Form Pengajuan New Dealer

Tgl Pengajuan : ____ / ____ /____

Nama Toko : ______________________________________________________________
Alamat * : ______________________________________________________________
______________________________________________________________
Kota/Kabupaten * : ______________________________________________________________
Provinsi * : ______________________________________________________________
Kategori Toko * : Toko Listrik Toko Bangunan Toko Kelontong Toko ATK
Distributor Freelance Modern Channel Advertising
Karyawan Personal/User Others
No. Telp Toko : ______________________________________________________________
Nama Owner * : ______________________________________________________________
Nama NPWP : ______________________________________________________________
No. NPWP : ______________________________________________________________
Alamat NPWP : ______________________________________________________________
______________________________________________________________
No. HP/WhatsApp * : ______________________________________________________________
E-mail * : ______________________________________________________________
Nama No. Rek * : ______________________________________________________________
No. Rek Owner * : ______________________________________________________________
Bank/Cabang Bank * : ______________________________________________________________
Cara Pembayaran : Transfer ke Rekening CV. Sinar Niaga Elektrik
o BCA : 3831687779
o BRI : 0053-01-005005-30-9
o Mandiri : 105-008-917-7889

Terms : ______________________________________________________________
Limit : ______________________________________________________________

Harap data ini di isi dengan lengkap dan mohon di serahkan ke bagian Finance, dan DIHARAPKAN FORM
disimpan dan diarsip dengan baik dan benar.

Diajukan oleh, Diketahui, Disetujui, Diproses oleh,

Dealer Admin Sales/Sales Area Sales F.A.T & Finance Staff

Manager Operations Mgr.

Catatan :
1. (*) Wajib di isi.
2. Lampirkan foto KTP Owner (Wajib) & NPWP (Jika ada) dan Foto Toko Tampak Depan, Samping Kiri & Kanan Jalan (Min. 3
Foto).
3. Jika ada perubahan data atau penggantian Nama Dealer, diharapkan Sales untuk melakukan pengajuan kembali.
4. Pembayaran di luar rekening perusahaan tersebut bukan merupakan tanggung jawab SNE
5. Biaya ekspedisi/pengiriman barang ditanggung oleh Toko