You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEKARWANGI
(PPK-BLUD PENUH)
Jl. Raya Siliwangi (Belakang Kecamatan) RW 017 Telp. (0266) 654 6003
Email : pkm.sekarwangicibadak@gmail.com
Kecamatan Cibadak Kabupaten Sukabumi Kode Pos : 43351 Jawa Barat

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

1. Dasar : «Dasar_Penugasan» Tanggal «Tanggal_Surat» «Nomor»


2. Tujuan : «Isi_Tugas_Jenis_Belanja»
3. Hasil :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

4. Kesimpulan/ Saran Perbaikan :


……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Cibadak, «Tanggal_Kembali»
Pelapor

«Nama_Petugas»
«NIP_NRHL» «F21»

You might also like