IN DARUS SYIFA’ SURABAYA age KESEPAKATAN BERSAMA antara DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK SERTA PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA dengan RUMAH SAKIT ISLAM DARUS SYIFA’ SURABAYA NOMOR : 415.4/ 1 436.7.9/2022 NOMOR_ : 1399/Dir/PKS/RSI.DS/VIII/2022 tentang PENYELENGGARAAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA DAN KESEHATAN REPRODUKS! SERTA DISTRIBUS! ALAT DAN OBAT KONTRASEPSI KELUARGA BERENCANA DI FASILITAS KESEHATAN Pada hari ini, Kamis tanggal Dua Puluh Lima bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (25/08/2022), bertempat di Surabaya, yang bertanda tangan di bawah ini : 4. Tomi Ardiyanto AP, S.Sos, M.Si, selaku Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perllindungan Anak serta Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kota Surabaya berdasarkan surat keputusan Walikota Surabaya No. 821.2/16291/436.8.3/2021 Tanggal 30 Desember 2021 dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perllindungan Anak serta Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana, Kota Surabaya, berkedudukan di JI. Kedungsari Nomor 18 Surabaya, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. dr. H. M. Faiz, Sp. THT-KL. selaku Direktur Rumah Sakit Islam Darus Syifa’ Surabaya berdasarkan Surat Keputusan Yayasan Darus Syifa’ Surabaya Nomor 070/YDS/XxII/2020. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta mewakili RSI Darus Syifa’ Surabaya yang berkedudukan dan berkantor di JI. Raya Benowo No. 5 Surabaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA PIHAK, dan secara masing-masing disebut PIHAK. PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut : 1. PIHAK PERTAMA merupakan penanggung jawab program Pembangunan Keluarga, Kependudukan dan Keluarga Berencana di Kota Surabaya: Paraf | Pihak | bk Pihakl | 6 Halaman 12. PIHAK KEDUA adalah RSI Darus Syifa’ Surabaya dengan memperhatikan ketentuan perundang-undangan sebagai berikut : a. Undang-undang No. 2 tahun 2009 tentang Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan Keluarga b. Peraturan Pemerintah No. 62 tahun 2010 tentang Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional. PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Kesepakatan Bersama tentang Penyelenggaraan Pelayanan Keluarga Berencana dan Kesehatan Reproduksi serta Distribusi Alat dan Obat Kontrasepsi Keluarga Berencana di Fasilitas Kesehatan selanjutnya disebut Kesepakatan bersama, dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut : PASAL 1 MAKSUD DAN TUJUAN 1. Maksud kesepakatan bersama ini adalah untuk meningkatkan kerja sama dan koordinasi yang lebih bersinergi diantara PARA PIHAK dalam penyelenggaraan pelayanan Keluarga Berencana dan Kesehatan Reproduksi di Rumah Sakit Ibu dan Anak PUTRI Surabaya 2. Tujuan kesepakatan bersama ini adalah untuk meningkatkan capaian pelayanan kerja sama dan koordinasi PARA PIHAK dalam upaya meningkatkan capaian pelayanan Keluarga Berencana di Rumah Sakit Ibu dan Anak PUTRI Surabaya PASAL 2 RUANG LINGKUP Ruang lingkup Kesepakatan Bersama ini meliputi : 1. Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) serta Konseling Keluarga Berencana dan Kesehatan Reproduksi. Penggerakan peserta Keluarga Berencana. Penyediaan dan distribusi alat dan obat Kontrasepsi. Penyelenggaraan pelayanan Keluarga Berencana. Peningkatan kompetensi Sumber Daya Manusia. Pencatatan dan pelaporan, serta pemanfaatan data hasil pelayanan Keluarga Berencana di Fasilitas Kesehatan Pembinaan, monitoring dan evaluasi. @aARON x PASAL 3 TANGGUNG JAWAB 4. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab a. Melaksanakan promosi dan KIE kepada masyarakat; vot [rnanr | 4 _| | Pihak tt Halaman 2b. Memfasilitasi penggerakan peserta Keluarga Berencana ke Fasilitas Kesehatan; c. Mendistribusikan alat dan obat kontrasepsi (alokan) yang diperuntukan bagi pasangan usia subur; d. Memfasilitasi penyediaan sarana penunjang pelayanan Keluarga Berencana; e. Memfasillitasi peningkatan kapasitas bagi pelaksana pelayanan Keluarga Berencana; . Memfasilitasi sistem pencatatan dan pelaporan pelayanan Keluarga Berencana; dan g. Melaksanakan pembinaan, monitoring, dan evaluasi pelayanan Keluarga Berencana. 2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab a. Melaksanakan KIE dan konseling Keluarga Berencana dan Kesehatan Reproduksi di Fasilitas Kesehatan; b. Menyediakan SDM yang kompeten dalam melaksanakan pelayanan Keluarga Berencana; ©. Memastikan ketersediaan ruangan dan sarana penunjang pelayanan Keluarga Berencana d. Memastikan ketersediaan alat dan obat kontrasepsi sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan yang diberikan; e. Melaksanakan pelayanan Keluarga Berencana; f. Mencatat dan melaporkan hasil pelayanan Keluarga Berencana sesuai ketentuan yang berlaku, dan g. Melaksanakan evaluasi hasil pelayanan Keluarga Berencana di Fasilitas Kesehatan. PASAL 4 PELAKSANAAN 1. Pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini ditindaklanjuti oleh unit kerja / bidang di lingkungan PARA PIHAK sesuai dengan kebutuhan, tugas, dan fungsinya, 2. Tindak lanjut Kesepakatan Bersama ini akan dituangkan dalam rencana kegiatan sesuai dengan tanggung jawab PARA PIHAK PASAL 5 PEMBINAAN, MONITORING, DAN EVALUASI PARA PIHAK melaksanakan pembinaan, monitoring, dan evaluasi secara bersama-sama atau terpisah secara berkala atau sewaktu-waktu sesuai kewenangan dan kebutuhan PARA PIHAK. Paraf | Pihak! 4 hs | Pihak I Halaman 3PASAL 6 PEMBIAYAAN Biaya yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini dibebankan kepada anggaran PARA PIHAK sesuai dengan ketentuan dan kemampuan masing-masing PIHAK, baik yang bersumber dari anggaran dan pendapatan belanja negara, anggaran pendapatan dan belanja daerah, dan /atau Gari sumber lain yang tidak mengikat sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan. PASAL7 JANGKA WAKTU 4. Kesepakatan Bersama ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditandatangani dan apabila dikehendaki dapat diperpanjang, diubah atau diakhiri berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK. 2. Dalam hal salah satu PIHAK berkeinginan untuk memperpanjang, mengubah atau mengakhiri Kesepakatan Bersama ini sebelum jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berakhir, maka PIHAK tersebut wajib memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya paling lambat 2 (dua) bulan sebelumnya. 3. Apabila Kesepakatan Bersama ini berakhir dan tidak diperpanjang lagi atau diakhiri sebelum jangka waktunya, maka pengakhiran Kesepakatan Bersama ini tidak berpengaruh terhadap tugas dan tanggung jawab yang harus diselesaikan oleh PARA PIHAK yang telah disepakati. PASAL 8 EVALUASI PERJANJIAN 1. Evaluasi perjanjian dilakukan oleh kedua belah pihak berdasarkan indikator mutu kontrak yang dipersyaratkan masing-masing pihak. 2. Evaluasi perjanjian kerjasama dilaksanakan 1 (satu) tahun sekali dan atau 3 (tiga) bulan sebelum masa perjanjian berakhir. 3. Hasil evaluasi tersebut digunakan sebagai masukan bagi penyempurnaan kerjasama selanjutnya PASAL 9 PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. Apabila terjadi perselisihan, gugatan dan masalah yang timbul dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini, maka PARA PIHAK sepakat akan menyelesaikan melalui jalur musyawarah untuk mufakat. 2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, maka PARA PIHAK sepakat menunjuk pihak ketiga Badan Arbitrase Halaman 4 Paraf | PihakI 2 Pihak i |Nasional Indonesia (BAN!) yang dipercaya olen PARA PIHAK untuk menjadi penengah. _ Pengakhiran perjanjian ini sama sekali tidak mengurangi kewajiban-kewajiban para pihak yang tetap harus dipenuhi hingga saat terjadinya hal tersebut atau yang timbul sebelum tanggal pengakhiran perjanjian ini PASAL 10 KORESPONDENS! PARA PIHAK, menunjuk pejabat penghubung dan menentukan alamat korespondensi masing-masing dalam rangka pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini, yaitu : a. PIHAK PERTAMA * Nama : Siti Asiyah Agustini,S.Psi Bidang : Pengendalian Penduduk, Keluarga Berencana dan Keluarga Sejahtera Alamat : Jalan Kedungsari No. 18 Surabaya Telepon : 08564899927 Email dpSa@gmailsurabaya.go.id b. PIHAK KEDUA « Bagian Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak Nama Merry Christin, Amd. Keb. Jabatan Staf Unit Rawat Jalan Alamat Jl, Raya Benowo No. 5, Surabaya Telepon : 081230717727 Email : tsidarussyifa@amail.com © Bagian Kerjasama Nama : Riska Dwi Milawati, S. KM. Jabatan : Koordinator Marketing & PKRS Alamat Jl, Raya Benowo No. 5, Surabaya Telepon : 085708147471 Email marketingpkrs.rsids@amail.com . Dalam hal terdapat penggantian pejabat penghubung, maka masing-masing pihak memberitahukan kepada PIHAK lainnya secara tertulis dalam jangka waktu paling lambat 6 (enam) hari kerja sejak tanggal penetapan penunjukkan pejabat penghubung. . Segala akibat yang timbul karena perubahan alamat yang tidak diberitahukan kepada PIHAK lainnya sepenuhnya menjadi resiko dan tanggungan dari PIHAK yang mengubah alamat. Pihak I Halaman $PASAL 11 KETENTUAN LAIN-LAIN 1 Dalam hal diperlukan adanya penambahan dan/atau pengurangan materi Kesepakatan Bersama ini, dapat dilakukan perubahan atas persetujuan PARA PIHAK yang dituangkan’ dalam Addendum yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Kesepakatan Bersama ini. Dalam hal diperlukan adanya ketentuan yang bersifat teknis dan operasional dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini, dapat mengacu kepada petunjuk teknis yang disepakati oleh PARA PIHAK yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Kesepakatan Bersama ini. N PASAL 12 PENUTUP Kesepakatan Bersama ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan ditandatangani di atas kertas bermaterai cukup oleh PARA PIHAK, dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan mengikat. PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA RSI Darus Syifa’ Surabaya Kepala Dinas Pemberdayaan Perempt dan Perlindungan Anak serta Pengendalian a3 Nip. 197304271993111001 — varat [taki | Pihak i | o Halaman 6 Tomi A¥diyanto AP, S.Sos, M.Si