Α Ι Τ Η Σ Η – ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

(άρθρο 8 Ν.1599/1986 και άρθρο 3 παρ. 3 Ν.2690/1999)

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν.
1599/1986)

Περιγραφή αιτήματος : Συλλογή υπολειμμάτων υλοτομίας για ατομικές ανάγκες

ΑΡΙΘΜ. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ
Προς: ΔΑΣΑΡΧΕΙΟ ΚΑΣΣΑΝΔΡΑΣ
Συμπληρώνεται από την Υπηρεσία

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ

Ο – Η Όνομα: Επώνυμο:

Όνομα Πατέρα: Επώνυμο Πατέρα:

Όνομα Μητέρας: Επώνυμο Μητέρας:

Τόπος Κατοικίας: Ημερομηνία

γέννησης:
Δ/νση Ηλεκτρ.
Ταχυδρομείου
Τηλ: (Εmail):
Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις , που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του
(1)

Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:

1. Έλαβα γνώση της υπ’ αριθ. 321842/5/27-09-2022 (ΑΔΑ: 6Ρ644653Π8-ΕΕΑ) Δασικής Αστυνομικής
Ρυθμιστικής Διάταξης Υλοτομίας δασικών προϊόντων του Δασαρχείου Κασσάνδρας,
2. Είμαι αρχηγός οικογένειας και μόνιμος κάτοικος της περιοχής ευθύνης του Δασαρχείου Κασσάνδρας,
3. Η αποθήκευση των συλλεχθέντων υπολειμμάτων υλοτομίας θα γίνει αποκλειστικά και µόνο στο χώρο
κατοικίας μου όπως δηλώνεται παραπάνω
4. Αποδέχομαι ότι κατά την συλλογή των παραπάνω θα πρέπει να λαμβάνονται όλα τα απαραίτητα μέτρα
προστασίας και ασφάλειας εμού του ιδίου αλλά και του συνόλου κατ΄ εφαρμογή των αρχών της απόλυτης
ατομικής και αστικής ευθύνης. Για τυχόν ατυχήματα ή ζημίες σε εμένα ή σε τρίτους, ουδεμία ευθύνη φέρει η
Δασική Υπηρεσία,
5. Υποχρεούμαι να προβώ στην συλλογή των παραπάνω εντός είκοσι (20) ημερών από την έγκριση της παρούσας,

παρακαλώ όπως εγκρίνετε την συλλογή τριών (3) χωρικών κυβικών μέτρων υπολειμμάτων υλοτομιών
διαμέτρου έως ΟΚΤΩ (8) ΕΚΑΤΟΣΤΩΝ εντός ΔΗΜΟΣΙΟΥ ΔΑΣΟΥ της Κοινότητας …………………………

(1) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του
άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει
στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη
μέχρι 10 ετών.
Ο/Η αιτών/ούσα
ΕΓΚΡΙΝΕΤΑΙ
Κασσάνδρεια, ………………
Ο/Η Προϊστάμενος/η