OБРАЗАЦ 16

ИЗЈАВА

у смислу одредби чл. 1. став 4. Протокола организације утакмица у ванредним

околностима проузрокованим вирусом КОВИД-19

1. Назив клуба

2. Назив такмичења

Утакмица или турнир за коју се даје

3.
изјава

4. Место и датум давања изјаве

Ја доле потписани/на овим путем

изјављујем да у периоду од 10 (десет) дана
5. Садржај изјаве ПРЕ давања ове изјаве нисам био/ла у
свесном контакту са особом код које је
потврђена болест КОВИД-19

Р.б Презиме и име Број лиценце Потпис

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Изјава – КОВИД-19
 OБРАЗАЦ 16

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Изјава – КОВИД-19