িনবরাচন কিমশন বাংলােদশ

ফরম-৬
হারােনা বা নষ হইবার কারেণ নূতন জাতীয় পিরচয়পত পািপর জন আেবদন
[জাতীয় পিরচয় িনবনন িবিধমালা, ২০১৪ এর িবিধ ৬(২) দষবয]
জরুির সাধারণ ফরম নমব্র NIDCA10063370
:

১। নাম : োমাঃ ইউছুপ আলী

২। জন্ম িনবন্ধন নমব্র : 1 9 9 3 4 1 1 0 9 6 6 0 1 9 4 0 0
িদন মাস বছর
৩। জন্ম তািরখ: ২ ০ ০ ৫ ১ ৯ ৯ ৩

৪। োভাটার নমব্র/জাতীয় পিরিচিত নমব্র (NID) (যিদ থাোক) :

5 5 0 4 6 7 1 9 1 7

৫। ডর্াইিভং লাইোসন্স নমব্র (যিদ থাোক) :

৬। পাসোপাটর্ নমব্র (যিদ থাোক) :
৭। িপতার নাম : োমাঃ ইবর্াহীম িময়া
৮। িপতার NID নমব্র : পর্োযাজয্ নোহ :
অথবা োভাটার নমব্র : ৯। িপতা মৃত হইোল মৃতুয্র সন :
১০। মাতার নাম : োরাোকয়া োবগম
১১। মাতার NID নমব্র : পর্োযাজয্ নোহ :
অথবা োভাটার নমব্র : ১২। মাতা মৃত হইোল মৃতুয্র সন :
১৩। সব্ামী/স্তর্ীর নাম : পর্োযাজয্ নোহ :
১৪। সব্ামী/স্তর্ীর NID নমব্র : পর্োযাজয্ নোহ :

দর্ষ্টবয্ঃ একািধক স্তর্ী থািকোল পৃথক কাগোজ পর্োতয্োকর নামসহ জাতীয় পিরচয়পোতর্র নমব্র (যিদ থাোক) উোল্লখ পূবর্ক সংযুক্ত কিরোত হইোব
১৫। আোবদনপোতর্র সিহত িফ িহসাোব টাকা এর মাধয্োম বরাবর দািখল করা হইল।

তািরখঃ 18/10/2022 আোবদনকারীর সব্াক্ষর/িটপসিহ

১৬। িপতা/মাতা/আইনানুগ অিভভাবোকর পর্তয্য়নঃ

অত আেবদনপেত উিলিখত তথযািদ আমার জান ও িবশাস মেত সমূনর সতয।
িপতা/মাতা/আইনানুগ অিভভাবোকর সব্াক্ষর/িটপসিহ

অংশ খ (ফরম ৬)
[িবিধ ৬ (৪) ও (৫) দষবয]
(জাতীয় পিরচয়পত পদােনর রিশদ)
ফরম নমব্র :
১ । জাতীয় পিরচয়পতর্ পর্দাোনর স্থান ও তািরখ :
২ । ডাটা এিন্টর্ অপাোরটোরর/ দািয়তব্পর্াপ্ত কমর্কতর্ার নাম, সব্াক্ষর ও তািরখ :

(অংশ খ সংরক্ষণ করুন)

অংশ ক (ফরম ৬)
[িবিধ ৬ (৪) দষবয]
(আেবদনপত পািপ সীকার রিশদ)
ফরম নমব্র :
১ । আোবদনকারীর নাম :
২ । িপত/মাতা/ আইনানুগ অিভভাবোকর নাম (পর্োযাজয্ োক্ষোতর্)
৩ । আোবদনকারীর িনম্নবিণর্ত তর্ুিট রিহয়াোছ, যাহা দূরীকরণ আবশয্ক, যথা :
(ক)
(খ)
৪ । বাোয়াোমিটর্ক িফচার পর্দাোনর িনিমত্ত উপিস্তিথর স্থান, তািরখ ও সময় :

(িসলোমাহর) দািয়তব্পর্াপ্ত কমর্কতর্ার সব্াক্ষর

(অংশ ক সংরক্ষণ করুন)