(sertifikat
dan teknik
pelatihan/ ijazah)
statistik.
terkait Teknik
statistic
R -
S -
3. Hasil analisis L - 10 TL
data dilaporkan 5 TS
A Laporan analisis mutu
kepada 0 TT
disampaikan kepada
penanggung
PIC
jawab indikator
mutu yangakan R -
melakukan
perbaikan S -

Stand Rumah sakit melakukan proses validasi data

ar terhadapindikator mutu yang diukur.
PMKP
5
Maks Validasi data adalah alat penting untuk memahami

ud mutu dari data dan untuk menetapkan tingkat
dan kepercayaan (confidence level) para pengambil
Tujua keputusan terhadap data itu sendiri. Ketika rumah sakit
n mempublikasikan data tentang hasil klinis, keselamatan
PMK pasien, atau area lain, atau dengan cara lain membuat
P5 data menjadi publik, seperti di situs web rumah sakit,
rumah sakit memiliki kewajiban etis untuk memberikan
informasi yang akurat kepada publik. Pimpinan rumah
sakit bertanggung jawab
untuk memastikan bahwa data yang dilaporkan ke
Direktur, Dewan Pengawas dan yang dipublikasikan
ke
213
masyarakat adalah valid. Keandalan dan validitas

pengukuran dan kualitas data dapat ditetapkan melalui
proses validasi data internal rumah sakit.
Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu:
a. Pengukuran Indikator mutu baru;
b. Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik
melaluiwebsite rumah sakit atau media lain
c. Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini
sudah dilakukan, misalnya perubahan profil
indikator, instrumen pengumpulan data, proses
agregasi data, atau perubahan staf pengumpul
data atau validator
d. Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa
diketahui sebabnya
e. Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya
terdapat perubahan sistem pencatatan pasien dari
manual ke elektronik;
f. Bila terdapat perubahan subyek data seperti
perubahan umur rata rata pasien, perubahan
protokol riset, panduan praktik klinik baru
diberlakukan, serta adanya teknologi dan
metodologi pengobatan baru.
g. Bila data akan dilaporkan ke Direktur dan Dewan
pengawas secara regular setiap 3 (tiga) bulan.

Penilaia
nPMKP 5
A Ada bukti validasi data
validasi yang 0 TT
berbasis bukti sesaui poin
berbasis bukti
a-gpada maksud dan
meliputi poin a) - tujuan
g)yang ada pada
maksud dan R Wawancara Komite Mutu
tujuan. RS/Humas/ PLID
S -
A Bukti ttd pimpinan RS pada 0
validasi yang TT
data yang akan
berbasis bukti dipublikasikan
meliputi poin a) -
g)yang ada pada R -
maksud dan tujuan.
S -

D. MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
Stand Rumah sakit mencapai perbaikan mutu

ar dandipertahankan.
PMKP
6
Maks Hasil analisis data digunakan untuk mengidentifkasi

ud potensi perbaikan atau untuk mengurangi atau
dan mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya,
Tujua perbaikan yang direncanakan untuk prioritas
n perbaikan tingkat rumah
PMK sakit yang sudah ditetapkan Direktur rumah sakit.
P6
214

Rencana perbaikan perlu dilakukan uji coba dan

selama masa uji dan dilakukan evaluasi hasilnya untuk
membuktikan bahwa perbaikan sudah sesuai dengan
yang diharapkan. Proses uji perbaikan ini dapat
menggunakan metode-metode perbaikan yang sudah
teruji misalnya PDCA Plan-Do-Chek-Action (PDCA) atau
Plan-Do-Study- Action (PDSA) atau metode lain. Hal ini
untuk memastikan bahwa terdapat perbaikan
berkelanjutan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien. Perubahan yang efektif teesebut
di standarisasi dengan membuat regulasi di rumah
sakit misalnya kebijakan, SPO, dan lain- lainnya, dan
harus di sosialisasikan kepada semua staf. Perbaikan-
perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah
sakit didokumentasikan sebagai bagian dari
pengelolaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dirumah sakit.

Penilaia
nPMKP 6

membuat rencana 5 TS
A Ada bukti PDSA/ PDCA
perbaikan dan 0 TT
sebagai upaya uji coba
melakukan uji
(penerapan) perbaikan
coba
untuk peningkatan
menggunakan
mutu dan keselamatan
metode yang telah pasien
teruji dan
menerapkannya R Wawancara Direktur /Ketua
untuk komite mutu RS/ Pimpinan
meningkatkan RS/
mutu dan Kepala Unit/ Kepala
keselamatan Instalasiterkait
pasien.
S -
kesinambungan 5 TS
A Ada bukti peningkatan 0
datamulai dari TT
capaianparameter
pengumpulan data
m u t u d a n ke s e l a m a t a n
sampai perbaikan
pasien yang terus
yang dilakukan
dipertahankan
dan
dapat R -
dipertahanka
n. S -

perubahan- 5 TS
A Ada bukti revisi 0
regulasidan TT
regulasiberdasarkan hasil
perubahan PDSA
proses yang
diperlukan untuk R -
mempertahankan
perbaikan S -
215

4. Keberhasilan L - 10 TL
telah 5 TS
A Ada bukti laporan PMKP
didokumentasika 0 TT
yang
ndan dijadikan
didalamnya termasuk
laporan PMKP
hasilPDSA
R -
S -
Stand Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar

ar pelayanan
PMKP kedokteran di rumah sakit untuk menunjang
7 pengukuranmutu pelayanan klinis prioritas.

Maks Penerapan standar pelayanan kedokteran di rumah

ud sakit berdasarkan panduan praktik klinis (PPK)
dan dievaluasi menggunakan alur klinik/clinical pathway
Tujua (CP). Terkait dengan pengukuran prioritas perbaikan
n pelayanan klinis yang ditetapkan Direktur, maka
PMK Direktur bersama-sama dengan pimpinan medis, ketua
P7 Komite medik dan Kelompok staf medis terkait
menetapkan paling sedikit 5 (lima) evaluasi pelayanan
prioritas standar pelayanan kedokteran. Evaluasi
pelayanan prioritas standard pelayanan kedokteran
dilakukan sampai terjadi pengurangan variasi dari data
awal ke target yang ditentukan ketentuan rumah sakit.
Tujuan pemantauan pelaksanaan evaluasi perbaikan
pelayanan klinis berupa standar pelayanan kedokteran
sebagai berikut:
a. Mendorong tercapainya standarisasi proses
asuhanklinik.
b. Mengurangi risiko dalam proses asuhan,
terutama yang berkaitan asuhan kritis.
c. Memanfaatkan sumber daya yang tersedia
dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik
tepat waktu dan efektif.
d. Memanfaatkan indikator prioritas sebagai
indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan
alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat
rumah sakit.
e. Secara konsisten menggunakan praktik berbasis
bukti (evidence based practices) dalam
memberikanasuhan bermutu tinggi.
Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran
tersebut dipergunakan untuk mengukur keberhasilan
dan efisensi peningkatan mutu pelayanan klinis
prioritas rumah sakit. Evaluasi perbaikan pelayanan
klinis berupa standar pelayanan kedokteran dapat
dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis
serta dapat menggunakan indikator mutu. Tujuan
evaluasi adalah untuk menilai efektivitas
penerapan standar pelayanan kedokteran di rumah
sakit sehingga standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit
216
dapat mengurangi a variasi dari proses dan hasil serta

berdampak terhadap efisiensi (kendali biaya). Misalnya:
a) Dalam PPK disebutkan bahwa tata laksana stroke
n o n - h e m o ra g i k h a r u s d i l a k u k a n s e c a ra
multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta
intervensi dari hari ke hari dengan urutan
tertentu. Karakteristik penyakit stroke non-
hemoragik sesuai untuk dibuat alur klinis (clinical
pathway/CP); sehingga perlu dibuat CP untuk
stroke nonhemoragik.
b) Dalam PPK disebutkan bahwa pada pasien gagal
ginjal kronik perlu dilakukan hemodialisis. Uraian
rinci tentang hemodialisis dimuat dalam protokol
hemodialisis pada dokumen terpisah.
Dalam PPK disebutkan bahwa pada anak dengan
kejang demam kompleks perlu dilakukan pungsi
lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tidak dimuat
dalam PPK melainkan dalam prosedur pungsi lumbal
dalam dokumen terpisah. Dalam tata laksana kejang
demam diperlukan pemberian diazepam rektal dengan
dosis tertentu yang harus diberikan oleh perawat bila
dokter tidak ada; ini
diatur dalam “standing order”.

Penilaia
nPMKP 7
melakukan 5 TS
A Bukti hasil evaluasi 5 clinical 0
evaluasiclinical TT
pathway pelayanan prioritas
pathway sesuai
standar pelayanan
yang tercantum
kedokteran
dalam maksud
dan tujuan. R -
S -
2. Hasil evaluasi L 10 TL
dapat 5 TS
A Ada bukti hasil evaluasi 0 TT
menunjukkan
menunjukan
adanya perbaikan
perbaikan kepatuhan dan
terhadap
mengurangi variasi
kepatuhandan
penerapan prioritas standar
mengurangi
pelayanan kedokteran
variasi dalam
RS
penerapan

penerapan
prioritas standar R -
pelayanan
kedokteran di S -
rumah
sakit.
telah 5 TS
A Ada bukti laporan dari 0
melaksanakan TT
komitemedik tentang
auditklinis dan
pelaksanaan
atau audit
217
medis pada audit klinis dan atau audit

penerapan medis
prioritas standar
R -
pelayanan
kedokteran di S -
rumah
sakit.
E. SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN KESELAMATAN PASIEN
Stand Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan

ar pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit
PMKP (SP2KP-
8 RS).

Maks Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan

ud pasien di rumah sakit (SP2KP-RS). tersebut meliputi
dan definisi kejadian sentinel, kejadian yang tidak
Tujua diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC), dan
n kejadian nyaris cedera (KNC atau near-miss) dan
PMK Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS), mekanisme
P8 pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal
maupun eksternal, grading matriks risiko serta
investigasi dan analisis insiden berdasarkan hasil
grading tersebut.
Rumah sakit berpartisipasi untuk melaporkan insiden
keselamatan pasien yang telah dilakukan investigasi
dan Analisis serta dilakukan pembelajaran ke KNKP
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Insiden keselamatan pasien merupakan suatu kejadian
yang tidak disengaja ketika memberikan asuhan kepada
pasien (care management problem (CMP) atau kondisi
yang berhubungan dengan lingkungan di rumah sakit
termasuk infrastruktur, sarana prasarana (service
delivery problem (SDP), yang dapat berpotensi atau
telah menyebabkan bahaya bagi pasien. Kejadian
keselamatan pasien dapat namun tidak selalu
merupakan hasil dari kecacatan pada sistem atau
rancangan proses, kerusakan sistem, kegagalan alat,
atau kesalahan manusia.
Definisi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian
tidak cedera (KTC), kejadian nyaris cedera (KNC), dan
kondisi potensial cedera signifikan (KPCS), yang
didefinisikan sebagai berikut:
a) Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden
keselamatan pasien yang menyebabkan cedera
pada pasien.
b) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden
keselamatan pasien yang sudah terpapar pada
pasien namun tidak menyebabkan cedera.
c) Kejadian nyaris cedera (near-miss atau hampir
cedera) atau KNC adanya insiden keselamatan
pasien yang belum terpapar pada pasien. d)
Suatu
kondisi potensial cedera signifikan (KPCS)
adalah
218

suatu kondisi (selain dari proses penyakit atau

kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi
menyebabkan terjadinya kejadian tidak
diharapkan(KTD)
d) Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak
berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien
atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi
padapasien.
Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden
keselamatan pasien yang harus dilaporkan yang
menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini:
a) Kematian.
b) Cedera permanen.
c) Cedera berat yang bersifat sementara/reversible.
Cedera permanen adalah dampak yang dialami
pasienyang bersifat ireversibel akibat insiden
yang dialaminyamisalnya kecacadan, kelumpuhan,
kebutaan, tuli, danlain-lainnya.
Cedera berat yang bersifat sementara adalah cedera
yang bersifat kritis dan dapat mengancam nyawa yang
berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi
cedera permanen/gejala sisa, namun kondisi tersebut
mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat
perawatan yang lebih tinggi /pengawasan pasien untuk
jangka waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat
perawatan yanglebih tinggi karena adanya kondisi yang
mengancam nyawa, atau penambahan operasi besar,
tindakan, atau tata laksana untuk menanggulangi
kondisi tersebut.
Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian
sentinel jika terjadi salah satu dari berikut ini:
a. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat,
ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang
selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam
waktu
72 jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari
Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit;
b. Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
c. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
d. Penculikan pasien yang sedang menerima
perawatan, tata laksana, dan pelayanan;
e. Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit
perawatan yang selalu dijaga oleh staf sepanjang
hari (termasuk UGD), yang menyebabkan
kematian, cedera permanen, atau cedera
sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
f. Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan
pemberian darah atau produk darah dengan
inkompatibilitas
219

golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah

lainnya);
g. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan
sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien
yang sedang menerima perawatan, tata laksana,
dan layanan ketika berada dalam lingkungan
rumah sakit;
h. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan
sementara derajat berat) atau pembunuhan
anggota staf, praktisi mandiri berizin, pengunjung,
atau vendorketika berada dalam lingkungan rumah
sakit
i. Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan
pada pasien yang salah, pada sisi yang salah, atau
menggunakan prosedur yang salah (secara tidak
sengaja);
j. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien
secara tidak sengaja setelah suatu tindakan
invasif, termasuk operasi;
k. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin > 30
mg/dL);
l. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis
kumulatif
> 1.500 rad pada satu medan tunggal atau
pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah
atau pemberian radioterapi > 25% melebihi dosis
radioterapi yang direncanakan;
m. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau
pijaran yang tidak diantisipasi selama satu episode
perawatan pasien;
n. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan
proses persalinan); atau
o. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak
berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi
pada pasien dan menyebabkan cedera permanen
atau cedera sementara derajat berat.
Definisi kejadian sentinel meliputi poin a - o di atas dan
dapat meliputi kejadian - kejadian lainnya seperti yang
disyaratkan dalam peraturan atau dianggap sesuai oleh
rumah sakit untuk ditambahkan ke dalam daftar
kejadiansentinel.
Komite mutu segera membentuk tim investigator
segera setelah menerima laporan kejadian sentinel.
Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut
dianalisis akar masalahnya secara komprehensif (RCA)
dengan waktu
tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari. Tidak
semua
220
kesalahan menyebabkan kejadian sentinel, dan tidak

semua kejadian sentinel terjadi akibat adanya suatu
kesalahan. Mengidentifikasi suatu insiden sebagai
kejadian sentinel tidak mengindikasikan adanya
tanggungan hukum

Penilaia
nPMKP 8
1. Direktur L Ada regulasi Perdir PMKP 10 TL

menetapkan dan(pedoman/ panduan) 5 TS
Sistem pelaporan sistem pelaporan dan 0 TT
dan pembelajaran Pembelajaran Keselamatan
keselamatan Pasien Rumah sakit
pasien rumah sakit ( SP2KP RS ) termasuk
(SP2KP RS) definisi, jenis insiden
termasuk keselamatan pasien dan
didalamnya kejadian sentinel sesuai
definisi, jenis padapoin a-o pada maksud
insiden dan tujuan serta
kselamatan pasien mekanisme pelaporan dan
meliputi kejadian anlisa dan
sentinel (poin a – pembelajarannya.
o) dalam bagian
A -
maksud dan
tujuan),KTD, KNC, R Staf RS /komite mutu
KTC dan KPCS,
mekanisme S -
pelaporan dan
analisisnya serta
pembelajarannya,
2. Komite mutu L Regulasi terkait 10 TL

membentuk tim pembentukan tim adhoc/ 5 TS
investigator tim investigator oleh komite 0 TT
sesegeramungkin mutu RS untuk melakukan
untuk melakukan RCA pada semua kejadian
investigasi sentinel dalam kurun waktu
komprehensif/ tidak melebihi 45 (empat
analisis akar puluh lima) hari (terdapat di
masalah (Root dalam pedoman PMKP)
Cause Analysis)
padasemua A Ada laporan RCA oleh tim
kejadian sentinel investigator (apabila
dalam kurunwaktu terdapat
kejadian sentinel)
tidak melebihi45
(empat puluh

tidak melebihi45
(empat puluh R -
lima) hari.
S -
sakit melakukan 5 TS
A Ada bukti dokumen/ 0
tindakan TT
regulasi terkait perbaikan
perbaikan korektif dan pemantauan
korektif dan keefektifitasnya(sentinel)
memantau
221
efektivitasnya R -
untukmencegah
S -
atau mengurangi
berulangnya
kejadian sentinel
tersebut.
4. Pimpinan rumah L Regulasi penetapan proses 10 TL

sakit analisis KTD, KNC, KTC, 5 TS
menetapkan KPCS dan melakukan 0 TT
proses untuk investigasi sederhana
menganalisis dengan kurun waktu 7 hari
KTD,KNC, KTC, pada grading biru dan 14
KPCS dengan pada grading hijau.
melakukan (Pedoman PMKP) dan
investigasi perdir PMKP
sederhana
A -
dengankurun
waktu yaitu R -
grading biru
tidak melebihi 7 S -
(tujuh) hari,
grading hijau
tidak melebihi
14
(empat belas) hari.
sakit melakukan 5 TS
A Ada bukti dokumen terkait
tindakan 0 TT
perbaikan korektif dan
perbaikan korektif
p e m a n t a u a n
dan memantau
keefektifitasnya
efektivitasnya
(KTD, KNC, KTC, KPCS)
untukmencegah
atau mengurangi R -
berulangnya KTD,
KNC, KTC, KPCS S -
tersebut.
Stand Data laporan insiden keselamatan pasien selalu

ar dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau ketika
PMKP muncul trenatau variasi yang tidak diinginkan.
9

Maks Komite mutu melakukan analisis dan memantau

ud insiden keselamatan pasien yang dilaporkan setiap
dan triwulan untuk mendeteksi pola, tren serta mungkin
Tujua variasi berdasarkan frekuensi pelayanan dan/atau
n risiko terhadap pasien.
PMK Laporan insiden dan hasil Investigasi baik investigasi
P9 komprehensif (RCA) maupun investigasi sederhana
(simple RCA) harus dilakukan untuk setidaknya hal-hal
berikut ini:
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,
b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse
drug reaction) yang serius sesuai yang
ditetapkan
oleh rumah sakit
222

c) Semua kesalahan pengobatan (medikation error)

yang signifikan sesuai yang ditetapkan oleh
rumah sakit
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-
dan diagnosis pascaoperasi; misalnya diagnosis
praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan
dan diagnosis pascaoperasi adalah ruptur
aneurisme aorta abdominalis (AAA)
e) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian
tidak diharapkan selama sedasi prosedural tanpa
memandang cara pemberian
f) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian
tidak diharapkan selama anestesi tanpa
memandang carapemberian
g) Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan
identifikasi pasien
h) Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang
berkaitan dengan perawatan kesehatan atau
wabahpenyakit menular

Penilaia
nPMKP 9
1. Proses L Ada regulasi proses 10 TL

pengumpulandata pengumpulan data sesuai 5 TS
sesuai a) - h) dari pada poin a-h pada maksud 0 TT
maksud dan dan tujuan,
tujuan, analisis, analisis,pelaporanuntuk
dan pelaporan memastikan akurasi
diterapkanuntuk data (Pedoman PMKP)
memastikan danPerdir PMKP
akurasi data.
A -
R -
S -
2. Analisis data L - 10 TL
mendalam 5 TS
A Ada bukti analisis 0 TT
dilakukanketika
mendalamjika terjadi
terjadi tingkat,pola
tingkat, pola atautren
atau tren yang tak
yang tidak diharapkan
diharapkan yang
yang digunakan untuk
digunakan untuk
meningkatkan mutu dan
meningkatkan
keselamatan pasien
mutu dan
keselamatan R -
pasien
S -
3. Data luaran L - 10 TL
(outcome) 5 TS
(outcome) 5 TS
dilaporkan A Ada bukti luaran 0 TT
kepada (outcome)dilaporkan
direktur dan kepada direktur
dan representatif pemilik/
223
representatif dewan pengawas setiap 3

pemilik/ dewan bulan (Laporan PMKP)
pengawas sebagai
R -
bagian dari
program S -
peningkatan mutu
dan
keselamatan
pasien.
Stand Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi

ar budayakeselamatan pasien.
PMKP
10
Maksu Pengukuran budaya keselamatan pasien perlu

d dan dilakukan oleh rumah sakit dengan melakukan survei
Tujua budaya keselamatan pasien setiap tahun. Budaya
n keselamatan pasien juga dikenal sebagai budaya yang
PMKP aman, yakni sebuah budaya organisasi yang
10 mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau
administratif) melaporkan hal-hal yang menghawatirkan
tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa imbal
jasa dari rumah sakit. Direktur rumah sakit melakukan
evaluasi rutin terhadap hasil survei
budaya keselamatan pasien dengan melakukan analisis
dan tindak lanjutnya.

Penilaian
PMKP 10
1. Rumah sakit telah L Ada regulasi budaya 10 TL

melaksanakan keselamatan pasien dan 5 TS
pengukuran carapengukurannya 0 TT
budaya (Pedoman PMKP)
keselamatan
pasien dengan A Ada bukti pelaksanaan
survei budaya pengukuran budaya
keselamatan keselamatan pasien dengan
metode survei setiap tahun
pasien setiap
tahun R Komite mutu/Staf RS
menggunakan (Bilaperlu)
metode yang telah
terbukti. S -
2. Hasil pengukuran L - 10 TL
budaya sebagai 5 TS

budaya sebagai 5 TS
A Bukti hasil pengukuran/
acuan dalam 0 TT
surveisebagai acuan
menyusun
penyusunan program
program
budaya keselamatan
peningkatan
di rumah sakit
budaya
keselamatan di R -
rumah sakit.(D)
S -
F. PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO
Stand Komite mutu memandu penerapan program

ar manajemenrisiko di rumah sakit
PMKP
11
224
Maksu Komite mutu membuat Daftar risiko tingkat rumah

d dan sakit berdasarkan daftar risiko yang dibuat tiap unit
Tujua setiap tahun. Berdasarkan daftar risiko tersebut
n ditentukan prioritas risiko yang dimasukkan dalam
PMKP profil risiko rumah sakit. Profil risiko tersebut akan
11 m e n j a d i b a h a n d a l a m p e ny u s u n a n P r o g ra m
manajemen risiko rumah sakit dan menjadi prioritas
untuk dilakukan penanganan dan pemantauannya.
Direktur rumah sakit juga berperan dalam memilih
selera risiko yaitu tingkat risiko yang bersedia diambil
rumah sakit dalam upayanya mewujudkan tujuan dan
sasaran yang dikehendakinya. Ada beberapa metode
untuk melakukan analisis risiko secara proaktif yaitu
failure mode effect analysis (analisis modus kegagalan
dan dampaknya /FMEA/ AMKD), analisis kerentanan
terhadap bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA)
dan Infection Control Risk Assessment (pengkajian
risiko pengendalian infeksi/ICRA). Rumah sakit
mengintegrasikan hasil analisis metode-metode
tersebut dalam program manajemen risiko rumah
sakit. Pimpinan rumah sakit akan mendesain ulang
proses berisiko tinggi yang telah di analisis secara
proaktif dengan melakukan tindakan untuk
mengurangi risiko dalam proses tersebut. Proses
analisis risiko proaktif ini dilaksanakan minimal sekali
dalam setahun dan
didokumentasikan pelaksanaannya.

Penilaian
PMKP 11
memandu 5 TS
A Bukti kegiatan yang 0
penerapan TT
dilakukankomite mutu
program
untuk memandupenerapan
manajemen risiko
program manajemen risiko
yang di tetapkan
(contoh :
oleh Direktur
rapat koordinasi
dilengkapidengan
UMAN)
R -
S -
telah membuat 5 TS

telah membuat 5 TS
A Ada bukti daftar risiko RS 0
daftar risiko TT
berdasar dari daftar risiko
rumah sakit
unitdi RS
berdasarkan
daftarrisiko unit- R -
unit di rumah
sakit S -
3. Komite mutu telah L - 10 TL

membuat profil 5 TS
A Ada bukti profil risiko 0
risiko TT
danrencana
penanganan
225
dan R -
rencana
S -
penangan
an
telah membuat 5 TS
pemantauan TT
dan laporan terhadap
terhadap rencana
realisiasi penanganan
penanganan dan
manajemen risiko dan
melaporkan
pelaporan kepadadirektur
kepadadirektur
dan respresentatif
dan representatif
pemilik/ dewan pengawas
pemilik/dewan
setiap 6 (enam ) bulan
pengawas setiap
sekali
6
(enam) bulan R -
S -
telah menyusun 5 TS
A Ada bukti penyusunan 0 TT
Program
program manajemen
manajemen
risiko tingkat RS oleh
risiko tingkat
komite muturumah sakit
rumah sakituntuk
dan ditetapkan
ditetapkan
oleh direktur
Direktur
R -
S -
6. Komite mutu telah L - 10 TL

memandu 5 TS
A Ada bukti FMEA minimal
pemilihan minimal 0 TT
satusetiap tahun (Pilih
satu analisissecara
paling prioritas)
proaktif proses
berisiko tinggiyang R Wawancara Kepala
diprioritaskan Unit/Kepala Instalasi
untuk dilakukan
Analisis FMEA S -
setiaptahun.
6. PENCEGANAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
GAMBARAN UMUM
Tujuan program pencegahan dan pengendalian infeksi adalah untuk

mengidentifikasi dan menurunkan risiko infeksi yang didapat dan

ditularkan di antara pasien, staf, tenaga kesehatan, tenaga kontrak,
sukarelawan, mahasiswa dan pengunjung. Risiko dan kegiatan dalam
program PPI dapat berbeda dari satu rumah sakit ke rumah sakit yang
lain, tergantung pada kegiatan dan pelayanan klinis rumah sakit,
populasipasien yang dilayani, lokasi geografis, jumlah pasien dan jumlah
staf. Prioritas program sebaiknya mencerminkan risiko yang telah
teridentifikasi tersebut, perkembangan global dan masyarakat
setempat, serta kompleksitas dari pelayanan yang diberikan.
Penyelenggaraan
program pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) dikelola oleh
226
Komite/Tim PPI yang ditetapkan oleh Direktur rumah sakit. Agar

kegiatan PPI dapat dilaksanakan secara efektif maka dibutuhkan
kebijakan dan prosedur, pelatihan dan pendidikan staf, metode
identifikasi risiko infeksi secara proaktif pada individu dan lingkungan
serta koordinasi ke semua bagian di rumah sakit.
Fokus Standar Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) meliputi:
a. Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit
b. Program PPI
c. Pengkajian Risiko
d. Peralatan medis dan/atau Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
e. Kebersihan lingkungan
f. Manajemen linen
g. Limbah infeksius
h. Pelayanan makanan
i. Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi
j. Penularan infeksi
k. Kebersihan Tangan
l. Peningkatan mutu dan program edukasi
m. Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan
A. PENYELENGGARAAN PPI DI RUMAH SAKIT
Stand Rumah sakit menetapkan Komite/Tim PPI untuk

ar melakukan pengelolaan dan pengawasan kegiatan PPI
PPI 1 di rumah sakit serta menyediakan sumber daya untuk
mendukung program pencegahan dan pengendalian
infeksi

Maksu Direktur rumah sakit menetapkan Komite/Tim PPI

ddan untuk mengelola dan mengawasi kegiatan PPI
Tujuan disesuaikan dengan jenis pelayanan, kebutuhan, beban
PPI 1 dan kerja, dan/atau klasifikasi rumah sakit sesuai sesuai
PPI 1.1 peraturan perundang undangan. Komite/Tim PPI
dipimpin oleh seorang staf medis yang mempunyai
pengalaman klinis, pengalaman pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI) serta kepemimpinan
sehingga dapat mengarahkan, mengimplementasikan,
dan mengukur perubahan. Kualifikasi Ketua Komite/
Tim PPI dapat dipenuhi melalui pendidikan dan
pelatihan, sertifikasi atau surat izin.
Komite/tim PPI melibatkan staf klinis dan non klinis,
meliputi:
● perawat PPI/IPCN,
● staf di bagian pemeliharaan fasilitas,
● dapur,
● kerumahtanggaan (tata graha),
● laboratorium,
● farmasi,
● ahli epidemiologi,
227

● ahli statistik,
● ahli mikrobiologi,
● staf sterilisasi (CSSD)
● serta staf bagian umum.
Tergantung pada besar kecilnya ukuran rumah sakit
dan kompleksitas layanan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Komite/tim PPI menetapkan mekanisme dan koordinasi
termasuk berkomunikasi dengan semua pihak di rumah
sakit untuk memastikan program berjalan efektif dan
berkesinambungan.
Mekanisme koordinasi ditetapkan secara priodik untuk
melaksanakan program PPI dengan melibatkan
pimpinanrumah sakit dan Komite/Tim PPI.
Koordinasi tersebut meliputi:
a. Menetapkan kriteria untuk mendefinisikan
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
b. Menetapkan metode pengumpulan data
(surveilans),
c. Membuat strategi untuk menangani risiko
PPI, dan pelaporannya.
d. Berkomunikasi dengan semua unit untuk
memastikan bahwa program berkelanjutan
dan proaktif.
Hasil Koordinasi didokumentasikan untuk meninjau
efektivitas koordinasi program dan untuk memantau
adanya perbaikan progresif.
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN (perawat
pencegah dan pengendali infeksi) yaitu perawat yang
b e ke r j a p e n u h wa k t u ) d a n I P C L N ( p e rawa t
penghubung pencegah dan pengendali infeksi)
berdasarkan jumlah dan kualifikasinya sesuai dengan
ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat
risiko, cakupan program dan peraturan perundang
undangan. Kualifikasi pendidikan perawat tersebut
minimal D3 keperawatan dan sudah mengikuti
pelatihan perawat PPI.
Dalam melaksanakan kegiatan program PPI yang
berkesinambungan secara effektif dan efisien
diperlukan dukungan sumber daya meliputi tapi tidak
terbatas pada:
a. Ketersedian anggaran
b. Kumberdaya manusia yang terlatih,
c. Sarana prasarana dan perbekalan, untuk
mencuci tangan berbasis alkohol (handrub),
dan mencuci tangan dengan air mengalir
(handwash), kantong pembuangan sampah
infeksius dll.
228
d. Sistem manajemen informasi untuk

mendukung penelusuran risiko, angka, dan
tren infeksi yang terkait dengan pelayanan
kesehatan
e. Sarana penunjang lainnya untuk menunjang
kegiatan PPI yang dapat mempermudah
kegiatan PPI.
Informasi dan data kegiatan PPI akan dintegrasikan ke
Ko m i t e m u t u u n t u k p e n i n g k a t a n m u t u d a n
keselamatan pasien rumah sakit oleh Komite/tim PPI
setiap bulan.

Penilaia
nPPI 1
1. Direktur rumah L Ada Regulasi : Pedoman 10 TL

sakittelah PPImencakup poin a-m 5 TS
menetapkan pada gambaran umum : 0 TT
regulasi PPI a. Penyelenggaraan PPI
meliputipoin a - m di Rumah Sakit
pada gambaran (termasuk mekanisme
umum . koordinasi termasuk
pimpinan dengan
komite / tim PPI)
b. Program PPI
c. Pengkajian Risiko
d. Peralatan medis dan/
atauBahan Medis Habis
Pakai (BMHP)
e. Kebersihan lingkungan
f. Manajemen linen
g. Limbah infeksius
h. Pelayanan makanan
i. Risiko infeksi pada
konstruksi dan
renovasi
j. Penularan infeksi
k. Kebersihan Tangan
l. Peningkatan mutu
danprogram edukasi
m. Edukasi, Pendidikan
danPelatihan
A -
R -
S -

2. Direktur rumah L Ada SK penetapan komite/ 10 TL

sakitmenetapkan timPPI sebagai pengelola 5 TS
Komite/Tim PPI, dan mengawasi kegiatan 0 TT
untuk mengelola PPI (ketua, IPCN, IPCD dan
dan mengawasi anggota lainnya) beserta
kegiatanPPI di uraian tugas, tanggung
rumah sakit. jawab
dan wewenang.
229
A -
R -
S -

menerapkan 5 TS
A Ada bukti rapat koordinasi 0
mekanisme TT
komite/ tim PPI (dilengkapi
koordinasi yang
Undangan, Materi, Absensi
melibatkan
dan Notulen) melibatkan
pimpinanrumah
pimpinan untuk
sakit dan komite/
melaksanakanprogram PPI
tim PPI untuk
antara lain:
melaksanakan
a. Ada bukti
program PPI
menetapkankriteria
sesuai dalam
definisi infeksi
maksud dan
terkait pelayanan
tujuan.
kesehatan;
b. Ada bukti
menetapkanmetode
pengumpulan data
(surveilans);
c. Membuat strategi untuk
menangani risiko PPI,
danpelaporannya; dan
d. Ada bukti
berkomunikasi dengan
semua unit untuk
memastikan bahwa
program
berkelanjutandan
proaktif.
R -
S -
4. Direktur rumah L - 10 TL
sakit memberikan 5 TS

sakit memberikan 5 TS
A Ada bukti dukungan 0 TT
dukungan sumber
sumberdaya antara lain:
daya terhadap
a. Ketersediaan
penyelenggaraan
anggaran(RKA/RAB/
kegiatan PPI
RBA)
meliputinamun
b. SDM terlatih
tidak terbatas
(rencanapelatihan/
pada maksud dan
sertifikat pelatihan)
tujuan.
c. Sarana prasarana dan
perbekalan ( fasilitas
cucitangan handrub,
handwash, tissue,
APD, kantong
pembuang sampah
infeksius dll
d. SIM mendukung
penelusuran risiko,
angkadan tren infeksi
terkait pelayanan
230
e. Sarana penunjang
kegiatan untuk
mempermudah
pelayanan
kesehatan
PPI.
R a. Melihat sarana dan

prasarana serta SIM
RS
b. Wawancara komite/
timPPI/ IPCN/ IPCLN/
Unitterkait
S -
Standar Rumah sakit menetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection

PPI1.1 Prevention and Control nurse) yang kompeten untuk
melakukan supervisi semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit

Penilaia
nPPI 1.1
1. Rumah sakit L a. Ada bukti SK IPCN purna 10 TL

menetapkan wa k t u d e n g a n ra s i o 5 TS
perawatPPI/IPCN 1:100 tempat tidur 0 TT
purna waktu dan (sesuai PMK no 27 tahun
IPCLN 2017)
berdasarkan b. Ada bukti SK IPCLN
jumlah dan
A -
kualifikasi sesuai
ukuran rumah R -
sakit, kompleksitas
kegiatan, tingkat S -
risiko, cakupan
program dan
sesuai dengan
peraturan
perundang-
undangan.
perawat PPI/ 5 TS

perawat PPI/ 5 TS
A Bukti supervisi IPCN pada 0 TT
IPCN
semua kegiatan
melaksanakan
pencegahandan
supervisi pada
pengendalian infeksi
semua kegiatan
rumah sakit, ada analisis
pencegahan dan
pengendalian dan
tindak lanjut
infeksidi rumah
sakit R Melihat bukti ceklis supervisi
S -
B. PROGRAM PPI
Stand Rumah sakit menyusun dan menerapkan program PPI

ar yang terpadu dan menyeluruh untuk mencegah
PPI 2 penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan
berdasarkan
pengkajian risiko secara proaktif setiap tahun.
231
Maksu Secara prinsip, kejadian HAIs sebenarnya dapat

ddan dicegahbila fasilitas pelayanan kesehatan secara
Tujua konsisten melaksanakan program PPI. Pelaksanaan
nPPI 2 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan bertujuan untuk melindungi
pasien, petugas kesehatan, pengunjung yang
menerima pelayanan kesehatan serta masyarakat
dalam lingkungannya dengan cara memutus siklus
penularan penyakit infeksi melalui kewaspadaan
Isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan
berdasarkan transmisi.
a. Kesebelas kewaspadaan standar tersebut
yangharus di terapkan di rumah sakit
adalah:
1. Kebersihan tangan
2. Alat Pelindung diri
3. Dekontaminasi peralatan perawatan pasien
4. Pengendalian lingkungan
5. Pengelolaan limbah
6. Penatalaksanaan linen
7. Perlindungan kesehatan petugas
8. Penempatan pasien
9. Kebersihan pernafasan/etika batuk
danbersin
10. Praktik menyuntik yang aman
11. Praktik lumbal pungsi yang aman
b. Kewaspadaan Transmisi Kewaspadaan
berdasarkan transmisi sebagai tambahan
Kewaspadaan Standar yang dilaksanakan
sebelumpasien didiagnosis dan setelah
terdiagnosis jenis infeksinya. Jenis
kewaspadaan berdasarkan transmisi sebagai
berikut:
1. Melalui kontak
2. Melalui droplet
3. Melalui udara (Airborne Precautions)

Penilaia
nPPI 2

1. Rumah sakit L Ada kebijakan RS 10 TL

menetapkan tentangprogram PPI 5 TS
kebijakan yaitu kewaspadaan 0 TT
Program PPI standar dan
yang terdiri dari kewaspadaan transmisi
kewaspadaan meliputi:
standar dan 1. Kebersihan tangan
kewaspadaan 2. Alat Pelindung Diri
transmisi sesuai 3. Dekontaminasi
maksud dan peralatanperawatan
tujuan diatas. pasien
4. Pengendalian lingkungan
5. Pengelolaan limbah
232
6. Penatalaksanaan linen
7. Perlindungan
kesehatanpetugas
8. Penempatan pasien
9. Kebersihan
pernafasan/etika
batukdan bersin
10. Praktik menyuntik yang
aman
11. Praktik lumbal
pungsiyang aman
12. Kewaspadaan
transmisimelalui:
a. kontak,
b. droplet,
c. melalui udara
A -
R -
S -
melakukan 5 TS
A A d a b u k t i l a p o ra n d a n 0
evaluasi TT
evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan
program PPI tiap 3 bulan
program PPI. dan tahunan
R -
S -
C. PENGKAJIAN RISIKO
Stand Rumah sakit melakukan pengkajian proaktif setiap

ar tahunnya sebagai dasar penyusunan program PPI
PPI 3 terpadu
untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan
Kesehatan

Maksu Risiko infeksi dapat berbeda antara rumah sakit,

ddan tergantung ukuran rumah sakit, kompleksitas
Tujua pelayanan dan kegiatan klinisnya, populasi pasien
nPPI 3 yang dilayani, lokasi geografis, volume pasien, dan
jumlah staf yang dimiliki.
Rumah sakit secara proaktif setiap tahun melakukan
pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA) terhadap
tingkat dan kecenderungan infeksi layanan kesehatan
yang akan menjadi prioritas fokus Program PPI dalam
upaya pencegahan dan penurunan risiko. Pengkajian
risiko tersebut meliputi namun tidak terbatas pada:
a. I n fe k s i - i n fe k s i ya n g p e n t i n g s e c a ra
e p i d e m i o l o g i s ya n g m e r u p a k a n d a t a
surveilans;
b. Proses kegiatan di area-area yang berisiko
tinggi
terjadinya infeksi;
233
Pelayanan yang menggunakan peralatan

c.
yangberisiko infeksi;
d. Prosedur/tindakan-tindakan berisiko tinggi;
e. Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor;
f. Pelayanan sterilisasi alat;
g. Kebersihan permukaan dan lingkungan;
h. Pengelolaan linen/laundri;
i. Pengelolaan sampah;
j. Penyediaan makanan; dan
k. Pengelolaan kamar jenazah
Data surveilans dikumpulkan di rumah sakit secara
periodik dan dianalisis setiap triwulan. Data surveilans
inimeliputi:
a. Saluran pernapasan seperti prosedur dan
tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi
mekanis, trakeostomi, dan lain-lain;
b. Saluran kemih seperti kateter, pembilasan
urine,dan lain lain;
c. Alat invasif intravaskular, saluran vena verifer,
saluran vena sentral, dan lain-lain
d. Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka,
prosedur aseptik, dan lain-lain;
e. Penyakit dan organisme yang penting dari
sudut epidemiologik seperti Multidrug
Resistant Organism dan infeksi yang virulen;
dan
f. Timbul nya penyakit infeksi baru atau timbul
kembali penyakit infeksi di masyarakat
(Emerging and or Re-Emerging Disease).
Berdasarkan hasil pengkajian risiko pengendalian
infeksi (ICRA), Komite/Tim PPI menyusun
Program PPI rumah sakit setiap tahunnya.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi harus

komprehensif, mencakup risiko infeksi bagi pasien
maupun staf yang meliputi:
a. Identifikasi dan penanganan:
1) Masalah infeksi yang penting secara
epidemiologis seperti data survelans
2) Infeksi yang dapat memberikan dampak
bagi pasien, staf dan pengunjung,
b. Strategi lintas unit: kegiatan di area-area yang
berisiko tinggi terjadinya infeksi;
c. Kebersihan tangan;

234
d. Pengawasan untuk peningkatan penggunaan

antimikroba yang aman serta memastikan
penyiapan obat yang aman;
e. Investigasi dan pengelolaan wabah penyakit
menular;
f. Penerapan program vaksinasi untuk staf dan
pasien;
g. Pelayanan sterilisasi alat dan pelayanan yang
menggunakan peralatan yang berisiko infeksi;
h. Pembersihan permukaan dan kebersihan
lingkungan;
i. Pengelolaan linen/laundri;
j. Pengelolaan sampah;
k. Penyediaan makanan; dan
l. Pengelolaan di kamar jenazah.
Rumah sakit juga melakukan kaji banding angka
kejadiandan tren di rumah sakit lain yang setara.
Ilmu pengetahuan terkait pengendalian infeksi melalui:
● pedoman praktik klinik,
● program pengawasan antibiotik,
● program PPI dan
● pembatasan penggunaan peralatan invasif yang
tidak diperlukan telah diterapkan untuk
menurunkan tingkat infeksi secara signifikan.
Penanggung jawab program menerapkan intervensi
berbasis bukti untuk meminimalkan risiko infeksi.
Pemantauan yang berkelanjutan untuk risiko yang
teridentifikasi dan intervensi pengurangan risiko
dipantauefektivitasnya, termasuk perbaikan yang
progresif dan berkelanjutan, serta apakah sasaran
program perlu diubah berdasarkan keberhasilan dan
tantangan yang
muncul dari data pemantauan

Penilaia
nPPI 3
secara proaktif 5 TS

secara proaktif 5 TS
telah A 1) Ada bukti pelaksanaan 0 TT
melaksanakan pengkajian risiko/
pengkajian risiko identifikasi risiko
pengendalian pengendalian infeksi
infeksi(ICRA) (ICRA ) meliputi
setiap tahunnya namuntidak terbatas :
terhadap tingkat a) Infeksi-infeksi
dan yangpenting
kecenderungan secara
infeksi layanan epidemiologis yang
235

kesehatan sesuai merupakan

poin a - k pada datasurveilans;
maksud dan b) Proses kegiatan di
tujuan dan area-area
selanjutnya yang
menggunakan berisiko
datatersebut tinggiterjadinya
untuk membuat infeksi;
dan menentukan c) Pelayanan
prioritas/fokus yangmenggunakan
padaProgram PPI. peralatan
yangberisiko
infeksi;
d) Prosedur/tindakan-
tindakan
berisikotinggi;
e) P e l a y a n a n
distribusi linen
bersih dan kotor;
f) P e l a y a n a n
sterilisasialat;
g) Kebersihan
permukaan dan
lingkungan;
h) Pengelolaa
n linen/
laundri;
i) Pengelolaan
sampah;
j) Penyediaan
makanan;
dan
k) Pengelolaan
kamarjenazah
2) Risk register/
Prioritas/focus pada
program PPI
R Komite/ tim PPI/ Komite

muturumah sakit/ IPCN/
IPCLN/
Kepala unit pelayanan
S -

melaksanakan 5 TS

melaksanakan 5 TS
surveilans data
surveilans, ada analisis dan
secara periodik
tindak lanjut meliputi :
dandianalisis
a) Saluran pernapasan
setiap triwulan
seperti prosedur dan
meliputi poin a) -
tindakan terkait
f) pada maksud
intubasi, bantuan
dan tujuan.
ventilasi mekanis,
trakeostomi,
dan lain-lain;
236
b) Saluran kemih seperti

kateter, pembilasan
urine, dan lain lain;
c) Alat invasif
intravaskular, saluran
vena verifer, saluran
vena sentral, dan lain-
lain
d) Lokasi
operasi, perawatan,
pembalutan luka,
prosedur aseptik, dan
lain-lain;
e) Penyakit dan
organisme yang penting
dari sudut
epidemiologik seperti
Multidrug Resistant
Organism dan infeksi
yang virulen; dan
f) Timbul nya penyakit
infeksi baru atau
timbul kembali penyakit
infeksi di masyarakat
(Emerging and or Re-
Emerging
Disease).
R -
S -
D. PERALATAN MEDIS DAN / ATAU BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
Stand Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait

ar peralatanmedis dan/atau bahan medis habis pakai
PPI 4 (BMHP) dengan
memastikan kebersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan
penyimpanan yang memenuhi syarat.

Maksu Prosedur/tindakan yang menggunakan peralatan medis

ddan dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP), dapat
Tujua menjadi sumber utama patogen yang menyebabkan
nPPI 4 infeksi.
Kesalahan dalam membersihkan, mendesinfeksi,
maupunmensterilisasi, serta penggunaan maupun
penyimpananyang tidak layak dapat berisiko penularan
infeksi. TenagaKesehatan harus mengikuti standar
yang ditetapkandalam melakukan kebersihan,
desinfeksi, dan sterilisasi. Tingkat disinfeksi atau
sterilisasi tergantung pada kategoriperalatan medis
dan/atau bahan medis habis pakai(BMHP):
a. Tingkat 1 - Kritikal: Benda yang dimasukkan ke
jaringan yang normal steril atau ke sistem
vaskular dan membutuhkan sterilisasi.
237
b. Tingkat 2 - Semi-kritikal: Benda yang menyentuh

selaput lendir atau kulit yang tidak intak dan
membutuhkan disinfeksi tingkat tinggi.
c. Tingkat 3 - Non-kritikal: Benda yang menyentuh
kulit intak tetapi tidak menyentuh selaput lendir,
danmembutuhkan disinfeksi tingkat rendah.
Pembersihan dan disinfeksi tambahan dibutuhkan
untuk peralatan medis dan/atau bahan medis habis
pakai (BMHP) yang digunakan pada pasien yang
diisolasi sebagai bagian dari kewaspadaan berbasis
transmisi.
Pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dapat dilakukan
di area CSSD atau, di area lain di rumah sakit dengan
pengawasan.
Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi
dilakukansesuai standar dan seragam di semua area
rumah sakit. Staf yang memroses peralatan medis dan/
atau BMHP harus mendapatkan pelatihan. Untuk
mencegah kontaminasi, peralatan medis dan/atau
BMHP bersih dan steril disimpan di area penyimpanan
yang telah ditetapkan, bersih dan kering serta
terlindung dari debu, kelembaban, dan perubahan
suhu yang drastis. Idealnya,
peralatan medis dan BMHP disimpan terpisah dan
areapenyimpanan steril memiliki akses terbatas.

Penilaia
nPPI 4
1. Rumah sakit L Ada regulasi : pedoman/ 10 TL

telah panduan tentang pelayanan 5 TS
menerapkan sterilisasi sesuai dengan 0 TT
pengolahan peraturan
sterilisasi perundang- undangan
mengikuti (termasuk jika
peraturan sterilisasi dilakukan di luar
perundang- RS).
undangan. A Ada bukti penerapan
pengolahan sterilisasi sesuai
dengan peraturan
perundang- undangan.
R -
S -

memproses 5 TS
A Ada bukti staf mendapatkan
peralatan medis 0 TT
pelatihan
dan/atau BMHP
pembersihan, desinfeksi dan
telahdiberikan
sterilisasi serta
pelatihan dalam
pengawasannya. (Rencana
pembersihan,
pelatihan/ Sertifikat pelatihan)
desinfeksi, dan
sterilisasi serta R -
S -
238
mendapat
pengawasa
n.
3. Metode L Panduan / SPO 10 TL

pembersihan, Pembersihan,desinfeksi, 5 TS
desinfeksi, dan dan sterilisasi 0 TT
sterilisasi (sesuai kebutuhan unit)
dilakukansecara
A Cheklist bukti
seragam di
monitoring
semua area di
metode
rumah sakit. pembersihan,desinfeksi dan
sterilisasi
R Pembersihan, desinfeksi dan

sterilisasi dilakukan sesuai
standar seragam disemua
areaRS
Kepala/ staf instalasi/

unitsterilisasi
S -
4. Penyimpanan L Panduan / SPO 10 TL

peralatan medis p e ny i m p a n a n p e ra l a t a n 5 TS
dan/atau BMHP medis dan / BMHP bersih 0 TT
bersih dan steril dan steril disimpan di area
disimpan dengan yang ditetapkan (bersih,
baik di area kering, terlindung dari debu,
penyimpanan kelembaban dan suhu ekstrim
yang ditetapkan,
A 1) Ada tempat dan/
bersih dan kering
atauFoto
dan terlindungi
tempat
dari debu,
penyimpanan
kelembaban,
peralatanmedis dan/
serta perubahan
atau BMHP
suhu yang
2) Ada bukti
ekstrem.
monitoring
kelembaban,
pemantauan suhu,
dan
kebersihan
R Melihat ruang penyimpanan

peralatan medis dan/atau
BMHP.

S -
5. Bila sterilisasi L - 10 TL
dilaksanakan di 5 TS
A 1) Ada bukti MOU dengan
luar rumah sakit 0 TT
lembaga sterilisasi yang
harus dilakukan
memiliki sertifikasi mutu
oleh lembaga yang
(terakreditasi, ISO)
memiliki sertifikasi
2) Ada bukti penjaminan
mutu dan ada
kepatuhan
kerjasama yang proses sterilisasi (lihat isi
menjamin MOU)
kepatuhanproses
sterilisasi R -
sesuai dengan
S -
239
peraturan
perundangundang
an
.
Standar Rumah sakit mengidentifikasi dan menetapkan proses

PPI4.1 untuk mengelola peralatan medis dan/atau bahan
medis habis pakai (BMHP) yang sudah kadaluwarsa
dan
penggunaan ulang (reuse) alat sekali-pakai apabila
diizinkan.

Maksu Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan

ddan proses mengelola peralatan medis dan/atau BMHP
Tujua yang sudah habis waktu pakainya.
nPPI Rumah sakit menetapkan penggunaan kembali
4.1 peralatan medis sekali pakai dan/atau BMHP sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan standar
profesional. Beberapa alat medis sekali pakai dan/atau
BMHP dapat digunakan lagi dengan persyaratan
spesifik tertentu.
Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang
penggunaan kembali alat medis sekali pakai sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan standar
profesional meliputi:
a. Alat dan material yang dapat dipakai kembali;
b. Jumlah maksimum pemakaian ulang dari
setiapalat secara spesifik;
c. Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan
keretakan yang menandakan alat tidak dapat
dipakai;
d. Proses pembersihan setiap alat yang segera
dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti
protokol yang jelas;
e. Pencantuman identifikasi pasien pada bahan
medis habis pakai untuk hemodialisis;
f. Pencatatan bahan medis habis pakai yang
reuse
di rekam medis; dan
g. Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi
bahanmedis habis pakai yang di-reuse.
Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat
sekali pakai.
● Terdapat risiko tinggi terkena infeksi dan juga
terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau
● tidak dapat terjamin sterilitas serta fungsinya
Dilakukan pengawasan terhadap proses
untukmemberikan atau mencabut persetujuan
penggunaankembali alat medis sekali pakai yang
diproses ulang. Daftar alat sekali pakai yang
disetujui untuk digunakan kembali diperiksa secara
rutin untuk memastikan bahwa
daftar tersebut akurat dan terkini.
240
PPI
4.1
1. Rumah sakit L Regulasi : SK direktur terkait 10 TL

menetapkan penetapan alat/ material 5 TS
peralatan medis yang dapat digunakan 0 TT
dan/atau BMHP ulang,meliputi :
yangdapat a. A l a t d a n m a t e r i a l
digunakan ulang yang dapat dipakai
meliputi a–g dalam kembali;
maksud dan b. Jumlah maksimum
tujuan. pemakaian ulang dari
s e t i a p a l a t s e c a ra
spesifik;
c. Identifikasi kerusakan
akibat pemakaian dan
keretakan
yang menandakan alat
tidak dapat dipakai;
d. Proses pembersihan
setiap alat yang segera
dilakukan
sesudah
pemakaian
dan mengikuti protokol
yang jelas;
e. P e n c a n t u m a n
identifikasi pasien pada
bahan medis habis
pakai untuk
hemodialisis;
f. Pencatatan bahan
medis habis pakai
yang reuse di rekam
medis; dan
g. Evaluasi
untuk menurunkan
risiko infeksi
bahan medis habis
pakaiyang di-reuse.
A -
R -
S -
menggunakan 5 TS

menggunakan 5 TS
A Ada bukti penerapan proses 0
proses TT
terstandardisasi
terstandardisasi
(berupa pengecekan
untuk
kelayakan alat medis yang di
menentukan
reuse) sesuai
kapan peralatan
standar/ ketentuan RS
medis dan/atau
BMHP yang R Melihat pencatatan/
digunakan ulang pelabelan (hasil evaluasi)
pada alat medis yang akan
dilakukan reuse
241

sudah tidak S -
amanatau tidak
layak
digunakan
ulang.
pemantauan, 5 TS
A Ada bukti monitoring dan 0
evaluasi, dan TT
evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut
peralatan yang direuse
pelaksanaan
(peralatan medis dan/ atau
penggunaan
BMHP
kembali(reuse)
peralatan medis R -
dan/atau BMHP
meliputi a–g S -
dalam maksud dan
tujuan.(D)
E. KEBERSIHAN LINGKUNGAN
Stand Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan

ar standarPPI yang diakui untuk pembersihan dan
PPI 5 disinfeksi
permukaan dan lingkungan.

Maksu Patogen pada permukaan dan di seluruh lingkungan

ddan berperan terjadinya penyakit yang didapat di rumah
Tujua sakit (hospital-acquired illness) pada pasien, staf, dan
nPPI 5 pengunjung.
Proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan meliputi
pembersihan lingkungan rutin yaitu :
● pembersihan harian kamar pasien dan area
perawatan,
● ruang tunggu dan ruang publik lainnya,
● ruang kerja staf,
● dapur, dan lain
sebagainya.Rumah sakit
menetapkan :
● frekuensi pembersihan,
● peralatan dan
● cairan pembersih yang digunakan,
● staf yang bertanggung jawab
untukpembersihan, dan
● kapan suatu area membutuhkan
pembersihanlebih sering.
Pembersihan terminal dilakukan setelah pemulangan
pasien; dan dapat ditingkatkan jika pasien diketahui
atau diduga menderita infeksi menular sebagaimana
diindikasikan oleh standar pencegahan dan
pengendalianinfeksi.
Hasil pengkajian risiko akan menentukan area berisiko
tinggi yang memerlukan pembersihan dan disinfeksi
tambahan;
● misalnya area ruang operasi,
● CSSD,
242

● unit perawatan intensif neonatal,

● unit luka bakar, dan unit lainnya.
Pembersihan dan disinfeksi lingkungan dipantau
misalnyakeluhan dan pujian dari pasien dan keluarga,
menggunakan penanda fluoresens untuk memeriksa
patogen residual.

Penilaia
nPPI 5
1. Rumah sakit L Ada regulasi / Pedoman / 10 TL

menerapkan SPOtentang prosedur 5 TS
prosedur pembersihandan desinfeksi 0 TT
pembersihan dan permukaan danlingkungan
disinfeksi sesuai standar PPI
permukaandan (termasuk prosedur
lingkungan sesuai pembersihan dan desinfeksi
standar PPI. tambahan di area
berisikotinggi)
A -
R -
S -
melaksanakan 5 TS
A Ada bukti RS 0 TT
pembersihan dan
melaksanakan
desinfeksi
pembersihan dan
tambahandi area
desinfeksitambahan dan
berisiko tinggi
pada area berisiko tinggi
berdasarkan hasil
sesuai hasil kajian risiko
pengkajian risiko
(menggunakanceklist
IPCN), dianalisis dan
ada tindak lanjut.
R Wawancara Kepala
instalasi/unit/ staf terkait
S -

A Ada data monitoring/
pemantauan 0 TT
pemantauan proses
proses
pembersihan dan
pembersihan dan
desinfeksi lingkungan
disinfeksi
(menggunakan
lingkungan.
ceklist IPCN) ada analisis
dantindak lanjut.
R a. Melihat data
monitoring/
pemantauan ( ceklist)
b. Wawancara Staf terkait.
S -
F. MANAJEMEN LINEN
Stand Rumah sakit menerapkan pengelolaan linen/laundry

ar sesuai prinsipi PPI dan peraturan perundang undangan
PPI 6
243
Maksu Penanganan linen, dan laundry di rumah sakit meliputi:

ddan ● pengumpulan,
Tujua ● pemilahan,
nPPI 6 ● pencucian,
● pengeringan,
● pelipatan,
● distribusi, dan
● penyimpanan.
Rumah sakit mengidentifikasi area di mana staf
harus
untuk mengenakan APD sesuai prinsip PPI dan
peraturanperundang undangan.

Penilaia
nPPI 6
1. Ada unit kerja L Regulasi : 10 TL

pengelola linen/ a. Pedoman PPI 5 TS
laundry yang terkaitLinen/ 0 TT
menyelenggarak laundry
an b. Pedoman
penatalaksanaan pengorganisasian
sesuai dengan unitlaundry/laundry
peraturan c. Pedoman
perundang- Pengelolaanlinen/
undangan. laundry
(Ada MOU jika rumah
sakit menggunakan pihak
ketiga/outsourching yang
tersertifikasi mutu)
A -
R -
S -
2. Prinsip-prinsip PPI L - 10 TL
diterapkan pada 5 TS
A Bukti foto-foto alur 0
pengelolaan linen/ TT
proses pemilahan,
laundry, termasuk
transportasi, pencucian,
pemilahan,
pengeringan,
transportasi,
penyimpanan dan
pencucian,
distribusi
pengeringan,
penyimpanan, dan R Melihat penerapan
distribusi proses pengelolaan
linen/ laundry

S -
supervisioleh 5 TS
A 1) Ada ceklis supervisi
IPCN terhadap 0 TT
IPCNterhadap
pengelolaan
pengelolaan linen/
linen/laundry
laundry
sesuaidengan
2) Ada laporan hasil
prinsip PPI
supervisi IPCN di unit
termasuk bila
dilaksanakan oleh linen/ laundry di RS
atau
244
pihak luar diluar RS jika

rumahsakit. oursourcing/
kontrak
3) Ada tindak lanjut jika
ada yang perlu
dikoreksi
/ ditingkatkan
R Wawancara Kepala
instalasi/unit linen/
laundry / IPCN
S -
G. LIMBAH INFEKSIUS
Stand Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui

ar pengelolaanlimbah infeksius sesuai peraturan
PPI 7 perundang undangan

Maksud Setiap hari rumah sakit banyak menghasilkan limbah,

dan termasuk limbah infeksius.
Tujuan Pembuangan limbah infeksius dengan tidak benar
PPI 7, dapat menimbulkan risiko infeksi di rumah sakit. Hal ini
PPI nyata terjadi pada pembuangan cairan tubuh dan
7.1 material terkontaminasi dengan cairan tubuh,:
dan ● pembuangan darah dan komponen darah,
PPI ● serta pembuangan limbah dari lokasi kamar
7.2 mayat dan
● kamar bedah mayat (post mortem).
Pemerintah mempunyai
regulasi terkait denganpenanganan
limbah infeksius dan limbah cair, sedangkanrumah
sakit diharapkan melaksanakan ketentuan tersebut
sehingga dapat mengurangi risiko infeksi di rumah
sakit. Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan
limbahdengan benar untuk meminimalkan risiko
infeksi melaluikegiatan sebagai berikut:
a. Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b. Penanganan dan pembuangan darah serta
komponen darah;
c. Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d. Pengelolaan limbah cair;
e. Pelaporan pajanan limbah infeksius.
Salah satu bahaya luka karena tertusuk jarum suntik
adalah terjadi penularan penyakit melalui darah (blood
borne diseases).
Pengelolaan limbah benda tajam dan jarum yang tidak
benar merupakan kekhawatiran staf terhadap
keamanannya. Kebiasaan bekerja sangat memengaruhi
timbulnya risiko menderita luka dan kemungkinan
terpapar penyakit secara potensial. Identifikasi dan
melaksanakan kegiatan praktik berdasar atas bukti
sahih (evidence based) menurunkan risiko luka karena
tertusuk
jarum dan benda tajam. Rumah sakit perlu
mengadakan edukasi kepada staf bagaimana
mengelola dengan aman
245
benda tajam dan jarum. Pembuangan yang benar

adalah dengan menggunakan wadah menyimpan
khusus (safety box) yang dapat ditutup, antitertusuk,
dan antibocor baik di dasar maupun di sisinya sesuai
dengan peraturan perundangan. Wadah ini harus
tersedia dan mudah dipergunakan oleh staf serta
wadah tersebut tidak boleh terisi terlalu
penuh.Pembuangan jarum yang tidak terpakai, pisau
bedah (scalpel), dan limbah benda tajam lainnya jika
tidak dilakukan dengan benar akan berisiko terhadap
kesehatan masyarakat umumnya dan terutama pada
mereka yang bekerja di pengelolaan sampah.
Pembuangan wadah berisi limbah benda tajam di laut,
misalnya akan menyebabkan risiko pada masyarakat
karena wadah dapat rusak atau terbuka.
Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai
mencakup semua tahapan proses, termasuk
identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat,
pembuanganwadah, dan surveilans proses
pembuangan

Penilaia
nPPI 7
1. Rumah sakit telah L Regulasi : Panduan 10 TL

menerapkan pengelolaan limbah rumah 5 TS
pengelolaan sakit mencakup: 0 TT
limbah rumah a. Pe n g e l o l a a n l i m b a h
sakit untuk cairantubuh infeksius;
meminimalkan b. Penanganan
risikoinfeksi yang dan pembuangan darah
meliputia– e pada sertakomponen darah;
maksud dan c. Pemulasaraan jenazah
tujuan. danbedah mayat;
d. Pengelolaan limbah cair;
e. P e l a p o r a n p a j a n a n
limbahinfeksius.
f. Pe n g e l o l a a n l i m b a h
bendatajam
A a. Ada laporan
pengelolaan limbah RS
(a-e)
b. Ada ceklis monitoring
IPAL/ IPLC untuk
pembuangan limbah cair

R a. TPS limbah padat

b. IPLC
c. Limbah B3
termasuklimbah
radiologi
d. Incenerator (jika dimiliki)
246
S -
2. Penanganan dan L - 10 TL
pembuangan 5 TS
A Ada pemantauan/ 0 TT
darah serta
monitoringpengelolaan
komponen darah
pembuangan darah serta
sesuai dengan
komponen darahsesuai
regulasi, dipantau
regulasi RS, ada
dan dievaluasi,
sertatindak
lanjutnya. R a. Melihat tempat
pembuangan
darah (sloopsing/
servicing)
b. Melihat proses
pembuangan
komponendarah/ labu
darah yang tidak jadi
digunakan/ sisa.
c. Kepala unit/ instalasi
pelayanan/ Kepala
unitpelayanan
darah/ Bankdarah
S -
3. Pelaporan pajanan L Panduan / SPO RS tentang 10 TL

limbah infeksius pemantauan dan pelaporan 5 TS
sesuai dengan jika terjadi pajanan limbah 0 TT
regulasi dan infeksius dan tindak
dilaksanakan lanjutnya
pemantauan, A Bukti pelaporan/
evaluasi, serta
tatalaksanapajanan
tindaklanjutnya.
limbah infeksius,
monitoring, evaluasi
dantindak lanjut.
R -
S -
4. Bila pengelolaan L - 10 TL
limbah 5 TS

limbah 5 TS
A a. Ada MOU/ kerjasama
dilaksanakanoleh 0 TT
dengan pihak luar RS (
pihak luar rumah
Tripartit RS dengan
sakit harus
pihaktransporter dan
berdasar atas
pihak pengelola limbah
kerjasama
B-3)
dengan pihak
b. Ada bukti ijin transporter
yang memilikiizin
dan sertifikasi c. Bukti ijin
pengelolaanlimbah
mutu sesuai
B3
denganperaturan
d. Bukti sertifikat mutu
perundang-
undangan R -
S -
Stand Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat

ar dankamar bedah mayat sesuai dengan peraturan
PPI perundang-
7.1 undangan
247

Penilaia
nPPI 7.1
1. Pemulasaraan L Ada Regulasi / panduan 10 TL

jenazah dan bedah pemulasaraan jenazah 5 TS
mayat sesuai dan 0 TT
denganregulasi. bedah mayat (jika ada)
A Ada bukti laporan

kegiatan pemulasaraan
jenazah dan bedah
mayat ( jika ada )
sesuai regulasi.
R Melihat ruang
pemulasaraanjenazah dan
bedah mayat (melihat
ketersediaan APD,
kelengkapan sarana dan
prasarana, desinfektan
dan
sistem
pembuangan
limbahnya)
S -
kegiatan kamar 5 TS
A Ada bukti laporan kegiatan
mayat dan kamar 0 TT
pengelolaan
bedah mayat
pemulasaraanjenazah
sudah dikelola dan bedah mayat
sesuaidengan
peraturan R Melihat proses
perundang- pengelolaan
undangan. pemulasaraan jenazah
dan bedah mayat sesuai
regulasiRS dan peraturan
perundangan.
IPCN/ Kepala/ staf

kamarjenazah
S -
pemantauan dan 5 TS

pemantauan dan 5 TS
A 1) Ada bukti
evaluasi, serta 0 TT
pelaksanaan
tindaklanjut
supervisi ( ceklis)
kepatuhan prinsip-
pemulasaraan
prinsip PPI sesuai
jenazahdan bedah
dengan peraturan
mayat
perundang-
2) Ada laporan dan
undangan.
evaluasiserta tindak
lanjut hasil kepatuhan
supervisi
R -
S -
Stand Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda

ar tajam dan jarum secara aman
PPI
7.2
Maksu Salah satu bahaya luka karena tertusuk jarum

ddan suntikadalah terjadi penularan penyakit melalui darah
Tujuan (blood
borne diseases). Pengelolaan limbah benda tajam
dan
248
PPI 7.2 jarum yang tidak benar merupakan kekhawatiran staf

terhadap keamanannya. Kebiasaan bekerja sangat
memengaruhi timbulnya risiko menderita luka dan
kemungkinan terpapar penyakit secara potensial.
Identifikasi dan melaksanakan kegiatan praktik
berdasar atas bukti sahih (evidence based)
menurunkan risiko luka karena tertusuk jarum dan
benda tajam. Rumah sakit perlu mengadakan edukasi
kepada staf bagaimana mengelola dengan aman benda
tajam dan jarum. Pembuangan yang benar adalah
dengan menggunakan wadah menyimpan khusus
(safety box) yang dapat ditutup, antitertusuk, dan
antibocor baik di dasar maupundi sisinya sesuai dengan
peraturan perundangan. Wadah ini harus tersedia dan
mudah dipergunakan oleh staf serta wadah tersebut
tidak boleh terisi terlalu penuh. Pembuangan jarum
yang tidak terpakai, pisau bedah (scalpel), dan limbah
benda tajam lainnya jika tidak dilakukan dengan benar
akan berisiko terhadap kesehatanmasyarakat umumnya
dan terutama pada mereka yang bekerja di
pengelolaan sampah. Pembuangan wadah berisi
limbah benda tajam di laut, misalnya akan
menyebabkan risiko pada masyarakat karena wadah
dapat rusak atau terbuka. Rumah sakit menetapkan
regulasi yang memadai mencakup:
a. Semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis
dan penggunaan wadah secara tepat,
pembuangan wadah, dan surveilans proses
pembuangan.
b. Laporan tertusuk jarum dan benda tajam.

Penilaia
nPPI 7.2
1. Benda tajam dan L - 10 TL

jarum sudah 5 TS
A Ada bukti foto-foto 0
dikumpulkan, TT
pengelolaanlimbah benda
disimpan di dalam tajam safety box
wadah yang tidak

wadah yang tidak

tembus, tidak R a. Melihat
bocor,berwarna kepatuhan pengelolaan
kuning, diberi label limbah benda tajam dan
infeksius,dan jarum sesuai regulasi RS
dipergunakan b. Wawancara IPCN/
hanya sekali pakai IPCLN/ Kepala /staf unit
sesuai dengan pelayanan /
peraturan petugas kebersihan /
perundangundang Kesling (bila
an diperlukan)
.
S -
2. Bila L - 10 TL
pengelolaan 5 TS
A Pengelolaan diluar RS
benda tajam
dan
249
jarum a. Ada MOU/ kerjasama 0 TT

dilaksanakan oleh dengan pihak luar RS
pihak luar rumah (Tripartit RS dengan
sakit harus pihak transporter dan
berdasar atas pihak pengelola limbah
kerjasama dengan B-3)
pihak yang b. Ada bukti ijin transporter
memiliki izin dan c. Bukti ijin pengelolaan
sertifikasi mutu limbah B3
sesuai dengan d. Bukti sertifikat mutu
peraturan R -
perundang
undangan. S -
3. Ada bukti data L - 10 TL

dokumen 5 TS
A Bukti laporan 0
limbahbenda TT
pengelolaanlimbah benda
tajam dan
tajam
jarum
R -
S -
pelaksanaan 5 TS
A a. Ada bukti pelaksanaan 0
supervisi dan TT
supervisi dan monitoring
pemantauan
pengelolaan limbah
oleh IPCN
benda tajam dan jarum
terhadap
yangdikelola oleh IPCN
pengelolaan
b. Ada ceklis pelaksanaan
bendatajam dan
supervisi baik internal
jarum sesuai
maupun eksternal saat
dengan prinsip
pengambilan limbah
PPI, termasuk
bila dilaksanakan R -
oleh pihak luar
rumah S -
sakit
pelaksanaan 5 TS

pelaksanaan 5 TS
pemantauan TT
p e m a n t a u a n
kepatuhan
kepatuhan sesuai
prinsip-prinsip
dengan prinsip PPI
PPI sesuai
sesuai regulasi RS
regulasi.
b. Ada bukti ceklis
p e l a k s a n a a n
pemantauan
c. Data hasil pemantauan
dan evaluasi
kepatuhan
prinsip-prinsip PPI
R -
S -
H. PELAYANAN MAKANAN
250
Stand Rumah sakit mengurangi risiko infeksi

ar terkaitpenyelenggaraan pelayanan makanan.
PPI 8

Maksu Penyimpanan dan persiapan makanan dapat

ddan menimbulkan penyaklit seperti keracunan makanan
Tujua atau infeksi makanan. Penyakit yang berhubungan
nPPI 8 dengan makanan dapat sangat berbahaya bahkan
mengancam jiwa pada pasien yang kondisi tubuhnya
sudah lemah karena penyakit atau cedera.
Rumah sakit harus memberikan makanan dan juga
produk nutrisi dengan aman, yaitu melakukan
peyimpanan dan penyiapan makanan pada suhu
tertentu yang dapat mencegah perkembangan bakteri.
Kontaminasi silang, terutama dari makanan mentah ke
makanan yang sudah dimasak adalah salah satu
sumber infeksi makanan.
Kontaminasi silang dapat juga disebabkan oleh:
● tangan yang terkontaminasi,
● permukaan meja,
● papan alas untuk memotong makanan,
● ataupun kain yang digunakan untuk
mengelappermukaan meja atau
mengeringkan piring.
Selain itu, permukaan yang digunakan untuk
menyiapkanmakanan;
● alat makan,
● perlengkapan masak,
● panci, dan
● wajan yang digunakan untuk menyiapkan
makanan;
● dan juga nampan,
● piring,
● serta alat makan yang digunakan untuk
menyajikan makanan juga dapat
menimbulkan risiko infeksi apabila tidak
dibersihkan dan disanitasi secara tepat.
Bangunan dapur harus sesuai dengan ketentuan yang
meliputi :
● alur mulai bahan makanan masuk sampai
makanan jadi keluar,
● tempat penyimpanan bahan makanan kering
dan basah dengan temperatur yang
dipersyaratkan
● tempat persiapan pengolahan,
● tempat pengolahan,
● pembagian dan
● distribusi sesuai dengan peraturan
danperundangan
● termasuk kebersihan lantai.
251
Berdasar atas hal tersebut di atas maka rumah sakit

agarmenetapkan regulasi yang meliputi
a. pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari
pengelolaan bahan makanan, sanitasi dapur,
makanan, alat masak, serta alat makan untuk
mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b. standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry
sesuai dengan peraturan perundangan termasuk
bila makanan diambil dari sumber lain di luar
rumah sakit.

Penilaia
nPPI 8
1. Rumah sakit L Ada Regulasi / Pedoman 10 TL

menetapkan unit/ instalasi Dapur dan 5 TS
regulasitentang Pedoman pengorganisasian 0 TT
pelayanan untuk mengurangi risiko
makanan di infeksi terkait
rumah sakit yang penyelenggaraan pelayanan
meliputi makanan, meliputi :
a) – b) pada a. pelayanan makanan di
maksuddan rumah sakit mulai dari
tujuan. pengelolaan bahan
makanan, sanitasi
dapur,makanan, alat
masak, serta alat
makan untuk
mengurangi risiko
infeksidan kontaminasi
silang; (termasuk Alur
dari penerimaan bahan
kanansampai dengan
distribusimakanan)
b. standar bangunan,
fasilitas dapur, dan
pantry sesuai dengan
peraturan
perundangan
termasuk bila
makanan diambil dari
sumber lain
di luar rumah sakit.
A -
R -

S -
pelaksanaan 5 TS
A Ceklis monitoring 0
terkait TT
pelaksanaan(penyimpanan
penyimpanan
bahan makanan,
bahanmakanan,
pengolahan,
pengolahan,
pembagian/ pemorsian,
dandistribusi makanan)
sudah
252
pembagian/ sesuai dengan

pemorsian, dan peraturanperundang-
distribusi makanan undangan.
sudah sesuai
denganperaturan R Melihat pelaksanaan
perundang- penyimpanan bahan
undangan. makanan, pengelolahan,
pembagian/ pemorsian,
dandistribusi makanan
(dapat berupa foto)
Kepala instalasi/ kepala

unit/staf pelayanan
makanan/ gizi
S -
pelaksanaan 5 TS
A a. Data monitoring 0 TT
penyimpanan
pemantauan suhu
makanan dan
penyimpanan
produknutrisi
bahanmakanan
dengan
b. Data pemantauan suhu
memperhatikan
ruang penyimpanan
kesehatan
bahanmakanan
lingkungan
c. Data pemantauan
meliputi sanitasi,
kelembaban, ventilasi,
suhu,
pencahayaan dan
pencahayaan,
keamanan untuk
kelembapan,
mengurangi risiko
ventilasi, dan
infeksi.
keamanan untuk
d. Dapat dibuktikan
mengurangi risiko
denganfoto
infeksi.
penyimpanan bahan
makanan dan
produknutrisi
R a. Melihat ruang/
tempat
penyimpanan
bahan makanan
b. Kepala unit/ instalasi
pelayanan makanan/
gizi
S -
I. RISIKO INFEKSI PADA KONSTRUKSI DAN RENOVASI

Stand Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas

ar yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis
PPI 9 (mechanical dan engineering controls) serta pada
saat
melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi
gedung.
253

Maksu Pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan

ddan enginering controls) seperti:
Tujua ● sistem ventilasi bertekanan positif,
nPPI 9 ● biological safety cabinet,
● laminary airflow hood,
● termostat di lemari pendingin,
● serta pemanas air untuk sterilisasi piring dan
● alat dapur adalah contoh peran penting standar
pengendalian lingkungan harus diterapkan agar
dapat diciptakan sanitasi yang baik yang
selanjutnya mengurangi risiko infeksi di rumah
sakit.
Pembongkaran, konstruksi, renovasi gedung di area
manapun di rumah sakit dapat menjadi sumber
penularaninfeksi.
Pemaparan terhadap;
● debu dan kotoran konstruksi:
● kebisingan,
● getaran,
● kotoran,
● dan bahaya lain dapat merupakan bahaya
potensial terhadap fungsi paru-paru serta
keamanan staf dan pengunjung.
Rumah sakit meggunakan kriteria risiko untuk
menangani dampak renovasi dan pembangunan
gedung baru, terhadap persyaratan mutu udara,
pencegahan dan pengendalian infeksi, standar
peralatan, syarat kebisingan, getaran, dan prosedur
darurat.
Untuk menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit
perlu mempunyai regulasi tentang penilaian risiko
pengendalian infeksi (Infection Control Risk
Assessment/ICRA) untuk pembongkaran, konstruksi,
serta renovasi gedung di area mana saja di rumah sakit
yang meliputi:
a. identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek
dengan kriteria;
b. identifikasi kelompok risiko pasien;
c. matriks pengendalian infeksi antara kelompok
risikopasien dan tipe kontruksi kegiatan;
d. proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;
e. tindak pengendalian infeksi berdasar atas
tingkat/kelas infeksi; dan
f. Pemantauan pelaksanaan.
Karena itu, rumah sakit agar mempunyai regulasi
pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan
engineering controls) fasilitas yang antara lain meliputi
a. Sistem ventilasi bertekanan positif;
b. Biological safety cabinet;
254
c. Laminary airflow hood;

d. Termostat di lemari pendingin; dan
e. Pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.

Penilaia
nPPI 9
1. Rumah sakit L Ada regulasi /Panduan 10 TL

menerapkan bahwaRS menerapkan 5 TS
pengendalian pengendalian mekanis 0 TT
mekanis dan dan teknis (mechanical
teknis and engineering control )
(mechanical and minimal :
engineering a. Sistem ventilasi
control)minimal bertekananpositif;
untuk fasilitas b. Biological safety cabinet;
yang tercantum c. Laminary airflow hood;
pada a-epada d. Termostat di
maksud dan lemaripendingin;
tujuan. dan
e. Pemanas air untuk
sterilisasi
A a. Ada form pemantauan

mekanis dan teknis
terkaitfasilitas a-e
tersebut
b. Ada bukti
pelaksanaan
monitoring, analisis
dantindak lanjut
terkait
fasiitas a-e
R -
S -

2. Rumah sakit L Ada penetapan direktur 10 TL

menerapkan tentang ICRA (penilaian 5 TS
penilaian risiko risikopengendalian infeksi) 0 TT
pengendalian jika terjadi pembongkaran,
infeksi(Infection konstruksi, serta renovasi
Control Risk gedung di area mana saja
Assessment/ICRA) di rumah sakit untuk
yang minimal mengidentifikasi dan
meliputi poin a-f menilai factor risiko infeksi
yang ada pada meliputi :
maksud dan a. identifikasi tipe/jenis
tujuan. konstruksi kegiatan
proyek dengan
kriteria;
b. identifikasi
kelompokrisiko
pasien;
c. matriks pengendalian
infeksi antara
kelompok
risiko pasien dan
tipekonstruksi
kegiatan;
255
d. proyek untuk
menetapkan
kelas/tingkat
infeksi;
e. tindak pengendalian
infeksi berdasar atas
tingkat/kelas infeksi;
dan
f. Pemantau
an
pelaksana
an.
A -
R -
S -

melaksanakan 5 TS
penilaian risiko 0 TT
pengendalian
infeksi(Infection A a. Ada dokumen ICRA pada
Control Risk semua renovasi,
Assessment/ konstruksiatau demolisi
ICRA) pada b. Ada dokumen
semua renovasi, monitoring, dan bukti
kontruksi dan tindak lanjut sesuai jenis
demolisi sesuai risiko (contoh:
dengan regulasi pemasangan sekat/
terpal ceklis harian
pemantauan kebersihan
lingkungan/debu,
kepatuhan petugas
memakai APD,
pemeriksaan kualitas
udara(jika diperlukan)
R wawancara IPCN/ IPCD/

Timrenovasi (tergantung
lokasi dan tingkat risiko
renovasi)/ komite mutu
rumah sakit
(terutama sub
komitemanajemen
risiko)

S -
J. PENULARAN INFEKSI
Stand Rumah sakit menyediakan APD untuk kewaspadaan

ar (barrier precautions) dan prosedur isolasi untuk
PPI penyakit menular melindungi pasien dengan imunitas
10 rendah
256
(immunocompromised) dan mentransfer pasien

dengan airborne diseases di dalam rumah sakit dan
keluar rumah sakit serta penempatannya dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan
negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
Maksu Rumah sakit menetapkan regulasi isolasi dan

ddan pemberian penghalang pengaman serta menyediakan
Tujuan fasilitasnya.
PPI 10 Regulasi ditetapkan berdasar atas bagaimana penyakit
dan menular dan cara menangani pasien infeksius atau
10.1 pasienimmuno-suppressed.
Regulasi isolasi juga memberikan perlindungan kepada
staf dan pengunjung serta lingkungan pasien. (lihat
juga PP 3) Kewaspadaan terhadap udara penting untuk
mencegah penularan bakteri infeksius yang dapat
bertahan lama di udara.
Pa s i e n d e n g a n i n fe k s i “ a i r b o r n e ” s e b a i k nya
ditempatkan di kamar dengan tekanan negatif
(negative pressure room). Jika struktur bangunan tidak
memungkinkan membangun ruangan dengan tekanan
negatif maka rumah sakit dapat mengalirkan udara
lewat sistem penyaring HEPA (high effieciency
particulate air) pada tingkat paling sedikit 12 kali
pertukaran udara per jam. Rumah sakit sebaiknya
menetapkan program untuk menangani pasien infeksi
“air borne” dalam waktu singkat jika sistem HEPA tidak
ada, termasuk jika ada banyak pasien masuk
menderita infeksi menular. Pembersihan kamar dengan
benar setiap hari selama pasien tinggal di rumah sakit
dan pembersihan kembali setelah pasien
keluar pulang harus dilakukan sesuai dengan standar
ataupedoman pengedalian infeksi.

Penilaia
nPPI 10

menyediakan dan Ada regulasi : panduan 5 TS
menempatkan tentang penempatan 0 TT
ruangan untuk pasientermasuk pasien
pasien dengan dengan imunitas rendah
imunitas rendah (immunocompromised)
(immunocompromi danpasien menular sesuai
sed) sesuai peraturan perundangan
dengan peraturan
perundang
A -
undangan.
257
R Meninjau ketersediaan
ruangan sesuai
peraturanperundangan
S -
2. Rumah sakit L Ada SPO tentang proses 10 TL

melaksanakan transfer pasien airborne 5 TS
proses transfer diseases baik di dalam 0 TT
pasien airborne rumahsakit maupun keluar
diseases di dalam rumah
rumah sakit dan sakit
keluar rumah sakit
A Formulir transfer pasien
sesuai dengan
direkam medis pasien
peraturan
perundangundang R wawancara Kepala
antermasuk di instalasi/unit Gadar/
ruang Kepala instalasi/
gawat darurat unit RJ/RI/ IPCN/ IPCLN
danruang
lainnya. S -
3. Rumah sakit L Ada regulasi : panduan 10 TL

telah tentang penempatan pasien 5 TS
menempatkan termasuk penempatan 0 TT
pasien infeksi “air sementara pasien infeksi
borne” dalam airborne jika rumah sakit
waktusingkat jika tidak
rumah sakit tidak mempunyai kamar
mempunyai dengantekanan negatif
kamar dengan
A -
tekanan negatif
sesuai dengan R Meninjau ketersedian
peraturan tempat/ruang sementara
perundang- untuk pasien infeksi air
undangan borne jika rumah sakit tidak
termasukdi ruang memilikiruangan dengan
gawat darurat tekanan
dan ruang negative
lainnya.
S -
pemantauan 5 TS

pemantauan 5 TS
A Ada bukti ceklis pemantauan 0
ruang tekanan TT
ruang tekanan negative
negatif dan
penempatan serta penempatan pasien
pasiensecara beserta
hasil pemantauan dan
rutin.
evaluasiserta tindak lanjut
R Wawancara Kepala unit/

Kepala ruangan/ Staf
padaruangan terkait
S -
Standar PPI 10.1 Rumah sakit mengembangkan

dan menerapkan sebuah proses
untuk menangani lonjakan
mendadak
258
(outbreak) penyakit infeksi air

borne.

Penilaian
PPI 10.1
1. Rumah sakit L Ada regulasi : 10 TL

menerapkan Panduanpengelolaan pasien 5 TS
proses bila terjadi 0 TT
pengelolaan ledakan pasien
pasienbila terjadi (outbreak)penyakit infeksi
ledakanpasien airborne.
(outbreak)
penyakit infeksi
jikaterjadi outbreak (jika
air borne.
ada)
R -
S -
menyediakan 5 TS
A Ada bukti penyediaan ruang 0
ruangisolasi TT
isolasi dengan tekanan
dengan tekanan
negative dengan
negatif bilaterjadi
menggunakan ventilasi
ledakan pasien
alami/ mekanik
(outbreak) sesuai
dengan R -
peraturan
perundanga S -
n.
dilakukanedukasi 5 TS
A Ada bukti edukasi/ sosialisasi
kepada staf 0 TT
kepada staf tentang
tentang
pengelolaan pasien infeksius
pengelolaan
jika terjadi ledakan pasioen
pasien infeksius
(outbreak) penyakit infeksi
jikaterjadi ledakan
airborne.
pasien (outbreak)
penyakit infeksi R -
air borne.
S -
K. KEBERSIHAN TANGAN

Stand Kebersihan tangan menggunakan sabun dan

ar desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan
PPI mengendalikan infeksi.
11
Maksu Kebersihan tangan, menggunakan alat pelindung diri,

ddan serta disinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah
Tujuan dan mengendalikan infeksi. Oleh karena itu, harus
PPI 11 tersedia di setiap tempat asuhan pasien yang
dan membutuhkan barang ini.
11.1 Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang tempat di
mana alat pelindung diri ini harus tersedia dan
dilakukan pelatihan cara memakainya. Sabun,
disinfektan, handuk/tissu, serta alat lainnya untuk
mengeringkan ditempatkan di lokasi tempat cuci
tangan dan prosedur
disinfeksi tangan dilakukan
259

Penilaia
nPPI 11
1. Rumah sakit telah L a. Ada regulasi / 10 TL

menerapkan hand panduanhand 5 TS
hygiene yang hygiene 0 TT
mencakup kapan, b. Ada Program PPI yang
di mana, dan ditetapkan termasuk
bagaimana handhygiene
melakukan cuci
A a. Ada bukti pelaksanaan
tangan
hand hygiene
mempergunakan
menggunakan hand
sabun (hand
washmaupun hand
wash) dan atau
rubs
dengan disinfektan
b. Ada bukti
(hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas
ketersediaan
cuci tangan baik
fasilitashand
handrub maupun
hygiene.
hand wash seuai
ketentuan rumah
sakit
c. Ada bukti leaflet/ banner
saat cuci tangan (5
momen dan 6
langkah )
R -
S Simulasi peragaan hand

hygiene oleh Staf rumah
sakit/
Tenaga kontrak,
magang,tenant,
peserta didik
2. Sabun, L - 10 TL
disinfektan, serta 5 TS
A Ada bukti contoh foto2
tissu/handuk 0 TT
fasilitascuci tangan
sekali pakai
tersediadi tempat

tersediadi tempat R Melihat kelengkapan

cuci tangan dan
fasilitascuci tangan/ hand
tempat melakukan
hygiene antara lain:
disinfeksitangan.
sabun, desinfekstan,
tissue/ handuksekali pakai
ditempat cuci tangan,
tempat sampah/
handuk bekas pakai.
S -
pelaksanaan 5 TS
A Ada bukti pelatihan 0
pelatihan hand TT
tentanghand hygiene
hygiene (ada TOR, undangan,
kepada semua Materi, absensi,notulen
pegawai dan sertifikat)
termasuk
tenaga R Wawancara Staf RS/ Tenaga
kontrak. kontrak, magang, dan tenant
S -
260

Penilaian
PPI 11.1
1. Rumah sakit L Regulasi RS / Panduan 10 TL

menerapkan tentangpenggunaan APD 5 TS
penggunaan alat 0 TT
A a. Ada daftar
pelindung diri,
ketersediaanAPD
tempat yang
b. Ada foto/ gambar
harus
penggunaan APD
menyediakan
yang
alat pelindung benar
diri, dan
pelatihan cara R -
memakainya.
S -
2. Alat pelindung diri L - 10 TL

sudah digunakan 5 TS
A Ada bukti ceklis 0
secara tepat dan TT
monitoring kepatuhan
benar. penggunaan APD
R Melihat
kepatuhan
penggunaan
APD
S -
3. Ketersediaan alat L - 10 TL
pelindung diri 5 TS
A Ceklis monitoring 0
sudah cukup TT
ketersediaan(jumlah dan
sesuai dengan jenis) APD
regulasi.
R Melihat ketersediaan APD
S -
pelatihan 5 TS

pelatihan 5 TS
A Ada bukti pelatihan cara 0
penggunaan alat TT
penggunaan APD untuk
pelindung diri
seluruh pegawai
kepada semua
termasuk tenaga kontrak
pegawai
(TOR, Undangan, Materi,
termasuk tenaga
absensi ,
kontrak.
Notulen dan sertifikat)
R Wawancara Diklat/ Staf

RS/ Tenaga kontrak,
magang dantenant
S -
L. PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI
Stand Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program

ar PeningkatanMutu dan Keselamatan
PPI Pasien (PMKP) dengan
12 menggunakan indikator yang secara epidemiologik
penting bagi rumah sakit.
Maksu Rumah sakit menggunakan indikator sebagai informasi

ddan untuk memperbaiki kegiatan PPI dan mengurangi
Tujuan tingkatinfeksi yang terkait layanan kesehatan sampai
tingkat
261

PPI 12 yang serendah-rendahnya. Rumah sakit dapat

menggunakan data indikator dan informasi dan
membandingkan dengan tingkat dan kecenderungan di
rumah sakit lain. Semua departemen/unit layanan
diharuskan ikut serta menentukan prioritas yang diukur
di
tingkat rumah sakit dan tingkat departemen/unit
layananprogram PPI.

Penilaia
nPPI 12
1. Ada regulasi L Ada regulasi /panduan 10 TL

sistem manajemen manajemen data 5 TS
data terintegrasi terintegrasi antara data 0 TT
antara data surveilan dan dataindikator
surveilans dan mutu di komite / tim
data indikator penyelenggara mutu
mutu di Komite/
A -
Tim Penyelenggara
Mutu. R -
S -
pertemuan 5 TS
A a. A d a b u k t i r a p a t /
berkala antara 0 TT
pertemuan berkala antara
Komite/ tim
Komite / tim PPI dengan
penyelenggara
Komite/ tim PMKP
mutudan Komite/
b. Ada bukti undangan,
Tim PPIuntuk
materi, absensi,notulen
berkoordinasi dan
didokumentasikan R -
.
S -
penyampaian hasil 5 TS
A Ada bukti laporan hasil
analisis data dan 0 TT
analisis data dan
rekomendasi
rekomendasi Komite/ tim PPI
Komite/Tim PPI
tiap 3 bulan kepada komite/
kepada Komite/
tim penyelenggara
tim
mutu.
penyelenggara
mutusetiap 3 R -
(tiga) bulan
S -

M. EDUKASI, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Stand Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada

ar staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta
PPI petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.
13
Maksu Agar program PPI efektif harus dilakukan edukasi

ddan kepada staf klinis dan nonkliniks tentang program PPI
Tujua pada waktu mereka baru bekerja di rumah sakit dan
nPPI diulangi secara teratur. Edukasi diikuti oleh staf klinik
13 dan staf nonklinik, pasien, keluarga pasien, pedagang,
dan juga pengunjung.
Pasien dan keluarga didorong untuk berpartisipasi
dalam implementasi program PPI.
262

Pelatihan diberikan:
● sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf
baru dan
● dilakukan pelatihan kembali secara berkala,
● atau paling sedikit jika ada perubahan kebijakan,
prosedur, dan praktik yang menjadi panduan
program PPI.
Dalam pendidikan juga disampaikan temuan dan
kecenderungan ukuran kegiatan. Berdasar atas hal di
atas maka rumah sakit agar menetapkan program
pelatihan PPI yang meliputi pelatihan untuk
a. orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun
nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit
pelayanan;
b. staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara
berkala;
c. staf nonklinis;
d. pasien dan keluarga; dan
e. pengunjung.

Penilaia
nPPI 13
1. Rumah sakit L Ada program pelatihan dan 10 TL

menetapkan edukasi tentang PPI meliputi 5 TS
program pelatihan a. orientasi pegawai baru 0 TT
dan edukasi baik staf klinis maupun
tentangPPI yang non-klinis di tingkat
meliputi a–e yang rumah sakit maupun di
ada pada maksud unit pelayanan;
dan tujuan. b. staf klinis (profesional
pemberi asuhan) secara
berkala;
c. staf non-klinis
d. pasien dan keluarga
e. pengunjung
A -
R -
S -
pelaksanaan 5 TS

pelaksanaan 5 TS
A a. Ada bukti pelaksanaan
pelatihan untuk 0 TT
pelatihan staf klinis dan
semua staf klinik
non klinis serta
dannonklinik
pelatihan orientasi
sebagai bagian
pegawai baru tentang
dari orientasi
regulasi danpraktik PPI
pegawai baru
b. Sertakan TOR,
tentang regulasi
undangan, materi,
dan absensi, sertifikat.
praktik program
PPI.
263
R -
S -
pelaksanaan 5 TS
edukasiuntuk TT
edukasi untuk pasien,
pasien, keluarga,
keluarga dan pengunjung.
dan pengunjung
(Edukasi untuk pasien dan
keluarga dapat dilihat pada
fo r m u l a r K I E d i re k a m
medis, Edukasi untuk
pengunjung dapat dilihat
berupa leaflet, banner, dan
penyuluhan langsung)
R -
S -
7. PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN (PPK)
GAMBARAN UMUM
Rumah sakit pendidikan harus mempunyai mutu dan keselamatan
pasien yang lebih tinggi daripada rumah sakit non pendidikan. Agar
mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit pendidikan tetap terjaga
maka perlu ditetapkan standar akreditasi untuk rumah sakit pendidikan.
Rumah sakit pendidikan memiliki keunikan dengan adanya peserta didik
yang terlibat dalam upaya pelayanan pasien. Keberadaan peserta didik
ini dapat membantu proses pelayanan namun juga berpotensi untuk
mempengaruhi mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Ini
disebabkan peserta didik masih dalam tahap belajar dan tidak
memahami secara penuh protokol yang ditetapkan oleh rumah sakit.
Untuk itu perlu pengaturan khusus bagi rumah sakit yang mengadakan
pendidikankesehatan.
A. KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN
Stand Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan

ar dan pemantauan pemilik pimpinan dalam kerja sama
PPK 1 penyelenggaraan pendidikan kesehatan di rumah sakit.

Maksu Keputusan penetapan rumah sakit pendidikan

ddan merupakankewenangan kementerian yang membidangi
Tujuan masalah kesehatan berdasarkan keputusan bersama
PPK 1 yang dilanjutkan dengan pembuatan perjanjian kerja
sama pemilik dan pimpinan rumah sakit dengan
pimpinan institusi pendidikan. Hal tersebut penting
karena mengintegrasikan penyelenggaraan pendidikan
klinis ke dalam operasional rumah sakit memerlukan
komitmen
dalam pengaturanwaktu, tenaga, dan sumber daya.
264
Peserta pendidikan klinis termasuk trainee, fellow,

peserta pendidikan dokter spesialis, dokter, dokter gigi,
dan peserta pendidikan tenaga kesehatan profesional
lainnya. Keputusan untuk mengintegrasikan operasional
rumah sakit dan pendidikan klinis paling baik dibuat
oleh jenjang pimpinan tertinggi yang berperan sebagai
pengambil keputusan di suatu rumah sakit bersama
institusi pendidikan kedokteran, kedokteran gigi, dan
profesi kesehatan lainnya yang didelegasikan kepada
organisasi yang mengoordinasi pendidikan klinis.
Untuk penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah
sakit maka semua pihak harus mendapat informasi
lengkap tentang hubungan dan tanggung jawab
masing-masing. Pemilik dan/atau representasi pemilik
memberikan persetujuan terhadap keputusan tentang
visi-misi, rencana strategis, alokasi sumber daya, dan
program mutu rumah sakit sehingga dapat ikut
bertanggung jawab terhadap seluruh proses
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit yang
harus konsisten dengan regulasi yang berlaku, visi-misi
rumah sakit, komitmen pada mutu, keselamatan pasien,
serta kebutuhan pasien.
Rumah sakit mendapatkan informasi tentang output
dengan kriteria-kriteria yang diharapkan dari institusi
pendidikan dari pendidikan klinis yang dilaksanakan di
rumah sakit untuk mengetahui mutu pelayanan dalam
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit.
Rumah sakit menyetujui output serta kriteria penilaian
pendidikan dan harus dimasukkan dalam perjanjian
kerja sama. Organisasi yang mengoordinasi pendidikan
klinis bertanggung jawab untuk merencanakan,
memonitor, dan mengevaluasi penyelenggaraan
program pendidikan klinis di rumah sakit. Organisasi
yang mengoordinasi pendidikan klinis melakukan
penilaian berdasar atas kriteria yang sudah disetujui
bersama. Organisasi yang mengoordinasi pendidikan
klinis harus melaporkan hasil evaluasi penerimaan,
pelaksanaan, dan penilaian output dari program
pendidikan kepada pimpinan rumah sakit dan
pimpinan institusi pendidikan. (lihat PPK 6)

Penilaia
nPPK 1

1. Rumah sakit L Ada perjanjian kerjasama 10 TL

memilkikerjasama resmi antara Rumah Sakit 5 TS
resmi rumah sakit dengan institusi 0 TT
dengan institusi pendidikanyang masih
pendidikan yang berlaku.
masih berlaku. A -
R -
265
S -
2. Kerjasama antara L - 10 TL
rumah sakit 5 TS
A Ada daftar institusi 0 TT
denganinstitusi
pendidikan yang
Pendidikan yang
bekerjasama dengan RS
sudah
disertai sertifikat akreditasi
terakreditasi
nya
R -
S -
3. Kriteria L - 10 TL
penerimaan 5 TS
A Dalam perjanjian 0
peserta didik TT
kerjasama terdapat poin
sesuai dengan
pengaturan tentang
kapasitas RSharus
jumlah, jenis dan jenjang
dicantumkan
peserta didik yang dapat
dalam perjanjian
diterima sesuai dengan
Kerjasama
daya dukung dan daya
tampung
R -
S -
4. Pemilik, pimpinan L - 10 TL
rumah sakit dan 5 TS
A Ada hasil kajian oleh
pimpinan institusi 0 TT
Pemilik, Direktur rumah
pendidikan
sakit dan pimpinan institusi
membuatkajian
terhadap evaluasi program
tertulis sedikitnya
pendidikan kesehatan
satu kali setahun
(meliputi penerimaan,
terhadap hasil
pelaksanaan, danpenilaian
evaluasi program
output dari program
pendidikan
pendidikan) yang dijalankan
kesehatan yang
dirumah sakit minimal satu
dijalankan di
tahun sekali.
rumah sakit.
R -
S -
Stand Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang

ar d i s e l e n g g a ra k a n d i r u m a h s a k i t m e m p u nya i
PPK 2 akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur
yang jelas.

Maksu Organisasi yang mengoordinasi pendidikan di rumah

ddan sakit menetapkan kewenangan, perencanaan,
Tujuan pemantauan implementasi program pendidikan klinis,
PPK 2 serta evaluasi dan analisisnya.
Kesepakatan antara rumah sakit dan institusi
pendidikan kedokteran, kedokteran gigi, dan
pendidikan tenaga kesehatan professional lainnya
harus tercermin dalam organisasi dan kegiatan
organisasi yang mengoordinasi pendidikan di rumah
sakit.
Rumah sakit memiliki regulasi yang mengatur:
266
a) Kapasitas penerimaan peserta didik sesuai

dengan kapasitas rumah sakit yang
dicantumkan dalam perjanjian kerja sama;
b) Persyaratan kualifikasi pendidik/dosen klinis; dan
c)Peserta pendidikan klinis di rumah sakit yang
dipertimbangkan berdasarkan masa
pendidikandan level kompetensi.
Rumah sakit mendokumentasikan daftar akurat yang
memuat semua peserta pendidikan klinis di rumah
sakit. Untuk setiap peserta pendidikan klinis dilakukan
pemberian kewenangan klinis untuk menentukan
sejauh mana kewenangan yang diberikan secara
mandiri atau di bawah supervisi. Rumah sakit harus
mempunyai dokumentasi yang paling sedikit meliputi:
a) Surat keterangan peserta didik dari institusi
pendidikan;
b) Ijazah, surat tanda registrasi, dan surat izin
praktik yang menjadi persyaratan sesuai
denganperaturan perundang-undangan;
c) Klasifikasi akademik;
d) Identifikasi kompetensi peserta pendidikan
klinis; dan
e) Laporan pencapaian kompetensi.

Penilaia
nPPK 2

1. Rumah sakit L a. Ada regulasi : 10 TL

menetapkan pedomanpendidikan 5 TS
regulasitentang profesi kedokteran 0 TT
pengelolaan dan yang didalamnya
pengawasan terdapat
pelaksananaan pengaturan :
pendidikan klinis a. Kapasitas
yang telah penerimaan
disepakatibersama pesertadidik
meliputi poin a) sesuai dengan
sampai dengan c) kapasitas rumah
di maksuddan sakit yang
tujuan dicantumkan
dalamperjanjian
kerja sama;
b. Persyarat
an
kualifikas
i
267
pendidik/
dosenklinis;
c. Peserta
pendidikan klinis
di rumah sakit.
yang
dipertimbangkan
berdasarkan masa
pendidikan dan
levelkompetensi.
b. Ada SK Komkordik/
tim-kordik dan uraian
tugas
serta wewenang (UTW).
A -
R -
S -
memiliki daftar 5 TS
A Ada database seluruh 0
lengkap memuat TT
pesertadidik yang saat ini
nama semua
melaksanakan pendidikan
pesertapendidikan
di rumah sakit. Database
klinis yang saat ini
dapat berupa manual/
ada di rumah sakit
terdapat dalam sistem
SIMRS
Pendidikan
R -
S -
3. Untuk setiap L - 10 TL
pesertapendidikan 5 TS

pesertapendidikan 5 TS
A Database setiap peserta 0
klinis terdapat TT
dokumentasi yang didikjuga terdapat :
meliputi poin a-e a. Surat keterangan
pada maksud dan pesertadidik dari
tujuan institusi pendidikan;
b. Ijazah, surat tanda
registrasi, dan surat izin
praktik yang menjadi
persyaratan sesuai
denganperaturan
perundang- undangan;
c. Klasifikasi akademik;
d. Identifikasi kompetensi
peserta pendidikan
klinis;dan
e. Laporan pencapaian
kompetensi
268
R -
S -
Stand Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah

ar sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang memberikan
PPK 3 pendidikan klinis, variasi dan jumlah pasien,
teknologi,
serta fasilitas rumah sakit.
Maksu Pendidikan klinis di rumah sakit harus mengutamakan

ddan keselamatan pasien serta memperhatikan kebutuhan
Tujuan pelayanan sehingga pelayanan rumah sakit tidak
PPK 3 terganggu, akan tetapi justru menjadi lebih baik
dengan terdapat program pendidikan klinis ini.
Pendidikan harus dilaksanakan secara terintegrasi
dengan pelayanan dalam rangka memperkaya
pengalaman dan kompetensi peserta didik, termasuk
juga pengalaman pendidik klinis untuk selalu
memperhatikan prinsip pelayanan berfokus pada
pasien.
a) Variasi dan jumlah pasien harus selaras dengan
kebutuhan untuk berjalannya program, demikian
juga fasilitas pendukung pembelajaran harus
disesuaikan dengan teknologi berbasis bukti yang
harus tersedia.
b) Jumlah peserta pendidikan klinis di rumah sakit
harus memperhatikan jumlah staf pendidik klinis
serta
ketersediaan sarana dan prasarana.

Penilaia
nPPK 3
perhitungan rasio 5 TS
A Bukti perhitungan rasio
peserta 0 TT
peserta didik dibandingkan
pendidikan
dengan pendidik klinis dari
dengan staf
setiap program Pendidikan
pendidikklinis
profesi sesuai dengan
untuk seluruh
regulasi yang berlaku
peserta dari setiap
(Peserta didik dokter muda
program
= maksimal 1:5)
pendidikan profesi
yang disepakati

pendidikan profesi
yang disepakati R -
oleh rumah sakit
dan institusi S -
pendidikan sesuai
dengan peraturan
perundang-
undangan.
perhitungan 5 TS
pesertadidik yang A a. Bukti perhitungan 0 TT
diterima pesertadidik yang
diterima per
269
di rumah sakit per periode, sesuai dengan

periode untuk penghitungan jumlah
prosespendidikan pasien RS dan jumlah
disesuaikan kasus yang memadai
dengan jumlah untuk proses
pasien untuk pencapaian kompetensi
menjamin mutu dan menjaminmutu dan
dan keselamatan keselamatan pasien
pasien. b. PKS dengan RS lain, jika
jumlah pasien RS tidak
memadai (bagi RS
utama )
R -
S -
bahwa sarana 5 TS
A Terdapat daftar 0 TT
prasarana,
sarana, prasarana,
teknologi,dan
teknologi dansumber
sumber daya lain
daya:
di rumah sakit
a. Sarana prasarana yang
tersedia untuk
mendukung program
mendukung
pendidikan (contoh :
pendidikan peserta
ruang pembelajaran,
didik.
ruang skill lab,
perpustakaan, ruang
jaga,dll)
b. Teknologi : SIM RS
Pendidikan, jaringan
internet, perlengkapan
computer, printer,
laptop,dll
c. SDM : tenaga
pendidik(dosen) dan
tenaga
kependidikan
yangmemadai
R -
S -
B. KOMPETENSI DAN SUPERVISI

Stand Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis

ar mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis dan
PPK 4 mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan
dan
rumah sakit.
Maksu Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis telah

ddan mempunyai kompetensi dan kewenangan klinis untuk
Tujuan dapat mendidik dan memberikan pembelajaran klinis
PPK 4 kepada peserta pendidikan klinis di rumah sakit
sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. Daftar staf
yang
270
memberikan pendidikan klinis dengan seluruh gelar

akademis dan profesinya tersedia di rumah sakit.
Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis harus
memenuhi persyaratan kredensial dan memiliki
kewenangan klinis untuk melaksanakan pendidikan
klinis
yang sesuai dengan tuntutan tanggung jawabnya.

Penilaia
nPPK 4
1. Rumah sakit L Direktur RS menetapkan 10 TL

menetapkan staf SK,surat Penugasan sbb: 5 TS
klinis yang a. Ada SK pendidik 0 TT
memberikan klinis/dosen luar
pendidikan klinis biasa dari institusi
danpenetapan Pendidikan
penugasan klinis b. Ada bukti SPK/ RKK
serta rincian stafklinis dari RS
kewenangan klinis c. Ada surat penugasan
dari rumah sakit dari direktur kepada
setiap dosen untuk
dapatmemberikan
pelayanan dan juga
sebagai dosen/ dosen
klinis
(berdasarkan SK
direkturdan SPK dan
RKK diatas)
A -
R -
S -

A Ada bukti daftar staf klinis 0
stafklinis yang TT
yang memberikan
memberikan
pendidikanklinis lengkap
pendidikan klinis
dengan status
secara lengkap
kepegawaiannya (Baik
(akademik dan
dosenkedokteran maupun
profesi) sesuai
non kedokteran) sesuai
dengan jenis
dengan jenis pendidikan
pendidikan yang
yang
dilaksanakan di
dilaksanakan di RS
RS
R -
S -
memiliki bukti 5 TS
A Ada bukti sertifikat
stafklinis yang 0 TT
pelatihan/ pendidikan
memberikan
berkelanjutan staf klinis
pendidikan
yang memberikan
klinis telah
pendidikan klinis (pelatihan
mengikuti
menjadi instruktur/
pendidikan
pendidikanklinis dan
pendidikan
keprofesian)
271
keprofesian Contoh : pelatihan

berkelanjuta pekerti,pelatihan OSCE,
n. pelatihan preceptorship,
dll
R -
S -
Stand Rumah sakit memastikan pelaksanaan pendidikan

ar yang
PPK 5 dijalankan untuk setiap jenis dan jenjang pendidikan
stafklinis di rumah sakit aman bagi pasien dan peserta
didik.
Maksu Supervisi dalam pendidikan menjadi tanggung jawab

ddan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis untuk
Tujuan menjadi acuan pelayanan rumah sakit agar pasien,
PPK 5 staf, dan peserta didik terlindungi secara hukum.
Supervisi diperlukan untuk memastikan asuhan pasien
yang aman dan merupakan bagian proses belajar bagi
peserta pendidikan klinis. Tingkat supervisi ditentukan
oleh rumah sakit sesuai dengan jenjang pembelajaran
dan level kompetensi peserta pendidikan klinis.
Setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit
mengerti proses supervisi klinis, meliputi siapa saja
yang melakukan supervisi dan frekuensi supervisi oleh
staf klinis yang memberikan pendidikan klinis.
Pelaksanaan supervisi didokumentasikan dalam log
book atau sistem dokumentasi lain untuk peserta didik
dan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis
sesuai dengan ketetapan
yang berlaku.

Penilaia
nPPK 5

1. Rumah Sakit L Ada Pedoman pelaksanaan 10 TL

memliki tingkat pendidikan klinis yang 5 TS
supervisi yang dijalankan untuk setiap 0 TT
diperlukan oleh jenis dan jenjang
setiap peserta pendidikan klinis di rumah
pendidikan klinis sakit aman bagi pasien dan
dirumah sakit peserta didik sehingga
untuk setiap perlu ada pengaturan
jenjang tentang tingkat supervisi
pendidikan. untuk setiap pesertadidik
pada pedoman RS
tersebut (dapat disertai
dengan panduan
supervisi)
A -
R -
S -
L - 10 TL
272
2. Setiap peserta A Ada bukti sosialisasi 5 TS

pendidikan klinis /penyampaian informasi 0 TT
mengetahui untukpeserta pendidikan
tingkat, klinis tentang tingkat,
frekuensi,dan frekwensi dandokumentasi
dokumentasi supervisi.
untuk (disertai UMAN)
supervisinya
R Wawancara Peserta
didikklinis/ Dosen
S -
memiliki format 5 TS
A Ada bukti logbook terisi 0 TT
spesifik untuk
lengkap untuk setiap peserta
mendokumentas
didik dengan format yang
ik an proses
disesuaikan dengan
supervisiyang
kebutuhansupervisi setiap
sesuai dengan
jenis pendidikan. (logbook
kebijakan rumah
ppds,
sakit, tujuan
logbook dokter muda,
program
logbookpeserta didik
pendidikan, perawat, dll)
serta mutu dan
keselamatan R -
asuhan pasien
S -

pengkajian
verifikasi dan evaluasi
rekam medis
rekammedis yang diisi
untuk
peserta pendidikan
memastikan
(contoh: PPDS)
kepatuhan
ditandatangani oleh DPJP.
batasan
kewenangan dan R -
proses supervisi
peserta S -
pendidikanyang
mempunyai
akses pengisian
rekam medis.
C. MUTU DAN KESELAMATAN DALAM PELAKSANAAN

PENDIDIKAN

Stand Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus

ar mematuhi regulasi rumah sakit dan pelayanan yang
PPK 6 diberikan berada dalam upaya mempertahankan atau
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Maksu Dalam pelaksanaannya program pendidikan klinis

ddan tersebut senantiasa menjamin mutu dan keselamatan
Tujuan pasien. Rumah sakit memiliki rencana dan
PPK 6 melaksanakan program orientasi terkait penerapan
konsep mutu dan keselamatan
pasien yang harus diikuti oleh seluruh peserta
pendidikan klinis serta mengikutsertakan peserta didik
dalam semua
273
pemantauan mutu dan keselamatan pasien. Orientasi

peserta pendidikan klinis minimal mencakup:
a) Program rumah sakit tentang mutu dan
keselamatanpasien;
b) Program pengendalian infeksi;
c) Program keselamatan penggunaan obat; dan
d) Sasaran keselamatan pasien.
Peserta pendidikan klinis seyogyanya diikutsertakan
dalam pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit, yang disesuaikan
dengan jenis dan jenjang pendidikannya. Penugasan
peserta didik dalam pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien diatur bersama antara organisasi
p e nge l ol a pe ndi dikan, pe nge l ol a m ut u d a n
keselamatan pasien, serta kepala unit pelayanan.
Rumah sakit harus dapat membuktikan bahwa adanya
peserta didik di rumah sakit tidak menurunkan mutu
pelayanan dan tidak membahayakan keselamatan
pasien di rumah sakit. Hasil survei kepuasan pasien
atas pelayanan rumah sakit harus memasukkan unsur
kepuasan atas keterlibatan peserta
didik dalam pelayanan kepada pasien.

Penilaia
nPPK 6
1. Rumah sakit L Ada SK Direktur RS 10 TL

menetapkan unit tentang Penetapan Tim 5 TS
yang Komite Koordinasi 0 TT
bertanggung Pendidikan (Komkordik)
jawab untuk dengan strukturorganisasi
mengelola dengan rincian Tugas,
pelaksanaan tanggung jawab &
pendidikan klinis wewenang sesuai
dirumah sakit Peraturan Pemerintah no
93 tahun 2015
A -
R -
S -

2. Rumah Sakit L Ada regulasi / Pedoman 10 TL

menetapkan RSbahwa peserta 5 TS
program pendidikan klinis 0 TT
orientasi peserta diberikan program
pendidikanklinis orientasi yang minimal
meliputi a-c yaitu:
a) Program rumah sakit
tentang mutu dan
keselamatan pasien
274
b) Program pencegahan
danpengendalian
infeksi ;
c) Program
keselamatan
penggunaan obat ;
d) Sasaran
keselamatanpasien
A -
R -
S -
3. Rumah Sakit telah L - 10 TL

memiliki bukti 5 TS
pelaksanaan dan 0 TT
program orientasi dan
sertifikat program
dokumen pelaksanaannya :
orientasi peserta
ada TOR, Materi,
didik klinis .
narasumber,daftar hadir
peserta dan laporan
pelaksanaan dan evaluasi ,
serta sertifikat
orientasi.
R -
S -
4. Rumah Sakit telah L - 10 TL

memiliki bukti 5 TS

memiliki bukti 5 TS
pelaksanaan dan TT
danketerlibatan peserta
dokumentasi
didik dalam program
pesertadidik yang
peningkatan mutu dan
diikutsertakan
keselamatan pasien
dalamsemua
(contoh : diikutsertakan
program
dalam penilaian survei
peningkatan mutu
tingkat kepatuhan cuci
dan keselamatan
tangan, dll)
pasien di rumah
b. Ada bukti
sakit
penugasan peserta
didik yang
diikutsertakan
dalam program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien (terlibat
dalam
pencapaian INM)
R -
S -
5. Telah memantau L - 10 TL
dan mengevaluasi 5 TS
A Ada bukti evaluasi 1
bahwapelaksanaan 0 TT
tahunsekali untuk
program
menyatakan
pendidikan
kesehatan tidak bahwa dengan adanya
pelaksanaan pendidikan
tidak
275
menurunkan mutu menurunkan mutu dan

dan keselamatan keselamatan pasien di RS
pasien yang misalnya: angka
dilaksanakan kepatuhan identifikasi,
sekurang- kepatuhan cuci tangan
kurangnyasekali dan indikator mutu lainnya
setahun yang pada dokumen PMKPyang
terintegrasi tergambar pada run
dengan program chard dan statistik lainnya.
mutu dan
R -
keselamatan
pasien S -
6. Telah melakukan L - 10 TL
survei mengenai 5 TS
A Ada bukti hasil pelaksanaan 0 TT
kepuasan pasien
survei dan analisis kepuasan
terhadap
pasien terhadap pelayanan
pelayananrumah
rumah sakit yang
sakit atas
melibatkan peserta didik
dilaksanakannya
(minimal 1 tahun
pendidikan klinis
sekali)
sekurang-
kurangnyasekali R Wawancara Pasien/ keluarga
setahun
S -

276
KELOMPOK PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN
1. AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (AKP)
GAMBARAN UMUM
Rumah sakit mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit
merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi
dengan para profesional pemberi asuhan (PPA) dan tingkat pelayanan
yang akan membangun suatu kesinambungan pelayanan. Dimulai
dengan skrining, yang tidak lain adalah memeriksa pasien secara cepat,
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Tujuan sistem pelayanan yang
terintegrasi adalah menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan
pelayanan yang tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan,
merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasil yang
diharapkan dari proses asuhan di rumah sakit adalah meningkatkan
mutu asuhan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang
tersedia di rumah sakit.
Fokus pada standar mencakup:

a. Skrining pasien di rumah sakit;
b. Registrasi dan admisi di rumah sakit;
c. Kesinambungan pelayanan;
d. Transfer pasien internal di dalam rumah sakit;
e. Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut; dan
f. Transportasi.
A. SKRINING PASIEN DI RUMAH SAKIT
Stand Rumah sakit menetapkan proses skrining baik pasien

ar rawat inap maupun rawat jalan untuk mengidentifikasi
AKP pelayanan Kesehatan yang dibutuhkan sesuai dengan
1 misiserta sumber daya rumah sakit.

Maksu Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan

ddan sumber daya rumah sakit bergantung pada informasi
Tujuan yang diperoleh tentang kebutuhan pasien dan
AKP 1 kondisinya lewat skrining pada kontak pertama.
Skrining penerimaan pasien dilaksanakan melalui jalur
cepat (fast track) kriteria triase, evaluasi visual atau
pengamatan, atau hasil pemeriksaan fisis, psikologis,
l a b o ra t o r i u m k l i n i s , a t a u d i a g n o s t i k i m a j i n g
sebelumnya.
Skrining dapat dilakukan di luar rumah sakit seperti
ditempat pasien berada, di ambulans, atau saat pasien
tiba di rumah sakit.
Keputusan untuk mengobati, mentransfer atau
merujuk dilakukan setelah hasil hasil skrining selesai
dievaluasi.
Bila rumah sakit mempunyai kemampuan memberikan
pelayanan yang dibutuhkan serta konsisten dengan
misi
277
dan kemampuan pelayanannya maka dipertimbangkan

untuk menerima pasien rawat inap atau pasien rawat
jalan.
Skirining khusus dapat dilakukan oleh RS sesuai
kebutuhan seperti skrining infeksi (TBC, PINERE,
COVID-
19, dll), skrining nyeri, skrining geriatri, skrining jatuh
atau skrining lainnya

Penilaia
nAKP 1
1. Rumah sakit telah L Ada regulasi akses 10 TL

menetapkan kesinambunagn 5 TS
regulasiakses dan pelayanan(AKP) 0 TT
kesinambungan mencakup :
pelayanan (AKP) a. Skrining pasien di
meliputi poin a)-f) rumahsakit;
pada gambaran b. Registrasi dan admisi
umum. dirumah sakit;
c. Kesinambung
an
pelayanan;
d. Transfer pasien internal
didalam rumah sakit;
e. Pemulangan, rujukan
dantindak lanjut; dan
f. Transportasi.
A -
R -
S -
2. Rumah sakit telah L Ada panduan skrining 10 TL

menerapkan 5 TS

menerapkan 5 TS
proses skrining A a. Ada bukti 0 TT
baik di dalam pelaksanaan proses
maupun di luar skrining yang
rumah sakit dan dilakukan oleh
terdokumentasi. petugas didalam
maupun diluarrumah
sakit untuk
mementukan
pelayananterhadap
pasien.
b. Ada form skrining
yangdigunakan
rumah sakit
R Wawancara Staf medis/

Stafkeperawatan/ Staf
admisi/ umum terkait
S -
3. Ada proses L - 10 TL
u n t u k 5 TS
A Ada bukti hasil 0
memberikan TT
pemeriksaandiagnostik
h a s i l
yang diserahkan kepada
pemeriksaan yang bertanggung
diagnostik kepada
278
tenaga yang jawab untuk menetukan

kompeten/ pasien diterima, dirujuk
terlatih untuk atauditransfer. (sertakan
bertanggung contoh hasil pemeriksaan
jawab diagnostikindikasi
menentukan diterima, ditransfer
apakah pasien atau dirujuk)
akanditerima,
R a. Melihat rekam medis
ditransfer,atau
pasien kesesuaian dari
dirujuk.
hasil skrining hasil
pemeriksaan
diagnostik (pasien
diterima, ditransfer,
dirujuk)
b. Wawancara Staf
medis/Staf
keperawatan
S -
4. Bila kebutuhan L - 10 TL
pasien tidak dapat 5 TS
A Ada bukti bahwa pasien 0
dipenuhi sesuai TT
dirujuk oleh karena fasilitas
misi dan sumber
pelayanan yang tidak sesuai
daya yang ada,
dengan kebutuhan pasien
maka rumah sakit
(misalnya perlu perawatan
akan merujuk atau
subspesialis rumah sakit
membantu pasien
tidak punya, perlu ICU
kefasilitas
ruangan penuh / tidak ada
pelayanan yang
fasilitas rumah sakit
sesuai
memfasilitasi
kebutuhannya
untuk proses rujukan.
R a. Melihat hasil skrining

dan kebutuhan pasien,
rumah sakit tidak ada
fasilitas
b. Wa w a n c a ra d e n g a n
DPJP IGD/Staf klinis/
PPA
S -
Stand Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak,

ar atauyang membutuhkan pertolongan
AKP segera diberikan
1.1 prioritas untuk pengkajian dan tindakan.

Maks Pasien dengan kebutuhan gawat dan/atau darurat,

ud atau pasien yang membutuhkan pertolongan segera
dan diidentifikasi menggunakan proses triase berbasis bukti
Tujua untuk memprioritaskan kebutuhan pasien, dengan
n mendahulukan dari pasien yang lain. Pada kondisi
AKP bencana, dapat menggunakan triase bencana.
1.1 Sesudah dinyatakan pasien darurat, mendesak dan
membutuhkan pertolongan segera, dilakukan
pengkajian dan memberikan pelayanan sesegera
mungkin.
279
Kriteria psikologis berbasis bukti dibutuhkan dalam

prosestriase untuk kasus kegawatdaruratan psikiatris.
Pelatihan bagi staf diadakan agar staf mampu
menerapkan kriteria triase berbasis bukti dan
memutuskan pasien yang membutuhkan pertolongan
segera serta pelayanan yang dibutuhkan.

Penilaia
nAKP 1.1
1. Proses triase dan L Perdir AKP dan 10 TL

pelayanan panduantriase 5 TS
kegawat 0 TT
daruratan telah A a. Adanya bukti
diterapkan oleh pelaksanaantriase
stafyang berbasis bukti (ada
kompeten dan form triase)
bukti dokumen b. Ada bukti pelayanan
kompetensi dan sesuai hasil triase
kewenangan ditangani petugas
klinisnya tersedia. kompeten
( Bersertifikat PPGD,
BTCLS, ada SPK dan
RKK ada kewenangan
penanganan gawat
darurat)
R a. Melihat rekam
medispasien form
triase
b. Wawancara
DokterIGD/
Perawat IGD
S -
2. Staf telah L - 10 TL
menggunakan 5 TS
A Adanyan bukti rumah sakit 0 TT
kriteria triase
menggunakan kriteria
berbasis bukti
triase /ada form sesuai
untuk
dengan
memprioritaskan
ketentuan rumah sakit
pasien sesuai
dengan R a. Melihat form triase
kegawatannya. direkam medis
b. Wawancara dengan
Dokter IGD/Perawat
IGD

S -
3. Pasien darurat L - 10 TL
dinilai dan 5 TS
A Ada bukti monitoring pasien 0 TT
distabilkan sesuai
diIGD distabilkan baru
kapasitas rumah
dilakukantransfer ke rawat
sakit sebelum
inap atau dirujuk
ditransfer ke
terdokumentasi di rekam
ruang rawat atau
medis pasien (pengkajian
dirujuk dan
gawat darurat pada poin
didokumentasikan
dalam rekam medik tindak lanjut, form
transfer/ rujuk)
280
R Melihat rekam medis

pengkajian gawat darurat
medis pada poin tindak
lanjutdan form transfer/
rujuk
S -
Stand Rumah sakit melakukan skrining kebutuhan pasien

ar saat admisi rawat inap untuk menetapkan pelayanan
AKP preventif,paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/
1.2 spesialistik
atau pelayanan intensif.

Maks Ketika pasien diputuskan diterima untuk masuk rawat

ud inap, maka proses skrining akan membantu staf
dan mengidentifikasi pelayanan preventif, kuratif,
Tujua rehabilitatif, paliatif yang dibutuhkan pasien kemudian
n menentukan pelayanan yang paling sesuai dan
AKP mendesak atau yang paling diprioritaskan.
1.2 Setiap rumah sakit harus menetapkan kriteria prioritas
untuk menentukan pasien yang membutuhkan
pelayanan di unit khusus/spesialistik (misalnya unit luka
bakar atau transplantasi organ) atau pelayanan di unit
i n t e n s i f ( m i s a l nya I C U, I C C U, N I C U, P I C U,
pascaoperasi). Kriteria prioritas meliputi kriteria masuk
dan kriteria keluar menggunakan parameter diagnostik
dan atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis
fisiologis.
Dengan mempertimbangkan bahwa pelayanan di unit
khusus/spesialistik dan di unit intensif menghabiskan
banyak sumber daya, maka rumah sakit dapat
membatasi hanya pasien dengan kondisi medis yang
reversibel yang dapat diterima dan pasien kondisi
khusus termasuk menjelang akhir kehidupan yang
sesuai dengan peraturanperundangundangan.
Staf di unit khusus/spesialistik atau unit intensif
berpartisipasi dalam menentukan kriteria masuk dan
kriteria keluar dari unit tersebut. Kriteria dipergunakan
untuk menentukan apakah pasien dapat diterima di
unit tersebut, baik dari dalam atau dari luar rumah
sakit.
Pasien yang diterima di unit tersebut harus dilakukan
pengkajian ulang untuk menentukan apakah kondisi
pasien berubah sehingga tidak memerlukan lagi
pelayanan khusus/intensif misalnya, jika status
fisiologis sudah stabil dan pemantauan intensif baik
sehingga tindakan lain tidak diperlukan lagi maka
pasien dapat dipindah ke unit layanan yang lebih
rendah (seperti unit rawat inap atau unit pelayanan
paliatif).
Apabila rumah sakit melakukan penelitian
atau
menyediakan pelayanan spesialistik atau
melaksanakan
281
program, penerimaan pasien di program tersebut

harus melalui kriteria tertentu atau ketentuan protokol.
Mereka yang terlibat dalam riset atau program lain
harus terlibat dalam menentukan kriteria atau protokol.
Penerimaan ke dalam program tercatat di rekam medis
pasien termasuk kriteria atau protokol yang
diberlakukan terhadap pasien
yang diterima masuk.

Penilaia
nAKP 1.2

melaksanakan 5 TS
A Ada bukti skrining 0 TT
skrining pasien
menggunakan pengkajian
masuk rawat inap
gawat darurat untuk
untuk
menetapkan kebutuhan
menetapkan
prioritas pelayanan
kebutuhan
pasien ,(sertakan
pelayanan
pengkajian gawatdarurat
preventif,paliatif,
pada poin kriteria
kuratif, dan
prioritas)
rehabilitatif,
pelayanan R -
khusus/
spesialistik S -
atau
pelayanan
intensif

menetapkan 5 TS
A Ada bukti kriteria masuk 0
kriteria masuk dan TT
dan keluar pada unit
kriteria keluar di
pelayanan khusus/
unit pelayanan
spesialistik, pelayanan di
khusus/spesialistik
unit intensif (misalnya ICU,
menggunakan
ICCU, NICU, PICU,
parameter
pascaoperasi seuai
diagnostikdan atau
pelayanan yang ada di
parameter objektif
rumah
termasuk kriteria
sakit.
berbasis fisiologis
dan

berbasis fisiologis
dan R Melihat rekam medis
terdokumentasika kriteramasuk kelaur
n di rekam medik. pelayanan khusus/
spesialistik Misalnya Unit
luka bakar ,
transpalantasi, pelayanan
spesialistik, unit intensif ,
paska operasi (kriteria
pulih
sadar)
S -

menerapkan 5 TS
kriteriamasuk dan A Ada bukti kriteria masuk 0 TT
kriteria keluar di dan keluar unit pelayanan
unit intensifmenggunakan
parameter
282
pelayanan intensif sesuai elemen

menggunakan penilaian.(NICU, PICU,
parameter ICU )
diagnostikdan atau
parameter objektif R Melihat rekam medis
pasienICU, PICU,NICU
termasuk kriteria
berbasis fisiologis S -
dan
terdokumentasikan
di rekam medik
kompetendan 5 TS
A a. Ada bukti keterlibatan 0 TT
berwenang di unit
penyusunan kriteria
pelayanan khusus
masukdan kelaur di unit
dan unit
pelayanan intensif,
pelayanan intensif
sertakan bukti rapat
terlibat dalam
pembahasan.
penyusunan
b. Ada form kriteria
kriteriamasuk dan
keluar,masuk intensif
kriteria keluar di
unitnya. R Wawancara Kepala
pelayanan intensif/PPA dan
staf klinis unit
intensif
S -
Stand Rumah Sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis

ar pasien dan memberikan informasi kepada pasien jika
AKP terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan
1.3 tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan
penunjang
diagnostik.

Maks Pasien diberitahu jika ada penundaan dan kelambatan

ud pelayanan antara lain akibat kondisi pasien atau jika
dan pasien harus masuk dalam daftar tunggu. Pasien diberi
Tujua informasi alasan mengapa terjadi penundaan/
n kelambatan pelayanan dan alternatif yang tersedia.
AKP Ketentuan ini berlaku bagi pasien rawat inap dan rawat
1.3 jalan serta pemeriksaan penunjang diagnostik. Untuk
beberapa pelayanan, seperti onkologi atau transplan
tidak berlaku ketentuan tentang penundaan/
kelambatan pelayanan atau pemeriksaan.
Hal ini tidak berlaku untuk keterlambatan staf medis di
rawat jalan atau bila unit gawat darurat terlalu ramai
dan ruang tunggunya penuh. (Lihat juga ACC.2). Untuk
layanan tertentu, seperti onkologi atau transplantasi,
penundaan mungkin sesuai dengan norma nasional
yang
berlaku untuk pelayanan tersebut.

Penilaia
nAKP 1.3
283
1. Pasien dan atau L Ada Perdir/ kebijakan AKP / 10 TL

keluarga diberi panduan penundaan dan 5 TS
informasi jika ada ataukelambatan pelayanan 0 TT
penundaan dan
atauketerlambatan A Ada bukti informasi
pelayanan beserta penundaan / kelambatan
alasannya dan pelayanan dan alasannya
dicatat di rekam dan berikan alternatif
medis. pilihan terdokumentasi di
rekam medis/ form
penundaan/ padaForm KE
(sesuai dengan
penetapan di rumah sakit )
R -
S -
2. Pasien dan atau L - 10 TL

keluarga diberi 5 TS
A Ada bukti informasi
informasi tentang 0 TT
alternatifyang tersedia
alternatif yang
sesuai kebutuhan klinis
tersedia sesuai
terdokumentasi di rekam
kebutuhan klinis
medis pada form KE
pasien dan dicatat
direkam medis. R -
S -
B. REGISTRASI DAN ADMISI DI RUMAH SAKIT
Stand Rumah Sakit menetapkan proses penerimaan dan

ar pendaftaran pasien rawat inap, rawat jalan, dan
AKP pasien
2 gawat darurat.

Maksu Rumah sakit melaksanakan proses penerimaan pasien

ddan rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan dan
Tujuan gawat darurat sesuai peraturan perundang-undangan.
AKP 2 Staf memahami dan mampu melaksanakan proses
penerimaan pasien.
Proses tersebut antara lain meliputi:
a) Pendaftaran pasien gawat darurat;
b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat
inap;
c) Admisi pasien rawat inap;
d) Pendaftaran pasien rawat jalan;
e) Observasi pasien; dan
f) Mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur.
Rumah Sakit sering melayani berbagai pasien
misalnyapasien lansia, disabilitas (fisik, mental,
intelektual),berbagai bahasa dan dialek, budaya
yang berbeda atauhambatan yang lainnya,
sehingga dibutuhkan sistempendaftaran dan admisi
secara online. Sistim tersbutdiharapkan dapat
mengurangi hambatan pada saat
penerimaan pasien. Saat pasien diputuskan untuk
rawatinap, maka staf medis yang memutuskan
tersebut
284
memberi informasi tentang rencana asuhan yang

diberikan dan hasil asuhan yang diharapkan. Informasi
juga harus diberikan oleh petugas admisi/pendaftaran
rawat inap tentang perkiraan biaya selama perawatan.
Pemberian informasi tersebut didokumentasikan.
Keselamatan pasien adalah salah satu aspek
perawatan pasien yang penting.
Orientasi lingkungan di bangsal rawat inap dan
peralatan yang terkait dalam pemberian perawatan dan
pelayanan yang diberikan merupakan salah satu
komponen penting
dari keselamatan pasien

Penilaia
nAKP 2
1. Rumah sakit L Ada kebijakan AKP/ panduan 10 TL

telah proses penerimaan pasien 5 TS
menerapkan RI,RJ,dan Gawat darurat 0 TT
proses baik secara offline maupun
penerimaan on line Poin meliputi
pasien meliputi Pendaftaran pasien gawat
poin a) - f) darurat
maksud dan ,Penerimaan langsung
tujuan. pasien dari IGD ke rawat
inap, Admisipasien rawat
inap, Pendaftaran pasien
rawat jalan, Observasi
pasien dan Mengelola
pasien bila tidak
tersedia tempat tidur.
A -
R -
S -

menerapkan 5 TS

menerapkan 5 TS
A a. Ada bukti system 0 TT
sistim pendaftaran
pendaftaran pasien RJ,
pasien rawat jalan
RI baik secara online
dan rawat inap
maupunoffline (contoh
baik secara offline
skrinsut pendaftaran
maupun secara
secara online maupun
online dan
offline)
dilakukanevaluasi
b. System pendaftaran
dan tindak
pasiensecara online dan
lanjutnya.
offline di
evaluasi dan tindak
lanjut(dilihat
kefektifannya)
R -
S -

memberikan 5 TS
informasi A a. Ada bukti pemberian 0 TT
tentang informasi tentang
rencana
285
rencana asuhan asuhan yang akan

yang akan diberikan pada
diberikan,hasil pengkajianawal RI, hasil
asuhan yang yang diharapkan oleh
diharapkan serta DPJP
perkiraan biaya b. Ada bukti penjelasan
yangharus perkiraan biaya oleh
dibayarkan oleh admisisaat melakukan
pasien/keluarga. registrasi RI (bukti form
dan ada
pada persetujuan umum )
R a. Melihat form pengkajian

RIdan GC di RM pasien
b. Wawancara DPJP/
Stafadmisi
S -
4. Saat diterima L - 10 TL
sebagai pasien 5 TS
A Ada bukti edukasi/ informasi 0 TT
rawatinap, pasien
tentang orientasi di rawat
dan keluarga
inaptata tertib, system
mendapat edukasi
pelayanan,dll (greeting
dan orientasi
pasien
tentang ruang
RI)
rawatinap.
R a. Melihat bukti
informasiorientasi
pasien RI
b. Wawancara PPA/
Kepalaunit/instalasi
RI
S -
Stand Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola

ar alurpasien di seluruh area rumah sakit.
AKP
2.1

Maks Rumah sakit menetapkan pengelolaan alur pasien saat

ud terjadi penumpukan pasien di UGD sementara tempat
dan tidur di rawat inap sedang terisi penuh. Pengelolaan
Tujua alur tersebut harus dilakukan secara efektif mulai dari
n penerimaan, pengkaijan, tindakan, transfer pasien
AKP sampai pemulangan untuk mengurangi penundaan
2.1 asuhan kepada pasien. Komponen pengelolaan alur
pasien tersebut meliputi:
a) Ketersediaan tempat tidur di tempat sementara/
transit/intermediate
sebelummendapatkan tempat tidur di rawat inap;
b) Perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi
medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung
penempatan sementara pasien;
c) Perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan
pasien di tempat sementara/transit termasuk
pasien yang diobservasi di unit gawat darurat;
286
d) Alur pelayanan pasien di tempat sementara/transit

meliputi pemberian asuhan, tindakan, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan radiologi, tindakan di
kamar operasi, dan unit pascaanestes harus sama
seperti yang diberikan dirawat inap;
e) Efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan
dan tindakan kepada pasien (seperti
kerumahtanggaandan transportasi);
f) Memberikan asuhan pasien yang sama kepada
pasienyang dirawat di tempat sementara/ transit
/intermediate seperti perawatan kepada pasien
yang dirawat di ruang rawat inap; dan
g) Akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti
pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual,
dansebagainya).
Pemantauan dan perbaikan proses ini bermanfaat
untuk mengatasi masalah penumpukan pasien. Semua
staf rumah sakit, mulai dari unit gawat darurat, unit
rawat inap, staf medis, keperawatan, administrasi,
lingkungan, dan manajemen risiko dapat ikut berperan
serta menyelesaikan masalah alur pasien ini.
Koordinasi dapat dilakukan oleh Manajer Pelayanan
Pasien (MPP)/Casemanager.
Rumah sakit harus menetapkan standar waktu berapa
lama pasien dapat diobservasi di unit gawat darurat
dan kapan harus di transfer ke di lokasi sementara/
transit/ intermediate sebelum ditransfer ke unit rawat
inap di rumah sakit. Diharapkan rumah sakit dapat
mengatur dan
menyediakan tempat tersebut bagi pasien.

Penilaia
nAKP 2.1
1. Rumah sakit L Panduan alur pasien di 10 TL

telah rumahsakit 5 TS
melaksanakan 0 TT

melaksanakan 0 TT
A a. rumah sakit membuat
pengelolaan alur
alur pengelolaan pada
pasien untuk
poin a-g pada maksud
menghindari
dan tujuan
penumpukan.
b. Ada bukti tatalaksananya
mencakup poin
jika terjadi penumpukan
a) -
pasien
g) pada maksud
c. A d a informasi
dantujuan.
ketersediaan TT di RS
yang terlihat/ bisa dilihat
oleh pasien / keluarganya
di admisi.
R a. Melihat dashboard
kapasitas TT/Hunian TT
RS
287
b. Wawancara Staf klinis/

PPAIGD/Staf admisi/MPP
S -
2. Manajer L - 10 TL
pelayanan pasien 5 TS
A Ada bukti keterlibatan MPP 0
(MPP)/case TT
dalam pelaksanaan
manager
pengaturan
bertanggung
alur pasien untuk
jawabterhadap
menghindaripenumpukan.
pelaksanaan
pengaturan alur R Wawancara MPP/PPA/
pasien untuk Stafklinis
menghindari
penumpukan. S -

melakukan 5 TS
A Ada bukti evaluasi 0 TT
evaluasi terhadap
pengelolaan
pengelolaan alur
alur secara berkala dan
pasien secara
upayatindak lanjut untuk
berkala dan perbaikan.
melaksanakan
upaya R -
perbaikannya.
S -
4. Ada sistim L - 10 TL
informasi tentang 5 TS
A Ada informasi
ketersediaan 0 TT
ketersediaan
tempat tidur
tempat tidur secara online
secara online
yang bisa dilihat oleh
kepada masyarakat
masyarakat.
R -
S -
C. KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Stand Rumah sakit memiliki proses untuk melaksanakan

ar kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan integrasi
AKP antara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu
3 oleh
manajer pelayanan pasien (MPP)/ case manager.

Maksu Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam

ddan bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat
Tujuan integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi
AKP 3 horizontal kontribusi profesi tiap-tiap profesional
pemberi asuhan (PPA) adalah sama pentingnya atau
sederajat. Pada integrasi vertikal pelayanan berjenjang
oleh/melalui berbagai unit pelayanan ke tingkat
pelayanan yang berbeda maka peranan manajer
pelayanan pasien (MPP) penting untuk integrasi
tersebut dengan komunikasi yang memadai terhadap
profesional pemberi asuhan (PPA).
Pelaksanaan asuhan pasien secara terintegrasi fokus
padapasien mencakup:
288

a) Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan

keluarga;
b) Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh
profesional pemberi asuhan (PPA) (clinical
leader);
c) Profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja
sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi
interprofesional dibantu antara lain oleh
Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur
Klinis/clinical pathway terintegrasi, Algoritme,
Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT
(Catatan PerkembanganPasien Terintegrasi);
d) Perencanaan pemulangan pasien (P3)/
discharge planning terintegrasi;
e) Asuhan gizi terintegrasi; dan
f) Manajer pelayanan pasien/case manager.
Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan
merupakanprofesional pemberi asuhan (PPA)
aktif dan dalammenjalankan manajemen
pelayanan pasien mempunyaiperan minimal
adalah sebagai berikut:
a) Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan
pasien;
b) Mengoptimalkan terlaksananya
pelayananberfokus pada pasien;
c) Mengoptimalkan proses reimbursemen;
dandengan fungsi sebagai berikut;
d) Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e) Perencanaan untuk manajemen pelayanan
pasien;
f) Komunikasi dan koordinasi;
g) Edukasi dan advokasi; dan
h) Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
Keluaran yang diharapkan dari kegiatan
manajemenpelayanan pasien antara lain adalah:
a) Pasien mendapat asuhan sesuai
dengankebutuhannya;
b) Terpelihara kesinambungan pelayanan;
c) Pasien memahami/mematuhi asuhan
danpeningkatan kemandirian pasien;
d) Kemampuan pasien mengambil keputusan;
e) Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan
keluarga;
f) Optimalisasi sistem pendukung pasien;
g) Pemulangan yang aman; dan
h) Kualitas hidup dan kepuasan pasien.
289
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen

pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP)
mencatat pada lembar formulir A yang merupakan
evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan
formulir B yang merupakan catatan implementasi
manajemen pelayanan pasien. Kedua formulir tersebut
merupakan bagian rekam medis.
a) Pada formulir A dicatat antara lain identifikasi/
skrining pasien untuk kebutuhan pengelolaan
manajer pelayanan pasien (MPP) dan asesmen
untuk manajemen pelayanan pasien termasuk
rencana, identifikasi masalah – risiko –
kesempatan, serta perencanaan manajemen
pelayanan pasien, termasuk memfasiltasi proses
perencanaan pemulangan pasien (discharge
planning).
b) Pada formulir B dicatat antara lain pelaksanaan
rencana manajemen pelayanan pasien,
pemantauan, fasilitasi, koordinasi, komunikasi dan
kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta
terminasi manajemen pelayanan pasien.
Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus,
rumah sakit harus menciptakan proses untuk
melaksanakan kesinambungan dan koordinasi
pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA),
manajer pelayanan pasien (MPP), pimpinan unit, dan
staf lain sesuai dengan regulasi rumah sakit di
beberapa tempat.
a) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
c) Pelayanan bedah dan nonbedah;
d) Pelayanan rawat jalan; dan
e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan
dibantuoleh penunjang lain seperti panduan
praktik klinis, alur
klinis/clinical pathways, rencana asuhan, format
rujukan,
daftar tilik/check list lain, dan sebagainya. Diperlukan
regulasi untuk proses koordinasi tersebut.

Penilaia
nAKP 3

1. Para PPA telah L Ada kebijakan/ panduan 10 TL

memberikan MPP/ 5 TS
asuhanpasien Case Manager 0 TT
secara terintegrasi
A Ada bukti
berfokuspada
pelaksanaanpemberian
pasien meliputi
asuhan pasien
terintegrasi focus pada
pasienmeliputi: keterlibatan
psien/
290

poin a) - f) pada keluarga, ada DPJP, ada

maksud dan P P K , C P, a l g o r i t m a ,
tujuan. protocol, prosedur, standing
order CPPT
, perencanaan pemulangan
pasien , asuhan gizi
terintegrasi dan MPP.
R a. Melihat bukti rekam

medis pasien asuhan
pasienterintegrasi
b. DPJP/PPA/Staf klinis/MPP
S -
2. Ada L - 10 TL
penunjukkan 5 TS
A Ada SK penunjukan 0
MPP dengan TT
MPPdisertai UTW sesuai
uraiantugas
dengan EP
meliputi poin
a) - h) pada R MPP
maksuddan
tujuan. S -
3. Para profesional L - 10 TL
pemberi asuhan 5 TS
A Ada bukti MPP dan PPA 0
(PPA) dan manajer TT
m e l a k s a n a k a n
pelayanan pasien
kesinambungan pelayanan
(MPP) telah
pada pelayanan darurat dan
melaksanakan
penerimaan rawat inap,
kesinambungan
pelayanan diagnostik dan
dan koordinasi
tindakan, pelayanan rawat
pelayananmeliputi
jalan , organisasi lain atau
poin a) - e) pada
bentuk pelayanan lainnya.
maksud dan
tujuan. R a. Melihat rekam medis
pasien yang dikelola
oleh MPP
b. Wawancara PPA/MPP
S -
4. Pencatatan L - 10 TL
perkembangan 5 TS
A Ada bukti dokumentasi 0
pasien TT
padaCPPT
didokumentasikan
perkembangan pasien
para PPA di
oleh PPA sesuai dengan
formulircatatan
asuhanpasien.
pasien

pasien
terintegrasi R Melihat form CPPT rekam
(CPPT). medis pasien
S -
5. Pencatatan di L - 10 TL
unit intensif atau 5 TS
A a. Ada bukti pencatatan 0 TT
unit khusus
pasien diunit intensif
menggunakan
atau unit khusus
lembar
m e n g g u n a k a n
pemantauan
pemantauan khusus mis
pasien khusus,
pencatatan flowsheed atau
sesuaikan
pemberlakuan rumah
sakit
291
perkembangan b. Ada bukti

pasien dilakukan pencatatanpasien
pada lembar intensif / unit
tersebut oleh khusus di CPPT untuk
DPJP di unit PPAlainnya
tersebut, PPAlain
R a. Melihat form
dapat melakukan
pencatatan khusus dan
pencatatan
CPPT pasien intensif
perkembangan
dan unit khusus.
pasien di formulir
b. Wawancara DPJP/ PPA/
catatan pasien
terintegrasi (CPPT). unit intensif/ khusus /
MPP
/Staf klinis
S -
6. Perencanaan dan L - 10 TL
pelayanan pasien 5 TS
A Ada bukti informasi
secara terintegrasi 0 TT
perencanaan pelayanan
diinformasikan
pasien terintegrasi
kepada pasien dan
diinformasikan kepada
atau keluarga
pasien/ keluarga secara
secaraberkala
berkala sesuai ketentuan RS
sesuai ketentuan
Rumah Sakit. R Melihat bukti informasi
p e re n c a n a a n p e l aya n a n
pasien secara terintegrasi
(CPPT dan
KE)
S -
Stand Rumah sakit menetapkan bahwa setiap pasien harus

ar memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
AKP untuk memberikan asuhan kepada pasien.
3.1

Maks Asuhan pasien diberikan oleh profesional pemberi

ud asuhan (PPA) yang bekerja sebagai tim interdisiplin
dan dengan kolaborasi interprofesional dan dokter
Tujua penanggung jawab pelayanan (DPJP) berperan sebagai
n ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi
AKP asuhan (PPA) (clinical leader).
3.1 Untuk mengatur kesinambungan asuhan selama pasien
berada di rumah sakit, harus ada dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) sebagai individu yang
bertanggung jawab mengelola pasien sesuai dengan
kewenangan klinisnya, serta melakukan koordinasi dan
kesinambungan asuhan. Dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) yang ditunjuk ini tercatat namanya di
rekam medis pasien. Dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP)/para DPJP memberikan keseluruhan
asuhan selama pasien berada di RS dapat
meningkatkan antara lain kesinambungan, koordinasi,
kepuasan pasien, mutu, keselamatan, dan termasuk
hasil asuhan. Individu ini membutuhkan kolaborasi
dan komunikasi dengan
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya.
292
Bila seorang pasien dikelola oleh lebih satu dokter

penanggung jawab pelayanan (DPJP) maka harus
ditetapkan DPJP utama. Sebagai tambahan, rumah
sakit menetapkan kebijakan dan proses perpindahan
tanggung jawab dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan
(DPJP) ke DPJP lain.

Penilaia
nAKP 3.1
1. Rumah sakit telah L Perdir/kebijakan AKP 10 TL

menetapkan dan panduan 5 TS
bahwa setiap pengaturan DPJP 0 TT
pasien memiliki
A a. Ada bukti pada
dokter
LKMpenetapan
penanggung
DPJP
jawab pelayanan
b. Ada bukti formulir
(DPJP) dan telah
DPJP sesuai dengan
melakukanasuhan
ketentuanrumah sakit
pasien secara
jika pasien mempunyai
terkoordinasi dan
lebih dari satu DPJP
terdokumentasi
c. Ada bukti koordinasi
dalam rekam
antar PPA , DPJP
medis pasien.
sebagaiclinical leader
memberikan verifikasi
seluruh PPA yang
terlibatdalam asuahn
pasien danmemberikan
notasi pada
dokumentasi CPPT

pasien form DPJP,
CPPT
b. Wawancara DPJP/ PPA
S -
2. Rumah sakit juga L SPO perpindahan DPJP 10 TL

menetapkan 5 TS
A Ada bukti perpindahan 0 TT
proses
DPJPatau dapat rawat
perpindahan
bersama terdokumentasi
tanggung jawab
pada rekam
koordinasi asuhan
medis pasien daftar DPJP
pasien dari satu

pasien dari satu

dokter R a. Melihat form DPJP
penanggung dandokumen lain
jawab pelayanan CPPT
(DPJP) ke DPJP b. Wawancara DPJP/
lain,termasuk bila Stafklinis/ PPA
terjadiperubahan
DPJP S -
utama.
3. Bila dilaksanakan L - 10 TL
rawat bersama 5 TS
ditetapkan DPJP A Ada bukti penetapan pada 0 TT
utama sebagai pasien yang dirawat
bersama
ada DPJP utama sebagai
293
koordinator koordinator sesuai

asuhanpasien. dengankasus dan sesuai
kewenangannya.
R Wawancara DPJP/ PPA/

Stafklinis
S -
D. TRANSFER PASIEN INTERNAL DI DALAM RUMAH SAKIT
Stand Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien

ar disertakan pada proses transfer internal antar unit
AKP di
4 dalam rumah sakit.
Maksu Selama dirawat inap di rumah sakit, pasien mungkin

ddan dipindah dari satu pelayanan atau dari satu unit rawat
Tujuan inap ke berbagai unit pelayanan lain atau unit rawat
AKP 4 inap lain. Jika profesional pemberi asuhan (PPA)
berubah akibat perpindahan ini maka informasi penting
terkait asuhan harus mengikuti pasien. Pemberian obat
dan tindakan lain dapat berlangsung tanpa halangan
dan kondisi pasien dapat dimonitor.
Untuk memastikan setiap tim asuhan menerima
informasi yang diperlukan maka rekam medis pasien
ikut pindah atau ringkasan informasi yang ada di
rekam medis disertakan waktu pasien pindah dan
menyerahkan kepada tim asuhan yang menerima
pasien. Formulir transfer pasien internal meliputi:
a) Alasan admisi;
b) Temuan signifikan;
c) Diagnosis;
d) Prosedur yang telah dilakukan;
e) Obat-obatan;
f) Perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) Kondisi pasien saat transfer.
Bila pasien dalam pengelolaan manajer pelayanan
pasien (MPP) maka kesinambungan proses tersebut di
atas dipantau, diikuti, dan transfernya disupervisi oleh
manajer
pelayanan pasien (MPP).

Penilaia
nAKP 4

1. Rumah sakit telah L Ada kebijakan/ panduan 10 TL

menerapkan transfer antar unit pelayanan 5 TS
proses transfer didalam rumah sakit 0 TT
pasien antarunit
pelayanan di A Ada formulir transfer
yangdigunakan di rumah
dalam rumah sakit
sakit
dilengkapi dengan
formulir transfer R -
pasien.
S -
294
2. Formulir transfer L - 10 TL
internal meliputi 5 TS
A Ada bukti formulir
poin 0 TT
transferpasien sesuai
a) - g) pada
dengan EP
maksuddan
tujuan. R PPA
S -
E. PEMULANGAN (DISCHARGE), RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT
Stand Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses

ar pemulangan pasien dari rumah sakit berdasarkan
AKP kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan
5 kesinambungan asuhan
atau tindakan.

Maksu Merujuk atau mengirim pasien ke fasilitas pelayanan

ddan Kesehatan, maupun perorangan di luar rumah sakit
Tujuan didasarkan atas kondisi kesehatan pasien dan
AKP 5 kebutuhannya untuk memperoleh kesinambungan
asuhan. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya yang
bertanggung jawab atas asuhan pasien berkordinasi
menentukan kesiapan pasien untuk pulang dari rumah
sakit berdasarkan kriteria atau indikasi rujukan yang
ditetapkan rumah sakit.
Rujukan ke dokter spesialis, rehabilitasi fisik atau
kebutuhan upaya preventif di rumah dikoordinasikan
dengan keluarga pasien. Diperlukan proses yang
terorganisir untuk memastikan bahwa kesinambungan
asuhan dikelola oleh tenaga kesehatan atau oleh
sebuah fasilitas pelayanan kesehatan di luar rumah
sakit.
Pasien yang memerlukan perencanaan pemulangan

pasien (discharge planning) maka rumah sakit mulai
merencanakan hal tersebut sejak awal dan
mencatatnya di pengkajian awal pasien. Untuk
menjaga kesinambungan asuhan dilakukan secara
terintegrasi melibatkan semua profesional pemberi
asuhan (PPA) terkait difasilitasi oleh manajer
pelayanan pasien (MPP). Keluarga dilibatkan sesuai
dengan kebutuhan . Rumah sakit dapat menetapkan
kemungkinan pasien diizinkan keluar rumah sakit
dalam jangka waktu tertentu
untuk keperluan penting.

Penilaia
nAKP 5
1. Rumah sakit L a. Ada Kebijakan 10 TL

telah kriteriapemulangan 5 TS
menetapkan pasien ( 0 TT
kriteria Perencanaan
pemulangan PemulanganPasien /
pasiensesuai P3)
dengan
295
kondisi kesehatan b. Ada

dan kebutuhan panduan perencanaan
pelayanan pasien pemulangan pasien
beserta ( P3)
edukasinya.
A -
R -
S -
2. Rumah sakit telah L a. Ada kebijakan / 10 TL

menetapkan penetapan pasien 5 TS
kemungkinan diijinkan keluar rumah 0 TT
pasiendiizinkan sakit dalam jangka
keluar rumah waktu tertentu/ Cuti
sakit dalam b. Panduan perencanaan
jangka waktu pemulangan pasien
tertentu untuk ( P3)
keperluan A -
penting.
R -
S -
3. Penyusunan L - 10 TL
rencana dan 5 TS
A Ada bukti dokumen rekam 0 TT
instruksi
medis rencana pemulangan
pemulangan
dan instruksi pemulangan
didokumentasikan
pasien ( Pengkajian awal RI,
dalam rekam
CPPT instruksi pemulangan
medis pasien dan
dan resume medis /
diberikankepada
ringkasan pasien pulang
pasien secara
yang diberikan
tertulis
kepada pasien )
R Melihat rekam medis pasien

rencana pemulangan dan
instruksi pemulangan pasien
( CPPT, Resume medis/
ringkasan pasien pulang)
S -
4. Tindak lanjut L - 10 TL
pemulangan 5 TS

pemulangan 5 TS
A a. Ada bukti 0
pasien bila TT
terdokumentasi pada
diperlukan dapat
ditujukan kepada
jika pasien memerlukan
fasilitas pelayanan
tindak lanjut utuk
kesehatan baik
pelayananberkelanjutan
perorangan
b. Ada dokumen tercatat
ataupundimana
pada CPPT
pasien untuk
c. Ada pemberian edukasi/
memberikan
informasi
pelayanan
berkelanjutan bahwa memelukan
pelayanan
berkelanjutan di faskes
maupun perseorangan.
R -
296
S -
Stand Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat

ar untuk semua pasien rawat inap yang keluar dari
AKP rumahsakit.
5.1
Maks Ringkasan pasien pulang memberikan gambaran

ud tentang pasien yang dirawat di rumah sakit. Ringkasan
dan dapat digunakan oleh tenaga kesehatan yang
Tujua bertanggung jawab memberikan tindak lanjut
n asuhan. Ringkasan pasien pulang (discharge summary)
AKP meliputi:
5.1 a) Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan
komorbiditas lain;
b) Temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
c) Tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang
telah dikerjakan;
d) Obat yang diberikan selama dirawat inap dengan
e) potensi akibat efek residual setelah obat tidak
diteruskan dan semua obat yang harus digunakan
dirumah;
f) Kondisi pasien (status present); dan
g) Instruksi tindak lanjut.
Ringkasan pasien pulang dijelaskan dan ditandatangani
oleh pasien/keluarga karena memuat instruksi tindak
lanjut.
Ringkasan pasien pulang dibuat sebelum pasien keluar
dari rumah sakit oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP). Satu salinan/copy dari ringkasan
diberikan kepada tenaga kesehatan yang bertanggung
jawab memberikan tindak lanjut asuhan kepada
pasien. Satu salinan diberikan kepada pasien sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang mengacu pada
peraturan perundangan yang berlaku. Satu salinan
diberikan kepada penjamin. Salinan ringkasan berada
di rekam medis
pasien.

Penilaia
nAKP 5.1

1. Rumah sakit L Ada bukti penetapan 10 TL

telah formulir 5 TS
menetapkan ringkasan pasien pulang 0 TT
Ringkasan pasien sesuaidengan EP
pulang meliputi
A Ada bukti ringkasan pasien
a) -
pulang meliputi poin a-f
f) pada maksud
pada maksud dan tujuan
dantujuan.
R Melihat formlir
ringkasanpasien pulang/
discharge
summary
297

S -
memberikan 5 TS
A a. Ada bukti salinan/ Copy 0 TT
salinan ringkasan
pasien pulang
tersimpan di rekam
kepada pihakyang
medispasien.
berkepentingan
b. Ada bukti salinan / copy
dan tersimpan di
dalam rekam
diberikan pada pihak
medik.
yang
berkepentingan
R Melihat salinan
ringkasanpasien pulang di
rekam medis
pasien
S -
3. Formulir L - 10 TL
Ringkasanpasien 5 TS
A Ada bukti penjelasan 0 TT
pulang dijelaskan
kepada keluarga tentang
kepada pasien dan
ringkasan pasien pulang dan
atau keluarga.
di tanda tangani sebagai
bukti diberikan
penjelasan.
R Melihat bukti form

ringkasanpasien pulang yang
ditanda tangani oleh DPJP
dan pasien/
keluarga
S -
Stand Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan

ar melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf
AKP rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit
5.2 serta menolak rencana asuhan medis.

Maksu Jika seorang pasien rawat inap atau rawat jalan telah
ddan selesai menjalani pemeriksaan lengkap dan sudah ada
Tujuan rekomendasi tindakan yang akan dilakukan, kemudian
AKP 5.2 pasien memutuskan meninggalkan rumah sakit maka
dan pasien ini dianggap sebagai pasien keluar dan menolak
AKP 5.3 rencana asuhan medis.
Pasien rawat inap dan rawat jalan (termasuk pasien
dari unit gawat darurat) berhak menolak tindakan
medis dan keluar rumah sakit. Pasien ini menghadapi
risiko karena menerima pelayanan atau tindakan tidak
lengkap yang berakibat terjadi kerusakan permanen
atau kematian.
Jika seorang pasien rawat inap atau rawat jalan minta
untuk keluar dari rumah sakit tanpa persetujuan dokter
maka pasien harus diberitahu tentang risiko medis
oleh
dokter yang membuat rencana asuhan atau tindakan
dan
298
proses keluarnya pasien sesuai dengan regulasi rumah

sakit.
Jika pasien mempunyai dokter keluarga maka dokter
keluarga tersebut harus diberitahu tentang keputusan
pasien. Bila tidak ada dokter keluarga maka pasien
dimotivasi untuk mendapat/mencari pelayanan
kesehatanlebih lanjut.
Harus diupayakan agar mengetahui alasan mengapa
pasien keluar menolak rencana asuhan medis. Rumah
sakit perlu mengetahui alasan ini agar dapat
melakukan komunikasi lebih baik dengan pasien dan
atau keluarga pasien dalam rangka memperbaiki
proses.
Jika pasien menolak rencana asuhan medis tanpa
memberi tahu siapapun di dalam rumah sakit atau ada
pasien rawat jalan yang menerima pelayanan kompleks
atau pelayanan untuk menyelamatkan jiwa, seperti
kemoterapi atau terapi radiasi, tidak kembali ke rumah
sakit maka rumah sakit harus berupaya menghubungi
pasien untuk memberi tahu tentang potensi risiko
bahayayang ada.
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses ini
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku,
termasuk rumah sakit membuat laporan ke dinas
kesehatan atau kementerian kesehatan tentang kasus
infeksi dan
memberi informasi tentang pasien yang mungkin
mencelakakan dirinya atau orang lain.

Penilaia
nAKP 5.2
1. Rumah sakit telah L Ada kebijakan 10 TL

menetapkan proses pengelolaan pasien 5 TS
prosesuntuk rawat jalan dan rawat inap 0 TT
mengelola pasien yang menolak renacana
rawat jalan dan asuhan medis termasuk
rawat inap yang keluar rumah sakit atas
menolak rencana permintaan sendiri dan
asuhan medis menhendaki penghentian
termasuk keluar pengobatan
rumah sakit atas
A Ada bukti formulir
permintaan
pasienpulang permintaan
sendiri dan
sendiri/
pasien yang
penghentian
menghendaki
perawatan/pengobatan.
penghentian

penghentian
pengobatan. R -
S -
pemberian 5 TS
edukasikepada A Ada bukti dokumen edukasi 0 TT
pada pasien risiko medis
pasien
akibatdari asuhan
tentang risiko
medis medis yang
299
akibat asuhan ditolak/ dihentikan (

medis yang KIEpenolakan rencana
belumlengkap. asuhan/
AMA , APS dan
penolakantindakan/
pengobatan )

pasienKIE
S -
3. Pasien keluar L - 10 TL
rumah sakit atas 5 TS
A a. Ada bukti dokumentasi 0
permintaan TT
di rekam medis pasien
sendiri, tetapi
pulang atas permintaan
tetap mengikuti
sendiri.
proses
b. Ada bukti pemberian
pemulangan
edukasi
pasien.
tentangkonsekwensi
dan
t a n g g u n g j a wa b nya
serta diberikan
alternatifnya
R a. Melihat dokumen
rekammedis
b. DPJP/PPA/Staf klinis/MPP
S -
4. Dokter keluarga L - 10 TL
(bila ada) atau 5 TS
A Ada bukti dokter keluarga/ 0 TT
dokter yang
dokter yang memberikan
memberi
asuhan berikutnya diberikan
asuhan
informasi kondisi pasien
berikutnya
( dapat berupa dokumen
kepadapasien
atau dapat melalui media
diberitahu
komunikasi dan di
tentang kondisi
dokumentasikan di rekam
tersebut.
medis pasien. ( jika ada
kasus/
jika tidak ada TDD)
R -
S -
5. Ada dokumentasi L - 10 TL

rumah sakit 5 TS
A Ada bukti pengkajian untuk 0 TT
melakukan
mengetahui alasan pasien
pengkajian untuk
keluar rumah sakit atas
mengetahui
permintaan sendiri/ menolak
alasan pasien
asuhan medis / tidak
keluar rumah
melanjutkan program medis
sakit apakah
di
permintaan
rekam medis pasien
sendiri,menolak
asuhan R -
medis, atau
tidak S -
melanjutkan
300
program
pengobata
n.
Stand Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola

ar pasien
AKP yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan
5.3 diri.

Penilaia
nAKP 5.3
1. Ada regulasi L Ada kebijakan/ panduan 10 TL

yangmengatur Perncanaan pemulangan 5 TS
pasien rawat pasien yang mengatur 0 TT
inap dan rawat pasienrawat inap dan
jalan yang rawat jalan meninggalkan
meninggalkan rumah sakit tanpa
rumah sakit pemberitahuan /
tanpa melarikan diri
pemberitahuan
A -
(melarikan diri).
R -
S -
melakukan 5 TS
A Bukti dokumen identifikasi 0
identifikasi TT
pasien yang meninggalkan
pasien menderita
rumah sakit tanpa
penyakityang
pemberitahuan/ melarikan
membahayakan
diriadakah menderita
dirinya sendiri
penyakit menular yang
ataulingkungan.
membahayakan
diri sendiri atau
lingkungan. (jika ada
kasus)
R -
S -
melaporkan 5 TS

melaporkan 5 TS
A Ada bukti pelaporan 0 TT
kepadapihak
kepadapihak berwenang
yang berwenang
bila ada indikasi kondisi
bila adaindikasi
pasien membahayakan
kondisi pasien
diri sendiri dan
yang
lingkungan.( jika ada
membahayakan
kasus)
dirinya sendiri
ataulingkungan R -
S -
Stand Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain

ar berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi
AKP kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai
5.4 dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima
untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Maksu Pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan lain didasarkan

ddan atas kondisi pasien dan kebutuhan untuk memperoleh
Tujuan asuhan berkesinambungan. Rujukan pasien antara lain
AKP 5.4
untuk
301
memenuhi kebutuhan pasien atau konsultasi

spesialistik dan tindakan, serta penunjang diagnostik.
Jika pasien dirujuk ke rumah sakit lain, yang merujuk
harus memastikan fasilitas kesehatan penerima
menyediakan pelayanan yang dapat memenuhi
kebutuhan pasien dan mempunyai kapasitas menerima
pasien. Diperoleh kepastian terlebih dahulu dan
kesediaan menerima pasien serta persyaratan rujukan
diuraikan dalam kerja sama formal atau dalam bentuk
perjanjian. Ketentuan seperti ini dapat memastikan
kesinambungan asuhan tercapai dan kebutuhan pasien
terpenuhi. Rujukan terjadi juga ke fasilitas kesehatan
lain dengan atau tanpa ada perjanjian
formal.

Penilaia
nAKP 5.4
1. Ada regulasi L Perdir/ kebijakan AKP 10 TL

tentang rujukan danpanduan rujukan 5 TS
sesuai dengan pasien 0 TT
peraturan
perundangundanga A -
n. R -
S -
2. Rujukan pasien L - 10 TL
dilakukan sesuai 5 TS
A Ada bukti dokumen rujukan 0 TT
dengan
dengan alasan sesuai
kebutuhan
dengan kebutuhan dan
kesinambungan
kesinambungan asuhan
asuhan pasien.
pasien
(form rujukan pasien)
R -
S -
3. Rumah sakit yang L - 10 TL

merujuk 5 TS

merujuk 5 TS
A Ada bukti rumah sakit
memastikanbahwa 0 TT
penerima rujukan
fasilitas kesehatan
memastikanfasilitas
yang menerima
kesehatan memenuhi
dapat memenuhi
kebutuhan kebutuhan pasien (ada pada
form rujukan)
pasienyang
dirujuk. R -
S -
4. Ada kerjasama L - 10 TL
rumah sakit 5 TS
A Ada kerjasama rumah sakit 0
yang merujuk TT
dengan rumah yang merujuk dengan
sakit yang rumah sakit menerima
menerima rujukan / yangsering
rujukan yang dirujuk.
sering dirujuk R -
S -
302
Stand Rumah sakit menetapkan proses rujukan

ar untukmemastikan pasien pindah dengan aman.
AKP
5.5
Maks Rujukan pasien sesuai dengan kondisi pasien,

ud menentukan kualifikasi staf pendamping yang
dan memonitor dan menentukan jenis peralatan medis
Tujua khusus. Selain itu, harus dipastikan fasilitas pelayanan
n kesehatan penerima menyediakan pelayanan yang
AKP dapat memenuhi kebutuhan pasien dan mempunyai
5.5 kapasitas pasien dan jenis teknologi medis. Diperlukan
proses konsisten melakukan rujukan pasien untuk
memas tikan keselamatan pasien. Proses ini
menangani:
a) Ada staf yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien;
b) Selama dalam proses rujukan ada staf yang
kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang
selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam
medis;
c) Dilakukan identifikasi kebutuhan obat, bahan
medis habis pakai, alat kesehatan dan peralatan
medis yang dibutuhkan selama proses rujukan;
dan
d) Dalam proses pelaksanaan rujukan, ada proses
serah terima pasien antara staf pengantar dan
yang menerima. Rumah sakit melakukan evaluasi
terhadap mutu dan keamanan proses rujukan
untuk memastikan pasien telah ditransfer
dengan staf
yang kompeten dan dengan peralatan medis
yang tepat.

Penilaia
nAKP 5.5
memilikistaf yang 5 TS
A Ada penunjukan staf yang 0
bertanggung TT
bertanggung jawab
jawab dalam
melakukan
pengelolaan pengelolaan rujukan.
rujukan termasuk

rujukan termasuk
untuk memastikan R Wawancara DPJP/ MPP/
pasien diterima di PPA/Staf klinis terkait/ tim
rumah sakit perujuk
rujukan yang
dapat S -
memenuhi
kebutuhan
pasien.
2. Selama L - 10 TL
proses 5 TS
A Bukti pelaksanaan 0
rujukan ada TT
monitoring dan pencatatan
stafyang
sesuai kondisi pasien
kompeten
terdokumentasi di
sesuai dengan
rekam medis pasien.
303
kondisi pasien R Wawancara Staf

yangselalu pendamping rujukan/Staf
memantau keperawatan/Stafmedis
dan mencatatnya
dalam rekam S -
medis.
3. Selama proses L - 10 TL
rujukan tersedia 5 TS
A Ada bukti daftar obat dan
obat, bahan 0 TT
B M H P, a l a t ke s e h a t a n ,
medishabis
peralatan medis sesuai
pakai, alat
kebutuhan pasien
kesehatan, dan
peralatan medis R Melihat ketersediaan obat,
sesuai dengan BMHP, alat medis sesuai
kebutuhan kebutuhan pasien.
kondisipasien.
S Staf keperawatan
pendamping rujukan/Staf
farmasi/Petugas ambulan/
Kepala instalasi/unit gawat
darurat
memilikiproses 5 TS
serah terima TT
serah terima pasien antar
pasien antara staf
staf pengantar dan
pengantar dan
penerima
yang menerima.
terdokumetasi pada formulir
rujukan
R a. Melihat form rujukan/

serah terima pasien
b. Wawancara Staf terkait/
pendamping rujukan /
Petugas ambulans
S -
5. Pasien dan L - 10 TL
keluarga dijelaskan 5 TS
A Ada bukti penjelasan/
apabila rujukan 0 TT
informasi bila rujukan
yang dibutuhkan
yang dibutuhkan tidak
tidak dapat
dapat dilaksanakan
dilaksanakan.
sesuai dengan
alasannya dan
konsekwensiny
a.

R Melihat bukti
penjelasan/informasi
rujukan yang
dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan di rekam medis
S -
Stand Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur

ar prosesrujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
AKP
5.6
Maksu Informasi tentang pasien yang dirujuk disertakan

ddan bersama dengan pasien untuk menjamin
Tujuan kesinambungan asuhan. Formulir rujukan berisi:
304
AKP 5.6 a) Identitas pasien;

b) Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisis,
dan pemeriksaan penunjang) yang telah
dilakukan;
c) Diagnosis kerja;
d) Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e) Tujuan rujukan; dan
f) Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan rujukan. Dokumentasi
juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan
dan nama orang di fasilitas pelayanan kesehatan
yang menyetujui menerima pasien, kondisi khusus
untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia di
penerima rujukan atau tentang status pasien).
Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien
berubah selama ditransfer (misalnya, pasien
meninggal ataumembutuhkan resusitasi).
Dokumen lain yang diminta sesuai dengan
kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan
perawat atau dokter yang menerima serta nama
orang yang memonitor pasien dalam perjalanan
rujukan) masuk dalam catatan. Dokumen rujukan
diberikan kepada fasilitas pelayanan kesehatan
penerima bersama dengan pasien.
Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya memuat juga
dokumentasi selama proses rujukan.
Jika proses rujukan menggunakan transportasi
dan tenaga pendamping dari pihak ketiga, rumah
sakit memastikan ketersediaan kebutuhan pasien
selama
perjalanan dan melakukan serah terima dengan
petugas tersebut.

Penilaia
nAKP 5.6
1. Dokumen rujukan L - 10 TL
berisi nama dari 5 TS
A Ada bukti bukti form rujukan 0 TT
fasilitas pelayanan
pasien nama dari fasyankes
kesehatan yang
yang menerima/menyetujui
menerima dan
penerimaan pasien
namaorang yang
menyetujui R -
menerima
pasien. S -

2. Dokumen L - 10 TL
rujukan berisi 5 TS
A Ada bukti pada formulr 0
alasan pasien TT
rujukan alasan pasien
dirujuk, memuat
dirujuk,memuat kondisi
kondisi pasien,
pasien dan
dan
kebutuhan pelayanan.
305
kebutuhan R -
pelayanan
S -
lebihlanjut.
3. Dokumen L - 10 TL
rujukan juga 5 TS
A Ada bukti form 0
memuat TT
rujukanmemuat
prosedur dan
prosedur dan
intervensi yang
inervensi yang
sudah dilakukan.
sudahdilakukan
R -
S -
4. Proses rujukan L - 10 TL
dievaluasi dalam 5 TS
A 1. Ada bukti 0 TT
aspek mutu dan
keselamatan pelaksanaan evaluasi
pasien. proses rujukanaspek
mutu dan
keselamatan pasien
2. Ada bukti ceklis
monitoring, ada
analisadan tindak
lanjutnya
3. Ada hasil quesoner
kepuasan
penggunalayanan
rujukan
R -
S -
Stand Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan

ar yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat
AKP catatan tersendiri profil ringkas medis rawat jalan
5.7 (PRMRJ)
dan tersedia untuk PPA.

Maks Jika rumah sakit memberikan asuhan dan tindakan

ud berlanjut kepada pasien dengan diagnosis kompleks
dan dan atau yang membutuhkan asuhan kompleks
Tujua (misalnya pasien yang datang beberapa kali dengan
n masalah kompleks, menjalani tindakan beberapa kali,
AKP datang di beberapa unit klinis, dan sebagainya)
5.7 maka kemungkinan dapat bertambahnya diagnosis
dan obat, perkembangan riwayat penyakit, serta
temuan pada pemeriksaan fisis. Oleh karena itu,
untuk kasus seperti ini harus dibuat ringkasannya.
Sangat penting bagi setiap PPA yang berada di
berbagai unit yang memberikan asuhan kepada
pasien ini mendapat akses ke informasi profil ringkas
medis rawat jalan (PRMRJ) tersebut.
Profil ringkas medis rawat jalan (PRMRJ) memuat
informasi, termasuk:
a) Identifikasi pasien yang menerima asuhan
kompleks atau dengan diagnosis kompleks
(seperti
306
pasien di klinis jantung dengan berbagai

komorbiditas antara lain DM tipe 2, total knee
replacement, gagal ginjal tahap akhir, dan
sebagainya. Atau pasien di klinis neurologik
dengan berbagai komorbiditas).
b) Identifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
yangmenangani pasien tersebut
c) Menentukan proses yang digunakan untuk
memastikan bahwa informasi medis yang
dibutuhkan dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) tersedia dalam format mudah
ditelusur(easy-to-retrieve) dan mudah direvieu.
d) Evaluasi hasil implementasi proses untuk
mengkaji bahwa informasi dan proses memenuhi
kebutuhan dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) dan
meningkatkan mutu serta keselamatan pasien.

Penilaia
nAKP 5.7
1. Rumah sakit telah L Ada kebijakan/ 10 TL

menetapkan penetapan kriteria pasien 5 TS
kriteria pasien rawat jalan dengan 0 TT
rawat jalan asuhan komplek/
dengan asuhan diagnosis komplek yang
yangkompleks memerlukan PRMRJ
atau yang sesuai pada poin a-d
diagnosisnya pada maksud
kompleks dan tujuan dan
diperlukan Profil disesuaikanrumah sakit
Ringkas Medis
A -
Rawat Jalan
(PRMRJ)meliputi R -
poin a-d
dalam S -
maksud
tujuan.
memilikiproses 5 TS

memilikiproses 5 TS
A Ada bukti PRMRJ 0
yang dapat TT
dibuktikan bahwa terdokumentasi di rekam
PRMRJ mudah medis pasien dan mudah
ditelusur dan ditelusur/ direview
mudahdi-review ( penyususnan letak pada
BRM
lebih mudah dilihat / dicari)
R a. Melihat PRMRJ di ekam

medis pasien yang
masukkriteria
b. Wawancara DPJP/
Staf klinis/ Staf
keperawatan
S -
L - 10 TL
307
3. Proses tersebut A a. Ada data evaluasi 5 TS

dievaluasi untuk prosesdan tatalaksana 0 TT
memenuhi PRMRJ mudah
kebutuhan para ditelusur dan direview
DPJP dan dari manfaat mutu
meningkatkan dan keselamatan
mutuserta pasien.
keselamatan b. Ada data monitoring
pasien. danevaluasi secara
berkala tiap TW dan
tahunan
untuk peningkatan
mutudan keselamatan
pasien.
R Wawancara Kepala instalasi

/unit rawat jalan/
Stafkeperawatan
terkait.
S -
F. TRANSPORTASI
Stand Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam

ar merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien
AKP rawat inap dan rawat jalan utk memenuhi kebutuhan
6 pasien.

Maksu Proses merujuk, memindahkan, dan memulangkan

ddan pasien membutuhkan pemahaman tentang kebutuhan
Tujuan transpor pasien. Jenis kendaraan untuk transportasi
AKP 6 berbagai macam, mungkin ambulans atau kendaraan
lain milik rumah sakit atau berasal dari sumber yang
diatur oleh keluarga atau kerabat. Jenis kendaraan
yang diperlukan bergantung pada kondisi dan status
pasien.
Kendaraan transportasi milik rumah sakit harus tunduk
pada peraturan perundangan yang mengatur tentang
kegiatan operasionalnya, kondisi, dan perawatan
kendaraan. Rumah sakit mengidentifikasi kegiatan
transportasi yang berisiko terkena infeksi dan
menentukan strategi mengurangi risiko infeksi.
Persediaan obat dan perbekalan medis yang harus
tersedia dalam kendaraan bergantung pada pasien
yang dibawa. Jika rumah sakit membuat kontrak
layanan transportasi maka rumah sakit harus dapat
menjamin bahwa kontraktor harus memenuhi standar
untuk mutu dan keselamatan pasien dankendaraan.
Jika layanan transpor diberikan oleh Kementerian
Kesehatan atau Dinas Kesehatan, perusahaan asuransi,
atau organisasi lain yang tidak berada dalam
pengawasan rumah sakit maka masukan dari rumah
sakit tentang keselamatan dan mutu transpor dapat
memperbaiki kinerja penyedia pelayanan transpor.
Dalam semua hal, rumah sakit melakukan evaluasi
terhadap mut u dan keselamatan pelayanan
transportasi.
308
Hal ini termasuk penerimaan, evaluasi, dan tindak

lanjutkeluhan terkait pelayanan transportasi.

Penilaia
nAKP 6
1. Rumah sakit L Perdir/kebijakan AKP dan 10 TL

memilikiproses panduan transportasi 5 TS
transportasi pasien pasien. 0 TT
sesuai dengan
A -
kebutuhannya
yang meliputi R -
pengkajian
kebutuhan S -
transportasi, SDM,
obat, bahan medis
habis pakai, alat
kesehatan,
peralatanmedis
dan persyaratan
PPI yang sesuai
dengan
kebutuhan pasien
2. Bila Rumah Sakit L - 10 TL

memiliki 5 TS
A a. Ada bukti dokumen 0
kendaraan TT
pemeliharaan kendaraan
transport sendiri,
transportasi sesuai
ada bukti
denganperaturan
pemeliharan
kendaraan
b. Ada bukti ceklis
tersebutsesuai
pemeliharaan
dengan
kendaraan
peraturan
perundang- R -
undangan.
S -
3. Bila Rumah Sakit L - 10 TL

bekerja sama 5 TS

bekerja sama 5 TS
A a. Ada bukti kerjasama 0
dengan jasa TT
dengan jasa transport
transport pasien
pasien mandiri dan ada
mandiri, ada bukti
evaluasi berkala tentang
kerjasama
kelayakan kendaraan
tersebut dan
transport, memenuhi
evaluasi berkala
aspekkeselamatan
dari Rumah Sakit
pasien dan keselamatan
mengenai
transportasi
kelayakan
b. Ada bukti pemeliharaan
kendaraan
dan mentenance
transport,
kendaraantransportasi
memenuhi aspek
dilakukan
mutu,
secara teratur
keselamatan
(disertakansaat
pasien dan pembuatan MOU)
keselamatan
transportasi R -
S -
309
4. Kriteria alat L - 10 TL
transportasi yang 5 TS
A a. Ada bukti rumah sakit
digunakan untuk 0 TT
menetapkan kriteria
merujuk,
transportasi yang
memindahkan,
digunakan untuk
atau memulangkan
merujuk,memindahkan,
pasienditentukan
memulangkan pasien
oleh Rumah Sakit
sesuai staf
(staf yang
kompeten,dengan
kompeten), harus
prinsip program PPI,
sesuai dengan
menenuhi aspek mutu,
Program PPI,
keselamatan pasien dan
memenuhi aspek
keselamatan
mutu, keselamatan
transportasi
pasien dan
b. Ada bukti monitoring,
keselamatan
analisa dan tindak
transportasi.
lanjut.
c. Ada data staf
kompetensebagai tim
rujukan pasien.
d. quesoner kepuasan/
mutupenggunaan alat
transportasi ( analisa
dan
tindak lanjut)
R -
S -
2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
GAMBARAN UMUM
Hak pasien dalam pelayanan kesehatan dilindungi oleh undang-undang.
Dalam memberikan pelayanan, rumah sakit menjamin hak pasien yang
dilindungi oleh peraturan perundangan tersebut dengan mengupayakan
agar pasien mendapatkan haknya di rumah sakit. Dalam memberikan
hak pasien, rumah sakit harus memahami bahwa pasien dan keluarganya
memiliki sikap, perilaku, kebutuhan pribadi, agama, keyakinan, budaya
dan nilai-nilai yang dianut. Hasil pelayanan pada pasien akan meningkat
bila pasien dan keluarga atau mereka yang berhak mengambil
keputusan diikutsertakan dalam pengambilan keputusan pelayanan dan
proses yang sesuai dengan harapan, nilai, serta budaya yang dimiliki.
Pendidikan pasien dan keluarga membantu pasien lebih memahami dan
berpartisipasi dalam perawatan mereka untuk membuat keputusan
perawatan yang lebih baik. Standar ini akan membahas proses-proses
untuk:

a. Mengidentifikasi, melindungi, dan mempromosikan hak-hak

pasien;
b. Menginformasikan pasien tentang hak-hak mereka;
c. Melibatkan keluarga pasien, bila perlu, dalam keputusan tentang
perawatan pasien;
310

d. Mendapatkan persetujuan (informed consent); dan

e. Mendidik staf tentang hak pasien.
Proses-proses ini terkait dengan bagaimana sebuah organisasi
menyediakan perawatan kesehatan dengan cara yang adil dan sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku. Lebih lanjut, standar Hak
Pasien dan Keterlibatan Keluarga akan berfokus pada:
1. Hak pasien dan keluarga; dan
2. Proses permintaan persetujuan.
A. HAK PASIEN DAN KELUARGA
Stand Rumah sakit menerapkan proses yang mendukung

ar hak- hak pasien dan keluarganya selama pasien
HPK mendapatkan pelayanan dan perawatan di rumah
1 sakit.
Maks Pimpinan rumah sakit harus mengetahui dan

ud memahami hak-hak pasien dan keluarganya serta
dan tanggung jawab organisasi sebagaimana tercantum
Tujua dalam peraturan perundangan. Pimpinan
nHPK memberikan arahan untuk memastikan bahwa
1 seluruh staf ikut berperan aktif dalam melindungi hak
pasien tersebut. Hak pasien dan keluarga merupakan
unsur dasar dari seluruh hubungan antara organisasi,
staf, pasien dan keluarga. Rumah sakit menggunakan
proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan
dan prosedur, dan apabila diperlukan, melibatkan
para pasien dan keluarganya selama proses tersebut.
Sering kali, pasien ingin agar keluarga dapat
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait
perawatan mereka. Pasien memiliki hak untuk
mengidentifikasi siapa yang mereka anggap sebagai
keluarga dan diizinkan untuk melibatkan orang- orang
tersebut dalam perawatan. Agar keluarga dapat
berpartisipasi, mereka harus diizinkan hadir. Pasien
diberi kesempatan untuk memutuskan apakah
mereka ingin keluarga ikut terlibat dan sejauh mana
keluarga akan terlibat dalam perawatan pasien,
informasi apa mengenai perawatan yang dapat
diberikan kepada
keluarga/pihak lain, serta dalam keadaan apa.

Penilaia
nHPK 1

1. Rumah sakit L Ada regulasi : kebijakan/ 10 TL

menerapkan pedoman tentang Hak 5 TS
regulasi hak pasien pasien dan keluarga 0 TT
dan keluarga meliputi :
sebagaimana a. Mengidentifikasi,
tercantum dalam melindungi,
poin danmempromosikan
a) – d) pada hak-hak
gambaran pasien;
311

umum dan b. Menginformasikan

peraturandan pasien tentang hak-hak
undang-undang. mereka;
c. Melibatkan keluarga
pasien, bila perlu,
dalam keputusan
tentang perawatan
pasien;
d. M e n d a p a t k a n
persetujuan (informed
consent)
A -
R -
S -
2. Rumah sakit L Ada Panduan / SPO tentang 10 TL

memiliki proses Hak pasien dan keluarga 5 TS
untuk terdapat poin pengaturan 0 TT
mengidentifikasi identifikasi siapa yang
siapa yang diinginkan pasien untuk
diinginkan pasien berpartisipasi dalam
untuk berpartisipasi
A Ada bukti penanggung
dalam pengambilan
jawab pasien yang ditunjuk
keputusan terkait
untuk keterlibatan
perawatannya
partisipasi dalam
pengambilan keptusan
terkait perawatan, sesuai
dengan ketentuan rumah
sakit (ada di formulir rekam
medis Persetujuan Umum/
LKM
(lembar keluar masuk atau
sesuaikan dengan RS )
R Wawancara Petugas admisi

atau Pasien atau Keluarga
S -

A Ada bukti dokumen 0
untuk menentukan TT
informasi tentang pasien
preferensipasien,
dapat diberikan kepada
dan pada beberapa
siapa dan situasi tertentu:
keadaan preferensi
a. K e p a d a p a s i e n /
keluarga pasien,
keluarga ada di Form
dalam menentukan
PersetujuanUmum
informasi apa
b. Pihak lain : penjamin
mengenai perawatan
biaya, asuransi dll
pasien yangdapat
c. Jika ada keinginan
diberikan kepada
tersendiri yang tidak
keluarga/pihak lain,
boleh diketahui oleh
dan dalam situasi
orang lain/ keluarga
apa.
312
membuat
pernyataantersendiri
(form terpisah)
R Wawancara
Petugas
admission/ Pasien/ Keluarga
S -
4. Semua staff dilatih L - 10 TL

tentang proses dan 5 TS
A a. Bukti pelatihan 0 TT
peran mereka dalam
tentang hak pasien
mendukung hak-hak
dan keluarga
serta partisipasi
b. Ada bukti : TOR,
pasiendan keluarga
undangan pengajar
dalam perawatan.
danpeserta, daftar
hadir, materi,
evaluasi, sertifikat
dan laporan
pelaksanaan pelatihan
R -
S -
Standar Rumah sakit berupaya mengurangi hambatan fisik,

HPK1.1 bahasa, budaya, dan hambatan lainnya dalam
mengakses dan memberikan layanan serta
memberikan informasi dan edukasi kepada pasien
dan keluarga
dalam bahasa dan cara yang dapat mereka pahami.

Maksud Rumah sakit mengidentifikasi hambatan, menerapkan

dan proses untuk menghilangkan atau mengurangi
Tujuan hambatan, dan mengambil tindakan untuk
HPK 1.1 mengurangi dampak hambatan bagi pasien yang
memerlukan pelayanan dan perawatan.
Sebagai contoh:
a. tersedia akses yang aman ke unit perawatan/
pelayanan,
b. tersedia rambu-rambu disabilitas dan
c. ramburambu lain seperti penunjuk arah atau
alur evakuasi yang mencakup penggunaan
rambu multi bahasa dan/atau simbol
internasional, dan
d. disediakan penerjemah yang dapat digunakan
untuk pasien dengan kendala bahasa.
Rumah sakit menyiapkan pernyataan tertulis tentang
hak dan tanggung jawab pasien dan keluarga yang
tersedia bagi pasien ketika mereka dirawat inap atau
terdaftar sebagai pasien rawat jalan. Pernyataan
tersebut terpampang di area rumah sakit atau dalam
bentuk brosur atau dalam metode lain seperti
pemberian informasi staf pada saat diperlukan.
Pe r n y a t a a n t e r s e b u t s e s u a i d e n g a n u s i a ,
pemahaman, bahasa dan cara yang
dipahami pasien.
313
HPK
1.1
1. RS mengidentifikasi L Ada Regulasi terkait HPK 10 TL

hambatan dengan poin bahwa RS 5 TS
serta menerapkan proses untuk 0 TT
menerapkan proses mengidentifikasi
untuk mengurangi hambatan pasien untuk
hambatan bagi mengakses pelayanan
pasien dalam kesehatan di RS dan
mendapatkanaskes, selanjutnya mengurangi
prosespenerimaan hambatan tersebut
dan pelayanan
A RS mengidentifikasi
perawatan.
hambatan serta
menerapkanproses untuk
mengurangi hambatan
bagi pasien dalam
mendapatkan askes,
proses penerimaan dan
pelayanan perawatan,
meliputi :
a. akses yang aman ke
unitperawatan/
pelayanan,
b. tersedia rambu-
rambudisabilitas
dan
c. rambu rambu lain
seperti penunjuk
arah atau alur
evakuasi yang
mencakup
penggunaanrambu
multi bahasa dan/
atau simbol
internasional, dan
d. disediakan
penerjemah yang
dapat digunakan
untuk pasien dengan
kendala bahasa.
(Daftar/SK
penerjemah/ PKS
dengan Lembaga)

R Hasil observasi :
a. Ada bukti
identifikasi
hambatan
b. Ada bukti proses
upaya mengurangi
hambatan pasien di
rumah sakit untuk
mendapatkan akses ke
unit pelayanan,rambu-
rambu disabilitas/
rambu petujuk arah /
alur evakuasi
multibahas/
symbol
314
interasional
(dapatberupa
foto-foto)
c. Kebutuhan Fasilitas
RSkursi roda,
brancard,
penanganan cepat
fast
treck) dll (foto-foto)
S -
2. Informasi terkait L - 10 TL
aspek perawatan dan 5 TS
A a. Bukti pemberian 0
tata laksana medis TT
informasi terkait
pasien diberikan
asuhanyang diberikan
d e n g a n c a ra d a n
di dalamrekam medis
bahasa yang
(persetujuan umum,
dipahami pasien.
KIE, persetujuan
Tindakan kedokteran)
b. Sarana dan prasarana
pendukung informasi
terkait aspek
perawatandan tata
laksana medis pasien,
contohnya :
1. Akses ke ruang
pelayanan mis:
rambu ke
RI,IGD,
Penunjang dll
2. Leaflet/
brosur/
banner
terkait
tatalaksana medis
R Wawancara PPA/
Pasien/keluarga
S -
3. Informasi mengenai L - 10 TL
hak dan tanggung 5 TS

hak dan tanggung 5 TS

A a. Ada bukti informasi 0
jawab TT
Hakpasien dan
pasien terpampang di
keluarga berbentuk
area rumah sakit
banner/ baliho yang
atau diberikan
dipampangdi area RS
kepada setiap pasien
b. Ada materi HPK
secara tertulis atau
berbentuk leaflet
dalam metode lain
tersedia untuk
dalam bahasa yang
pasien.
dipahami pasien.
c. Ada materi HPK
di informasikan
pada media
social IG, FB,
Website
315
R a. Mengamati di area
RSterkait
ketersediaan materi
HPK
b. Wawancara Staf
RS/Pasien/
Keluarga
S -
Standar R u m a h s a k i t m e m b e r i k a n p e l a ya n a n ya n g
HPK1.2 menghargai martabat pasien, menghormati nilai-nilai
dan kepercayaan pribadi pasien serta menanggapi
permintaan yang terkait dengan keyakinan agama
dan
spiritual.
Maksud Salah satu kebutuhan manusia yang paling penting

dan adalah keinginan untuk dihargai dan memiliki
Tujuan martabat. Pasien memiliki hak untuk dirawat dengan
HPK 1.2 penuh rasa hormat dan tenggang rasa, dalam
berbagai keadaan, serta perawatan yang menjaga
harkat dan martabat pasien. Setiap pasien membawa
nilai-nilai dan kepercayaan masing-masing ke dalam
proses perawatan. Sebagian nilai dan kepercayaan
yang umumnya dimiliki oleh semua pasien sering kali
berasal dari budaya atau agamanya. Nilai-nilai dan
kepercayaan lainnya dapat berasal dari diri pasien itu
sendiri. Semua pasien dapat menjalankan
kepercayaannya masing masing dengan cara yang
menghormati kepercayaan orang lain. Semua staf
harus berusaha memahami perawatan dan
pelayanan yang mereka berikan dalam
konteks dari nilai-nilai dan kepercayaan pasien.

Penilaian
HPK 1.2
1. Staf memberikan L Ada/ perdir/ kebijakan 10 TL

perawatan yang tentang pelayanan 5 TS
penuhpenghargaan kesehatan yang penuh 0 TT
dengan penghargaan pada setiap
memerhatikan individu serta
harkat dan martabat memperhatikan harkat dan
pasien martabat pasien


asuhan dengan
menghormati nilai- nilai,
k e p e r c a ya a n , m e n j a g a
harkat dan martabat
pasien sesaui dengan hasil
identifikasi.
(sertakan identifikasi/
pengkajian nilai-
nilai kepercayaan pasien )
R -
S -
316
2. Rumah sakit L Panduan 10 TL

menghormati menghormatikeyakinan 5 TS
keyakinan spiritual spiritual dan 0 TT
danbudaya pasien budaya pasien serta nilai-
serta nilai-nilai yang nilaiyang dianut pasien
dianut pasien.
A 1) Ada bukti identifikasi
keyakinan spiritual dan
budaya pasien serta
nilai- nilai yang dianut
pasien ditindak lanjuti
sesuai hasil pengkajian
(contoh pengkajian
awal RI Keperawatan)
2) Bukti RS
memfasilitasi /
menghargai
nilai
kepercayaan pasien:
fasilitas ibadah/
petujuk arah ibadah,
menu makanan dll,
m e m b e r i k a n
ke s e m p a t a n p a s i e n
untuk
beribadah.
R 1. mengobservasi fasilitas
ibadah, petunjuk arah
kiblat dll
2. Staf RS/ Pasien/ keluarga
S -
memenuhi kebutuhan 5 TS
A Bukti rumah memenuhi
pasien terhadap 0 TT
kebutuhan pasien
bimbingan rohani
terhadapbimbingan
rohani
1. Bukti MOU
2. Bukti permintaan
pelayana
kerohanian
3. Bukti
pelayanan
kerohanian
R -

S -
Standar Rumah sakit menjaga privasi pasien dan kerahasiaan

HPK1.3 informasi dalam perawatan, serta memberikan hak
kepada pasien untuk memperoleh akses dalam
informasi kesehatan mereka sesuai perundang-
undangan yang
berlaku
Maksud Hak privasi pasien, terutama ketika diwawancara,

dan diperiksa, dirawat dan dipindahkan adalah hal yang
Tujuan sangat penting. Pasien mungkin menginginkan
HPK 1.3 privasinya terlindung dari para karyawan, pasien
lain,
317
dan bahkan dari anggota keluarga atau orang lain

yang ditentukan oleh pasien. Oleh karena itu staf
rumah sakit yang melayani dan merawat pasien harus
menanyakan tentang kebutuhan privasi pasien dan
harapan yang terkait dengan pelayanan yang
dimaksud serta meminta persetujuan terhadap
pelepasan informasi medik yang diperlukan.
Informasi medis serta informasi kesehatan lainnya
yang didokumentasikan dan dikumpulkan harusdijaga
kerahasiannya. Rumah sakit menghargai kerahasiaan
informasi tersebut dan menerapkan prosedur yang
melindungi informasi tersebut dari kehilangan atau
penyalahgunaan. Kebijakan dan prosedur mencakup
informasi yang dapat diberikan sesuai ketentuan
peraturan dan undang-undang lainnya. Pasien juga
memiliki hak untuk mengakses informasi kesehatan
mereka sendiri. Ketika mereka memiliki aksesterhadap
informasi kesehatan mereka, pasien dapat lebih
terlibat di dalam keputusan perawatan dan membuat
keputusan yang lebih baik tentang perawatan
mereka.

Penilaia
nHPK 1.3
1. Rumah sakit L Perdir/ kebijakan/ panduan 10 TL

menjamin kebutuhan perlindungan terhadap 5 TS
privasi pasien privasi dan kerahasiaan 0 TT
selama perawatan informasi pasien selama
dan pengobatan di perawatan dan pengobatan
rumah sakit. di rumah sakit.menjamin
kebutuhan privasi pasien
s e l a m a p e ra wa t a n d a n
pengobatan di
rumah sakit

A 1) Ada bukti informasi

si kebutuhan privasi
(pada formulir
persetujuan umum /
general consent)
2) atau pada pengkajian
awal
RI
Keperawatantenta
ng kebutuhan
privasi
3) Ada bukti
perlindungan privasi
pasien saat
w a w a n c a r a
klinis,
transfer,
saat
pemeriksaan klinis/
tindakan dll
318
R -
S -
2. Kerahasiaan L Ada regulasi : kebijakan/ 10 TL

informasipasien pedoman/ 5 TS
dijaga sesuai panduan perlindungan 0 TT
dengan peraturan privasi dan kerahasiaan
perundangan. informasi pasien dijaga
sesuai dengan peraturan
perundangan termasuk
Penyelenggaraan
Rekam Medis dan Informasi
A 1) Ada bukti
bahwainformasi pasien
dijagakerahasiannya
dituangkan dalam form
Persetuuan Umum
2) Fasilitas
untuk penyimpanan
rekam medis (akses
t e r b a t a s / l a ra n g a n /
terkunci dll)
R 1. Melihat form
persetujuan umum dan
permintaan pelepasan
informasi,
fasilitas penyimpanan
rekam medis pasien
2. Wawancara Petugas
admisi/ Petugas rekam
medis
S -
memilikiproses 5 TS
A bukti permintaan pelepasan 0
untuk meminta TT
informasi pada pihak luar
persetujuan pasien
(formulir persetujuan
terkait pemberian
umum) misalnya asuransi,
informasi.
penjamin biaya ,
perusahaan, dinas
kesehatan.
R -
S -

memilikiproses 5 TS
A Ada bukti akses informasi 0 TT
untuk memberikan
untuk pasien terbatas:
pasien akses
ringkasan pulang pasien/
terhadap informasi
resume, hasil pemeriksaan
kesehatan mereka
penunjang
R -
S -
319
Standar Rumah sakit melindungi harta benda pasien dari

HPK1.4 pencurian atau kehilangan.
Maksud Rumah sakit bertanggung jawab melindungi terhadap

dan harta benda pasien dari pencurian atau kehilangan.
Tujuan Terdapat proses untuk mencatat dan membuat daftar
HPK 1.4 harta benda yang dibawa pasien dan memastikan
agar harta benda tersebut tidak dicuri atau hilang.
Proses ini dilakukan di ODC (Pelayanan Satu Hari),
pasien rawat inap, serta untuk pasien yang tidak
mampu mengambil keputusan untuk menjaga
keamanan harta benda
mereka karena tidak sadarkan diri atau tidak
didampingipenunggu.

Penilaia
nHPK 1.4
1. Rumah sakit L Ada perdir / kebijakan 10 TL

menetapkan HPK/panduan 5 TS
proses untuk perlindungan harta 0 TT
mencatat dan benda pasien
melindungi A -
pertanggungjawab
an R -
harta benda pasien.
S -
2. Pasien mendapat L - 10 TL
informasi mengenai 5 TS
A 1) Ada bukti pemberian 0
tanggung jawab TT
rumahsakit untuk informasi mengenai
melindungiharta tanggung jawab RS
benda pribadi untuk melindungi harta
mereka. benda milik pasien
( teracntum pada form
persetujuanumum)
2) Bukti
pencatatan penitipan
harta benda pasien
(formulir/ buku
register)

R 1. Melihat
tempat penyimpanan
penitipan harta benda
pasien
2. wawancara Staf RS/
pasien/ keluarga
S -
Standar Rumah sakit melindungi pasien dari serangan fisik

HPK1.5 dan verbal, dan populasi yang berisiko diidentifikasi
serta dilindungi dari kerentanan.
Maksud Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi

dan pasien dari penganiayaan fisik dan verbal yang
Tujuan dilakukan pengunjung, pasien lain, dan petugas.
HPK 1.5 Tanggung jawab
ini sangat penting terutama bagi bayi dan anak-
anak,
320
lansia, dan kelompok yang tidak mampu melindungi

dirinya sendiri. Rumah sakit berupaya mencegah
penganiayaan melalui berbagai proses seperti
memeriksa orang-orang yang berada dilokasi tanpa
identifikasi yang jelas, memantau wilayah yang
terpencil
atau terisolasi, dan cepat tanggap dalam membantu
mereka yang berada dalam bahaya atau dianiaya.

Penilaia
nHPK 1.5

mengembangkan Pedoman palaksanaan 5 TS
danmenerapkan K3RS dan atau panduan 0 TT
proses untuk tentang perlindungan
melindungi semua populasi pasien berisiko
pasien dari mendapatkan
serangan fisik dan kekerasan fisik dan verbal
verbal
A -
R -
S -
mengidentifikasi 5 TS
A 1) Ada bukti identifikasi 0 TT
populasi yang
populasi pasien berisiko
memilikirisiko lebih
diunit/ instalasi
tinggi untuk
2) Ada
mengalami serangan.
pencatatan, monitoring
dan evaluasi
penanganan pasien
berisiko tinggi
R -
S -
memantau area 5 TS

memantau area 5 TS
A 1) Ada bukti pemantauan 0 TT
fasilitas yang
terisolasidan menggunakan CCTV/
terpencil. pengawasan berkala di
daerah terisolasi dan
terpencil
2) Ada bukti penggunaan
identitas pengunjung
diluar jam kunjung,
penunggu pasien,
tenaga kerja RS,
rekanan menggunakan
kartu identitas sesuai
ketetapanRS
3) Ada daftar penempatan
titik cctv
321
R Melihat monitoring CCTV,

Pengawasan berkala, kartu
identitas
S -
Standar HPK Pasien dan keluarga pasien dilibatkan dalam semua

2 aspek perawatan dan tata laksana medis melalui
e d u k a s i , d a n d i b e r i k a n ke s e m p a t a n u n t u k
berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan
mengenai
perawatan serta tata laksananya.

Maksud Pasien dan keluarganya ikut berperan serta dalam

dan proses perawatan dengan membuat keputusan
Tujuan mengenai perawatan, mengajukan pertanyaan
HPK 2 tentang perawatan, dan bahkan menolak prosedur
diagnostik dan tata laksana. Agar pasien dan
keluarga dapat berpartisipasi dalam keputusan
perawatan, mereka memerlukan informasi dasar
mengenai kondisi medis yang dijumpai dalam
pemeriksaan, diagnosis, rencana pengobatan dan
rencana tindakan serta perawatan. Rumah sakit
memastikan mereka dapat berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan terkait perawatan termasuk
untuk melakukan perawatan sendiri di rumah. Selama
proses perawatan, pasien juga memiliki hak untuk
diberitahu mengenai kemungkinan hasil yang tidak
dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan. Selain itu,
ketika suatu peristiwa atau kejadian yang tidak
terduga terjadi selama perawatan dilakukan. Pasien
dan keluarga pasien memahami jenis keputusan yang
harus diambil terkait perawatan dan bagaimana
mereka berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
tersebut. Ketika pasien meminta pendapat kedua,
rumah sakit tidak boleh menghambat, mencegah
ataupun menghalangi upaya pasien yang mencari
pendapat kedua, namun sebaliknya, rumah sakit
harus memfasilitasi permintaan akan pendapat kedua
tersebut dan membantu menyediakan informasi
mengenai kondisi pasien, seperti informasi hasil
pemeriksaan, diagnosis, rekomendasi terapi, dan
s e b a g a i n ya . R u m a h s a k i t m e n d u k u n g d a n
menganjurkan keterlibatan pasien dan keluarga dalam
semua aspek perawatan. Seluruh staf diajarkan
mengenai kebijakan dan prosedur serta
peranan mereka dalam mendukung hak pasien dan
keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
perawatan.

Penilaia
nHPK 2
L Ada kebijakan/ 10 TL
pedomanterkait Hak 5 TS
pasien dan
322
1. Rumah sakit keluarga tentang poin: 0 TT

menerapkan proses Melibatkan pasien dan
untuk mendukung keluarga dalam proses
pasien dan keluarga perawatan dan
terlibat dan berpartisipasi dalam
berpartisipasi dalam mengambil keputusan
proses perawatan tentang perawatan pasien;
dan
A -
dalam
pengambilan R -
keputusan.
S -
menerapkan proses 5 TS
untuk memberikan 0 TT
proses pemberian edukasi
edukasi kepada
kepada pasien/ keluarga
pasien dan
tentang kondisi medis,
keluarganya
diagnosis, rencana
mengenai kondisi
perawatan, terapi yang
medis, diagnosis,
diberikan,
serta rencana
terdokumentasi di dalam
perawatan danterapi
rekam medis (formulir KIE)
yang diberikan.
R 1. Melihat form edukasi
dan KIE di rekam
medis pasien
2. Wawancara Pasien/
keluarga
S -
3. Pasien diberikan L - 10 TL
informasi 5 TS
A Ada bukti penerapan 0 TT
mengenaihasil
proses memberikan edukasi
perawatan dan
kepada pasien/ keluarga
tata laksana yang
informasi mengenai hasil
diharapkan.
perawatan dan tata laksana
yang diharapkan
rekam medis (formulir KIE)
R Wawancara Pasien/ keluarga
S -
4. Pasien diberikan L - 10 TL

kemungkinan hasil TT
yang tidak dapat prosesmemberikan edukasi/
diantisipasi dari informasi
terapidan kepadapasien/
perawatan. keluarga tentang
kemungkinan hasil
perawatan
/ hasil tata laksana yang
tidak dapat diantisipasi ,
rekam medis
323

R Melihat persetujuan umum

Tindakan di RM oleh
Pasien/ keluarga
S -
5. Rumah sakit L Ada kebijakan/ pedoman 10 TL

memfasilitasi RS / tentang Hak pasien 5 TS
permintaan pasien dan keluarga tentang poin: 0 TT
untuk mencari RS memfasilitasi
pendapat kedua permintaan pasien untuk
tanpaperlu khawatir mencari pendapat kedua
akan mempengaruhi (second opinion) tanpa
perawatannya perlu khawatirakan
selamadi dalam m e m p e n g a r u h i
atau luar rumah perawatannya selama di
sakit. dalam atau di luar rumah
sakit
tersebut
A Formulir Permintaan
secondopinion
R -
S -
Standar Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien

HPK2.1 dan keluarga mengenai hak dan kewajibannya untuk
menolak atau menghentikan terapi, menolak
diberikan pelayanan resusitasi, serta melepaskan
atau
menghentikan terapi penunjang kehidupan.

Maksud Pasien atau keluarga yang mengambil keputusan atas

dan nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak
Tujuan melanjutkan rencana perawatan atau terapi ataupun
HPK 2.1 menghentikan perawatan atau terapi setelah proses
tersebut dimulai. Salah satu keputusan yang paling
sulit untuk pasien dan keluarga dan juga untuk staf
RS adalah keputusan untuk menghentikan layanan
resusitasi atau perawatan yang menunjang
kehidupan. Oleh karena itu, penting bagi rumah sakit
untuk mengembangkan sebuah proses dalam
pengambilan keputusan- keputusan sulit. Untuk
memastikan proses pengambilan keputusan yang
terkait dengan keinginan pasien dilakukan secara
konsisten, rumah sakit mengembangkan proses yang
melibatkan berbagai profesional dan sudut pandang
dalam proses pengembangannya. Proses tersebut
mencakup pemberian informasi secara jelas dan
lengkap mengenai kondisi pasien, konsekuensi dari
keputusan yang diambil, serta pilihan atau alternatif
lain yang dapat di jadikan pertimbangan. Selain
itu, proses tersebut
mengidentifikasi garis akuntabilitas serta bagaimana
324
proses tersebut dapat di integrasikan di dalam

rekammedis pasien.

Penilaia
nHPK 2.1
1. Rumah sakit L Ada Pedoman / panduan 10 TL

menerapkan proses tentang resusitasi dan DNR 5 TS
mengenai pemberian 0 TT
pelayanan resusitasi A 1) Ada formulir
dan penghentian rekammedis
terapipenunjang persetujuan,
kehidupan untuk penghentian/
pasien. penundaan
terapipenunjang
kehidupan
2) Ada formulir rekam
medis perintah DNR
setelah ada
permintaan DNR
3) Ada formulir DNR diri
sendiri/ wasiat
R -
S -
memberi informasi 5 TS

memberi informasi 5 TS
A 1. Ada bukti pemberian 0 TT
kepada pasien dan
informasi kepada pasien
keluarga mengenai
dan keluarga mengenai
hak mereka untuk
hak mereka untuk
menolak atau
menolak
menghentikan
atau
terapi, konsekuensi
m e n g h e n t i k a n
dari keputusan yang
terapi,
dibuatserta terapi
konsekuensi
dan alternatif lain
dari keputusan yang
yang dapat dijadikan
dibuat serta terapi dan
pilihan.
alternatif lain yang
dapat dijadikan pilihan
pasien.
2. Formulir
Pemberian
informasi,
dan persetujuan/
penolakan Tindakan
(tercantum poin
konsekuensi/ alternatif)
R -
S -
Standar Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat

HPK2.2 pengkajian dan tata laksana nyeri serta perawatan
yangpenuh kasih menjelang akhir hayatnya.
Maksud Nyeri adalah hal yang sering dialami pasien di dalam

dan proses perawatan. Pasien merespons rasa nyeri
Tujuan sesuai dengan nilai, tradisi, budaya serta agama
HPK 2.2 yang dianut.
Nyeri yang tidak dapat diatasi dapat memiliki efek
325
fisiologis yang negatif. Oleh karena itu, pasien perlu

didukung dan diberi edukasi agar melaporkan nyeri
yang mereka rasakan. Menjelang akhir hayat, pasien
memilikikebutuhan khas yang juga dapat dipengaruhi
oleh tradisi budaya dan agama. Perhatian terhadap
kenyamanan dan martabat pasien memandu semua
aspek perawatan di akhir hayat mereka. Untuk
memberikan perawatan yang terbaik pada pasien
yang sedang memasuki fase menjelang akhir hayat,
semua staf harus rumah sakit menyadari kebutuhan
yang unik dan spesifik dari seorang pasien di akhir
hayatnya. Kebutuhan-kebutuhan unik tersebut
meliputi tata laksana terhadap keluhan utama dan
keluhan tambahan; tata laksana nyeri; tanggapan
terhadap kekhawatiran psikologis, sosial, emosional,
agama, dan kultural pasien serta keluarganya serta
keterlibatan dalam keputusan perawatan. Proses
perawatan yang diberikan rumah sakit harus
menjunjung tinggi dan mencerminkan hak dari
semua pasien untuk mendapatkan pengkajian dan
tata laksana nyeri serta pengkajian dan pengelolaan
kebutuhan pasien yang unik dan spesifik di akhir
hayatnya.

Penilaia
nHPK 2.2
1. Rumah sakit L Ada pedoman/ 10 TL

menerapkan PanduanManajemen Nyeri 5 TS
proses untuk 0 TT
menghargai dan A 1. Ada dokumen
mendukung hak pengkajiannyeri (awal,
pasien ulang dan intervensi
mendapatkan nya)
pengkajian dan 2. Ada bukti
pengelolaan nyeri pemberian edukasi
tentang nyeri
R 1. Melihat rekam medis

pengkajian nyeri awal,
ulang dan intervensi
sertaKIE
2. Wawancara PPA/
Pasien/ Keluarga
S -

2. Rumah sakit L Ada kebijakan/ panduan 10 TL

menerapkan Ta t a l a k s a n a P a s i e n 5 TS
proses untuk Menjelang akhir Hayat / 0 TT
menghargai dan Tahap terminal
mendukung hak
pasien untuk A 1) Ada pengkajian awal
mendapatkan akhirhayat
326
pengkajian dan 2) Ada pengajian

pengelolaan ulangpasien akhir hayat
terhadapkebutuhan 3) Ada asuhan pasien
pasien menjelang akhirhayat
akhir hayat.
R -
S -
Standar HPK Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya

3 mengenai proses untuk menerima dan menanggapi
keluhan, tindakan rumah sakit bila terdapat konflik/
perbedaan pendapat di dalam perawatan pasien, serta
hak pasien untuk berperan dalam semua proses
ini.
Maksud Pasien memiliki hak untuk menyampaikan keluhan

dan tentang perawatan mereka dan keluhan tersebut
Tujuan harus ditanggapi dan diselesaikan. Di samping itu,
HPK 3 k e p u t u s a n t e r k a i t p e ra w a t a n k a d a n g k a l a
menimbulkan pertanyaan, konflik atau dilema lain
bagi rumah sakit, pasien dan keluarga atau
pengambil keputusan lain. Dilema ini mungkin timbul
sejak pasien mengakses pelayaan, selama menjalani
masa perawatan, dan pada proses pemulangan.
Rumah sakit menetapkan proses untuk
menyelesaikan keluhan tersebut. Rumah sakit
mengidentifikasi kebijakan dan prosedur bagi mereka
yang perlu dilibatkan dalam menyelesaikan keluhan
dan bagaimana pasien dan keluarganya dapat ikut
berperan
serta.

Penilaia
nHPK 3
1. Pasien diberikan L Ada Pedoman / panduan 10 TL

informasi mengenai pengelolaan / pengaduan 5 TS
proses untuk Konflik pasien 0 TT
menyampaikan

menyampaikan
A 1) Ada bukti penjelasan
keluhan dan proses
tentang penyampaian
yang harus
konflik (tercantum pada
dilakukan pada saat
persetujuan umum)
terjadi konflik/
2) Ada informasi alur
perbedaan
penyampaian konflik
pendapat pada
ya n g d i i n fo r m a s i k a n
prosesperawatan.
kepada pengunjung/
pasien di rumah sakit
(mudahdilhat/ diakses)
3) Bukti
penyampaian keluhan
pasien
S -
327
2. Keluhan, konflik, L - 10 TL
danperbedaan 5 TS
A 1) A d a b u k t i ke l u h a n /
pendapattersebut 0 TT
konflik dikaji dan
dikaji dan
diselesaikan oleh RS
diselesaikan oleh
sesuai dengan alur
rumah sakit melalui
penyelsaian sesuai
sebuah alur dan
dengan alur proses
proses spesifik.
ya n g d i t e t a p k a n d i
rumah sakit
2) Ada rekapan keluhan/
konflik yang dikaji/
ditangani oleh rumah
sakit
3) Ada bukti Tim yang
terlibat
dalam
penyelesaian konflik/
keluhan pasien
R -
S -
3. Pasien dan keluarga L - 10 TL

berpartisipasi 5 TS
A Ada bukti penyelesaian
dalam proses 0 TT
melibatkan pasien/
penyelesaian
keluarga (bukti form
keluhan, konflik
penyelesaian yang di tanda
dan perbedaan
tangani oleh pasien/
pendapat .
melalui telepon/ Kunjungan
Rumah/ melalui pertemuan)
R -
S -
B. PERMINTAAN PERSETUJUAN PASIEN
Stand Rumah sakit menetapkan batasan yang jelas untuk

ar persetujuan umum yang diperoleh pasien pada
HPK saat
4 akan menjalani rawat inap atau didaftarkan
pertamakalinya sebagai pasien rawat jalan.

Maksud Rumah sakit meminta persetujuan umum untuk

dan pengobatan ketika pasien di terima rawat inap di
Tujuan rumah sakit atau ketika pasien didaftarkan untuk
HPK 4 pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan. Pada
saat persetujuan umum itu diperoleh, pasien telah
diberi informasi mengenai lingkup persetujuan umum
tersebut. Selanjutnya, rumah sakit menentukan
bagaimana persetujuan umum didokumentasikan
dalam rekam medis pasien. Terlepas dari apakah
general consent (persetujuan umum), semua pasien
diberikan informasi mengenai pemeriksaan, tindakan
dan pengobatan di mana informed consent
(persetujuan tindakan) terpisah akan dibuat. Selain
itu, pasien juga harus menerima
informasi mengenai kemungkinan adanya peserta
didik, seperti peserta didik perawat, peserta didik
fisioterapi,
328
dan peserta didik lainnya, serta mahasiswa

kedokteran, residen yang sedang menjalani “trainee”
dan fellow yang terlibat dalam proses perawatan.

Penilaia
nHPK 4
1. Rumah sakit L Pedoman /Panduan 10 TL

menerapkan proses tentangGeneral Consent 5 TS
bagaimana 0 TT
A Ada formulir
persetujuanumum
persetujuan
didokumentasikan umum
dalam rekam medis
pasien. R Melihat form
persetujuanumum di rekam
medis pasien
Petugas admisi/
pasien/keluarga
S -
2. Pasien dan keluarga L Pedoman / Panduan 10 TL

diberikan informasi tentangInformed Consent 5 TS
mengenai 0 TT
A 1. Bukti informasi kepada
pemeriksaan,
pasien
tindakandan
tentang
pengobatan yang
persetujuan tindakan,
memerlukan
pengobatan apa saja
informedconsent
yang memerlukan
informed consent (GC
treatment oleh DPJP)
2. Formulir persetujuan
tindakan
R -
S -
3. Pasien menerima L - 10 TL
informasi 5 TS
A Ada bukti informasi kepada 0 TT
mengenai
pasien tentang keterlibatan
kemungkinan
peserta didik/ mahasiswa/
keterlibatan
residen, fellow khusus RS
pesertadidik,
pendidikan. (terdapat
mahasiswa,
pada
residen traine
persetujuan umum) Jika ada.
dan fellow yang

dan fellow yang

berpartisipasi R -
dalamproses
perawatan. S -
Standar Persetujuan tindakan (informed consent) pasien

HPK4.1 diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah
sakit dan dilaksanakan oleh petugas terlatih dengan
cara dan
bahasa yang mudah dipahami pasien.
Maksud Salah satu proses penting di mana pasien dapat

dan terlibatdalam pengambilan keputusan tentang
Tujuan perawatan
HPK 4.1 mereka adalah dengan memberikan informed
consent.Untuk memberikan persetujuan ini, pasien
harus di
329
informasikan terlebih dahulu mengenai faktor-faktor

yang terkait dengan rencana perawatan yang
dibutuhkan untuk mengambil keputusan. Proses
persetujuan harus didefinisikan secara jelas oleh
rumah sakit dalam kebijakan dan prosedur sesuai
perundang- undangan yang berlaku. Pasien dan
keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan,
tindakan, dan pengobatan mana yang memerlukan
persetujuan dan bagaimana mereka dapat
memberikan persetujuan. Edukasi diberikan oleh staf
rumah sakit yang kompeten dan merupakian bagian
dari proses untuk mendapatkan informed consent
(sebagai contoh, untuk pembedahan dan anestesi).
Jika perawatan yang direncanakan meliputi prosedur
pembedahan atau tindakan invasif, anestesi, sedasi,
penggunaan darah dan produk darah, perawatan
atau tindakan berisiko tinggi, maka diperlukan
persetujuan tindakan secara terpisah. Rumah sakit
mengidentifikasi perawatan dan prosedur berisiko
tinggi, rentan masalah, atau prosedur dan perawatan
lainnya yang membutuhkan persetujuan. Rumah
sakit membuat daftar prosedur dan perawatan ini
serta mengedukasi petugas untuk memastikan
bahwa proses untuk memperoleh persetujuan itu
harus diterapkan secara konsisten. Daftar tersebut
dikembangkan bersamasama oleh para dokter dan
orang lain yang memberikan perawatan atau
melakukan tindakan.
Daftar ini meliputi semua tindakan dan perawatan
yang disiapkan bagi pasien rawat jalan dan pasien
rawat inap.

Penilaia
nHPK 4.1
A Contoh Dokumen Informed 0
bagi pasien untuk TT
Consent
mendapatkan
informed R -
consent.
S -
2. Pemberian informed L - 10 TL
consent dilakukan 5 TS

consent dilakukan 5 TS
A Ada bukti 0 TT
olehstaf yang
persetujuantindakan/
kompeten dan
informed consent
diberikan dengan diberikan oleh staf kompeten
cara dan bahasa
yang mudah R 1. M e l i h a t R M p a s i e n
dipahami pasien. persetujuan tindakan /
informed consent
2. PPA
S -
L - 10 TL
330
3. Rumah sakit memiliki A 1. SK direktur tentang 5 TS

daftar tindakan p e n e t a p a n 0 TT
invasif,pemeriksaan p e m e r i k s a a n /
dan terapitambahan pengobatan/ tindakan
yang memerlukan yang
informed consent . memerlukan informed
consent
2. Formulir persetujuan
Tindakan invasif
R Melihat form/ lembar

terpisahdi RM pasien
S -
Standar Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian

HPK4.2 persetujuan oleh orang lain, sesuai dengan
peraturan
perundangan yang berlaku.
Maksud Ada kalanya terdapat kondisi dimana orang lain selain

dan pasien (baik sendiri maupun bersama pasien) ikut
Tujuan terlibat dalam keputusan mengenai perawatan pasien
HPK 4.2 dalam proses pemberian informed consent untuk
perawatan. Hal ini terutama berlaku ketika pasien
tidak memiliki kemampuan mental atau fisik untuk
mengambil keputusan tentang perawatannya sendiri,
ketika latar belakang budaya atau kebiasaan
mengharuskan orang lain yang mengambil keputusan
tentang perawatan atau ketika pasien masih kanak-
kanak. Ketika pasien tidak dapat membuat keputusan
tentang perawatannya, maka ditentukan perwakilan
untuk mengambil keputusan tersebut. Ketika ada
orang lain selain pasien itu yang memberi
persetujuan, nama individu itu dicatat
dalam rekam medis pasien.

Penilaia
nHPK 4.2
1. Rumah sakit L Pedoman / Panduan 10 TL

menerapkan proses Informed Consent terdapat 5 TS
untuk pemberian poin tentang pemberian 0 TT
informed consent i n fo r m e d c o n s e n t o l e h
oleh orang lain selain orang lain selain
pasiensesuai pasien
peraturan

peraturan
A Ada contoh bukti
perundangan yang
persetujuan tindakan/
berlaku.( R,D,O)
informed consent pada
pasien yang tidak
kompeten
memberikan persetujuan :
pasien anak,
lansia, tidak sadar dll sesuai
regulasi rumah sakit
R Melihat persetujuan
tindakan pada pasien yang
tidak kompeten/ pasien
anak dll
331
S -
2. Rekam medis L - 10 TL
pasien 5 TS
A Ada bukti persetujuan dari 0 TT
mencantumkan
satu atau lebih individu
(satuatau lebih)
(yang menyetujui, saksi
nama individu
pihak pasien/ keluarga dan
yang menyatakan
saksi pihak RS)
persetujuan. (D,O)
R Melihat persetujuan
tindakandi rekam medis
S -
3. PENGKAJIAN PASIEN (PP)
GAMBARAN UMUM
Tujuan dari pengkajian adalah untuk menentukan perawatan, pengobatan
dan pelayanan yang akan memenuhi kebutuhan awal dan kebutuhan
berkelanjutan pasien. Pengkajian pasien merupakan proses yang
berkelanjutan dan dinamis yang berlangsung di layanan rawat jalan serta
rawat inap.
Pengkajian pasien terdiri atas tiga proses utama:
a. Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisik, psikologis,
status sosial, dan riwayat kesehatan pasien.
b. Menganalisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan
laboratorium, pencitraan diagnostik, dan pemantauan fisiologis, untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien akan layanan kesehatan.
c. Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien
yangtelah teridentifikasi.
Pengkajian pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang
kebutuhan asuhan, tata laksana pasien yang harus segera dilakukan dan
pengobatan berkelanjutan untuk emergensi atau elektif/terencana,
bahkan ketika kondisi pasien berubah. Asuhan pasien di rumah sakit
diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep pelayanan berfokus pada
pasien (Patient/Person Centered Care) Pola ini dipayungi oleh konsep WHO
dalamConceptual framework integrated people-centred health services.
Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk
Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal
dengan elemen:
a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim
asuhan/Clinical leader;
b. Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra dan
interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain
dengan Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA
lainnya, Alur

Klinis/Clinical pathway terintegrasi, Algoritma, Protokol, Prosedur,
332

Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien

Terintegrasi);
c. Manajer Pelayanan Pasien/Case manager; dan
d. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.
Pengkajian ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan
pelayanan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pengkajian ulang
adalah penting untuk memahami respons pasien terhadap pemberian
asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga penting untuk
menentukanapakah keputusan asuhan memadai dan efektif. Proses-proses
ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yang
bertanggungjawab atas pasien bekerja sama.
Standar Pengkajian Pasien ini berfokus kepada:
a. Pengkajian awal pasien;
b. Pengkajian ulang pasien;
c. Pelayanan laboratorium dan pelayanan darah; dan
d. Pelayanan radiologi klinik.
A. PENGKAJIAN PASIEN
Standar PP Semua pasien yang dirawat di rumah sakit

1 diidentifikasikebutuhan perawatan kesehatannya melalui
suatu proses
pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.

Maks Proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan

ud keputusan tentang kebutuhan pasien untuk
dan mendapatkan tata laksana segera dan
Tujua berkesinambungan untuk pelayanan gawat darurat,
n elektif atau terencana, bahkan ketika kondisi pasien
PP 1, PP1.1 mengalami perubahan. Pengkajian pasien adalah sebuah
dan PP 1.2 proses berkesinambungan dan dinamis yang dilakukan
di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan serta
unit lainnya.
Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer:
a) Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi
fisik, psikologis, dan status sosial serta riwayat
kesehatan pasien.
b) Analisis data dan informasi, termasuk hasil
pemeriksaan laboratorium dan uji diagnostik
pencitraan, untuk mengidentifikasi kebutuhan
perawatan pasien.
c) Pengembangan rencana perawatan pasien untuk
memenuhi kebutuhan yang telah diidentifikasi.
Pada saat seorang pasien telah terdaftar secara
langsung atau online untuk perawatan/tata laksana
rawat inap ataupun rawat jalan, pengkajian lengkap
perlu dilaksanakan berkaitan dengan alasan pasien
berobat ke rumah sakit. Pengkajian disesuaikan dengan
kebutuhan pasien, sebagai contoh, rawat inap atau
rawat jalan.
Bagaimana pengkajian ini dilakukan dan informasi apa
yang
333
perlu dikumpulkan serta didokumentasikan ditetapkan

dalam kebijakan dan prosedur rumah sakit. Pengkajian
yang efektif menghasilkan keputusan tentang tindakan
segera dan berkelanjutan yang dibutuhkan pasien untuk
tindakan darurat, asuhan terencana, rencana tindakan
operasi dan jika terdapat perubahan kondisi pasien.
Pengkajian pasien merupakan proses berkelanjutan,
dinamis dan dikerjakan di unit gawat darurat, rawat
jalan, rawat inap, dan unit pelayanan lainnya.
Isi minimal pengkajian awal antara lain:
a) Keluhan saat ini
b) status fisik;
c) psiko-sosio-spiritual;
d) ekonomi;
e) riwayat kesehatan pasien;
f) riwayat alergi;
g) riwayat penggunaan obat;
h) pengkajian nyeri;
i) risiko jatuh;
j) pengkajian fungsional;
k) risiko nutrisional;
l) kebutuhan edukasi;
m) Perencanaan Pemulangan Pasien
(Dischargeplanning).
Pada kelompok pasien tertentu misalnya dengan risiko
jatuh, nyeri dan status nutrisi maka dilakukan skrining
cepat sebagai bagian dari pengkajian awal, dan
kemudian dilanjutkan dengan pengkajian lanjutan. Agar
pengkajian kebutuhan pasien dilakukan secara
konsisten, rumah sakit harus mendefinisikan dalam
kebijakan, isi minimum dari pengkajian yang dilakukan
oleh para dokter, perawat, dan disiplin klinis lainnya.
Pengkajian dilakukan oleh setiap disiplin dalam ruang
lingkup praktiknya, perizinan, perundangundangan.
Hanya PPA yang kompeten dan di izinkan oleh rumah
sakit yang akan melakukan pengkajian. Rumah sakit
mendefinisikan elemen-elemen yang akan digunakan
pada seluruh pengkajian dan mendefinisikan perbedaan-
perbedaan yang ada terutama dalam ruang lingkup
kedokteran umum dan layanan spesialis.
Pengkajian yang didefinisikan dalam kebijakan dapat
dilengkapi oleh lebih dari satu individu yang kompeten
dan dilakukan pada beberapa waktu yang berbeda.
Semua pengkajian tersebut harus sudah terisi lengkap
dan memiliki
informasi terkini (kurang dari atau sama dengan 30 (tiga
puluh) hari) pada saat tata laksana dimulai

334
PP 1

1. Rumah sakit L Ada kebijakan/ panduan 10 TL

menetapkan mengenai pengkajian 5 TS
regulasitentang pasienmeliputi: 0 TT
pengkajian awal 1. Proses pengkajian
dan pengkajian pasienmeliputi :
ulang medis dan a. Pengumpulan
keperawatan di informasi dan data
unit gawat darurat, pasien mengenai
rawatinap dan kondisi fisik,
rawat jalan. psikologis, dan
statussosial serta
riwayat kesehatan
pasien.
b. Analisis data
daninformasi,.
c. Pengembangan
rencana perawatan
pasien untuk
memenuhi
kebutuhanyang
telah diidentifikasi.
2. Pengkajian awal, ulang
medis, keperawatan di
gawat darurat, RI dan
RJ
3. isi minimal pengkajian
awal meliputi poin a) –
m)pada maksud dan
tujuan
4. RS melakukan
pengkajian tambahan
terhadap populasi
khusus sesuai
kebutuhan dan kondisi
populasi khusus yang
ada.
5. Hanya PPA yang
kompeten,
diperbolehkanuntuk
melakukan pengkajian
6. Direview oleh DPJP,
adanotasi
7. waktu
penyelesaian
pengkajian awal
8. Ketentuan terkait
pengkajian ulang
selamaasuhan
pengobatan dan
pelayanan
a) Secara berkala
selama
perawatan
335
b) Setiap hari oleh

dokter untuk
pasienperawatan
akut;
c) Dalam
menanggapi
perubahan
signifikandalam
kondisi pasien
d) Jika diagnosis
berubah dan
kebutuhan
perawatan
memerlukan
perencanaan
yangdirevisi;
dan
e) Untuk
menentukan
apakah
pengobatandan
perawatan lain
telah berhasil
dan pasien dapat
dipindahkan atau
dipulangkan.
f) Pengkajian medis
yang dilakukan
yangdilakukan
lebih dari 30 (tiga
puluh) hari,harus
dilakukan
pengkajian ulang.
9. Perencanaanan pulang
yang mencakup
identifikasi kebutuhan
khusus dan rencana
untukmemenuhi
kebutuhan tersebut,
disusun sejak
pengkajian awal
A -
R -
S -

menetapkan isi 5 TS
A Ada formulir rekam medis
minimal 0 TT
buktipengkajian awal pasien
pengkajian awal
IGD,
meliputi poin a)
Rajal dan Ranap meliputi
– m) pada
poina)-m) pada maksud dan
maksuddan tujuan
tujuan.
R Melihat Rekam medis pasien
pengkajian awal pasien IGD,
Rajal dan Ranap
S -
336
3. Hanya PPA yang L - 10 TL

kompeten, 5 TS
A Ada bukti yang melakukan
diperbolehkan untuk 0 TT
pengkajian adalah SDM
melakukan
yangkompeten dan
pengkajiansesuai
mempunyai kewenangan
dengan ketentuan
melakukan pengkajian
rumah sakit
Ada SPK dan RKK
R 1. Melihat berkas rekam

medis yang telah terisi
dicocokkan dengan SPK
dan RKK
2. PPA
S -
4. Perencanaanan L - 10 TL
pulangyang 5 TS
A Ada bukti perencanaan 0
mencakup TT
pemulangan khusus terdapat
identifikasi
identifikasi kebutuhan khusus
kebutuhan khusus
sejak pengkajian awal pasien
dan rencana untuk
masuk rumah sakit di dalam
memenuhi
formulir rekam medis
kebutuhan tersebut,
disusun sejak R 1. Melihat rekam medis pasien
pengkajian awal 2. PPA/ MPP
S -
Stand Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi

ar PP berdasarkan Pengkajian awal
1.1

Penilaia
nPP 1.1
1. Pengkajian awal L - 10 TL
medis dan 5 TS

medis dan 5 TS
A Ada bukti pengkajian awal 0
keperawatan, TT
m e d i s d a n ke p e ra wa ra n
termasuk di
diselesaikan sesuai dengan
dalamnya riwayat
kondisi pasien/ 24 jam
kesehatan,
pertama masuk, sesuai
pemeriksaan fisik,
d e n g a n ke ra n g k a wa k t u
dan beberapa
penyelesaian pengkajian
pengkajian lainnya
yang
yang dibutuhkan
ditetapkan oleh rumah sakit
sesuai kondisi
di rekam medis
pasien,
dilaksanakandan R 1. M e l i h a t r e k a m m e d i s
didokumentasikan pasien pengkajian awal
dalam kurun medis dan keperawatan
waktu 24 jam 2. DPJP / PPA
pertama sejak
pasien masuk S -
rawat inap, atau
lebih awal bila
337
diperlukan
sesuaidengan
kondisi pasien.
2. Pengkajian medis L - 10 TL
awal 5 TS
A 1. Ada bukti dokumen 0
menghasilkan TT
pengkajian medis awal
diagnosis medis
menghasilkan diagnosis
yang mencakup
medis, mencakup kondisi
kondisi utama
utama dan lainnya
dan
2. Ada bukti tatalaksana
kondisilainnya
dan monitoring dan
yang
evaluasi kelengkapan
membutuhkan
pengkajian
tatalaksana dan
awal medis RI
pemantauan.
S -
3. Pengkajian awal L - 10 TL
keperawatan 5 TS
A Ada bukti pengkajian awal 0
menghasilkan TT
keperawatan
diagnosis
keperawatan yang
untuk menghasilkan
menentukan diagnosis keperawatan untuk
kebutuhan kebutuhan asuhan
asuhan keperawatan, intervensi/
keperawatan, pematauan pasien
spesifik
intervensi atau
pemantauan R Melihat rekam medis pasien
pasien
yang spesifik. S -
4. Sebelum L - 10 TL
pembedahan pada 5 TS
A Ada bukti dokumen di rekam 0 TT
kondisi mendesak,
medis pasien sebelum
minimal terdapat
pembedahan pada kondisi
catatan singkat
mendesak secara singkat /
dan diagnosis pra
pra operasi di CPPT atau
operasiyang
formulir
didokumentasikan
lainnya
didalam rekam
medik. R Melihat rekam medis pasien
rencana operasi mendesak/
citoterdokumentasi

DPJP/ PPA
S -
5. Pengkajian medis L - 10 TL
yang A Ada bukti pasien yang akan 5 TS

dilakukan
sebelum menjalani prosedur tindakan 0 TT

masuk
rawat inap pengkajian di pelayanan RJ

atau
sebelum melebihi 30 hari maka harus

pasien
338
menjalani dilakukan pengkajian

prosedur di medisulang
layanan rawat ( jika tidak ada kasus
jalan rumah sakit masukTDD)
harus dilakukan
R -
dalam waktu
kurangatau sama S -
dengan 30 (tiga
puluh) hari
sebelumnya. Jika
lebih dari 30 (tiga
puluh) hari, maka
harus dilakukan
pengkajian ulang.
6. Hasil dari seluruh L - 10 TL

pengkajian yang 5 TS
A Ada bukti bahwa pengkajian
dikerjakan di luar 0 TT
dari luar RS sebelum masuk
rumah sakit
RI atau sebelum tindakan di
ditinjaudan/atau
unit rawat jalan ditinjau/
diverifikasipada
diverifikasi oleh
saat masuk rawat
DPJP
inap atau
sebelum tindakan R -
diunit rawat jalan
S -
Stand Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri,

ar PP kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh dan
1.2 kebutuhankhusus lainnya

Penilaia
nPP 1.2

menetapkan pengkajian pasien terdapat 5 TS
kriteria risiko poin skrining risiko nutrisi gizi 0 TT
nutrisional yang termasuk penetapan kriteria
dikembangkan risiko nutrisi
bersama staf yang danimplementasinya
kompeten dan
A Bukti penyusunan kriteria
berwenang
risiko nutrisional
dikembangkan bersama staf
yang kompeten
dan berwenang (dilengkapi
UMAN)

R -
S -
2. Pasien diskrining L - 10 TL
untuk risiko 5 TS
A Ada bukti dokumen rekam 0 TT
nutrisionalsebagai
medispengkajian awal
bagian dari
skrining risiko
pengkajian awal nutrisi di RJ, RI, dan Gadar
R Melihat dokumen rekam

medisbukti skrining nutrisi
339
S -
3. Pasien dengan L - 10 TL
risiko nutrisional 5 TS
A Ada bukti skrining risiko 0 TT
dilanjutkandengan
nutrisi yang berisiko nutrisi
pengakajian gizi.
dilanjutkandengan pengkajian
gizi oleh tenaga yang
kompeten (nutrisionis/
dietesen)
(Dapat disertakan contoh
fotorekam medis
R Melihat dokumen rekam

medispada pasien kasus risiko
nutrisi
PPA terkait
S -
4. Pasien diskrining L - 10 TL
untuk kebutuhan 5 TS
A 1) A d a b u k t i p a s i e n 0 TT
fungsional
diskrining kebutuhan
termasukrisiko
fungsional termasuk risiko
jatuh
jatuh pada pengkajian
awal RI, RJ,Gadar
2) Ada bukti pengkajian
lanjutan risiko jatuh
sesuai regulasi rumah
sakit
R 1. M e l i h a t re k a m m e d i s
pasien skrining risiko jatuh
dan pengkajian lanjutan
risikojatuh
2. PPA tekait
S -
Stand RS melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi

ar PP untuk populasi khusus yang dirawat di RS
1.3

Maks Pengkajian tambahan untuk pasien tertentu atau untuk

ud populasi pasien khusus mengharuskan proses
dan pengkajian tambahan sesuai dengan kebutuhan populasi
Tujua pasien tertentu. Setiap rumah sakit menentukan
nPP kelompok populasi pasien khusus dan menyesuaikan
1.3 proses pengkajian untuk memenuhi kebutuhan khusus
mereka. Pengkajian tambahan dilakukan antara lain
namun tidak terbatas untuk:
a) Neonatus.
b) Anak.
c) Remaja.
d) Obsteri / maternitas.
e) Geriatri.
f) Sakit terminal / menghadapi kematian.
340
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense).

h) Pasien dengan gangguan emosional atau
pasienpsikiatris.
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol.
j) Korban kekerasan atau kesewenangan.
k) Pasien dengan penyakit menular atau infeksius.
l) Pasien yang menerima kemoterapi atau
terapiradiasi.
m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu.
Tambahan pengkajian terhadap pasien ini
memperhatikankebutuhan dan kondisi mereka
berdasarkan budaya dannilai yang dianut pasien.
Proses pengkajian disesuaikan
dengan peraturan perundangan dan standar professional.

Penilaia
nPP 1.3
1. Rumah sakit L Ada kebijakan/ panduan/ 10 TL

menetapkan jenis prosedur menetapkan jenis 5 TS
populasi tertentu populasi pasien yang akan 0 TT
yang akan dilakukan pengkajian
dilakukan sesuaikan dengan populasi
pengkajian pasien yang dilayani di
meliputi poin a-m Rumah
pada maksud dan Sakit
tujuan
A -
R -
S -

melaksanakan 5 TS
A Ada bukti dokumen rekam
pengkajian 0 TT
medis pengkajian awal
tambahanterhadap
populasi khusus
populasi pasien
khusus sesuai R Melihat dokumen rekam
ketentuan rumah medis pengkajian awal
sakit. populasi khusus pasien sesuai
dengan populasi pasien yang
ada
S -
B. PENGKAJIAN ULANG PASIEN

Stand Rumah sakit melakukan pengkajian ulang bagi semua

ar PP pasien dengan interval waktu berdasarkan kondisi dan
2 asuhan untuk melihat respons pasien,terhadap tata
laksana
/ asuhan dan kemudian dibuat rencana asuhan lanjutan.
Maks Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk

ud menilai apakah asuhan yang diberikan telah berjalan
dan dengan efektif. Pengkajian ulang dilakukan dalam
Tujua interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan
nPP 2 rencana asuhan, dan
digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien sesuai
dengan regulasi rumah sakit. Hasil pengkajian ulang
dicatat
341
di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di

gunakan oleh semua PPA. Pengkajian ulang oleh DPJP
dibuat dibuat berdasarkan asuhan pasien sebelumnya.
DPJP melakukan pengkajian terhadap pasien
sekurangkurangnya setiap hari, termasuk di akhir
minggu/hari libur, dan jika ada perubahan kondisi
pasien. Perawat melakukan pengkajian ulang minimal
satu kali pershift atau sesuai perkembangan pasien, dan
setiap hari DPJP akan mengkoordinasi dan melakukan
verifikasi ulang perawat untuk asuhan keperawatan
selanjutnya.
Penilaian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke
dalam rekam medis pasien:
a) Secara berkala selama perawatan (misalnya, staf
perawat secara berkala mencatat tanda-tanda
vital, nyeri, penilaian dan suara paruparu dan
jantung, sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi
pasien);
b) Setiap hari oleh dokter untuk pasien perawatan
akut;
c) Dalam menanggapi perubahan signifikan dalam
kondisi pasien; (Juga lihat PP 3.2)
d) Jika diagnosis pasien telah berubah dan
kebutuhan perawatan memerlukan perencanaan
yang direvisi; dan
e) Untuk menentukan apakah pengobatan dan
perawatan lain telah berhasil dan pasien dapat
dipindahkan atau dipulangkan.
Temuan pada pengkajian digunakan sepanjang proses
pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan
untuk memahami kebutuhan untuk pengkajian ulang.
Oleh karena itu pengkajian medis, keperawatan dan PPA
lain dicatat di
rekam medik untuk digunakan oleh semua PPA yang
memberikan asuhan ke pasien.

Penilaia
nPP 2
melaksanakan 5 TS

melaksanakan 5 TS
A 1) Ada bukti pengkajian 0 TT
pengkajian ulang
ulang oleh DPJP berisi
oleh(DPJP),
rencana asuhan lanjutan
perawat dan (PPA)
dengan metode SOAP
lainnya untuk
2) Ada bukti pengkajian
menentukan
ulang perawat, dan PPA
rencana asuhan
lainnya untuk
lanjutan.
merencanakan asuhan
lanjutan berisi rencana
asuhan lanjutan dengan
metode SOAP/
metode lainnya
342
R 1. M e l i h a t re k a m m e d i s
pasien pengkajian ulang
medis, keperawatan dan
PPA lainnya
2. PPA terkait
S -
pelaksanaan 5 TS
A Ada bukti pengkajian ulang 0
pengkajian ulang TT
medis minimal 1x24 jam
medis dilaksanakan termasuk akhir minggu/ libur
minimal satu kali untuk pasien akut.
sehari, termasuk
akhirminggu / libur R Melihat dokumen rekam
untuk pasien akut medispasien tentang
pengkajian
ulang medis
S -
pelaksanaan 5 TS
A Ada bukti pengkajian ulang 0 TT
pengkajian ulang
keperawatan minimal 1x/
olehperawat
shift atau sesuai dengan
minimal satukali per
kondisi
shift atau sesuai
pasien
dengan perubahan
kondisi pasien R Melihat dokumen di rekam
medis pengkajian
ulang
keperawatan
S -
pengkajian ulang 5 TS
oleh profesional
pengkajian ulang yang
pemberi asuhan
dilakukan oleh PPA lainnya
(PPA) lainnya
sesuai dengan regulasi
dilaksanakan
RS
dengan interval
sesuai regulasi R Melihat dokumen pengkajian
rumah sakit ( ulang PPA lainnya pada
rekam
medis pasien
S -

C. STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM DAN PELAYANAN

DARAH
Stand Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi

ar PP kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai
3 peraturan perundangan
Maks Rumah Sakit mempunyai sistem untuk menyediakan

ud pelayanan laboratorium, meliputi pelayanan patologi
dan klinis, dapat juga tersedia patologi anatomi dan
Tujua pelayanan laboratorium lainnya, yang dibutuhkan
nPP 3 populasi pasiennya, dan PPA. Organisasi pelayanan
laboratorium yang di bentuk
dan diselenggarakan sesuai peraturan perundangan Di
Rumah Sakit dapat terbentuk pelayanan
laboratorium
343

utama (induk), dan juga pelayanan laboratorium lain,

misalnya laboratorium Patologi Anatomi, laboratorium
Mikrobiologi maka harus diatur secara organisatoris
pelayanan laboratorium terintegrasi, dengan pengaturan
tentang kepala pelayanan laboratorium terintegrasi yang
membawahi semua jenis pelayanan laboratorium di
RumahSakit. Salah satu pelayanan laboratorium di ruang
rawat (Point of Care Testing) yang dilakukan oleh
perawat ruangan harus memenuhi persyaratan
kredensial.
Pelayanan laboratorium, tersedia 24 jam termasuk
pelayanan darurat, diberikan di dalam Rumah Sakit dan
rujukan sesuai dengan peraturan perundangan. Rumah
Sakit dapat juga menunjuk dan menghubungi para
spesialisdi bidang diagnostik khusus, seperti parasitologi,
virologi, atau toksikologi. Jika diperlukan Rumah Sakit
memilih sumber dari luar ini berdasar rekomendasi dari
pimpinan laboratoirum di Rumah Sakit. Sumber dari luar
tersebut dipilih oleh Rumah Sakit karena memenuhi
peraturan perundangan dan mempunyai sertifikat mutu.
Bila melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus
melalui
laboratorium Rumah Sakit.

Penilaia
nPP 3
1. RS L Ada regulasi meliputi : 10 TL

menetapkan 1) Kebijakan 5 TS
regulasi pelayanan laboratorium, 0 TT
tentang termasuk pelayanan 24
pelayanan jam, 7 ( tujuh) hari
laboratorium seminggu sesuai
di rumah kebutuhan pasien.
sakit 2) Ada
pedoman
pengorganisasian
laboratorium
3) Ada pedoman pelayanan
laboratorium
4) Ada program kerja
instalasilaboratorium
A -
R -

S -
2. Pelayanan L - 10 TL
laboratorium buka 5 TS
24jam, 7 (tujuh)
pelayananlaboratorium
hari seminggu,
sesuai dengan kebutuhan
sesuai dengan
pasien dan kemampuan
kebutuhan
pasien. pelayanan yang
dimiliki oleh RS, diantaranya :
344
1) Ada daftar tenaga

kerjadiunit
laboratorium
( termasuk ada STR,
SIP,SPK, RKK )
2) Ada jadwal jaga
3) Flyer/ media
social/website,
dll
R -
S -
Stand Rumah sakit menetapkan bahwa seorang (atau lebih)

ar PP yang
3.1 kompeten dan berwenang, bertanggung jawab
mengelolapelayanan laboratorium
Maks Pelayanan laboratorium terintegrasi berada dibawah

ud pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan
dan memenuhi persyaratan peraturan perundangundangan.
Tujua Pimpinan laboratorium bertanggung jawab mengelola
nPP fasilitas dan pelayanan laboratorium, termasuk
3.1 pemeriksaan Point-of-care testing (POCT), juga
tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS
secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik
dan sebagainya.
Tanggung jawab pimpinan laboratorium antara lain:
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan
PME) dan mengintegrasikan program mutu
laboratorium dengan program Manajemen Fasilitas
dan Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksidi rumah sakit.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis
pelayanan laboratorium.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan
laboratorium rujukan.

Penilaia
nPP 3.1

1. Direktur rumah L 1) A d a S K p e n u n j u k a n 10 TL
sakit menetapkan sebagai penanggung 5 TS
penanggung jawab jawab/ kepala unit/ 0 TT
laboratorium yang instalasi laboratorium
memiliki serta UTW , tanggung
kompetensi sesuai jawab tertera pada
ketentuan maksud dan tujuan
perundang- (sesuai dengan pedoman
undangan. pengorganisasian
laboratorium)
2) Ada SPK dan RKK, ijazah,
STR,SIP dan sertifikat-
sertifikat pelatihan
345
A -
R -
S -
pelaksanaan 5 TS
A Ada dokumen bukti 0
tanggungjawab TT
pelaksanaansesuai pada EP.
pimpinan
a. Menyusun dan evaluasi
laboratorium sesuai
regulasi. (contoh : ikut
poin a) - e) pada
serta dalam penyusunan
maksud dan tujuan.
regulasi terkait
laboratorium)
b. Pengawasan pelaksanaan
administrasi. (contoh :
Memastikan
kegiatan pencatatan dan
pelaporan terkait
pelayananlaboratorium)
c. Melaksanakan program
kendali mutu (PMI dan
PME)
d. Melakukan pemantauan
dan evaluasi semua jenis
pelayanan laboratorium.
(contoh : laporan/ bukti
pemantauan dan
evaluasi)
e. Mereview dan menindak
lanjuti hasil pemeriksaan
laboratorium rujukan.
(hasil review dan rtl
terhadap hasil
lab rujukan)
R Penanggung jawab pelayanan

laboratorium
S -
Stand Staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan,

ar PP kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk
3.2 mengerjakan pemeriksaan.

Maks Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan

ud pengalaman ditetapkan rumah sakit bagi mereka yang
dan memiliki kompetensi dan kewenangan diberi ijin
Tujua mengerjakan pemeriksaan laboratorium, termasuk yang
nPP mengerjakan pemeriksaan di tempat tidur pasien
3.2 (POCT). Interpretasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh
dokter yang kompeten dan berwenang. Pengawasan
terhadap staf yang mengerjakan pemeriksaan diatur
oleh regulasi RS. Staf pengawas dan staf pelaksana
diberi orientasi tugas
mereka. Staf pelaksana diberi tugas sesuai latar
belakang pendidikan dan pengalaman. Unit kerja
laboratorium
346
menyusun dan melaksanakan pelatihan staf yang

memungkinkan staf mampu melakukan tugas sesuai
dengan uraian tugasnya.

Penilaia
nPP 3.2
1. Staf laboratorium L - 10 TL
yang membuat 5 TS
A 1) Bukti kredensial staf yang 0 TT
interpretasi,
melakukan intrepretasi
memenuhi 2) Ada SPK dan RKK,STR,
persyaratan Ijazah, sertifikat- sertifikat
kredensial pelatihan
R -
S -
2. Staf laboratorium L - 10 TL
dan staf lain yang 5 TS
A 1) B uk t i k re d e n s ia l s t a f
melaksanakan 0 TT
laboratorium
pemeriksaan
yang melakukan
termasukyang
pemeriksaan ada SPK dan
mengerjakan Point
RKK
of Care Testing
2) Ada proses kredensial
(POCT) pasien,
staf lain yang mampu
memenuhi
melakukan pemeriksaan
persyaratan
POCT diruang rawat inap
kredensial
(dilengkapi
dengan sertifikat pelatihan)
R -
S -
Stand Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

ar PP penyelesaianpemeriksaan regular dan dan pemeriksaan
3.3 segera ( cito)

Maks Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian

ud pemeriksaan laboratorium. Penyelesaian pemeriksaan
dan laboratorium dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil
Tujua pemeriksaan segera (cito), antara lain dari unit darurat,
nPP kamar operasi, unit intensif diberi perhatian khusus
3.3 terkait kecepatan hasil pemeriksaan. Jika pemeriksaan
dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau
laboratorium rujukan, kerangka waktu melaporkan
hasil pemeriksaan juga
mengikuti ketentuan rumah sakit.

Penilaia
nPP 3.3
1. Rumah sakit L Ada regulasi : pedoman 10 TL

menetapkan pelayanan terdapat poin 5 TS
kerangka waktu penetapan kerangka waktu 0 TT
penyelesaian penyelesaian pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium regular dan
laboratorium pemeriksaan cito
regular
A -
dan cito
347
R -
S -
bukti 5 TS
A 1) Ada bukti pencacatan 0
pencatatan TT
dan evaluasi waktu
danevaluasi
waktu penyelesaian pemeriksaan
penyelesaian laboratorium ( regular),
2) ada monitoring, anlisa
pemeriksaan
dan
laboratorium tindak lanjut hasil evaluasi.
R -
S -
3. terdapat bukti L - 10 TL
pencatatan 5 TS
A 1) Bukti pencatatan dan 0 TT
dan evaluasi
evaluasi waktu
waktu
penyelesaian pemeriksaan
penyelesaian
cito
pemeriksaan
2) Ada data monitoring,
cito
R -
S -
pencatatan dan 5 TS
evaluasi pelayanan A 1) A d a p e n c a t a t a n d a n 0 TT
laboratorium evaluasi pelayanan
rujukan laboratoriumrujukan
2) Ada analisa dan tindak
lanjut
R -
S -
Stand Rumah sakit memiliki prosedur pengelolaan semua

ar PP reagensia essensial dan di evaluasi secara berkala
3.4 pelaksaksanaannya

Maks Rumah sakit menetapkan reagensia dan bahan-bahan

ud lainyang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium
dan bagi pasien. Suatu proses yang efektif untuk
Tujua pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia
nPP esensial dan bahan lainyang diperlukan. Semua
3.4 reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur
yang ditetapkan.
Dilakukan audit secara periodik untuk semua reagensia
esensial untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
pemeriksaan, antara lain untuk aspek penyimpanan,
label, kadaluarsa dan fisik. Pedoman tertulis
memastikan
pemberian label yang lengkap dan akurat untuk
reagensia dan larutan dan akurasi serta presisi dari
hasil.

Penilaia
nPP 3.4
L - 10 TL
348
1. Terdapat bukti A Bukti pelaksanaan semua 5 TS

pelaksanaan semua reagensia disimpan dan 0 TT
reagensia esensial diberi label, pelaksanaan
disimpan dan diberi distribusi sesuai pedoman
label, serta d a r i p e m b u a t a n nya a t a u
didistribusisesuai i n s t r u k s i p a d a ke m a s a n .
pedoman dari (ceklis pemantauan dan foto2
pembuatnya atau pemantauan)
instruksi pada
kemasannya R 1. Melihat
reagen penyimpanan,
pelabelan dan
distribusinya.
2. Kepala unit/ staf
laboratorium
S -
pelaksanaan 5 TS
A Bukti pelaksanaan evaluasi/ 0
evaluasi/audit TT
audit (minimal meliputi
semua reagen.
aspekpenyimpanan,
pelabelan, tanggal
kadaluwarsa dan kondisi
fisik )semua reagen
berdasarkan
ceklist yang digunakan
R Kepala/ staf unit

laboratorium/
Staf unit farmasi/
Unitpengadaan
S -
Stand Rumah sakit memiliki prosedur untuk cara pengambilan,

ar PP pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman,
3.5 penyimpanan, dan pembuangan spesimen.
Maks Prosedur pelayanan laboratorium meliputi minimal

ud tapitidak terbatas pada:
dan a) Perminaaan pemeriksaan.
Tujua b) Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi
nPP spesimen.
3.5 c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan
danpengawetan spesimen.
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur
spesimen(tracking).


PP
3.5
1. Pengelolaan L Ada regulasi pedoman 10 TL

spesimen pelayanan terdapat poin 5 TS
dilaksanakan sesuai terkait pengelolaan specimen, 0 TT
poin a) - d) pada meliputi
maksud dan tujuan. a. Permintaan pemeriksaan
b. P e n g a m b i l a n ,
pengumpulan dan
identifikasi specimen
349
c. P e n g i r i m a n ,
p e m b u a n g a n ,
penyimpanan
danpengawetan spesimen
d. P e n e r i m a a n ,
p e ny i m p a n a n , t e l u s u r
spesimen (tracking).
A -
R -
S -
pemantauan dan 5 TS
A 1) Ada bukti monitoring /
evaluasi terhadap 0 TT
pemantauan dan evaluasi
pengelolaan
pengelolaan specimen
spesimen.
2) Ada evaluasi pengelolaan
specimen, analisa dan
tindak lanjut hasil
pemantauan pengelolaan
specimen
R -
S -
Stand Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang

ar PP nilaiuntuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium
3.6 klinis.
Maks Rumah sakit menetapkan rentang nilai normal/rujukan

ud setiap jenis pemeriksaan. Rentang nilai dilampirkan di
dan dalam laporan klinik, baik sebagai bagian dari
Tujua pemeriksaan atau melampirkan daftar terkini, nilai ini
nPP yang ditetapkan pimpinan laboratorium. Jika
3.6 pemeriksaan dilakukan oleh laboratorium rujukan,
rentang nilai diberikan. Selalu harus dievaluasi dan
direvisi apabila metode pemeriksaan
berubah.

Penilaia
nPP 3.6

1. Rumah Sakit L Ada regulasi : pedoman 10 TL

menetapkan dan pelayanan 5 TS
mengevaluasi laboratorium terdapat poin 0 TT
rentang nilai penetapan rentang nilai
normaluntuk normal
interpretasi, A Ada bukti monitoring evaluasi
pelaporan hasil
rentang nilai normal
laboratorium
klinis R -
S -
2. Setiap hasil L - 10 TL
pemeriksaan 5 TS
A Ada bukti hasil laboratorium 0
laboratorium TT
dilengkapi rentang nilai
dilengkapi
normal ( contoh hasil
dengan rentang
laboratorium )
nilai normal
R -
S -
350

Stand Rumah sakit melaksanakan prosedur kendali mutu

ar PP pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai
3.7 dokumen.
Maks Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan

ud laboratorium agar laboratorium daat memberikan
dan layanan prima.
Tujua Program kendali mutu pemantapan mutu internal (PMI)
nPP m e n c a k u p : t a h a p a n p ra a n a l i t i k , a n a l i t i k d a n
3.7 pascaanalitik yang memuat antara lain:
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi,
presisi,hasil rentang nilai;
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf
yangkompeten;
c) Reagensia di tes;
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi;
danPemantapan Mutu Eksternal.

Penilaia
nPP 3.7
bahwa unit 5 TS
A Ada bukti hasil pelaksanaan 0
laboratorium telah TT
PMI secara rutin, ada analisa
melakukan
dan tindak lanjut dari hasil
Pemantapan Mutu
PMI
Internal (PMI)
secararutin yang R 1. Melihat data PMI diunit
meliputi poin a-e 2. Kepala/ staf laboratorium
pada
maksud dan tujuan. S -
(D,O,W)
bahwa unit 5 TS
PME
melakukan
secara rutin, analisa dan
Pemantapan Mutu
tindaklanjut.
Eksternal (PME)
secara rutin. R 1. Melihat data PME diunit
( D,O,W) 2. Kepala/ staf laboratorium
S -

Stand Rumah sakit bekerjasama dengan laboratorium

ar PP rujukanyang terakreditasi
3.8
Maks Untuk memastikan pelayanan yang aman dan bermutu

ud rumah sakit memiliki perjanjian kerjasama dengan
dan laboratorium rujukan. Perjanjian kerjasama ini
Tujua bertujuan agar rumah sakit memastikan bahwa
nPP laboratorium rujukan telah memenuhi persyaratan dan
3.8 terakreditasi. Perjanjian
kerjasama mencantumkan hal hal yang harus ditaati
kedua
351
belah pihak dan perjanjian dievaluasi secara berkala

olehpimpinan rumah sakit.

Penilaia
nPP 3.8
bahwaunit 5 TS
A Ada bukti hasil pelaksanaan
laboratorium telah 0 TT
PMI
melakukan
secara rutin, ada analisa dan
Pemantapan Mutu
tindak lanjut dari hasil PMI
Internal (PMI)
secara rutin yang R Melihat data PMI diunit
meliputi poin a-e
pada maksuddan Kepala/ staf laboratorium
tujuan.
S -
bahwaunit 5 TS
PME secara rutin, analisa dan
melakukan
tindak lanjut.
Pemantapan Mutu
Eksternal (PME) R Melihat data PME diunit
secara rutin.
Kepala/ staf laboratorium
S -
Stand Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang

ar PP penyelenggara pelayanan darah dan menjamin
3.9 pelayanan yang diberikan sesuai peraturan dan
perundang-undangan dan standar
pelayanan.
Maks Jika terdapat pelayanan yang direncanakan untuk

ud penggunaan darah dan produk darah, maka dalam hal
dan ini diperlukan persetujuan tindakan khusus. Rumah
Tujua sakit mengidentifikasi prosedur berisiko tinggi di dalam
nPP p e rawa t a n ya n g m e m b u t u h k a n p e r s e t u j u a n ,
3.9 diantaranya
adalah pemberian darah dan produk darah.

Penilaia
nPP 3.9


menerapkan 1) kebijakan/ 5 TS
regulasitentang pedomanpelayanan 0 TT
penyelenggaraan laboratoriumterdapat
pelayanan darah poin tentang
di rumah sakit. penyelenggaraan
pelayanan darah
(jikamerupakan
unit, maka
pedoman
pelayanandilengkapi
juga dengan
pedoman
pengorganisasian
dan program kerja
unitpelayanan darah)
352

2) Dapat juga dilengkapi

dengan panduan
pelayanan darah
A Ada bukti laporan penerapan

pelayanan darah
R -
S -
2. Penyelenggaraan L - 10 TL
pelayanan 5 TS
A Ada SK penunjukan 0
daerah dibawah TT
penanggung jawab pelayanan
tanggungjawab
seorang staf d a r a h d i s e r t a i U T W,
yang kompeten. persyaratan
jabatan, ijazah, STR, SPK,
RKK dan sertifikat pelatihan
R Kepala pelayanan darah/

penanggung jawab pelayanan
darah
S -
dilakukan 5 TS
A 1) Ada bukti pemantauan 0
pemantauan dan TT
mutu penyelenggaraan
evaluasi mutu
pelayanan darah pada
terhadap
program kerja pelayanan
penyelenggaran
darah dan mutu RS
pelayanan darah
dirumah sakit.
lanjut hasil pemantauan
mutu penyelenggaraan
pelayanandarah
R -
S -
menerapkan 5 TS
A Ada bukti formulir rekam 0
proses persetujuan TT
medis persetujuan medis
tindakanpasien
tindakan pemberian darah dan
untuk pemberian
produk darah
darah danproduk
darah.

darah. R 1. M e l i h a t r e k a m m e d i s
pasienpersetujuan
tindakan pemberian darah
dan produk darah
2. DPJP/ PPA/ Pasien/ keluarga
S -
D. PELAYANAN RADIOLOGI KLINIK
Stand Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi pelayanan

arPP radiologi klinis di rumah sakit.
4
353

Maks Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan

ud radiologiintervensional (RIR) meliputi:
dan a) Pelayanan radiodiagnostik
Tujua b) Pelayanan diagnostik Imajing
nPP 4 c) Pelayanan radiologi intervensional
Rumah Sakit menetapkan sistem organisasi yang
terintegrasi untuk menyelenggarakan pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional
yang dibutuhkan pasien, asuhan klinis dan profesional
pemberi asuhan (PPA).Pelayanan radiologi klinik buka
24 jam, 7 (
tujuh) hari seminggu sesuai kebutuhan pasien.

Penilaia
nPP 4
1. Rumah Sakit L Ada regulasi : 10 TL

menetapkan dan 1) Kebijakan 5 TS
melaksanakan pelayananradiologi 0 TT
regulasi 2) Pedoman
pelayanan pengorganisasianunit
radiologi klinik( pelayanan radiologi
3) Pedoman
pelayananradiologi
4) Program kerja pelayanan
radiologi
A -
R -
S -
2. Ada pelayanan L - 10 TL
radiologi klinik 5 TS

radiologi klinik 5 TS
A Ada bukti dokumen
emergency 24 0 TT
pelayananradiologi sesuai
jam ,7 (tujuh)
dengan kebutuhan pasien
hari seminggu
dan kemampuan pelayanan
sesuai kebutuhan
yang dimiliki oleh RS,
pasien
diantaranya :
1) Ada daftar tenaga kerja
diunit radiologi
( termasukada STR,
SIP, SPK, RKK )
2) Ada jadwal jaga
3) Flyer/ media
social/website,
dll
R -
S -
Stand Rumah Sakit menetapkan seorang yang kompeten dan

ar PP berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan RIR
4.1
Maks Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi

ud Intervensional berada dibawah pimpinan seorang yang
dan kompeten dan berwenang memenuhi
Tujua persyaratan
n peraturan perundangan. Pimpinan radiologi
PP 4.1 klinik
354
bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan

RIR, termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat
tidur pasien (POCT), juga tanggung jawabnya dalam
melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti
pelatihan, manajemen logistik, dan sebagainya.
Tanggung jawab pimpinan pelayanan radiologi
diagnostik imajing, dan radiologi intervensional antara
lain:
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan
PME) dan mengintegrasikan program mutu
radiologi dengan program Manajemen Fasilitas dan
Keamanan serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksidi rumah sakit.
d) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan
pelayanan RIR rujukan

Penilaia
nPP 4.1
1. Direktur L 1) A d a S K p e n u n j u k a n 10 TL
menetapkankan sebagai penanggung 5 TS
penanggung jawab/ kepala unit/ 0 TT
jawab Radiologi instalasi radiologi serta
Klinik yang UTW , tanggung jawab
memiliki tertera pada maksud dan
kompetensisesuai tujuan (sesuai dengan
ketentuan dengan p e d o m a n
peraturan pengorganisasian
perundang- radiologi)
undangan.( R,D) 2) Ada SPK dan RKK, ijazah,
STR,SIP dan sertifikat-
sertifikat pelatihan
A -
R -
S -
pengawasan 5 TS

pengawasan 5 TS
pelayanan radiologi 0 TT
pengawasan
klinik oleh
pelayanan radiologi klinik
penanggung jawab
penanggungjawab sesuai EP
radiologi klinik
a) Menyusun dan
sesuaipoin a) – e)
evaluasiregulasi
pada maksud dan
tujuan.(D,W) b) Pengawasan
pelaksanaanadministrasi.
c) Melaksanakan
programkendali mutu
(PMI dan PME)
d) Memonitor dan
evaluasisemua jenis
pelayanan RIR
355
e) Mereview dan menindak

lanjuti hasil pemeriksaan
pelayanan RIR rujukan
R Kepala unit RIR/ Staf unit RIR
S -
Stand Semua staf radiologi klinik mempunyai pendidikan,

ar PP pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
4.2 dipersyaratkanuntuk mengerjakan pemeriksaan.
Maks a) Rumah sakit menetapkan mereka yang bekerja

ud sebagai staf radiologi dan diagnostik imajing yang
dan kompeten dan berwenang melakukan
Tujua pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Dan
nPP Radiologi Intervensional, pembacaan diagnostik
4.2 imajing, pelayanan pasien di tempat tidur (POCT),
membuat interpretasi, melakukan verifikasi dan
serta melaporkan hasilnya, serta mereka yang
mengawasi prosesnya. Staf pengawas dan staf
pelaksana teknikal mempunyai latar belakang
pelatihan, pengalaman, ketrampilan dan telah
menjalani orientasi tugas pekerjaannya. Staf
teknikal diberi tugas pekerjaan sesuai latar
belakang pendidikan dan pengalaman mereka.
Sebagai tambahan, jumlah staf cukup tersedia
untuk melakukan tugas,
membuat interpretasi, dan melaporkan segera
hasilnya untuk layanan darurat.

Penilaia
nPP 4.2
1. Staf radiologi klinik L - 10 TL

yang membuat 5 TS
A -
interpretasi, 0 TT
memenuhi R -
persyaratan
kredensial (D) S -
2. Staf radiologi klinik L - 10 TL

dan staf lain yang 5 TS
A -
melaksanakan tes 0 TT
termasuk yang R -
mengerjakan

mengerjakan
tindakan di Ruang S -
Rawat pasien,
memenuhi
persyaratan
kredensial.(D)
Stand Rumah sakit menetapkan kerangka waktu

ar PP penyelesaianpemeriksaan radiologi klinik regular dan
4.3 cito.
356
Maks Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian

ud pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing.
dan Penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan
Tujua radiologi intervensional (RIR) dilaporkan sesuai
nPP kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan cito, antara lain
4.3 dari unit darurat, kamar operasi, unit intensif diberi
perhatian khusus terkait kecepatan hasil pemeriksaan.
Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak
ketiga) atau radiologi rujukan, kerangka waktu
melaporkan hasil pemeriksaan mengikuti
ketentuan rumah sakit dan MOU dengan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional
(RIR) rujukan.

Penilaia
nPP 4.3

kerangka penetapan kerangka waktu 0 TT
waktu penyelesaian pemeriksaan
penyelesaian radiologi klinik regular dan
pemeriksaan pemeriksaan cito
radiologi
A -
klinik
R -
S -
pencatatandan 5 TS
A 1) Ada bukti pencacatan 0 TT
evaluasi waktu
waktu penyelesaian
penyelesaian
pemeriksaan radiologi
pemeriksaan
2) Ada data monitoring
radiologi klinik
dan evaluasi
penyelesaian
pemeriksaan radiologi,
analisa dan tindak
lanjut
R Kepala/ staf unit radiologi
S -
pencatatandan 5 TS

pencatatandan 5 TS
A 1) Ada pencatatan waktu 0 TT
evaluasi waktu
p e n y e l e s a i a n
penyelesaian
pemeriksaancito
pemeriksaan cito
2) Ada analisa dan evaluasi
dari hasil pencacatan,
ada analisa dan tindak
lanjut
R Kepala / staf unit radiologi
S -
bukti 5 TS
A Ada pencatatan dan evaluasi 0 TT
pencatatan
pelayanan radiologi rujukan,
danevaluasi
analisa dan tindak lanjut.
pelayanan
radiologi rujukan.
357
R -
S -
Stand Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.

ar PP
4.4
Maks Untuk menjamin pelayanan radiologi dapat berjalan

ud dengan baik maka pimpinan rumah sakit harus
dan memastikan ketersediaan sarana dan prasarana
Tujua pelayanan radiologi. Perencanaan kebutuhan dan
nPP pengelolaan bahan habis
4.4 pakai dilakukan sesuai ketentuan yang berlaku.

Penilaia
nPP 4.4
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.
Maks Untuk menjamin pelayanan radiologi dapat berjalan

ud dengan baik maka pimpinan rumah sakit harus
dan memastikan ketersediaan sarana dan prasarana
Tujua pelayanan radiologi.
nPP Perencanaan kebutuhan dan pengelolaan bahan habis
4.4 pakai dilakukan sesuai ketentuan yang berlaku.

Penilaia
nPP 4.4

proses pengelolaan Logistic Film x- 0 TT
pengelolaan ray, reagens, dan bahan
regulasitentang lainnya, termasuk kondisi bila
pengelolaan terjadi
Logistic Film x-ray, kekosongan
reagens, dan
A -
bahanlainnya,
termasuk kondisi R -
bila terjadi
S -
kekosongan .
2. Semua film x-ray L - 10 TL

disimpan dan 5 TS

disimpan dan 5 TS
A Bukti pelaksanaan semua film 0 TT
diberilabel, serta
x- ray disimpan dan diberi
didistribusi sesuai
label, distribusi sesuai dengan
pedoman dari
pedoman pembuatnya atau
pembuatnya atau
i n s t r u k s i p a d a ke m a s a n
instruksi pada
(dapat berupa foto)
kemasannya .
R Melihat tempat penyimpanan,
pelabelan film x-ray
S -
Stand Rumah sakit menetapkan program kendali

ar PP mutu,dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
4.5
Maks Kendali mutu dalam pelayanan radiodiagnostik terdiri

ud dari Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan
dan Mutu Eksternal (PME). Kedua hal tersebut dilakukan
Tujua sesuai ketentuan peraturan perundangan.
nPP
4.5
358

PP 4.5
bahwa unit 5 TS
A 1) Ada bukti laporan 0 TT
radiologiklinik
pelaksanaan
telah
Pemantapanmutu
melaksanakan
internal ( PMI )
Pemantapan Mutu
2) Ada analisa dan
Internal (PMI).
tindaklanjut dari
hasil PMI
R -
S -
bahwa unit 5 TS
A 1) A d a b u k t i l a p o r a n
radiologiklinik 0 TT
pelaksanaan Pemantapan
melaksanakan
mutu eksternal ( PME )
Pemantapan Mutu
Eksternal (PME).
lanjuthasil PME
R -
S -
4. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)
GAMBARAN UMUM
Tanggung jawab rumah sakit dan staf yang terpenting adalah

memberikan asuhan dan pelayanan pasien yang efektif dan aman. Hal ini
membutuhkan komunikasi yang efektif, kolaborasi, dan standardisasi
proses untuk memastikan bahwa rencana, koordinasi, dan implementasi
asuhan mendukung serta merespons setiap kebutuhan unik pasien dan
target.
Asuhan tersebut dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau
rehabilitatif termasuk anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi
suportif, atau kombinasinya, yang berdasar atas pengkajian awal dan
pengkajian ulang pasien.
Area asuhan risiko tinggi (termasuk resusitasi dan transfusi) serta asuhan
untuk pasien risiko tinggi atau kebutuhan populasi khusus yang
membutuhkan perhatian tambahan.
Asuhan pasien dilakukan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) dengan
banyak disiplin dan staf klinis. Semua staf yang terlibat dalam asuhan
pasien harus memiliki peran yang jelas, ditentukan oleh kompetensi dan

kewenangan, kredensial, sertifikasi, hukum dan regulasi, keterampilan

individu, pengetahuan, pengalaman, dan kebijakan rumah sakit, atau
uraian tugas wewenang (UTW). Beberapa asuhan dapat dilakukan oleh
pasien/keluarganya atau pemberi asuhan terlatih (caregiver). Pelaksanaan
asuhan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan diintegrasikan oleh
semua profesional pemberi asuhan (PPA) dapat dibantu oleh staf klinis.
Asuhan
pasien terintegrasi dilaksanakan dengan beberapa elemen:
359
a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan

klinis/ketua tim PPA (clinical leader).
b. PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi
interprofesional, menggunakan panduan praktik klinis (PPK),
alur klinis/clinical pathway terintegrasi, algoritma, protokol,
prosedur, standing order, dan catatan perkembangan pasien
terintegrasi (CPPT).
c. Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case manager menjaga
kesinambungan pelayanan.
d. Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam
asuhan bersama PPA harus memastikan:
1) Asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan
pasienyang unik berdasar atas hasil pengkajian;
2) Rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien;
3) Respons pasien terhadap asuhan dipantau; dan
4) Rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasarkan
responspasien.
Fokus Standar Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) meliputi:
a) Pemberian pelayanan untuk semua pasien
b) Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan
risikotinggi;
c) Pemberian makanan dan terapi nutrisi;
d) Pengelolaan nyeri; dan
e) Pelayanan menjelang akhir hayat.
A. PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
Stand Pelayanan dan asuhan yang seragam diberikan untuk

ar semua pasien sesuai peraturan perundangundangan.
PAP 1
Maks Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan

ud pelayanan yang sama berhak mendapat mutu asuhan
dan yang seragam di rumah sakit. Untuk melaksanakan
Tujua prinsipmutu asuhan yang setingkat, pimpinan harus
nPAP merencanakan dan mengkoordinasi pelayanan pasien.
1 Secara khusus, pelayanan yang diberikan kepada
populasipasien yang sama pada berbagai unit kerja
sesuai denganregulasi yang ditetapkan rumah sakit.
Sebagai tambahan, pimpinan harus menjamin bahwa
rumah sakit menyediakan tingkat mutu asuhan yang
sama setiap hari dalam seminggu dan pada setiap shift.
Regulasi tersebut harus sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlakusehingga proses pelayanan
pasien dapat diberikan secara kolaboratif.
Asuhan pasien yang seragam tercermin dalam hal-
halberikut:

360
a) Akses untuk mendapatkan asuhan dan

pengobatantidak bergantung pada kemampuan
pasien untuk membayar atau sumber
pembayaran.
b) Akses untuk mendapatkan asuhan dan
pengobatanyang diberikan oleh PPA yang
kompeten tidak bergantung pada hari atau jam
yaitu 7 (tujuh) hari,24 (dua puluh empat) jam
c) Kondisi pasien menentukan sumber daya yang
akandialokasikan untuk memenuhi kebutuhannya
d) Pemberian asuhan yang diberikan kepada
pasien,sama di semua unit pelayanan di rumah
sakit misalnya pelayanan anestesi.
e) e) Pasien yang membutuhkan asuhan
keperawatanyang sama akan menerima tingkat
asuhan keperawatan yang sama di semua unit
pelayanan dirumah sakit.
Keseragaman dalam memberikan asuhan pada semua

pasien akan menghasilkan penggunaan sumber daya
yang efektif dan memungkinkan dilakukan evaluasi
terhadap hasil asuhan yang sama di semua unit
pelyanan di rumah
sakit.

Penilaia
nPAP 1

menetapkan pedoman Pelayanan dan 5 TS
regulasitentang Asuhan pasien meliputi : 0 TT
Pelayanan dan a. Pemberian pelayanan yang
Asuhan Pasien seragam
(PAP) yang b. Pelayanan pasien risiko
meliputi poin a) – tinggi dan penyediaan
e) dalam pelayaanan risiko tinggi;
gambaran umum. c. Pemberian makanan dan
terapi nutrisi;
d. Pengelolaan nyeri; dan
e. Pelayanan menjelang akhir
hayat.
A -
R -
S -

2. Asuhan yang L Ada regulasi : kebijakan/ 10 TL

seragam diberikan pedoman Pelayanan dan 5 TS
kepada setiap Asuhan, terdapat poin 0 TT
pasienmeliputi asuhanyang seragam meliputi
poin a)-e) dalam :
maksud dan a. Akses untuk asuhan dan
tujuan. pengobatan memadai
361
dan diberikan oleh

PPA yang kompeten
tidak tergantung pada
hari dan waktu yaitu
shift, 24 jam, hari 7
hari tanpa terkecuali
hari minggu/ libur
b. Penggunaan alokasi
sumber daya sama
antar staf klinis ,
p e m e r i k s a a n
diagnostic
untuk memenuhi
kebutuhan pasien
sesuai dengan
populasi yang sama
c. Pemberian asuhan di
unit pelayanan semua
sama / seragam
d. Kebutuhan asuhan
keperawatan yang
sama, menerima
asuhan yang setara
diseluruhrumah sakit
e. P e n e r a p a n
penggunaan regulasi,
system/ form pada
asuhan klinis metode
pengkajian, analisis,
recana asuhan sama,
asesmen awal, ulang
dan penggunaan PPK,
alur klinis, CP dll
( asuhan sama sesuai
dengan regulasi yang
ada di rumah sakit.

A a. Bukti di rekam medis

tentang rencana
pemberian asuhan
diintegrasikan dan
koordinasikan dengan
PPA,MPP, PPA dengan
pasien sesuai dengan
kebutuhan pasien
b. Melihat form CPPT,
Askep/Nurse Note, Form
MPP/ POC ( dapat
berupa foto rekam
medis yang telah
terisi)
362
R a. Melihat berkas
rekammedis pasien
b. Wawancara PPA/MPP
S -
Stand Proses pelayanan dan asuhan pasien yang terintegrasi

ar serta terkoordinasi telah dilakukan sesuai instruksi.
PAP
1.1

Maks Proses pelayanan dan asuhan pasien bersifat dinamis

ud dan melibatkan banyak PPA dan berbagai unit
dan pelayanan. Agarproses pelayanan dan asuhan pasien
Tujua menjadi efisien, penggunaan sumber daya manusia dan
n sumber lainnya menjadi efektif, dan hasil akhir kondisi
AKP pasien menjadi lebih baik maka diperlukan integrasi dan
1.1 koordinasi.
Kepala unit pelayanan menggunakan cara untuk
melakukan integrasi dan koordinasi pelayanan serta
asuhan lebih baik (misalnya, pemberian asuhan pasein
secara tim oleh para PPA, ronde pasien multidisiplin,
formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi
(CPPT),dan manajer pelayanan pasien/case manager).
Instruksi PPA dibutuhkan dalam pemberian asuhan
pasienmisalnya instruksi pemeriksaan di laboratorium
(termasuk Patologi Anatomi), pemberian obat, asuhan
keperawatan khusus, terapi nurtrisi, dan lain-lain.
Instruksi ini harus tersedia dan mudah diakses sehingga
dapat ditindaklanjutitepat waktu misalnya dengan
menuliskan instruksi pada formulir catatan
perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)dalam rekam
medis atau didokumentasikan dalam elektronik rekam
medik agar staf memahami kapan instruksi harus
dilakukan, dan siapa yang akan melaksanakan instruksi
tersebut.
Setiap rumah sakit harus mengatur dalam regulasinya:
a) Instruksi seperti apa yang harus tertulis/
didokumentasikan (bukan instruksi melalui
telepon atau instruksi lisan saat PPA yang
memberi instruksi sedang berada di tempat/
rumah sakit), antara lain:
(1) Instruksi yang diijinkan melalui telepon
terbatas pada situasi darurat dan ketika
dokter tidak berada di tempat/di rumah sakit.
(2) Instruksi verbal diijinkan terbatas pada
situasi dimana dokter yang memberi instruksi
sedang melakukan tindakan/prosedur steril.
b) Permintaan pemeriksaan laboratorium (termasuk
pemeriksaan Patologi Anatomi) dan diagnostik
imajing tertentu harus disertai indikasi klinik
c) Pengecualian dalam kondisi khusus, misalnya di
unitdarurat dan unit intensif
363

d) Siapa yang diberi kewenangan memberi instruksi

dan perintah catat di dalam berkas rekam medik/
sistem elektronik rekam medik sesuai regulasi
rumah sakit
Prosedur diagnostik dan tindakan klinis, yang dilakukan

sesuai instruksi serta hasilnya didokumentasikan di
dalam rekam medis pasien. Contoh prosedur dan
tindakan misalnya endoskopi, kateterisasi jantung, terapi
radiasi, pemeriksaan Computerized Tomography (CT),
dan tindakan serta prosedur diagnostik invasif dan non-
invasif lainnya. Informasi mengenai siapa yang meminta
dilakukannya prosedur atau tindakan, dan alasan
dilakukannya prosedur atau tindakan tersebut
didokumentasikan dalam rekammedik.
Di rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/
berisiko, termasuk pasien yang dirujuk dari luar, juga
harus dilakukan pengkajian serta pencatatannya dalam
rekam medis.

Penilaia
nPAP 1.1

melakukan 5 TS
A Ada bukti pelayanan dan
pelayanandan 0 TT
asuhan pasien terintegrasi
asuhan yang
(antara DPJP sebagai ketua
terintegrasi serta
tim, PPA lainnya sebagai tim,
terkoordinasi
MPP, Pasien dan keluarga)
kepada setiap
pada rekam medis pasien
pasien
(dapat berupa foto CPPT,
form KIE, Form Pengkajian
dll)
R c. Melihat dokumen
rekammedis pasien
PPA/ MPP
S -

2. Rumah sakit telah L Ada regulasi : kebijakan/ 10 TL

menetapkan pedoman Pelayanan dan 5 TS
kewenangan Asuhan pasien terdapat poin 0 TT
pemberian instruksi yang meliputi :
oleh PPA yang a) Instruksi seperti
kompeten, tata cara apayang harus
pemberian instruksi tertulis/
dan didokumentasikan,
pendokumentasiann antara lain:
ya (1) Instruksi
yang
diijinkan
melaluitelepon.
(2) Instruksi verbal.
364

b) P e r m i n t a a n
p e m e r i k s a a n
laboratorium
( t e r m a s u k
pemeriksaan Patologi
Anatomi) dan
diagnostik imajing
tertentu harus disertai
indikasi klinik
c) Pengecualian dalam
kondisi khusus,
misalnya di unit
darurat dan unit
intensif
Siapa yang diberi
kewenangan memberi
instruksi dan perintah catat di
dalam berkas rekam medik/
sistem elektronik rekam medik
sesuai regulasi rumah
sakit
A -
R a. Bukti instruksi
terdokumentasi di
rekammedis pasien.
b. PPA
S -
3. Permintaan L - 10 TL
pemeriksaan 5 TS
A a. Ada bukti 0 TT
laboratorium dan
permintaan
diagnostik imajing
pemeriksaan
harus disertai
diagnostic
indikasiklinis
imajingdisertai
apabila meminta
indikasi klinis(dapat
hasilnya berupa
berupa forocontoh
interpretasi.
formpermintaan
pemeriksaan )
b. bukti hasil
R a. Melihat form permintaan

pemeriksaan diagnostic
imajing
b. PPA

S -
4. Prosedur dan L - 10 TL
tindakantelah 5 TS
A Bukti pelaksanaan prosedur/ 0
dilakukan sesuai TT
tindakan dilakukan sesuai
instruksi dan PPA
instruksi, serta alasan
yangmemberikan
dilakukan prosedur dan
instruksi, alasan
tindakan dan hasilnya
dilakukan prosedur
terdokumentasi (dapat
atau tindakan serta
hasilnya telah berupa foto contoh Rekam
medis)
365
didokumentasikan R Melihat dokumen pelaksanaan

didalam rekam prosedur/ tindakan
medis pasien.
S -
5. Pasien yang L - 10 TL
menjalanitindakan 5 TS
A Bukti pengkajian pasien 0
invasif/berisiko di TT
tindakan invasive/ berisiko di
rawat jalan telah
rawat jalan
dilakukan
pengkajian dan R Melihat dokumen pengkajian
didokumentasikan pasien tindakan
dalam rekam medis. invasive/
berisiko di rawat jalan.
S -
Standar Rencana asuhan individu setia pasie dibu da

al p n at n
PAP 1.2 didokumentasik

an

Maks Rencana asuhan merangkum asuhan dan pengobatan/

ud tindakan yang akan diberikan kepada seorangpasien.
dan Rencana asuhan memuat satu rangkaian tindakan yang
Tujua dilakukan oleh PPA untuk menegakkan atau mendukung
n diagnosis yang disusun dari hasil pengkajian. Tujuan
PAP1. utama rencana asuhan adalah memperoleh hasil klinis
2 yang optimal.
Proses perencanaan bersifat kolaboratif
menggunakan data yang berasal dari pengkajian
awal dan pengkajianulang yang di buat oleh para PPA
(dokter, perawat, ahligizi, apoteker, dan lain-lainnya)
Rencana asuhan dibuat setelah melakukan pengkajian
awal dalam waktu 24 jam terhitung sejak pasien
diterima sebagai pasien rawat inap. Rencana asuhan
yang baik menjelaskan asuhan pasien yang objektif dan
memiliki sasaran yang dapat diukur untuk memudahkan
pengkajianulang serta mengkaji atau merevisi rencana
asuhan.
Pasien dan keluarga dapat dilibatkan dalam proses
perencanaan asuhan. Rencana asuhan harus
disertaitarget terukur, misalnya:
a) Detak jantung, irama jantung, dan tekanan
darah menjadi normal atau sesuai dengan
rencana yangditetapkan;
b) Pasien mampu menyuntik sendiri insulin
sebelumpulang dari rumah sakit;
c) Pasien mampu berjalan dengan “walker” (alat
bantuuntuk berjalan).
Berdasarkan hasil pengkajian ulang, rencana asuhan

diperbaharui untuk dapat menggambarkan kondisi
pasienterkini. Rencana asuhan pasien harus terkait
dengan
kebutuhan pasien. Kebutuhan ini mungkin
berubahsebagai hasil dari proses penyembuhan
klinis atau
366
terdapat informasi baru hasil pengkajian ulang (contoh,

hilangnya kesadaran, hasil laboratorium yang
abnormal). Rencana asuhan dan revisinya
didokumentasikan dalam rekam medis pasien sebagai
rencana asuhan baru. DPJP sebagai ketua tim PPA
melakukan evaluasi / reviu berkaladan verifikasi harian
untuk memantau terlaksananya asuhan secara
terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan
kebutuhan.
Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan
sasaran- sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih
baikdaripada rencana terpisah oleh masing-masing
PPA.
Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan
individual,objektif, dan sasaran dapat diukur untuk
memudahkan pengkajian ulang serta revisi rencana
asuhan.

Penilaia
nPAP 1.2
1. PPA telah membuat L - 10 TL

rencana asuhan 5 TS
A Ada Bukti rekam medis 0 TT
untuk setiap
pasien pengkajian awal
pasien setelah
termasuk rencana asuhan
diterima sebagai
dalam waktu 24 jam pasien
pasien rawatinap
masuk RI. (dapat berupa foto
dalam waktu 24
berkas rekam
jam berdasarkan
medis)
hasil pengkajian
awal. R Melihat berkas rekam medis
(pengkajian awal dan rencana
asuhan pasienn rawat inap)
S -
2. Rencana asuhan L - 10 TL
dievaluasi secara 5 TS
A Bukti dokumen rekam medis 0
berkala, direvisi TT
rencana asuhan yang
ataudimutakhirkan
dievaluasi secara berkala,
serta
direvisi dan dimutahirkan
didokumentasikan
sesuai regulasi (contoh
dalam rekam
perawat setiap shift,
medis oleh setiap
dokter setiap hari )
PPA.
R Melihat rekam medis CPPT

S -
3. Instruksi L - 10 TL
berdasarkan 5 TS
A Bukti dokumen pada CPPT 0
rencanaasuhan TT
instruksi sesuai dengan
dibuat oleh PPA
yang kompeten perencanaan asuhan diabuat
oleh PPA yang berwenang
dan berwenang,
dan kompeten (dapat berupa
dengan cara yang foto)
seragam, dan
R Melihat rekam medis CPPT
S -
367
didokumentasikan
diCPPT.
4. Rencana asuhan L - 10 TL
pasien dibuat 5 TS
A Bukti dokumen rekam medis 0
dengan TT
rencana asuhan pasien ada
membuat sasaran yang terukur (dapat
sasaran yang berupa foto)
terukur dan di
dokumentasika R Melihat rekam medis rencana
n. asuhan ada sasaran terukurnya
S -
5. DPJP telah L - 10 TL
melakukan 5 TS
A Ada bukti CPPT yang direview 0 TT
evaluasi/review
secara berkala oleh DPJP
berkala dan
serta ada notasi sesuai
verifikasiharian
kebutuhan/ kondisi pasien.
untuk memantau
(dapat berupa
terlaksananya
foto)
asuhan secara
terintegrasi dan R Melihat dokumen CPPT yang
membuat notasi direview/ dievaluasi serta ada
sesuai dengan notasinya oleh DPJP
kebutuhan.
S -
B. PELAYANAN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN

RISIKO TINGGI
Stand Rumah sakit menetapkan pasien risiko tinggi dan

ar pelayanan risiko tinggi sesuai dengan kemampuan,
PAP 2 sumber daya dan
sarana prasarana yang dimiliki.

Maks Rumah sakit memberikan pelayanan untuk pasien

ud dengan berbagai keperluan. Pelayanan pada pasien
dan berisiko tinggi membutuhkan prosedur, panduan praktik
Tujua klinis (PPK), clinical pathway dan rencana perawatan
nPAP yang akan mendukung PPA memberikan pelayanan
2 kepada pasien secara menyeluruh, kompeten dan
seragam. Dalam memberikan asuhan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan berisiko tinggi, Pimpinan rumah
sakitbertanggung jawab untuk:
a) Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang
dianggap berisiko tinggi di rumah sakit;
b) Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis
(PPK), clinical pathway dan rencana perawatan
secara kolaboratif
c) Melatih staf untuk menerapkan prosedur, panduan
praktik klinis (PPK), clinical pathway dan rencana
perawatan rencana perawatan tersebut.
368

Pelayanan pada pasien berisiko tinggi atau pelayanan

berisiko tinggi dibuat berdasarkan populasi yaitu pasien
anak, pasien dewasa dan pasien geriatri. Hal-hal yang
perlu diterapkan dalam pelayanan tersebut meliputi
Prosedur, dokumentasi, kualifikasi staf dan peralatan
medis meliputi:
a) Rencana asuhan perawatan pasien;
b) Perawatan terintegrasi dan mekanisme
komunikasiantar PPA secara efektif;
c) Pemberian informed consent, jika diperlukan;
d) Pemantauan/observasi pasien selama
memberikanpelayanan;
e) Kualifikasi atau kompetensi staf yang
memberikanpelayanan; dan
f) Ketersediaan dan penggunaan peralatan medis
khusus untuk pemberian pelayanan.
Rumah sakit mengidentifikasi dan memberikan asuhan

pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
sesuai kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana
yangdimiliki meliputi:
a) Pasien emergensi;
b) Pasien koma;
c) Pasien dengan alat bantuan hidup;
d) Pasien risiko tinggi lainnya yaitu pasien
denganpenyakit jantung, hipertensi, stroke dan
diabetes;
e) Pasien dengan risiko bunuh diri;
f) Pelayanan pasien dengan penyakit menular dan
penyakit yang berpotensi menyebabkan
kejadian luar biasa;
g) Pelayanan pada pasien dengan “immuno-
suppressed”;
h) Pelayanan pada pasien yang mendapatkan
pelayanan dialisis;
i) Pelayanan pada pasien yang direstrain;
j) Pelayanan pada pasien yang
menerimakemoterapi;
k) Pelayanan pasien paliatif;
l) Pelayanan pada pasien yang menerima
radioterapi;
m) Pelayanan pada pasien risiko tinggi lainnya
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologiintervensi);
n) Pelayanan pada populasi pasien rentan, pasien
lanjut usia (geriatri) misalnya anak-anak, dan
pasien berisiko tindak kekerasan atau
diterlantarkan misalnya pasien dengan
gangguan
jiwa.
369
Rumah sakit juga menetapkan jika terdapat risiko

tambahan setelah dilakukan tindakan atau rencana
asuhan (contoh, kebutuhan mencegah trombosis vena
dalam, luka dekubitus, infeksi terkait penggunaan
ventilator pada pasien, cedera neurologis dan pembuluh
darah pada pasien restrain, infeksi melalui pembuluh
darah pada pasien dialisis, infeksi saluran/slang sentral,
dan pasien jatuh. Jika terjadi risiko tambahan tersebut,
dilakukan penanganan dan pencegahan dengan
membuat regulasi, memberikan pelatihan dan edukasi
kepada staf. Rumah sakit menggunakan informasi
tersebut untuk mengevaluasi pelayanan yang diberikan
kepada pasien risiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi
serta mengintegrasikan informasi tersebut dalam
pemilihan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit pada
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

Penilaia
nPAP 2
1. Pimpinan rumah L 1. Ada regulasi : 10 TL

sakittelah Perdir/ kebijakan 5 TS
melaksanakan PAP terdapat poin 0 TT
tanggung jawabnya rumah sakit
untuk memberikan menetapkan pasien
pelayanan pada risiko tinggi dan
pasien berisiko p e l a ya n a n r i s i k o
tinggidan tinggisesuai
pelayanan berisiko dengan kemampuan,
tinggi meliputi a) - sumber daya dan
c) dalammaksud saranaprasarana
dan tujuan. yangdimiliki
2. Panduan pelayanan
pasien risiko tinggi

A Bukti tanggung jawab

pimpinan
a) Bukti identifikasi pasien
pelayanan berisiko
tinggi di RS
b) Prosedur, PPK , CP dan
rencana asuhan secara
kolaboratif
c) Pelatihan staf terkait
prosedur, PPK, CP dan
rencana asuhan
lengkapi TOR,
Undangan, materi,
absensi, evaluasi dan
laporan pelaksanaan
diklat)
370
R PPA
S -

memberikan 5 TS
A Rumah sakit telah 0
pelayanan pada TT
memberikan pelayanan pada
dan pelayanan pasien risiko tinggi dan
risiko tinggi yang p e l aya n a n r i s i ko t i n g g i ,
telah diidentifikasi meliputi :
berdasarkan c. A d a b u k t i r e n c a n a
populasiyaitu asuhan perawatan
pasien anak, pasien
pasien dewasa dan d. Ada bukti perawatan
pasien geriatri terintegrasi
sesuaidalam dan mekanisme
maksud dan komunikasi antar PPA
tujuan. secara efektif
e. A d a b u k t i i n f o r m e d
consent
jika dibutuhkan
f. Ada bukti pemantauan/
observasi
selamapelayanan
g. K u a l i f i k a s i dan
kompetensi sesuai ( SKP,
RKK/ kompeten pada
pelayanan pasien risiko
tinggi)
h. Ada bukti ketersediaan
alat medis khusus
(daftar inventarisasi alat
medis
khusus)
R a. Melihat pelayanan atau

berkas rekam medis
pasien risiko tinggi dan
pelayanan populasi
b. Wawancara PPA
S -

3. Pimpinan rumah L Ada regulasi : kebijakan/ 10 TL

sakittelah pedoman pelayanan dan 5 TS
mengidentifikasi asuhan pasien terdapat poin 0 TT
risiko tambahan rumah sakit menetapkan :
yangdapat p a s i e n r i s i ko t i n g g i d a n
mempengaruhi pelayanan risiko tinggi sesuai
pasien dan dengan kemampuan, sumber
pelayanan risiko daya dan sarana prasarana
tinggi. yang dimiliki dan risiko
tambahan setelah dilakukan
tindakan atau rencana
asuhan
A Ada bukti identifikasi

risiko
tambahan setelah
dilakukantindakan atau
asuhan yang
371
mempengaruhi
pasienpelayanan risiko tinggi
(dapat
berupa foto rangkaian asuhan
dari berkas rekam medis)
R PPA
S -
Stand Rumah sakit memberikan pelayanan geriatri rawat

ar jalan,rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai
PAP dengan tingkat
2.1 jenis pelayanan.
Maks Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi

ud penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi organ,
dan psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang
Tujua membutuhkan pelayanan kesehatan secara tepadu
n dengan pendekatan multi disiplin yang bekerja sama
PAP 2.1 secara interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial
dan ekonomi dan pelayanan kesehatan maka usia harapan
PAP 2.2 hidup semakin meningkat, sehingga secara demografi
terjadi peningkatan populasi lanjut usia. Sehubungan
dengan itu rumah sakit perlu menyelenggarakan
pelayanan geriatri sesuai dengan tingkat jenis pelayanan
geriatri:
a) Tingkat sederhana (rawat jalan dan home care)
b) Tingkat lengkap (rawat jalan, rawat inap akut
dan
-
c) Tingkat sempurna (rawat jalan, rawat inap
akutdan home care klinik asuhan siang)
Tingkat paripurna (rawat jalan, klinik asuhan siang,
rawat
inap akut, rawat inap kronis, rawat inap
psychogeriatri,penitipan pasien Respit care dan home
care)

Penilaia
nPAP 2.1

1. Rumah sakit telah L Ada regulasi : panduan 10 TL

menetapkan pelayanan dan asuhan 5 TS
regulasitentang pasien terdapat poin 0 TT
penyelenggaraan penyelenggaraan pelayanan
pelayanan geriatri geriatri di rumah sakit sesuai
dirumah sakit dengan kemampuan, sumber
sesuai dengan daya dan sarana
kemampuan, prasarana nya
sumber daya dan
A -
sarana prasarana
nya.(L) R -
S -
2. Rumah sakit L a. Ada penetapan 10 TL

telah TimGeriatri 5 TS
menetapkan tim b. Program kerja tim 0 TT
terpadu geriatri Geriatri
dantelah
A Laporan pelaksanaan program
menyelenggarakan
pelayanan geriatric
372

pelayanan sesuai R MPP/PPA/Staf klinis

tingkat jenis
S -
layanan(L,A)

melaksanakan 5 TS
A Bukti monev 0
prosespemantauan TT
berkala pelaksanaan kegiatan
dan evaluasi
pelayanan geriatri
kegiatan pelayanan
geriatric (A,R) R Ketua tim geriatric/ anggota
S -
4. Ada pelaporan L - 10 TL
penyelenggaraan 5 TS
A Laporan dan Evaluasi
pelayanan geriatri 0 TT
programkerja pelayanan
dirumah sakit
geriatri
(A,R)
R Ketua tim geriatri/ anggota
S -
Stand Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai

ar bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia
PAP di
2.2 Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).

Penilaia
nPAP 2.2
1. Ada program PKRS L Ada program PKRS : terdapat 10 TL

terkait Pelayanan kegiatan pelayanan 5 TS
Kesehatan Warga Kesehatan untuk warga lanjut 0 TT
Lanjut usia di usia di
Masyarakat masyarakat berbasis RS
BerbasisRumah
A a. Ada materi edukasi
Sakit (Hospital
pelayanan kesehatan
Based Community
warga lanjut usia di
GeriatricService)
masyarakat berbasis RS
(L,A)
b. Laporan pelaksanaan
edukasi warga lanjut
usia
R -
S -

2. Rumah sakit telah L a. Ada penetapan Tim 10 TL

memberikan GeriatriProgram kerja tim 5 TS
edukasisebagai Geriatri 0 TT
bagian dari
Pelayanan A Ada bukti RS telah
KesehatanWarga memberikan edukasi
Lanjut usia di pelayanan kesehatan warga
Masyarakat lanjut usia di masyarakat
Berbasis Rumah berbasis RS
Sakit (Hospital Sertakan TOR. Undangan ,
Based Community materi, daftar hadir, laporan
Geriatric Service). kegiatan bukti foto-foto
kegiatan)
(A,R)
R Ketua tim
geriatri/anggota/(Ketua PKRS
S -
373

melaksanakan 5 TS
A a. Laporan dan Evaluasi
kegiatan sesuai 0 TT
program kerja pelayanan
program dan
geriatric
tersedialeaflet atau
b. Ada bukti leaflet , brosur,
alat bantu kegiatan
dan media lain-lain
(brosur, leaflet,
sesuai
dan lain-lainnya).
dengan kebutuhan/
(A,R) terkait geriatri/ warga
lanjut usia)
R Melihat sarana dan

prasarana yang mendukung
program pelayanan geriatri
(termasuk alat bantu kegiatan
lain sesuai
yang dimilili RS : brosur,
leaflet,dll)
S -

melakukan 5 TS
A Laporan dan Evaluasi 0
evaluasidan TT
programkerja pelayanan
membuat geriatri
laporan kegiatan
pelayanan R -
secaraberkala.
(A) S -
Stand Rumah sakit menerapkan proses pengenalan

ar perubahankondisi pasien yang memburuk.
PAP
2.3

Penilaia
nPAP 2.3
1. Rumah sakit telah L Perdir/ kebijakanPAP 10 TL

menerapkan danPanduan EWS 5 TS
proses pengenalan 0 TT
perubahan kondisi A Ada bukti formulir skor EWS
pasien yang di
memburuk (EWS) rekam medis pasien
(dapatberupa foto)
dan
mendokumentasik

mendokumentasik R a. Melihat formulir EWS

annya di dalam di rekam medis pasien
rekam medik p e n g g u n a a n /
pasien.(L,A,R) penerapan EWS
b. Wawancara PPA
S -
memilikibukti PPA 5 TS
A Bukti Pelaksanaan pelatihan 0 TT
dilatih
PPA tentang EWS : TOR,
menggunakan EWS.
Undangan, Materi, Absensi
(A,R)
kehadiran,
laporan dan Evaluasi,
Sertifikat.
R PPA
S -
Stand Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit.

ar
PAP
2.4
374
Maks Pelayanan resusitasi diartikan sebagai intervensi klinis

ud pada pasien yang mengalami kejadian mengancam
dan hidupnya seperti henti jantung atau paru. Pada saat
Tujua hentijantung atau paru maka pemberian kompresi pada
n dada atau bantuan pernapasan akan berdampak pada
PAP hidup atau matinya pasien, setidak-tidaknya
2.4 menghindari kerusakan jaringan otak.
Resusitasi yang berhasil pada pasien dengan henti
jantung-paru bergantung pada intervensi yang kritikal/
penting seperti kecepatan pemberian bantuan hidup
dasar, bantuan hidup lanjut yang akurat (code blue)dan
kecepatan melakukan defibrilasi. Pelayanan seperti ini
harus tersedia untuk semua pasien selama 24 jam
setiap hari. Sangat penting untuk dapat memberikan
pelayanan intervensi yang kritikal, yaitu tersedia dengan
cepat peralatan medis terstandar, obat resusitasi, dan
staf terlatih yang baik untuk resusitasi.
Bantuan hidup dasar harus dilakukan secepatnya saat
diketahui ada tanda henti jantung-paru dan proses
pemberian bantuan hidup lanjut kurang dari 5 (lima)
menit. Hal ini termasuk evaluasi terhadap pelaksanaan
sebenarnya resusitasi atau terhadap simulasi pelatihan
resusitasi di rumah sakit. Pelayanan resusitasi tersedia di
seluruh area rumah sakit termasuk peralatan medis
dan staf terlatih,
berbasis bukti klinis, dan populasi pasien yang dilayani

Penilaia
nPAP 2.4
1. Pelayanan L Perdir/ kebijakan PAP dan 10 TL

resusitasiyang panduan tentang pelayanan 5 TS
tersedia dan resusitasi 0 TT
diberikan selama spo code blue, resusitasi /
24jam setiap hari RJP neonatus, anak, dewasa
di seluruh area
A Ada jadwal petugas
rumahsakit,
resusitasi diseluruh rumah
sakit (tim kodebiru)
R -
S -
2. peralatan medis L - 10 TL
untukresusitasi dan 5 TS

untukresusitasi dan 5 TS
A Tersedianya daftar peralatan
obat untuk bantuan 0 TT
medis untuk resusitasi dan
hidup dasar
obat untuk bantuan hidup
terstandar sesuai
dasar terstandar sesuai
dengan kebutuhan
dengan
populasi
pasien kebutuhan populasi pasien
(IGD, Kamar bersalin,
OK,
375
intensifies,
PelayananHemodialisis, unit
pelayanan
pasien, Rajal dll (di dalam
panduan Pelayanan resusitasi)
R Melihat standar obat dan alat

diunit pelayanan sesuai
penetapan RS
S -
3. Di seluruh area L - 10 TL
rumahsakit bantuan 5 TS
A Ada data / dokumen
hidup dasar 0 TT
pencatatan penanganan
diberikan segerasaat
kondisi emergensi di rumah
dikenali henti
sakit ada respon time
jantung-paru dan
penanganan dalam waktu 5
tindak lanjut
menit
diberikankurang dari
5 menit. R Tim kode biru
S -
4. Staf diberi L - 10 TL
pelatihan 5 TS
A a. Bukti 0
pelayanan TT
resusitasi. sertifikat pelatihan
BHD dan BHL untuk
Tim Code blue
b. Tim diunit kerja
dilatih tentang BHD
internal dengan
sertifikat internal
(TOR, Materi, daftar
h a d i r, l a p o r a n
kegiatan
dan
sertifikat)
R Staf rumah sakit
S Staf dapat melakukan

peragaanresusitasi
Stand Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai

ar dengan panduan klinis serta prosedur yang ditetapkan
PAP rumah sakit.
2.5

Maks Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan

ud sesuaiperaturan perundangan meliputi antara lain:
dan a. Pemberian persetujuan (informed consent); -
Tujua b. Permintaan darah;
n c. kecocokan;
PAP d. Pengadaan darah;
2.5 e. Penyimpanan darah;
f. Identifikasi pasien;
g. Distribusi dan pemberian darah; dan
h. Pemantauan pasien dan respons terhadap
reaksitransfusi.
376
Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan

darah dan produk darah serta melakukan pemantauan
danevaluasi.

Penilaia
nPAP 2.5
1. Rumah sakit L Perdir/ kebijakan pelayanan 10 TL

menerapkan laboratorium/ pelayanan 5 TS
penyelenggara darah mencakup poin a-h 0 TT
anpelayanan pada maksud dan
darah tujuandapatberupa:
a) kebijakan/
pedomanpelayanan
laboratoriumterdapat
poin tentang
penyelenggaraan
pelayanan darah
(jikamerupakan
unit, maka
pedoman
pelayanandilengkapi
juga dengan
pedoman
pengorganisasiandan
program kerja unit
pelayanan darah),
b) Dapat juga dilengkapi
dengan panduan
pelayanan darah
A -
R -
S -
2. Panduan klinis dan L Ada panduan klinis dan 10 TL

prosedur disusun prosedur 5 TS
dan diterapkan Pelayanan darah serta produk 0 TT
untuk pelayanan darah ( SPO terkait)
darah sertaproduk
A -
darah.
R -
S -
kompeten 5 TS

kompeten 5 TS
A a. A d a p e n u n j u k a n S D M 0 TT
bertanggungjawab
kompeten yang
terhadap
bertanggung jawab
pelayanan darah di
terhadap pelayanan darah
Rumah Sakit
sesuai dengan kualifikasi
dalam pedoman
pengorganisasian/
panduanpelayanan darah
b. Ada sertifikat pelatihan
pelayanan darah
c. Ada SPK dan RKK staf
yang memberikan
pelayanan
377
darah/ transfusi
kepadapasien (perawat/
bidan dll)
R PPA terkait
S -
C. PEMBERIAN MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI
Stand Rumah sakit memberikan makanan untuk pasien rawat

ar inap dan terapi nutrisi terintegrasi untuk pasien dengan
PAP 3 risiko nutrisional.
Maks Makanan dan terapi nutrisi yang sesuai sangat penting

ud bagi kesehatan pasien dan penyembuhannya. Pilihan
dan makanan disesuaikan dengan usia, budaya, pilihan,
Tujua rencana asuhan, diagnosis pasien termasuk juga antara
nPAP lain diet khusus seperti rendah kolesterol dan diet
3 diabetesmelitus. Berdasarkan pengkajian kebutuhan dan
rencana asuhan, maka DPJP atau PPA lain yang
kompeten memesan makanan dan nutrisi lainnya untuk
pasien.
Pasien berhak menentukan makanan sesuai dengan nilai

yang dianut. Bila memungkinkan pasien ditawarkan
pilihanmakanan yang konsisten dengan status gizi. Jika
keluarga pasien atau ada orang lain mau membawa
makanan untukpasien, maka mereka diberikan edukasi
tentang makanan yang merupakan kontraindikasi
terhadap rencana, kebersihan makanan, dan kebutuhan
asuhan pasien, termasuk informasi terkait interaksi
antara obat dan makanan.
Makanan yang dibawa oleh keluarga atau orang lain
disimpan dengan benar untuk mencegah kontaminasi.
Skrining risiko gizi dilakukan pada pengkajian awal. Jika
pada saat skrining ditemukan pasien dengan risiko gizi
maka terapi gizi terintegrasi diberikan, dipantau, dan
dievaluasi.

Penilaia
nPAP 3

1. Berbagai pilihan L Ada regulasi : pedoman 10 TL

makanan atau pelayanan dan asuhan 5 TS
terapinutrisi yang pasien terdapat poin : 0 TT
sesuai untuk makanan atau terapi nutrisi
kondisi, yang sesuai untuk kondisi,
perawatan, dan perawatan, dan kebutuhan
kebutuhan pasien pasien tersedia dan tepat
tersedia dan tepat waktu
waktu Atau
Ada regulasi :
pedomanpelayanan gizi
terdapat poin :
makanan atau terapi nutrisi
yang sesuai untuk
kondisi,
378

perawatan, dan
kebutuhanpasien tersedia dan
tepat waktu
A a. Daftar menu
makananpasien
b. Daftar menu makanan
dietkhusus
c. Jadwal waktu
penyajianmakanan
d. Monev
pelaksanaanpenyediaan
makanan.
R Ahli gizi
S -
2. Sebelum pasien L - 10 TL
rawatinap diberi 5 TS
makanan, terdapat
gizi/ nutrisi
instruksi pemberian
makanan dalam
b. B u k t i p e m e s a n a n
makanan pasien sesuai
rekam medis pasien
dengan status gizi dan
yang didasarkan
kebutuhan pasien sesuai
pada status gizi
kebutuhan pasien.
dan kebutuhan
c. Ada
pasien
monitoring pemantauan
asupan makan pasien
R Lihat bukti pelayanan gizi di

rekam medis (skrining,
instruksi) dan contoh form
pemesanan
makanan
S -
3. Untuk makanan L - 10 TL
yangdisediakan 5 TS
A Bukti materi edukasi 0
keluarga, edukasi TT
tentangpembatasan diet
diberikan
pasien dan
mengenai batasan-
penyimpanan yang
batasan diet
baikmencegah risiko
pasien dan kontaminasi
penyimpanan yang
baik untuk R a. Melihat rekam medis
mencegah pasien bukti edukasi
kontaminasi. b. PPA gizi

S -
pemberian terapi 5 TS
A Ada bukti di rekam medis 0 TT
giziterintegrasi
pemberian terapi gizi
(rencana,
diintegrasikan pada pasien
pemberian dan
risiko gizi ada pengkajian
evaluasi) pada
gizi dan
pasien
monitoring, CPPT di
risiko gizi.
tanda
379
tangani / diverifikasi/
notasioleh DPJP

pasien pengkajian gizi
danmonitoring
b. PPA
S -
5. Pemantauan dan L - 10 TL
evaluasi terapi gizi 5 TS
A Ada bukti monitoring dan 0
dicatat di rekam TT
evaluasi terapi gizi di rekam
medispasien.
medis pasien (sertakan
contoh form)
R Ahli gizi
S -
E. PENGELOLAAN NYERI
Stand Pasien mendapatkan pengelolaan nyeri yang efektif.

ar
PAP 4
Maks Pa s i e n b e r h a k m e n d a p a t k a n p e n g k a j i a n d a n
ud pengelolaan nyeri yang tepat. Rumah sakit harus
dan memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian,
Tujua dan tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri, yang
nPAP terdiri dari:
4 a) Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada
pengkajian awal dan pengkajian ulang.
b) Memberi informasi kepada pasien bahwa rasa
nyeri dapat merupakan akibat dari terapi,
prosedur, ataupemeriksaan.
c) Memberikan tata laksana untuk mengatasi rasa
nyeri, terlepas dari mana nyeri berasal, sesuai
dengan regulasi rumah sakit.
d) Melakukan komunikasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga mengenai pengelolaan nyeri
sesuai dengan latar belakang agama, budaya,
nilai-nilai yang dianut.
e) Memberikan edukasi kepada seluruh PPA
mengenai pengkajian dan pengelolaan nyeri.

PAP
4


memilikiproses a. Kebijakan asuhan pasien 5 TS
untuk melakukan tentang pe nge lolaan 0 TT
skrining, nyeri
pengkajian, dan b. A d a pedoman
tata laksana nyeri manajemen nyeri dari
meliputipoin a) - e) proses skrining,
pada pengkajian dan
maksud dan tujuan. tatalaksana
meliputi :
380
1) Identifikasi pasien
dengan rasa nyeri
pada pengkajian
awaldan pengkajian
ulang.
2) Memberi informasi
kepada pasien
bahwarasa nyeri
dapat merupakan
akibat dari terapi,
prosedur,atau
pemeriksaan.
3) Memberikan tata
laksana untuk
mengatasi rasa
nyeri
4) Melakukan
komunikasi dan
edukasi kepada
pasien dan
keluarga
mengenai
pengelolaan nyeri
5) Memberikan
edukasi kepada
seluruh PPA
mengenai
pengkajiandan
pengelolaan
nyeri.
A -
R -
S -
2. Informasi mengenai L - 10 TL
kemungkinan 5 TS
A Bukti informasi/ edukasi 0 TT
adanya nyeri dan
kepada pasien tentang timbul
pilihan tata
rasa nyeri oleh karena
laksananya
tindakan terapi/ prosedur /
diberikan kepada
pemeriksaan terdokumentasi
pasien yang
di rekam medis
menerima terapi/
pasien
prosedur/pemer
iksaan terencana

prosedur/pemer
iksaan terencana R a. Melihat dokumen rekam
yangsudah dapat medis pasien
diprediksi b. PPA/ Pasien/ Keluarga
menimbulkan rasa
nyeri. S -
3. Pasien dan keluarga L - 10 TL

mendapatkan 5 TS
A Ada bukti edukasi kepada 0
edukasimengenai TT
pasien/ keluarga tentang
pengelolaannyeri
pengelolaan nyeri sesuai
sesuai dengan latar
latar belakang agama,
belakang agama,
budaya, nilai- nilai yang
budaya, nilai-nilai
yang dianut. dianut terdokumentasi
di rekam medis pasien.
381
R a. Melihat bukti pemberian

edukasi kepada pasien
tentang nyeri
b. PPA/ Pasien/ Keluarga
Pasien/ keluarga
S -
4. Staf rumah sakit L - 10 TL

mendapatkan 5 TS
A Ada bukti pelatihan tentang 0
pelatihan TT
pengelolaan dan edukasi
mengenaicara
nyeri, sertakan TOR, Materi,
melakukan
absensi, evaluasi, sertifikat
edukasi bagi
dan laporan pelaksanaan
pengelolaan nyeri
pelatihan( TUMANS
)
R -
S -
F. PELAYANAN MENJELANG AKHIR KEHIDUPAN
Stand Rumah sakit memberikan asuhan pasien menjelang

ar akhir kehidupan dengan memperhatikan kebutuhan
PAP 5 pasien dan keluarga, mengoptimalkan kenyamanan dan
martabat
pasien, serta mendokumentasikan dalam rekam medis.

Maks Skrining dilakukan untuk menetapkan bahwa kondisi

ud pasien masuk dalam fase menjelang ajal. Selanjutnya,
dan PPA melakukan pengkajian menjelang akhir kehidupan
Tujua yang bersifat individual untuk mengidentifikasi
nPAP kebutuhan pasiendan
5 keluarganya.
Pengkajian pada pasien menjelang akhir kehidupan
harus menilai kondisi pasien seperti:
1) Manajemen gejala dan respons pasien, termasuk
mual, kesulitan bernapas, dan nyeri.
2) Faktor yang memperparah gejala fisik.
3) Orientasi spiritual pasien dan keluarganya,
termasuk keterlibatan dalam kelompok agama
tertentu.
4) Keprihatinan spiritual pasien dan keluarganya,
seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah.
5) Status psikososial pasien dan keluarganya,
seperti kekerabatan, kelayakan perumahan,
pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, reaksi
pasien dan keluarganya menghadapi penyakit.
6) Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan
untukpasien dan keluarganya.
7) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat
layanan.
8) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal
caramengatasi dan potensi reaksi patologis.
382
9) Pasien dan keluarga dilibatkan dalam

pengambilankeputusan asuhan.

Penilaia
nPAP 5

1. Rumah sakit L Ada regulasi : Panduan 10 TL

menerapkan Pelayanan menjelang akhir 5 TS
pengkajian pasien kehidupan, terdapat poin 0 TT
menjelang akhir pengkajian akhir kehidupan
kehidupan dan meliputi:
dapatdilakukan a. Manajemen gejala
pengkajianulang danrespons pasien
sampai pasien b. Faktor yang
yang memasuki memperparah
faseakhir gejalafisik.
kehidupannya c. Orientasi spiritual
pasiendan
keluarganya,
termasuk keterlibatan
dalam kelompok
agama tertentu.
d. Keprihatinan spiritual
pasien dan
keluarganya,seperti
putus asa,
penderitaan, rasa
bersalah.
e. Status psikososial
pasiendan
keluarganya
f. Kebutuhan bantuan
ataupenundaan
layanan untuk pasien
dan keluarganya.
g. K e b u t u h a n
alternatif layanan
atau tingkat
layanan.
h. Faktor risiko bagi
yang ditinggalkan
dalam hal cara
mengatasi dan
potensi reaksi
patologis.
i. Pasien dan keluarga
dilibatkan dalam
pengambilan
keputusan
asuhan.
A a. Ada bukti pengkajian

awalpasien
menjelang
akhir
kehidupan sesuai
padamaksud dan tujuan.
383

b. Ada bukti pengkajian

ulangsampai
pada pasien
memasuki fase
akhirkehidupan
R a. Melihat dokumen rekam

medis pada pasien
menjelang akhir
kehidupan( pengkajian
awal dan ulang pasien
menjelang akhir
kehidupan)
b. PPA
S -
2. Asuhan L - 10 TL
menjelang akhir 5 TS
A Ada bukti direkam medis :
kehidupan 0 TT
ditujukan
a. pengkajian awal/ ulang
terdapat
terhadap
kebutuhan psikososial,
kebutuhan
emosional, kultural dan
psikososial,
spiritual pasien dan
emosional,
keluarga
kulturaldan
b. Asuhan menjelang akhir
spiritual pasien
kehidupan
dan keluarganya.
pasien akhir kehidupan
b. PPA
S -
5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
GAMBARAN UMUM
Tindakan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah merupakan proses

yang kompleks dan sering dilaksanakan di rumah sakit. Hal tersebut
memerlukan
a. Pengkajian pasien yang lengkap dan menyeluruh;
b. Perencanaan asuhan yang terintegrasi;
c. Pemantauan yang terus menerus;
d. Transfer ke ruang perawatan berdasar atas kriteria tertentu;
e. Rehabilitasi;
f. Transfer ke ruangan perawatan dan pemulangan.
Anestesi dan sedasi umumnya merupakan suatu rangkaian proses

yang dimulai dari sedasi minimal hingga anastesi penuh. Tindakan

sedasi ditandai dengan hilangnya refleks pertahanan jalan nafas
secara perlahan seperti batuk dan tersedak. Karena respon pasien
terhadap tindakan sedasi dan anestesi berbeda-beda secara
individu dan
memberikan efek yang panjang, maka prosedur tersebut harus
384
dilakukan pengelolaan yang baik dan terintegrasi. Bab ini tidak

mencakup pelayanan sedasi di ICU untuk penggunaan ventilator dan
alat invasive lainnya. Karena tindakan bedah juga merupakan
tindakan yang berisiko tinggi maka harus direncanakan dan
dilaksanakan secara hati-hati. Rencana prosedur operasi dan asuhan
pascaoperasi dibuat berdasar atas pengkajian pasien dan
didokumentasikan. Bila rumah sakit memberikan pelayanan
pembedahan dengan pemasangan implant, maka harus dibuat laporan
jika terjadi ketidak berfungsinya alat tersebut dan proses tindak
lanjutnya.
Standar pelayanan anestesi dan bedah berlaku di area manapun
dalamrumah sakit yang menggunakan anestesi, sedasi ringan, sedang
dan dalam, dan juga pada tempat dilaksanakannya prosedur
pembedahan dan tindakan invasif lainnya yang membutuhkan
persetujuan tertulis (informed consent). Area ini meliputi ruang
operasi rumah sakit, rawat sehari (ODC), poliklinik gigi, poliklinik rawat
jalan, endoskopi, radiologi, gawat darurat, perawatan intensif, dan
tempat lainnya.
Fokus pada standard ini mencakup:
a. Pengorganisasian dan pengelolaan pelayanan sedasi dan
anastesi.
b. Pelayanan sedasi.
c. Pelayanan anastesi.
d. Pelayanan pembedahan.
A. PENGORGANISASIAN DAN PENGELOLAAN PELAYANAN

ANESTESI, DAN SEDASI
Stand Rumah sakit menerapkan pelayanan anestesi, sedasi

ar moderat dan dalam untuk memenuhi kebutuhan
PAB 1 pasien sesuai dengan kapasitas pelayanan, standar
profesi dan
perundang undangan yang berlaku.

Maks Anestesi dan sedasi diartikan sebagai satu alur

ud layanan berkesinambungan mulai dari sedasi minimal
dan sampai anestesi dalam. Anestesi dan sedasi
Tujua menyebabkan refleks proteksi jalan nafas dapat
nPAB menghilang sehingga pasien berisiko untuk terjadi
1 sumbatan jalan nafas dan aspirasi cairan lambung.
Anestesi dan sedasi adalah proses kompleks
sehingga harus diintegrasikan ke dalam rencana
asuhan. Anestesi dan sedasi membutuhkan
pengkajian lengkap dan komprehensif serta
pemantaun pasien secara terus menerus. Rumah
sakit mempunyai suatu sistem untuk pelayanan
anestesi, sedasi ringan, moderat dan dalam untuk
melayani kebutuhan pasien oleh PPA berdasarkan
kewenangan klinis yang diberikan kepadanya,
termasuk juga sistim penanganan bila terjadi
kegawat daruratan
selama tindakan sedasi.
385
Pelayanan anestesi, sedasi ringan, moderat dan

dalam (termasuk layanan yang diperlukan untuk
kegawatdaruratan) tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari.

Penilaia
nPAB 1
1. Rumah sakit telah L a. Peraturan 1 T

menetapkan direktur 0 LT
regulasi Pelayanan 5 S
pelayanan Anestesidan 0 T
anestesi dan bedah T
sedasi dan b. panduan
pembedahan pelayanan
meliputi poin a) – anestesi dan
c)pada gambaran sedasi
umum. c. pedoman
pengorganisasi
ankamar
bedah
d. program kerja
pelayanan
anestesidan
sedasi
A -
R -
S -
2. Pelayanan L - 1 T
anestesidan 0 LT
A Ada bukti laporan 5
sedasi yang telah S
pelayanan anestesi sesuai 0
diberikan dapat T
dengan regulasi
memenuhi T
dan
kebutuhan
kapasitas/kemampuan
pasien.
rumahsakit.
R -
S -
3. Pelayanan L - 1 T
anestesidan 0 LT

anestesidan 0 LT
A a. Ada daftar jaga 5
sedasi tersedia24 S
dokteranestesi 0
jam 7 (tujuh) T
b. Ada jadwal jaga
hari. sesuai T
perawatanestesi
dengan
kebutuhan c. Leaflet/ falyer/ media
pasien. informasain
bahwa
pelayanan anestesi dan
bedah 24 jam
R -
S -
Stand Rumah sakit menetapkan penanggung jawab

ar pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
PAB 2 adalah seorang
dokter anastesi yang kompeten.
Maksud Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

dan beradadibawah tanggung jawab seorang dokter
Tuju anastesi yang
an
386
PAB 2 kompeten sesuai dengan peraturan

perundangundangan.
Tanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi
moderatdan dalam tersebut meliputi:
a) Mengembangkan, menerapkan, dan
menjagaregulasi;
b) Melakukan pengawasan administratif;
c) Melaksanakan program pengendalian mutu
yangdibutuhkan; dan
d) Memantau dan mengevaluasi pelayanan
sedasidan anestesi.

Penilaia
nPAB 2
1. Rumah sakit telah L - 1 T

menerapkan 0 LT
A Ada bukti rumah sakit telah 5
pelayanan S
menerapkan 0
anestesi dan T
pelayanan anestesi dan
sedasi secara T
sedasi secara seragam di
seragam di
seluruh pelayanan sesuai
seluruharea
dengan pedoman pelayanan
seusai regulasi
anestesi (formulir rekam
yang ditetapkan.
medis pemantauan anestesi
baik di dalam kamar
operasi maupun diluar
kamar
operasi)
R -
S -

menetapkan 0 LT

menetapkan 0 LT
A 1) Ada SK penetapan 5
penanggung S
penanggung 0
jawabpelayanan T
jawab pelayanan
anestesi dan T
anestesi dan sedasi
sedasi adalah
adalah dr. anestesi
seorang dokter
(sesuai
anastesi yang
p e d o m a n
kompeten yang
pengorganisasian)
melaksanakan
disertai tanggung jawab
tanggung
meliputi:
jawabnyameliputi
a. Mengembangkan,
poin a –d pada
menerapkan,
maksud dan
danmenjaga
tujuan.
regulasi;
b. Melakukan
pengawasan
administratif;
c. Melaksanakan
program
pengendalian
mutu
yang
dibutuhkan;dan
387

d. Memantau
danmengevaluasi
pelayanan
sedasidan
anestesi.
2) Sertakan Ijazah,
STR,SIP, SPK, RKK.
R -
S -
3. Bila memerlukan L - 1 T
profesional 0 LT
A a. Ada 5
pemberiasuhan S
buktirekomendasi 0
terdapat PPA dari T
daripenanggung
luar rumahsakit T
jawabpelayanan
untuk
anestesiuntuk PPA
memberikan
dari luarrumah
pelayanan
sakit untuk
anestesi dan
memberikan
sedasi, maka ada
pelayanan
bukti
anestesidan
rekomendasi dan
sedasi jika ada
evaluasi
kebutuhan
pelayanan dari
b. b u k t i k re e n s i a l
penanggung
SPK, RKK melalui
jawab pelayanan komdik dari RS
anastesi dan asal
sedasiterhadap
PPA tersebut. R Penanggungjawab
pelayanananestesi
S -
B. PELAYANAN SEDASI
Stand Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan

ar sesuaidengan regulasi dan ditetapkan rumah sakit.
PAB 3

Maks Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yang

ud diberikan secara intravena tidak bergantung pada
dan berapa dosisnya. oleh karena prosedur pemberian
Tujua sedasi seperti layaknya anestesi mengandung risiko
nPAB potensial pada pasien. Pemberian sedasi pada
3 pasien harus dilakukan seragam dan sama di semua
tempat di rumah sakit termasuk unit di luar kamar
operasi. Keseragaman dalam pelayanan sedasi
sesuai kebijakandan prosedur yang ditetapkan dan
dilaksanakan oleh tenaga medis yang kompeten dan
telah diberikan kewenangan klinis untuk melakukan
sedasi moderat dan dalam meliputi:
a) area-area di dalam rumah sakit tempat
sedasimoderat dan dalam dapat dilakukan;
b) kualifikasi staf yang memberikan sedasi;
c) persetujuan medis (informed consent)
untukprosedur maupun sedasinya;
388

d) perbedaan populasi anak, dewasa, dan

geriatriataupun pertimbangan khusus
lainnya;
e) peralatan medis dan bahan yang
digunakan sesuai dengan populasi yang
diberikan sedasimoderat atau dalam; dan
a) cara memantau.

Penilaia
nPAB 3

1. Rumah sakit telah L Ada regulasi : pedoman 1 T

melaksanakan pelayanan anestesi sedasi 0 LT
pemberian dan bedah terdapat poin 5 S
sedasi moderat pemberian sedasi moderat 0 T
dan dalamyang dan dalam yang seragam di T
seragam di semua tempat di rumah
semua tempat di sakit meliputi :
rumah sakit a) area-area di
sesuai dengan dalam rumah
poin a) - f)pada sakit tempat
maksud dan sedasi moderat
tujuan. dandalam dapat
dilakukan;
b) kualifikasi staf
yangmemberikan
sedasi;
c) persetujuan
medis(informed
consent)untuk
prosedur
maupun
sedasinya;
d) perbedaan
populasi anak,
dewasa, dan
geriatri ataupun
pertimbangan
khususlainnya;
e) peralatan medis dan
bahan yang
digunakansesuai
dengan populasiyang
diberikan sedasi
moderat atau dalam;
dan
f) cara memantau.
A Berkas rekam medis

pasienmeliputi poin a-f
dalam
maksud dan tujuan
R -
S -
L - 1 TL
389

2. Peralatan dan A Ada peralatan dan 0 TS

perbekalan perbekalan daftar peralatan 5 T
gawat darurat gawat darurat tersedia di 0 T
tersedia di tempat dilakukan sedasi
tempat dilakukan moderat dandalam
sedasi moderat (dilengkapi dengan daftar
dandalam serta obat-obatan dan alat serta
dipergunakan foto-foto)
sesuai jenis
R Melihat peralatan dan
sedasi,usia, dan
perbekalan serta daftar
kondisi pasien.
peralatan dan obat-obatan
gawat darurat tersedia di
tempat dilakukan sedasi
moderat dan dalam
S -
3. PPA yang terlatih L - 1 T

dan 0 LT
A 1) Ada bukti sertifikat 5
berpengalaman S
BHD dan BHL (untuk 0
dalam T
seluruh PPA yang
memberikan T
mendampingiselama
bantuan hidup
Tindakan anestesi dan
lanjut (advance)
sedasi (daftar SDM
harus selalu
bersertifikat BHD dan
mendampingi dan
BHL di unit kamar
siaga selama
operasi )
tindakan sedasi
2) Sesuai dengan
dikerjakan.
kualifikasipada
pedoman
pengorganisasian
pelayanan
anestesi
sedasi dan bedah
R -
S -
Stand Tenaga medis yang kompeten dan berwenang

ar memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam
PAB sertamelaksanakan monitoring.
3.1

Maks Kualifikasi tenaga medis yang diberikan kewenangan

ud klinis untuk melakukan sedasi moderat dan dalam
dan terhadap pasien sangat penting. Pemahaman
Tujua metode pemberikan sedasi moderat dan dalam
nPab terkait kondisi pasien dan jenis tindakan yang
3.1 diberikan dapat meningkatkan toleransi pasien
terhadap rasa tidak nyaman, nyeri, dan atau risiko
komplikasi. Komplikasi terkait pemberian sedasi
terutama gangguan jantung dan paru. Oleh sebab
itu, diperlukan Sertifikasi bantuan
hidup lanjut. Sebagai tambahan, pengetahuan
farmakologi zat sedasi yang digunakan termasuk
zat
390
reversal mengurangi risiko terjadi kejadian yang

tidak diharapkan.
Oleh karena itu, tenaga medis yang diberikan
kewenangan klinis memberikan sedasi moderat dan
dalam harus kompeten dalam hal:
a) teknik dan berbagai cara sedasi;
b) farmakologi obat sedasi dan penggunaaan
zatreversal (antidot);
c) persyaratan pemantauan pasien; dan
d) bertindak jika ada komplikasi.
Tenaga medis yang melakukan prosedur sedasi
harus mampu bertanggung jawab melakukan
pemantauan terhadap pasien. PPA yang kompeten
melakukan prosedur sedasi, seperti dokter spesialis
anestesi atau perawat yang terlatih yang
bertanggung jawab melakukan pemantauan
berkesinambungan terhadap parameter fisiologis
pasien dan membantu tindakanresusitasi.
P PA ya n g b e r t a n g g u n g j a w a b m e l a k u k a n
pemantauan harus kompeten dalam:
a) pemantauan yang diperlukan;
b) bertindak jika ada komplikasi;
c) penggunaan zat reversal (antidot); dan
d) kriteria pemulihan.

Penilaia
nPAB 3.1
1. Tenaga medis L - 1 T
yangdiberikan 0 LT

yangdiberikan 0 LT
A SPK dan RKK staf 5
kewenangan S
anestesiyang 0
klinis T
memberikan melakukan sedasi T
sedasimoderat moderat dan dalam
dan dalamharus sesuaikompetensi :
kompeten dalam a. Teknik dan
poin a – d pada berbagaicara
maksud dan sedasi;
tujuan. b. Farmakologi
obat sedasi dan
penggunaaan
zat reversal
(antidot);
c. Persyaratan
pemantauan
pasien;dan
d. Bertindak jika
adakomplikasi.
R -
S -
L - 1 TL
391
2. Profesional A Ada SPK dan RKK PPA / 0 TS

pemberiasuhan perawat anestesi yang 5 T
(PPA) yang bertanggung jawab 0 T
bertanggung memantau selama
jawab melakukan pelayanansedasi moderat
pemantauan dan dalam kompeten:
selamapelayanan a. pemantauan
sedasi moderat yang
dan dalamharus diperlukan;
kompeten b. bertindak jika
meliputi poin a)- adakomplikasi;
d) pada maksud c. penggunaan zat
dan tujuan. reversal(antidot); dan
d. kriteria pemulihan.
R -
S -
3. Kompetensi L - 1 T
semua PPA yang 0 LT
A Ada bukti kredensial
terlibat dalam 5 S
seluruh PPA yang terlibat
sedasi moderat 0 T
dalam sedasi moderat dan
dan dalam T
dalam ada pada file
tercatat di file
karyawan ( ada ijazah,
kepegawaian.
STR, SIK, SPK, RKK ,
sertifikat pelatihan dll sesuai
ketentuan
file kepegawaian
R -
S -
Stand Rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis.

ar untukpelayanan sedasi moderat dan dalam.
PAB
3.2

Maks Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dalam suatu

ud kesinambungan mulai ringan sampai sedasi dalam
dan dan pasien dapat berubah dari satu tingkat ke
Tujua tingkat lainnya. Banyak faktor berpengaruh terhadap
n respons pasien dan hal ini memengaruhi tingkat
PAB sedasi pasien. Faktor-faktor tersebut termasuk obat-
3.2 obatan yang diberikan, rute pemberian obat dan
dosis, usia pasien (anak, dewasa, serta lanjut usia),
dan riwayat kesehatan pasien. Misalnya, pasien
memiliki riwayat gangguan organ utama maka
kemungkinan obat yang digunakan pasien dapat
berinteraksi dengan obat sedasi, alergi obat, efek
samping obat sedasi atau anastesi sebelumnya. Jika
status fisik pasien berisiko tinggi maka
dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan
klinis lainnya dan diberikan tindakan sedasi yang
sesuai. Pengkajian prasedasi membantu
m e n g i d e n t i f i k a s i fa k t o r ya n g d a p a t ya n g
berpengaruh
pada respons pasien terhadap tindakan sedasi dan
juga
392
dapat diidentifikasi temuan-temuan penting dari

hasil pemantaun selama dan sesudah sedasi.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten
dan bertanggung jawab melakukan pengkajian
prasedasi meliputi:
a) m e n g i d e n t i f i k a s i m a s a l a h s a l u r a n
pernapasan yang dapat memengaruhi jenis
sedasi yang digunakan;
b) mengevaluasi pasien terhadap risiko
tindakansedasi;
c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat
kedalaman sedasi yang diperlukan pasien
berdasarkan prosedur/tindakan yang akan
dilakukan;
d) pemberian sedasi secara aman; dan
e) menyimpulkan temuan hasil pemantauan
pasien selama prosedur sedasi dan
pemulihan
Cakupan dan isi pengkajian dibuat berdasar atas
Panduan Praktik Klinis dan kebijakan pelayanan
anastesi dan sedasi yang ditetapkan oleh rumah
sakit. Pasien yang sedang menjalani tindakan sedasi
dipantau tingkat kesadarannya, ventilasi dan status
oksigenasi, variabel hemodinamik berdasar atas jenis
obat sedasi yang diberikan, jangka waktu sedasi,
jenis kelamin, dan kondisi pasien. Perhatian khusus
ditujukan pada kemampuan pasien mempertahankan
refleks protektif, jalan napas yang teratur dan lancar,
serta respons terhadap stimulasi fisik dan perintah
verbal. Seorang yang kompeten bertanggung jawab
melakukan pemantauan status fisiologis pasien
secara terus menerus dan membantu memberikan
bantuan resusitasi sampai pasien pulih dengan
selamat. Setelah tindakan selesai dikerjakan, pasien
masih tetap berisiko terhadap komplikasi karena
keterlambatan absorsi obat sedasi, dapat terjadi
depresi pernapasan, dan kekurangan stimulasi akibat
tindakan. Ditetapkan kriteria pemulihan untuk
mengidentifikasi pasien yang sudah pulih kembali
dan atau siap untuk
ditransfer/dipulangkan.

Penilaia
nPAB 3.2
1. Rumah sakit telah L Ada PPK Anestesi sedasi 1 T

0

menerapkan 0 LT
A Ada bukti pengkajian pra 5
pengkajian S
sedasi di dokumentasikan 0
prasedasidan T
pada rekam medis pasien T
dicatat dalam
mengacu pada PPK
rekam medis
393
meliputi poin a) – R PPA terkait

e)pada maksud
dan tujuan. S -
2. Rumah sakit L - 1 T
telah 0 LT
A Ada formulir pemantauan 5
menerapakn S
pasien selama dilakukan 0
pemantauan T
sedasi moderat dan dalam T
pasienselama
oleh PPA yang kompeten
dilakukan
tercatat di rekam medis
pelayanan sedasi
(form pemantauan sedasi
moderat dan
moderatdan dalam)
dalamoleh PPA
yang kompeten R Berkas rekam medis yang
dan di catat di telah terisi
rekam medik.
S -
3. Kriteria pemulihan L - 1 T
telah digunakan 0 LT
A Ada bukti formulir kriteria 5
dan S
pemulihan yang digunakan 0
didokumentasikan T
(sesuai dengan pedoman
untuk T
pelayanan dan PPK) di
mengidentifikasi
rekam
pasien yang
medis pasien.
sudah pulih
kembali dan atau R Wawancara PPA terkait.
siap untuk
ditransfer/ S -
dipulangkan.
C. PELAYANAN ANESTESI
Stand Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten

ar dan
PAB 4 telah diberikan kewenangan klinis pelayanan
anestesimelakukan asesmen pra-anestesi dan
prainduksi

Maks Oleh karena anestesi memiliki risiko tinggi maka

ud pemberiannya harus direncanakan dengan hati-hati.
dan Pengkajian pra-anestesi adalah dasar perencanaan
Tujua iniuntuk mengetahui temuan pemantauan selama
nPAB anestesi dan pemulihan yang mungkin bermakna,
4 danjuga untuk menentukan obat analgesi apa untuk
pascaoperasi.
Pengkajian pra-anestesi juga memberikan
informasiyang diperlukan untuk:
a) mengetahui masalah saluran pernapasan;
b) memilih anestesi dan rencana
asuhananestesi;
c) memberikan anestesi yang aman
berdasaratas pengkajian pasien, risiko
yang ditemukan, dan jenis tindakan;
394
d)menafsirkan temuan pada waktu

pemantauan selama anestesi dan
pemulihan;dan
e) memberikan informasi obat analgesia
yangakan digunakan pascaoperasi.
Dokter spesialis anestesi akan melakukan pengkajian
pra-anestesi yang dapat dilakukan sebelum masuk
rawat inap atau sebelum dilakukan tindakan bedah
atau sesaat menjelang operasi, misalnya pada
pasien darurat. Asesmen prainduksi terpisah dari
asesmen pra- anestesi, karena difokuskan pada
stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk
tindakan anestesi, dan berlangsung sesaat sebelum
induksi anestesi. Jika anestesi diberikan secara
darurat maka pengkajian pra- anestesi dan prainduksi
dapat dilakukan berurutan atau
simultan, namun dicatat secara terpisah.

Penilaia
nPAB 4
1. Pengkajian pra- L - 1 T
anestesi telah 0 LT
A Ada bukti formulir 5
dilakukan untuk S
pengkajian pra anestesi di
setiap pasien 0 T
rekam medis pasien sesuai
yangakan dengan PPK T
dilakukan
anastesi. R 1) Melihat rekam medis
pasien pengkajian pra
anestesi
2) Wawancara PPA terkait
S -
2. Pengkajian L - 1 T
prainduksi telah 0 LT
A Ada bukti formulir 5
dilakukan secara S
pengkajian pra induksi di 0
terpisah untuk T
rekam medis pasien sesuai
mengevaluasi T
dengan PPK
ulangpasien
segera sebelum R 1) Melihat rekam medis
induksi anestesi. pasien pengkajian pra
Induksi
2) Wawancara PPA terkait
S -

3. Kedua pengkajian L - 1 T
tersebut telah 0 LT
dilakukan oleh S
anestesi dan pra induksi di 0
PPA yang T
rekam medis diisi oleh PPA T
kompeten dan
kompeten dan punya
telah diberikan
kewenangan sesuai pada
kewenangan
RKK.
klinis
(lihat tanda tangan
didokumentasikan
pada
395
dalam rekam formulir pengkajian di

medispasien. rekammedis)

pasienpengkajian pra
anestesi dan
pra induksi
S -
Stand Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan sedasi

ar atauanestesi didiskusikan dengan pasien dan
PAB 5 keluarga atau
orang yang dapat membuat keputusan mewakili
pasiensesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Maks Rencana tindakan sedasi atau anastesi harus

ud diinformasikan kepada pasien, keluarga pasien, atau
dan mereka yang membuat keputusan mewakili pasien
Tujua tentang jenis sedasi, risiko, manfaat, dan alternatif
nPAB terkait tindakan tersebut. Informasi tersebut sebagai
5 bagian dari proses mendapat persetujuan tindakan
kedokteran untuk tindakan sedasi atau anestesi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Penilaia
nPAB 5

menerapkan 0 LT
A 1) Bukti formulir informed 5
pemberian S
consent tindakan sedasi 0
informasi kepada T
dan anestesi terdapat
pasien dan atau T
poin tentang jenis
keluarga atau
tindakan, risiko,
pihakyang akan
manfaat, alternatif
memberikan
tindakan
keputusan
2) A d a b u k t i e d u k a s i
tentang jenis,
pemberian analgesia
risiko, manfaat,
paska tindakan sedasi
alternatif dan
dan anestesi di rekam
analagsia pasca
medis
tindakan sedasi
atau anastesi.

atau anastesi. R 1) M e l i h a t i n f o r m e d
consent tindakan sedasi
dan anestesi dan
pemberian edukasi / KE
2) Wawancara PPA terkait.
S -
2. Pemberian L - 1 T
informasi 0 LT
A Ada bukti tanda tangan 5
dilakukan oleh S
dokter spesialis anastesi 0
dokter spesialis T
pada formulir informed
anastesi dan T
consent
didokumentasikan
tindakan sedasi dan anestesi.
dalam formulir
persetujuan R Melihat formulir persetujuan
tindakan anestesi/ sedasi.
396
tindakan S -
anastesi/sedasi.
Stand Status fisiologis setiap pasien selama tindakan sedasi

ar atau anestesi dipantau sesuai dengan panduan
PAB 6 praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan dalam
rekam medis
pasien.
Maks Pemantauan fisiologis akan memberikan informasi

ud mengenai status pasien selama tindakan anestesi
dan (umum, spinal, regional dan lokal) dan masa
Tujua pemulihan. Hasil pemantauan akan menjadi dasar
nPAB untuk mengambil keputusan intraoperasi yang
6 penting dan juga menjadi dasar pengambilan
keputusan pascaoperasi seperti pembedahan ulang,
pemindahan ke tingkat perawatan lain, atau
pemulangan pasien. Informasi hasil pemantauan
akan memandu perawatan medis dan keperawatan
serta mengidentifikasi kebutuhan diagnostik dan
layanan lainnya. Temuan pemantauan dimasukkan
ke dalam rekam medis pasien.
Metode pemantauan bergantung pada:
● status praanestesi pasien,
● pemilihan jenis tindakan anestesi, dan
● kerumitan pembedahan atau prosedur lainnya
yang dilakukan selama tindakan anestesi.
Meskipun demikian, pemantauan menyeluruh selama
tindakan anestesi dan pembedahan dalam semua
kasus harus sesuai dengan panduan praktik klinis
(PPK) dan
ke b i j a k a n r u m a h s a k i t . H a s i l p e m a n t a u a n
didokumentasikan dalam rekam medis.

Penilaia
nPAB 6
1. Frekuensi dan L - 1 T
jenispemantauan 0 LT
selamatindakan S
pada formulir pemantauan 0
anestesi dan T
(berkas rekam medis yang
pembedahan T
telah terisi) selama tindakan
didasarkan pada
anestesi dan pembedahan
status praanestesi
sesuai dengan status
pasien, anestesi
pasien pra anestesi yang
yang digunakan,
digunakan dan prosedur
serta prosedur
pembedahan.
pembedahan

pembedahan
yang dilakukan. R Melihat pemantauan
padastatus anestesi
S -
2. Pemantauan L - 1 T
statusfisiologis 0 LT
A Ada bukti 5 S
pasien
sesuai dengan pemantauan(berkas rekam
medis yang
397

panduan praktik telah terisi) status fisiologi 0 TT

klinis (PPK) dan pasien sesuai dengan PPK
didokumentasika anestesi dan sedasi
n dalam rekam
medispasien. R Melihat dokumen
pemantauanstatus fisiologi
pasien
S -
Stand Status pasca anestesi pasien dipantau dan

ar didokumentasikan, dan
PAB pasien dipindahkan/ditransfer/dipulangkan dari area
6.1 pemulihan oleh PPA yang kompeten dengan
menggunakan kriteria baku yang ditetapkan rumah
sakit.

Maks Pemantauan selama anestesi menjadi dasar

ud pemantauan saat pemulihan pascaanestesi.
dan Pemantauan pasca anestesi dapat dilakukan di ruang
Tujua rawat intensif atau di ruang pulih. Pemantauan
n pasca anestesi di ruang rawat intensif bisa
PAB direncanakan sejak awal sebelum tindakan operasi
6.1 atau sebelumnya tidak direncanakan berubah
dilakukan pemantauan di ruang intensif atas hasil
keputusan PPA anestesi dan atau PPA bedah
berdasarkan penilaian selama prosedur anestesi dan
atau pembedahan. Bila pemantauan pasca anestesi
dilakukan di ruang intensif maka pasien langsung di
transfer ke ruang rawat intensif dan tatalaksana
pemantauan selanjutnya secara berkesinambungan
dan sistematis berdasarkan instruksi DPJP di ruang
rawat intensif serta didokumentasikan. Bila
pemantauan dilakukan di ruang pulih maka pasien
dipantau secara berkesinambungan dan sistematis
serta didokumentasikan. Pemindahan pasien dari
area pemulihan pascaanestesi atau penghentian
pemantauan pemulihan dilakukan dengan salah satu
berdasarkan beberapa alternatif sebagai berikut:
a) pasien dipindahkan (atau pemantauan
pemulihan dihentikan) oleh seorang ahli
anestesi yang kompeten.
b) pasien dipindahkan (atau pemantauan
pemulihan dihentikan) oleh seorang perawat
atau penata anastesi yang kompeten
berdasarkan kriteria pasca anestesi yang
ditetapkan oleh rumah sakit, tercatat dalam
rekam medis bahwa kriteria tersebut
terpenuhi.
c) pasien dipindahkan ke unit yang mampu
menyediakan perawatan pasca anestesi
misalnyadi unit perawatan intensif.
398
d) Waktu masuk dan keluar dari ruang pemulihan

(atau waktu mulai dan dihentikannya
pemantauan
pemulihan) didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.

Penilaia
nPAB 6.1

menerapkan 0 LT
A 1) Ada bukti dokumen 5
pemantauan S
pada rekam medis 0
pasienpasca T
pemantauan pasien
anestesi baikdi T
paska anestesi di
ruang intensif
ruamg pemulihan
maupun di ruang
sampai
pemulihan dan
dengan
didokumentasika
pindah
n dalam rekam
perawatan/ pulang/
medispasien.
p e m a n t a u a n
pemulihandihentikan
2) Ada bukti dokumen
monitoring pasien
paska tindakan
anestesi di ruang
i n t e n s h i f
terdokumentasi di
rekam medis.
S -
2. Pasien L - 1 T
dipindahkandari 0 LT

dipindahkandari 0 LT
unit S
paska anestesi dihentikan 0
pascaanestesi T
sesuai dengan kriteria T
(ataupemantauan
1) Pasien dipindahkan/
pemulihan
p e m a n t a u a n
dihentikan)
d i h e n t i k a n o / d r.
sesuai dengan
anestesi
kriteria baku
2) Pasien dipindahkan/
yang ditetapkan
p e m a n t a u a n
dengan alternatif
dihentikan oleh
a) – c) pada
perawat
maksud dan
3) Pasien dipindahkan ke
tujuan.
u n i t ya n g m a m p u
perawatan
pasca
anestesi (unit intensif)
S -
3. Waktu dimulai L - 1 T
dandihentikannya 0 LT
A Ada bukti dokumen di 5
proses pemulihan S
rekam medis waktu mulai
dicatat di dalam 0 T
dan dihe nt ikan pros e s
T
pemulihan paska anestesi,
pada
399
rekam pemantauan kriteria

medis pulihsadar
pasien.
R 1) Lihat rekam medis
pasien
2) Wawancara Perawat
RR/pemulihan
S -
D. PELAYANAN BEDAH
Stand Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar

ar atas hasil pengkajian dan dicatat dalam rekam medis
PAB 7 pasien.
Maks Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi

ud maka pelaksanaannya harus direncanakan dengan
dan saksama. Pengkajian prabedah menjadi acuan untuk
Tujua menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan
nPAB mencatat temuan penting.
7 Hasil pengkajian memberikan informasi tentang
a) Tindakan bedah yang sesuai dan
waktupelaksanaannya;
b) Melakukan tindakan dengan aman; dan
c) Menyimpulkan temuan selama
pemantauan.Pemilihan teknik operasi
bergantung pada:
● riwayat pasien,
● status fisik,
● data diagnostik,
● serta manfaat dan risiko tindakan yang dipilih.
Untuk pasien yang langsung dilayani oleh dokter
bedahpengkajian prabedah menggunakan
asesmen awalrawat inap. Sedangkan pasien
yang dikonsultasikan ditengah perawatan oleh
dokter penanggung jawabpelayanan (DPJP) lain
dan diputuskan operasi makapengkajian
prabedah juga dicatat di rekam medissesuai
dengan kebijakan rumah sakit .
Hal ini termasuk diagnosis praoperasi dan
pascaoperasiserta nama tindakan operasi

Penilaia
nPAB 7

1. Rumah sakit telah L Regulasi pelayanan bedah 1 T

menerapkan kebijakan/ 0 LT
pengkajian pedoman pelayanan/ 5 S
prabedah pada pedoman 0 T
pasien yang akan pegorganisasian dan T
dioperasi oleh programkerja
dokter
penanggung A Ada bukti pengkajian pra
jawab pelayanan bedah pasien yang akan
(DPJP) operasi oleh DPJP sebelum
sebelum operasi dimulai
operasi (Pengkajian
dimulai. awal RI/ CPPT jika
pada
400
pasien yg dikonsulkan
padapasien RI)
R Melihat pengkajian pra

bedaholeh DPJP
S -
2. Diagnosis L - 1 T
praoperasi dan 0 LT
rencana S
operasi 0
prosedur/ T
menghasilkan diagnosis pra T
tindakan operasi
operasi, rencanaprosedur/
berdasarkanhasil
tindakan terdokumentasi di
pengkajian
rekam medis pasien
prabedah dan
(pengkajian
didokumentasikan
awal RI/ CPPT pada pasien
di rekam medik.
RIyang dikonsulkan)
S -
Stand Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan

ar pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
PAB berwenang yang memberikan keputusan.
7.1
Maks Pasien, keluarga, dan mereka yang memutuskan

ud menerima cukup penjelasan untuk berpartisipasi
dan dalam keputusan asuhan pasien dan memberikan
Tujua persetujuan( consent)
n Untuk memenuhi kebutuhan pasien maka penjelasan
PAB tersebut diberikan oleh dokter penanggung jawab
7.1 pelayanan (DPJP) yang dalam keadaan darurat dapat
dibantu oleh dokter di unit gawat darurat
Informasi yang disampaikan meliputi:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi;
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi;
c) Memungkinan komplikasi dan dampak;
d) Pilihan operasi atau nonoperasi (alternatif)
yang tersedia untuk menangani pasien;
Sebagai tambahan jika dibutuhkan darah atau
produkdarah, sedangkan risiko dan alternatifnya
didiskusikan.


Penilaia
nPAB 7.1

menerapkan 0 LT
pemberian S
penjelasan tentang risiko, 0
informasi kepada T
manfaat, komplikasi,
pasien dan atau T
alternatif prosedur/ tehnik
keluarga atau
terkait tindakan operasi
pihakyang akan
memberikan (cntoh informed
consent
tindakan bedah dan
transfusi)
401
keputusan pada form

tentang jenis, pemberianinformasi/
risiko, manfaat, informed
komplikasidan
dampak serta R 1) Melihat rekam medis
alternatif pasien, form informed
prosedur/teknik consent tindakan
terkait dengan operasi.
rencana operasi 2) Wawancara DPJP &
(termasuk Pasien/Keluarga
pemakaian
S -
produk darah bila
diperlukan)
kepada pasien
dan atau
keluarga atau
mereka yang
berwenang
memberi
keputusan.
2. Pemberian L - 1 T
informasi dilakukan 0 LT
A Ada bukti persetujuan 5
oleh dokter S
tindakan yang dijelaskan
penanggung jawab 0 T
oleh DPJP / form conset/
pelayanan persetujuan T
(DPJP)
didokumentasikan R 1) M e l i h a t form
dalam persetujuan tindakan
formulirpersetujuan operasi di rekam medis
tindakankedokteran. pasien.
2) Wawancara DPJP &
Pasien/Keluarga
S -
Stand Informasi yang terkait dengan operasi dicatat

ar dalamlaporan operasi dan digunakan untuk
PAB menyusun
7.2 rencana asuhan lanjutan.

Maks Asuhan pasien pascaoperasi bergantung pada

ud temuan dalam operasi. Hal yang terpenting adalah
dan semua tindakan dan hasilnya dicatat di rekam medis
Tujua pasien. Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk
n format template atau dalam bentuk laporan operasi
PAB tertulis sesuai dengan regulasi rumah sakit. Laporan
7.2 yang tercatat tentang operasi memuat paling
sedikit :
a) Diagnosis pascaoperasi;
b) Nama dokter bedah dan asistennya;
c) Prosedur operasi yang dilakukan dan
rinciantemuan;
d) Ada dan tidak ada komplikasi;
402
e) Spesimen operasi yang dikirim

untukdiperiksa;
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah
yangmasuk lewat transfusi;
g) Nomor pendaftaran alat yang dipasang
(implan);
h) Tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter
yang bertanggung jawab.

Penilaia
nPAB 7.2
1. Laporan operasi L - 1 T
memuat poin a-h 0 LT
A Ada bukti laporan operasi 5
pada maksud dan S
sesuai pada EP pada
tujuan serta 0 T
formulirlaporan operasi
dicatatpada form/ T
templateyang R Melihat laporan operasi di
ditetapkan rumah rekam medis pasien
sakit
S -
2. Laporan operasi L - 1 T
telah tersedia 0 LT
A Bukti laporan operasi dibuat 5
segera setelah S
setelah selesai operasi/ 0
operasi selesai T
dansebelum sebelum pasien T
pasien dipindah dipindahkan
ke ruang perawatan
ke ruang lain
selanjutnya
untuk perawatan
selanjutnya. R 1) Melihat laporan
operasi di rekam
medis pasien
Wawancara DPJP dan PPA
S -
Stand Rencana asuhan pascaoperasi disusun, ditetapkan

ar dandicatat dalam rekam medis
PAB
7.3

Maks Kebutuhan asuhan medis, keperawatan, dan

ud profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya sesuai
dan dengan kebutuhan setiap pasien pascaoperasi
Tujua berbeda bergantung pada tindakan operasi dan
n riwayat kesehatan pasien. Beberapa pasien mungkin
PAB membutuhkan pelayanan dari profesional pemberi
7.3 asuhan (PPA) lain atau unit lain seperti rehabilitasi
medik atau terapi fisik. Penting membuat rencana
asuhan tersebut termasuk tingkat asuhan, metode
asuhan, tindak lanjut monitor atau tindak lanjut
tindakan, kebutuhan obat, dan asuhan lain atau
tindakan serta layanan lain. Rencana asuhan
pascaoperasi dapat dimulai sebelum tindakan
operasi
berdasarkan asesmen kebutuhan dan kondisi pasien
serta jenis operasi yang dilakukan. Rencana
asuhan
403
pasca operasi juga memuat kebutuhan pasien yang

segera. Rencana asuhan dicacat di rekam medik
pasien dalam waktu 24 jam dan diverifikasi oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai
pimpinan tim klinis untuk memastikan kontuinitas
asuhan selama
waktu pemulihan dan masa rehabilitasi.

Penilaia
nPAB 7.3
Rencana asuhan pascaoperasi disusun, ditetapkan

dandicatat dalam rekam medis
Maks Kebutuhan asuhan medis, keperawatan, dan

ud profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya sesuai
dan dengan kebutuhan setiap pasien pascaoperasi
Tujua berbeda bergantung pada tindakan operasi dan
n riwayat kesehatan pasien. Beberapa pasien mungkin
PAB membutuhkan pelayanan dari profesional pemberi
7.3 asuhan (PPA) lain atau unit lain seperti rehabilitasi
medik atau terapi fisik. Penting membuat rencana
asuhan tersebut termasuk tingkat asuhan, metode
asuhan, tindak lanjut monitor atau tindak lanjut
tindakan, kebutuhan obat, dan asuhan lain atau
tindakan serta layanan lain. Rencana asuhan
pascaoperasi dapat dimulai sebelum tindakan
operasi berdasarkan asesmen kebutuhan dan kondisi
pasien serta jenis operasi yang dilakukan. Rencana
asuhan pasca operasi juga memuat kebutuhan
pasien yang segera. Rencana asuhan dicacat di
rekam medik pasien dalam waktu 24 jam dan
diverifikasi oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan tim klinis untuk
memastikan kontuinitas asuhan selama
waktu pemulihan dan masa rehabilitasi.

Penilaia
nPAB 7.3
1. Rencana asuhan L - 1 T
pascaoperasi 0 LT

pascaoperasi 0 LT
A Ada bukti dokumen rencana 5
dicatat di rekam S
asuhan paska operasi yang 0
medis pasien T
di catat oleh DPJP dalam
dalamwaktu 24 T
waktu
jam oleh dokter
24 jam( dapat di laporan
penanggung
operasi/ CPPT)
jawab pelayanan
(DPJP) R 1) Melihat rekam medis
pasien rencana asuhan
paska operasi
2) Wawancara DPJP dan
Perawat
S -
404
pasca operasi 0 LT
A Bukti rekam medis terdiri 5
termasuk S
dari: 0
rencanaasuhan T
1) Rencana asuhan medis
medis, T
2) Rencana
keperawatan,
asuhankeperawatan
danPPA lainnya
3) Rencana asuhan
berdasar atas
PPAlainnya sesuai
kebutuhan
kebutuhan
pasien.
R 1) Melihat rencana asuhan
paska bedah dalam
rekammedis
2) Wawancara
D PJ P, Pe r a w a t , P PA
lainnya.
S -
pasca operasi 0 LT
diubah S
paska bedah untuk 0
berdasarkan T
membuat rencana asuhan T
pengkajian ulang
medis, keperawatan, dan
pasien.
PPA lainnya sesuai
kebutuhan pasien pada
CPPT
R 1) Melihat rencana asuhan

paska bedah dalam
rekammedis
2) Wawancara
D PJ P, Pe r a w a t , P PA
lainnya.
S -
Stand Perawatan bedah yang mencakup implantasi

ar perangkat medis direncanakan dengan pertimbangan
PAB khusus tentang bagaimana memodifikasi proses dan
7.4 prosedur
standar.

Maks Banyak tindakan bedah menggunakan implan yang

ud menetap maupun temporer antara lain panggul /
dan lutut prostetik, pacu jantung, pompa insulin.
Tujua Tindakan operasi seperti ini mengharuskan tindakan
n operasi rutin yang dimodifikasi dgn
PAB mempertimbangkan faktor khusus seperti:
7.4 a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan
perundangan
b) Modifikasi surgical safety checklist utk
memastikan ketersediaan implan di kamar
operasi dan pertimbangan khusus utk
penandaan lokasi operasi.
c) Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar
yang dibutuhkan untuk pemasangan implan
(staf dari pabrik/perusahaan implan untuk
mengkalibrasi).
405
d) Proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak

diharapkan terkait implan
e) Proses pelaporan malfungsi implan sesuai dgn
standar/aturan pabrik.
f) Pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus.
g) Instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h) proses penelusuran untuk melacak kejadian
pada penarikan kembali ( recall) alat dengan
menempelkan barcode alat di rekam medis

Penilaia
nPAB 7.4

mengidentifikasi 0 LT
A Ada daftar implant 5
jenis implan yang S
yang digunakan di 0
termasuk dalam T
rumah sakit T
cakupan
layanannya. R Wawancara Kepala / staf unit
kamar operasi, DPJP, Kepala
/staf unit farmasi
S -
2. Kebijakan dan L Ada kebijakan tentang 1 1 T

praktik mencakup penggunaan implant 0 0 LT
butir a-h pada bedahsesuai EP 5 5 S
maksud dan 0 0 TT
A -
tujuan.
R -
S -
mempunyai 0 LT

mempunyai 0 LT
A 1. Ada bukti dalam 5
prosesuntuk S
rekam medis pasien 0
melacak implan T
yang menggunakan
medis yangtelah T
implant tertera
dibunakan
barcode di rekam
pasien.
medis pasien dan
pada registrasi pasien
khusus pengguna
implant.
2. Ada monitoring jika
terjadi penarikan/
recallimplant dari
pabrikan
pada pasien (jika
adakejadian)
R Wawancara Kepala/ staf

kamar operasi dan
Kepala/staf unit farmasi
S -
menerapkan 0 LT
prosesuntuk A 1. Ada dokumen pasien 5 S
menghubungi yangmenggunakan 0
dan memantau implant ada
pernyataan / dokumen
406
pasien dalam tentang no telp/ T

jangkawaktu yang kontak yang sewaktu T
ditentukan setelah waktu adapenarikan /
menerima recall alat implant
pemberitahuan yang digunakan oleh
adanya penarikan/ pasien
recall suatu 2. Ada pencatatan khusus
implan medis. pasien yang
menggunakan
implant pada pasien
R Wawancara DPJP,
Kepala/stfa kamar
operasi, dan Kepala/
staf farmasi
S -
6. PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
GAMBARAN UMUM
Pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat merupakan bagian penting

dalam pelayanan pasien. Pelayanan kefarmasian yang diselenggarakan di
rumah sakit harus mampu menjamin ketersediaan obat dan alat kesehatan
yang bermutu, bermanfaat, aman, dan terjangkau untuk memenuhi
kebutuhan pasien. Standar Pelayanan Kefarmasian meliputi pengelolaan
sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai (BMHP),
serta pelayanan farmasi klinik. Pengaturan Standar Pelayanan Kefarmasian
di rumah sakit bertujuan untuk:
1. Meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian;
2. Menjamin kepastian hukum bagi tenaga kefarmasian; dan
3. Melindungi pasien dan masyarakat dari penggunaan obat yang
tidak rasional dalam rangka keselamatan pasien (patient safety).
Pada bab ini penilaian terhadap pelayananan kefarmasian difokuskan pada

sediaan farmasi dan BMHP. Obat merupakan komponen penting dalam
pengobatan simptomatik, preventif, kuratif, paliatif dan rehabilitatif terhadap
penyakit dan berbagai kondisi. Proses penggunaan obat yang mencakup:
1. peresepan,
2. penyiapan (dispensing),
3. pemberian dan
4. pemantauan dilakukan secara multidisipliner dan terkoordinasi
sehingga dapat menjamin penggunaan obat yang aman dan
efektif.

Sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah sakit

dirancang, diimplementasikan, dan dilakukan peningkatan mutu secara
berkesinambungan terhadap proses-proses:
407
1. pemilihan,
2. perencanaan dan pengadaan,
3. penyimpanan,
4. pendistribusian,
5. peresepan/permintaan obat/instruksi pengobatan,
6. penyalinan (transcribing),
7. penyiapan,
8. pemberian dan
9. pemantauan terapi obat.
Kejadian kesalahan obat (medikation error) merupakan penyebab utama

cedera pada pasien yang seharusnya dapat dicegah. Untuk meningkatkan
keselamatan pasien, rumah sakit harus berupaya mengurangi terjadinya
kesalahan obat dengan membuat sistem pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat yang lebih aman (medikation safety).
Masalah resistansi antimikroba merupakan masalah global yang

disebabkanpenggunaan antimikroba yang berlebihan dan tidak tepat. Untuk
mengurangi laju resistansi antimikroba dan meningkatkan patient outcome,
maka rumah sakit harus melaksanakan program pengendalian resistansi
antimikrobasesuai peraturan perundang-undangan.
Salah satu program kerja yang harus dilakukan adalah optimalisasi
penggunaan antimikroba secara bijak melalui penerapan penatagunaan
antimikroba (PGA).
A. PENGORGANISASIAN
Stand Sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat

ar dikelola untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai
PKPO dengan
1 peraturan perundang-undangan.

Maksud Rumah sakit menetapkan dan menerapkan sistem

dan pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang
Tujuan meliputi:
PKPO 1 a) Perencanaan sistem pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat.
b) Pemilihan.
c) Perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi dan
BMHP.
d) Penyimpanan.
e) Pendistribusian.
f) Peresepan/permintaan obat/instruksi pengobatan.
g) Penyiapan (dispensing).
h) Pemberian.
i) Pemantauan terapi obat.
Untuk memastikan efektivitas sistem pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat, maka rumah sakit
melakukan kajian sekurang-kurangnya sekali setahun.
Kajian tahunan
dilakukan dengan mengumpulkan semua informasi dan
408
pengalaman yang berhubungan dengan pelayanan

kefarmasian dan penggunaan obat, termasuk jumlah
laporan insiden kesalahan obat serta upaya untuk
menurunkannya.
Pelaksanaan kajian melibatkan Komite/Tim Farmasi dan
Terapi, Komite/ Tim Penyelenggara Mutu, serta unit kerja
terkait.
Kajian bertujuan agar rumah sakit memahami kebutuhan
dan prioritas perbaikan sistem berkelanjutan. Kajian
meliputi proses-proses poin a) sampai dengan i),
termasuk insiden kesalahan obat (medikation error).
Pelayanan kefarmasian dipimpin oleh apoteker yang

memiliki izin dan kompeten dalam melakukan supervisi
semua aktivitas pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat di rumah sakit.
Pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat bukan

hanya tanggung jawab apoteker, tetapi juga staf lainnya
yang terlibat, misalnya dokter, perawat, tenaga teknis
kefarmasian, staf non klinis. Struktur organisasi dan tata
hubungan kerja operasional pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat di rumah sakit mengacu pada
peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit harus menyediakan sumber informasi yang
dibutuhkan staf yang terlibat dalam pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat, misalnya informasi
tentang dosis, interaksi obat, efek samping obat,
stabilitas dan
kompatibilitas dalam bentuk cetak dan/atau elektronik.

Penilaia
nPKPO 1

1. Rumah sakit telah L a. Ada kebijakan RS 10 TL

menetapkan tentangPKPO 5 TS
regulasi tentang b. Ada pedoman 0 TT
sistem pelayanan pelayanan farmasi dan
kefarmasian dan penggunaanobat
penggunaan obat, c. Ada pedoman
termasuk pengorganisasian
pengorganisasianny unit/instalasi farmasi
a sesuai dengan (Tata
peraturan Hubungan
perundang- dalam
undangan. Operasional
PKPO
A -
R -
S -
409
2. Bukti apoteker L SK Apoteker dan Asisten 10 TL

memiliki izin dan Apoteker beserta UTW 5 TS
kompeten serta (uraiantugas dan 0 TT
telah melakukan wewenang)
supervisi pelayanan
kefarmasian dan A a. Ada bukti ijin semua
memastikan apoteker ( ijazah,
kepatuhan STRAdan SIPA)
terhadap peraturan b. Ada SPK dan RKK
perundang- c. Ada bukti hasil
supervisi( Ceklist
undangan.
supervisi) analisa dan
tindak lanjut
R -
S -
3. Memiliki bukti kajian L - 10 TL

sistem pelayanan 5 TS
A Ada bukti kajian pelayanan
kefarmasian dan 0 TT
kefarmasian dan
penggunaan obat
penggunaanobat selama 12
yang dilakukan
bulan.
setiaptahun
R Wawancara Kepala instalasi/
unitfarmasi/Apoteker/Komite/
tim farmasi terapi
S -
memilikisumber 5 TS
A a. Ada bukti formularium/ 0
informasi obat TT
MIMS terkini sebagai
untuk semua staf
sumber informasi obat
yang terlibat
yang digunakan di
dalam penggunaan
rumahsakit
obat.
b. Ada system
yang digunakan
oleh RS
R a. Melihat di instalasi/ unit

farmasi dan unit
pelayananterkait
b. Wawancara
Kepalainstalasi/
unit farmasi/
Apoteker

S -
B. PEMILIHAN, PERENCANAAN, DAN PENGADAAN
Stand Rumah sakit menetapkan dan menerapkan formularium

ar yang digunakan untuk peresepan/permintaan obat/
PKPO instruksi
2 pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia
dirumah sakit.
Maksud Rumah sakit menetapkan formularium obat mengacu

dan pada peraturan perundang-undangan. Formularium ini
Tujuan didasarkan atas misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan
PKPO 2 jenis pelayanan yang diberikan. Penyusunan
formularium
merupakan suatu proses kolaboratif mempertimbangkan
410

kebutuhan, keselamatan pasien dan aspek biaya.

Formularium harus dijadikan acuan dan dipatuhi dalam
peresepan dan pengadaan obat.
Komite/Tim Farmasi dan Terapi melakukan evaluasi
terhadap formularium rumah sakit sekurang-kurangnya
setahun sekali dengan mempertimbangkan efektivitas,
keamanan dan biaya. Rumah sakit merencanakan
kebutuhan obat, dan BMHP dengan baik agar tidak
terjadi kekosongan yang dapat menghambat pelayanan.
Apabila terjadi kekosongan, maka tenaga kefarmasian
harus menginformasikan kepada profesional pemberi
asuhan (PPA) serta saran substitusinya. Rumah sakit
menetapkan dan menerapkan regulasi pengadaan
sediaan farmasidan
BMHP yang melibatkan apoteker untuk memastikan
proses berjalan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

Penilaia
nPKPO 2
1. Rumah sakit telah L A. Ada penetapan tim/ 10 TL

memiliki proses komitefarmasi dan terapi 5 TS
penyusunan B. Ada penetapan formularium 0 TT
formularium rumah C. Ada Evaluasi
sakit secara Formulariumsekurang-
kolaboratif kurangnya setahun
sekali
A Ada bukti proses penyusunan

formularium rapat
pembahasansecara
kolaboratif usualn obat
baru, evaluasi formularium
yang lama
R -
S -
melakukan 5 TS

melakukan 5 TS
A a. Ada bukti 0 TT
pemantauan
monitoring
kepatuhan
kepatuhan
terhadap
terhadap
formularium baik
formularium dari
daripersediaan
persediaan
maupun
maupun
penggunaannya
penggunaannya
b. Ada bukti tindak
lanjuthasil
monitoring
formularium
R Wawancara Tim/komite
farmasidan terapi/Kepala
instalasi/staf farmasi
S -
L - 10 TL
411
3. Rumah sakit A Ada bukti kajian/ evaluasi 5 TS

melakukan evaluasi formularium sesuai dengan 0 TT
terhadap informasi dan keamanan
formularium tiapsatu tahun sekali
sekurang-kurangnya
R Wawancara Tim/komite
setahun sekali
farmasidan terapi/Kepala
berdasarkan
instalasi/unit farmasi
informasi tentang
efektivitas dan S -
keamanannya.
melakukan 5 TS
pelaksanaan dan 0 TT
danevaluasi :
evaluasi terhadap
perencanaan dan a. perencanaan
sediaanfarmasi,
pengadaan sediaan
b. pengadaan sediaan
farmasi, alat
farmasi, alat kesehatan
kesehatandan BMHP.
danBMHP
R Kepala instalasi farmasi/

Kepalaunit/ instalasi terkait
S -
5. Rumah sakit L Ada Regulasi tentang 10 TL

melakukan Pengadaan sediaan farmasi 5 TS
Pengadaansediaan danBMHP yang melibatkan 0 TT
farmasi dan BMHP apoteker
melibatkan apoteker dan melalui satu pintu farmasi
untuk memastikan
A Ada bukti pengadaan
proses berjalan
sediaanfarmasi, alat
sesuai peraturan
kesehatan dan
perundang-
BMHP satu pintu
undangan.
melaluifarmasi.
R Wawancara Kepala/Staf
instalasi
farmasi/Kepala unit/
instalasiterkait
S -
D. PEMILIHAN, PERENCANAAN, DAN PENGADAAN

Stand Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi

ar penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP disimpan
PKPO dengan benar dan aman sesuai peraturan perundang-
3 undangan dan
standar profesi.
Maksud Rumah sakit mempunyai ruang penyimpanan sediaan

dan farmasi dan BMHP yang disesuaikan dengan kebutuhan,
Tujuan serta memperhatikan persyaratan penyimpanan dari
PKPO 3, produsen, kondisi sanitasi, suhu, cahaya, kelembaban,
PKPO 3.1, ventilasi, dan memiliki system keamanan penyimpanan
PKPO 3.2, yang bertujuan untuk menjamin mutu dan keamanan
PKPO 3.3 produk serta keselamatan staf.
412

Beberapa sediaan farmasi harus disimpan dengan cara

khusus, yaitu:
a) Bahan berbahaya dan beracun (B3) disimpan sesuai
sifat dan risiko bahan agar dapat mencegah staf dan
lingkungan dari risiko terpapar bahan berbahaya
dan beracun, atau mencegah terjadinya bahaya
sepertikebakaran.
b) Narkotika dan psikotropika harus disimpan dengan
cara yang dapat mencegah risiko kehilangan obat
yang berpotensi disalahgunakan (drug abuse).
Penyimpanan dan pelaporan penggunaan narkotika
dan psikotropika dilakukan sesuai peraturan
perundang-undangan.
c) Elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan
konsentrasi tertentu diatur penyimpanannya agar
tidak salah dalampengambilan.
d) Obat emergensi diatur penyimpanannya agar selalu
siap pakai bila sewaktu-waktu diperlukan.
Ketersediaan dan kemudahan akses terhadap obat,
dan BMHP pada kondisi emergensi sangat
menentukan penyelamatan jiwa pasien. Oleh karena
itu rumah sakit harus menetapkan lokasi
penempatan troli/tas/lemari/kotak berisi khusus
obat, dan BMHP emergensi, termasuk di ambulans.
Pengelolaan obat dan BMHP emergensi harus sama/
seragam di seluruh rumah sakit dalam hal
penyimpanan (termasuk tata letaknya), pemantauan
dan pemeliharaannya.
Rumah sakit menerapkan tata laksana obat emergensi

untuk meningkatkan ketepatan dan kecepatan
pemberian obat, misalnya:
(1) Penyimpanan obat emergensi harus sudah
dikeluarkan dari kotak kemasannya agar tidak
menghambat kecepatan penyiapan dan pemberian
obat, misalnya: obat dalam bentuk ampul atau vial.
(2) Pemisahan penempatan BMHP untuk pasien
dewasa dan pasien anak.
(3) Tata letak obat yang seragam.
(4) Tersedia panduan cepat untuk dosis dan penyiapan
obat.
Beberapa sediaan farmasi memiliki risiko khusus yang

memerlukan ketentuan tersendiri dalam penyimpanan,
pelabelan dan pengawasan penggunaannya, yaitu:
a) Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas
produk;
413
b) Obat/bahan radioaktif dikelola sesuai sifat dan

bahan radioaktif;
c) Obat yang dibawa pasien;
d) Obat/BMHP dari program atau bantuan pemerintah/
pihak lain dikelola sesuai peraturan perundang-
undangan dan pedoman; dan
e) Obat yang digunakan untuk penelitian dikelola
sesuai protokol penelitian.
Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan obat

harus diberi label yang memuat informasi nama, kadar/
kekuatan, tanggal kedaluwarsa dan peringatan khusus
untuk menghindari kesalahan dalam penyimpanan dan
penggunaannya.
Apoteker melakukan supervisi secara rutin ke lokasi

penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP, untuk
memastikan penyimpanannya dilakukan dengan benar
dan aman.
Rumah sakit harus memiliki sistem yang menjamin

bahwa sediaan farmasi dan BMHP yang tidak layak pakai
karena rusak, mutu substandar atau kedaluwarsa tidak
digunakan serta dimusnahkan.
Obat yang sudah dibuka dari kemasan primer (wadah

yang bersentuhan langsung dengan obat) atau sudah
dilakukan perubahan, misalnya: dipindahkan dari wadah
aslinya, sudah dilakukan peracikan, maka tanggal
kedaluwarsanya (ED=Expired Date) tidak lagi mengikuti
tanggal kedaluwarsa dari pabrik yang tertera di kemasan
obat. Rumah sakit harus menetapkan tanggal
kedaluwarsa sediaan obat tersebut (BUD=Beyond Use
Date). BUD harus dicantumkan pada label obat.
Rumah sakit memiliki sistem pelaporan obat dan BMHP

yang substandar (rusak) untuk perbaikan dan
peningkatan mutu. Obat yang ditarik dari peredaran
(recall) dapat disebabkan mutu produk substandar atau
obat berpotensi menimbulkan efek yang membahayakan
pasien. Inisiatif recall dapat dilakukan oleh produsen
secara sukarela atau oleh Badan POM.
Rumah sakit harus memiliki sistem penarikan kembali
(recall) yang meliputi identifikasi keberadaan obat yang
di- recall di semua lokasi penyimpanan di rumah sakit,
penarikan dari semua lokasi penyimpanan, dan
pengembaliannya ke distributor.

414
Rumah sakit memastikan bahwa proses recall

dikomunikasikan dan dilaksanakan secepatnya untuk
mencegah digunakannya produk yang di-recall.

Penilaia
nPKPO 3
1. Sediaan farmasi L Ada regulasi RS tentang 10 TL

danBMHP Penyimpanan Sediaan farmasi 5 TS
disimpan dengan dan BMHP di Instalasi farmasi 0 TT
benar dan aman dan di luar Instalasi Farmasi
dalam kondisi (B3, Narkotika dan
yang sesuai untuk psikotropika,elektrolit
stabilitas produk, konsentrat, obat emergency,
termasuk yang produk nutrisi, radioaktif jika
disimpan di luar ada, obat yang dibawa
Instalasi Farmasi. pasien, obat bantuan/donasi
pihak luar, obat
penelitian)
A Ada bukti sediaan farmasi,

alatkesehatan dan BMHP
disimpan dengan benar dan
aman sesuaidengan produk,
serta penyimpanan diluar
farmasi:
a. Bahan B3
b. Narkotik dan psikotropik
c. Elektrolit konsentrat
d. Obat emergency
e. Produk nutrisi
f. Radioaktif (jika ada)
g. Obat yang dibawa pasien
h. Obat bantuan
pemerintah/pihak lain
(jika ada
i. Obat untuk penelitian
(jikaada)
R Wawancara Kepala instalasi/

unitfarmasi dan staf
S -
2. Narkotika dan L - 10 TL
psikotropika 5 TS

psikotropika 5 TS
A a. Ada bukti 0
disimpan dan TT
penyimpanannyaobat
dilaporkan
narkotika dan
penggunaannya
psikotropika sesuai
sesuaiperaturan
denganregulasi dan
perundang-
pearturan perundang-
undangan.
undangan ( dapat
berupa foto ditempat
penyimpanan)
415
b. Ada bukti
pelaporan
penggunaan dan
pemusnahannya
R Wawancara Kepala
instalasi/unit/ staf
farmasi/ Tim pemusnahan
S -
melaksanakan 5 TS
A Ada bukti supervisi oleh 0
supervisi secara TT
apoteker secara teratur untuk
teratur oleh
memastikan penyimpanan
apotekeruntuk
sediaan farmasi dan BMHP
memastikan
dengan benar dan aman baik
penyimpanan
di
sediaanfarmasi dan
farmasi maupun diluar
BMHP dilakukan
farmasi (bukti ceklis)
dengan benar dan
aman. R Wawancara Kepala instalasi/
staffarmasi/depo farmasi/Staf
klinis
RI dan RJ/Staf gudang farmasi
S -
4. Obat dan zat kimia L - 10 TL

yang digunakan 5 TS
A Ada bukti pelabelan pada 0 TT
untukperacikan obat
obat dan zat kimia yang
diberi label secara
digunakan peracikan secara
akurat yang terdiri
akurat tertulis:
atas namazat dan
a. Nama zat kimia
kadarnya, tanggal
dankadarnya
kedaluwarsa, dan
b. Tanggal kadaluwarsa
peringatan khusus. c. Peringatan khusus
R Wawancara Kepala
instalasi/unit/staf
farmasi
S -

Standa Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi

r PKPO pengelolaan obat atau produk yang memerlukan
3.1 penanganan khusus, misalnya obat dan bahan
berbahaya, radioaktif, obat penelitian, produk nutrisi
parenteral, obat/BMHP dari program/donasi sesuai
peraturan
perundang-undangan.

Penilaian
PKPO 3.1
1. Obat yang L Ada Regulasi RS tentang 10 TL

memerlukan pengelolaan obat atau 5 TS
penanganan produk yang memerlukan 0 TT
khusus dan bahan penanganankhusus (obat
berbahayadikelola dan bahan berbahaya,
sesuai sifat dan radioaktif, obat penelitian,
risiko bahan. produk nutrisi
parenteral, obat/BMHP dari
416
program/donasi) sesuai
undangan
A Ada bukti pengelolaan dan

penanganan khusus obat
berbahaya sesuai dengan
sifat dan risiko bahan( ada
daftar obat khusus dan
bahan berbahaya untuk
dikelola sesuai
sifat dan risikonya)
R Melihat penyimpanan dan

penanganan khusus obat
berbahaya
S -
2. Radioaktif dikelola L - 10 TL
sesuai sifat dan 5 TS
A Ada bukti pengelolaan obat
risikobahan 0 TT
radioaktif (jika ada
radioaktif.
pelayanan )
R Melihat pengelolaan obat

radioaktif( jika ada
pelayanan)
S -
3. Obat penelitian L - 10 TL
dikelola sesuai 5 TS
A Ada bukti pengelolaan 0
protokolpenelitian. TT
obatpenelitain ( jika
ada )
R Melihat pengelolaan obat

untukpenelitian ( jika ada)
S -
4. Produk nutrisi L - 10 TL
parenteral 5 TS
A Ada bukti penyimpanan 0 TT
dikelolasesuai
produknutrisi parentral
stabilitas
sesuai dengan
produk. stabilitas produk.
R Melihat penyimpanan
produknutrisi parentral

S -
5. Obat BMHP L - 10 TL
program/donasi 5 TS
A Ada bukti pengelolaan obat/
dikelola sesuai 0 TT
alat kesehatan / BMHP
peraturan
programdonasi ( jika ada )
perundang-
undangan dan R Kepala instalasi/unit
pedoman terkait. farmasi/Jika tidak ada
TDD
S -

r PKPO pengelolaan obat, dan BMHP untuk kondisi emergensi
3.2 yang
disimpan di luar Instalasi Farmasi untuk memastikan
selalutersedia, dimonitor dan aman.

Penilaian
PKPO 3.2
417
1. Obat dan BMHP L Ada Regulasi RS tentang 10 TL

untuk kondisi pengelolaan obat, dan BMHP 5 TS
emergensi yang untuk kondisi emergensi yang 0 TT
tersimpan di luar disimpan di luar Instalasi
Instalasi Farmasi Farmasi serta tatalaksananya
termasuk di (untuk memastikan selalu
ambulansdikelola tersedia, termonitor, aman
secara seragam sertadapat digunakan secara
dalam hal tepat
penyimpanan, dan cepat)
penggantian karena
A a. Ada bukti penyimpanan
digunakan, rusak
obat emergensi : di
atau kedaluwarsa,
ambulance, OK, Kmar
dan dilindungi dari
bersalin, RI, RJ,
kehilangan dan
intensifies,Penunjang dll
pencurian
sesuai ketentuan rumah
sakit
b. Ada bukti
mekanisme
penggantian obat
emergensi setelah
digunakan, rusak
ataukadaluwarsa
c. Ada bukti perlindungan
darikehilangan/
pencurian
d. Ada daftar obat dan
alatstandar rumah
sakit.( kunci)
e. Ada bukti
pengawasannya( ceklis)
R a. Melihat persediaan dan

penyimpanan obat dan
alatemergensi di unit
pelayanan
b. Wawancara dengan
Kepalainstalasi/unit/staf
farmasi/Kepala
unitpelayanan
S -
menerapkan tata 5 TS

menerapkan tata 5 TS
A Ada bukti penerapan tata
laksana obat 0 TT
laksana obat emergensi
emergensi untuk
untukmeningkatkan
meningkatkan
ketepatan dan kecepatan
ketepatan dan
kecepatan obat ( ada daftar obat, ada
pemberianobat. protokol pemberian
obat emergensi/
tatalaksanakondisi
emergensi)
418
R Staf klinis/Kepala unit

pelayanan/Kepala instalasi/
unitfarmasi.
S -

r PKPO penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan
3.3 farmasi, BMHP dan implan sesuai peraturan
perundang-undangan.

Penilaian
PKPO 3.3
1. Batas waktu obat L Ada Regulasi RS tentang 10 TL

dapat digunakan penarikan kembali (recall) 5 TS
(beyond use date) dan pemusnahan sediaan 0 TT
tercantum pada farmasi, BMHP dan implan
labelobat. sesuai peraturan perundang-
undangan (termasuk
identifikasi
dan monitoring bahan/
sediaansub-standar serta
pelaporan).
A a. Ada ketetapan label obat

yang mendekati exp
sesuaiketentuan RS
b. Ada bukti identifikasi
kesehatan, BMHP yang
teridentifikasi memerlukan
pengembalian( recall) .
c. Ada bukti identifikasi
kesehatan, BMHP yang
memerlukan pemusnahan
(exp/ batas
waktu obat dapat
digunakan)
R -
S -
memilikisistem 5 TS

memilikisistem 5 TS
A Ada bukti pelaporan 0
pelaporan sediaan TT
sediaan farmasi dan BMHP
farmasi dan BMHP
yang rusakuntuk di recall/
substandar
dimusnahkan.
(rusak).
R Kepala instalasi/unit/staf
farmasi/Kepala unit
pelayanan
S -
recall obat, BMHP A Ada bukti pelaporan/ bukti 0 TT
dan sediaan farmasi , alat
implan yang kesehatandan BMHP yang
cacat ( defect)
meliputi identifikasi,
dilakukan recall/ penarikan
penarikan,
419
dan pengembalian R Kepala instalasi/ unit/

produk yang di- staffarmasi
recall
S -
menerapkan 5 TS
proses
A a. Ada bukti proses 0 TT
pemusnahan sediaan
pemusnahan
farmasi, alat kesehatan
sediaanfarmasi
danBMHP
dan BMHP.
b. Ada berita
acara
pemusnahan
c. Ada tim pemusnahan
R -
S -
D. PERESEPAN

ar rekonsiliasi obat.
PKPO
4

Maksud Pasien yang dirawat di rumah sakit mungkin sebelum

dan masuk rumah sakit sedang menggunakan obat baik obat
Tujuan resep maupun non resep. Adanya diskrepansi
PKPO 4 (perbedaan)terapi obat yang diterima pasien sebelum
dirawat dan saatdirawat dapat membahayakan
kesehatan pasien.
Kajian sistematik yang dilakukan oleh Cochrane pada

tahun2018 menunjukkan 55,9% pasien berisiko
mengalami diskrepansi terapi obat saat perpindahan
perawatan (transition of care). Untuk mencegah
terjadinya kesalahan obat (medikation error) akibat
adanya diskrepansi tersebut,maka rumah sakit harus
menetapkan dan menerapkan proses rekonsiliasi obat.
Rekonsiliasi obat di rumah sakit adalah proses
membandingkan daftar obat yang digunakan oleh
pasien sebelum masuk rumah sakit dengan obat yang
diresepkanpertama kali sejak pasien masuk, saat pindah
antar unit pelayanan (transfer) di dalam rumah sakit
dan sebelum pasien pulang.
Rekonsiliasi obat merupakan proses kolaboratif
yangdilakukan oleh dokter, apoteker dan perawat,
serta melibatkan pasien/keluarga.
Rekonsiliasi obat dimulai dengan;
a. menelusuri riwayat penggunaan obat pasien
sebelummasuk rumah sakit,
b. kemudian membandingkan daftar obat tersebut
dengan obat yang baru diresepkan saat
perawatan.
c. Jika ada diskrepansi, maka dokter yang merawat
memutuskan apakah terapi obat yang digunakan
oleh
420
pasien sebelum masuk rumah sakit akan

dilanjutkanatau tidak.
Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan dan

dikomunikasikan kepada profesional pemberi asuhan
(PPA)terkait dan pasien/keluarga.
Kajian sistematik membuktikan bahwa rekonsiliasi obat
dapat menurunkan diskrepansi dan kejadian yang tidak
diharapkan terkait penggunaan obat (adverse drug
event).

Penilaia
nPKPO 4

menerapkan rekonsiliasi obat dan 5 TS
rekonsiliasi obat saat pendokumentasiannya saat 0 TT
pasien masuk rumah pasien masuk RS, pindah
sakit, pindah antar antar unit, dan sebelum
unitpelayanan di pasien pulang
dalam rumah sakit
dan sebelum pasien A a. Ada bukti pelaksanaan
pulang. rekonsiliasi dari pasien
masuk, pindah
pelayanandan sebelum
pulang, dilakukan oleh
apoteker.(Form
rekonsiliasi)
b. Ada monitoring dan
evaluasi proses
rekonsiliasi
sesuai EP

pasienbukti rekonsiliasi
S -
2. Hasil rekonsiliasi L - 10 TL
obat 5 TS
A Ada bukti rekonsiliasi secara 0
didokumentasikan di TT
kolaboratif dengan PPA :
rekam medis .
pasianmasuk RI, Pindah antar
unit dansebelum pulang
( form
rekonsiliasi)

R a. Melihat formulir
rekonsiliasiyang ada di
rekma medis pasien.
b. Wawancara
Kepalainstalasi/
unit/ Apoteker/
Perawat.
S -

r PKPO peresepan/permintaan obat dan BMHP/instruksi
4.1 pengobatan sesuai peraturan perundang-undangan.
421

Maksud Di banyak hasil penelitian, kesalahan obat

dan (medikationerror) yang tersering terjadi di tahap
Tujuan peresepan. Jenis kesalahan peresepan antara lain:
PKPO resep yang tidak lengkap, ketidaktepatan obat,
4.1 dosis, rute dan frekuensipemberian. Peresepan
menggunakan tulisan tangan berpotensi tidak dapat
dibaca.
Penulisan resep yang tidak lengkap dan tidak terbaca
dapat menyebabkan kesalahan dan tertundanya
pasienmendapatkan obat.
Rumah sakit harus menetapkan dan menerapkan
regulasitentang peresepan/permintaan obat dan BMHP/
instruksi pengobatan yang benar, lengkap dan terbaca.
Rumah sakit menetapkan dan melatih tenaga medis
yangkompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan BMHP/instruksi
pengobatan.
Untuk menghindari keragaman dan mencegah
kesalahanobat yang berdampak pada keselamatan
pasien, maka rumah sakit menetapkan persyaratan
bahwa semua resep/permintaan obat/instruksi
pengobatan harus mencantumkan identitas pasien
(lihat SKP 1), nama obat,dosis, frekuensi pemberian,
rute pemberian, nama dan tanda tangan dokter.
Persyaratan kelengkapan lain ditambahkan disesuaikan

dengan jenis resep/permintaan obat/instruksi
pengobatan,misalnya:
a) Penulisan nama dagang atau nama generik
padasediaan dengan zat aktif tunggal.
b) Penulisan indikasi dan dosis maksimal sehari pada
obatPRN (pro renata atau “jika perlu”).
c) Penulisan berat badan dan/atau tinggi badan
untuk pasien anak-anak, lansia, pasien yang
mendapatkankemoterapi, dan populasi khusus
lainnya.
d) Penulisan kecepatan pemberian infus di
instruksipengobatan.
e) Penulisan instruksi khusus seperti: titrasi,
tapering,rentang dosis.
Instruksi titrasi adalah instruksi pengobatan dimana

dosis obat dinaikkan/diturunkan secara bertahap
tergantung status klinis pasien. Instruksi harus terdiri
dari: dosis awal,dosis titrasi, parameter penilaian, dan
titik akhir penggunaan, misalnya: infus nitrogliserin,
dosis awal 5 mcg/menit. Naikkan dosis 5 mcg/menit
setiap 5 menit jika
nyeri dada menetap, jaga tekanan darah 110-140 mmHg.
422
Instruksi tapering down/tapering off adalah instruksi

pengobatan dimana dosis obat diturunkan secara
bertahapsampai akhirnya dihentikan. Cara ini
dimaksudkan agar tidak terjadi efek yang tidak
diharapkan akibat penghentian mendadak. Contoh obat
yang harus dilakukantapering down/off:
a. pemakaian jangka panjang kortikosteroid,
b. psikotropika.
Instruksi harus rinci dituliskan tahapan penurunan

dosisdan waktunya.
Instruksi rentang dosis adalah instruksi pengobatan
dimana dosis obat dinyatakan dalam rentang,
misalnyamorfin inj 2-4 mg IV tiap 3 jam jika nyeri.
Dosis disesuaikan berdasarkan kebutuhan pasien.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses

untukmenangani resep/ permintaan obat dan BMHP/
instruksi pengobatan:
a) Tidak lengkap, tidak benar dan tidak terbaca.
b) NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) atau
LASA(Look Alike Sound Alike).
c) Jenis resep khusus seperti emergensi, cito,
automaticstop order, tapering dan lainnya.
d) Secara lisan atau melalui telepon, wajib dilakukan
komunikasi efektif meliputi: tulis lengkap, baca
ulang(read back), dan meminta konfirmasi kepada
dokter yang memberikan resep/instruksi melalui
telepon danmencatat di rekam medik bahwa sudah
dilakukan konfirmasi. (Lihat standar SKP 2)
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap penulisan

resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan tidak
terbaca dengan cara uji petik atau cara lain yang valid.
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis
pasien yang mencantumkan identitas pasien (lihat SKP
1), nama obat, dosis, rute pemberian, waktu pemberian,
nama dan tanda tangan dokter. Daftar ini menyertai
pasien ketika dipindahkan sehingga profesional pemberi
asuhan (PPA) yang merawat pasien dengan mudah
dapat mengakses informasi tentang penggunaan obat
pasien. Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien
disertai edukasi penggunaannya agar pasien dapat
menggunakan obat
dengan benar dan mematuhi aturan pakai yang sudah
ditetapkan.

423
PKPO 4.1
1. Resep dibuat L Ada Regulasi RS tentang 10 TL

lengkapsesuai peresepan/permintaan 5 TS
regulasi. obat, BMHP serta instruksi 0 TT
pengobatan sesuai
peraturan
perundang-undangan.
A Ada bukti resep ditulis

sesuairegulasi RS
a) P e n u l i s a n n a m a
dagang atau nama
generik pada sediaan
dengan zat aktif
tunggal.
b) Penulisan indikasi dan
dosis maksimal sehari
pada obat PRN (pro
renataatau “jika perlu”).
c) Penulisan berat badan
dan/atau tinggi badan
untuk pasien anak-
anak, lansia, pasien
yang mendapatkan
kemoterapi,dan
populasi khusus
lainnya.
d) Penulisan
kecepatan
pemberian infus di
instruksi
pengobatan.
e) Penulisan instruksi
khususseperti: titrasi,
tapering,
rentang dosis.
R -
S -
evaluasi 5 TS

evaluasi 5 TS
A a) Ada bukti evaluasi 0
terhadap TT
penulisan resep/
penulisan
resep/instruksi instruksiyang tidak
pengobatan lengkap dan tidak
yangtidak terbaca
lengkap dan b) Ada analisa dan
tidak terbaca. tindaklanjut hasil
evaluasi
R Kepala inst/urusan/staf farmasi
S -
3. Telah dilaksanaan L - 10 TL
proses untuk 5 TS
mengelola resep
A a. Ada bukti pemantauan 0 TT
pengelolaan obat
khusus seperti
khusus
emergency
424
emergensi, b. Bukti pengelolaan

automaticstop resepautomatic stop
order, tapering order
c. Bukti pengelolaan
resptapering
R a. Melihat formulir
rekonsiliasiyang ada di
rekma medis pasien.
b. Wawancara Kepala
instalasi/unit/
Apoteker/Perawat.
S -
4. Daftar obat yang L - 10 TL

diresepkan tercatat 5 TS
A Ada bukti daftar obat yang 0 TT
dalam rekam medis
diresepkan terdokumentasi di
pasien dan
rekam medis pasien dan
menyertaipasien
selalumengikuti pasien
ketika dipindahkan/
pindah/ transfer.(+ada pada
transfer.
CPPT dan
DPO)
S -
5. Daftar obat L - 10 TL
pulang 5 TS
A Bukti daftar obat pulang
diserahkan 0 TT
diserahkan kepada pasien/
kepadapasien
keluarga disertai edukasi
disertai edukasi
cara
penggunaannya.
penggunaannya.
R -
S -

ar dispensing sediaan farmasi dan bahan medis habis
PKPO pakai
5 sesuai standar profesi dan peraturan perundang-
undangan.

Maksud Penyiapan (dispensing) adalah rangkaian proses mulai

dan dari diterimanya resep/permintaan obat/instruksi
Tujuan pengobatan sampai dengan penyerahan obat dan BMHP
PKPO 5 kepada dokter/perawat atau kepada pasien/keluarga.
Penyiapan obat dilakukan oleh staf yang terlatih dalam
lingkungan yang aman bagi pasien, staf dan lingkungan
sesuai peraturan perundang-undangan dan standar
praktik kefarmasian untuk menjamin keamanan, mutu,
manfaat dan khasiatnya.
Untuk menghindari kesalahan pemberian obat pada
pasien rawat inap, maka obat yang diserahkan harus
dalam bentuk yang siap digunakan, dan disertai dengan
informasi lengkap
tentang pasien dan obat.

Penilaia
nPKPO 5
425
1. Telah memiliki L Ada regulasi tentang system 10 TL

sistemdistribusi dan distribusi dispensing dari 5 TS
dispensing yang prosesterima resep/ 0 TT
sama/seragam permintaan obat/ instruksi
diterapkan di sampai pada penyerahan dan
rumah sakit sesuai seragam sesuai
peraturan dengan regulasi rumah sakit
perundang-
A Ada bukti distribusi dan
undangan.
dispensing sama/
seragam
R a. Melihat proses
systemditribusi/
dispensing
b. Staf apoteker/farmasi
S -
melakukan 5 TS
A Ada SDM yang melakukan
dispensing 0 TT
dispensing sediaan obat non
sediaan obat non
steril ada Rincian
steril kompeten.
kewenangan /kompeten
R -
S -
melakukan 5 TS
A a. Ada bukti staf 0 TT
dispensing
melakukandispensing
sediaan obat steril
sediaan obat steril non
non sitostatika
sitotastika
terlatih dan
b. Ada bukti sertifikat
kompeten.
pelatihan tehnik septik/
aseptic , SPK dan RKK
dengan kewenangan
melakukan peracikan
obat
steril
R a. Melihat proses
melakukanpengelolaan
dispensing steril
b. Staf apoteker/farmasi
S -

melakukan 5 TS
A Ada bukti staf yang 0
pencampuran TT
melakukanpencampuran
sitostatika terlatih
obat sitostatika tersertifikasi
dan kompeten
dan ada rincian kewenangan
Jika tidak ada pelayanan TDD
R -
S -
fasilitas 5 TS
A Ada Fasilitas dispensing 0 TT
dispensing
sesuaidengan standar : ada
sesuai data
426
standar inventarisasi alat dan

praktik monitoring tekanan, alat
kefarmasian. APD
tersedia, fasilitas cuci
tangandll
R -
S -
6. Telah L - 10 TL
melaksanakan 5 TS
A Ada bukti penyerahan obat 0 TT
penyerahan obat
dalam bentuk siap pakai
dalam bentuk
pada
yang siap pasien rawat inap.
diberikan untuk
pasien rawat inap. R -
S -
7. Obat yang sudah L - 10 TL

disiapkan diberi 5 TS
A Ada bukti etiket obat 0
etiketyang meliputi TT
meliputi: identias pasien,
identitas pasien,
nama obat, dosis/
nama obat, dosis
konsentrasi, cara pemakaian,
atau konsentrasi,
waktu pemberian, tanggal
carapemakaian,
dispensing dan tanggal
waktu pemberian,
kadaluwarsa/ BUD.
tanggal dispensing
dan tanggal R Melihat etiket obat
kedaluwarsa/
beyond S -
use date (BUD).
Standar Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi

PKPO pengkajian resep dan telaah obat sesuai peraturan
5.1 perundang-undangan dan standar praktik profesi.

Maksud Pengkajian resep adalah kegiatan menelaah resep

dan sebelum obat disiapkan, yang meliputi pengkajian aspek
Tujuan administratif, farmasetik dan klinis.
PKPO Pengkajian resep dilakukan oleh tenaga kefarmasian
5.1 yang kompeten dan diberi kewenangan dengan tujuan
untuk mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah
terkait obat sebelum obat disiapkan.
a) Pengkajian resep aspek administratif meliputi:
kesesuaian identitas pasien (lihat SKP 1), ruang
rawat, status pembiayaan, tanggal resep,
identitasdokter penulis resep.
b) Pengkajian resep aspek farmasetik meliputi:
nama obat, bentuk dan kekuatan sediaan,
jumlah obat, instruksi cara pembuatan (jika
diperlukan peracikan), stabilitas dan
inkompatibilitas sediaan.
427
Pengkajian resep aspek klinis meliputi:

a) Ketepatan identitas pasien, obat, dosis,
frekuensi,aturan pakai dan waktu pemberian.
b) Duplikasi pengobatan.
c) Potensi alergi atau hipersensitivitas.
d) Interaksi antara obat dan obat lain atau dengan
makanan.
e) Variasi kriteria penggunaan dari rumah sakit,
misalnya membandingkan dengan panduan
praktik klinis, formularium nasional.
f) Berat badan pasien dan atau informasi fisiologis
lainnya.
g) Kontraindikasi.
Dalam pengkajian resep tenaga teknis kefarmasian diberi

kewenangan terbatas hanya aspek administratif dan
farmasetik.
Pengkajian resep aspek klinis yang baik oleh apoteker
memerlukan data klinis pasien, sehingga apoteker harus
diberi kemudahan akses untuk mendapatkan informasi
klinispasien.
Apoteker/tenaga teknis kefarmasian harus melakukan

telaah obat sebelum obat diserahkan kepada perawat/
pasien.untuk memastikan bahwa obat yang sudah
disiapkan tepat:
a) Pasien.
b) Nama obat.
c) Dosis dan jumlah obat.
d) Rute pemberian.
e) Waktu pemberian.

Penilaian
PKPO 5.1
1. Telah melaksanakan L Ada Regulasi RS tentang 10 TL

pengkajian resep pengkajian resep dan 5 TS
yang dilakukan telaahobat sesuai 0 TT
oleh staf yang peraturan perundang-
kompeten dan undangan dan
berwenang serta standar praktik profesi
didukung

didukung
A Bukti pelaksanaan pengkajian
tersedianya
resep, meliputi : identitas
informasi klinis
pasienyang pasien, obat, dosis,
memadai. frekwensi, aturan pakai dan
waktu pemberian, ada
duplikasi/ tidak,potensial
alergi/ sensitifitas, interaksi
obat lain dan makana,
variasi. ada analisa dan tindak
428
lanjut ( sertakan bukti

formtelaah resep)
R -
S -
2. Telah memiliki L - 10 TL
prosestelaah obat 5 TS
A Bukti proses telaah obat
sebelum 0 TT
sebelum diserahkan kepada
diserahkan.
pasien/ perawat : nama
pasien,nama obat, dosis dan
jumlah obat, rute pemberian,
waktu pemeberian. ( sertakan
contoh
bukti telaah obat)
R -
S -
E. PEMBERIAN OBAT

ar pemberian obat sesuai peraturan perundang-
PKPO undangan.
6

Maksud Tahap pemberian obat merupakan tahap akhir dalam

dan proses penggunaan obat sebelum obat masuk ke dalam
Tujuan tubuh pasien.
PKPO 6 Tahap ini merupakan tahap yang kritikal ketika terjadi
kesalahan obat (medikation error) karena pasien akan
langsung terpapar dan dapat menimbulkan cedera.
Rumah sakit harus menetapkan dan menerapkan
regulasi pemberian obat. Rumah sakit menetapkan
professional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan
berwenang memberikan obat sesuai peraturan
perundang- undangan. Rumah sakit dapat membatasi
kewenangan staf klinis dalam melakukan pemberian obat,
misalnya pemberian obat anestesi, kemoterapi,
radioaktif, obat penelitian.
Sebelum pemberian obat kepada pasien, dilakukan

verifikasi kesesuaian obat dengan instruksi pengobatan
yang meliputi:
a) Identitas pasien.
b) Nama obat.
c) Dosis.
d) Rute pemberian.
e) Waktu pemberian.
f) Obat yang termasuk golongan obat high alert,

harusdilakukan double-checking
untuk menjamin
ketepatan pemberian obat.

Penilaia
nPKPO 6
429
1. Staf yang L Ada Regulasi RS tentang 10 TL

melakukan pemberian obat termasuk 5 TS
pemberian obat verifikasi kesesuaian obat 0 TT
kompeten dan (identitas pasien, nama obat,
berwenang dosis, rute pemberian dan
dengan waktu pemberian) dan
pembatasan yang double- checking untuk obat
ditetapkan. high alert, serta pemberian
edukasi kepada
pasien sesuai
peraturanperundang-
undangan
A Ada bukti yang memberikan

obat kepada pasien
kompetenyang ditetapkan
pada rincian kewenangan
klinis ( SPK danRKK) dan
Pada obat tertentu ada
batasanSDM tertentu yang
diberikan kewenangan.
R Perawat/PPA lainnya
S -
2. Telah dilaksanakan L - 10 TL
verifikasi sebelum 5 TS
A Ada bukti verifikasi
obatdiberikan 0 TT
pelaksanaanpemberian obat
kepada pasien
kepada pasien
minimal meliputi:
yang tertera pada
identitas pasien,
formpemberian obat
nama obat, dosis,
rute, dan waktu R Melihat daftar pemberian
pemberian. obatdi rekam medis pasien
S -
3. Telah dilaksanakan L - 10 TL
double checking 5 TS
A Ada bukti double checking 0
untukobat high TT
alert. untuk pemberian obat high
alert( bukti pada DPO) dan
saat
serah terima obat dari
farmasikepada perawat.

R Melihat daftar obat yang

adapemberian obat high
alert
S -
4. Pasien diberi L - 10 TL
informasitentang 5 TS
obat yang akan A Bukti edukasi/ informasi 0 TT
diberikan. tentangobat yang akan
diberikan kepada pasien dan
terdokumentasi pada rekam
medis (form edukasi)
terintegrasi
430

pasien tentang
edukasiobat
b. Staf farmasi/apoteker
S -

r PKPO penggunaan obat yang dibawa pasien dari luar rumah
6.1 sakitdan penggunaan obat oleh pasien secara mandiri.
Maksud Obat yang dibawa pasien/keluarga dari luar rumah sakit

dan berisiko dalam hal identifikasi/keaslian dan mutu obat.
Tujuan Oleh sebab itu rumah sakit harus melakukan penilaian
PKPO terhadap obat tersebut terkait kelayakan penggunaannya
6.1 di rumah sakit.
Penggunaan obat oleh pasien secara mandiri, baik yang
dibawa dari luar rumah sakit atau yang diresepkan dari
rumah sakit harus diketahui oleh dokter yang merawat
dandicatat di rekam medis pasien.
g) Penggunaan obat secara mandiri harus ada proses
edukasi dan pemantauan penggunaannya untuk
menghindari penggunaan obat yang tidak tepat.

Penilaian
PKPO 6.1
1. Telah melakukan L Ada Regulasi RS tentang 10 TL

penilaian obat yang penggunaan obat yang 5 TS
dibawa pasien dari dibawa pasien dari luar rumah 0 TT
luarrumah sakit sakit danpenggunaan obat
untuk kelayakan oleh pasien
penggunaannya di secara mandiri.
rumah sakit
A Ada bukti pengkajian obat
yangdibawa pasien dari luar
RS untuk kelayakan
penggunaan (
pengkajian pra admisi )
R Apoteker/staf farmasi
S -
2. Telah L - 10 TL
melaksanakan 5 TS

melaksanakan 5 TS
A Bukti edukasi pada pasien/ 0
edukasi kepada TT
keluarga tentang obat yang
pasien/keluarga
akan digunakan secara
jika obat akan
mandiri misalnya obat cream
digunakansecara
penghilangsakit atau obat
mandiri
rutin yang sudahdigunakan
secara terus
menerus ( jika ada )
R Staf farmasi/apoteker
S -
L - 10 TL
431
3. Telah memantau A Bukti dokumen monitoring 5 TS

pelaksanaan pelaksanaan penggunaan 0 TT
penggunaan obat obatsecara mandiri ( jika
secara mandiri ada)
sesuai
edukasi. R -
S -
F. PEMANTAUAN
Stand Rumah sakit menerapkan pemantauan terapi obat

ar secarakolaboratif.
PKPO
7
Maksud Untuk mengoptimalkan terapi obat pasien, maka

dan dilakukan pemantauan terapi obat secara kolaboratif
Tujuan yang melibatkan profesional pemberi asuhan (PPA) dan
PKPO 7 pasien.
Pemantauan meliputi efek yang diharapkan dan efek
samping obat. Pemantauan terapi obat didokumentasikan
di dalam catatan perkembangan pasien terintegrasi
(CPPT) direkam medis.
Rumah sakit menerapkan sistem pemantauan dan
pelaporan efek samping obat untuk meningkatkan
keamanan penggunaan obat sesuai peraturan
Efek samping obat dilaporkan ke Komite/Tim Farmasi
dan Terapi. Rumah sakit melaporkan efek samping
obat ke
Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM).

Penilaia
nPKPO 7
1. Telah L Ada Regulasi RS tentang 10 TL

mealaksanakan penerapan pemantauan 5 TS
pemantauan terapi terapiobat secara 0 TT
obat secara kolaboratif serta
kolaboratif. pemantauan efek samping
obat.
A Ada bukti dokumen

pelaksanaanpemantauan
terapi obat ( PTO)
terdokumentasi pada CPPT
R Apoteker

S -
2. Telah L - 10 TL
melaksanakan 5 TS
A Ada bukti monitoring/ 0
pemantauan dan TT
pemantauan dan pelaporan
pelaporan efek
sampingdan obat efeksamping obat serta
serta analisis analisisnya
untuk meningkatkan
laporanuntuk
keamananpenggunaan obat.
meningkatkan
keamanan R Komite/tim farmasi terapi/
penggunaan obat. Kepala instalasi/unit
farmasi/Apoteker/Staf
farmasi
S -
432
Standa Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses

r PKPO pelaporan serta tindak lanjut terhadap kesalahan obat
7.1 (medikation error) dan berupaya menurunkan
kejadiannya.
Maksud Insiden kesalahan obat (medikation error)

dan merupakan penyebab utama cedera pada pasien
Tujuan yang seharusnyadapat dicegah.
PKPO 7.1 Untuk meningkatkan keselamatan pasien, rumah
sakit harus berupaya mengurangi terjadinya
kesalahan obat dengan membuat sistem pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat yang lebih aman
(medikation safety).Insiden kesalahan obat harus
dijadikan sebagai pembelajaran bagi rumah sakit
agar kesalahan tersebuttidak terulang lagi.
Rumah sakit menerapkan pelaporan insiden

keselamatanpasien serta tindak lanjut terhadap
kejadian kesalahan obat serta upaya perbaikannya.
Proses pelaporan kesalahan obat yang mencakup
kejadian sentinel, kejadian yang tidak diharapkan (KTD),
kejadian tidak cedera (KTC) maupun kejadian nyaris
cedera (KNC), menjadi bagian dari program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien. Rumah sakit memberikan
pelatihan kepada staf rumah sakit tentang kesalahan
obat dalam rangka upaya perbaikan dan untuk
mencegah kesalahan
obat, serta meningkatkan keselamatan pasien

Penilaian
PKPO 7.1
1. Rumah sakit telah L Ada Regulasi RS tentang 10 TL

memiliki regulasi medication safety serta 5 TS
tentang medication proses pelaporan jika terjadi 0 TT
safety yang medication error untuk
bertujuan mengarahkan penggunaan
mengarahkan obatyang aman dan
penggunaan obat meminimalkan risiko
yang aman dan kesalahan penggunaan
meminimalkan obat sesuai dengan
risiko kesalahan peraturanperundang-
penggunaan obat undangan
sesuai dengan A -
peraturan
perundang- R -
undangan.

undangan.
S -
menerapkan 5 TS
A a. Ada bukti dokumen
sistem pelaporan 0 TT
pelaporan kesalahan
kesalahanobat
penggunaan obat
yang menjamin
secaraakurat dan tepat
laporan akurat
waktu
dan
sebagai program PMKP.
tepat waktu yang
433
merupakan b. Ada bukti

program pelaksanaan mencari
peningkatan mutu akar masalah /
dan keselamatan investigasi sederhan
pasien. c. Bukti pencarian solusi
dantindak lanjut
d. Bukti laporan
kepadadirektur RS
dan KNKP
R Wawancara Komite/tim
farmasidan terapi/Komite/tim
mutu RS/Tim keselamatan
pasien RS
S -
memilikiupaya 5 TS
A Ada dokumen dan upaya 0
untuk mendeteksi, TT
mendeteksi, mencegah dan
mencegah dan
menurunkan kesalahan
menurunkan
penggunaan obat untuk
kesalahan obat
meningkatkan mutu proses
dalam
penggunaan obat dapat
meningkatkan
melalui
mutu proses
diklat/ himbauan/ sosialisasi dll
penggunaan
obat.penggunaan R Melihat upaya –upaya
obat. yangdilakukan oleh tim
S -
4. seluruh staf rumah L - 10 TL

sakit dilatih terkait 5 TS
A Ada bukti pelatihan
kesalahan obat 0 TT
tentang kesalahan
(medication error)
penggunaan obat/
Medikation error : ada
TOR, Materi, daftar hadir,
evaluasi,
laporan pelaksanaan
dansertifikat.
R Instalasi/unit/Farmasi/Diklat/
Per awatan
S -
G. PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA

Stand Rumah sakit menyelenggarakan program pengendalian

ar resistansi antimikroba (PPRA) sesuai peraturan
PKPO perundang-
8 undangan.
Maksud Resistansi antimikroba (antimicrobial resistance = AMR)

dan telah menjadi masalah kesehatan nasional dan global.
Tujuan Pemberian obat antimikroba (antibiotik atau antibakteri,
PKPO 8 antijamur, antivirus, antiprotozoa) yang tidak rasional
dan tidak bijak dapat memicu terjadinya resistansi yaitu
ketidakmampuan membunuh atau menghambat
pertumbuhan mikroba sehingga penggunaan pada
p e n a n g a n a n p e n y a k i t i n f e k s i t i d a k e f e k t i f.
Meningkatnya
kejadian resistansi antimikroba akibat dari penggunaan
434
antimikroba yang tidak bijak dan pencegahan

pengendalianinfeksi yang belum optimal.
Resistansi antimikroba di rumah sakit menyebabkan
menurunnya mutu pelayanan, meningkatkan morbiditas
dan mortalitas, serta meningkatnya beban biaya
perawatan danpengobatan pasien.
Tersedia regulasi pengendalian resistensi antimikroba di
rumah sakit yang meliputi:
a) kebijakan dan panduan penggunaan antibiotik
b) pembentukan komite/tim PRA yang terdiri dari
tenaga kesehatan yang kompeten dari unsur:
(1) Klinisi perwakilan SMF/bagian;
(2) Keperawatan;
(3) Instalasi farmasi;
(4) Laboratorium mikrobiologi klinik;
(5) Komite/Tim Pencegahan Pengendalian
Infeksi(PPI);
(6) Komite/tim Farmasi dan Terapi (KFT)
Tim pelaksana Program Pengendalian Resistensi

Antimikroba mempunyai tugas dan fungsi:
a) Membantu kepala/direktur rumah rakit dalam
menetapkan kebijakan tentang pengendalian
resistensi antimikroba;
b) Membantu kepala/direktur rumah sakit dalam
menetapkan kebijakan umum dan panduan
penggunaan antibiotik di rumah sakit;
c) Membantu kepala/direktur rumah sakit dalam
pelaksanaan program pengendalian resistensi
antimikroba;
d) Membantu kepala/direktur rumah sakit dalam
mengawasi dan mengevaluasi pelaksanaan
programpengendalian resistensi antimikoba;
e) M e n y e l e n g g a r a k a n f o r u m k a j i a n k a s u s
pengelolaan penyakit infeksi terintegrasi;
f) Melakukan surveilans pola penggunaan antibiotik;
g) Melakukan surveilans pola mikroba penyebab
infeksidan kepekaannya terhadap antibiotik;
h) M e n y e b a r l u a s k a n s e r t a m e n i n g k a t k a n
pemahaman dan kesadaran tentang prinsip
pengendalian resistensi antimikroba, penggunaan
antibiotik secara bijak, dan ketaatan terhadap
pencegahan pengendalian infeksi melalui kegiatan
pendidikandan pelatihan;
i) Mengembangkan penelitian di bidang
pengendalian resistensi antimikroba;

435

j) Melaporkan kegiatan program pengendalian

resistensi antimikroba kepada kepala/direktur
rumahsakit.
Rumah sakit menjalankan program pengendalian

resistansi antimikroba sesuai peraturan perundang-
undangan. Implementasi PPRA di rumah sakit dapat
berjalan dengan baik, apabila mendapat dukungan
penuh dari pimpinan rumah sakit dengan penetapan
kebijakan, pembentukan organisasi pengelola program
dalam bentuk komite/tim yang bertanggungjawab
langsung kepada pimpinan rumah sakit, penyediaan
fasilitas, sarana, SDM dan dukungan finansial dalam
mendukung pelaksanaan kegiatan PPRA.
Rumah sakit menyusun program kerja PPRA meliputi:

a) Peningkatan pemahaman dan kesadaran
penggunaan antimikroba bijak bagi seluruh
tenaga kesehatan dan staf di rumah sakit, serta
pasien dan keluarga, melalui pelatihan dan
edukasi.
b) Optimalisasi penggunaan antimikroba secara
b i j a k m e l a l u i p e n e ra p a n p e n a t a g u n a a n
antimikroba (PGA).
c) urveilans penggunaan antimikroba secara
kuantitatifdan kualitatif.
d) Surveilans resistansi antimikroba dengan
indikator mikroba multi drugs resistance
organism (MDRO).
e) Peningkatan mutu penanganan tata laksana
infeksi, melalui pelaksanaan forum kajian kasus
infeksi terintegrasi (FORKKIT).
Program dan kegiatan pengendalian resistansi

antimikroba di rumah sakit sesuai peraturan perundang-
undangan dilaksanakan, dipantau, dievaluasi dan
dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan.
Rumah sakit membuat laporan pelaksanaan program/

kegiatan PRA meliputi:
a) Kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga
resistensi kesehatan tentang pengendalian
antimikroba;
b) Surveilans pola penggunaan antibiotik di rumah
sakit (termasuk laporan pelaksanaan
pengendalianantibiotik);
c) Surveilans pola resistensi antimikroba;
d) Forum kajian penyakit inteksi terintegrasi.
436

Penilaia
nPKPO 8
1. Rumah sakit telah L a. Ada kebijakan 10 TL

menetapkan pengendalian 5 TS
regulasi tentang resistensiantimikroba 0 TT
pengendalian RS sesuaiperaturan
resistansi perundang-
antimikrobasesuai undangan
dengan ketentuan b. Ada panduan
peraturan penggunaanantibiotik
perundang- profilaksis dan terapi RS
undangan. c. Ada program kerja
pengendalian
resistensi
antimikroba RS
A -
R -
S -
2. Rumah sakit telah L SK Komite / Tim PPRA 10 TL

menetapkan komite/ 5 TS
A Ada bukti penetapan 0
tim PPRA dengan TT
komite/tim PPRA
melibatkan unsur
dilengkapi uraian
terkait sesuai
tugas, tanggung jawab
regulasi yang akan
danwewenang.
mengelola dan
menyusun program R Wawancara Ketua komite/
pengendalian timPPRA
resistensi
antimikroba dan S -
bertanggungjawab
langsung kepada
Direktur rumah
sakit.
melaksanakan 5 TS

melaksanakan 5 TS
programkerja sesuai 0 TT
programkerja:
maksud dan tujuan.
a. Ada bukti pelatihan
untuk pemahaman dan
kesadaran penggunaan
antimikroba bijak
seluruh tenaga
kesehatan dan stafdi
rumah sakit, serta
pasien dan keluarga,
melalui pelatihan dan
edukasi. ( ada TOR,
Materi, daftar hadir,
laporan pelaksanaan ,
sertifikat )
b. Ada bukti Optimalisasi
penggunaan
antimikroba
437
secara bijak melalui

penerapan
penatagunaan
antimikroba (PGA).
c. Ada bukti Surveilans
penggunaan
antimikrobasecara
kuantitatif dan
kualitatif.
d. Ada bukti Surveilans
resistansi antimikroba
dengan indikator
mikrobamulti drugs
resistance organism
(MDRO).
e. Ada bukti Peningkatan
mutu penanganan tata
laksana infeksi, melalui
pelaksanaan forum
kajiankasus infeksi
terintegrasi
(FORKKIT).
R Wawancara Kepala HRD/ Staf

RS
S -
melaksanakan 5 TS

melaksanakan 5 TS
pemantauan dan 0 TT
pemantauan dan
evaluasi kegiatan
evaluasikegiatan PPRA
PPRAsesuai maksud
a) Ada bukti Kegiatan
dan tujuan.
sosialisasi dan pelatihan
staf tenaga kesehatan
tentang resistensi
pengendalian
antimikroba;
b) Ada bukti Surveilans
polapenggunaan
antibiotik dirumah
sakit (termasuk
laporan pelaksanaan
pengendalian
antibiotik);
c) Ada bukti Surveilans
polaresistensi
antimikroba;
Ada bukti Forum kajian
penyakitinteksi terintegrasi.
R Ketua tim/komite PPRA/

Stafterkait
S -
5. Telah memiliki L - 10 TL
pelaporan kepada 5 TS
A Ada bukti pelaporan kepada
pimpinan rumah 0 TT
direktur/ pimpinan RS secara
sakitsecara berkala
berkala dan pelaporan kepada
dan
438
kepada kementrian sesuai

Kementerian denganperaturan perundang-
Kesehatan sesuai undangan.
peraturan
perundangundanga R -
n.
S -
Standa Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan

r PKPO penggunaan antimikroba secara bijak berdasarkan
8.1 prinsip penatagunaan antimikroba (PGA).

Maksud Pe n g g u n a a n a n t i m i k r o b a s e c a ra b i j a k a d a l a h
dan penggunaan antimikroba secara rasional dengan
Tujuan mempertimbangkan dampak muncul dan menyebarnya
PKPO mikroba resistan.
8.1 Penerapan penggunaan antimikroba secara bijak
berdasarkan prinsip penatagunaan antimikroba (PGA),
atau antimicrobial stewardship (AMS) adalah kegiatan
strategis dan sistematis, yang terpadu dan terorganisasi
di rumah sakit, bertujuan mengoptimalkan penggunaan
antimikroba secara bijak, baik kuantitas maupun
kualitasnya, diharapkan dapat menurunkan tekanan
selektif terhadap mikroba, sehingga dapat
mengendalikan resistansi antimikroba.
Kegiatan ini dimulai dari tahap penegakan diagnosis
penyakit infeksi, penggunaan antimikroba berdasarkan
indikasi, pemilihan jenis antimikroba yang tepat,
termasuk dosis, rute, saat, dan lama pemberiannya.
Dilanjutkan dengan pencatatan dan pemantauan
keberhasilan dan/atau kegagalan terapi, potensial dan
aktual jika terjadi reaksi yang tidak dikehendaki, interaksi
antimikroba dengan obat lain, dengan makanan, dengan
pemeriksaan laboratorium, dan reaksi alergi.
Yang dimaksud obat antimikroba meliputi: antibiotik
(antibakteri), antijamur, antivirus, dan antiprotozoa. Pada
penatagunaan antibiotik, dalam melaksanakan
pengendaliannya dilakukan dengan cara
mengelompokkan antibiotik dalam kategori Access,
Watch, Reserve (AWaRe). Kebijakan kategorisasi ini
mendukung rencana aksi nasional dan global WHO dalam
menekan munculnya bakteri resistan dan
mempertahankan kemanfaatan antibiotik dalam jangka
panjang. Rumah sakit menyusun dan mengembangkan
panduan penggunaan antimikroba untuk pengobatan
infeksi (terapi) dan pencegahan infeksi pada tindakan
pembedahan (profilaksis), serta panduan praktik klinis
penyakit infeksi yang berbasis bukti ilmiah dan peraturan
perundangan.
Rumah sakit menetapkan mekanisme untuk mengawasi
pelaksanaan PGA dan memantau berdasarkan indikator
keberhasilan program sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

PKPO 8.1
439
1. RS telah L - 10 TL
melaksanakandan 5 TS
mengembangkan 0 TT
pengembangan
penatagunaan
penatagunaanantimikroba di
antimikroba di unit
unit pelayanan dengan
pelayanan yang
melibatkan dokter, apoteker,
melibatkan dokter,
perawat dan peserta
apoteker, perawat &
didik jika ada
peserta didik
R -
S -
menyusundan 5 TS
A 1) Ada bukti
mengembangkan 0 TT
penyususnan dan
panduan praktik
pengembangan PPK
klinis (PPK), panduan
2) Ada panuan
penggunaan
penggunaan
antimikroba untuk
antimikroba untuk
terapi dan profilaksis
terapi dan profilaksis
(PPAB), berdasarkan
( PPAB) sesuai hasil
kajian ilmiah dan
kajian ilmiah dan
kebijakan rumah
kebijakan rumah sakit
sakit serta mengacu
serta regulasi nasional
regulasiyang berlaku
3) Ada bukti mekanisme
secara nasional. Ada
pelaksanaan
mekanisme untuk
pengawasan
mengawasi penatagunaan
pelaksanaan antimikroba.
penataguna
an R -
antimikroba
. S -
melaksanakan 5 TS
pemantauan dan TT
pemantauan dan evaluasi
evaluasi ditujukan
untuk mengetahui untukmengetahui efektifitas
efektivitas indikator indikator
keberhasilannya program
keberhasilan
kerjaPPRA.
program
R -

S -
7. KOMUNIKASI DAN EDUKASI (KE)
GAMBARAN UMUM
Perawatan pasien di rumah sakit merupakan pelayanan yang kompleks dan
melibatkan berbagai tenaga kesehatan serta pasien dan keluarga. Keadaan
tersebut memerlukan komunikasi yang efektif, baik antar Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) maupun antara Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
dengan
pasien dan keluarga. Setiap pasien memiliki keunikan dalam hal kebutuhan,
440
nilai dan keyakinan. Rumah sakit harus membangun kepercayaan dan

komunikasi terbuka dengan pasien.
Komunikasi dan edukasi yang efektif akan membantu pasien untuk
memahami dan berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang
berkaitan dengan pengobatan yang dijalaninya. Keberhasilan pengobatan
dapat ditingkatkan jika pasien dan keluarga diberi informasi yang
dibutuhkan dan dilibatkan dalam pengambilan keputusan serta proses yang
sesuai dengan harapan mereka.
Rumah sakit menyediakan program edukasi yang didasarkan pada misi
rumah sakit, layanan yang diberikan rumah sakit, serta populasi pasien.
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) berkolaborasi untuk memberikan edukasi
tersebut.
Edukasi akan efektif apabila dilakukan sesuai dengan pilihan pembelajaran
yang tepat, mempertimbangkan keyakinan, nilai budaya, kemampuan
membaca, serta
bahasa. Edukasi yang efektif diawali dengan pengkajian kebutuhan edukasi
pasien dan keluarganya. Pengkajian ini akan menentukan jenis dan proses
edukasi yang dibutuhkan agar edukasi dapat menjadi efektif. Edukasi akan
berdampak positif bila diberikan sepanjang proses asuhan.
Edukasi yang diberikan meliputi pengetahuan dan informasi yang
diperlukan selama proses asuhan maupun setelah pasien dipulangkan.
Dengan demikian, edukasi juga mencakup informasi sumber-sumber di
komunitas untuk tindak lanjut pelayanan apabila diperlukan, serta
bagaimana akses ke pelayanan gawat darurat bila dibutuhkan. Edukasi yang
efektif menggunakan berbagai format yang sesuai sehingga dapat dipahami
dengan baik oleh pasien dan keluarga, misalnya informasi diberikan secara
tertulis atau audiovisual, serta memanfaatkan teknologi informasi dan
komunikasi.
Standar ini akan membahas lebih lanjut mengenai:
1. Pengelolaan kegiatan Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
2. Komunikasi dengan pasien dan keluarga.
A. PENGELOLAAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT
Standar KE Rumah sakit menetapkan tim atau unit Promosi

1 Kesehatan
Rumah Sakit (PKRS) dengan tugas dan tanggung
jawabsesuai peraturan perundangan.

Maksud Setiap rumah sakit mengintegrasikan edukasi pasien dan

dan keluarga sebagai bagian dari proses perawatan,
Tujuan disesuaikan dengan misi, pelayanan yang disediakan,
KE 1 serta populasi pasiennya.
Edukasi direncanakan sedemikian rupa sehingga setiap
pasien mendapatkan edukasi yang dibutuhkan oleh
pasien tersebut. Rumah sakit menetapkan pengaturan
sumber daya edukasi secara efisien dan efektif. Oleh
karena itu, rumah sakit dapat menetapkan tim atau unit
Promosi Kesehatan
Rumah Sakit (PKRS), menyelenggarakan pelayanan
edukasi,
441
dan mengatur penugasan seluruh staf yang memberikan

edukasi secara terkoordinasi.
Staf klinis memahami kontribusinya masing-masing
dalam pemberian edukasi pasien, sehingga mereka dapat
berkolaborasi secara efektif. Kolaborasi menjamin bahwa
informasi yang diterima pasien dan keluarga adalah
komprehensif, konsisten, dan efektif. Kolaborasi ini
didasarkan pada kebutuhan pasien, oleh karena itu
mungkintidak selalu diperlukan.
Agar edukasi yang diberikan dapat berhasil guna,
dibutuhkan pertimbangan- pertimbangan penting seperti
pengetahuan tentang materi yang akan diedukasikan,
waktu yang cukup untuk memberi edukasi, dan
kemampuan untuk
berkomunikasi secara efektif.

Penilaia
nKE 1

menetapkan Pedoman/panduan 5 TS
regulasitentang meliputi 0 TT
pelaksanaanPKRS a. Pedoman/
di rumah sakit panduan
sesuai poin 1)-2) Pengelolaan
pada gambaran kegiatanPromosi
umum Kesehatan Rumah
Sakit (PKRS)
b. Pedoman/
panduan
Komunikasi
efektif.
A -
R -
S -
2. Terdapat penetapan L - SK Tim / Unit PKRS 10 TL

tim atau unit denganUTW 5 TS
PromosiKesehatan - Pedoman 0 TT
Rumah Sakit PengorganisasianUnit
(PKRS) yang PKRS
mengkoordinasikan
A -
pemberian edukasi
kepada pasien R -
sesuaidengan

sesuaidengan
peraturan S -
perundang-
undangan
3. Tim atau unit PKRS L - 10 TL

menyusun program 5 TS
A Ada bukti program kerja 0
kegiatan promosi TT
promosi kesehatan
kesehatan rumah
kegiatan PKRS rutin sesuai
sakit setiap
misi rumahsakit, layanan
tahunnya,termasuk
dan populasi pasien rumah
kegiatan edukasi
sakit (setiap tahun)
rutin sesuai dengan
misi rumah R -
442
sakit, layanan, S -
dan populasi
pasiennya.

menerapkan 5 TS
A a. Ada bukti pemberian 0
pemberian edukasi TT
edukasi kepada pasien/
kepada pasien dan
keluarga menggunakan
keluarga
media, format, metode
menggunakan
sesuai dengan
media,format, dan
penetapanrumah sakit
metode yang yang
b. Ada bukti media yang
telah ditetapkan.
digunakan: rekam
medis,leaflet, banner,
baliho, media
elektronik, media yang
ada di media social FB,
IG, Webs dll
c. Laporan kegiatan PKRS
R Melihat media yang

tersedia /digunakan di
rumah sakit
S -
B. KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA
Stand Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan

ar KE keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta
2 akses untuk mendapatkan pelayanan.
Maksud Pasien dan keluarga membutuhkan informasi lengkap

dan mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh
Tujuan rumah sakit, serta bagaimana untuk mengakses
KE 2 p e l a ya n a n t e r s e b u t . H a l i n i a k a n m e m b a n t u
menghubungkan harapan pasien dengan kemampuan
rumah sakit.
Rumah sakit memberikan informasi tentang sumber
alternatif asuhan dan pelayanan di tempat lain, jika
rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan serta
pelayanan yang dibutuhkan pasien. Akses mendapatkan
informasi kesehatan diberikan secara tepat waktu, dan
status sosial ekonomi perawatan pasien tidak
menghalangi pasien dan keluarga
untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan.


Penilaia
nKE 2
1. Tersedia informasi L Ada kebijakan RS terkait 10 TL

untuk pasien dan penyediaan informasi kepada 5 TS
keluarga tentang: pasien dan keluarga tentang 0 TT
asuhan dan asuhan dan jenis pelayanan
pelayananyang yang disediakan RS
disediakan oleh (penyediaan
rumah sakit serta informasi baik secara
akses untuk langsung maupun tidak
mendapatkan langsung)
layanan
A -
443
tersebut. Informasi R a. Tersedia informasi untuk

disampaikan baik p a s i e n d a n ke l u a rg a
secara langsung tentang: asuhan dan
atautidak pelayanan yang
langsung. disediakan akses
untuk
mendapatkannya yang
didapatkan dari :
1) Petugas admisi
2) P e t u g a s
p e m b e r i
informasi
layanan
3) Website/brosur/
media social yang
lain, banneryang
berisi daftar
pelayanan yang
disediakan RS, akses
mendapat
pelayanan/ alur dll
b. Wawancara dengan
pasien dan keluarga/
Petugas
informasi/ petugas admisi
S -
2. Rumah sakit L Ada kebijakan 10 TL

menyampaikan RSmenyampaikan 5 TS
informasi kepada informasi tentang alternatif 0 TT
pasien dan asuhan dan pelayanan di RS
keluarga alternatif lain, apabila RS tidak dapat
asuhan dan memberikan asuhan
pelayanan di dan layanan yang dibutuhkan
tempat lain, pasien
apabila rumah
A a. Bukti tentang daftar
sakit tidak dapat
faskes rujukan dan jenis
memberikan
pelayanan yang tidak
asuhan dan
dimiliki oleh RS disertai
pelayanan yang
perjanjian Kerjasama
dibutuhkan pasien
b. Ada bukti pasien yang
dirujuk oleh karena
fasilitas yang tidak ada
di RS atau alasan lain.

R -
S -
3. Akses ke L - 10 TL
informasi 5 TS
A -
kesehatan 0 TT
diberikansecara R a. Ada informasi
tepat waktu, dan hunian/Ketersediaan
status ekonomi/ TT/
kelas perawatan Dashboard TT di RS yang
pasien
444

tidak mudah dilihat oleh pasien

menghalangi disaat
untuk melakukan pendaftaran
mendapatkan pasien rawat inap/
informasi yang registrasi RI
dibutuhkan, hal b. Wawancara Pasien dan
ini bertujuan keluarga/
menjaga Petugas informasi/
kesinambungan petugas admisi
perawatan S -
pemberian informasi 5 TS
A Bukti pemberian informasi
untuk pasien dan 0 TT
untuk pasien dan keluarga
keluarga mengenai
mengenai asuhan dan
asuhan dan
pelayanan di rumah sakit
pelayanandi rumah
(pada lembar rekam medis
sakit.
pasien yang sudah diisi)
R -
S -
Stand Rumah sakit melakukan pengkajian terhadap kebutuhan

ar KE edukasi setiap pasien, beserta kesiapan dan kemampuan
3 pasien untuk menerima edukasi.

Maksud Edukasi berfokus pada pemahaman yang dibutuhkan

dan pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan,
Tujuan berpartisipasi dalam asuhan dan asuhan berkelanjutan di
KE 3 rumah. Untuk memahami kebutuhan edukasi dari setiap
pasien beserta keluarganya, perlu dilakukan pengkajian.
Pengkajian ini memungkinkan staf rumah sakit untuk
merencanakan dan memberikan edukasi sesuai
kebutuhan pasien. Pengetahuan dan keterampilan pasien
dan keluargayang menjadi kekuatan dan kekurangan
diidentifikasi untukdigunakan dalam membuat rencana
edukasi.
Pengkajian kemampuan dan kemauan

belajarpasien/keluarga meliputi:
a) Kemampuan membaca, tingkat Pendidikan;
b) Bahasa yang digunakan (apakah diperlukan
penerjemah atau penggunaan bahasa
isyarat);
c) Hambatan emosional dan motivasi;
d) Keterbatasan fisik dan kognitif;
e) Kesediaan pasien untuk menerima informasi; dan
f) Nilai-nilai dan pilihan pasien.
Hasil pengkajian tersebut dijadikan dasar oleh staf klinis
dalam merencanakan dan melaksanakan pemberian
informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga. Hasil
pengkajian didokumentasikan di rekam medis pasien
agar PPA yang terlibat merawat pasien dapat
berpartisipasi dalam
proses edukasi.
445

Penilaia
nKE 3
1. Kebutuhan edukasi L Ada Regulasi RS tentang 10 TL

pasien, dan proses pengkajian kebutuhan 5 TS
keluarga dinilai edukasi pasien dan keluarga 0 TT
berdasarkan dengan mempertimbangkan a-
pengkajian f (maksud dan tujuan)
kemampuan dan termasuk hambatannya untuk
kemauan belajar kemudian dilakukan tindak
pasien dan lanjut dalam perencanaan dan
keluarga yang yang pelaksanaan pemberian
meliputi a) informasi dan edukasi
-f) pada maksud tersebut. Hasilnya dicatat
dan tujuan dan dalam
dicatat di rekam rekam medis
medis.
A Ada formulir pengkajian
kebutuhan edukasi pasien
dankeluarga (dalam rekam
medis)meliputi:
a. kemampuan
membaca,tingkat
pendidikan,
b. bahasa yang
digunakan(apakah
diperlukan
penerjemah atau
penggunaan bahasa
isyarat)
c. hambatan emosional
danmotivasi
d. keterbatasan fisik
dankognitif
e. kesediaan pasien
untukmenerima
informasi
f. nilai-nilai dan
pilihanpasien dan
keluarga
R Lihat formulir yang telah terisi

direkam medis pasien
S -
2. Hambatan dari L - 10 TL
pasiendan keluarga 5 TS

pasiendan keluarga 5 TS
A a. Ada bukti pengkajian 0
dalam menerima TT
hambatan komunikasi
edukasi dinilai
sebelum pemberian padarekam medis
edukasi dan dicatat b. Ada bukti tindak lanjut
di rekam medis jikaditemukan hambatan
komunikasi misalnya
lansia, pasien anak/
pasientidak kompeten,
hambatanbahasa perlu
penerjemah
dll RM terdokumentasi
446
R -
S -
dilakukan 5 TS
A a. Ada bukti pengkajian 0
pengkajian TT
kemampuan dan
kemampuan dan
kemauan belajar kemauanbelajar pasien/
pasien/keluarga, keluarga pada rekam
sertahasil medis
pengkajian b. Ada bukti tindak lanjut
digunakan PPA jikaditemukan
untuk membuat kemampuan dan
perencanaan kemauan belajar
pasien/keluarga
kebutuhan edukasi.
R -
S -
Stand Edukasi tentang proses asuhan disampaikan kepada

ar KE pasien dan keluarga disesuaikan dengan tingkat
4 pemahaman dan bahasa yang dimengerti oleh pasien
dan keluarga.
Maksud Informasi dan edukasi yang diberikan kepada pasien

dan dan keluarga sesuai dengan bahasa yang dipahaminya
Tujuan sesuaihasil pengkajian.
KE 4 Mereka ikut terlibat dalam pembuatan keputusan dan
berpartisipasi dalam asuhannya, serta dapat
melanjutkanasuhan di rumah.
Pasien/keluarga diberitahu tentang :
a. hasil pengkajian,
b. diagnosis,
c. rencana asuhan dan
d. hasil pengobatan, termasuk hasil
pengobatanyang tidak diharapkan.
Pasien dan keluarga diedukasi terkait :
1) cara cuci tangan yang aman,
2) penggunaan obat yang aman,
3) penggunaan peralatan medis yang aman,
4) potensi interaksi antara obat dan makanan,
5) pedoman nutrisi,
6) manajemen nyeri, dan
7) teknik rehabilitasi serta
edukasi asuhan lanjutan di
rumah.


Penilaia
nKE 4
bahwaedukasi 5 TS
A a. Ada bukti (di rekam 0
yang diberikan TT
medis)pemberian
kepada pasien dan edukasi sesuai dengan
keluarga bahasa yang digunakan/
telah diberikan
dipahami oleh
447
dengan cara dan pasien/ keluarga,

bahasa yang sesuaihasil
mudahdipahami. pengkajian.
b. Ada daftar materi
edukasidan contoh
materi/ leaflet
R -
S -
bahwapasien/ 5 TS
A a. Ada bukti pelaksanaan 0 TT
keluarga telah
pemberian penjelasan
dijelaskan
hasilpengkajian,
mengenai hasil
diagnosis, rencana
pengkajian,
asuhan dan hasil
diagnosis, rencana
pengobatan, termasuk
asuhan, dan hasil
hasil pengobatan yang
pengobatan,
tidak diharapkan yang
termasuk hasil
akan diberikan pada
pengobatan yang
pasien.(lihat terutama
tidak diharapkan.
pada pengkajian awal
pasien masuk)
b. Ada bukti informasi
edukasi
oleh DPJP dan
dicatatdalam rekam
medis
R a. Catatan : Melihat
Form asesmen awal,
KIE , GCDPJP
(formular rekam
medis)
b. Wawancara DPJP/
PPA/ Pasien dan atau
keluarga
S -
edukasi kepada 5 TS

edukasi kepada 5 TS
A Bukti materi edukasi dan 0
pasien dan TT
buktipemberian edukasi
keluarga terkait
pada formKIE (di rekam
dengan cara cuci
medis yang sudah terisi)
tangan yang aman,
terkait kebutuhan pasien
penggunaan obat
tentang:
yang aman,
a. cuci tangan,
penggunaan
b. penggunaan obat
peralatan medis
yangaman,
yangaman, potensi
c. penggunaan
interaksi obatobat
peralatanmedis
dan obat-makanan,
pedoman nutrisi, yang aman,
manajemen nyeri, d. potensi interaksi
dan teknik antaraobat dan
e. makanan, pedoman
rehabilitasi
nutrisi,
f. manajemen nyeri,
g. dan teknik rehabilitasi.
448
serta edukasi h. Edukasi asuhan

asuhanlanjutan di lanjutandirumah
rumah.
R Wawancara DPJP/
PPA/ Pasien dan atau
keluarga
Catatan : sebaiknya selalu

dilakukan monitoring dan
evaluasi, atas kebutuhan
KIE
sesuai dengan kondisi
pasiensaat ini.
S -
Stand Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan nilai

ar KE yang dianut serta preferensi pasien dan keluarganya,
5 untuk memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai
antara
pasien, keluarga pasien dan staf.
Maksud Proses edukasi akan berlangsung dengan baik bila

dan mengunakan metode yang tepat. Pemahaman tentang
Tujuan kebutuhan edukasi pasien serta keluarganya akan
KE 5 membantu rumah sakit untuk memilih edukator dan
metode edukasi yang sesuai dengan nilai dan
preferensi dari pasien dan keluarganya, serta
mengidentifikasi peranpasien/keluarga.
Dalam proses edukasi pasien dan keluarga didorong
untuk bertanya/berdiskusi agar dapat berpartisipasi
dalam proses asuhan. Materi edukasi yang diberikan
harus selalu diperbaharui dan dapat dipahami oleh
pasien dan keluarga. Pasien dan keluarga diberi
kesempatan untuk berinteraksi aktif sehingga mereka
dapat memberikan umpan balik untuk memastikan
bahwa informasi dimengerti dan bermanfaat untuk
diterapkan.
Edukasi lisan dapat diperkuat dengan materi tertulis agar
pemahaman pasien meningkat dan sebagai referensi
untukbahan edukasi selanjutnya.
Rumah sakit harus menyediakan penerjemah sesuai
dengan kebutuhan pasien dan keluarga. Bila di rumah
sakit tidak ada petugas penerjemah maka dapat
dilakukan kerja sama
dengan pihak ketiga diluar rumah sakit.


Penilaia
nKE 5
memilikiproses 5 TS
A a. Ada bukti pemberian
untuk 0 TT
memastikan edukasi kepada
bahwapasien pasien/ keluarga telah
dan dilakukan
449
keluarganya verifikasi
memahami pemahamannya
edukasiyang .
diberikan. b. Ada bukti pelaksanaan
pemberian edukasi
pada form KIE tertera
verifikasi
pasien/ keluarga
R DPJP/ PPA/ Pasien dan

ataukeluarga
S -
2. Proses pemberian L - 10 TL
edukasi di 5 TS
dokumentasikan
edukasi pada form KIE (di
dalam rekam
rekam medis pasien), ada
medik sesuai
catatan metode
dengan metode
yang digunakan
edukasi yangdapat
diterima pasien R -
dan keluarganya.
S -
3. Materi edukasi untuk L - 10 TL

pasien dan keluarga 5 TS
A a. Ada bukti ketersediaan
selalu tersedia dan 0 TT
materi edukasi dalam
diperbaharui secara
bentuk tulisan/ gambar/
berkala.
video/demonstrasi yang
praktis dan mudah
dipahami sesuai
kebutuhanpasien
b. Ada data bahwa
materi edukasi
dilakukan reviewdan
atau revisi
R -
S -
4. Informasi dan L - 10 TL
edukasidisampaikan 5 TS

edukasidisampaikan 5 TS
A Materi informasi dan
kepada pasien dan 0 TT
edukasi menggunakan
keluarga dengan
format yang praktis dan
menggunakan
menggunakan bahasa yang
format yang praktis
dipahami pasien/
dan dengan bahasa
keluarga
yang dipahami
pasiendan keluarga. R -
S -
5. Materi edukasi untuk L - 10 TL

pasien dan keluarga 5 TS
A a. Ada SK penunjukan/ 0
selalu tersedia dan TT
pengangkatan/
diperbaharui secara
penugasanpenerjemah
berkala.
(Bahasa dan
bahasa isyarat) sesuai
dengan kebutuhan
pasien.
450
b. Ada MOU dengan

lembaga bahasa/
penerjemah sesuai
dengan kebutuhan
pasien/ populasi pasien
RS (bila
diperlukan)
R -
S -
Stand D a l a m m e n u n j a n g k e b e r h a s i l a n a s u h a n ya n g
ar KE berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus
6 dilakukan berkelanjutan.
Maksud Setelah mendapatkan pelayanan di rumah sakit,

dan pasienterkadang membutuhkan pelayanan
Tujuan kesehatan berkelanjutan.
KE 6 Untuk itu rumah sakit perlu mengidentifikasi sumber-
sumber yang dapat memberikan edukasi dan pelatihan
yang tersedia di komunitas, khususnya organisasi dan
fasilitas pelayanan kesehatan yang memberikan
dukunganpromosi kesehatan serta pencegahan
penyakit.
Fasilitas pelayanan Kesehatan tersebut mencakup Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Hal ini dilakukan agar
tercapai hasil asuhan yang optimal setelah meninggalkan
rumah sakit.

Penilaia
nKE 6
1. Rumah L Ada Regulasi RS bahwa RS 10 TL

sakit melakukan jejaring dengan 5 TS
mengidentifikasi sumber yang ada di 0 TT
sumber-sumber komunitas
yangada di /FKTP untuk mendukung
komunitasuntuk asuhanpasien berkelanjutan
mendukung promosi
A B u k t i d a f t a r ko m u n i t a s
kesehatan
berkelanjutan organisasi dan fasilitas
dan pelayanan kesehatan yang
edukasi ada di masyarakat untuk
untuk menunjang mendukung asuhan pasien
asuhanpasien berkelanjutan
sesuai kebutuhan pasien
yangberkelanjutan

yangberkelanjutan
R -
S -

memiliki jejaring di 5 TS
A Ada perjanjian kerjasama
komunitas untuk 0 TT
dengan jejaring komunitas
m e n d u k u n g
(organisasi dan fasilitas
asuhan pasien
pelayanan Kesehatan)
berkelanjutan.
untukmendukung asuhan
pasien
berkelanjutan
451
(Misalnya kelompok asthma,

diabetikum, lansia, stroke,
thallasemia, dll )
R -
S -
3. Memiliki bukti telah L - 10 TL

disampaikan 5 TS
A Bukti edukasi berkelanjutan 0 TT
kepada pasien dan
disampaikan kepada pasien
keluarga tentang
dan keluarga sesuai dengan
edukasi lanjutan di
kebutuhan. (di rekam medis)
komunitas. Rujukan
edukasi tersebut R -
dilaksanakan oleh
jejaring utama S -
yaitu FKTP.
bukti edukasi 5 TS
A a. Bukti pelaksanaan 0 TT
berkelanjutan
rujukan untuk
tersebut diberikan
pemberianedukasi
kepada pasien
lanjutan oleh FKTP,
sesuai dengan
PPK1, Faskes lain,
kebutuhan.
puskesmas, klinik dll
b. Ada pengantar ke
jejaringorganisasi
komunitas sesuai
dengan kebutuhan
pasien
R -
S -
Stand Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mampu

ar KE memberikanedukasi secara efektif.
7
Maksud Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang memberi asuhan

dan memahami kontribusinya masing-masing dalam
Tujuan pemberian edukasi pasien. Informasi yang diterima
KE 7 pasien dan keluarga harus komprehensif, konsisten, dan
efektif. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diberikan
pelatihan sehingga terampil
melaksanakan komunikasi efektif.


Penilaia
nKE 7
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mampu

memberikanedukasi secara efektif.
Maksud Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang memberi asuhan

dan memahami kontribusinya masing-masing dalam
Tujuan pemberian edukasi pasien. Informasi yang diterima
KE 7 pasien dan keluarga harus komprehensif, konsisten, dan
efektif. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diberikan
pelatihan sehingga terampil
melaksanakan komunikasi efektif.
452
KE 7
1. Profesional L Ada regulasi RS yang 10 TL

PemberiAsuhan menerapkan komunikasi 5 TS
(PPA) telah efektif antara PPA dengan 0 TT
diberikan pasien dan
pelatihan dan keluarga
terampil
A Bukti pelaksanaan pelatihan
melaksanakan
komunikasi efektif untuk PPA
komunikasi
(sertakan : TOR, materi,
efektif. (A,R)
daftarhadir/ absensi,
evaluasi dan pelaporan
pelaksanaan
pelatihan serta
sertifikatpelatihan)
R PPA/ Diklat
S -
2. PPA telah L - 10 TL
memberikan 5 TS
A Bukti di rekam medis 0 TT
edukasi yang efektif
bahwaPPA memberikan
kepada pasien dan
edukasi
keluarga secara kolaboratif
kolaboratif. (A)
R -
S -

453
KELOMPOK SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
GAMBARAN UMUM
Sasaran Keselamatan Pasien wajib diterapkan di rumah sakit untuk
mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien serta meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan sesuai dengan standar WHO Patient Safety (2007)
yang digunakan juga oleh pemerintah. Maksud dan Tujuan SKP adalah
untuk mendorong rumah sakit melakukan perbaikan-perbaikan yang
menunjang tercapainya keselamatan pasien. Sasaran sasaran dalam SKP
menyoroti bidang-bidang yang bermasalah dalam perawatan kesehatan,
memberikan bukti dan solusi hasil konsensus yang berdasarkan nasihat
para pakar serta penelitian berbasis bukti.
Di Indonesia secara nasional untuk seluruh Fasilitas pelayanan Kesehatan,
diberlakukan Sasaran Keselamatan Pasien Nasional yang terdiri dari :
Sasaran
1. Sasaran 1 mengidentifikasi Pasien Dengan Benar Sasaran
2. Sasaran 2 meningkatkan Komunikasi Yang Efektif Sasaran
3. Sasaran 3 meningkatkan Keamanan Obat-obatan yang harus
diwaspadai
4. Sasaran 4 memastikan sisi yang benar, prosedur Yang Benar, Pasien
Yang Benar pada pembedahan/ tindakan invasif;
5. Sasaran 5 mengurangi risiko infeksi akibat perawatan Kesehatan
6. Sasaran 6 mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh
MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
Stand Rumah sakit menerapkan proses untuk menjamin

ar ketepatanidentifikasi pasien
SKP 1

Maksud Kesalahan mengidentifikasi pasien dapat terjadi di semua

dan aspek pelayanan baik diagnosis, proses pengobatan serta
Tujuan tindakan.
SKP 1 Misalnya saat keadaan pasien masih dibius, mengalami
disorientasi atau belum sepenuhnya sadar; adanya
kemungkinan pindah tempat tidur, pindah kamar, atau
pindah lokasi di dalam rumah sakit; atau apabila
pasienmemiliki cacat indra atau rentan terhadap situasi
berbeda. Adapun tujuan dari identifikasi pasien secara
benar iniadalah:
1) mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan
diberi layanan, tindakan atau pengobatan tertentu
secara tepat.
2) mencocokkan layanan atau perawatan yang akan
diberikan dengan pasien yang akan menerima layanan.
Identifikasi pasien dilakukan setidaknya
menggunakanminimal 2 (dua) identitas yaitu nama
lengkap dan tanggallahir/bar code, dan tidak termasuk
nomor kamar atau lokasipasien agar tepat pasien dan
tepat pelayanan sesuai dengan
regulasi rumah sakit.
454
Pasien diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis

identitas pada saat:
1) melakukan tindakan intervensi/terapi (misalnya
pemberian obat, pemberian darah atau produk
darah,melakukan terapi radiasi);
2) melakukan tindakan (misalnya memasang jalur
intravena atau hemodialisis);
3) sebelum tindakan diagnostik apa pun (misalnya
mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan laboratorium penunjang, atau
sebelum melakukan kateterisasi jantung ataupun
tindakan radiologi diagnostik); dan
4) menyajikan makanan pasien.
Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan
tepat pada situasi khusus, seperti pada pasien koma atau
pada bayi baru lahir yang tidak segera diberi nama serta
identifikasi pasien pada saat terjadi darurat bencana.
Penggunaan dua identitas juga digunakan dalam
pelabelan. misalnya, sampel darah dan sampel patologi,
nampan makanan pasien, label ASI yang disimpan untuk
bayi yang
dirawat di rumah sakit.

Penilaia
nSKP 1

1. Rumah sakit telah L Ada regulasi : kebijakan 10 TL

menetapkan regulasi sasaran keselamatan pasien 5 TS
terkait Sasaran tentang : 0 TT
keselamatan pasien a. M e n g i d e n t i f i k a s i
meliputi poin 1 – 6 PasienDengan Benar
pada gambaran b. M e n i n g k a t k a n
umum. KomunikasiYang Efektif
c. M e n i n g k a t k a n
Keamanan Obat-obatan
Yang HarusDiwaspadai
d. Memastikan sisi yang
benar, prosedur yang
benar,pasien yang
benarpada
pembedahan/
tindakan invasif;
e. Mengurangi Risiko
InfeksiAkibat
Perawatan Kesehatan
Sasaran
f. Mengurangi Risiko
CederaPasien Akibat
Terjatuh
A -
R -
455
S -
2. Rumah sakit telah L Ada regulasi : Panduan 10 TL

menerapkan proses ketepatan identifikasi 5 TS
identifikasi pasien pasien.Terdapat poin : 0 TT
menggunakan a. P r o s e s i d e n t i f i k a s i
minimal2 (dua) pasien menggunakan
identitas, dapat minimal 2identitas:
memenuhi tujuan 1) nama lengkap
identifikasi pasien pasiensesuai e-
dan sesuai dengan KTP
ketentuan rumah 2) Tanggal lahir/ barcode
sakit. b. Proses identifikasi
padasituasi khusus:
1) pasien koma
2) bayi baru lahir
yangtidak segera
diberi nama
3) pasien pada
saatterjadi
darurat
bencana
A -
R Wawancara dengan Staf

klinis/unit pelayanan/
Pasien/keluarga
S -
3. Pasien telah L - 10 TL
diidentifikasi 5 TS
A Melihat foto gelang identitas 0
menggunakan TT
dan labelling pasien (Pada
minimaldua jenis
labelobat, label pemberian
identitas meliputi
darah/ produk darah, terapi
poin 1)-4) dalam
radiasi, tindakan jalur intra
maksud dan tujuan.
vena/ HD, label sample
laboratorium/
penunjang lain,
makananpasien, dll)

R a. Melihat pelaksanaan
identifikasi pasien
padakegiatan :
1) melakukan
tindakan
intervensi/terapi
2) melakukan tindakan
3) sebelum
tindakan
diagnostik apa
pun
4) menyajikan
makananpasien.
456
1. Wawancara dengan Staf

Pasien/keluarga
S -
memastikan pasien 5 TS
A a. Bukti pelaksanaan
teridentifikasi 0 TT
(berupa foto) identitas
dengantepat pada
pasien pada situasi
situasi khusus, dan
khusus, pasien komaatau
penggunaan label
pada bayi baru lahir serta
seperti tercantum
identifikasi pasien
dalam maksud dan
padasaat terjadi darurat
tujuan.
bencana.
b. Bukti Pelabelan (berupa
foto)sampel darah dan
sampel
patologi, nampan
makananpasien, label
ASI
R a. Melihat label identitas

danatau melihat
pelaksanaanidentifikasi
sesuai pada maksud
dan tujuan.
b. Wawancara dengan Staf
Pasien/keluarga
S -
MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
Stand Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan

ar efektivitas komunikasi lisan dan/atau telepon di antara
SKP 2 para profesional pemberi asuhan (PPA), proses
pelaporan hasil
kritis pada pemeriksaan diagnostic termasuk POCT dan
proses komunikasi saat serah terima (hand over) .

Maksud Komunikasi efektif adalah komunikasi yang tepat waktu,

dan akurat, lengkap, jelas, dan dipahami oleh resipien/
Tujuan penerima pesan akan mengurangi potensi terjadinya
SKP 2 kesalahan serta meningkatkan keselamatan pasien.
Komunikasi dapat dilakukan secara lisan, tertulis dan
elektronik.
Komunikasi yang paling banyak memiliki potensi
terjadinya kesalahan adalah pemberian instruksi secara
lisan atau melalui telpon, pelaporan hasil kritis dan saat
serah terima.. Latar belakang suara, gangguan, nama
obat yang mirip dan istilah yang tidak umum sering kali
menjadi masalah.
Metode, formulir dan alat bantu ditetapkan sesuai
dengan jenis komunikasi agar dapat dilakukan secara
konsisten danlengkap.
1) Metode komunikasi saat menerima instruksi melalui
telpon adalah: “menulis/menginput ke komputer -
457

membacakan - konfirmasi kembali” (writedown,

read back, confirmation) kepada pemberi instruksi
misalnya kepada DPJP. Konfirmasi harus dilakukan
saat itu juga melalui telpon untuk menanyakan
apakah “yang dibacakan” sudah sesuai dengan
instruksi yang diberikan. Sedangkan metode
komunikasi saat melaporkan kondisi pasien kepada
DPJP dapat menggunakan metode misalnya
Situation -background
- assessment - recommendation (SBAR).
2) Metode komunikasi saat melaporkan nilai kritis
pemeriksaan diagnostik melalui telpon juga dapat
dengan: “menulis/menginput ke komputer -
membacakan - konfirmasi kembali” (writedown,
read back). Hasil kritis didefinisikan sebagai varian
dari rentang normal yang menunjukkan adanya
kondisi patofisiologis yang berisiko tinggi atau
mengancam nyawa, yang dianggap gawat atau
darurat, dan mungkin memerlukan tindakan medis
segera untuk menyelamatkan nyawa atau
mencegah kejadian yang tidak diinginkan. Hasil
kritis dapat dijumpai pada pemeriksaan pasien
rawat jalan maupun rawat inap. Rumah sakit
menentukan mekanisme pelaporan hasil kritis di
rawat jalan dan rawat inap. Pemeriksaan diagnostik
mencakup semua pemeriksaan seperti
laboratorium, pencitraan/radiologi, diagnostik
jantung juga pada hasil pemeriksaan yang dilakukan
di tempattidur pasien (point-of-care testing (POCT).
Pada pasien rawat inap pelaporan hasil kritis dapat
dilaporkan melalui perawat yang akan meneruskan
laporan kepada DPJP yang meminta pemeriksaan.
Rentang waktu pelaporan hasil kritis ditentukan
kurang dari 30 menit sejak hasil di verifikasi oleh
PPA yangberwenang di unit pemeriksaan penunjang
diagnostik.
3) Metode komunikasi saat serah terima distandarisasi
pada jenis serah terima yang sama misalnya serah
terima antar ruangan di rawat inap. Untuk jenis
serah terima yang berbeda maka dapat
menggunakan metode, formulir dan alat yang
berbeda. Misalnya serah terima dari IGD ke ruang
rawat inap dapat berbeda dengan serah terima dari
kamar operasi ke unit intensif;
Jenis serah terima (handover) di dalam rumah sakit
dapat mencakup:
1) antara PPA (misalnya, antar dokter, dari dokter ke
perawat, antar perawat, dan seterusnya);
458
2) antara unit perawatan yang berbeda di dalam

rumah sakit (misalnya saat pasien dipindahkan dari
ruang perawatan intensif ke ruang perawatan atau
dari instalasi gawat darurat ke ruang operasi); dan
3) dari ruang perawatan pasien ke unit layanan
diagnostik seperti radiologi atau fisioterapi.
Formulir serah terima antara PPA, tidak perlu dimasukkan
ke dalam rekam medis. Namun demikian, rumah sakit
harus memastikan bahwa proses serah terima telah
dilakukan. misalnya PPA mencatat serah terima telah
dilakukan dan kepada siapa tanggung jawab pelayanan
diserahterimakan, kemudian dapat dibubuhkan tanda
tangan, tanggal danwaktu pencatatan).

Penilaia
nSKP 2
1. Rumah sakit telah L Ada regulasi : pedoman 10 TL

menerapkan komunikasi efektif (ada 5 TS
komunikasi saat poin 0 TT
menerima pengaturan komunikasi
instruksi melalui antarPPA)
telepon: menulis/
A Ada bukti komunikasi melalui
menginput ke
telepon ditulis lengkap,
komputer –
dibaca ulang oleh penerima
membacakan –
pesan dandikonformasi ulang
konfirmasi
pada pemberi informasi,
kembali”
pelaporan kondisi pasien
(writedown, read
kepada DPJP
back,
dengan tehnik SBAR di
confirmation dan
rekammedis pasien.
SBAR saat
melaporkan R Wawancara dengan PPA
kondisi pasien
kepada DPJPserta S Peragaan proses
di komunikasimelalui telepon
dokumentasikan pelaporan kondisi pasien
dalam rekam
medik
telahmenerapkan 5 TS

A a. Ada bukti dokumen 0 TT
komunikasi
rekammedis komunikasi
saatpelaporan hasil
pelaporan hasil
kritispemeriksaan
pemeriksaan diagnostic
penunjang
secara verbal ditulis
diagnosticmelalui
secaralengkap dan di
telepon:menulis/
baca ulang dan
menginput ke
dikonfirmasi oleh
komputer
pemberi pesan
–
b. Ada dokumen
membacakan
monitoringdan
–konfirmasi
evaluasi, analisa dan
kembali”
tindak lanjut pelaporan
459
(writedown, hasil kritis sesuai

readback, regulasi rumah sakit
confirmation (laporan INM)
dan
di R Wawancara dengan PPA
dokumentasikan
S -
dalam rekam
medik.
A a. Ada bukti serah terima di 0 TT
komunikasi saat
rekam medis antar PPA (
serahterima sesuai
antar dokter, dokter
denganjenis
dengan perawat, antar
serah terima
perawat dst. (dapat
meliputi poin 1)-3)
berupafoto)
dalam maksud dan
b. Ada bukti serah terima
tujuan.
direkam medis antar
ruang(dari IGD ke
ruang perawatan/
intensif, dari intensif
ke ruang perawatan,
dari ruang operasi ke
ruang perawatan dll)
(dapat berupa foto)
c. Ada bukti di rekam
medis serah terima ke
unit pelayanan
diagnostic/ fisioterapi dll
(Pasien rawat
inap dan IGD)
(dapatberupa foto)
R a. Melihat dokumen di
rekammedis pasien
S -
MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG HARUS DIWASPADAI
Stand Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan

ar keamanan penggunaan obat yang memerlukan
SKP 3 kewaspadaan tinggi (high alert medikation) termasuk
obat Look - Alike Sound Alike (LASA).

Maksud Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert

dan medikations) adalah obatobatan yang memiliki risiko
Tujuan menyebabkan cedera serius pada pasien jika digunakan
SKP 3 dan dengan tidaktepat.
SKP 3.1 Obat high alert mencakup:
1) Obat risiko tinggi, yaitu obat dengan zat aktif yang
dapat menimbulkan kematian atau kecacatan bila
terjadi kesalahan (error) dalam penggunaannya
(contoh: insulin, heparin atau sitostatika).
460

2) Obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip

(Nama Obat Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau
Look Alike Sound Alike/LASA)
3) Elektrolit konsentrat contoh: kalium klorida dengan
konsentrasi sama atau lebih dari 1 mEq/ml, natrium
klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan
magnesium sulfat injeksi dengan konsentrasi sama
atau lebih dari 50%
Rumah sakit harus menetapkan dan menerapkan strategi
untuk mengurangi risiko dan cedera akibat kesalahan
penggunaan obat high alert, antara lain:
1) penataan penyimpanan,
2) pelabelan yang jelas,
3) penerapan double checking,
4) pembatasan akses,
5) penerapan panduan penggunaan obat high
alert. Rumah sakit perlu membuat daftar obat-
obatan berisikotinggi berdasarkan pola penggunaan
obat-obatan yangberisiko dari data internalnya
sendiri tentang laporaninisiden keselamatan pasien.
Daftar ini sebaiknya diperbaruisetiap tahun. Daftar ini
dapat diperbarui secara sementarajika ada
penambahan atau perubahan pada layanan rumah
sakit.
Obat dengan nama dan rupa yang mirip (look-alike/

sound- alike, LASA) adalah obat yang memiliki tampilan
dan nama yang serupa dengan obat lain, baik saat ditulis
maupun diucapkan secara lisan.
Obat dengan kemasan serupa (lookalike packaging)
adalah obat dengan wadah atau kemasan yang mirip
dengan obat lainnya. Obat-obatan yang berisiko
terjadinya kesalahan terkait LASA, atau obat dengan
kemasan produk yang serupa, dapat menyebabkan
terjadinya kesalahan pengobatan yang berpotensi cedera.
Terdapat banyak nama obat yang terdengar serupa
dengan nama obat lainnya, sebagai contoh, dopamin dan
dobutamin
Hal lain yang sering dimasukkan dalam isu keamanan
obat adalah:
1) kesalahan dalam pemberian elektrolit konsentrat
yang tidak disengaja (misalnya, kalium/potasium
klorida (sama dengan 1 mEq/ml atau yang lebih
pekat),
2) kalium/potasium fosfat (sama dengan atau lebih
besar dari 3 mmol/ml)
3) natrium/sodium klorida (lebih pekat dari 0.9%),
dan
461
4) magnesium sulfat (sama dengan 50% atau

lebihpekat).
Kesalahan ini dapat terjadi apabila staf tidak

mendapatkan orientasi dengan baik di unit asuhan
pasien, bila perawat kontrak tidak diorientasikan
sebagaimana mestinya terhadap unit asuhan pasien, atau
pada keadaan gawat darurat/emergensi. Cara yang
paling efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi
kejadian tersebut adalah dengan menerapkan proses
pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk
penyimpanan elektrolit konsentrat di unit farmasi di
rumah sakit.
Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi
Farmasi diperbolehkan hanya dalam situasi klinis yang
berisiko dan harus memenuhi persyaratan yaitu staf yang
dapat mengakses dan memberikan elektrolit konsentrat
adalah staf yang kompeten dan terlatih, disimpan terpisah
dari obat
lain, diberikan pelabelan secara jelas, lengkap dengan
peringatan kewaspadaan.

Penilaia
nSKP 3

menetapkan pelayanan kefarmasian dan 5 TS
daftar obat penggunaan obat (ada poin 0 TT
kewaspadaan pengelolaan obat
tinggi (high Alert) kewaspadaantinggi)/
termasuk Look panduan pengelolaan obat
-AlikeSound Alike yang harus diwaspadai
(LASA) (termasuk tempat/ unit
pemyimpanan dimana
kewaspadaan tinggi boleh di
simpan)
A Ada penetapan daftar obat

highalert dan obat LASA/
NORUM,
Elektrolit konsentrat
R -
S -
menerapkan 5 TS

menerapkan 5 TS
A Ada bukti (dapat berupa foto) 0
pengelolaan obat TT
pengelolaan obat
kewaspadaan
kewaspadaan tinggi dan LASA
tinggi (High Alert)
secara seragamdi seluruh
termasukobat Look
area rumah sakit sesuai
-Alike Sound Alike
regulasi:
(LASA) secara
1) Penyimpanan
seragam di
2) Pemberian
3) Pelabelan
462
seluruh area rumah 4) Pemusnahan, Dll

sakit untuk
R a. Melihat penerapan
mengurangi risiko
pengelolaan obat
dancedera
kewaspadaan tinggi
danLASA
b. Wawancara dengan
Kepala/staf farmasi/
PPA
S -
mengevaluasi dan 5 TS
A a. Ada bukti evaluasi
memperbaharui 0 TT
minimalsatu tahun
daftar obat High-
sekali berdasarkan
Alertdan obat Look
laporan kejadian
-Alike Sound Alike
nasional maupun
(LASA) yang
internasional
sekurang
b. daftar obat high alert
kurangnya 1 (satu)
danobat LASA lama
tahun sekali
dan baru
berdasarkan
laporan insiden R a. Melihat daftar obat lama
lokal, nasionaldan dan baru / jika tidak ada
internasional. perubahan ada bukti
telaah
b. Wawancara
denganKepala/
staf farmasi
S -
Stand Rumah sakit menerapkan proses untuk

ar meningkatkankeamanan penggunaan elektrolit
SKP konsentrat
3.1

Penilaia
nSKP 3.1

A a. Bukti penyimpanan
penyimpanan 0 TT
elektrolit konsentrat
elektrolitkonsentrat
sesuaidengan regulasi
tertentu hanya di
rumah sakit
Instalasi Farmasi,
b. Sertakan foto
kecuali di unit
penyimpananelektrolit
pelayanan dengan konsentrat
pertimbangan klinis
untuk mengurangi R a. Melihat
risiko dan cedera penyimpanan
padapenggunaan elektrolit
elektrolit konsentrat. konsentrat
b. Wawancara dengan
unitterkait
S -
2. Penyimpanan L - 10 TL
elektrolitkonsentrat 5 TS
A a. Bukti disimpan
di luar Instalasi 0 TT
terpisahdengan obat
Farmasi
lain,
diperbolehkan hanya
terkunci,pelabelan
dalam untuk situasi
yangjelas, ada
peringatan
kewaspadaan
463
yang ditentukan b. Hanya petugas terlatih

sesuaidalam maksud (bukti sertifikat) yang
dan tujuan. bolehmengakses dan
memberikan (dibuktikan
pada RKK)
c. Bukti
pelaksanaan
pelatihan
dilengkapi
dengan TUMANS
R a. Melihat SPK dan RKK

SDMyang terlatih untuk
memberikan elektrolit
pekat dan telah
mengikutipelatihan
b. Melihat langsung
tempatpenyimpanan
elektrolit pekat diluar
farmasi saattelusur
c. Wawancara dengan
unitterkait
S -
3. Rumah sakit L Ada panduan praktik klinik 10 TL

menetapkan dan tentang koreksi 5 TS
menerapkan hipokalemia,hiponatremia 0 TT
protokolkoreksi dan
hipokalemia, hipofosfatemia
hiponatremia,
A a. Ada bukti penerapan
hipofosfatemia
direkam medis
b. Ada bukti SDM yang
melakukan koreksi sudah
mendapatkan pelatihan
dan
punya kewenangan klinis
R a. Melihat langsung/ DI
RM pasien yang
mendapatkankoreksi
hipokalemia/
hiponatremia/
hipofostamia.
b. Wawancara dengan
Kepala/staf farmasi/PPA
diunit terkait

S -
MEMASTIKAN SISI YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR, PASIEN

YANGBENAR PADA PEMBEDAHAN/TINDAKAN INVASIF
Stand Rumah sakit menetapkan proses untuk melaksanakan

ar verifikasi pra opearsi, penandaan lokasi operasi dan
SKP 4 proses time-out yang dilaksanakan sesaat sebelum
tindakan
464
pembedahan/invasif dimulai serta proses sign-out yang

dilakukan setelah tindakan selesai

Maksud Salah-sisi, salah-prosedur, salah-pasien operasi, adalah

dan kejadian yang mengkhawatirkan dan dapat terjadi di
Tujuan rumah sakit. Kesalahan ini terjadi akibat adanya
SKP 4 komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara
anggota tim bedah, kurangnya keterlibatan pasien di
dalam penandaan lokasi (site marking), serta tidak
adanya prosedur untuk memverifikasi sisi operasi. Rumah
sakit memerlukan upaya kolaboratif untuk
mengembangkan proses dalam mengeliminasi masalah
ini. Tindakan operasi dan invasif meliputi :
1) semua tindakan yang melibatkan insisi atau pungsi,
2) termasuk, tetapi tidak terbatas pada, operasi
terbuka, aspirasi perkutan, injeksi obat tertentu,
biopsi,
3) tindakan intervensi atau diagnostik vaskuler dan
kardiak perkutan, laparoskopi, dan endoskopi.
Rumah sakit perlu mengidentifikasi semua area di rumah
sakit mana operasi dan tindakan invasif dilakukan
Protokol umum (universal protocol) untuk pencegahan
salah sisi, salah prosedur dan salah pasien pembedahan
meliputi:
1) Proses verifikasi sebelum operasi.
2) Penandaan sisi operasi.
3) Time-out dilakukan sesaat sebelum memulai
tindakan.
Proses Verifikasi Praoperasi
Verifikasi praoperasi merupakan proses pengumpulan
informasi dan konfirmasi secara terus-menerus. Tujuan
dariproses verifikasi praoperasi adalah:
1) melakukan verifikasi terhadap sisi yang benar,
prosedur yang benar dan pasien yang benar;
2) memastikan bahwa semua dokumen, foto hasil
radiologi atau pencitraan, dan pemeriksaan yang
terkait operasi telah tersedia, sudah diberi label dan
disiapkan;
3) melakukan verifikasi bahwa produk darah,
peralatan medis khusus dan/atau implan yang
diperlukan sudahtersedia.
Di dalam proses verifikasi praoperasi terdapat beberapa
elemen yang dapat dilengkapi sebelum pasien tiba di
area praoperasi. seperti memastikan bahwa dokumen,
foto hasil radiologi, dan hasil pemeriksaan sudah tersedia,
di beri labeldan sesuai dengan penanda identitas pasien.
Menunggu sampai pada saat proses time-out untuk
melengkapi proses verifikasi praoperasi dapat
menyebabkan
penundaan yang tidak perlu. Beberapa proses verifikasi
465


praoperasi dapat dilakukan lebih dari sekali dan tidak

hanya di satu tempat saja. Misalnya persetujuan tindakan
bedah dapat diambil di ruang periksa dokter spesialis
bedah dan verifikasi kelengkapannya dapat dilakukan di
area tunggu praoperasi
Penandaan Lokasi
Penandaan sisi operasi dilakukan dengan melibatkan
pasien serta dengan tanda yang tidak memiliki arti ganda
serta segera dapat dikenali. Tanda tersebut harus
digunakan secara konsisten di dalam rumah sakit; dan
harus dibuat oleh PPA yang akan melakukan tindakan;
harus dibuat saat pasien terjaga dan sadar jika
memungkinkan, dan harus terlihat sampai pasien
disiapkan. Penandaan sisi operasi hanya ditandai pada
semua kasus yang memiliki dua sisi kiri dan kanan
(lateralisasi), struktur multipel (jari tangan, jari kaki,
lesi), atau multiple level (tulang belakang). Penandaan
lokasi operasi harus melibatkan pasien dan dilakukan
dengan tanda yang langsung dapat dikenali dan tidak
bermakna ganda. Tanda “X” tidak digunakan sebagai
penanda karena dapat diartikan sebagai “bukan di sini”
atau “salah sisi” serta dapat berpotensi menyebabkan
kesalahan dalam penandaan lokasi operasi. Tanda yang
dibuat harus seragam dan konsisten digunakan di rumah
sakit. Dalam semua kasus yang melibatkan lateralitas,
struktur ganda (jari tangan, jari kaki, lesi), atau tingkatan
berlapis (tulang belakang), lokasi operasi harus ditandai.
Penandaan lokasi tindakan operasi/invasif dilakukan oleh
PPA yang akan melakukan tindakan tersebut. PPA
tersebut akan melakukan seluruh prosedur operasi/invasif
dan tetap berada dengan pasien selama tindakan
berlangsung. Pada tindakan operasi, DPJP bedah pada
umumnya yang akan melakukan operasi dan kemudian
melakukan penandaan lokasi. Untuk tindakan invasif non-
operasi, penandaan dapat dilakukan oleh dokter yang
akan melakukan tindakan, dan dapat dilakukan di area di
luar area kamar operasi. Terdapat situasi di mana peserta
didik (trainee) dapat melakukan penandaan lokasi,
misalnya ketika peserta didik akan melakukan
keseluruhan tindakan, tidak memerlukan supervisi atau
memerlukan supervisi minimal dari operator/dokter
penanggung jawab. Pada situasi tersebut, peserta didik
dapat menandai lokasi operasi. Ketika seorang peserta
didik menjadi asisten dari operator/dokter penanggung
jawab, hanya operator/dokter penanggung jawab yang
dapat melakukan penandaan lokasi. Penandaan lokasi
dapat terjadi kapan saja sebelum
tindakan operasi/invasif selama pasien terlibat secara
aktif dalam proses penandaan lokasi jika
memungkinkan dan
466
tanda tersebut harus tetap dapat terlihat walaupun

setelahpasien dipersiapkan dan telah ditutup kain.
Contoh keadaan di mana partisipasi pasien tidak
memungkinkan meliputi :
1) kasus di mana pasien tidak kompeten untuk
membuat keputusan perawatan,
2) pasien anak,
3) dan pasien yang memerlukan operasi darurat
Time-Out
Time-out dilakukan sesaat sebelum tindakan dimulai dan
dihadiri semua anggota tim yang akan melaksanakan
tindakan operasi. Selama time-out, tim menyetujui
komponen sebagai berikut:
1) Benar identitas pasien.
2) Benar prosedur yang akan dilakukan.
3) Benar sisi operasi/tindakan invasif.
Time-out dilakukan di tempat di mana tindakan akan
dilakukan dan melibatkan secara aktif seluruh tim bedah.
Pasien tidak berpartisipasi dalam time-out. Keseluruhan
proses time-out didokumentasikan dan meliputi tanggal
serta jam time-out selesai. Rumah sakit menentukan
bagaimana proses time-out didokumentasikan.
Sign-Out
Sign out yang dilakukan di area tempat tindakan
berlangsung sebelum pasien meninggalkan ruangan.
Pada umumnya, perawat sebagai anggota tim melakukan
konfirmasi secara lisan untuk komponen sign-out sebagai
berikut:
1) Nama tindakan operasi/invasif yang dicatat/
ditulis.
2) Kelengkapan perhitungan instrumen, kasa dan
jarum (bila ada).
3) Pelabelan spesimen (ketika terdapat spesimen
selama proses sign-out, label dibacakan dengan
jelas, meliputi nama pasien, tanggal lahir).
4) Masalah peralatan yang perlu ditangani (bila ada).
5) Rumah sakit dapat menggunakan Daftar tilik
keselamatan operasi (Surgical Safety Checklist
dariWHO terkini)

Penilaia
nSKP 4

1. Rumah sakit telah L Ada regulasi : Pedoman 10 TL

melaksanakan pelayanan bedah (terdapat 5 TS
prosesverifikasi pra poinproses verifikasi pra 0 TT
operasi operasi
dengan daftar tilik dengan daftar tilik untuk
467
untuk memastikan benar pasien,

memastikan benar tindakan dan benar
benar pasien, sisi)
benartindakan
dan benarsisi. A Formulir rekam medis/
daftartilik yang digunakan
untuk memverifikasi pasien
pra operasi benar pasien,
operasi
dan lokasi
R Melihat di Rekam Medis

daftartilik yang telah terisi
S -

menetapkan dan pelayanan bedah (terdapat 5 TS
menerapkan tanda poinpenerapan penandaan 0 TT
yang seragam, lokasi operasi) Penandaan sisi
mudah dikenali operasi hanya ditandai pada
dan tidak semua kasus yang memiliki
bermakna ganda dua sisi kiridan kanan
untuk (lateralisasi), strukturmultipel
mengidentifikasi (jari tangan, jari kaki, lesi),
sisi operasi atau atau multiple level (tulang
tindakaninvasif. belakang).
A 1) Bukti formulir rekam

medispenandaan yang
terisi sesuai dengan
regulasi (tdkboleh
menggunakan tanda "X")
2) Bukti foto penandaan
yangbenar untuk contoh
(utamakan menjaga
privasipasien
R a) Melihat form
penandaanlokasi
operasi di RM atau
dapat melihat
langsung pada pasien
saat telusur
b) Wawancara dengan
PPA/Pasien/Keluarga
pasien
S -


menerapkan 5 TS
A Bukti form rekam medis
penandaan sisi 0 TT
penandaan lokasi operasi
operasi atau
yangtelah terisi melibatkan
tindakaninvasif
pasien/ keluarganya di tanda
(site marking)
dilakukan oleh dokter tangani
oleh DPJP dan pasien/ keluarga
468
operator/dokter R a. Melihat formulir rekam

asisten yang medispenandaan/ melihat
melakukan operasi langsung penandaan
atau tindakan b. Wawancara
invasifdengan dengann DPJP/
melibatkan Pasien/Keluarga
pasien bila
memungkinka S -
n.

menerapkan pelayanan bedah (terdapat 5 TS
proses Time-Out poinpenerapan proses Time- 0 TT
menggunakan Out menggunakan “surgical
“surgical check check list” (Surgical Safety
list” (Surgical Checklist dari WHO terkini
Safety Checklist pada tindakanoperasi
dari WHO terkini termasuk tindakan medis
pada tindakan invasif.)
operasi termasuk
tindakan medis A Ada bukti pelaksanaan
invasif. (formulirrekam medis) proses
time out menggunakan
surgical safety checklist
sesuai WHO
(Lebih baik apabila terdapat
data monitoring dan evaluasi
pelaksanaan penggunaan
surgical safety checklist,
analisadan tindak lanjut)
R a. Melihat form time out di

rekam medis/ melihat
pelaksanaan langsung
saatada tindakan
b. Wawancara dengan
DPJP/Kepala
pelayanan
ruang operasi
S -
MENGURANGI RISIKO INFEKSI AKIBAT PERAWATAN KESEHATAN
Stand Rumah sakit menerapkan kebersihan tangan (hand

ar hygiene)untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan
SKP 5 kesehatan.

Maksud Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan

dan tantangan praktisi dalam tatanan pelayanan kesehatan,
Tujuan dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang
SKP 5 berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan
hal yang sangat membebani pasien serta profesional
pemberi asuhan (PPA) pada pelayanan kesehatan. Infeksi
umumnya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan
kesehatan
termasuk infeksi saluran kemih-terkait kateter, infeksi
aliran darah (blood stream infections) dan pneumonia
(sering kali
469
dihubungkan dengan ventilasi mekanis). Kegiatan utama

dari upaya eliminasi infeksi ini maupun infeksi lainnya
adalah dengan melakukan tindakan cuci tangan (hand
hygiene) yang tepat. Pedoman hand hygiene yang
berlaku secara internasional dapat diperoleh di situs web
WHO. Rumah sakit harus memiliki proses kolaboratif
untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur
yang menyesuaikan atau mengadopsi pedoman hand
hygiene
yang diterima secara luas untuk implementasinya di
rumah sakit

Penilaia
nSKP 5

telahmenerapkan handhygiene dan program 5 TS
kebersihan kebersihan tangan 0 TT
tangan(hand
hygiene) yang A Ada bukti penerapan program
mengacu kebersihan tangan sesuai
padastandar WHO dengan/ mengacu pada WHO
terkini. diseluruh pelayanan rumah
sakit sesuai dengan program
kebersihan tangan rumah sakit
R a. Melihat SDM saat

telusur kepatuhan
terhadap cucitangan
b. Wawancara
dengan Komite/
anggota PPI/PPA/
Peserta
didik/Pasien/Keluarga
pasien/staf RS non
medis
S Simulasi 6 langkah cuci tangan
proses 5 TS

proses 5 TS
evaluasi A a. Ada evaluasi program 0 TT
terhadap kebersihan tangan tiap
pelaksanaan TW,Tahunan analisa dan
programkebersihan tindaklanjutnya
tangan dirumah b. Ada bukti upaya
sakit serta perbaikanuntuk
meningkatkan program
upaya perbaikan
dapat dibuat
yangdilakukan
PDSA/ edukasi dll
untukmeningkatkan
pelaksanaan R Wawancara dengan Komite/
program timPPI
S -
MENGURANGI RISIKO CIDERA AKIBAT PASIEN

JATUH
Stand Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi

ar risikocedera pasien akibat jatuh di rawat jalan
SKP 6
470


Maksud Risiko jatuh pada pasien rawat jalan berhubungan

dan dengan kondisi pasien, situasi, dan/atau lokasi di rumah
Tujuan sakit. Di unit rawat jalan, dilakukan skrining risiko jatuh
SKP 6 dan pada pasien dengan kondisi, diagnosis, situasi, dan/atau
SKP 6.1 lokasi yang menyebabkan risiko jatuh. Jika hasil skrining
pasien berisiko jatuh, maka harus dilakukan intervensi
untuk mengurangi risiko jatuh pasien tersebut. Skrining
risiko jatuh di rawat jalan meliputi:
1) kondisi pasien misalnya pasien geriatri, dizziness,
vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan
penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status
kesadaran dan atau kejiwaan, konsumsi alkohol.
2) diagnosis, misalnya pasien dengan diagnosis
penyakitParkinson.
3) situasi misalnya pasien yang mendapatkan sedasi
atau pasien dengan riwayat tirah baring/perawatan
yang lama yang akan dipindahkan untuk
pemeriksaan penunjang dari ambulans, perubahan
posisi akan meningkatkan risiko jatuh.
4) lokasi misalnya area-area yang berisiko pasien
jatuh, yaitu tangga, area yang penerangannya
kurang atau mempunyai unit pelayanan dengan
peralatan parallel bars, freestanding staircases
seperti unit rehabilitasi medis. Ketika suatu lokasi
tertentu diidentifikasi sebagai area risiko tinggi yang
lebih rumah sakit dapat menentukan bahwa semua
pasien yang mengunjungi lokasi tersebut akan
dianggap berisiko jatuh dan menerapkan langkah-
langkah untuk mengurangi risiko jatuh yang berlaku
untuk semua pasien.
Skrining umumnya berupa evaluasi sederhana meliputi
pertanyaan dengan jawaban sederhana: ya/tidak, atau
metode lain meliputi pemberian nilai/skor untuk setiap
respons pasien. Rumah sakit dapat menentukan
bagaimana proses skrining dilakukan. Misalnya skrining
dapat dilakukanoleh petugas registrasi, atau pasien dapat
melakukan skrining secara mandiri, seperti di anjungan
mandiri untuk skrining di unit rawat jalan.
Contoh pertanyaan skrining sederhana dapat meliputi:
1) Apakah Anda merasa tidak stabil ketika berdiri
atauberjalan?;
2) Apakah Anda khawatir akan jatuh?;
3) Apakah Anda pernah jatuh dalam setahun terakhir?
Rumah sakit dapat menentukan pasien rawat jalan
manayang akan dilakukan skrining risiko jatuh.
Misalnya,
1) semua pasien di unit rehabilitasi medis,
471

2) semua pasien dalam perawatan lama/tirah baring

lama datang dengan ambulans untuk pemeriksaan
rawat jalan,
3) pasien yang dijadwalkan untuk operasi rawat jalan
dengan tindakan anestesi atau sedasi,
4) pasien dengan gangguan keseimbangan,
5) pasien dengan gangguan penglihatan,
6) pasien anak di bawah usia 2 (dua) tahun, dan
seterusnya.
Untuk semua pasien rawat inap baik dewasa maupun
anak harus dilakukan pengkajian risiko jatuh
menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai
ketentuan rumah sakit. Kriteria risiko jatuh dan intervensi
yang dilakukan harus didokumentasikan dalam rekam
medis pasien. Pasien yang sebelumnya risiko rendah
jatuh dapat meningkat risikonya secara mendadak
menjadi risiko tinggi jatuh.
Perubahan risiko ini dapat diakibatkan,
1) namun tidak terbatas pada tindakan pembedahan
dan/atau anestesi,
2) perubahan mendadak pada kondisi pasien, dan
3) penyesuaian obat-obatan yang diberikan sehingga
pasien memerlukan pengkajian ulang jatuh
selama
dirawat inap dan paska pembedahan.

Penilaia
nSKP 6

melaksanakan mengurangi risiko pasien 5 TS
skrining pasien akibatjatuh (Pada poin 0 TT
rawat jalan pada pengaturan dirawat jalan
kondisi, diagnosis, meliputi kondisi 1)-
situasi ataulokasi 4) pada maksud dan tujuan)
yang dapat
menyebabkan A Ada bukti formulir skrining
pasien berisiko risikojatuh pasien rawat jalan
jatuh, dengan di rekam medis dilakukan
menggunakan alat pada kondisi, diagnosis dan
bantu/metode situasi
skrining yang tertentu sesuai dengan
regulasirumah sakit/
ditetapkan rumah
pengkajian cepat
sakit

sakit
R a. Melihat skrining risiko
jatuhdi RJ/ Bukti di RM
dirawat jalan
S -
2. Tindakan dan/ L - 10 TL
atau intervensi 5 TS
A Ada bukti di rekam medis 0 TT
dilakukan
tindakan/ intervensi
langkah-
472
untuk mengurangi langkah pengurangan

risiko jatuh pada risiko jatuh, dengan
pasien jika hasil diberikan
skrining penanda pasien risiko jatuh,
menunjukkan danatau keterlibatan keluarga,
adanya risiko jatuh
dan hasil skrining
pasien intervensi pasien
serta intervensi
RSberisiko tinggi jatuh
didokumentasikan.
dirawat jalan
S -
Stand Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi

ar risikocedera pasien akibat jatuh di rawat inap.
SKP
6.1

Penilaia
nSKP 6.1

melakukan mengurangi risiko pasien 5 TS
pengkajian risiko akibatjatuh (terdapat poin 0 TT
jatuh untuk semua pengaturan di rawat inap)
pasien rawat inap
A Formulir rekam medis
baik dewasa
skrining Ada bukti
maupunanak
pengkajian risiko jatuh
menggunakan
pasien RI awal dewasa
metode pengkajian
maupun anak sesuai
yang baku sesuai
ketentuan
dengan ketentuan
rumah sakit
rumah sakit.
R a. Melihat pengkajian
awalrawat inap (ada
poin skrining risiko
jatuh)
Wawancara dengan PPA
S -

melaksanakan 5 TS

melaksanakan 5 TS
pengkajian ulang TT
pada pasien RI yang
risiko jatuh pada
mengalamiperubahan kondisi
pasien rawat
(diagnosis pra ke paska
inap karena
operasi/ Tindakan),
adanya
perburukan, Perubahan terapi
perubahan
obat yang menimbulkan risiko
kondisi,atau
jatuh, pasien berisiko jatuh
memang sudah
dari hasil pengkajian.
mempunyai
risiko jatuh dari R a. Melihat formulir
hasil pengkajian rekam medis
pengkajian risiko
jatuh (Dewasa,
anak,
geritari)
473
b. Dokumen rekam
medispasien
c. Wawancara dengan PPA
S -
3. Tindakan dan/atau L - 10 TL
intervensi untuk 5 TS
A Ada bukti di rekam medis :
mengurangi risiko 0 TT
tindakan/ intervensi langkah-
jatuh pada pasien
langkah pengurangan risiko
rawat inap telah
jatuh (misalnya penggunaan
dilakukan
penanda pin/ gelang risiko
d a n
jatuh, penanda di tempat
didokumentasikan.
tidur pasien dll) berdasarkan
assesmen awal/ ulang
menggunakan form langkah-
langkah terdokumentasi
rekam medis pasien dan
pemberian KE
pada pasien berisiko tinggi
jatuh
R a. Melihat
kesinambungan
pengkajian awal/
ulang dan langkah-
langkah pencegahan
mengurangirisiko jatuh
di RM pasiendan
tatalaksananya pada
pasien
b. Wawancara pada PPA
danstaf klinis
S -

474
PROGRAM NASIONAL
GAMBARAN UMUM
Pada Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) bidang
kesehatan telah ditentukan prioritas pelayanan kesehatan dengan target
yang harus dicapai. Salah satu fungsi rumah sakit adalah melaksanakan
program pemerintah dan mendukung tercapainya target target
pembangunan nasional.
Pada standar akreditasi ini Program Nasional meliputi:
1. Peningkatanan kesehatan ibu dan bayi.
2. Penurunan angka kesakitan Tuberculosis/TBC.
3. Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS.
4. Penurunan prevalensi stunting dan wasting.
5. Keluarga Berencana Rumah Sakit.
Pelaksanaan program nasional oleh rumah sakit diharapkan mampu
meningkatkan akselerasi pencapaian target RPJMN bidang kesehatan
sehingga upaya mingkatkan derajat kesehatan masyarakat meningkat
segera terwujud.
1. PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
Standar Rumah sakit melaksanakan program ponek 24 jam dan

PROGNA 7(tujuh) hari seminggu.
S1

Maksud Rumah sakit melaksanakan program PONEK sesuai

dan dengan pedoman PONEK yang berlaku dengan langkah-
Tujuan langkahsebagai berikut:
PROGNA 1) Melaksanakan dan menerapkan standar
S1 pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara
terpadu.
2) Mengembangkan kebijakan dan standar
pelayanan ibu dan bayi.
3) Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu
dan bayi.
4) Meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam
melaksanakan fungsi pelayanan obstetric dan
neonates termasuk pelayanan
kegawatdaruratan (PONEK 24 jam).
5) Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai
model dan Pembina teknis dalam pelaksanaan
IMD dan ASI Eksklusif serta Perawatan Metode
Kanguru (PMK) pada BBLR
6) Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat
rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi
sarana pelayanan kesehatan lainnya.
7) Melaksanakan pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan program RSSIB 10 langkah
menyusui
dan peningkatan kesehatan ibu
475
8) Melakukan pemantauan dan analisis

yangmeliputi:
a) Angka keterlambatan operasi section
caesaria
b) Angka kematian ibu dan anak
c) Kejadian tidak dilakukannya inisiasi
menyusuidini (IMD) pada bayi baru lahir

Penilaian
PROGNAS
1

menetapkan tentangpelayanan 5 TS
regulasitentang PONEK 24 jam 0 TT
pelaksanaan b. Ada pedoman
PONEK 24 jam. penyelenggaran PONEK
24jam
A -
R -
S -
2. Terdapat Tim L - 10 TL
PONEKyang 5 TS
A a. Ada SK tim PONEK
ditetapkan oleh 0 TT
sertaUTW
rumah sakit
b. Ada bukti hasil kerja
dengan rincian
sesuaidengan UTW
tugas dan
tanggungjawabnya R -
.
S -
3. Terdapat program L - 10 TL
kerja yang 5 TS

kerja yang 5 TS
A a. Ada program kerja 0 TT
menjadiacuan
PONEKmengacu pada
dalam
poin a-g
pelaksanaan
program PONEK
PONEK analisa dan
Rumah Sakit
tindaklanjut tiap TW
sesuaimaksud
dan tahunan.
dan tujuan
RSSIB 10 langkah
menuju
menyusui dan
peningkatankesehatan
ibu.
R Wawancara dengan
TimPONEK/tim RSSIB
S -
pelaksanaan 5 TS
programPONEK TT
program ponek ( pelayanan
Rumah Sakit.
ponek 24 jam, KMK, IMD, ASI
ekslusif , fungsi rujukan dll)
R -
S -
476

5. Program PONEK L - 10 TL
Rumah Sakit 5 TS
A a. Ada bukti
dipantaudan 0 TT
pemantauan
dievaluasi secara
program PONEK
rutin.
PONEK tiap TW,
Semesterdan tahunan
R -
S -
Standar Untuk meningkatkan efektifitas sistem rujukan maka

PROGNAS Rumah sakit melakukan pembinaan kepada jejaring
1.1 fasilitasKesehatan rujukan yang ada
Maksud Salah satu tugas dari rumah sakit dengan

dan kemampuanPONEK adalah melakukan pembinaan
Tujuan kepada :
PROGNAS a) jejaring rujukan seperti Puskesmas,
1.1 b) Klinik bersalin,
c) praktek perseorangan dan
d) fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
Pembinaan jejaring rujukan dapat dilakukan dengan
mengadakan pelatihan kepada fasilitas kesehatan
jejaring, berbagi pengalaman dalam pelayanan ibu dan
anak serta peningkatanan kompetensi jejaring rujukan
secara berkala.Rumah sakit memetakan jejaring rujukan
yang ada dan
membuat program pembinaan setiap tahun

Penilaian
PROGNAS
1.1
1. Rumah sakit L a. Ada panduan 10 TL

menetapkan systemjejaring 5 TS
programpembinaan rujukan. 0 TT
jejaring rujukan b. Ada program kerja
rumah sakit. pembinaan jejaring
rujukanrumah sakit,
untuk peningkatan
kompetensi
jejaring secara berkala.
A -
R -

S -
melakukan 5 TS
A a. Bukti kerjasama dengan
pembinaan 0 TT
fasilitas pelayanan
terhadap
kesehatan rujukan
jejaringsecara
sebagaifungsi
berkala.
pembimaan ( data
rekapan faskes
rujukan )
b. Ada pelatihan untuk
jejaring rujukan untuk
meningkatkan
kompetensi/
pembinaan dan dilakukan
477
secara berkala
datadilengkapi:
1) TOR , materi,
daftarhadir,
undangan,
evaluasi, laporan
kegiatan
2) Ada rekapan
pencapaian
pelaksanaan
pembinaan
terhadapjejaring
secara
berkala
R -
S -
evaluasi program 5 TS
A Ada evaluasi program kerja 0 TT
pembinaan
pembinaan jejaring rujukan
jejaringrujukan.
rumah sakit tiap TW,
semester dan tahunan,
termasuk keberhasilan dan
kejadian padaproses rujukan
pasien pada pasien PONEK
R Wawancara dengan
TimPONEK/Tim
RSSIB
S -
2. PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS ( TBC )
Standar Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan

PROGNA tuberculosis
S2

Maksud Pemerintah mengeluarkan kebijakan penanggulangan

dan tuberkolosis berupa upaya kesehatan yang
Tujuan mengutamakan:
PROGNA 1) aspek promotif, preventif, tanpa mengabaikan
S2 aspek kuratif dan rehabilitatif yang ditujukan untuk
melindungi kesehatan masyarakat,
2) menurunkan angka kesakitan, kecatatan atau
kematian,
3) memutuskan penularan mencegah resistensi obat
dan
4) mengurangi dampak negatif yang ditimbulkan
akibat tubekulosis
Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan

tubekulosis melakukan kegiatan yang meliputi:
1) Promosi kesehatan yang diarahkan
untukmeningkatkan pengetahuan yang
benar dan
komprehensif mengenai pencegahan penularan,
478
penobatan, pola hidup bersih dan sehat (PHBS)

sehingga terjadi perubahan sikap dan perilaku
sasaran yaitu pasien dan keluarga, pengunjung
serta stafrumah sakit.
2) Surveilans tuberkulosis, merupakan kegiatan
memperoleh data epidemiologi yang diperlukan
dalam sistem informasi program penanggulangan
tuberkulosis, seperti pencatatan dan pelaporan
tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan
pelaporan tuberkulosis resistensi obat
3) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan
untuk mencegah, mengurangi penularan dan
kejadian penyakit tuberkulosis, yang
p e l a k s a n a a n n ya s e s u a i d e n g a n p e d o m a n
pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di
rumah sakit pengendalian faktor risiko tuberkulosis,
ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan
dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang
pelaksanaannya sesuai dengan pedoman
pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di
rumah sakit.
1) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis.
Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui
pasien yang datang kerumah sakit, setelah
pemeriksaan, penegakan diagnosis, penetapan
klarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis. Sedangkan
untuk penanganan kasus dilaksanakan sesuai tata
laksana pada pedoman nasional pelayanan
kedokteran tuberkulosis dan standar lainnya sesuai
dengan peraturanperundangundangan.
2) Pemberian kekebalan
Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemberian
imunisasi BCG terhadap bayi dalam upaya
penurunan risiko tingkat pemahaman tuberkulosis
sesuai denganperaturan perundang-undangan.
3) Pemberian obat pencegahan.
Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam)
bulan yang ditujukan pada anak usia dibawah 5
(lima) tahun yang kontak erat dengan pasien
tuberkulosisi aktif; orang dengan HIV dan AIDS
(ODHA) yang tidak terdiagnosa tuberkulosis;
pupulasi tertentu lainnya sesuai peraturan
perundang-undangan.
Untuk menjalankan kegiatan yang tersebut diatas
maka rumah sakit dapat membentuk tim/panitia
pelaksana program TB Paru Rumah Sakit


Penilaian
PROGNAS
2
479
1. Rumah sakit L a. Ada regulasi 10 TL

menerapkan pelaksanaan 5 TS
regulasi tentang penanggulangan 0 TT
pelaksanaan tuberculosis di rumah
penanggulangan sakit(kebijakan/ Perdir)
tuberkulosis di b. Ada pedoman
rumahsakit. pelaksanaan
penanggulangan
tuberculosis di rumah
sakit
A -
R -
S -
2. Direktur L - 10 TL
menetapkantim TB 5 TS
A a. Ada SK Tim tuberculosis 0 TT
Paru Rumah sakit
dirumah sakit disertai
beserta program
UTW
kerjanya.
b. Ada program kerja
pelaksanaan
penanggulangan
tuberculosis di rumah
sakitsesuai pada
maksud dan tujuan poin
c. Ada evaluasi program
kerja pelaksanaan
penanggulangan
tuberculosis tiap TW
dan
tahunan
R Wawancara dengan
wawancaraTim TB RS
S -
pelaksanaan 5 TS
A a. Ada bukti 0 TT
promosikesehatan,
pelaksanaanpromosi
surveilansdan
kesehatan
upaya pencegahan
b. Ada bukti survelains TB
tuberkulosis
c. Ada bukti upaya
pencegahan
Tubertuberccul
os

R -
S -
4. Tersedianya L - 10 TL
laporan 5 TS
A Ada bukti laporan pelaksanaan 0 TT
pelaksanaan
promosi kesehatan ( sertakan
promosiKesehatan
TOR, Materi, undangan, daftar
hadir ( bukti jika
menggunakanmedia sosial)
R -
S -
480
Standar Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana

PROGNAS pelayanantuberkulosis sesuai peraturan perundang-
2.1 undangan.
Maksud Dalam melaksanakan pelayanan kepada penderita TB

dan Paru dan program TB Paru di rumah sakit, maka harus
Tujuan tersedia sarana dan prasarana yang memenuhi syarat
PROGNAS pelayanan TB
2.1 Paru sesuai dengan Pedoman Pelayanan TB Paru.

Penilaian
PROGNAS
2.1
1. Tersedia ruang L Ada pedoman PPI 10 TL

pelayanan rawat Tubercolosis (RJ, RI, 5 TS
jalan yang Pengambilan sputum) 0 TT
memenuhi
pedoman A Ada ruang pelayanan rawat
pencegahan dan jalan memnuhi persyaratan
pengendalian PPITB ( Tekanan negative da
infeksi nadapemantauannya, ada
tuberkulosis. ruang
antara dll)
R a. Melihat ruangan
rawatjalan/ poli,
ruang perawatan,
penunjang
b. Wawancara dengan
TimTB/Staf RJ, Staf
di Unit perawatan
terkait, Staf
Penunjang
S -
2. Bila rumah L - 10 TL
sakitmemberikan 5 TS

sakitmemberikan 5 TS
A a. Ada ruang 0
pelayanan rawat TT
perawatansesuai
inapbagi
dengan PPI TB
pasien
b. Dapat dibuat denah
tuberkulosis
ruangan, alur pasien
parudewasa maka
( fotoruangan )
rumahsakit harus
c. Data inventarisasi ruang
memilikiruang
isolasi tekanan negative
rawat inap yang
danada monitoringnya
memenuhi
d. Ada peraturan / tata
pedoman
tertibkhusus ruang
pencegahan isolasi TB
danpengendalian
infeksi tuberkulosis R a. Melihat ruang
perawatanisolasi
tekanan negative
b. Wawancara dengan
stafunit perawatan
terkait/IPCN/ IPCLN
S -
ruangpengambilan 5 TS
A a. Ada ruang untuk 0
spesimen TT
pengambilan sputum
sputum sesuaimemenuhi PPI TB
481
ya n g m e m e n u h i b. Dibuat foto
p e d o m a n tempat
pencegahan dan pengambilan
pengendalian infeksi sputum
tuberkulosis.
R a. Melihat ruang
pengambilansputum
b. Wawancara dengan
Kepala/staf
laboratorium
S -
Standar Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis

PROGNAS dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai
2.2 peraturan perundang-undangan

Penilaian
PROGNAS
2.2

menerapkan 5 TS
A a. Ada Panduan Praktik 0
kepatuhan staf TT
Klinik(PPK) TB
medisterhadap
b. Ada monitoring
panduan praktik
kepatuhan staf medis
klinis tuberculosis
terhadap PPK TB
dan menerapkan
c. Ada analisa dan
proses untuk
tindak lanjut Hasil
menyesuaikan
monitoring
kompetensi staf
kepatuhan terhadap
non klinis dengan PPKTB
persyaratan
jabatan/posisi. R Wawancara dengan Ketua/
TimTB DOTs
S -
merencanakan 5 TS

merencanakan 5 TS
A a. Ada bukti Rumah Sakit 0 TT
danmengadakan
merencanakan dan
penyediaan Obat
mengadakan
Anti
penyediaanobat anti
Tuberculosis.
tuberculosis dengan
dinas ataupun secara
mandiri RS
b. Ada bukti tersedia obat
antitubercolusis ( stok
obat RS)
R a. Melihat
pengelolaan
penyadiaan obat
antituberculosis
b. Melihat
pengelolaan
penyediaan obat
antituberculosis
c. Wawancara dengan
Ketuatim TB/Kepala/
staf
farmasi/Kepala
pelayananTB rawat
jalan
S -
L - 10 TL
482
3. Rumah sakit A a. Ada bukti rumah sakit 5 TS

melaksanakan memberikan pelayanan 0 TT
pelayananTB TBMDR ( bagi RS yang
MDR(bagi mampu/ ada sarana dan
rumah sakit prasarana/ RS rujukan
Rujukan TB TB MDR)
MDR). b. RS yang tidak ada
pelayanan TB MDR (ada
data pasien rujukan
sesuai
dengan
peraturan
perundangan )
R Wawancara dengan Ketua

TimTB
S -
melaksanakan 5 TS
A Ada data pencatatan 0
pencatatan dan TT
danpelaporan kasus
pelaporan kasus TB TB baru
Paru sesuai
ketentuan. R a. Melihat pencatatan
dan pelaporan kasus
TB barusdh link
dengan dinkes
b. Wawancara dengan
Ketua/anggota tim
TB
S -
3. PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS
Standar Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/

PROGNA AIDSsesuai dengan peraturan perundang-undangan..
S3

Maksud Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan HIV/

dan AIDS sesuai standar pelayanan bagi rujukan orang
Tujuan dengan HIV/AIDS (ODHA) dan satelitnya dengan
PROGNA langkah- langkah sebagai berikut:
S3 a) Meningkatkan fungsi pelayanan Voluntary
Counseling and Testing (VCT).
b) Meningkatkan fungsi pelayanan Antiretroviral
Therapy (ART) atau bekerjasama dengan rumah
sakit yang ditunjuk.
c) Meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi Oportunistik
(IO).
d) Meningkatkan fungsi pelayanan pada ODHA
denganfactor risiko Injection Drug Use (IDU).
Meningkatkan fungsi pelayanan penunjang yang
meliputi pelayanan gizi, laboratorium dan
radiologi,pencatatan dan pelaporan.

Penilaian
PROGNAS
3
483

telah penurunan angka 5 TS
melaksanakan kesakitan HIV/ AIDS 0 TT
kebijakan sesuai peraturan
programHIV/ perundangan.
AIDS sesuai b. Ada pedoman pelayanan
ketentuan upaya penurunan
perundangan angkakesakitan HIV/
AIDS

penurunan angka
kesakitanHIV/ AIDS
sesuai peraturan
perundang-undangan
dan pada maksud dan
tujuan dan evaluasi
program tiap TW dan
tahunan
b. Ada tim penurunan
angkakesakitan HIV/
AIDS ada
UTW
R Wawancara dengan
Ketua/anggota tim HIV/
AIDS/PPA/PPA lainnya
S -
telah 5 TS
A a. Ada bukti rujukan ke
menerapkan 0 TT
fasilitas pelayanan
fungsirujukan
kesehatan seuai
HIV/AIDS pada
dengankebijakan
rumah sakit
rumah sakit.
sesuai dengan
b. Bukti daftar pasien
kebijakan yang
HIV/AIDS yang
berlaku.
dirujuk
c. Bukti kerjasama dengan
fasilitas pelayanan
kesehatan rujukan/
sesuaiRS yang ditunjuk
oelh
kemenkes/
dinas
kesehatan.

R Ketua/anggota tim
HIV/AIDS/PPA
terkait
S -
melaksanakan 5 TS
A a. Ada bukti laporan 0
pelayanan TT
pelaksanaan
PITC( Provider
InitiatedTesting pelayananPITC.
b. Ada bukti
and conselling)
laporan
dan pelayanan
PMTC( Preventi PMTC
on
R Melihat data pasien yang
dilakukan PITC dan
PMTCT
484
Mother To S -
Child
Transmission)
.
memberikan 5 TS
A Ada bukti laporan 0
pelayanan ODHA TT
pelaksanaan pelayanan pasien
dengan factor ODHA dengan infeksi
risiko Iinfeksi oportunistik ( IO)
Oportunistik (IO)
R Wawancara dengan Ketua/
anggota tim HIV/AIDS
S -
merencanakan dan 5 TS
mengadakan
A a. Ada bukti
TT
0
perencanaan untuk
penyediaan Anti
ketersediaan ARTdan
RetroViral (ART).
ada bukti stok
ketersediaan obat
ART.
b. Atau ada rujukan
untuk pengobatan jika
RS tidakada
pengobatan ART
c. Ada MOU rujukan
untukpengobatan
HIV/ AIDS
R Melihat ketersediaan obat

ARTdi Farmasi.
Wawancara dengan
Ketua/anggota tim HIV/
AIDS
S -
melakukan 5 TS

melakukan 5 TS
A a. Ada bukti pemantauan 0 TT
pemantauan
kegiatan
danevaluasi
penanggulanganHIV/
program
AIDS
penanggulang
anHIV/AIDS.
program
penanggulangan HIV/
AIDSTiap TW, dan
tahunan.
R -
S -
4. PENURUNAN PREVALENSI STUNTING DAN WASTING
Standar Rumah Sakit melaksanakan program penurunan

PROGNA prevalensistunting dan wasting.
S4
Maksud Tersedia regulasi penyelenggaraan program penurunan

dan prevalensi stunting dan prevalensi wasting di rumah
Tujuan sakityang meliputi:
PROGNAS 4 1) Program penurunan prevalensi stunting dan
dan 4.1 prevalensiwasting.
2) Panduan tata laksana.
3) Organisasi pelaksana program terdiri dari
tenagakesehatan yang kompeten dari unsur:
485
a) Staf Medis.
b) Staf Keperawatan.
c) Staf Instalasi Farmasi.
d) Staf Instalasi Gizi.
e) Tim Tumbuh Kembang.
f) Tim Humas Rumah Sakit.
Organisasi program penurunan prevalensi stunting
danwasting dipimpin oleh staf medis atau dokter
spesialis anak.
Rumah sakit menyusun program penurunan
prevalensistunting dan wasting di rumah sakit terdiri
dari:
1) Peningkatan pemahaman dan kesadaran
seluruh staf,pasien dan keluarga tentang
masalah stuntingdan wasting;
2) Intervensi spesifik di rumah sakit;
3) Penerapan Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi;
4) Rumah sakit sebagai pusat rujukan kasus stunting
danwasting;
5) Rumah sakit sebagai pendamping klinis
danmanajemen serta merupakan jejaring rujukan
6) Program pemantauan dan evaluasi.
Rumah sakit membuat laporan pelaksanaan program/
kegiatan Penurunan Prevalensi Stunting dan Prevalensi
Wasting meliputi:
1) kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga
kesehatan rumah sakit tentang Program Penurunan
Stunting dan Wasting.
2) peningkatan efektifitas intervensi spesifik.
a) Program 1000 HPK ( Hari Pertama Kehidupan) :
270 selama kehamilan, 730 hari pada dua tahun
pertama
b) Suplementasi Tablet Besi Folat pada ibu hamil.
c) Pemberian Makanan Tambahan (PMT) pada
ibuhamil.
d) Promosi dan konseling IMD dan ASI Eksklusif.
e) Pemberian Makanan Bayi dan Anak (PMBA).
f) Pemantauan Pertumbuhan (Pelayanan
TumbuhKembang bayi dan balita).
g) Pemberian Imunisasi.
h) Pemberian Makanan Tambahan Balita Gizi
Kurang.
i) Pemberian Vitamin A.
j) Pemberian taburia pada Baduta (0-23 bulan).
k) Pemberian obat cacing pada ibu hamil.
3) penguatan sistem surveilans gizi

486
a) Tata laksana tim asuhan gizi meliputi Tata laksana

Gizi Stunting, Tata Laksana Gizi Kurang, Tata
Laksana Gizi Buruk (Pedoman Pencegahan dan
TataLaksana Gizi Buruk pada Balita).
b) Pencatatan dan Pelaporan kasus masalah gizi
melalui aplikasi ePPGBM (Aplikasi Pencatatan dan
PelaporanGizi Berbasis Masyarakat).
c) Melakukan evaluasi pelayanan, audit kesakitan
dan kematian, pencatatan dan pelaporan gizi
buruk dan stunting dalam Sistem Informasi
Rumah sakit (SIRS).
Rumah sakit melaksanakan pelayanan sebagai
pusatrujukan kasus stunting dan kasus wasting
dengan menyiapkan sebagai:
1) Rumah sakit sebagai pusat rujukan kasus stunting
untuk memastikan kasus, penyebab dan tata
laksanalanjut oleh dokter spesialis anak.
2) Rumah sakit sebagai pusat rujukan balita gizi
burukdengan komplikasi medis.
Rumah sakit dapat melaksanakan pendampingan
klinis dan manajemen serta penguatan jejaring
rujukan kepada rumah sakit dengan kelas di
bawahnya dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP)di wilayahnya dalam tata laksana stunting
dan
gizi buruk

Penilaian
PROGNAS
4
1. Rumah sakit telah L Ada kebijakan tentang 10 TL

menetapkan pelaksanaan program 5 TS
kebijakan tentang gizi 0 TT
pelaksanaan stunting dan wasting
programgizi. A -
R -
S -
2. Terdapat tim L - 10 TL
untuk program 5 TS

untuk program 5 TS
A Ada penunjukan tim 0
penurunan TT
program penurunan
prevalensi
prevalensi stuntingdan
stunting dan
wasting di Rumah Sakit
wasting di rumah
terdiri dari: staf medis,
sakit
keperawatan, farmasi, gizi,
tumbuh kembang dan
humas
RS sertakan UTW
R Direktur/Tim/anggota
stuntingdan wasting
S -
L - 10 TL
487
3. Rumah sakit telah A a. Ada system rujukan 5 TS

menetapkan kasusgangguan gizi 0 TT
sistem rujukan buruk dan stunting
untuk kasus dalam system informasi
gangguan gizi rumah sakit( SIRS)
yang perlu b. Bukti rumah sakit
penanganan melasanakan
lanjut. pendampingan klinis di
kelas bawahnya dan
FKTP(Fasilitas
Kesehatan Tingkat
Pertama) di wilayahnya
dalam tatalaksana
stunting gizi
buruk
R a. Melihat data rujukan

kasusstunting dan
wasting
b. Tim SIRS/Tim
prevalensistunting
dan wasting
S -
Standar Rumah Sakit melakukan edukasi, pendampingan

PROGNAS intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring
4.1 rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP
di wilayahnya serta rujukan masalah gizi.

Penilaian
PROGNAS
4.1
membuktikan telah 5 TS
A a. Ada bukti
melakukan 0 TT
pendampingandan
pendampingan
intervensi dan
intervensi dan
pengelolaan gizi
pengelolaan gizi
b. Ada bukti penguatan
sertapenguatan
jejaring rujukan dari
jejaring rujukan
FKTP di wilayahnya serta
kepada rumah sakit
rujukanmasalah gizi
kelas di bawahnya
( data rujukanmasalah
dan FKTP di
stunting dan
wilayahnya serta wasting)
rujukan masalah gizi.
(

rujukan masalah gizi.

( R -
S -

menerapkan sistem 5 TS
pemantauan dan TT
systempemantauan dan
evaluasi, bukti
evaluasi, pelaporan dan
pelaporan dan
anlisa pada kegiatan:
Analisa
a. Bukti sosialisasi dan
pelatihan staf tentang
RS
488
tentang program
penrunanstunting dan
wasting
b. Bukti pelaporan
peningkatan
efektifitasintervensi
spesifik padapoin a)-
k)
c. Ada bukti penguatan
system survelans gizi
pada
poin a)-c) di rumah sakit.
R Melihat data pelaporan

pada system informasi
rumah sakit
S -
5. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA RUMAH SAKIT
Standar Rumah Sakit melaksanakan program pelayanan keluarga

PROGNA berencana dan kesehatan reproduksi di rumah sakit
S5 besertapemantauan dan evaluasinya

Maksud Pelayanan Keluarga Berencana di Rumah Sakit (PKBRS)

dan merupakan bagian dari program keluarga berencana
Tujuan (KB), yang sangat berperan dalam menurunkan angka
PROGNAS kematian ibu dan percepatan penurunan stunting.
5 Kunci keberhasilan PKBRS adalah ketersediaan alat dan
dan obat kontrasepsi, sarana penunjang pelayanan
PROGNAS kontrasepsi dan tenaga kesehatan yang sesuai
5.1 kompetensi serta manjemenyang handal.
Rumah sakit dalam melaksanakan PKBRS sesuai dengan
pedoman pelayanan KB yang berlaku, dengan langkah-
langkah pelaksanaan sebagai berikut:
1) Melaksanakan dan menerapkan standar
pelayanaan KB secara terpadu dan paripurna.
2) Mengembangkan kebijakan dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) pelayanan KB dan
meningkatkan kualitas pelayanan KB.
3) Meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam
melaksanakan PKBRS termasuk pelayanan KB
Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
4) Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai
model dan pembinaan teknis dalam
melaksanakan PKBRS.
5) Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat
rujukan pelayanan KB bagi sarana pelayanan
kesehatan lainnya.
6) Melaksanakan sistem pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan PKBRS.
7) Adanya regulasi rumah sakit yang menjamin
pelaksanaan PKBRS, meliputi SPO pelayanan
KB
489
per metode kontrasepsi termasuk pelayanan KB

Pasca Persalinan dan Pasca Keguguran.
8) Upaya peningkatan PKBRS masuk dalam
rencana strategis (Renstra) dan rencana kerja
anggaran (RKA) rumah sakit.
9) Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi
persyaratan untuk PKBRS antara lain ruang
konseling dan ruang pelayanan KB.
10) Pembentukan tim PKBR serta program kerja
dan bukti pelaksanaanya.
11) Terselenggara kegiatan peningkatan kapasitas
untuk meningkatkan kemampuan pelayanan
PKBRS, termasuk KB Pasca Persalinan dan
Pasca Keguguran.
12) Pelaksanaan rujukan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundanganundangan.
13) Pelaporan dan analisis meliputi:
a) Ketersediaan semua jenis alat dan obat
kontrasepsi sesuai dengan kapasitas rumah
sakitdan kebutuhan pelayanan KB.
b) Ketersediaan sarana penunjang pelayanan KB.
c) Ketersediaan tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan KB.
d) Angka capaian pelayanan KB per metode
kontrasepsi, baik Metode Kontrasepsi Jangka
Panjang (MKJP) dan Non MKJP.
e) Angka capaian pelayanan KB Pasca
Persalinandan Pasca Keguguran.
f) Kejadiant tidak dilakukannya KB Pasca
Persalinan
pada ibu baru bersalin dan KB Pasca
Keguguranpada Ibu pasca keguguran.

Penilaian
PROGNAS
5

1. Rumah sakit telah L a. Ada kebijakan 10 TL

menetapkan tentangpelayanan 5 TS
kebijakan tentang keluarga berencana 0 TT
pelaksanaan rumah sakit(PKBRS)
PKBRS.( b. Ada pedoman
pelayanan PKBRS
sesuai dengan langkah-
langkah yang adapada
maksud dan tujuan
poin 1)-13)
A -
R Ketua/anggota tim
PKBRS/Kepala unit
rawat
jalan/staf terkait
490
S -
2. Terdapat tim L - 10 TL
PKBRSyang 5 TS
A a. Ada tim pelayanan 0 TT
ditetapkan oleh
KBRSada UTW
direktur disertai
b. Ada program kerja
program kerjanya
meliputipoin 1)-6) pada
pelaporan dan analisis.
c. Ada bukti evaluasi
programkerja tiap TW
dan tahunan
R Ketua/ anggota tim PKBRS
S -

melaksanakan 5 TS
A Ada bukti pelaporan 0
program KB Pasca TT
pelaksanaan program KB
Persalinan dan paskapersalinan dan paska
PascaKeguguran. keguguran.
R a. Melihat data peserta

KBpasca persalianan
b. Wawancara dengan
DPJP/Ketua/anggota Tim
PKBRS/Staf di rawat
jalan /terkait
S -

melakukan 5 TS
pemantauan dan
pemantauan dan
evaluasi
evaluasipelaksanaan
pelaksamnaan PKBRS
PKBRS.
R Ketua/anggota tim PKBRS
S -
Standar Rumah sakit menyiapkan sumber daya

PROGNAS untuk
5.1 penyelenggaraan pelayanan keluarga dan kesehatan
reproduksi.


Penilaian
PROGNAS
5.1

menyediakan alat 5 TS
A a. Ada bukti rumah sakit 0 TT
danobat
menyediakan alat dan
kontrasepsi dan
obatkontrasepsi (Data
sarana penunjang
inventarisasi/ stok di
pelayanan KB
farmasi )
b. Ada sarana penunjang
KB ada tempat
pelayanan KB (ruang
dan fasilitas lainnya
491
R a. Melihat ketersediaan
alat,obat dan fasilitas
penunjang pelayanan
KB
b. Wawancara dengan
Ketua/anggota Tim
PKBRS/Staf farmasi/
PPAterkait pelayanan
KB
S -
2. Rumah L - 10 TL
sakit menyediakan 5 TS
A Ada bukti pelayanan
layanan konseling 0 TT
konseling peserta dan calon
bagi peserta dan
peserta KB sesuai ketentuan
calon peserta
RS (Tim/seluruh yang
program KB
memberikan
pelayanan KB)
R a. Melihat bukti konseling

peserta dan calon
pesertaKB yang ada di
rekam medis pasien
b. Wawancara dengan
Timkonseling/DPJP
S -

merancang 5 TS
A a. Ada bukti ruang
dan menyediakan 0 TT
pelayananKB
ruang pelayanan KB
b. Foto ruang pelayanan KB
yangmemadai.
c. Ada bukti
inventarisasiruang
pelayanan KB
R -
S -

492
Referensi
1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Lembaga

Akreditasi Rumah Sakit
2. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor
HK.02.02/I/1130/2022 Tentang Pedoman Survei Akreditasi
Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 04/
MENKES/SK/I/2002 Tahun 2002 Tentang Laboratorium
Kesehatan Swasta
MENKES/SK/XI/2008 Tentang Standar Pelayanan Radiologi
Diagnostik Di Sarana Pelayanan Kesehatan
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3
Tahun 2020 Tentang Klasifikasi Dan Perizinan Rumah Sakit
MENKES/SK/III/2003 Tentang Laboratorium Kesehatan
MENKES/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Perekam Medis
Dan Informasi Kesehatan
MENKES/Sk/VIII/2008 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan
Anestesiologi Dan Reanimasi Di Rumah Sakit
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/6604/2021 Tentang Lembaga Independen
Penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit.
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.01.07/MENKES/1128/2022 Tentang Standar AkreditasiRumah
Sakit
11. Lembaga Akreditasi Rumah Sakit, www.lars.or.id
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 61
Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 10
Tahun 2015 Tentang Standar Pelayanan Keperawatan Di Rumah
Sakit Khusus
Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
Tahun 2011 Tentang Standar Hak Pasien
Tahun 2016 Tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Penata
Anestesi
Tahun 2020 Tentang Pelayanan Radiologi Klinik

493

Tahun 2019 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/
MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis
MENKES/PER/III/2009 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perawat
Anestesi
22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun
2019 Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar
Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
MENKES/PER/III/2010 Tahun 2010 Tentang Laboratorium Klinik
Tahun 2010 Tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik
Yang Baik
Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan
Tahun 2018 Tentang Penyelenggaraan Promosi Kesehatan
Rumah Sakit
MENKES/PER/III/2011 Tahun 2011 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Anestesiologi Dan Terapi Intensif Di Rumah
Sakit
Tahun 2015 Tentang Pengujian Dan Kalibrasi Alat Kesehatan
Tahun 2016 Tentang Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Rumah
Sakit
MENKES/PER/VIII/2008 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Radiologi
31. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 92/
PMK.05/2011 tentang Rencana Bisnis Dan Anggaran Serta
Pelaksanaan Anggaran Badan Layanan Umum
32. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 1966
Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
Tentang Tenaga Kesehatan
494


tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum,
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2012
Tentang Keselamatan Radiasi
Tentang Sistem Informasi Kesehatan
tentang Perangkat Daerah, sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2019
tentang Pengelolaan Keuangan Daerah
Tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan
Tentang Penyelenggaraan Sistem Dan Transaksi Elektronik
41. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 Tahun 2015
Tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit
42. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2020.
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun
2020-2024
43. Standar Akreditasi Rumah Sakit Indonesia Edisi 1.1, Lembaga
Akreditasi Rumah Sakit, 2021
44. Surat Edaran Dirjen Yanmed Nomor Hk.00.06.1.5.01160 Tahun
1995 Tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis
Dasar Dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis
45. Surat Edaran Dirjen Yanmed Nomor YM.02.04.3.5.2504 Tahun
1997 Tentang Pedoman Hak Dan Kewajiban Pasien, Dokter Dan
Rumah Sakit
46. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2020
Tentang Cipta Kerja
Tentang Keterbukaan Informasi Publik
Tentang Perubahan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2008 Tentang Informasi Dan Transaksi Elektronik
Tentang Kesehatan
Tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9
Tahun2015
Tentang Keperawatan

495
52. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 43 Tahu 200

n 9
Tentang Kearsipan
53. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahu 200

n 9
Tentang Rumah Sakit
54. Undang-Undang Republik Indonesia 8 Tahu 199

Nomor n 9
Tentang Perlindungan Konsumen
55. Undang-Undang Republik Indonesia. 29 Tahu 200

Nomor n 4
Tentang Praktik Kedokteran

496
© 2022
HAK CIPTA DILINDUNGI OLEH UNDANG-UNDANG

Pedoman Penilaian Survei Akreditasi Rs Edisi 1 (Gue)

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Pedoman Penilaian Survei Akreditasi Rs Edisi 1 (Gue)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEDOMA N

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT

PEDOMAN PENILAIAN SURVEI AKREDITASI RUMAH

Lembaga Akreditasi Rumah Sakit (LARS)

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT 2022

PEDOMAN PENILAIAN SURVEI AKREDITASI RS EDISI 1.9 www.lars.or.id

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT 2022

Dengan mengucap syukur pada Allah SWT,

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT 2022

peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien secara paripurna

Jakarta, 8 September 2022

dr. Hanibal Hamidi, M.Kes

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT 2022

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT 2022

3. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang

Menimbang : a. bahwa dalam rangka proses

menggunakan Standar Akreditasi

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor

Republik Indonesia Nomor 5607);

SEKRETARIAT LARS VISI LARS

8. Peraturan Menteri Kesehatan

Memperhatikan : 1. Standar Akreditasi Rumah Sakit

Menetapkan : KEPUTUSAN LEMBAGA AKREDITASI RUMAH

KESATU : Mengesahkan Tim Penyusun Instrumen

disetujui oleh Bendahara

SEKRETARIAT LARS VISI LARS

3. menyusun dan menyerahkan Laporan

KEEMPAT 1. Kegiatan penyusunan Instrumen Standar

Akreditasi Rumah Sakit Tahun bagi Lembaga

SEKRETARIAT LARS Jl. Salemba Raya No.5, Jakarta Pusat,

sekretariat@lars.or.id VISI LARS

a Divisi Marketing dan Kerjasama

SEKRETARIAT LARS DKI Jakarta - 10440 Telp/Whatsapp: +62

22. dr. Muhammad Rasyid Ridho

SEKRETARIAT LARS VISI LARS

Menimbang : a. bahwa untuk dalam rangka upaya

Akreditasi Rumah Sakit yang

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik

Indonesia Nomor 5607);

SEKRETARIAT LARS VISI LARS

7. Peraturan Presiden Republik

KESATU : Menetapkan dan Mengesahkan

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 23

SEKRETARIAT LARS VISI LARS

SEKRETARIAT LARS VISI LARS

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT 2022

dr. Linda Dewanti, M.Kes, MHSc, PhD, FISCM,

COVER & BOOK DESIGN

PEDOMAN PENILAIAN SURVEI AKREDITASI RS EDISI 1.9 www.lars.or.id

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT 2022

Sesuai dengan Rencana Pembangunan Jangka Menengah (RPJM)

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT 2022

atau terkirim ke website LARS dipastikan aman.

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT 2022

rencana perbaikan berdasarkan rekomendasi tersebut (pada elemen

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT 2022

adalah pertemuan Pimpinan serta Direktur RS dengan

Persyaratan RS dapat mengajukan akreditasi berdasarkan peraturan

berlaku atau surat tugas sesuai dengan ketentuan peraturan

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT 2022

Tahapan Kegiatan Penyelenggaraan Akreditasi

Dalam tahap persiapan, RS menyetujui secara tertulis untuk

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT 2022

perubahan lain. Penting bagi RS untuk memenuhi kelengkapan