KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL @- PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT. ye * GALAT TEKIVIK KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PENGENDALIAN PENVAKIT KELAS I PALEMBANG Tea. 7118045921 ex 07115695523 22 on tl arn B15 Png 25 Eral_! Suatbtkpalenbang@gnal on f LEMBAR DISPOSISI PERHATIAN : Darang memisabian shell seratpun yang trgubony dilam beviaa oP Ne Sunt BP Aun Prowl Copy No. Agenca Tel Sunt | guns vem Sie Roig / Biase . Jer 7 Surat Kee he Dai BR Bbeyaroborn PUM Fal: Fermotonan perpeaiatoan ttOU_farynonme_ sangx Sep Css Tibi aie atsnal Feayetean Test KEPADA Kel Sb age thc Un a 1 Kperditr Seton! ai Kesehatan Linghangan nto Substani Sarvelars Ejdemision Keardato Subsans Pengrebangan Teknaloe! Labora a Po 8 Loti YR Konby Aree pre Y Diblrch ‘Sade gwoakan hap cape Gkerbalianx as KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH SUMATERA SELATAN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA M, HASAN di, Jender M 4,5 Pal 3 Palembang, 26 Juli 2022 Nomor :B/ 230 /ViL/ 2022 / Rumkit Klasifikasi: BIASA Lampiran: Satu Berkas Perihal : Permohonan perpaniangan MOU kerjasama Kepada Yth. KEPALA BALA! TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN (BTKL) PALEMBANG di Palembang 4. Rujukan : a. Peraturan Kapolri Nomor 11 Tahun 2011 tentang OTK Rumkit pada Rumah Sakit Bhayangkara; b. Peraturan Pemerintah RI Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan. » ‘Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, dimohon kepada KA untuk memperpanjang Mou kerjasama antara Rumah Sakit Bhayangkara M. Hasan Palembang dengan Balai Teknik Kesehatan Lingkungan Pengendatian Penyakit (BTKLPP) Kelas | Palembang mengenai Pengawasan Kualitas lingkungan. (Mou kerjasama lama feriampir) 3. Demikian permohonan ini Kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Tembusan : Kabid Dokkes Polda Sumse!PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PALEMBANG DENGAN BALA! TEKNIK KESEHATAN LINGKUNGAN PENGENDALIAN PENYAKIT (BTKLPP) KELAS | PALEMBANG Nomor 8/08 /i /201G /purnt Nomor : HK.05.01/Vil.8/ | /2016 YENTANG PENGAWASAN KUALITAS LINGKUNGAN Pada hari Rabu tanggal Dua bulan Maret tahun Dua Ribu Enam Belas bertempat di Palembang, kami yang bertanda tangan i bawah ini: 4. dr. Syamsul Bahar, M.Kes, selaku Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Palernbang, yang berkedudukan di Jalan Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. Dr. Amar Muntaha, SKM, M.Kes, selaku Kepala Kantor Balai Teknik Kesehatan Lingkungan dan Pengendalian Penyakit Kelas | Palembang, dalam tal ini bertindak untuk dan atas nama Balai Teknik Kesehatan Lingkungan dan Pengendalian Penyakit Kelas | Palembang, yang berkedudukan di Jalan Sultan Mahmud Badarudin No. 55 KM 11 Palembang, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Dengan ini Kedua beiah pihak sepekat untuk mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerjasama Pengawasan Kualitas Lingkungan, dalam rangka meningkatkan kualtas lingkungan dan mencegah timbulnya gangguan kesehatan terhadap masyaraket, Berdasarkan pertimbangan tersebut, PARA PIHAK sepekat untuk membual, menandatangani dan melaksanakan Perjaniian Pengawasan Kualitas Lingkungan, dengan ketentuan sebagei berikut : Wert panfaee, 0]Pasal4 Pelaksanaant Pengembilan sampel dilekukan oleh petugas dari Rumah Sekt Bhayengkara Palembang, apabila dibutuhkan pengambilan sampel juga dapat ditakukan oleh petugas BTKLPP Kelas | Palembang. Pengambilan sempel terdii dari : a. Air Bersin b. Air Limbah ¢. Kebisingan 4. Udara Ambient e. Pencahayaan f. Kuman dalam Ruangan . Frekuensi pengambilan sampel dan parameter pemerksaan disesuaikan dengan kebutuhan Rumah Sakit Bhayangkara Palembang, Pasal 2 Biaya Biaya yang dimaksud disini adalah : a, Biaya pemeriksaan Sampel b. Biaya petugas pengambilan sampel .. Besarnya biaya persampel parameter ditetapkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku Pembayaran dimaksud diatas dibayar sesuai dengan pengambilan/pemeriksaan sampel er tiap pemeriksaan. Pasal 3 Pembayaran - Apabila tenaga pengambil sampel merupakan petugas BTKLPP Kelas | Palembang maka pembayaran jasa dilakukan di muka Pemwayaran pemeriksaan sampel dilakukan apabila sampel yang dikirim dari pinak pertama telah diteriina oleh pihak kedua.3. Pémbayaran dimaksud diatas oleh pihak pertama dibayar dimuka setelah diterinianya sampel. Pasal 4 Waktu Peiaksanaan 4, Pelaksanaan Kegiatan dalam perjanjian ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak ditanda tanganinya surat perjanjian kerjasama ini 2. Perjanjian ini berlaku sejak oi tanda tanganinya oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dan akan diperpanjang apabila dipertukan Pasal 5 FORCE MAJEURE 1, Apabila terjadi Force Majeure maka pihak yang terkena Force Majeure walib melapor ke pihak lainnya paling lambat 7 (Tujuh) hari kerja. 2. Pada kondisi Force Majeure, kedua belah pihak dalam batas waktu 3 bulan setelah kondisi tersebut wajib menyelesaikan kewajiban masing - masing pihak dan merundingkan kembali kelanjutan perjanjan ini cengan cara musyawarah. Pasai6 Perselisihar. 1. Apabila terjadi perselisinan dalam perjanjian ini, kedua belah pinak sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah. 2. Apabila penyolesaian secara musyawarah tidek tercapai, maka kedua belah pihak ‘sepakat untuk menyelesaikannya secara hukum di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Kelas 1A Palembang 3. Dalam hal ini salah satu pihak bermaksud memperpanjeng, mengubah atau mengakhii, yang bersangkutan harus memberitahukannya secara tertulis kepada pihak !ainnya, paling tambat 3 (tiga) bulan sebelum berakhimya Perjanjian Kerjasama ini ‘4. Perjanjian Kerjasama ini dapat berakhir dengan sendirinya apabila ada ketentuan Perundang-undangan atau kebijakan pemerintah yang tidak = memungkinkan [Rat Theat 9 Paukt | rbak2 beriangsungnya Perjaniian Kerjasame ini.MONITORING DAN EVALUASI Pasal7 Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksaraan Perjanjian Kerjasama ini dilakukan olen PARA PIHAK secara periodik paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (setu) tahun. LAIN-LAIN Pasal 8 1. Halal fain yang belum di atur dalam Pesjanjien Kerjasama ini akan diatur kemudian dalam ietentuan tambehan (Addendum) serta merupaken bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasarna ini 2. Perjanjien Kerjasama ini tidak mengurangi wewenang PARA PIHAK sesuai dengan bidang tugas dan fungsi yang ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan. Dentikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Palembang pada tanggal dan tahun sebageimana tersebut di awal Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (due), masing-masing bermeterai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama setetah ditandatengani PARA PIHAK dan dipegang oleh masing-masing pihak. Perjanjian Kerjasama ini dibuat dengan semangat kerjasama yang beik, untuk dipatuhi dan dilaksanakan oleh PARA PIHAK. PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA KEPALA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BTKLPP KELAS I PALEMBANG MBANG Pe! yy sADregso1972 or, SYAMSUL BAHAR, M.Kes DIAMAR MUNTAHA, SKM, M.Kes AJUN KOMISARIS BESAR POLIS! NRP 71110441 NIP 198102181984031001 [Paal Tra 7) Pik t | Pink 2