KOP LEMBAGA/SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………..(diisi Nama Kasek)
NIP : …………………………………..(diisi NIP Kasek)
Pangkat/Golongan : …………………………………..(diisi Pangkat/gol Kasek)
Jabatan : Kepala ………………………..

Menyatakan :
Nama : …………………………………..(diisi Nama Guru ybs)
NIP : …………………………………..(diisi NIP ybs)
NUPTK : …………………………………..(diisi NUPTK ybs)
Pangkat/Golongan : …………………………………..(diisi Pangkat/gol ybs)
Guru Mata Pelajaran : ………………………………… (diisi Mapel ybs)
Jumlah Jam Mengajar : ……….. Jam

Bahwa guru bersangkutan belum memiliki Sertifikat Pendidik dan berhak menerima Tambahan
Penghasilan (Tamsil),

Demikiaan surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.

Pasuruan, …….…… 2018

Mengetahui,
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kepala ……………….
Wilayah Kabupaten dan Kota Pasuruan

Materai 6000

Dr. Hj. INDAH YUDIANI, M.Pd …………………………………..

Pembina Tk.I
NIP. 19640115 198903 2 005