FORMULÁRIO

INSPEÇÃO DIÁRIA EM PLATAFORMA ELEVATÓRIA MÓVEL DE TRABALHO (PEMT)

IDENTIFICAÇÃO DA OBRA: IBC BARUERI / LIBERCON ENGENHARIA PERÍODO DA INSPEÇÃO: 17/10 a 22/10/2022

EMPRESA: TECNERG ENGENHARIA E INSTALAÇÕES ENC RESPONSÁVEL: FABIELSON OLIVEIRA

MARCA: TEREX MODELO: Z45/45T TAG: D45064- Z4525D-4268

Nº ITENS DE VERIFICAÇÃO PEMT SEG TER QUA QUI SEX SAB DOM *TST

1 Usuário com carteirinha de treinamento?

2 Manual do equipamento disponível?
3 Máquina identificada e liberada?
4 Nível do óleo hidráulico em condições de operação?
5 Ausência de vazamentos de óleo hidráulico?
6 Os pneus e rodas estão adequados para realizar as atividades?
7 A buzina está funcionando?
8 O nível de água está adequado para utilização?
9 O sistema de sinal luminoso está funcionando?
10 O sistema de emergência da plataforma e descida auxiliar está funcionando corretamente?
11 Os rótulos (adesivos de segurança) estão limpos e legíveis?
12 A atividade será executada em uma distância segura de redes de média e alta tensão?
13 Extintor está adequado? (Vencimento/pressurizado/com lacre)?
14 O piso onde será utilizada a plataforma é compatível para receber a carga de trabalho do equipamento?
15 O cesto da plataforma está limpo?
16 As condições climáticas estão adequadas para execução da atividade?
Legenda: Frequência de Inspeção: Operador – Diário

C = Conforme NC = Não Conforme NA = Não Aplicável Técnico Segurança – Data _____/_____/______

Observações:
O OPERADOR DEVE PREENCHER NO VERSO DESTE
DOCUMENTO NOME / ASSINATURA E HORÁRIO NO
QUAL UTILIZOU O EQUIPAMENTO

DIA NOME ASSINATURA HORÁRIO

 FORMULÁRIO

CONTROLE DE OPERADORES

SEGUNDA -FEIRA
:

TERÇA-FEIRA :

QUARTA- FEIRA :

QUINTA-FEIRA :

SEXTA-FEIRA :

SÁBADO :

DOMINGO :

Observações: