ALGUMAS CONSIDERACOES PARA O USO DO TESTE DAS TRILHAS (TRAIL MAKING TEST) NA AVALIACAO NEUROPSICOLOGICA SOME QUESTIONS FOR THE USE OF TRAIL MAKING TEST IN NEUROPSYCHOLOGICAL ASSESSMENT Amer Cavalheiro Hamdan Universidade Federal do Parana -UFPR. Resumo © Teste das Trilhas-TT (Trai? Making Test) & um dos instrumentos mais utilizados na avaliagio neuropsicolégica. Pesquisas na literatura tém sugerido que 0 TT pode fornecer um indice de medida para avaliagio de diversas fingdes cognitivas, entre elas: a ateng%o, a flexibilidade cognitiva e as fumgoes executivas. Apesar dessas evidéncias, no Brasil ha poucos estudos sobre o TT. 0 objetivo deste ensaio é preencher a necessidade de informagdes bisicas para a utilizagao do TT na avaliagao neuropsicologica Palavras-chaves: Avaliag’io neuropsicologica, Neuropsicologia, Avaliagao psicolégica, Cognigao, Teste das Trilhas Abstract The Trail Making (TMT) is one of the most common instruments used in neuropsychological assessment, Searches in the literature have suggested that the TMT can provide an index measure to assess several cognitive functions, including: attention, cognitive flexibitity and executive functions. Despite such evidence, in Brazil a few studies on the TMT. The purpose of this essay is to fill the need for basic information on the use of TMI in neuropsychological assessment Keywords: Neuropsychological assessment, Neuropsychology, Psychological assessment, cognicion, Trail Making Test. 1. Introdugao 0 Teste das Trilhas-TT (Trail Making Test) & um dos instrumentos mais utilizados na avaliagaio neuropsicolégica (Rabin ez. al., 2003). O TT foi originalmente elaborado em 1938 com 0 nome de Partington’s Patlncays ou Divided Attention Test (Strauss et. al., 2006) @ tomou-se parte de uma bateria para avaliagao psicologica do exército amerieano, a Army Individual Test Barery. Em 1933, 0 TT foi adaptado por Reitan ¢ adicionado a Bateria Haltead-Reitan (Lezak, 2004). A literatura tem sugerido que diferentes fimg6es cognitivas podem ser avaliadas mediante o TT: atengao dividida, flexibilidade cognitiva, habilidade de seqiiéncia, velocidade motora, agilidade e fungao executiva (Lezak, 2004: Mitrushima ef. al. 2005, Strauss et. al., 2006). Diversas pesquisas tém sugerido também que o desempenho no teste pode serefetivamente utilizado para detectar comprometimentos cognitivos em individuos com lesdes corticais (Drane et. al.. 2002: Salthouse et. al.. 2000) Em ontras palavras, 0 TT tem sido empregado rotineiramente na_avaliagao neuropsicologica. Ha evidéncias consistentes sobre a sua utilidade na avaliagao do funcionamento cognitive. No Brasil, ha poucos estudos utilizando 0 TT. Pesquisa realizada em fevereiro de 2011, na bases de dados do Scientific Eletronic Library Online (Scielo). Periddicos ElettOnieos em Psicologia (Pepsic) e Index Psi Revistas Téenico-cientifieas (Indexpsi) utilizando 0 termo Trail Making Test listou apensa 29 artigos. O objetivo deste ensaio é preencher a necessidade de informagdes basicas para a utilizagao do TT na avaliagao neuropsicolégiea no Brasil 1. Caracteristicas gerais do Teste das Trilhas © TT & composto por duas partes (A e B) de ripida e ficil aplicagao. Na parte A (TTA), 0 examinando deve desenhar linhas para ligar alguns mimeros (que estio dento de cireulos), do menor para o maior (de 1 ao 25). Na parte B (TTB), por sua vez, o examinando deve ligar, alternadamente, uiimeros e letras (que também estio dentro de circulos), do menor para o maior (1 a 13 e A aL) e em ordem alfabética (1a, 2-b, 3-c e assim sucessivamente) Ambas as partes so iniciadas com um treino curto € © examinado é instruido a nao tirar lapis do papel e a trabalhar o mais rapido que puder (Lezak, 2004). Em relagio ao procedimento de aplicag’o, o examinador deve se cettificar de que o examinando conlece os mimeros de 1 a 25 ¢ o alfabeto. Para a aplicacao, so necessarios um Lapis, um crondémetro, as folhas de exemplo e as folhas de resposta das partes TTA e TTB. © escore do teste ¢ determinado pelas medidas de tempo, em segundos, que 0 examinando levou para realizar a tarefa das partes A e B (Lezak, 2004). © tempo requerido para completar o TTB ¢ geralmente maior que o TTA. Alguns pesquisadores sugerem que isso ocorre porque a parte B exige uma maior capacidade cognitiva que a parte A. A parte B requer a habilidade de alternancia e flexibilidade para a mucanga do curso da agao e inibigao no ajuste da tarefa, fungdes estas relacionadas as habilidades executivas (Mitrushina e cols., 2005). Dados na literatura tém sngerido que a parte B é mais dificil para ser realizada que a parte A por dois motivos principais: 1) Por conter letras e mimeros, ha uma demanda cognitiva maior, pois para a realizacao da tarefa ha necessidade de alternar agdes em dois sistemas diferentes, envolvendo um processo inibitério; 2) a forma B, por ter uma apresentagao mais complexa (ela é 32% mais longa que a parte A), exige maior esforgo flexibilidade cognitiva para a sua realizagao (Mitrushima et a/., 2005). O uso do indice TTB-TTA (tempo realizado para realizar a parte B menos o tempo realizado para completar a parte A) é empregado como uma boa medida de eficiéncia cognitiva, uma vez que esse indice retira © componente de velocidade na medida de tempo. Esse indice mantém alta correlagao com testes de habilidades cognitivas e severidade do prejuizo cognitive (Hamdan e Bueno, 2005; Lezak, 2004). O indice TTB/TTA (tempo requerido para completar a parte B dividido pelo tempo requerido para completar a parte A) apresenta uma relagao curvilinea com 0 comprometimento cognitive, tanto escores altos como escores baixos podem indicar comprometimento neuropsicologico, sendo que uma razio de TTB/TTA menor que 2 pode ser indicativo de performance na parte A, e uma razio maior que 3 reflete uma deficiéncia na parte B. O uso 0 uso de indice TTB/TTA ¢ titi em uma avaliagaio quando nfo ha muitas informagdes sobre o diagndstico, ja que esse indice naio mostrou variar de acordo com a idade © onivel de escolaridade (Mitrushima et a/., 2005)Diferentes estudos tém encontrado evidéncias da participagao do eértex pré-frontal na realizacao da tarefa no TT. Estudo realizado por Moll e cols (2002), com Ressonancia Magnética Funcional (/MRV), encontrou evidéncias de ativagao cértex pré-frontal dorsolateral e medial na realizagao tarefa do TT. Contudo, essa opiniao nao é consensual na literatura, Por exemplo, Zakzanis e cols (2005) encontram evidéncias de que outras Areas corticais também sto ativadas (giro temporal superior e medial esquerdo). Esses autores sugerem que a execugiio do TT envolve um proceso mais extenso, nao se limitando ao cértex pré-fiontal. Essa diferenca entre os autores, provavelmente, pode ser explicada pela diferenca na metodologia de investigacao. O primeiro utilizou uma verso oral, @ o segundo, uma versio escrita do TT, 0 que pode ter contribuido para essa divergéncia sobre a localizagiio da ativagaio de areas corticais durante a realizagaio do teste. Em todo caso, hi evidéncias consistentes sobre a participagao do e6rtex pré-frontal, em especial, do hemisfério dorsolateral esquerdo na tarefa do TT. Virias condigdes médicas podem afetar 0 desempenho no TT. Diversos estudos tém sugerido que o TT apresenta boa sensibilidade para identificar comprometimento cognitive em diferentes populagdes, tais como, deméneias, abuso de substincia, TCE, infeegtio pro HIV, distibios de aprendizagem., entre outros (Strauss ef. ai., 2006; Mitrushima ef ai. 2005). A Academia Brasileira de Neurologia recomendon a utilizagao do TT, juntamente com outros testes neuropisoldgicos, como instrumento importante no diagnéstico da Doenga de Alzheimer (Nitrini et. ai., 2008), O TT é seusivel, em especial, a alteragdes das fimedes executivas (Strauss ef. al., 2006; Stuss ef a/., 2001). Hamdan e Bueno (2005), em estudo comparativo entre idosos nornais, idosos com comprometimento cognitivo leve (CCL) e idosos com a Doenga de Alzheimer (DA) observaram que o tempo para a resolugo da tarefa na forma A foi significativamente maior para os idosos com DA em relagao aos idosos controles e com CCL. Porém, as diferengas entre os grupos CCL e Controle nao foram significativas, apesar do tempo maior despendido pelos idosos com CCL. Em relagao a forma B, nao foram observadas diferencas significantes no tempo requerido para completar a tarefa, mas todos os idosos com DA nao conseguiram completar a tarefa no tempo maximo estipulado (300 segundos). Por outro lado, o indice B-A apresentou diferenga significante somente em relagto a DA. Os autores concluem afirmando que a presenca de dificuldades maiores nos processos atencionais ena flexibilidade mental ocorre somente nos estigios mais avancados do comprometimento da meméria episédica verbal. Em resumo, 0 TT é uma ferramenta de facil aplicagao, O teste esté dividido em duas partes (TTA e TTB). © tempo (medido em segundos) para completar a tarefa é utilizado como critério de pontuagao do teste. O desempenho no TT é afetado em diversas patologias que acometem 0 cérebro, provavelmente, devido a comprometimento de regides corticais associadas 4 execugao das tarefas no TT. 3. Influéncia das variaveis demograficas no desempenho no Teste das Trilhas Um aspecto critico no desempenho no TT & a influéneia das variiveis idade e escolaridade (Mitrushima ef a/., 2005). Com 0 aumento da idade, observa-se um declinio no desempenho do TT (Drane ef ai., 2002). Estudos longitudinais também corroboram estes declinios (Lezak, 2005), Esse efeito da idade ocorre tanto para a forma A quanto para a forma B (Backman ef al., 2004). Estudos de revisto de dados nommativos encontrados na literatura apresentaram evidéncias consistentes de que o desempenho de idosos é inferior quando comparado com jovens (Mitrushina e cols.2005). Em estudo com 223 sujeitos saudaveis de 16 80 anos, também divididos em trés grupos etérios, foram encontrados os mesmos resultadosda presente investigacao (Periaiiez e cols, 2007). Tombaugh (2004), em estudo normativo com 911 participantes, entre 28 e 89 anos, encontrou evidéncias significativas de que o desempenho no TT dimimii com o aumento da idade. Uma hipétese explicativa para esse fato foi investigada por Wahlin e cols (1996). Esses autores analisaram se o declinio no desempenho no TT pode ser atribuido ao declinio da capacidade motora on as habilidades cognitivas. Wahlin e cols (1996) concluiram que o desempenho no TT nao esté relacionado a habilidade motora das maos ou variaveis biolégicas (acuidade visual, destreza motora ou hormonais), mas as habilidades cognitivas, tais como velocidade perceptiva, fungdes atencionais e habilidade visuo-espacial. Portanto, o declinio no desempenho do TT nao pode ser atribuido unicamente a fatores fisiolégicos, mas ao declinio da habilidade cognitiva. Em relagio a escolaridade, observou-se que niveis mais baixos esto associados com pontuagdes menores, em especial no TTB (Mitrushima er a/., 2003; Clark ef. a/., 2004). Provavelmente, esse fato pode ser explicado pela maior habilidade em leitura e na manipulagto das letras do alfabeto em individuos com maiores anos de escolaridade Diferencas de género nao foram significativas em relago ao desempenho no TT (Mitrushima et al., 2005 Em sintese, pata a utilizagao de normas de desempenho no TT devem se considerar as diferengas em relagao a idade e a escolaridade dos participantes. Mitrushima e cols (2005), em estudo de revisto ma literatura, apresentaram 46 estudos com dados normativos para 0 desempenho no TT. Esses estudos normativos esto organizados em idade, escolaridade e QU. No Brasil, Hamdan e Hamdan (2009) apresentaram um estudo normativo com 318 adultos saudiveis divididos em quatro faixas etdrias (18 a 34 anos; 35-49anos, 50-64anos e 65 a 8lanos) ¢ ts niveis educacionais divididos em mimeros de anos (2 a § anos; 92 Llanos ¢ > 12anos), 4. Consideragoes finais OTT é um dos instrumentos mais utilizados na avaliagao neuropsicolégica. Contudo, no Brasil ha poucos estudos relatados utilizando este instrumento. O objetivo deste ensaio foi preencher esta lacuna, fornecendo informagdes basicas para a sua utilizagto. O TT é uma ferramenta de facil e répida aplicagao utilizada para avaliagao de varias fungdes cognitivas, incluindo a atengao, a flexibilidade cognitiva e as fungdes executivas. Pesquisas sugerem que © TT € um instrumento titil para deteceao de comprometimento cognitivo dessas fungdes. Um aspecto importante para a utilizagao do TT é considerar a influéncia das varidveis demograficas (idade e escolaridade) no desempenho do teste. Ha necessidade de mais estudos empiricos, com dados coletados em diferentes regides do Brasil, bem como em diferentes condigdes clinieas, para a uma compreensio mais abrangente do desempenho do TT no Brasil. 5. Referéncias bil liogrficas Backman, L.; Wahlin, A; Small, B. L.; Herlitz, A: Winblad, B., Fratiglioni, L. (2004). Cognitive fimetioning in aging and dementia: The Kungsholmen Project. Aging, Neuropsychology and Cognition, 11, 212-244. Clark, M, S.; Dennerstein, L.; Elkadi, S.; Guthrie, J. R; Bowden, S, C., Henderson, V. W. (2004). Nonmative data for tasks of executive function and working memory for Australian~ bom women aged 56-67. Australian Psychology, 39, 244-250Drane, D. L.: Yuspeh, R. L.; Huthwaite, J; Klingler, L. K. (2002). Demographic characteristics and normative observations for derives-Trail Making test Indices Neuropsychiatry, Neuropsychotogy and Behavioral Neurology, 15 (1), 39-43. Hamdan, A. C.; Bueno, O. F. A. (2005). 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