LAMPIRAN 1

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA

UNTUK MURID MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM 2019

Saya : ...........................................................................................................
No. Kad Pengenalan : ...........................................................................................................
Beralamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
No. Telefon : .................................................

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : MOHD AMER FIRDAUS B ABD RAHMAN

Tingkatan : 6 BERLIAN
No. KP /Surat Lahir : 070719010909
Sekolah : SK BANDAR PUTRA SEGAMAT

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak/jagaan saya untuk menyertai :

Nama Program : LATIHAN PUSAT SUKAN OLAHRAGA MSSJ

Tarikh : 04.03.2019 HINGGA 07.03.2019
Tempat : SMK DATO BENTARA DALAM, SEGAMAT
Masa : 3 PETANG HINGGA 6 PETANG
Pakaian : PAKAIAN SUKAN

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian
sewajarnya oleh Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan
anak/jagaan saya terganggu dalam masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program,
maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak
saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku bahawa anak saya telah
mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIADA* mengidap penyakit
kronik/berjangkit. (SILA SERTAKAN SURAT PENGESAHAN DOKTOR)
Nyatakan (Jika ada) : ...........................................................................................................................

Tandatangan Ibubapa/Penjaga : .......................................................................

Nama : .......................................................................
Tarikh : .......................................................................
(*Potong yang berkenaan)

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah
benar.

Tandatangan : .......................................................................
Nama : .......................................................................
No. Kad Pengenalan : ......................................................................
Tarikh : .......................................................................
Cop Rasmi : .......................................................................
 LAMPIRAN 1

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA

UNTUK MURID MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM 2019

Saya : ...........................................................................................................
No. Kad Pengenalan : ...........................................................................................................
Beralamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
No. Telefon : .................................................

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : NUR AISYAH ATIKAH BT AMIRUDDIN

Tingkatan : .................................................................................................
No. KP /Surat Lahir : .................................................................................................
Sekolah : .................................................................................................

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak/jagaan saya untuk menyertai :

Nama Program : LATIHAN PUSAT SUKAN OLAHRAGA MSSD KALI KE 48

Tarikh : 18.02.2019 HINGGA 25.02.2019
Tempat : SK CONVENT CONASSION, SEGAMAT
Masa : 0730 HINGGA 1030 SETIAP HARI
Pakaian : PAKAIAN SUKAN

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian
sewajarnya oleh Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan
anak/jagaan saya terganggu dalam masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program,
maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak
saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku bahawa anak saya telah
mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIADA* mengidap penyakit
kronik/berjangkit. (SILA SERTAKAN SURAT PENGESAHAN DOKTOR)
Nyatakan (Jika ada) : ...........................................................................................................................

Tandatangan Ibubapa/Penjaga : .......................................................................

Nama : .......................................................................
Tarikh : .......................................................................
(*Potong yang berkenaan)

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah
benar.

Tandatangan : .......................................................................
Nama : .......................................................................
No. Kad Pengenalan : ......................................................................
Tarikh : .......................................................................
Cop Rasmi : .......................................................................
 LAMPIRAN 1

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA

UNTUK MURID MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM 2019

Saya : ...........................................................................................................
No. Kad Pengenalan : ...........................................................................................................
Beralamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
No. Telefon : .................................................

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : AHMAD LUTFI BIN ZAINUDIN

Tingkatan : .................................................................................................
No. KP /Surat Lahir : .................................................................................................
Sekolah : .................................................................................................

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak/jagaan saya untuk menyertai :

Nama Program : LATIHAN PUSAT SUKAN OLAHRAGA MSSD KALI KE 48

Tarikh : 18.02.2019 HINGGA 25.02.2019
Tempat : SK CONVENT CONASSION, SEGAMAT
Masa : 0730 HINGGA 1030 SETIAP HARI
Pakaian : PAKAIAN SUKAN

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian
sewajarnya oleh Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan
anak/jagaan saya terganggu dalam masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program,
maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak
saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku bahawa anak saya telah
mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIADA* mengidap penyakit
kronik/berjangkit. (SILA SERTAKAN SURAT PENGESAHAN DOKTOR)
Nyatakan (Jika ada) : ...........................................................................................................................

Tandatangan Ibubapa/Penjaga : .......................................................................

Nama : .......................................................................
Tarikh : .......................................................................
(*Potong yang berkenaan)

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah
benar.

Tandatangan : .......................................................................
Nama : .......................................................................
No. Kad Pengenalan : ......................................................................
Tarikh : .......................................................................
Cop Rasmi : .......................................................................
 LAMPIRAN 1

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA

UNTUK MURID MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM 2019

Saya : ...........................................................................................................
No. Kad Pengenalan : ...........................................................................................................
Beralamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
No. Telefon : .................................................

mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Murid : MUHAMMAD AMER FIRDAUS BIN ABD RAHMAN

Tingkatan : .................................................................................................
No. KP /Surat Lahir : .................................................................................................
Sekolah : .................................................................................................

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak/jagaan saya untuk menyertai :

Nama Program : LATIHAN PUSAT SUKAN OLAHRAGA MSSD KALI KE 48

Tarikh : 18.02.2019 HINGGA 25.02.2019
Tempat : SK CONVENT CONASSION, SEGAMAT
Masa : 0730 HINGGA 1030 SETIAP HARI
Pakaian : PAKAIAN SUKAN

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian
sewajarnya oleh Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan
anak/jagaan saya terganggu dalam masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program,
maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak
saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku bahawa anak saya telah
mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIADA* mengidap penyakit
kronik/berjangkit. (SILA SERTAKAN SURAT PENGESAHAN DOKTOR)
Nyatakan (Jika ada) : ...........................................................................................................................

Tandatangan Ibubapa/Penjaga : .......................................................................

Nama : .......................................................................
Tarikh : .......................................................................
(*Potong yang berkenaan)

DISAHKAN OLEH GURU BESAR

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah
benar.

Tandatangan : .......................................................................
Nama : .......................................................................
No. Kad Pengenalan : ......................................................................
Tarikh : .......................................................................
Cop Rasmi : .......................................................................