: 1 1 LICEO SCIENTIFICO STATALE AIS “Leonardo da Vinci" Liceo Scientifico con opzione Applicate— Indirizzo Sportivo - Liceo Linguistico https://www.liceodavineijesi.edu.it All.1 - MODULO DI RICHIESTA DI PARTECIPAZIONE PREMIO ELISABETTA MASSACCESI a.s. 2021/22 DATI ANAGRAFICI Il sottoscritto (Cognome) -... BARBQNL....... (Nome) ROSSELL A Nato a 84, .ANK aA. raters ae T via S HARTA. ne AO. ‘CAP 60030....... email. haichawinnssell atQ Ogee « com tel... in qualita di (selezionare una delle opzioni) ux’ Padre/Madre ‘o Rappresentante legale del minore (speciicare il ruolo). CHIEDE che i/la propriofa figlioia (Nome) ... it..O2, OF = 2006. (Cognome) .... GASPARUS Natofaa AGB. eos es Cittadinanza ...\TAW ANA. ce di sesso co Maschile i Femminile residente in via .... SANTA... ARIAL. sessseeceeee SAN..HARCE LO Comune Indirizzo E-mail dello STUDENTE AUX TAQ AS PariniOn. @ Qmait.com. (nel caso in cui la residenza non coincida con il domicilio) domiciio in via “Sanka..Maria Comune .. 2am. Hare ®a... sia ammesso/a a partecipare al PREMIO ELISABETTA MASSACCESI a.s. 2021/22. Prov Dichiara, ai fini della partecipazione al presente Premio, sotto la propria responsabilita ai sensi dell'art. 47 del DPR 445 del 28/12/00 (Dichiarazione Sostitutiva dell'atto di notorieta), consapevole dellaLICEO SCIENTIFICO STATALE “Leonardo da Vinci” Liceo Scientifico con opzione Applicate — Indirizzo Sportivo - https://www.liceodavincijesi.edu.it responsabilité penale cui pud andare incontro in caso di dichiarazione mendace, che il/la proprio/a figlio/a @ in possesso dei requisiti formali richiesti per I'ammissione al presente Premio ed in particolare: iceo Linguistico che ila proprio/a figlio/a é iscritto/a alla CLASSE .......3 sus SEZIONE..GS. del Liceo Scientifico Leonardo Da Vinci (Jesi) indirizzo con sede in Viale Verdi n° 23 CAP 60035 localita Jesi Prov. An. + nell’A.S. 2021-2022: ‘ha conseguito una media dei voti del... “f.9:4 .nello scrutinio di giugno 2022; ‘ha ottenuto la promozione senza debiti nello scrutinio di giugno 202: A SI o NO v ha certificazione ISEE in corso di validita 2021 con importo: € Il richiedente autorizza il Liceo Scientifico “L. da Vinci" di Jesi a utilizzare i dati contenuti nel presente formulario per le finalita previste dalla legge e dal Premio, nonché per elaborazioni stat in forma anonima e per la pubblicazione degli esit, il tutto nel rispetto dei limiti posti dal RE 2016/679. iche da svolgere Il richiedente allega alla presente: * OBBLIGATORIA: Fotocopia fronte-retro firmata di un documento di riconoscimento in corso di validita della persona che sottoscrive la presente; FIRMA Luogo e data: San. Harce®Qa.....06 LO |.2022. FIRMA: iG) (i genitor © chi rappresenta Cast