PERJAJANJIAN KERJASAMA

DOKTER SPESIALIS UNTUK PRAKTEK RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DHARMA YADANYA

NO. A.12/RSUDY/VI/2018/011

Pada hari ini Senin, tanggal 4, Bulan Juni, tahun 2018, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. I Gst Agung Ngurah Anom, MARS

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. WR. Supratman, No.256, Denpasar

Bertindak untuk atas nama Rumah Sakit Umum Dharma Yadnya yang selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.

Nama :. dr. I Putu Denny Mahendra, M.Biomed, Sp.PD

Spesialis : Interna
Alamat : Jl. Serma Katos I, No.6 Sanglah, Denpasar

Bertindak untuk atas nama pribadi sebagai pemegang etika profesi kedokteran yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak telah sepakat mengikat diri untuk mengadakan perjanjian kerjasama yang dilandasi
dengan itikad baik dan saling menguntungkan dalam ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat mengartikan istilah dan makna yang terkait
dengan PROFESI DOKTER dalam kaitan praktek di Rumah Sakit Umum Dharma Yadnya sebagai
berikut :

1. Praktek Kedokteran adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh dokter dan dokter
gigi terhadap pasien dalam melakukan upaya kesehatan
2. Dokter dan dokter gigi adalah dokter spesialis, lulusan pendidikan kedokteran atau
kedokteran gigi dalam negeri maupun luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik
Indonesia sesuai dengan peraturan perundang – undangan

Pihak 1………….
Pihak 2………….
3. Konsil Kedokteran Indonesia adalah suatu badan otonomi, mandiri atas Konsil
kedokteran dan Konsil Kedokteran Gigi
4. Registrasi adalah pencatatan resmi terhadap dokter dan dokter gigi yang telah dimiliki
sertifikat kompetensi dan telah mempunyai kualifikasi tertentu lainnya serta diakui secara
hukum untuk melakukan tindakan profesinya.
5. Surat ijin praktek adalah bukti tertulis yang diberikan pemerintah kepada dokter dan
dokter gigi yang akan menjalankan praktek kedokteran setelah memenuhi persyaratan.
6. Sarana dan pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan
kesehatan yang dapat dipergunakan untuk praktek kedokteran dan kedokteran gigi
7. Profesi kedokteran atau kedokteran gigi adalah suatu pekerjaan kedokteran atau
kedokteran gigi yang dilaksanakan berdasarkan suatu keilmuan, kompetensi yang
diperoleh malalui pendidikan yang berjenjang, dan kode etik yang bersifat melayani
masyarakat.
8. Komite Medik adalah suatu badan otonom yang dibentuk oleh rumah sakit bersifat
nonstruktural, yang berfungsi independen yang terdiri dari Sub Komite-Sub Komite.
9. Seorang dokter yang bekerja di Rumah Sakit, mempunyai hak otonomi dalam
menjalankan profesinya namun mempunyai kewajiban untuk menjalankan profesinya
secara professional sesuai standar pelayanan medis dan etika kedokteran. Untuk itu dalam
menjalankan profesinya bertanggung jawab kepada Komite Medik Rumah sakit.
10. Dokter purna waktu, yaitu dokter atau dokter gigi yang direkrut oleh rumah sakit sebagai
pegawai tetap, berkedudukan sebagai subordinate rumah sakit , yaitu mengikuti ketentuan
sebagai karyawan rumah sakit.
11. Dokter paruh waktu, yaitu dokter atau dokter gigi yang direkrut/ dikontrak rumah sakit
sebagai mitra yang memberikan pelayanan medis rawat inap dan rawat jalan pada waktu
tertentu yang telah disepakati bersama oleh dokter dan Direktur Rumah Sakit.
12. Dokter Konsultan, yaitu dokter yang karena reputasinya atau keahliannya diundang
secara khusus oleh rumah sakit untuk melakukan tindakan medis.

PASAL 2
ASAS DAN TUJUAN

1. Praktek kedokteran dilaksanakan berasaskan Pancasila dan didasarkan pada nilai ilmiah,
manfaat, keadilan, kemanusiaan, keseimbangan, serta perlindungan dan keselamatan
pasien
2. Pengaturan praktek kedokteran di Rumah Sakit Dharma Yadnya bertujuan untuk :
a. Memberikan perlindungan kepada pasien
b. Mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan medis yang diberikan oleh
dokter dan dokter gigi
c. Memberikan kepastian hukum kepada pasien, dokter, dokter gigi dan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan

Pihak 1………….
Pihak 2………….
 PASAL 3
RUANG LINGKUP

1. PIHAK PERTAMA memberikan persetujuan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK

KEDUA menerima dan bersedia untuk melakukan praktek dokter rawat jalan dan rawat
inap di Rumah Sakit Umum Dharma Yadnya sesuai dengan spesialisasinya
2. PIHAK KEDUA memberikan persetujuan kepada PIHAK PERTAMA menerima dan
bersedia menyediakan fasilitas sesuai kemampuan PIHAK PERTAMA untuk
melakukan praktek dokter rawat jalan dan rawat inap di Rumah Sakit Umum Dharma
Yadnya sesuai Spesialisasinya
3. PIHAK KEDUA melaksanakan praktek spesialis pada Poliklinik Interna setiap hari
Senin s/d Jumat Pukul 08.00-15.00 Wita, dan hari Sabtu Pukul 08.00-13.00 Wita.
4. PIHAK KEDUA , Jika berhalangan hadir supaya berkooordinasi dengan Bidang
Pelayanan Medis dan menunjuk dokter pengganti yang dikuatkan dengan surat
penunjukkan dokter pengganti.

PASAL 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Jangka waktu perjanjian ini adalah untuk masa 1 (satu ) tahun kalender terhitung mulai
ditandatanganinya perjanjian ini.

PASAL 5
HAK PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan income Quarantie sebesar Rp. 10.000.000,- pada
setiap awal bulan.
2. PIHAK PERTAMA berhak melakukan Pemotongan 10% untuk jasa medis pelayanan yang
diterima PIHAK KEDUA , apabila jasa medis yang diterima PIHAK KEDUA melebihi
income Quarantie pada tiap bulannya.
3. PIHAK KEDUA berhak memberikan usulan tarif jasa dokter kepada PIHAK PERTAMA
yang akan dibahas oleh PIHAK PERTAMA pada evaluasi tarif jasa dokter
4. PIHAK KEDUA berhak memberikan saran bagi perkembangan pelayanan medis kepada
PIHAK PERTAMA
5. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan konsul pasien dari dokter umum, dokter spesialis
yang lain yang praktek di sarana kesehatan PIHAK PERTAMA sesuai dengan clinical
privilage yang dimilikinya
6. PIHAK KEDUA berhak menggunakan fasilitas medis yang disediakan oleh PIHAK
PERTAMA sesuai dengan indikasi medis demi kepentingan pasien

Pihak 1………….
Pihak 2………….
 PASAL 6
KEWAJIBAN-KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab untuk memenuhi persyaratan administrasi

Departemen Kesehatan sebagai Dokter spesialis yang dapat bekerja di Rumah Sakit Umum
Dharma Yadnya. Perjanjian ini akan batal dengan sendirinya apabila persyaratan administrasi
dicabut oleh Departemen Kesehatan dan atau Konsil Kedokteran Indonesia.
2. Dalam penyelesaian Surat Ijin Praktek dan penyediaan sarana yang dibutuhkan diruang
praktek milik PIHAK KEDUA sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA
3. PIHAK KEDUA selaku penerima pendapatan wajib menyetor pajak penghasilan dengan
ketentuan:
1. Yang sudah memiliki kartu NPWP dipotong 2,5% dari pendapatan
2. Yang belum memiliki NPWP dipotong 3% dari pendapatan
4. PIHAK KEDUA wajib mengikuti dan taat pada etika kedokteran dan etika rumah sakit serta
etika-etika yang bersifat umum.
5. PIHAK KEDUA wajib mematuhi kebijakan yang berlaku di Rumah Sakit Umum
Dharma Yadnya yang telah ditetapkan oleh Direksi dan atau Komite Medik Rumah sakit
Umum Dharma Yadnya
6. PIHAK KEDUA wajib mematuhi ketentuan administrasi keuangan Rumah Sakit Umum
Dharma Yadnya yang telah ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA
7. Semua pasien yang memerlukan perawatan dan atau tindakan di Rumah Sakit wajib
dirawat/dilakukan tindakan di Rumah Sakit Umum Dharma Yadnya, kecuali apabila fasilitas
Rumah Sakit Umum Dharma Yadnya tidak memungkinkan untuk merawat, atau melakukan
tindakan yang dimaksud.
8. PIHAK KEDUA menangani setiap pasien rawat inap dengan mengadakan visite pada jam
yang telah disepakati agar tidak mengganggu ketenangan pasien
9. PIHAK KEDUA wajib menggunakan fasilitas penunjang medis yang dimiliki oleh PIHAK
PERTAMA sesuai dengan indikasi medis demi kepentingan pasien
10. PIHAK KEDUA wajib memelihara fasilitas sarana dan peralatan penunjang medis yang ada
pada PIHAK PERTAMA
11. PIHAK KEDUA dalam menuliskan resep wajib mengikuti kebijakan formularium yang
telah disusun oleh tim Formularium, dan disahkan oleh Direktur RSU Dharma Yadnya.
12. PIHAK KEDUA wajib bertanggung jawab secara teknis medis terhadap pasien-pasien yang
ditangani
13. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar pelayanan medis
baik yang telah ditetapkan tertulis dan atau normatif yang berlaku umum dalam berpraktek
yang baik, benar, beretika dan berlandaskan kejujuran hati nurani.
14. PIHAK KEDUA wajib mencatat kegiatan profesinya sesuai dengan ketentuan dalam Rekam
Medik yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA. Isi Rekam Medik milik pasien dan
merupakan tanggung jawab PIHAK KEDUA, sedangkan fisik rekam medis menjadi
tanggung jawab dan disimpan oleh PIHAK PERTAMA

Pihak 1………….
Pihak 2………….
 15. PIHAK KEDUA bersedia untuk dipanggil oleh PIHAK PERTAMA apabila ada kasus yang
bersifat emergency/CITO untuk kepentingan dan menyelamatkan jiwa pasien
16. PIHAK KEDUA bersedia setiap saat membantu PIHAK PERTAMA dalam rangka
memajukan pengetahuan Rumah sakit Umum Dharma Yadnya
17. Demi penambahan pengetahuan dan peningkatan keterampilan di unit pelayanan maka
PIHAK KEDUA berdasarkan kemampuan ikut meningkatkan SDM yang ada pada PIHAK
PERTAMA
18. PIHAK KEDUA wajib melakukan kerjasama dan menjalani komunikasi yang baik dengan
semua unit terkait.
19. PIHAK KEDUA wajib ikut dalam kegiatan marketing seperti kegiatan Baksos, Kunjungan
kepada provider kesehatan yang telah diajak kerjasama
20. PIHAK KEDUA berkewajiban mengarahkan pasien agar melakukan pembayaran pada kasir
RSU Dharma Yadnya
21. PIHAK KEDUA wajib bertanggung jawab secara hukum atas segala keluhan atau tuntutan
dan gugatan baik ditujukan secara langsung kepada PIHAK KEDUA dan atau PIHAK
PERTAMA akibat segala tindakan profesi medis yang dilakukan PIHAK KEDUA tersebut
baik termasuk dalam katagori malpraktek atau bukan katagori malpraktek

PASAL 7
MALPRAKTEK dan PIDANA

Segala tindakan yang dilakukan dalam praktek harus mengacu pada UU Republik Indonesia Nomor
29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran dan UU No. 23 Tahun 2009 tentang Kesehatan dan
Peraturan-peraturan undangan yang berlaku

PASAL 8
PERUBAHAN, BERAKHIRNYA, PERPANJANGAN DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN
KERJA

1. Perjanjian kerja ini tidak dapat ditambah, dikurangi, diubah tanpa persetujuan dari kedua
belah pihak. Segala perubahan harus mendapatkan persetujuan tertulis dari kedua pihak atau
diadakan secara bersama- sama atas kesepakatan yang berlandaskan musyawarah dan
mufakat
2. Perjanjian kerja ini akan berakhir apabila :
a. Berakhirnya perjanjian ini sebagaimana ketentuan pasal 4
b. PIHAK KEDUA mengundurkan diri atas persetujuan PIHAK PERTAMA
c. PIHAK KEDUA di cabut rekomendasinya oleh PIHAK BERWENANG
d. PIHAK KEDUA berdasarkan keputusan Hakim terbukti secara hukum melakukan
tindakan pidana

Pihak 1………….
Pihak 2………….
 3. Apabila salah satu pihak ingin memutuskan perjanjian kerja, maka pihak yang memutuskan
perjanjian kerja wajib memberitahukan secara tertulis 1 ( satu ) bulan sebelumnya dengan
menyebutkan alasannya, adalah kewajiban bagi pihak yang memutuskan untuk
menyampaikan alasan yang rasional dan berupaya seminimal mungkin tidak merugikan pihak
lainnya
4. Perjanjian kerja ini diperpanjang secara otomatis apabila tidak ada peninjauan/ perubahan dari
kedua belah pihak menyangkut isi dan syarat-syarat perjanjian

PASAL 9
LAIN – LAIN

1. Segala peraturan dan atau ketentuan yang telah ditetapkan oleh Direksi Rumah Sakit Umum
Dharma Yadnya merupakan kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan perjanjian
kerja ini walaupuan tidak dilampirkan
2. Hal-hal mengenai perubahan ketentuan atau yang belum dan atau tidak cukup diatur/
ditentukan dalam kontrak kerja ini akan diatur/ditentukan kemudian persetujuan kedua
belah pihak dalam suatu amandemen/addendum yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dengan perjanjian kerja ini

PASAL 10
PENYELESAIAN MASALAH

Apabila terdapat permasalahan atau perselisihan berkenaan dengan pelaksanaan perjanjian kerja ini
kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah untuk
memperoleh kata sepakat. Dalam hal perselisihan pendapat atau permasalahan yang terjadi tidak
memperoleh kata sepakat, maka kedua belah pihak atau pihak yang merasa dirugikan dapat menerima
bantuan Komite Penasehat dan penugasan staf medis, Komite Medik

PASAL 11
PENUTUP

Kontrak kerja ini di buat dalam rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi materai secukupnya dan masing -
masing rangkap mempunyai ketentuan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan diatas

Denpasar, 4 Juni 2018

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. I Gst Agung Ngurah Anom, MARS dr. I Putu Denny Mahendra, M.Biomed, Sp.PD
Direktur Dokter Spesialis Interna

Pihak 1………….
Pihak 2………….
 Pihak 1………….
Pihak 2………….