PROGRAM STUDI MAGISTER ADMINISTRASI RS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ESA UNGGUL BEKASI HARAPAN INDAH

Mata Kuliah : ARS 204

Sesi : INVESTIGASI SEDERHANA
Nama : dr.Boby
NIM ; 20210309101

CONTOH KASUS MANAGEMENT RESIKODILAKUKAN INVESTIGASI

SEDERHANA
Seorang pasien usia 55 tahun datang ke Unit HD sesuai jadwal rutin, pasien mempunyai
keluhan lain yaitu gangguan lambung yang sangat mengganggu, dokter pelaksana HD
meminta Acran inj melalui telepon ke Instalasi Farmasi. Obat diantar oleh TTK IF ke Unit
HD, dan oleh perawat HD di suntikkan ke pasien. Beberapa saat setelah obat disuntikkan,
Pasien tertidur di atas TT pasien. Dokter langsung memeriksa ampul obat yang telah
disuntikkan, ternyata obat yang disuntikkan adalah Valisanbe injeksi. Dan pada saat pasien
terbangun, pasien tersebut merasa segar dan kondisi membaik. Pasien tidak tahu kalau obat
yang diberikan salah.
Box obat dan desain ampul antara Acran inj dan Valisanbe inj hampir sama
.
Langkah yang dilakukan:
Identifikasi insiden dan mengumpulkan informasi (observasi, wawancara)Setelah ditelusuri,
bahwa obat valisanbe inj yang diberikan oleh TTK IF diambil dari box obat Acran inj.
Valisanbe inj di duga kuat adalah merupakan obat yang diretur dari pasien rawat inap, namun
terjadi kesalahan pengembalian obat yang semestinya masuk ke lemari obat tempat
penyimpanan obat khusus OKT yaitu di box valisanbe inj, tapi ternyata di masukkan dalam
box obat Acran inj dimana box dan ampul antara Acran Inj.dan Valisanbe inj hampir sama
(LASA/ Look A Like, Sound A Like). Pada saat obat akan disuntikkan oleh perawat, obat
tidak di cross check ulang. Sehingga kesalahan terjadi karena kurang ketelitian dari petugas
yang menerima retur obat, petugas yang memberikan obat ke dokter serta tidak ada cross
check ulang dari perawat pada saat akan menyuntikkan obat ke pasien.Membuat laporan
insiden keselamatan pasien dan kronologi kejadian Nilai Dampak (Consequence) = 1, Tidak
ada cedera, kerugian keuangan kecil (obat tidak terlalu mahal)Nilai Probabilitas (Likelihood)
= 2, karena kejadiannya jarang terjadi /Kadang-kadang,dapat terjadi sewaktu-waktuSkor
risiko = 1 x 2 = 2 (risiko Rendah)Kategori risiko rendah dengan warna bands
Hijau.
Maka dilakukan investigasi sederhana.

1
Universitas Esa Unggul
http://esaunggul.ac.id
 RISK GRADING MATRIX
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian aktual
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan

• Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3 Moderate Cedera sedang

Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara
reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
• Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major • Cedera luas / berat
• Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis,
intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
5 Cathastropic • Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang
mendasarinya

RISK GRADING MATRIX

Potencial Concequences
Frekuensi/
Likelihood Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
1

TINDAKAN
Can be managed by Clinical Manager / Lead Clinician Detailed review & urgent Immediate review &
procedure should assess the consequences treatment should be undertaken action required at Board
againts cost of treating the risk by senior management level. Director must be
informed
 TABEL ASESMEN RISIKO

No. Insiden Jenis Dampak Probabilitas Skor Bands Rangking Tindakan Penanggung
Insiden (D) (P) Risiko Risiko Jawab
(D x P)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E

( Diisi Oleh Unit )

 Laporan Kasus Salah Injeksi Obat
Seorang pasien 55 tahun datang ke Unit HD tanggal 10 juli 2017 sesuai jadwal rutin,
pasien mempunyai keluhan lain yaitu gangguan lambung yang sangat mengganggu,
dokter pelaksana HD meminta Acran inj melalui telepon ke Instalasi Farmasi. Obat
diantar oleh TTK IF ke Unit HD, dan oleh perawat HD di suntikkan ke pasien. Beberapa
saat setelah obat disuntikkan, Pasien tertidur di atas TT pasien. Dokter langsung
memeriksa ampul obat yang telah disuntikkan, ternyata obat yang disuntikkan adalah
Valisanbe injeksi. Dan pada saat pasien terbangun, pasien tersebut merasa segar dan
kondisi membaik. Pasien tidak tahu kalau obat yang diberikan salah.
Box obat dan desain ampul antara Acran inj dan Valisanbe inj hampir sama

TUGAS : Isilah lembar Laporan Insiden Keselamatan Pasien KKP-RS internal.

Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS

Rumah Sakit/ Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lain

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24

JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : Tn. A
No MR : 03 05 99
Ruangan : Ruang Kutilang (Rungan penyakit dalam
Umur : 40 Tahun
Kelompok Umur *:􀂅0-1 bulan 􀂅> 1 bulan – 1 tahun
􀂅> 1 tahun – 5 tahun 􀂅> 5 tahun – 15 tahun
􀂅> 15 tahun – 30 tahun 􀂅> 30 tahun – 65 tahun
􀂅> 65 tahun
Jenis kelamin : 􀂅Laki-laki 􀂅Perempuan
Penanggung biaya pasien :
􀂅Pribadi 􀂅Asuransi Swasta 􀂅 Perusahaaan
􀂅BPJS 􀂅Lainnya (sebutkan)

Tanggal Masuk RS / Fasyankes lain : 10 Juli 2017 jam 10. 00 WIB

II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : Tanggal 10 Juli 2017 jam 10.30 WIB
2.Insiden : Petugas Perawat menyuntikan obat Lambung yang seharusnya disuntikan
tetapi malahan obat lain yang disuntikkan.

3. Kronologis Insiden
Seorang pasien 55 tahun datang ke Unit HD tanggal 10 juli 2017 sesuai jadwal
rutin, pasien mempunyai keluhan lain yaitu gangguan lambung yang sangat
mengganggu, dokter pelaksana HD meminta Acran inj melalui telepon ke
Instalasi Farmasi. Obat diantar oleh TTK IF ke Unit HD, dan oleh perawat HD di
suntikkan ke pasien. Beberapa saat setelah obat disuntikkan, Pasien tertidur di
atas TT pasien. Dokter langsung memeriksa ampul obat yang telah disuntikkan,
ternyata obat yang disuntikkan adalah Valisanbe injeksi.

4. Jenis Insiden* :
􀂅Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
􀂅Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) /
􀂅 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
􀂅 Kejadian Tidak Cedera / KTC

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Pengunjung
􀂅 Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada* :

􀂅 Pasien
􀂅 Lain-lain
.............................................................................................................(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor
ke K3 RS/Unit K3 Fasyankes lain.

7. Insiden menyangkut pasien :

􀂅 Pasien rawat inap
􀂅 Pasien rawat jalan
􀂅 Pasien UGD
􀂅 Lain-lain
.............................................................................................................(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian . Pasien dirawat Jalan di Ruang HD . (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
 9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
􀂅 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
􀂅 Anak dan Subspesialisasinya
􀂅 Bedah dan Subspesialisasinya
􀂅 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
􀂅 THT dan Subspesialisasinya
􀂅 Mata dan Subspesialisasinya
􀂅 Saraf dan Subspesialisasinya
􀂅 Anastesi dan Subspesialisasinya
􀂅 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
􀂅 Jantung dan Subspesialisasinya
􀂅 Paru dan Subspesialisasinya
􀂅 Jiwa dan Subspesialisasinya
􀂅 Lain-lain ...........................................................................................................
(sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab Ruang HD (sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

􀂅 Kematian
􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀂅 Cedera Ringan
􀂅 Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, Perawat segera Melaporkan ke DPJP
terkait adanya penyalah penggunaan Obat yang tertukar antara Obat lambung dan Obat
tidur.
13. Tindakan dilakukan oleh* :
􀂅 Tim : terdiri dari :
..................................................................................................................
􀂅 Dokter
􀂅 Perawat
􀂅 Petugas lainnya : Petugas Farmasi

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
􀂅 Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
 ....................................................................................................................................
..................
....................................................................................................................................
..................

Pembuat Laporan : Dokter ruangan Penerima Laporan : Kepala Instalasi

Paraf : Paraf :
Tgl Lapor : 10 juli 2017 Tgl terima : 10 juli 2017√√

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

􀂇 BIRU 􀂇 HIJAU 􀂇 KUNING 􀂇 MERAH
NB. * = pilih satu jawaban

7 Langkah Ivestigasi Sederhana:

1. Akar Masalahnya adalah salah dalam penyuntikan obat karena obat yang mau
disuntik dengan obat yang salah suntik mempunyai bentuk yang sama.
2. Mencegah terjadian ini kembali berulang,maka upaya yang dilakukan adalah
mengindentifikasi bentuk nama dan dosis obat yang akan disuntikkan nya
3. Dalam hal ini kurang nya ketelitian dalam team antara Perawat,Farmasi .
4. DI adakan nya upaya pelatihan atau Diklat bagi Dokter,Perawat,Farmasi supaya
tidak terulang kembali kejadiaan yang serupa
5. Melaporkan Ada nya kesalahan dalam penyuntikan dalam bentuk Arsip
6. Membentuk team yang dalam proses memahami kerja aman.
7. Mengumpulkan benda kecil dan menyimpan data fisik nya.