MANEJO DEL DOLOR

Según la International Association for the Study of Pain IASP:

“Una experiencia sensorial y emocional desagradable, con daño tisular actual o potencial
o descrito en términos de dicho daño”

El dolor es una percepción sensorial localizada y subjetiva que puede ser más o menos
intensa, molesta o desagradable, que se siente en una parte del cuerpo. Es el producto de
una excitación de las terminaciones nerviosas sensitivas especializadas.

Se describe a menudo como un proceso penetrante o destructivo de los tejidos.

PASOS PARA EL MANEJO DEL DOLOR

1. Identificar las características y el tipo de dolor

2. Anamnesis dirigida con preguntas claves
3. Investigar síntomas adicionales (alteraciones de sueño)
4. Valorar la influencia emocional del dolor (no descartar la coexistencia de ansiedad
y depresión).
5. La exploración debe centrarse en el síndrome doloroso (mapa del dolor)
6. Uso de la escala de dolor, con el fin de objetivar el dolor y valorar la mejoría o no
del tratamiento

REGLAS
● La cuantificación de la intensidad del dolor es esencial en el manejo y seguimiento
del dolor.
 ● La subida de escalón depende del fallo al escalón anterior. En primer lugar, se
prescriben los analgésicos del primer escalón. Si no mejora, se pasará a los
analgésicos del segundo escalón, combinados con los del primer escalón más algún
coadyuvante si es necesario. Si no mejora el paciente, se iniciarán los opioides
potentes, combinados con los del primer escalón, con el coadyuvante si es
necesario.
● Si hay fallo en un escalón el intercambio entre fármacos del mismo escalón puede
no mejorar la analgesia (excepto en el escalón 3).
● Si el segundo escalón no es eficaz, no demorar la subida al tercer escalón.
● La prescripción de co-analgésicos se basa en la causa del dolor y se deben mantener
cuando se sube de escalón.
● No mezclar los opioides débiles con los potentes.
● Prescribir cobertura analgésica del dolor irruptivo.

SEGUNDO ESCALÓN: OPIOIDES DÉBILES

CODEÍNA (+/- PARACETAMOL), DIHIDROCODEÍNA.

TRAMADOL (de elección): ajustar dosis con comprimidos de absorción normal, luego
pasar a formulación retard +/- gotas de rescate, o pueden añadir fármacos del primer
escalón o pueden añadir fármacos coadyuvantes.

Dosis

1. Codeína: 10 a 20 mg PO cada 4-6 horas. La dosis máxima diaria no debe exceder

de 120 mg / 24 horas.
2. Dihidrocodeína: 5 ml – 10 ml de jarabe hasta tres veces al día. No superar la
dosis máxima de 30 mg de dihidrocodeína al día 3.
3. Tramadol: la dosis inicial es de 50-100 mg seguida de 50 o 100 mg cada 6-8
horas, sin sobrepasar una dosis diaria de 400 mg.
4. Oxicodona: La dosis inicial es de 10 mg/12h pudiendo alcanzar un máximo de 30
mg/12h con periodo de lavado de opioides y analgésicos coadyuvantes a dosis
estables.
5. Hidrocodona: la dosis usual en adultos es de 10 mg (en combinación con 650 mg
de paracetamol, o 75 mg de ibuprofeno) cada cuatro a seis horas según sea
necesario para el dolor. La dosis diaria total no debe exceder de 60 mg.

TERCER ESCALÓN

MORFINA: Si no tomaba opioides empezar con dosis bajas: 30-60mg/día.

Si ya tomaba convertir la dosis e ir subiendo la dosis (30-50%/24-48h) hasta control de
dolor. Es mejor ajustar dosis con comprimidos de liberación rápida y pasar después a
liberación prolongada.
FENTANILO: La vía transdérmica preferible en dolor crónico estable, en tumores de
cabeza y cuello o intolerancia de la vía oral. La formulación transmucosa se puede utilizar
como rescate en agudizaciones del dolor o puede añadir fármacos del 1º escalón o
coadyuvantes. No se recomienda mezclar opioides

Dosis

1. Morfina: Solución inyectable intramuscular o subcutánea: 5 a 20 mg cada 4 horas.

Generalmente 10 mg de manera inicial. Dosis máxima por día de 360 mg.
2. Buprenorfina: dosis inicial 0,2 mg/8h, ajustando la dosis según la intensidad del
dolor hasta 0,2-0,4 mg/6-8h. 3.
3. Hidromorfona: Por vía intravenosa se inicia el tratamiento con 0,2-0,6 mg/2-3
horas; los pacientes que previamente están en tratamiento con opioides pueden
tolerar dosis más elevadas.
4. Fentanilo: inicial: Bolo IV de 1 - 2 microgr/kg repetible cada 15 min según
necesidades. Perfusión: 1 microgr/kg/h. Diluir 2 ampollas en 94 ml de suero salino
0,9% (3 microgr/ml).
5.

TIPOS DE DOLOR

DOLOR AGUDO

Es una señal de alarma que se presenta al sufrir una lesión en el organismo, este como tal
se relaciona con la sensibilización al dolor nociceptivo y del daño tisular, así que de esto
depende la intensidad del dolor. El dolor agudo corresponde a la fase inicial del dolor, por
lo tanto antecede los dolores crónicos abarcando dos tipos de dolor el postoperatorio y
el postraumático, .
Para el manejo del paciente con dolor de duración menor a 3 meses inicia con la
identificación de la causa subyacente, para así mismo dar un tratamiento específico.
Fármaco Mecanismo de Efectos colaterales Presentación Dosis
acción

AINES Selectivos

Paracetamol Inhiben Cox-1 y la -Muy raros casos de leucopenia y -Jarabe 3%/120ml, 60ml y -VO: 325 - 650 mg c/4-6
Cox-2 trombocitopenia 90ml hrs. Max: 4g/día

-A veces alergias en forma de -Sol.Oral 10%/60ml, -IV: 15 mg/kg c/6 hrs.

erupciones eritematosas y Max: 1000 mg
urticarias. -Sol. Iny 1%/100ml,

-En casos de sobredosis, se da -Tab:500mg y 1000mg

intoxicación aguda con necrosis
hepática grave.

AINES no selectivos

Ácido Inhiben Cox-2 Diarrea, rash cutáneo, náuseas, erupción Tab 100mg, 50mg, 650mg VO: 325 - 650 mg c/6 hrs
acetilsalicílico cutánea, dolor estomacal.

Naproxeno Inhiben Cox-2 Acidez estomacal, dolor abdominal, Tab. 250mg, 275mg, 500mg y VO: Inicial 500 mg,
estreñimiento, diarrea, náuseas, 550mg, gel 10%/30g, Sol. Iny seguido de 250 mg c/6-8
dispepsia y estomatitis. Somnolencia, 500mg hrs
dolor de cabeza, mareos, vértigo y
depresión.

Ibuprofeno Inhiben Cox-2 Erupciones, mareos,v isión borrosa, Susp. oral VO: 200 - 400 mg c/6-9
cefalea, retención de líquidos. 100mg/5ml/120ml, Sol. Iny hrs
5mg/ml/2ml, Tab o Cap
200mg, 400mg, 600mg y
800mg

Ketoprofeno Inhiben Cox-2 Edema, náuseas, irritación Tab 100 mg, Solución Iny. VO/IV: 100 mg c/8 hrs
gastrointestinal, cefaleas, nerviosismo, 100 mg/2ml, gel 2.5%/30 g,
constipación, problemas para dormir, jarabe 0.1%/150 ml
visión borrosa, irritación del tracto
urinario, rash cutáneo, zumbido de oídos.
Diclofenaco Inhiben Cox-2 Dispepsia, pirosis y molestias Tab 50 - 75 mg, cap VO: 50 mg c/8 hrs
abdominales. Úlcera gástrica o duodenal, liberación programada 25,
hepatotoxicidad. 75, 100, 150mg

Cefalea, vértigo, confusión,

aturdimiento.

Hipersensibilidad especialmente en
pacientes con asma bronquial, poliposis
nasal y rinitis.

Ketorolaco Inhiben Cox-2 Cefalea, mareos, somnolencia, diarrea, Sol. Iny 30 mg/ml, tab 10 mg, Tratamiento máximo por
constipación, gases, llagas en la boca, Sol. oftalmica 0.5%/5ml 5 días
transpiración.
VO: 20 mg seguidos de 10
mg c/4-6 hrs Máx: 40
mg/día

IV: 30 mg dosis única o 30

mg c/6 hrs

Meloxicam Inhiben Cox-2 Dolor abdominal, diarrea, náusea y Sol. Oft 0.3 mg/ml/5ml, Cap VO: 7,5 - 15 mg una vez al
vómito, cefalea. 7.5 mg,, Sol. Iny 15 día
mg/1.5ml, tab dispersable 15
Edema, insomnio, prurito, hipertensión, mg
infarto al miocardio, úlceras
gastrointestinales, anemia, hepatitis,
reacciones anafilácticas.

Piroxicam Inhiben Cox-2 Eosinofilia, Pérdida de apetito, niveles Cap 10 mg y 20 mg, Tab flash VO: 10 - 20 mg/día
elevados de azúcar en sangre, mareos, 20 mg, gel 1%/20g, gel dividido en 1-2 dosis
dolor de cabeza, somnolencia, vértigo, 5%/20g, Sol. Iny
zumbido de oídos, malestar o dolor 20mg/ml/1ml o
abdominal, estreñimiento, diarrea, 40mg/ml/1ml
molestias en la zona superior abdominal,
flatulencia, náuseas, vómitos,
indigestión, Picor en la piel, erupción,
edema.
Ácido Inhiben Cox-2 Nauseas, vómitos, diarrea, constipación, Tab 500 mg VO: Inicial: 500 mg,
Mefenámico dolor de cabeza, vértigo, somnolencia, seguido de 250 mg c/6
tintineo en los oídos, inusuales hrs
temblores, dolor estomacal intenso,
visión azul rojiza.

Dolor crónico: Es un dolor que persiste después del curso habitual de una enfermedad
aguda o del tiempo razonable para que sane una herida (tradicionalmente se ha
considerado crónico, el dolor que dura más de 3 meses), o aquel asociado a un proceso
patológico crónico que causa dolor continuo o recurrente. No suele haber manifestaciones
autonómicas (taquicardias, enrojecimiento, hipertensión).

Las causas de este cuadro doloroso se pueden clasificar en 2 grandes grupos: 1) Dolor
crónico de origen oncológico. 2) Dolor crónico de origen no oncológico.

● Cuadros no malignos que cursan con dolor crónico: migraña, neuralgia del
trigémino, neuralgia postherpética, fibromialgia, osteoartritis, lumbalgia, etc.

Tratamiento no farmacológico del dolor crónico

● Método multidisciplinario= Asesoramiento, fisioterapia, bloqueo de nervios y

cirugía
● Intervenciones orientadas por imagen= radiofrecuencia de las articulaciones
interapofisarias
● Colocación de electrodos dentro de columna vertebral
● Fisioterapia= ejercicios terapéuticos activos y pasivos (para abordar déficits de
flexibilidad, fuerza, equilibrio, control neuromuscular, postura, movilidad
funcional, locomoción y resistencia)

Tratamiento Farmacológico
1) Coanalgesicos en el dolor crónico: Son fármacos con acción analgésica, pero con
indicación habitualmente diferente al tratamiento del dolor. (ej: antidepresivos,
antiepilépticos, etc.)
Para su prescripción se debe tener en cuenta:
Tratar de evitar en pacientes con Insuficiencia renal (creatinina < 60ml/min), sangrado
digestivo, disfunción plaquetaria, bajo GC, HTA difícil de controlar, hipovolemia,
hiponatremia.

2) Antidepresivos tricíclicos (TCA):

3) Tratamiento Coadyuvante: Actúan potenciando la acción analgésica de los AINEs

y opioides, o disminuyendo los efectos secundarios de los mismos o bien para tratar
unos síntomas que acompañan al dolor crónico. Los más empleados: antidepresivos,
anticonvulsivantes, neurolépticos, ansiolíticos, corticoides y otros.

Dolor neuropático: Es aquel dolor originado a consecuencia directa de una lesión o

enfermedad que afecta al sistema somatosensorial.
Son muchas las causas de dolor neuropático, las cuales pueden clasificarse en
1) Neuropatías periféricas dolorosas (más frecuentes),
2) Síndromes de dolor central (post ACV, relacionados con tumores, etc,)
3) Síndromes de dolor con ambos componentes y trastornos neuropáticos dolorosos
complejos.

Dentro del diagnóstico diferencial de las neuropatías periféricas dolorosas se incluyen:

neuropatía diabética dolorosa (más frecuente), síndrome de Guillain Barré, neuropatía
asociada a vasculitis, amiloidosis, neuropatía tóxica (por arsénico o talio), neuropatía en
la enfermedad de Fabry, etc. Otras neuropatías dolorosas de relativa frecuencia son
neuralgia postherpética y neuralgia del trigémino.

Tratamiento
Tratamiento para circunstancias especiales

DOLOR ONCOLÓGICO

El dolor en cáncer se origina de muchos factores, como el tipo de tumor, la localización y

el estadio de la enfermedad, así mismo se relaciona con el umbral de dolor de la persona.

Es un dolor con mecanismos tanto nociceptivo como neuropáticos, así que se puede
describir como varios tipos de dolor:
● Agudo
● Crónico
● Incidental o irruptivo: Exacerbación transitoria del dolor que se produce a pesar
de tener el dolor de base relativamente estable y alcanza pico de intensidad en
cuestión de minutos.

Protocolo terapéutico según el escalón de analgesia

Escalón analgésico Fármaco Dosificación

Escalón I
1g VO/ 8H
Leve
Paracetamol Vial de 10ml (1g) / 6 h

400 mg VO/ 6-8H

Ibuprofeno Sol.inyectable 5mg/2ml

50 mg VO/12H
Diclofenaco Sol.inyectable 75mg/2ml

Naproxeno 500mg VO/ 12H

Escalón II 50 a 100mg / 4-6 H VO

Moderado Máx: 400 mg/día
Tramadol Sol. inyectable 50 a 100mg/ 6H

Codeina 30-60 mg VO/ 4-6H

Escalón III
Severo ORAL: 2,5mg/ 8-12 h
PARENTERAL: 2,5-5 mg / 6-8h
Metadona IV: 10mg/ ml- solución inyectable

Inicial 10mg VO/ 4H

IV: 2,5-5mg /3-4 H
IV infusión continua:0,8-10mg/hora
(diluidos en 4-5ml en sol.inyectable o solución de
cloruro sódico al 0,9%)
SC: 5-10 mg/4H
Morfina Epidural: 5mg máx: 10mg/24h

Tabletas de liberación prolongada

(10mg,20mg,30mg) 10-20mg/12H máx: 30mg/12H
Bolo IV 1-10mg durante 1 a 2 min o Infusión de
Oxicodona 2mg/ hora

Puede aparecer un dolor irruptivo el cual se trata con un opioide de inicio rápido como:
DOLOR EN ADULTO MAYOR

presencia de múltiples comorbilidades, polifarmacia, presentación del dolor o de su causa

de forma atípica y mayor riesgo de efectos secundarios e interacciones. Consta de
dificultad en la valoración y el diagnóstico, así como la falta de adherencia si el fármaco
produce efectos secundarios, si no es eficaz o si no tiene suficiente apoyo social para
disponer y tomar la medicación de forma adecuada.

Con la edad se producen cambios estructurales en todos los órganos y sistemas, aunque
con cierta variabilidad entre los distintos individuos.

Barreras limitantes para el manejo

NO OPIOIDES
No uso de Dextropropoxifeno, Pentazocina y Meperidina por efectos convulsivantes y
deletéreos sobre el SNC.
DOLOR REFRACTARIO No hay respuesta al tratamiento (opioides) o terapia con
adyuvantes.
Causas:
➔ Mal manejo del dolor
➔ Efectos adversos
➔ Mal diagnóstico con mala orientación terapéutica

Manejo:
 Casos clínicos
Paciente de 30 años, presenta hace 3 horas dolor moderado después de caerse de la moto,
al examen físico se observa deformidad en miembro superior derecho, con intensidad tipo
5, sin efecto al acetaminofén. ¿Cuál sería el manejo terapéutico de este paciente?
A. Codeína
B. Morfina
C. Oxicodona
D. Paracetamol
RESPUESTA
A. Codeína
Teniendo en cuenta la escala analgésica de la OMS, la manifestación de clasificación del
dolor (moderado) y que no hubo efecto al acetaminofén, se opta por el uso de la codeína
siendo un opioide débil implementado en un dolor moderado.
“La subida de escalón depende del fallo al escalón anterior. En primer lugar, se prescriben
los analgésicos del primer escalón. Si no mejora, se pasará a los analgésicos del segundo
escalón, combinados con los del primer escalón más algún coadyuvante si es necesario. Si
no mejora el paciente, se iniciarán los opioides potentes, combinados con los del primer
escalón, con el coadyuvante si es necesario”.

Caso 2: Mujer de 78 años, remitida del servicio de cirugía general al de clínica de dolor
por un cuadro clínico de dolor abdominal crónico generalizado, severo, de 6 meses de
evolución, que no remite con analgésicos habituales. Dolor de tipo cólico, intensidad 10/10,
de tipo severo, incapacitante, episódico, que se acompaña en ocasiones de náusea y vómito,
sin factores que lo aumenten o disminuyan, secundario a angina intestinal. Sin
antecedentes de enfermedades crónico-degenerativas. Se le realizaron 2 laparotomías
en 6 meses y 1 laparoscopia diagnóstica por episodios de isquemia mesentérica.
- Diagnóstico: isquemia mesentérica corroborada por tomografía computarizada con
contraste venoso y arterial.

Respecto al cuadro clínico anterior ¿qué tratamiento para el manejo del dolor se le daría
a la paciente?

Solución

● Teniendo en cuenta lo anterior se concluye que la paciente presenta un dolor de

tipo crónico el cual puede ser tratado con opioides potentes y un coadyuvante
● El opioide a usar será el fentanilo transdérmico parche de 8,4 mg (que libera
50 µg/h) cada 72 h y rescates con 10 mg de morfina vía oral (en promedio 20 a
30 mg de morfina vía oral como rescate a la semana) + gabapentina, como
caoadyuvante iniciando con una única dosis de 300 mg, 2 de 300 mg al día
siguiente y tres de 300 mg el tercer día, esto por una semana alcanzando máximo
1800 mg/día
 CEFALEAS PRIMARIAS
Las cefaleas son los trastornos más comunes del Sistema nervioso y un motivo frecuente de consulta
médica. Estas se presentan de forma recurrente e incapacitante. Según la IHS las cefaleas se
clasifican en:

• Cefaleas primarias Son patologías que no acarrean mortalidad, recurrente, de causa funcional no
estructural, son las más frecuentes ej: migrañas de tipo tensión, trigeminales autonómicas y
otras.

• Cefaleas secundarias tienen causa de base identificable, como infección, tumor, trauma, lesión
intracraneana no vascular, alteración vascular, abuso o suspension de sustancia, etc.

• Neuropatías craneales dolorosas: Lesiones dolorosas de los pares craneales y otros dolores
faciales.

Cefaleas tipo migraña: Es la principal causa de consulta en cefaleas debido a su severidad y al

compromiso de calidad de vida que produce cada episodio, siendo la segunda en frecuencia, después de
la cefalea tipo tensión. Se caracteriza por ser habitualmente de localización hemicránea, severa,
carácter pulsátil y acompañado de náuseas, vómitos, fotofobia. Su duración varía de 4 a 72 horas (5). Es
claramente más frecuente en mujeres, especialmente en edad fértil, sin embargo, se puede iniciar en la
infancia.
Fases de la migraña
Cuenta con seis subtipos:

• Sin aura.
• Con aura: Típica, del tronco
cerebral, hemipléjica o retinal.
• Migraña crónica.
• Complicaciones de la migraña:
estatus migrañoso, aura
persistente sin infarto, infarto
migrañoso, convulsión asociada al
aura migrañosa.
• Migraña probable
• Síndromes episódicos que
podrías asociarse con la migraña

La migraña sin aura es más común e indica que no

hay síntomas neurológicos focales asociados ni
antes ni con la cefalea mientras en la migraña
con aura si hay síntomas neurológicos de tipo
visual, sensitivo o lenguaje, de 5 a 60 minutos de
duración, previo al inicio del episodio de dolor.
 [Capte la atención de los lectores mediante una
cita importante
1-Haber extraída del documento
presentado o utilicecinco episodios previos; cada
por lo menos
este espacio para resaltar un punto clave.
uno puede durar de 4.72 horas Para
sin tratamiento o con tratamiento
colocar elfallido.
cuadro de texto en cualquier lugar de
la página,2-Deben
solo tienehallarse
que arrastrarlo.]
por lo menos 2 de las siguientes características:
cefalea unilateral, pulsátil, de intensidad moderada a severa,
Diagnostico
empeorar con la actividad física de rutina.
según SIC-
3-Durante la cefalea encontrar nausea con o sin vomito o
2013 fotofobia o fotofobia
4- Más importante criterio: Es su cronicidad y descartar otros
diagnósticos.

Tratamiento antimigrañoso
1) Derivados del ergot

2) Triptanes
• Se debe tomar en cuenta en relación con el tratamiento de la migraña que encontramos 2 momentos:
La intervención en el evento agudo, y la profilaxis, que procura disminuir la frecuencia y severidad de
las crisis
• Migraña aguda: En este caso se debe hacer un tratamiento general y uno específico:

De elección:
Sumatriptan 6mg

AINE (solo o asociado a

Especifico
triptanes)

Otros: valorar
desametaxona, acido
Ataque agudo de valproico.
migraña

Descartar causas secuindarias

-Suero salino 0,9% IV
General -Antiemeticos: Metoclopramida10 mg IV
-Ambiente tranquilo y oscuro, adecuada y
oportuna nutrición, sueño e hidratación
-
 Tratamiento de elección en la
crisis aguda

El trtamiento se elige en función de la Intensidad de

dolor, frecuencia, síntomas asociados, enfermedades
concomitantes o eventos vitales. (cuidado en
embarazo).

Acetaminofén o AINEs Tripatnes o dehidroergotamina Si el paciente tiene

En la Migraña refractaria
contraindicación por triptanes

Lo usamos en ataques de Se usa en pacIentes que No Debido a su efecto

Se usan cuando No hay
severidad leve o moderada responde a AINEs o triptanes vascoconstrictor , se
respuesta a los anteriores o es
por sí solos (se pueden mezcalaran aAINES, otros
severo el ataque.
Combinar) anaglfesicos y anatagonista de
dopamina

El acetaminofén es un medicamento seguro en pacientes con migraña durante el embarazo y como

antiemético podemos usar ondansetron

Tratamiento farmacológico en pacientes sintomáticos con crisis leves-moderadas:

Usamos analgésicos simples

si los AINES están
contraindicados

Algunas contraindicaciones son:

Paciente con úlceras y hemorragias
gastrointestinales, hipersensibilidad
a los AINES, Asma, Enfermedad
renal y hepática grave.
Estatus migrañoso:

Es un ataque de migraña persistente durante más de 72 horas. El dolor es severo y debilitante. Los
ataques no debilitantes que duran más de 72 horas se codifican como probable migraña sin aura

Factores de Riesgo: Abuso de medicación, estrés emocional, depresión, ansiedad, interrupción

tratamiento profiláctico.

Tratamiento: Eliminar fármacos desencadenantes (narcóticos, ergotamínicos). Sedación con

benzodiacepinas y rehidratar

Primera elección de tratamiento: Triptán (agonistas selectivos de serotonina) por vía subcutánea
(sumatriptán 6 mg) + Antieméticos (Metoclopramida 10mg IV cada 8 horas)

Como alternativa, corticoesteroides: Prednisona (1 – 1,5 mg/Kg/día) o Dexametasona (4 - 20 mg/día)

durante 2 a 4 días y con pauta progresivamente descendente + AINES.

No farmacológico: Cambio de estilo de vida, terapia física, terapias cognitivas.

Diazepam La dosis
recomendada es de 2 a
20 mg al día. No tome
nunca más de 10 mg de
una toma.

Tratamientos profilácticos de la migraña: Los objetivos de la profilaxis incluyen la reducción en la

frecuencia y la severidad de los ataques de migraña, el incremento de la respuesta a la terapia abortiva
y la mejoría de la calidad de vida. Las indicaciones para la farmacoterapia profiláctica incluyen:
- Dos o más ataques al mes que produzcan incapacidad durante tres días o más.
- Contraindicación o falta de efectividad de la medicación sintomática.
– Necesidad de consumir analgésicos más de 2 días a la semana o 8 días al mes.
- Coexistencia de enfermedades que empeoran la migraña.
 Medicamentos utilizados según su grado de recomendación

B bloqueadores primera línea

Migraña menstrual: Está presente más del 50% de las mujeres de forma confluente con la
menstruación. La SIC reconoce 2 tipos

• Migraña menstrual Pura: Crisis de cefalea sin aura (Presente desde 2 días antes a 3 días
después de la menstruación).
• Migraña relacionada con la menstruación: Cualquier momento (se rleaciona con el descenso
de los niveles séricos de estrógenos).
• Tratamiento: Se trata como cualquier migraña = analgésicos, AINEs y triptanes. Si el ciclo
es regular solo se da el tratamiento en los días de cefalea predicho por la paciente:
naproxeno 550 mg en los días perimenstruales, fármacos más eficaces: Naratriptán 1 -
2,5mg/2 día, Zolmitriptán 2,5mg/2 día, Estradiol 1,5 mg/ día.

Cefalea tipo tensión

Es la causa más frecuente de cefalea, su prevalencia es del 30-78%, sin embargo, al ser de
intensidad leve a moderada y carecer de síntomas acompañantes, es menos incapacitante. La
CTT se caracteriza por dolor holocráneo, bilateral, carácter opresivo, leve a moderado, sin
agravamiento por actividades habituales ni esfuerzo físico. No presenta náuseas ni vómitos,
pero puede acompañarse sólo de fotofobia o sólo de sonofobia. Persiste de 30 minutos a 7 días.
Actualmente se clasifica en tres subtipos, según su frecuencia:

• CTT episódica infrecuente (menos de un episodio al mes),

• CTT episódica frecuente (entre 1 a 14 episodios al mes)
• CTT crónica (15 o más días de dolor al mes durante más de 3 meses)
 Tratamiento

Cefalea por abuso de fármacos: Es un tipo de cefalea crónica que se produce en pacientes con cefaleas
primarias (especialmente migraña) al consumir analgésicos en exceso por más de tres meses. La cefalea
progresivamente empeora en frecuencia y/o intensidad y va perdiendo sus características clínicas
habituales, llegando a ser muy invalidante y difícil de manejar. Pareciera ser que los pacientes que
consumen ergotamina, triptanes u opioides (consumo de 10 o más días al mes) tienen más riesgo de
desarrollarla versus quienes usan analgésicos simples como paracetamol o AINES (consumo de más de 15
días/mes)

Tratamiento

-Su manejo es complejo y puede requerir incluso la hospitalización de algunos pacientes, como aquellos
que estén abusando de opioides en forma importante.

-Lo primero es retirar el fármaco que está provocando el abuso, usar otro analgésico o un corticoide
como terapia transicional (Naproxeno: 500 mg c/12 h, Metadona: 20-30mg c/24h por 5 días VO,
Prednisona: 100mg/día VO por 5 días) y agregar un fármaco preventivo (como amitriptilina, tiaprida, o
topiramato), a veces con apoyo de benzodiacepinas, neurolépticos o procinéticos

-Probablemente el mejor manejo sea la prevención.

Cefaleas trigémino-autonómicas: Son cefaleas primarias poco frecuentes que se caracterizan por dolor
unilateral localizado en el territorio inervado por el nervio trigémino y que ocurren en asociación con
síntomas autonómicos craneales ipsilaterales. Son cefaleas de corta duración, muy intensas y con varios
episodios al día. En este grupo de cefaleas se incluyen las siguientes Cefaleas Trigémino-Autonómicas:

• -Cefalea en racimo (CR): La cefalea en racimos es el subtipo de CTA más frecuente La

localización en hasta un 70% de los pacientes es retro-orbitaria, pero puede ser peri-orbitaria,
supraorbitaria, infraorbitaria, temporal e incluso occipital. Afecta a adultos jóvenes.
La CR se caracteriza por ataques intensos unilaterales, de corta duración (15 a 180 minutos) y
periódicos (1 cada dos días hasta 8 por día) El dolor se inicia de forma abrupta sin previo aviso.
En pocos minutos alcanza su máxima intensidad y finaliza de forma brusca.
Los síntomas incluyen signos de hiperactividad parasimpática como: lagrimeo, inyección
conjuntival y congestión nasal ipsilateral; así como signos de hipoactividad simpática como la
ptosis o miosis ipsilateral.
• Hemicránea paroxística (HP): Son cefaleas de corta duración de 10-30 minutos, el dolor se localiza en
la rama oftálmica del nervio trigémino y los pacientes lo describen como penetrante, desgarrador o
taladrante. Los episodios de dolor se presentan con una frecuencia diaria de 2 a 30 veces y por un
periodo de 2 semanas a 4 meses. De predominio diurno. Un rasgo frecuente de la HP es que la mayoría
de los ataques son espontáneos.
Con frecuencia el dolor se localiza en la región temporal, orbitaria o supraorbitaria. Tiene un inicio y un
cese abruptos y va acompañado de signos autonómicos ipsilaterales que incluyen lagrimeo, inyección
conjuntival, rinorrea, congestión nasal, edema periorbitario, rubor facial, miosis y/o ptosis
o Episódica: Episodios de 7 días-1 año con al menos 3 meses sin dolor.
o Crónica: Sin periodos de remisión, menos de tres meses sin síntomas.

Tratamiento

• La indometacina es el único tratamiento eficaz y proporciona una remisión sostenida mientras persiste
la terapia.
• Su dosis inicial es de: 25 mg/3 día VO, después de una semana 50 mg/3 día. La dosis de mantenimiento
es de: 25-300 mg/día. Por último Dosis efectivas (150 mg/día).
• En pacientes que no toleran la indometacina, el uso de inhibidores selectivos de la Cox-2 como el
celefecoxib podría ser una opción terapéutica útil, esta medicación debe ser usada con precaución, ya
que su uso prolongado de los inhibidores de Cox-2 se ha vinculado con un mayor riesgo de infartos de
miocardio y de enfermedad cerebrovascular.

• Cefalea Neuralgiforme unilateral con inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT): Cefaleas de

episodios cortos, múltiples veces en el día, de duración rápida, de predominio nocturno y unilaterales.
De dolor tipo punzante y quemante. Presenta un compromiso de la primera rama del trigémino. Afecta
la región orbitaria o temporal y sus episodios de dolor duran de 5-250 segundos. Entre los síntomas se
encuentra: inyección conjuntival ipsilateral y el lagrimeo; también se han reportado congestión nasal
ipsilateral, rinorrea o edema palpebral.
 Tratamiento
Lamotrigina: Es un anticonvulsivo y estabilizador del ánimo, se encarga de bloquear canales de Na
dependientes de voltaje e inhibe la liberación de glutamato.

• Reducción en la frecuencia de los ataques a bajas dosis de 50 a 100 mg al día.

• Su mayor efecto se obtiene administrando altas dosis de 125 a 200 mg al día.

OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS

Son cefaleas de menor prevalencia
1. Cefalea hípnica: Cefalea de moderada a severa intensidad, uni o bilateral, que ocurre al
menos 15 veces al mes. Predomina en mujeres y pacientes > 50 años. De inicio súbito, tipo
punzada, difusa, con una duración de 15 a 60 minutos. Se presentan entre 1 y 3 episodios
dolorosos por noche. Pacientes refieren que el ataque de dolor inicia justo después del inicio
del sueño, y que este ataque los despierta algunas horas después. El dolor no está asociado a
síntomas autonómicos
Tratamiento:
• Carbonato de Litio 200-600 mg/día
• Verapamilo 240-320 mg/día
• Indometacina 25-150 mg/día
• 2 tazas de café antes de dormir o 60 mg de cafeína.
2. Cefalea Thunderclap: Cefalea de alta intensidad e inicio abrupto, remedando a ruptura de un
aneurisma, pero sin alteración intracraneana detectable. Debe alcanzar su mayor intensidad
de dolor en menos de un minuto, durar 5 minutos sin poderse explicar por una lesión
neurológica. Es de intensidad severa, tipo pulsátil y/o lancinante. Holocraneana o en zona
occipital, predomina en mujeres de 20-50 años.
Tratamiento:

• Nimodipino: Bloqueador de canales de calcio del tipo dihidropiridinico

• Dosis por Vía oral 30-60 mg cada 4 horas o nimodipino IV 0,5 a 2 mg/h si el régimen oral
falla.
• Recomendaciones:
 Respuesta limitada a analgésicos convencionales
 Evitar los fármacos vasoconstrictores, como los triptanes o ergotamínicos.
 Realizar ejercicio físico en las primeras semanas.

3. Cefalea Nummular: Es un dolor continuo o intermitente, de duración variable, a menudo

crónico, presentado en un área circuscrita del cráneo de aproximandente 1-6 cm de diámetro,
redondo o elíptico, en ausencia de lesiones asociadas. El dolor es de intensidad leve-
moderada, de tipo opresivo, suele estar limitado a la región parietal, aunque puede aparecer
en cualquier sitio craneal.
Síntomas asociados: disfunción sensitiva, como hipoestesia, disestesia o hipersensibilidad.
 Tratamiento
● AINES (Ibuprofeno 400 mg/día).
● Acetaminofén 500 mg/12 horas.
● Gabapentina 900-2400 mg/día (comprimidos de 300 mg, 400 mg y 600 mg) 3 veces al día.
● Carbamazepina 200 mg/día.

4. Cefalea por ejercicio: Se desencadena a causa de una actividad física de tipo moderado a severo.
Predomina en hombres, es bilateral y pulsátil al inicio, viene acompañado de fotofobia y náusea.
Presenta unos factores precipitantes como: calor, humedad y la falta de entrenamiento. Su duración
es de 5 minutos 24 horas, se previene evitando ejercicios excesivos particulamente en climas cálidos
o gran altitud.
Tratamiento
● Acondicionamiento físico
● Ibuprofeno 400 mg/día
● Ergotamina 6 mg/día
● Indometacina 50-150 mg/día
● Propranolol 20-80 mg/día
5. Cefalea por actividad sexual:

Tratamiento
● Suspender la actividad sexual por dos a tres semanas disminuye la predisposición hacia los
ataques.
● Indometacina 50-150 mg/día
● Ergotamina 6 mg/día previa a la relación sexual.
● Propranolol (tto preventivo 20-40 mg/12 horas)
 Casos Clínicos

Casos 1: Un adolescente de 15 años que acude a la consulta de neurología infantil por presentar desde
hace un mes episodios de cefalea unilateral grave izquierda, a la altura de la sien, de tipo punzante, con
una duración de 10-15min, en número de 1-2 al día. Durante los ataques el paciente presenta rinorrea y
lagrimeo del ojo ipsilateral. Niega otros síntomas como náuseas, vómitos, fotofobia y sonofobia. El dolor
no aparece durante el sueño, ni aumenta con las maniobras de Valsalva. El tratamiento con analgésicos
habituales (paracetamol, ibuprofeno) no modifica la frecuencia ni la intensidad de la cefalea. Se descarta
proceso patológico por oftalmología infantil. Como antecedentes personales es un adolescente sano, sin
antecedentes médico-quirúrgicos reseñables, a excepción de un traumatismo craneal leve frontal
izquierdo a la edad de 4 años. Su desarrollo psicomotor es adecuado. Como antecedentes familiares 2 de
sus tíos padecen migraña con aura. La exploración física y neurológica del paciente es completamente
normal, y se le realiza una resonancia magnética cerebral que no revela enfermedad intracraneal.
Teniendo en cuenta lo anterior ¿cuál es el diagnóstico más probable y que tratamiento daría?

Solución

1. El diagnóstico más probable es una cefalea hemicránea paroxística episódica.

2. El medicamento por dar tomando en cuenta el diagnóstico es un AINE llamado indometacina el cual
la asociación española de pediatría informa que en >14 años la dosis que se indica es de 25-50 mg/
2-3 veces al día.
3. Por ende, a nuestro paciente le trataremos con indometacina oral, 25mg 2 veces al día por 6 meses
y confirmar si hubo mejoría de los síntomas.

Caso 2: Varón de 32 años sin antecedentes personales de interés. Acude a la consulta por episodios de
cefalea intensa durante el último mes. El dolor es de localización frontoorbitaria derecha, de tipo
punzante, acompañándose de lagrimeo y rinorrea del mismo lado. Refiere que los episodios son de duración
variable, desde 20 minutos a 1 hora, y le ocurren varias veces a la semana sin saber precisar una
frecuencia exacta. El dolor no mejora con AINEs y los últimos días ha llegado a despertarle por la noche.
Entre los episodios se encuentra asintomático. Tomando en cuenta lo anterior ¿cuál es el diagnóstico más
probable y que tratamiento le daría según su diagnóstico?

Solución

1. Al realizar el diagnóstico diferencial podemos observar que no puede ser una cefalea hemicránea
paroxística porque predomina en mujeres y suele durar entre 2-30 minutos con más de cinco
ataques al día. Tampoco puede ser cefalea neuralgiforme unilateral de breve duración porque esta
tiene múltiples episodios diarios de aproximadamente 1 minuto de duración y en nuestro paciente
duran de 20 minutos a una hora.
2. Concluimos que es una cefalea en racimos ya que esta predomina en los varones y se inicia
típicamente en torno a los 30 años. Se caracteriza por episodios de dolor unilateral acompañado de
signos de activación autonómica como es el lagrimeo y rinorrea. La duración varía entre 15 y 180
minutos y los episodios oscilan entre uno cada 2 días hasta 8 al día, más frecuentemente nocturnos.
3. El tratamiento de elección en caso de cefaleas en racimos es el sumatriptán 6 mg subcutáneo y
oxígeno a alta concentración.
 DEPRESIÓN
La depresión es un trastorno mental caracterizado fundamentalmente por un bajo estado de ánimo y
sentimientos de tristeza, asociados a alteraciones del comportamiento, del grado de actividad y del
pensamiento. Aparece con más frecuencia en mujeres y en personas menores de 45 años.

Síntomas: tristeza patológica, pérdida de interés y de la capacidad de disfrutar, disminución de la

vitalidad y un cansancio exagerado, sentimientos de culpa o de incapacidad, irritabilidad, pesimismo
ante el futuro, las ideas de muerte o de suicidio, la pérdida de confianza en uno mismo o en los demás,
la disminución de la concentración y la memoria, la intranquilidad, los trastornos del sueño y la
disminución del apetito y de la libido etc.

Tipos de depresión

Episodio Trastorno Trastorno Depresión Depresión Trastorno

depresivo depresivo bipolar psicótica Distimia postparto afectivo
recurrente estacional
Síntomas Cuando hay Saltos de Se la persona se Ocurre en el Suele ocurrir
depresivos una humor caracteriza siente año siguiente en los meses
continuos recurrencia extremos, por síntomas depresiva al parto, de inverno,
por al menos de un donde se psicóticos, durante la entres sus combinación
2 semanas episodio combina delirios y mayor parte causas está de tristeza,
depresivo estados alucinaciones del día cambios en el irritabilidad
depresivos durante al ciclo sueño- y
con manía menos 2 años. vigilia, cuerpo desesperanza
Se sufre un y
sentimiento preocupaciones
de falta de
propósito y
de motivación
Depresión severa: Cuando la enfermedad se traduce en una incapacidad absoluta para
trabajar, estudiar, dormir, comer o realizar cualquier tipo de actividad cotidiana o que
producían placer. Necesita internamiento

Depresión moderada: Presenta algunos de los síntomas de la depresión severa, sin embargo, la
persona aún puede desenvolverse cumpliendo con sus actividades cotidianas. La dosis
farmacológica suministrada es más baja que la depresión severa. La atención puede ser
ambulatoria como no.

Depresión leve: Presenta algunos de los síntomas de la depresión moderada. La persona es aún
capaz de cumplir con sus deberes diarios, funciona mejor y puede superar este cuadro con
mayor facilidad. No requiere medicación.
 MODELO DE TRATAMIENTO

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Psicoterapia: La psicoterapia es un tratamiento de colaboración basado en la relación entre una

persona y el psicólogo. Como su base fundamental es el diálogo, proporciona un ambiente de
apoyo y de mejora de los síntomas depresivos, ayuda a comprender el origen de la depresión,
analizar los factores que han contribuido a producirlo y modificar actitudes y patrones de
comportamiento para prevenir nuevos episodios depresivos.

La se psicoterapia abarca 3 métodos:

1. La Terapia de Conduta: Son técnicas conductuales encaminadas a lograr que el paciente

con depresión aprenda a organizar su vida y cambiar su entorno para recuperar el
reforzamiento positivo. En esta encontramos:

Programa de actividades agradables donde se guíe a la

comunicación, toma decisiones, y manejo tiempo
Entrenamiento de habilidades sociales
Curso de afrontamiento contra la depresión
Terapia de autocontrol donde se práctica la respiración y
relajación
 2. Terapia cognitivo conductual: Consiste en cambiar la forma de pensar, sustituir los
pensamientos basados en creencias irracionales y distorsiones cognitivas por pensamientos más
objetivos y adaptativos.

3. Terapia interpersonal: La idea central de este tratamiento psicológico se basa en que la

depresión tiene lugar en un contexto interpersonal. Por ejemplo: Culpa, resentimiento,
adultez, la vejez, la pubertad. Se busca incidir en la sintomatología y en la alteración en el
funcionamiento social causado por la depresión. Es un tratamiento estandarizado para su uso
una vez por semana, durante 12 semanas.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ANTIDEPRESIVOS DE PRIMERA LINEA
Grupo Fármaco Dosis Inicio y duración Precauciones
Citalopram 20 mg/día VO, Dosis máxima: Inicia su acción a Dolor de estómago, acidez
40 mg día, dosis de las 2-4 semanas estomacal, disminución del
mantenimiento: 20-40 mg día. Su duración es de apetito, pérdida de peso mayor
6 meses sudoración, disfunción sexual,
síndrome serotoninérgico por
sobredosis
Escitalopram 10 mg/día, dosis máx: 20 Inicia su acción a Fiebre, sudoración, confusión,
mg/día. las 2-4 semanas ritmo cardiaco rápido o irregular,
Mantenimiento:10-20 mg/día. Su duración es de espasmos o rigidez muscular
6 meses intensa agitación, alucinaciones,
pérdida de coordinación,
náuseas. No administrar durante
el embarazo y lactancia
Fluoxetina Bajo peso: 10 mg/día. Su inicio puede No administrar durante el
Alto peso y adolescentes: tomar de 4 a 5 embarazo y puede generar
iniciar con 10 mg/día, semanas o más efectos colaterales
incrementar a 20 mg/día a las Duración 6 meses gastrointestinales como:
ISRS: 2 semanas. Dosis habitual: 20- náuseas, vómito, somnolencia
Inhibidores 60. Dosis máx: 60mg/día y diarrea
selectivos de la
bomba de Fluvoxamina 50 mg día. Su inicio puede Contraindicada durante el
recaptación de Dosis máx: 300 mg/día tomar de 4 a 5 embarazo y la lactancia, y en
serotonina Dosis de mantenimiento: 100- semanas o más pacientes que estén tomando
200 mg/día Duración 6 meses inhibidores de la MAO
Paroxetina 20 mg/día Inicio 2-4 Produce mayor sudoración y
Dosis máxima 50 mg/día semanas sedación.
Dosis de mantenimiento 20– Duración 6 meses Entre los ISRS, es el que provoca
50 mg. el mayor aumento de peso (tiene
la tasa más alta)
Sertralina 25 mg/día, a la semana Inicio 2-4 Entre los ISRS, tiene una máxima
incrementar a 50 mg/día semanas incidencia de exposiciones
dosis máxima 200 mg/día Duración 6 meses diarreicas
dosis de mantenimiento
50–200 mg.
4. Terapia interpersonal: La idea central de este tratamiento psicológico se basa en que la
depresión tiene lugar en un contexto interpersonal. Por ejemplo: Culpa, resentimiento, adultez,
la vejez, la pubertad. Se busca incidir en la sintomatología y en la alteración en el funcionamiento
social causado por la depresión. Es un tratamiento estandarizado para su uso una vez por
semana, durante 12 semanas.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
 5. social causado por la depresión. Es un tratamiento estandarizado para su uso una vez por
semana, durante 12 semanas.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Tratamiento en caso de falla terapéutica

Primera línea:
1. Quetiapina (antipsicótico atípico): Inicial, 50 mg una vez al día y aumentar hasta 150 mg/día
el tercer día. Dosis máx. 300 mg/día. Dosis de mantenimiento: 150-300 mg
2. Risperidona (Antagonista monoaminérgico selectivo, posee alta afinidad por receptores 5-
HT2 serotoninérgicos y D2 dopaminérgicos): La dosis inicial debe de ser de 2 mg/día de
risperidona. La dosis puede aumentarse hasta 4 mg el día 2, Dosis máx. 16 mg/día. Dosis de
mantenimiento: 4-6 mg/día.
Segunda Línea:
1. LITIO: (bloquea los canales de sodio, provocando una estabilización de la membrana neuronal
y una inhibición de la liberación de glutamato, gaba y aspartato. También bloquea los
receptores serotoninérgicos 5-ht3-efecto antidepresivo). Dosis 600-1200 mg/día. Dosis
máxima 900-2100 mg/día. Dosis de mantenimiento 400 mg
 Casos clínicos
Caso 1: Bernardo es un chico de 12 años, hijo único. Su padre es director de un banco y su
madre trabaja de secretaria en una escuela. Bernardo no tenía problemas, ni físicos, ni de
comportamiento, hasta hace seis meses, cuando, el pasado octubre, al cabo de un mes de
empezar el colegio, cogió un resfriado con dolor de garganta y fiebre, probablemente causado
por un virus. El cuadro no se solucionó como era de esperar, después de tres o cuatro días, lo
vio un médico y le recetó antibióticos. La fiebre y el dolor de garganta desaparecieron, pero
Bernardo se volvió descuidado, estaba cansado y desarrolló dolor de cabeza. Volvió al colegio,
pero se continuaba quejando de cansancio.

Ahora parece triste, llora por cualquier cosa, dice que no puede hacer nada bien y que no sirve
para nada. Como contraste, a pesar de que no es el primero de la clase, en la escuela estaba
muy bien considerado por sus maestros. Antes, le gustaba ir a clase y tenía muchos amigos en
la escuela, mientras que ahora estaba muy irritable y enfadado por cualquier cosa. Durante los
meses siguientes, no comió mucho y de hecho perdió un poco de peso. El médico de cabecera lo
envió a ver a un pediatra, que no pudo encontrar ninguna razón física para explicar su cambio
de estado de ánimo. La pediatra aconsejó un mes en casa para que Bernardo recuperase la
energía perdida. Al no funcionar esto, sugirió que le viera un psiquiatra. A los padres de
Bernardo no les gustó mucho esta idea, pero cuando al cabo de unas semanas Bernardo les dijo
que nunca se pondría bien otra vez y que preferiría estar muerto, volvieron al médico de
cabecera y le pidieron que le refiriera al psiquiatra. El psiquiatra tomando en cuenta todo lo
descrito concluyó que Bernardo está sufriendo depresión mayor. Por ende, usted como médico
¿qué tratamiento le daría a Bernardo?

Solución
1. Como tratamiento se daría un antidepresivo de primera línea como los ISRS
(Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina), Entre estos encontramos la
fluoxetina y el escitalopram los cuales son eficaces y seguros en el tratamiento de la
depresión mayor en niños y adolescentes, teniendo la aprobación de la FDA de EE. UU.
2. En este caso daremos la fluoxetina la cual en niños ≥ 8 años con peso elevado y
adolescentes como Bernardo se Iniciaría una dosis de 10-20 mg/día. En caso de
empezar con 10 mg se podría incrementar posteriormente a 20 mg/día (dosis máxima).
Eso por un periodo de 6 meses de forma ambulatoria, cada 3 meses tener una consulta
de control.
3. Si Bernardo no muestra mejoría con el primer inhibidor selectivo de recaptación de
serotonina (ISRS), la recomendación es probar otro ISRS y añadir terapia cognitiva
conductual (TCC).
Caso 2: Paciente femenino de 36 años de edad, acude a consulta con el psiquiatría ya que
refiere desde hace 3 años sentirse triste, no tiene ganas de socializar y prefiere quedarse en
casa dormida, pero hace dos años atrás, después de asistir a la boda de su hermana menor y
presenciar un acto de crítica destructiva por parte de varios miembros de su familia sobre su
estado de vida y la ausencia de un marido, la paciente comenta haber decaído más, estuvo casi
tres semanas sin salir de casa, a punto de perder su trabajo por un alto número de
inasistencias, padeció dolores fuertes de cabeza y gastritis, problemas de insomnio y pérdida
del apetito casi por completo. Desde entonces se había seguido sintiendo casi igual de decaída
y triste, algunos días más que otros, pero hace cinco semanas asistió a una reunión familiar
nuevamente donde le hicieron críticas sobre su vida y desde allí comenzó a sentirse como hace
2 años. Usted ¿cuál cree que es el diagnóstico más probable y que tratamiento emplearía?

Solución

 El diagnóstico más probable es una depresión de tipo leve o distimia.

 El tratamiento tomando en cuenta que es una depresión moderada sería un
antidepresivo de primera línea como el escitalopram con una dosis de 10 mg/día durante
6 meses + terapia interpersonal una vez por semana durante 12 semanas, se debe
realizar un control cada 3 meses y se debe especificar a la paciente que el medicamento
no hace efecto el mismo día, sino que se empieza a tener mejoría entre 2 a 4 semanas
después de iniciar el tratamiento.
 ANEMIAS
Es una alteración en la concentración de hemoglobina, en los hombres se
encontrará debajo de 13,5 g/DL y en mujeres debajo de 12 g/Dl, por lo tanto se
disminuye la capacidad de los glóbulos rojos para transportar oxígeno. Se
clasifican según el volumen corpuscular medio (tamaño promedio de los glóbulos
rojos) de la siguiente manera:
MICROCÍTICAS-VCM <80 Fl
Anemia ferropénica: Es causada por la deficiencia de hierro, la cual puede ser
causada por deficiencia nutricional, disminución de la absorción intestinal,
embarazo (Perdida de hierro en este es de aproximadamente 1000 mg) y
sangrado. Causa síntomas como Cansancio, agotamiento, disnea y palpitaciones.
Manejo terapéutico:
1) Principalmente para el manejo de esta anemia al ser leve se recomienda
tener una dieta rica en hierro.
2) Sí esto no funciona o la anemia es más grave se inicia un tratamiento con
preparados orales de hierro:

Puede tener reacciones adversas como estreñimiento, diarrea, distensión y

dolor abdominal, cambios en el color de las heces y náuseas.
Si los pacientes no presentan la respuesta esperada se debe estudiar si hay una
adecuada absorción, tolerancia o estados inflamatorios intestinales y si se sigue
perdiendo sangre.
3) Se realiza terapia parenteral cuando no es suficiente el tratamiento oral,
cuando so intolerantes al hierro o si se requiere reponer rápido el hierro; se
usan:
 NORMOCÍTICAS VCM 80-100 fL
Anemias hemolíticas (Aumento de reticulocitos): Se da cuando los glóbulos rojos se
destruyen antes de cumplir su vida media (120 días) la cual puede ser causada por
Enfermedad crónica, hemólisis, fallo medular, medicamentos, problemas auto
inmunitarios, infecciones. Causa síntomas como Disnea, confusión, dolor lumbar,
ddebilidad, dolor torácico-abdominal, ictericia y taquicardia. Se clasifica en:
 Anemia hemolítica microangiopática:
 Anemia hemolítica Inmune:
Primera línea: Se administra prednisolona 1mg/Kg/día, durante 4-6 semanas o
Rituximab 375mg/ml perfusión IV semanales x4 semanas
Segunda línea: Ciclofosfamida 2mg/Kg/día VO, Azatioprina 50-100 mg/día VO, o
extirpación del bazo.
Tercera línea: Transfusión de eritrocitos
 Anemia hemolítica hereditaria
MACROCÍTICAS VCM > 100 fL
Megaloblásticas
Esta se debe a la deficiencia de ácido fólico o de Vitamina B12, la médula ósea produce
megaloblastos que son eritrocitos aumentados de tamaño con una cromatina no
condensada y tienden a vivir menos tiempo que un glóbulo rojo en condiciones
normales. Se clasifica en:
 Anemia por Déficit de Vitamina B12: También llamada anemia perniciosa: Se
puede presentar por dieta pobre en Vitamina B12 como las dietas vegetarianas,
en pacientes embarazadas, con hipertiroidismo, neoplasias o que tenga alguna Se
realiza terapia parenteral cuando no es suficiente el tratamiento oral, cuando so
intolerantes al hierro o si se requiere reponer rápido el hierro; se usan:
alteración de absorción intestinal. Puede presentar manifestaciones como mareos, piel
pálida o amarillenta, palpitaciones, pérdida de peso, hormigueo en las manos y los pies,
glositis atrófica de Hunter, malabsorción, polineuropatías, depresión, confusión y demencia.
Manejo terapeútico: Se administra cobalamina de la siguiente forma:

Se dice que por vía oral no es muy frecuente, ya que el causal de la anemia pueda hacer una
alteración en la absorción.
 Enfermedad de addison-biermer: Es un tipo de anemia por deficiencia de vitamina
B12. El cuerpo necesita esta vitamina para producir glóbulos rojos. Esta vitamina se
obtiene del consumo de alimentos como carne de res, carne de aves, mariscos,
huevos y productos lácteos. Las causas más comunes de anemia perniciosa abarcan:
Debilitamiento del revestimiento del estómago (gastritis atrófica) y Una afección
autoinmunitaria. Se da el siguiente tratamiento:
-1000 mcg durante 7-12
días,
Vitamina B12
-Mejoría, misma cantidad,
IM
días alternos (7 dosis)
-3 o 4 días durante 2-3
sem.

 Anemia por déficit de ácido fólico: Es una disminución en la cantidad de glóbulos

rojos (anemia) debido a una falta de folato. Esto puede ser causado por una dieta
pobre en vitamina B9, alteraciones en la absorción, en embarazo, lactancia y diálisis
renal. Manejo terapeútico: 5 mg/día entre 3 a 4 meses.
 Caso Clínico
Se trata de una mujer de 62 años de edad que ingresa para estudio de un trastorno
de la marcha de 2 años de evolución, colecistectomizada, hipertensa en tratamiento
con IECA (inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina) y sin alergias
medicamentosas. La paciente ingresa procedente de consultas externas para
completar estudio de un trastorno de la marcha de inicio insidioso y carácter
progresivo de 2 años de evolución. El síntoma inicial fue una sensación de
acorchamiento plantar, que fue atribuida a trastornos circulatorios periférico. Las
molestias fueron en aumento, llegando a interferir el sueño nocturno por la presencia
de hormigueos continuos que ascendían hasta las rodillas. Su marcha fue tornándose
inestable, con caídas frecuentes. Refería pesadez, rigidez en las piernas e inseguridad
al andar. Se Interrogó a la familia y se encontró la presencia de deterioro cognitivo.
Con lo siguientes resultados de laboratorio:
Hemoglobina g/DL 8.0
VCM 102 Fl
Leucocitos 5.6 109/L
Neutrofilos 1,5 109/L
Plaquetas 131 109/L
Vitamina B12
80 pg/ml
- ¿Cuál es el diagnóstico de esta paciente?

Anemia perniciosa

- ¿Cuál es el manejo terapéutico adecuado?

Administración parenteral de vitamina B12, 1000 microgramos diarios

durante una semana, y posteriormente 1000 microgramos mensuales cuando
la absorción está comprometida.
 DERMATOLOGIA
Emolientes

Sustancia que ablanda o relaja una dureza, un tumor o una zona inflamada y sirve en el
control de eccema, tienen la capacidad de ocupar los espacios entre los queratinocitos en
condiciones de piel seca

Los emolientes para uso durante o después de la ducha se dividen en los sustitutos de
jabón, los emolientes de lavado antiséptico y emolientes para uso después de la ducha.
Los sustitutos de jabón contienen emulsionantes y deben usarse junto con emolientes sin
enjuague; esto también contienen agentes antibacterianos tópicamente activos y son un
complemento en los pacientes con tendencia a desarrollar infecciones en la piel y los
emolientes para uso después de la ducha, pueden ser aceites de baño antiséptico o que
tenga componentes para el prurito, estos hacen que perdure una capa de aceite sobre la
piel y ayudan a prevenir la pérdida de humedad.

Los emolientes sin enjuague como los ungüentos constituyen la consistencia más grasa y
concentrada de todas las presentaciones, las cremas que son emulsiones de aceite y agua
y su consistencia es menos grasa; las lociones tienen un mayor contenido de agua que las
cremas, lo que las hace más fáciles de aplicar, pero de poca efectividad.
Humectantes

Ayuda a que la piel genere más humedad y la mantegahidratada, por ellos sirve en
pacientes con xerosis, repara la función protectora de la dermis. Con estos también
se puede contrarrestar condiciones ambientales, como viento, frío o sol, causantes
de sequedad, descamación y grietas en la piel.

Un humectante ideal para la piel debe cumplir la mayoría de los siguientes criterios:
Protectores solares

Son aquellos que ayudan a prevenir que los rayos UV afecten la piel, por lo tanto tienen
funciones como Reflejar, absorber o refractar la radiación UV de origen solar o de
fuentes artificiales, atenuando la acción perjudicial de los rayos solares.

Se clasifican en:

Físicos

Protege frente a radiaciones solares dañinas (UVA, UVB e IR-A), a modo de escudo,
reflejando y dispersando estas radiaciones. No se absorben por lo que son tolerados
para todo tipo de pieles.

Químicos

Absorben radiación UV, que posteriormente será transformada en otro tipo de

radiación inocua para nuestra piel. No usar en pieles atópicas, intolerantes, o en pieles
agredidas con quemaduras y cicatrices recientes.

Biológicos

Son antioxidantes que actúan evitando la formación o "inactivando" los radicales libres
producidos por la radiación UV o IR. No actúan sobre la radiación, por lo que no
influyen en el FPS.
Caso Clínico

Mujer de 26 años que consulta por cuadro de 1 año de evolución caracterizado por
eritema centro facial, especialmente frente a la exposición solar, condimentos y calor.
Al examen físico presenta eritema centro facial asociado a presencia de
telangectacias.

¿Cuál es la sospecha de diagnóstico de esta paciente?

Se sospecha dermatosis facial inflamatoria crónica y benigna que afecta a personas de

edad media. Se caracteriza por comprometer principalmente la zona central del rostro
(mejillas, mentón, nariz y frente) y presentar remisiones y exacerbaciones.

Como manejo terapéutico se recomienda:

• Evitar factores agravantes como condimentos, alimentos calientes, alcohol, café,

chocolate, ají, queso amarillo, nueces, almendras, maní, preservantes de cecinas,
frutos secos, ejercicio extremo, emociones intensas, detergentes y algunos
medicamentos vasodilatadores.
• Protección solar: Sombrero + Filtro solar 30 todos los días, por lo menos 3 veces
al día.
• Evitar cambios de temperaturas: duchas calientes muy prolongadas, calefacción,
alimentos calientes
 ASMA
Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea, caracterizada por inflamación, hiperreactividad
bronquial que lleva a episodios recurrentes de sibilancias y broncoespasmos, asociados a limitación
variable del flujo aéreo que a menudo es reversible.

FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA

ASMA NO CONTROLADA
 PASOS PARA EL MANEJO DEL ASMA

1. Identificar las características y el tipo de asma (etiología, asma controlada o no

controlada)
2. Anamnesis dirigida con preguntas claves (Síntomas, tiempo de evolución, intensidad,
frecuentes en noches o día, exacerbantes y atenuantes)
3. Antecedentes familiares y enfermedades de base
4. Factores de riesgo o comorbilidad (Rinitis, rinosinusitis crónica, ERGE, obesidad,
apnea, obstrucción del sueño, depresión y ansiedad)
5. Examen físico
6. Exámenes complementarios
7. Tratamiento
ANTECEDENTES DE SÍNTOMAS RESPIRATORIOS VARIABLES
SÍNTOMAS QUE PUEDEN DISMINUIR LA SOSPECHA CLÍNICA DE ASMA

➔ Tos aislada.
➔ Producción crónica de esputos.
➔ Disnea (asociada con debilidad), sensación de pérdida de consciencia
(desvanecimiento), vértigo y parestesias.
➔ Dolor en el pecho
➔ Disnea asociada al ejercicio (inspiración ruidosa).

FENOTIPOS DEL ASMA

➔ ASMA ALÉRGICA: Inicia en la infancia, el paciente suele ser atópico, tendrá

cuadros de alergias (dermatitis alérgica, alergia a alimentos, medicamentos), el
esputo tiene un patrón eosinofílico. Algo muy importante es que ellos suelen
responder muy bien a los corticoides.
➔ ASMA NO ALÉRGICA: Característica de la adultez, no está asociado a alergias, el
esputo está compuesto por neutrófilos, eosinófilos y células inflamatorias. Presentan
una menor respuesta a los corticoides.
➔ ASMA DE COMIENZO TARDÍO: Se suele presentar el primer cuadro en la adultez,
es más frecuente en mujeres, no hay presencia de atopia y la respuesta es
refractaria al tratamiento con corticoides.
➔ ASMA CON LIMITACIÓN FIJA AL FLUJO DE AIRE: Es de larga evolución,
crónica y desarrolla una remodelación muy importante de la vía aérea.
➔ ASMA CON OBESIDAD: Se presenta en pacientes obesos, con síntomas
respiratorios frecuentes, existe poca inflamación eosinofílica.
 ALGORITMO ASMA

CLASIFICACIÓN SEVERIDAD DEL ASMA

Teniendo en cuenta los meses del paciente con tratamiento controlado:

➔ Leve: Asma controlado con paso 1 y 2.

➔ Moderado: Asma controlado con paso 3.
➔ Severo: Asma con necesidad de paso 4 o 5, generalmente en este punto, se remite a
especialista.
ASMA NO CONTROLADO:

➔ Técnica mala
➔ No adherencia
➔ Diagnóstico errado
➔ Comorbilidades
➔ Exposición a irritantes

ASMA SEVERO: No mejora/mejora poco con tratamiento

TEST DE REVERSIBILIDAD CON BRONCODILATADORES

● Usar salbutamol (albuterol) a dosis de 200 – 400 mcg/puff una vez 10 – 15 minutos antes
de realizar la espirometría.

● Adultos: aumenta la FEVI > 12% y 200 mL de la línea de base.

● Especialmente probable cuando el incremento es > 15% y 400 mL.

VARIABILIDAD EXCESIVA EN LA MEDICIÓN DUAL DIARIA DEL PEF EN 2 SEMANAS

● Adultos: el promedio diario del PEF con variabilidad > 10%.

● Niños: el promedio diario del PEF con variabilidad > 13%.

Incremento significativo en la función pulmonar después de 4 semanas de tratamiento

antiinflamatorio y hay un aumento de la aumenta la FEVI > 12% y 200 mL de la línea de base. Esto
nos hace pensar que hay una mayor probabilidad para realizar correctamente el diagnóstico de
asma.

SOPORTE ADICIONAL

➔ La vitamina D a dosis de <25 nmol/L puede reducir el ratio de exacerbaciones.

➔ Cambios del estilo de vida: (Dejar el tabaquismo, disminuir la actividad física, evitar
exposiciones ocupacionales, medicamentos, bajar de peso y realizar ejercicios de
respiración).
CASO CLÍNICO

1. Llega al servicio de urgencias una paciente de 20 años de edad por presentar asma agudo
con frecuencia. Siendo usted el médico encargado, ¿Qué medicamento usaría para episodios
de asma agudo en adultos?
A. Salbutamol
B. Budesonida
C. Sulfato de Magnesio
D. Beclometasona
Respuesta:

Salbutamol

El salbutamol es un agonistas beta-2 adrenérgicos de acción corta, el cual tiene efecto

broncodilatador inmediato, este grupo de medicamentos se pueden utilizar como medicación de
rescate cuando sea preciso. Los medicamentos de alivio o de “rescate” se utilizan a demanda para
tratar de forma rápida o prevenir la broncoconstricción.
2. Un niño de 3 años de edad ingresa al servicio de urgencias acompañado de su madre,
por presentar un episodio de taquicardia paroxística supraventricular tras la ingesta
accidental de una sobredosis de salbutamol. El electrocardiograma de 12 derivaciones
mostró una taquicardia paroxística supraventricular a una frecuencia de 250 latidos por
minuto. Tras fracasar un intento terapéutico mediante la utilización de maniobras
vagales. ¿Qué medicamento utilizará para volver al paciente a ritmo sinusal?

A. Propranolol (VO)
B. Budesonida (IV)
C. Propranolol (IV)
D. Budesonida (VO)
E. Ninguna de las anteriores

Respuesta:

C. Propranolol IV

El propranolol es un bloqueante de los receptores beta adrenérgicos utilizado como droga

de primera línea en el tratamiento para el control y la prevención de las recurrencias en
los neonatos y los lactantes. Los efectos adversos más frecuentemente asociados a su
uso son la bradicardia sinusal, mareos, hipotensión, hipoglucemia, entre otros

Se han demostrado estudios de eficacia del propranolol para evitar la aparición de

recurrencia de TSV y para la prevención del desarrollo de cardiomiopatía y disfunción
ventricular.
 EPOC
Enfermedad difusa crónica irreversible, caracterizada por obstrucción de la vía aérea, se
subclasifica en bronquitis crónica y enfisema pulmonar.

Presencia de anomalías del parénquima pulmonar y alveolar.

➔ BRONQUITIS CRÓNICA: Tos productiva expectorativa no necesariamente de

característica purulenta durante 3 meses por dos años seguidos en pacientes en quienes
se excluyeron otras causas de tos crónica (otras causas: asma, procesos alérgicos,
rinitis alérgica, sinusitis crónica, bronquiectasias); hay que descartar todas estas
posibilidades para poder llegar al diagnóstico del EPOC.
➔ ENFISEMA: Cambios estructurales como dilatación de espacios aéreos distales a los
bronquiolos terminales.
FISIOPATOLOGÍA
Células epiteliales: Después de la activación celular por inhalantes, se producen
mediadores inflamatorios como factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), interleucina
(IL) 1 beta (IL-1β), IL-6, factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos
(GM-CSF) e IL-8 (también llamada CXCL8). Las células epiteliales de las vías
respiratorias pequeñas expresan factor de crecimiento transformador-beta (TGF-β)
que posteriormente induce fibrosis local. El factor de crecimiento endotelial vascular
(VEGF) es necesario para mantener la integridad de las células de los alvéolos, dicho
factor está reducido en fumadores y pacientes con EPOC, así como también el factor
de crecimiento de hepatocitos.

Las células epiteliales también son fundamentales para la defensa de las vías
respiratorias, con producción de moco por las células caliciformes y secreción de
antioxidantes, antiproteasas y defensinas/catelicidinas. En EPOC hay un aumento en la
expresión de factores de crecimiento epitelial (EGFR) en las células epiteliales,
aumentando la proliferación de células basales, pudiendo resultar en metaplasia
escamosa y mayor riesgo de carcinoma bronquial. Los EGFR’s también tienen un papel
en la hiperplasia y secreción de moco, activados por la inflamación neutrofílica a través
de la secreción de elastasa de neutrófilos, que libera TNF-α; también el estrés oxidativo
puede activar EGFR’s e inducir hipersecreción mucosa.

Macrófagos: En pacientes con EPOC, los macrófagos están incrementados de 5 a 10

veces en la vía aérea; se localizan en sitios destruidos de la pared alveolar en enfisema,
habiendo una correlación entre el número de macrófagos en el parénquima pulmonar y
la severidad del enfisema. Los macrófagos se activan por humo de cigarro (más común),
liberando mediadores inflamatorios como TNF-α, IL-1, IL-8, CCL2 (proteína
quimiotáctica de monocitos 2), leucotrienos B4 (LTB4) y especies reactivas de oxígeno
(ROS). También, secretan enzimas elastolíticas como metaloproteinasas de la matriz
(MMP) 2, 9 y 12; así como catepsinas K, L y S. La enzima elastolítica secretada por los
macrófagos alveolares que predomina es la MMP-9.
La mayoría de las proteínas inflamatorias, están reguladas por el factor de transcripción
nuclear kappa beta (NF-kβ), por medio de retroalimentación positiva en los macrófagos
alveolares, especialmente en exacerbaciones. De manera progresiva (más en fumadores)
aumenta el número de macrófagos pulmonares por aumento en el reclutamiento de monocitos
de la circulación en respuesta a quimiocinas selectivas de monocitos IL-2, IL-1.

PASOS PARA EL MANEJO DEL EPOC:

1. Anamnesis dirigida con preguntas claves (Síntomas, tiempo de evolución, intensidad,

frecuentes en noches o día, exacerbantes, atenuantes)
2. Antecedentes familiares, enfermedades de base, consumo o no de cigarrillo y alcohol.
3. Factores de riesgo o comorbilidad (exposición a humos y leña)
4. Examen físico
5. Escalas (disnea, GOLD, Anthonisen)
6. Exámenes complementarios
7. Tratamiento
SÍNTOMAS

➔ Disnea
➔ Tos
➔ Sibilancias
➔ Enfermedades agudas del pecho
➔ Cianosis perioral o plétora
➔ Tórax ensanchado en diámetro antero-posterior

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

➔ Asma
➔ Tuberculosis
➔ Insuficiencia cardiaca congestiva
➔ Bronquiectasia
➔ Bronquiolitis obliterante
➔ Panbronquiolitis difusa
➔ ALGORITMO

TRATAMIENTO
 CASO CLÍNICO

Llega al servicio de urgencias una mujer de 45 años de edad, con cuadro clínico de EPOC.
Al ser usted el médico encargado decide realizar una radiografía torácica y una prueba
de la función pulmonar. Teniendo en cuenta la anterior información, ¿cuál de los
siguientes estudios tomaría usted teniendo en cuenta que sea el más adecuado para
pacientes <50 años de edad que tienen EPOC sintomática?

A. Ecografía abdominal
B. Oximetría de pulso
C. Nivel sérico de alfa-1 antitripsina
D. Niveles séricos de electrolitos
Respuesta:

C. Niveles séricos de alfa-1 antitripsina.

Este nivel debe medirse en pacientes <50 años con EPOC sintomática y en no fumadores
de cualquier edad con EPOC para detectar si existe una deficiencia de alfa-1
antitripsina. A y D son de poco valor en pacientes con EPOC. B: Es posible que la
oximetría de pulso no proporcione mucha información útil para diagnosticar la EPOC.

2. Llega al servicio de urgencias un niño de 2 años de edad, con cuadro clínico de EPOC,
el cual viene acompañado de su madre. Se observa al examen físico intolerancia a la vía
oral y usted decide administrar salbutamol. Con base a eso ¿cuál es la dosis de
salbutamol nebulizado en niños?

A. 40 gotas de 5.0 mg en 5 cc
B. 20 gotas de 5.0 mg en 5 cc
C. 30 gotas de 5.0 mg en 5 cc
D. 10 gotas de 2.5 mg en 5 cc

Respuesta =D. 10 gotas de 2.5 mg en 5 cc

Las dosis habituales en niños de hasta 12 años son 0,5 ml (2,5 mg de salbutamol) diluidos
hasta 2,0 ml ó 2,5 ml empleando una solución salina normal estéril como diluyente. Sin
embargo, algunos niños (mayores de 18 meses) pueden necesitar dosis superiores de
salbutamol, de hasta 5,0 mg.