BIO DATA PESERTANOMOR PESERTA: …………………………..

UJI KOMPETENSI DAN SERTIFIKASI TAHUN 2022

I. IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap :
2. NIP/NRK :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Pangkat/Golongan :
6 Jabatan saat ini :
7. Unit Kera :
8. Agama :
9. Suku Bangsa :
10.Status Pernikahan :
11.Alamat Rumah :
12.Telepon/HP :

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal

No Tingkat Nama Sekolah Jurusan Tempat Tahun Lulus Keterangan

1. S2

2. Univ.

3. SLTP

4. SLTP

5. SD

2. Pendidikan dan Pelatihan yang Pernah Diikuti

No Nama Diklat Tempat Tahun Ket.

1.

2.

3.

4.

5.

III. RIWAYAT KELUARGA

1. Susunan Keluarga (Ayah, Ibu dan Saudara Kandung)

No Nama Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan Keterangan

1. Ayah

3
2. Ibu

3. Anak 1

4. Anak 2

5. Anak 3

6. Anak 4

2. Susunan Keluarga (Suami, Istri dan Anak)

No Nama Tempat/Tanggal Lahir Pendidikan Keterangan

Suami/
1.
Istri

2. Anak 1

3. Anak 2

4. Anak 3

5. Anak 4

6. Anak 5

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Uraikan dengan singkat pekerjaan Anda selama ini (dimulai dari posisi terakhir)

No Jabatan Tahun Unit Kerja

1.

2.

3.

4.

5.

2. Uraikan secara terperinci apa saja tugas/pekerjaan sehari-hari yang saudara lakukan.

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

3. Prestasi apa saja yang pernah Anda capai ? dalam bidang apa ? Jelaskan

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

3
V. DESKRIPSI DIRI
Pada dasarnya dalam aspek psikologis, setiap manusia mempunyai kelebihan dan kelemahan
1. Tuliskan 5 aspek psikologis yang merupakan kekuatan saudara?

a. …………………………………………………………………………………

b. …………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………

d. …………………………………………………………………………………

e. …………………………………………………………………………………
2. Tuliskan 5 aspek psikologis yang merupakan kelemahan saudara?

a. …………………………………………………………………………………

b. …………………………………………………………………………………

c. …………………………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………………………

e. …………………………………………………………………………………
3. Dari 10 aspek psikologis tersebut, aspek apakah yang paling menggambarkan diri Saudara?

………………………………………………………………………………………………………………….

4. Dari aspek-aspek tersebut diatas, manakah yang menurut Saudara akan menjadi pendukung
dalam kegiatan tugas sehari-hari Saudara ? Jelaskan

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

Jakarta, …………………………. 2 2022

(……………………………………………….)
NIP.

3
 FORM CHECKLIST PRA UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
(Note: Untuk digunakan pada Pra Uji Kompetensi. Gunakan Form Checklist Uji Kompetensi untuk kegiatan Uji Kompetensi)

Nama Lengkap Peserta :

NIP / NRK :
Jenis Jabatan Fungsional :
Jenjang Jabatan Fungsional :
NO Ujian :
Tanggal / Tempat :

TIDAK
NO KEGIATAN DILAKUKAN
DILAKUKAN

Penguji Bertemu dengan peserta uji

a Mengucapkan salam

b Jabat tangan kepada peserta uji, ingat lakukan kontak mata

c Mempersilahkan duduk

d Menanyakan identitas peserta uji

1
e Penguji memperkenalkan diri

f Menjelaskan dan mendiskusikan tujuan konsultasi pra uji

g Mengkonfirmasikan tujuan uji kompetensi kepada peserta

Menjelaskan proses dan hasil uji Kompetensi dan proses

h
remedial

NO KEGIATAN ADA TIDAK ADA

Melakukan Verifikasi Berkas Administrasi

a SK PAK terakhir

b SK Jabfung terakhir

c SK Pangkat terakhir

d SKP satu tahun terakhir bernilai baik

e Ijazah terakhir, yang telah diakui

2
STR yang masih berlaku , bila sedang proses peserta dapat
f
menunjukkan bukti proses pengurusan (bukti online)

SIK / SIP / SIPP yang masih berlaku, bila sedang proses

g peserta dapat menunjukkan bukti proses pengurusan (bukti
online) dari PTSP
Surat Ijin dari Pimpinan untuk ikut pra uji kompetensi
h
(rekomendasi)
i Menentukan metode uji

1) Tim penguji harus memperhatikan peraturan perundang-

undangan, kondisi, keadaan sumber daya yang tersedia di
instansi pengguna yang akan diuji
2) Penetapan metode uji dilakukan setelah tim penguji
berkoordinasi dengan pimpinan instansi pengguna jabatan
fungsional yang akan diuji

Tim penguji menginformasikan kepada peserta uji tentang

a Metode uji yang akan digunakan,

3 b Rencana penilaian, metode penilaian,

 3

c Waktu dan tempat

d Tata Tertib

4 Peserta uji mengisi surat pernyataan bermaterai 10000

5 Penguji memberikan nomor ujian

Pelaksanaan Pra Uji Kompetensi :

Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Jakarta, ………..…………….............. 2022

Peserta Uji Penguji

……………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.

CATATAN :
1.

2.

3.
ji Kompetensi)
 FORM CHECKLIST UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
(Note: Untuk digunakan pada Uji Kompetensi. Gunakan Form Checklist Pra Uji Kompetensi untuk kegiatan Pra Uji Kompetensi)

Nama Lengkap Peserta :

NIP / NRK :
Jenis Jabatan Fungsional :
Jenjang Jabatan Fungsional :
NO Ujian :
Tanggal / tempat :

TIDAK
NO HAL-HAL YANG DI OBSERVASI DILAKUKAN
DILAKUKAN
1 Penguji Bertemu dengan peserta uji

a Mengucapkan salam

b Jabat tangan kepada peserta uji, ingat lakukan kontak mata

c Mempersilahkan duduk

d Menanyakan Identitas peserta uji

e Penguji memperkenalkan diri

f Bercakap-cakap sebentar satu atau dua menit

Berikan pandangam singkat yang mudah dimengerti tentang
g
proses penilaian
h Ciptakan kondisi lingkungan sekitarnya secara baik

i Beritahu waktu yang digunakan untuk penilaian

2 Peserta menunjukkan form checklist UKOM

3 Sikap penguji pada saat pengujian

Memastikan Peserta uji dalam kondisi baik untuk
a
diobservasi
b Tidak mengintimidasi/ menakut-nakuti

c Menunjukkan sikap empati

d Merespon jawaban secara positif

e Aktif mendengarkan apa yang dikatakan Peserta Uji

4 Tim penguji melakukan penilaian berkas portofolio, dengan penilaian

a Memadai

b Valid

c Asli

d Terkini

Penguji menanyakan tentang bukti portofolio, meliputi

Apakah benar bukti portofio merupakan asli tindakan yang

a
dilakukan oleh peserta uji

5 Menyakan justifikasi terhadap tindakan/ asuhan yang

b dilakukan (bisa satu atau lebih dari satu tindakan yang
ditanyakan)
Penguji menanyakan output atau capaian dari
c
asuhan/pelayanan yang diberikan

6 Penguji melakukan penilaian dan mengisi form penilaian

7 Penguji memberikan feedback hasil penilaian

8 Penguji meminta bukti dokumen tambahan apabila diperlukan

9 Penguji menentukan kelulusan uji

Melakukan pencatatan dan melaporkan penyelenggaraan uji
kompetensi jabatan fungsional kesehatan kepada pimpinan
penyelenggara uji, meliputi:

10
 a Jumlah peserta uji dan yang lulus uji kompetensi

b Jenis jabatan fungsional

10 c Kategori dan jenjang jabatan fungsional

d Rekapitulasi kelulusan

e Metode uji kompetensi

f Tim penguji kompetensi

g Waktu dan tempat uji kompetensi

11 Menandatangani sertifikat uji

Pelaksanaan Uji Kompetensi :

Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Jakarta, ………..…………….............. 2022

Peserta Uji Penguji

……………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.

CATATAN :
1.

2.

3.
Uji Kompetensi)
 Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan

Instansi Penyelenggara Uji :

Jenis Jabatan Fungsional :
Jenjang Jabatan Fungsional sekarang :
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

Hasil Verifikasi Bobot

No Komponen
memadai valid asli terkini Nilai Nilai

1 Komponen Utama 80%

a Uji Portofolio

Kegiatan pelayanan Perawat / Perawat

Gigi / Radiografer / Perekam medis /
80%
Teknisi elektromedik / Pembimbing
Kesja

b Uji Lisan

20%

2 Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20%

a.     Sertifikat Pelatihan

b.     Karya Pengembangan Profesi

c.     Penghargaan yang relevan bidang

kesehatan

100%

*Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari komponen utama dan 20% dari komponen
tambahan

*komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3 pilihan (a dan/atau, b dan/atau c)

Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang sebenarnya, dan apabila di
kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya beresedia mempertanggung jawabkannya.

Jakarta, ……………………… 2022

1 Penguji 1 Ketua Tim Penguji,

(………………………………………..) (……………………………….……………….)
NIP NIP
2 Penguji 2

(………………………………………..)
NIP
3 Penguji 3

(………………………………………..)
NIP
 Hasil Kelulusan

Lulus

Tidak Lulus

n utama dan 20% dari komponen

a dan/atau, b dan/atau c)

ebenarnya, dan apabila di

nnya.

……………………… 2022

Ketua Tim Penguji,

…………………….……………….)
 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta :
2. NIP :
3. Jenis Jabatan Fungsional :
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang :
5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, Tanggal lahir :
7. Pendidikan terakhir :
8. Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat instansi kerja :
d. Kabupaten :
e. Provinsi :
f. Nomor telelepon instansi kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini
benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan bukti
fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan
perundang – undangan yang berlaku.

Jakarta, …………………………….. 2022

Peserta Uji Kompetensi

Materai 10000

(…………………………………..)

Mengetahui,

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

Cap
Instansi

……………………………… ………………………………
Materai 10000