LAMPIRAN H2

PPI/MH/2018/LTP3/17
WK2013/4(2)/LTP3

LAPORAN PENILAIAN TEMPOH PERCUBAAN TIGA (3) BULAN

MURID BERKEPERLUAN KHAS (MBK)

SEKOLAH : ……………………………………………………………….…………………
KOD SEKOLAH : …………………………
DAERAH/ ZON : …………………………
NEGERI : ………………………….

BAHAGIAN A : MAKLUMAT MBK

1. Nama : ………………………………………………………………………………………
2. Jantina : Lelaki Perempuan
3. Kaum : Melayu Cina India Lain-lain
4. Tarikh.Lahir :
5. No. Sijil Kelahiran/ Kad Pengenalan:
6. Umur : ………………… tahun ………….. bulan
7. No. Kad OKU (jika ada) :
8. Kategori ketidakupayaan (√):
Kurang Upaya Penglihatan
Kurang Upaya Pendengaran
Masalah Pembelajaran
Kurang Upaya Fizikal
Kurang Upaya Pertuturan
Kurang Upaya Pelbagai
Lain-lain, nyatakan : ________________________________________
9. Alamat Rumah :
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………… Poskod :

94