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MEDICINA III
Enfermedades eritemodescamativas (Psoriasis)
Semestre Académico 2022 - I

INTEGRANTES:
• Arboleda Cabrera Kevin Arnold (74045316)
• Coronel Vega Pedro Luis (70885621)
• Cubas Rojas Humberto Yasir (72023956)
• Cuyate Requejo Oscar Fernando (72112764)
• Estela Moretti Piero Giussepe (74130634)
• Mejía Delgado Elizabeth Esther (74394344)
• Monsalve Pérez Alexander Alberto (71038419)
• Pizarro Bustamante Cristian Paul (76466747)
• Rijalva Mayanga Luis Alexander (73602217)
• Santillán Rojas Mario Humberto (73902096)
• Yovera Bravo Christian Alexis (72626684)

DOCENTE:
Dr. Amado Cabrera Marcial

FECHA:
Sábado 12 de marzo 2022
 1. Definición
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica común de la piel que puede
presentar una variedad de manifestaciones clínicas. (1)
SUBTIPO DEFINICIÓN
Psoriasis Es el subtipo más común de
estacionaria psoriasis, se caracteriza por
crónica placas eritematosas bien
delimitadas con escamas
gruesas suprayacentes.

Psoriasis en gotas Generalmente se presenta

como la aparición aguda de
numerosas placas
inflamatorias pequeñas.

Psoriasis Puede presentarse como una

pustulosa erupción pustular aguda,
subaguda o crónica, de la
misma forma pueden ser
localizados o generalizados.
Psoriasis Presenta eritema cutáneo y
eritrodérmica escamas que afectan la mayor
parte o la totalidad de la
superficie corporal. Suele ir
acompañada de mal estado
general y alteraciones
electrolíticas.

La psoriasis también se ha identificado como un trastorno inflamatorio crónico

multisistémico asociado con múltiples comorbilidades. La artritis psoriásica es una
comorbilidad común que debe ser evaluada en todos los pacientes. (1)
2. Etiología y Patogenia
La etiología de la psoriasis es, hoy por hoy, desconocida, aunque probablemente sea
multifactorial. Se acepta la coexistencia de factores genéticos predisponentes y
factores desencadenantes externos.
Respecto a la predisposición genética, se basa en una marcada agregación familiar
y asociación a determinados haplotipos HLA (HLA-CW6, HLA-DR7, HLA-B17: inicio
precoz y mayor gravedad; HLA-B27: forma pustulosa). En cuanto a los posibles
factores desencadenantes o exacerbantes de un brote de psoriasis, deben
mencionarse: procesos infecciosos (sobre todo secundarios a estreptococos),
traumatismos cutáneos repetidos, ciertos fármacos (sales de litio, bloqueadores beta,
antimaláricos y antiinflamatorios no esteroideos), trastornos del metabolismo, estrés
emocional, cambios climáticos, etc. (2)
La patogenia de la psoriasis se manifiesta en que es una enfermedad inmunomediada
compleja en la que los linfocitos T, las células dendríticas y las citocinas (interleucina
[IL] 23, IL-17 y factor de necrosis tumoral [TNF]) desempeñan un papel central. Los
hallazgos clínicos típicos de descamación, induración y eritema son el resultado de
hiperproliferación y diferenciación anormal de la epidermis, infiltrados de células
inflamatorias y dilatación vascular. (1)
3. Manifestaciones Clínicas
Las clásicas placas eritematosas y escamosas de la psoriasis pueden presentarse en
varias formas y distribuciones. Las principales variantes clínicas de la psoriasis
incluyen la psoriasis en placa crónica, la psoriasis en gotas, la psoriasis pustulosa y
la psoriasis eritrodérmica. (3)
Psoriasis crónica en placas: Los hallazgos cutáneos clásicos son placas redondas,
eritematosas brillantes, bien delimitadas, cubiertas con escamas de color blanco-
nacarada en la superficie. El prurito es muy variable, pudiendo ser desde inexistente
hasta muy intenso. Las lesiones son simétricas y se localizan típicamente en codos,
rodillas, región lumbosacra y cuero cabelludo. Los niños también pueden presentar
placas con bordes menos definidos o escamas más delgadas. En pacientes con piel
altamente pigmentada el eritema puede no ser prominente y las placas pueden
aparecer violáceas o hiperpigmentadas en lugar de eritematosas. (3)

Imagen 1. lesiones típicas en el codo y el brazo. Placas eritematosas, bien

delimitadas y cubiertas de escamas blanco-nacaradas.

Imagen 2. Placas bien delimitadas con descamación gruesa y eritema sutil en brazo
y tronco de un niño con psoriasis.
Psoriasis en gotas
La psoriasis en gotas se caracteriza por la erupción aguda y generalizada de pápulas
escamosas pequeñas, redondas, eritematosas y "en forma de gota”. A menudo ocurre
en asociación con una infección por estreptococos del grupo A. Teniendo como
principales sitios de afectación al tronco como a las extremidades proximales. La
psoriasis en gotas generalmente ocurre como una erupción aguda en un niño o adulto
joven sin antecedentes de psoriasis. (4)

Imagen 3. Múltiples pápulas eritematosas con escamas en la espalda.

Psoriasis pustulosa: No se observan lesiones eritematodescamativas, sino
múltiples pústulas no foliculares sobre fondo eritematoso. Existen formas localizadas
acrales sin síntomas sistémicos (de tipo Barber, acrodermatitis de Hallopeau) y una
forma generalizada grave (tipo von Zumbusch). Se suele acompañar de mal estado
general, fiebre elevada, elevación marcada de la PCR y la VSG, leucocitosis con
neutrofilia e hipocalcemia.(4)

Imagen 4. Manchas eritematosas generalizadas, descamación y pústulas en la

psoriasis pustulosa.
Psoriasis eritrodérmica: Puede ser aguda o crónica. Se caracteriza por eritema
generalizado y descamación que afecta a la mayor parte (>90%) o a toda la superficie
corporal. Puede cursar con fiebre, mal estado general, aumento del gasto cardíaco,
pérdida de proteínas y alteraciones hidroelectrolíticas. Los pacientes afectados tienen
un alto riesgo de complicaciones relacionadas con la pérdida de una barrera de
protección adecuada, como infecciones. (5)
 Imagen 5. Eritema generalizado confluente con escamas prominentes.
Sitios especiales.
Psoriasis inversa (intertriginosa): Los hallazgos característicos de la psoriasis
inversa incluyen placas bien delimitadas, lisas y brillantes con escamas ausentes o
mínimas en los grandes pliegues cutáneos (región submamaria, axilas, ingles, región
perineal) que a menudo se diagnostican erróneamente como infecciones fúngicas o
bacterianas intertriginosas.
Onicopatía psoriásica: Hasta el 50% de los pacientes pueden presentar afectación
ungueal. Las diferentes manifestaciones incluyen: decoloración amarillenta en
“mancha en aceite”, onicólisis distal con hiperqueratosis subungueal, pitting
(piqueteado irregular de la lámina ungueal) y distrofia ungueal completa (la afectación
más grave de la uña). (4)
Signos clásicos:
Fenómeno de Koebner: describe el desarrollo de enfermedades de la piel en sitios
de traumatismos cutáneos.
Signo de Auspitz: se refiere a la visualización de un sangrado puntiforme después
de la eliminación de las escamas que recubren una placa psoriásica.
4. Métodos Diagnóstico
En general el diagnóstico de la psoriasis es clínico y en pocas ocasiones es necesario
recurrir a una biopsia para confirmarlo. (6)
Exploración física. El diagnóstico de la psoriasis se basa en la detección de lesiones
en piel y uñas por lo que se debe hacer una exploración física del paciente. La forma
de las lesiones y su localización determinan el tipo y la gravedad de la psoriasis.
Existen varias escalas de valoración de gravedad de la enfermedad que son útiles
para evaluar la evolución y la respuesta a los tratamientos.
Biopsia de piel. Algunos casos de psoriasis pueden plantear dudas al profesional y
presentar rasgos similares a otras enfermedades cutáneas, por lo que pueden
requerir la realización de una biopsia de piel.
Analítica. No hay ninguna prueba de sangre que permita hacer el diagnóstico de
psoriasis, pero, se puede hacer una analítica en caso de que se plantee un
tratamiento sistémico, para comprobar que no hay contraindicaciones.
 5. Diagnostico Diferencial
El diagnóstico de la psoriasis se realiza generalmente con su clínica, sin embargo,
también debemos considerar los posibles diagnósticos diferenciales entre los cuales
tenemos las siguientes enfermedades (7):
• Eccema numular
• Dermatofitosis
• Pitiriasis rosada
• Pitiriasis liquenoide crónica
• Dermatosis pustulosa subcórnea
• Eccema dishidrótico
• Intértrigo candidiósico
• Pénfigo benigno familiar
• Dermatitis seborreica
• Lupus eritematoso discoide crónico
• Pitiriasis rubra pilaris
• Eccema atópico
• Linfoma cutáneo de células T

6. Tratamiento
Existen dos formas de tratamiento de la psoriasis: tópico y sistémico. El tópico,
indicado en las formas leves-moderadas, la mayoría de los casos debe ser lo bastante
potente parar producir un efecto rápido, lo que acorta la duración total del tratamiento
y consigue un refuerzo positivo que aumenta el cumplimiento.
El tratamiento sistémico debe limitarse a las formas moderadas-graves y rebeldes de
psoriasis en placas extensas, las psoriasis eritrodérmica, la pustulosa o la artropática,
de curso más agresivo, aunque también, en ocasiones, se emplea cuando existe un
importante impacto psicosocial por la topografía lesional (cara, palmo-plantar,
flexural), esto es, presentan un DLQI (Disease Life Quality Index, cuestionario con 10
preguntas: 0-30) alto con un PASI/BSA (Psoriasis Area Severity Index/ Body Surface
Area) bajo. Para aumentar la eficacia y reducir la toxicidad, se pueden combinar
tratamientos tópicos, sistémicos y la fototerapia, siempre valorando el riesgo/beneficio
de esa asociación y la posibilidad de interacciones eventualmente nocivas. (8)
• Tratamiento tópico
Los emolientes e hidratantes
Tratamientos adyuvantes para el control de la descamación y alivio del prurito si lo
hubiera. Es indispensable su empleo regular, al menos una vez al día. Se emplean,
también, en lesiones con descamación más intensa, hiperqueratósicas, los
queratolíticos, como la urea (10-20%) o el ácido salicílico (3-5%), aunque este último
debe evitarse en niños menores de 2 años por el riesgo de absorción y toxicidad
sistémica (salicilismo).
Los corticoides tópicos
Tratamiento empleado con mayor frecuencia por su efecto antiinflamatorio y
antipruriginoso. La formulación empleada y la potencia dependerá de la zona a tratar
y el tipo de lesión. En la cara, los pliegues y la zona del pañal se emplearán corticoides
de baja potencia; mientras que, en el resto del cuerpo se pueden usar de mediana o,
incluso en palmas y plantas, de alta potencia. La formulación será en pomadas y
cremas, mientras que en el cuero cabelludo se indicarán lociones o geles. Se han
usado también en cura oclusiva para aumentar la potencia, siempre bajo control
estricto, pues también aumenta el riesgo de efectos secundarios. Su empleo en cortos
periodos de tiempo, con una formulación y potencia adecuada, evitarán los efectos
adversos locales (atrofia cutánea, taquifilaxia, erupciones acneiformes, dermatitis
periorificial). Solo si se aplican en áreas extensas y largos periodos, existe riesgo de
absorción y efectos secundarios sistémicos.
Derivados de la vitamina D
Hace 50 años ya se trataba la psoriasis con vitamina D oral, obteniéndose una
discreta mejoría, pero dando, en ciertos casos, síntomas de hipercalcemia. Por ello,
su uso se abandonó hasta que, en 1985, el tratamiento casual con 1alfa-hidroxi-
vitamina D3 por vía oral de un paciente con osteoporosis mejoró ostensiblemente su
psoriasis. Con el fin de evitar los efectos hipercalcemiantes, se investigaron análogos
de la vitamina D que no los tuvieran, pero que sí mantuvieran la acción antiproliferativa
de la molécula original. Actualmente, se dispone de dos análogos de la vitamina D: el
calcipotriol y el tacalcitol.
El calcipotriol fue el primero en utilizarse en aplicaciones de 2 veces al día. Su eficacia
es similar a la de un corticoide de moderada potencia: es cómodo de aplicar, no huele
ni ensucia la ropa, pero puede provocar irritación, enrojecimiento, dolor o prurito en
un 20% de los pacientes, sobre todo, si se aplica en áreas de piel delicada como
pliegues, genitales o cara, donde no debe utilizarse. El calcipotriol puede utilizarse en
loción para el tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo y puede combinarse con
PUVA o UVB.
El tacalcitol es el más reciente análogo de la vitamina D aparecido en nuestro país.
Tiene una eficacia similar a la de los corticoides tópicos de potencia media-alta, con
la ventaja de que no produce atrofia, telangiectasias ni estrías y no da lugar a la
supresión del eje hipotálamo-hipofisario. Es muy bien tolerado por el paciente y
menos irritante que el calcipotriol: sólo un 1% presenta irritación. Debido a ello, puede
aplicarse en la cara y en los pliegues. Asimismo, es más cómodo y mejora la
cumplimentación por parte del paciente, ya que únicamente se aplica una vez al día,
con lo que mejora substancialmente su calidad de vida. No se ha descrito
hipercalcemia hipercalciuria, tanto en tratamientos a corto como a largo plazo. No
huele ni mancha la ropa y, como el anterior, puede combinarse con PUVA o UVB.
Tazaroteno
Actúa regulando la diferenciación y proliferación de los queratinocitos y reduciendo la
inflamación, ya que, en principio, parece menos irritante que otros retinoides. En
forma de gel (0,05-0,1%, una vez al día, 40 mg/semana) ha mostrado una eficacia
similar a los corticoides tópicos más potentes, produciendo una marcada mejoría de
los síntomas y/o eliminando definitivamente las lesiones en un 50-70% de los
pacientes tratados, con un efecto rápido y mantenido (hasta 12 semanas tras cese
del tratamiento), siendo además cosméticamente aceptable. Su efecto parece más
prolongado al ser las recaídas menores y más tardías que con los corticoides, aunque
su eficacia parece inferior en cuanto a la reducción del eritema.
Antralina
Un derivado del antraceno con acción queratolítica y queratoplástica y efectos
antiinflamatorios. Se emplea a concentraciones de 0,1 al 2% en terapia de contacto
corta (aplicar durante 15-30 minutos y retirar después), en placas gruesas y no muy
numerosas, con mucha descamación, nunca en cara o pliegues, ni en lesiones
pustulosas. La irritación y lo engorroso de su empleo (mancha la ropa y la piel) limitan
su uso.
Breas
Tratamiento clásico, aunque las restricciones en la concentración empleada por sus
potenciales efectos carcinogénicos a largo plazo, que manchan la ropa y sus
propiedades organolépticas (mal olor), también limitan su uso a champús o
preparados para añadir al baño en psoriasis extensas por su efecto calmante y
reductor.Los inhibidores tópicos de la calcineurina (pimecrólimus, tacrólimus),
aunque no aprobados en esta indicación, pueden resultar de utilidad en cara o
pliegues, donde el empleo prolongado de corticoides comporta un mayor riesgo de
efectos secundarios locales. (8)

Tabla I. Tratamientos tópicos

 • Tratamiento sistémico
Tratamiento biológico
De acuerdo, con su mecanismo de acción incluyen: los anti-factor de necrosis tumoral
(antiTNF: etanercept, adalimumab e infliximab), los inhibidores de la interleucina
12-23 (ustekinumab) y los inhibidores de la interlucina 17 (secukinumab). En niños,
solo están aprobados el etanercept (a partir de los 6 años, en psoriasis grave) y el
adalimumab (a partir de los 4 años, en psoriasis en placa grave), con un buen perfil
de eficacia y seguridad.
Está indicado en pacientes con psoriasis moderada-grave que no responden,
presentan alguna contraindicación y/o intolerancia, efectos secundarios o toxicidad
(aguda o por dosis acumuladas) a los tratamientos sistémicos clásicos, incluyendo:
acitretina, metotrexato, ciclosporina o fototerapia.
Fototerapia
Es uno de los tratamientos más utilizados en la psoriasis moderada-grave, nivel en el
que ha demostrado su eficacia y aceptación por parte de los pacientes y constituye el
tratamiento de elección de la psoriasis en placas extensas. Su efecto terapéutico se
debe a su acción antiproliferativa e inmunosupresora, produciendo la remisión de la
enfermedad en un 80-90% de los casos.
Este tratamiento es eritematoso, pudiendo producir (especialmente en los sujetos de
piel clara) quemaduras o pigmentación irregular; además, la exposición prolongada a
la luz UV acelera el envejecimiento cutáneo y puede ser carcinogénica. En este
sentido, parece que los protocolos que emplean una mayor dosis/sesión y un menor
número total de sesiones, reducen el riesgo de carcinogénesis.
La fototerapia UVB de banda estrecha (311 nm), de reciente desarrollo, presenta
mejor tolerabilidad (en cuanto a las reacciones fototóxicas eritematosas) que la UVB
de banda ancha, y una eficacia cuando menos comparable al fotoquimioterapia;
además, no conlleva problemas cosméticos ni los riesgos asociados al uso de
psoralenos y es de más fácil administración y control. No obstante, se desconoce su
potencial carcinogénico.
Retinoides orales
Actúan sobre el metabolismo celular y la diferenciación epidérmica. La acitretina es
un tratamiento sistémico clásico y el que se indica con mayor frecuencia y, aunque la
ficha técnica del producto no recomienda su uso en niños, más de dos décadas de
empleo avalan su uso en casos concretos, con una dosis inicial de 0,5 mg/kg/día,
que se ajustará según respuesta, buscando siempre la menor dosis y el menor tiempo
de tratamiento posible. Sus efectos adversos son dosis dependiente e incluyen:
xerosis, mucositis y alteración del perfil lipídico, entre otros. Importante en la infancia
son los posibles efectos secundarios osteoarticulares (cierre prematuro de las epífisis,
hiperostosis esqueléticas, calcificación extraósea), relacionados sobre todo con
tratamientos prolongados a dosis altas, como cuando se emplean en trastornos de la
queratinización; se recomienda realizar un estudio de serie ósea pretratamiento y
repetir cada 12-18 meses, aunque en pacientes psoriásicos, no se llegan a alcanzar
periodos de tratamiento continuo tan largos. Son fármacos teratógenos,
aconsejándose una anticoncepción eficaz desde un mes antes de iniciar el
tratamiento hasta 2 años después de haberlo terminado, lo que habrá que considerar
si se indica en adolescentes.
Ciclosporina
Fármaco inmunosupresor mediante la inhibición de los linfocitos T y citocinas pro-
inflamatorias, está aprobada en España para psoriasis en adultos, pero también se
ha empleado en niños, aunque las evidencias son más limitadas. Presenta como
ventaja, su rapidez de acción. Se emplea a la menor dosis posible y el menor tiempo,
no superior a tres meses. Debe evitarse el empleo conjunto de fototerapia y evitar
exposición solar, al aumentar el riesgo de cáncer cutáneo.
Metrotrexato
Inhibidor del dihidrofolato reductasa que interfiere con la síntesis de ADN, se ha
empleado en el tratamiento de la psoriasis grave desde hace más de 50 años. No
se ha establecido la eficacia y seguridad de este fármaco en la infancia, aunque se
utiliza en tratamientos oncológicos y en otros procesos dermatológicos, como la
morfea o la alopecia areata. Se administra en dosis semanales de 0,2-0,4 mg/kg,
con buenas respuestas en 10-12 semanas. Los efectos secundarios más frecuentes
son las náuseas y los vómitos, mientras que los graves, como la hepatotoxicidad,
neumonitis o depresión de la médula ósea, son raros. El tratamiento intermitente
disminuye la posibilidad de daño hepático y se considera una de las terapias
sistémicas de primera línea, con una monitorización adecuada de sus efectos
secundarios clínicos y analíticos. (8,9)
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Benhadou F, Mintoff D, Schnebert B, Thio HB. Psoriasis y microbiota: una

revisión sistemática. Diseases. 2018; 6(2):1-3.
2. Peramiquel Fonollosa L, Dalmau Arias J, Pimentel Villasmil L, Puig Sanz L.
Psoriasis. Elsevier, 2004; 18(9):68-73.
3. Procesos dermatológicos frecuentes y reacciones cutáneas graves por
medicamentos - Farreras Rozman. Medicina Interna - ClinicalKey Student
[Internet]. [citado 7 de marzo de 2022]. Disponible en:
https://www.clinicalkey.com/student/content/book/3-s2.0-
B9788491135456001630#hl0000088
4. Psoriasis: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis - UpToDate
[Internet]. [citado 7 de marzo de 2022]. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/psoriasis-epidemiology-clinical-
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5. Erythrodermic psoriasis. Precipitating factors, course, and prognosis in 50
patients - PubMed [Internet]. [citado 7 de marzo de 2022]. Disponible en:
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6. Diagnóstico de la Psoriasis | Hospital Clínic Barcelona [Internet]. Clínic
Barcelona. [citado el 11 de marzo de 2022]. Disponible en:
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o
7. Falabella FR. Victoria CJ. Barona CM. Dominguez SL. Dermatología. 7° ed.
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8. Lozano J. Tratamiento de la psoriasis. Nuevas perspectivas. Offarm. 1 de
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9. Psoriasis en la infancia y adolescencia [Internet]. [citado 7 de marzo de 2022].
Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2016-05/psoriasis-
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