- Gta. Neve, 2012; 29 (855): 812822 LA QUALIA DEI FLUID! PER DIALISI Piergiorgio Bolasco S.C. Teritriole di Nafolegia e Diels, ASL di Cagliar, Caghar! ‘The quality of dialysis Fluids. ing wrap clos CoP Puble heoth should jpmont to ane imebidn, moray and most acguire the dhaysis weber on @ por Conflict of interest: None Financial support: None. IntropuzIONE Uimportanza dell'acqua per dialisié andata progres sivamente crescendo nell'ultimo decennio con I'introdu- Zione delle metodiche convettive o convettive-diffusive ontine Frnt orm dolla gus aie dele Aziende ‘Anche se si deve ormai pretendere dalle Aziend. cche tutti monitor siano prowvsi: di almeno due e, in calcuni casi tre ulrairi sia per ka produzione del dia lisato che, sopratutto, per la produzione di infusato, & indispensabile, anche sotto lottica medico-legale, che il nefrologo acquisisca un background culturale © tut te le informazioni necessarie per la produzione delle c2cque © per la sorveglianza della lore qualité. Cid ha volenza sopratiute quando si uflizzano in emodiafi- trazione e/6 in emofitrazione grandi quantita di iqui- di di sosiuzione con acqua plasmatica del paziente che cssicurino uniotimale depurazione di un ampio range di molecole. CRIveRI GENERAL DI IMPOSTAZIONE DELLE TERAPIE ‘CONVETTVE Per ottimizzare la reso delle membrane conveltive a prescindere dal loro valore di cutoff accorre tenere si ©2012 Sco Plone Nab KEYWORDS: | PAROLE CHIAVE: Dialysis woter, | Qualia ocqua di nine heme- | dials diahsis, ‘Acetato nel Quality of dais, diols fuid | Liquid nelle dais ontine Incitiz0 degli Autor: Dr. Pergiorgio Bolasca SC. Terrotole di Netologia e Dic ASL di Caglia (09045 Quarts San Elena (CA}4/C1 email: Plergiorgiobolesco@oslécaglon it conto della Frazione di Filtrazione che @ il rapporto ottimale che dovrebbe scale dalla ratio to, usso dellinfusato e fusso delfacqua plasmatica allingresso dl filtro (Tab. I Tenendo conto di cut-off anche molto elevati del- le nuove membrane sinteliche e soprattutto di quelle definite superhigh-fux diventa quindi indispensabile evitore il possoggio di endotossine e la sorveglianza ‘ad ampio raggio: chimico-fsica, bateriologica quali- quantitative ed endotossinica, tenendo conio che fac- quo uilizzata (n genere potable) subisce delle impor- tanti variazioni dei suddetti parametri a seconde della, zona ove & dislocato il centro dialis ea seconda dello ‘ABELLA | - CONCETTI SULLE PROCEDURE DA APPLICARE Convezione Diffwione Fraxione UF otimale dfilresione fe del Qb) (@ut/pwind pos HOF «OS 1530 preHOF Fe tenet Oz 1a 360 muedHDF ts t+ 74254070 pot ae 25 100ry piovose 2/6 siccitosa, senza trascurare 1 origine ontropica sia nelle zone citfadine foni fognarie sempre possibli dalle condotte nel zone rural per Futlizzo di antiparas- ‘anch‘essi necessariamente da controllare grazie ‘collaborazione di centri di analisi certificati {tipo 'e alla creazione di un indispensabile sinergi- ‘con il servizio di Igiene Pubblica dello ASL in cui 0, oltre che con il Comune e con l'Ente gestore facquo. ‘Come verra successivamente descritio, utiizzerd ‘come tiferimento le lines Guida della Societé Italio- na di Nefrologia (1), che, nonostante gli anni passati, fitengo siano ancora un valido e saldo punto di rife- rimento per i nefrologi. Ai necessari riferimenti para- ‘metrici delle Linee Guida si iungeranno in questa: breve relozione aleuni consigli pratici e i punti di de- bolezza che il nefrologo deve conoscere soprattutto ¢ ‘gestisce centri dials territorial extc-ospedaler ‘Questa revisione riguarder’ le problematiche fisico: cchimiche, quelle batter che, ma anche cid che il nefrologo deve conoscere nella gestione del pre-ratiamento, della dissalazione framite osmosi (non ritengo opportune discutere e si scoraggia lutlizzo nella produzione dell'acqua demo- nizzata con metodologie diverse dalosmos) © delle roblematiche connesse alla distribuzione dellacqua Fino oi monitor dials e, per ulimo, un breve ifr mento, in genere trascurato dai pit, che definiei i pestatoneno Le scoped queda pote del manus fe © puramente pratico; per i partcolori pil tecnici vi timando alle nose linee Guida nazionali e © quelle ‘AAMI (2); queste ulime perd non ‘stressano” come in Europa ein lila le part inerenti le problematiche “on- Tine” le dialisi high-fux ad alto scambio di liquid, jie notoriamente meno vtilizzate negli USA Le pRoceDURE CENTRALE 01 RODUZIONE DEUE ACQUE PER DIALS ] Atm) che alimenia a valle i dissalatori con possibile spegnimento avtomatico degli stessi per rilievo “mon- canza pressione’; @ pertanio da programmore uno loro periodica sostituzione, A3) Addolcimento e declorazione Non itendo richiamare principio chimico fico che porta alfaddolcimento dell'acqua, termine un po’ fuor- viante poiché Vacqua viene privata dei sali di calcio, mognesio, ferro e manganese e altri in scambio con ion’ sodio awiando di fatlo oi decloratori un'acqua “salata” che @ il prezzo dello scambio tra i sopraddetti ion e il socio foro dal conteniore denominoto sola moia che fornisce una scluzione salina setura per tle scopo. Punto quetio anchesse deicat peril equente vilizzo di sale grosso industriale spesso inquinato da residui terrosi. Sono oggi reperibil in commercio sali puri.in granuli decisamente piv cosiosi. Un errore che 200 veiiicarsi @ quello relative lla programmasione del lavaggio in controcorrente per la pulizio delle co- siddette resine "food grade" e dei decloratori. Infatti questi sono comandati da un timer che attvando i lavaggio controcorrente blocca Vafflsse di ocqua of dissolotori non consentendo la dialisi: quindi attenzio- ne alle dialisi “fuori orario" che possono coincidere con i momenti di lavaggio degli oddolcitori e/o det declorator!occorre ristere | finer Quando si ha la possibilité di monitorare la carica microbica e fungina dei nostri impianti di presrata- mento, non polendo saniizzore ne tanlomene storia: zare addolcitori @ declorator, si noterd che il punto debole di tua la vosra centale& proprio la\zona Pires eaters! ‘ove, se si ee alt tral dela coriea microbica/lungine, & ques la regola rileyare un picco di cariche poiché o pit facile lo'are- Scio batierica copratuto se non si cambio lt dei decloratori e i carboni attivi dei decloratori almeno una volta alfanna). Resine e carboni atv! esauriscono on il fempo la loro efficacia; & comunqve consigliabi- le [essendo obbligatoriamente limpianto in doppio) ef fettuare una periodica “olazione’ dei due imprant razionale 6 comungve sempre quello di evitare al mas simo arrivo di metalli alle resine dell'osmosi che pos: sono produrre un loro irreversibile danneggiamento ¢ una perdita di efficacia. Rimando a Trattati e a Tabelle Ieindicazion sulle quanita di cloro consente in uscta verso le osmosi: bisogna solo banalmente ricordars! che se si decide di clorare a monie si deve essere Sicur di deelorore quanto ‘somminisrot” aimpionio ultrapuro e sterile UTA) Se) < 0,03 EU/mi | Siac Seat Rene Fig. 1 Diener dle rope © senle valle. Esstono sistem manvali ma anche pid sicure e pid dispendiose apparecchiature per ivell di cloro in Uscita prowise di ollertamento (Testoma). 8) Osmosio meglio bi-osmosi Ormai con le tecniche dialtiche online ci si deve necessoriamente avviare verso impianii di bi-osmos! pur potendo effetivare una “ondine” in mono-osmosi on futla sicurezza owiamente verificando periodica- mente le cariche batteriche e fungine in ttt | casi le membrane di osmosi generalmente in poliamide precedute do una efficace microflrazione, producono Un abbattimento dei soli e di altri element chimici su. periore al 99%; pertanto in situazioni otimali Facqua che esce dagli osmolizzatori pud avere una condu- cibiltd talora anche inferiore ai 5 mS/em e gradi di purezz0 che sone quasi parogenabil llocqu seria osi come definita dalla farmacopea europea (Fig. 1. Si notino le sotili differenze che ormai, con i nuovi ‘mpianti, vi sono tra cid che produce un‘osmosi o me glio una bi-osmosi ben funzionante e i liquid steril somministrabili ev. | moduli di csmosi producono une parte di acqua idonea da immettere nel circuite dialsi ma una porie di essa viene sempre scartata (acque di rigetto): gene- ralmente regolando il dissalatore in modo che produce ‘uno guanfita maggiore di acqua di rigetlo +! otiene Un effet postive aula quali defacrva da awene ‘ci monitors dials. In sitvazioni particolari se la porta. 4a delfacqua per i monitors dialisi risulta insufficiente (monitors in allarme per “mancanza acqua”) si riduce Kacqua di rigetto ottenendo una portata maggiore per lo dialisi ma con caratteristiche di maggiore condvci- sia © 2012 Sxl aon Neola SN 0265560bilté comunque generalmente entro i limii di sicurez- le gid demonizzato come cancerogeno per Vinvolucro 2a, In genre Facqua che arriva alle osmosi ha un pH degli limenti e per le sue capocité di non impedire ‘cdo che impedisce le incrostazioni. Anchresse, insie- _Tadesione dei biofilm batteric! me alfanello, devono essere incluse in un programma —__Lanello di distibuzione ideale deve essere cosituito di severa sonitizzazione/disincrostazione mensile con da un “continuum” di materiale con la riduzione mos. acide acetico con concentrazioni >1%. Il freddo ini- sima delle congiunzioni e dei segmenti che lo costitui- Bice fosmod inven che va colocota in ambient “gong che inevtbilentecondycoe ol formione temperature moderate. Loltra caratteisica principale di scalin intern, conseguenza dellincallaggio ra delfosmosi inversa é la capaciti di impedie il pas- ment, che favoriscono ree morle 0 tutCelonse oe saggio di batteri e/o miceti o di parte di essi (Tab. Il), pid facilmente si abbarbicano batterie muffe. Purtroppo alcune sostanze nocive postone superare | malerial oggi ullizzai orm si limtano a te prin la barriera dell’osmosi. Tra queste occorre ricordare cipali tipologie: PVDF, acciaio inox AIS! 316 L, PEX. i clorii. Cié rende indispensabile controllare perio- Le congiunzioni dei segmenli di accicio inox de- dicamente sia Tacqua polabile in ingresso al ceniro _vono essere necessoriomente effettuate da dite dialisi sic Tacqua di uscita daltosmosi con le opposi- _cializzate che garantiscano la perfetta lucidita del. te strisce reattive. la superficie interna ove @ sito la congiunzione; gli anelli in PEX devono essere montati in roteli continui Quack i contrallo che ridycano ol minimo le congiunzion quind i nevitabile sc: Ormai tutti i moderni impianti pre-tratiamento pre- __Questi materiali permettono anche, olire o una so- vedono un conirollo eletironico di tute le fosi di pro- _nitizzazione chimica, quella termica: poco ole | 90 duzione dellacqua. Ulimamente gli impianti, tamite °C peril PEXe oltre i 100°C per il PVDF e per laccia- collegamenti ADSI wireless, possono essere monitorafi io; questullimo se sotioposio a pressione di 2 atme. a disianza in tempo reale con i PC dei tecnici addetti stere pué condurre alla sterilita del dialisato in uscita alle sorveglianza e alla manuienzione. dallosmosi spore comprese}; in quesli casi occorre che /anello metallico sia ricoperto di materiale coim. ) Lanelo di disribuzione -connessione anellomonitor __bentanie che evitustioni al personale 6 ai pazient | 2 modern sistemi di produzione dellacqua sono esire- E ormai imperativo che i centri dialisi evitino assem. mamente efficaci perché aleuni operono nella notte Slamento o eliminino lesistente anello in PVC, materia- con “pulse” di acqua calda che produce una quasi TABELLA Il- CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE DELLACQUA, seu ini a net Pata standatd A dstriiacione) Fame Vale nen le Frequmsa alors Fequensa Naor Frequne A etorm, seem erin, memes <1 mem 0 o 14 oan moe mits Um 925 menate os 003 © 2012 Scie talons dl NeepeSN 09925500 sisLe qualita do id totole sterilizzozione del prodotto fino che andra ci monitor di dialisi, alcuni dei quali, se programmati, partecipano olla sanitizazione termica anche alin. lerno dei propri circuit. Un discorso @ parte merita il diametto del circvito che deve essere compatibile con le richieste di acqua fesmotizzata dei monitor, il suo diametro non deve ‘ess070 eccessive onde evitare zone morte daria che favoriscono “Fancoraggio" delle colonie. Seil oe dialisi non effettua cleat niche giomnaliere overnight e segue un protocollo di peri- odiche disinfezione chimiche [ogni 15-30 giomi) @ consigliabile effettuare une doppia disinfezione del circuito di distribuzione: una disinfezione con cloros- sidonti per eliminare i biofilms baterici ed-una disin- fezione/disincrosiazione con sostanze come lacido peracetico. la doppia disinfezione pud effettuarsi hella siessa seduta i @ indiscutibile ormai che il tubo retinato fa parte della storia della dialisi: 2 un‘incredibile fonte di crescita batterica (nella sua superficie interna, paragonabile microscopicamen- te a. un dedalo di grote, possono svilupparsi e mol- i cliasasl asteettautieis igh in poove serine: verficando l so err, con un semplestompo- re per cultura, erescono decine di migliaia di colo- fa ediarichd at pochl gion Fortintcmente Gog! sono disponibili melloni con materiale, come il PEX, Re erie cess clic sr sence! cork volta che essa viene effettuata, Peraliro per avere il ,ols0 della sitvazione del nostro anello, il prelievo BetieteEicc-arclotearica vo sfouicte picter mente al terminale monitor del mollone piuttosto che al cosiddetto “stacco” dall‘anello. Un'ultima parola ‘TABELLA Il - DISINFETTANTI UTIUZZATI E LORO CARATTERISTICHE vo spesa sul cosiddeto “stacco” 0 “saracinesea che connette fanello al segmento onello-monifor: & preferibile (poiché questo é un punto estremamen- te debale del sistema} che sia obbligatoriamente in acciaio rigorosamente AISI 316L 0 superiore per la sua rigorosa e garantita lucidité con notevoli pro- anti-biofilm adesive. Validi ma suscettibili di continua sorveglianza e ma- nulenzione sono la sonifzzazione/steriizzazione delfacquc in usci- te dalfosmosi con stetizzazione a vopore temperat re tollerate solo do accici © PYDF) = la disinfezione on ozone initio nelfacqua con uvazione non pid lunga di 30 minuti fanch’esso pus ‘essere ulilizzato per anelii in PVDF 0 acciaio) “Tufiizzo di lampade o sagt UV con energio ro: diante di almeno 34 W/sec/cm’: la manutenzione, la verifica di efficacia ela pulizia di queste ultme richie. dono operator compelentie periodic! contol che le rendono discuibil per la praduzione di acque Fila per dais aves ova lo verifies del eee! one sontizzo zione @ deal infermieri prima delfatiocco sugl ever: fuel asidut ol datidhanie: eauena akince rote Fat Yacido per acetico e il cloro; molto valida ancora la prova con lortooluidina anche se oggi & ormai clas- Siicata come una soslanza chimica pro-concerogena @ una porte sempre ascurao del sistema ocque per dali ma importante per i se- vent moti: =o scarico acque dai monitor (anche in PVC] deve essere prowislo di un sistema a "becco daca!” che impedisca il reflusso di diclisato inquinato allo stes s0 monitor. Per ovvi motivi di copillarits limpianto di aera Sporiea Fungi Psincrostante Detergent Aen persion i q : Ipoctons ‘ : Female ‘ 1, ‘ : Dus ‘ Aa it ' = Tastrunet HDF chro sd 18% ac ate 5%, Purl? ach peraetio 36 Mo, agate 27%, pros dk oges 2624s, ian? sc persion 9 S1%, ae ae oe, poten dae S16 (©2012 Sects hon Na Isswo009 590poloico Fig 2 pin do soe! stot wod.ore del chloe ne SISTEMI ON-LINE IN COMMERCIO. sistema Gambro ‘AK 100/200 ULTRA sistema Fresenius acqua ultrapura scarico deve essere 0 un‘altezza inferiore rispetto allo seatico del monitor, “aleuni Comuni chiedono informazioni sulla sicu- rezza delle acque che escono in fogna dalle dialisi precccue sia della loro qualita chimica che batter! logica. Tali Comuni vanno rassicurati poiché @ quasi lo regola che le acqve in uscita dai monitor abbiano une earica batterica basse © infimo, mo fortunata- mente Tecqua di scarico dai monitors diols dilvisce le sostanze uiiizzote per la disinfezione delle oppo- recchiature annullando la loro capacita corrosiva sulle Condotte di scarico alle fogne e per le tubazioni dello stobile soprattutio se sono sta uilizzati material pla- stici moderni. | Sistem di ultrafilrazione dei monitor dialisi obbligatorio, quando si acquistano o si acquisisco- fo i monitor tramite ‘service’, che [visto la dilagan- te diffusione dellonsine) siano prowisti di almeno | | Un ulteriore richiamo riguarda il monitor: & ermal } ve ultrafilri ricambiabili secondo quanto suggerito defiAmienda fomiice o in cosa di dubbio sulla loro fficacia secondo la frequenza decisa dal Respon- Sobile del Centro. Fondamentalmente i sistemi di roduzione di dialisato (infusoto che rende di fatto Facqua pronta allutilizz0 per il mixing con il cosid: deito “concentrate” dialisi} sono due e sono sche: matizzati nella Figura 2. infusione liquidi per dialisi infusione liquidi per dialisi Alle verifiche Come e quando verificare Nella raccomandazione 2.1 delle Linee italiane & che correttive da ossumere in cas Seber! eh I Responsabile Medico e i! Responsabile Infer- mieristico del Centro Dialisi partecipare tllclaborazione di queste procedure e certificarne il Tispetto (C. scare flermant fondamenial eppunt da so lite: ~ chi deve fare i controll e la manutenzione ogni quanto tempo vanno controllae le varie compo- nenti dell’impianto. Da chi e come devono essere fat i controll Il personale addetto ai contolli chimici @ micro- biologici ‘che utilizzi procedure di prelievo, frasporto ¢ analisistandordizzate e validate dalle prin cipal Linee Guida. In mancanza di tecnici dipendenti i 122072 Sect haan Nalege-1S5N 63935500, 3i7qual de id uiiltzzore sempre oziende patentate di comprovata esperienza costringendole in copitolato a un regime di pronta disoonibilia @ seconda della dislocazione del centro nel terito- rio, in caso di guasti important, si devono stabilire inderogabili termini di intervento dalla chiamata, Anche per i fest endotossinici (LAL test o similar i Personale deve essere formato [esistono corsi finoliz ali) per lesecuzione sia dei test semi-quantitaivi che {quantitatvi (per chi ha la fortuna di avere un labora. forio interno ad hoc]. Occorre possedere un'apparee chiatura validata CE che deve necessariamente essere Sottoposta @ tarature annuole, * | risultai dei controll chimici-microbiologici-endo- tossinici non vanno valuta nella loro staticité ma nella loro dinamicité temporale (4) onde poter apportare futte le correzioni necessarie o ottenere siabilmente unottima qualita dellacqua indipendentemente dai maieriali di cui sono composti impianto e soprattutlo il circuito di dikibuzione * Per tutte le verfiche delimpianto centrale ocque delfanello di distribuzione deve essere isto un regi. siro di racciabilté ove registrare anomalie, interventi effefvati per correggerle, manutenzioni ordinarie e straordinarie e cariche microbiche, micetiche ed en- dotossiniche. * Soprattutto con le nuove metodologie on-line @ in- dispensabile verificare il correo utlizzo e conoscere le procedure diuso delle apparecchiature (manvale delfepparecchio in clans h opr sede] gor rane, diche ondine che uilizzino almeno due ulrafilr in linea con capacita di ritenzione batterica del 100% (sterlizzazione a fredde). Infat i medical device che posseggono un marchio CE, in base al do- cumento “European Community Directive for Medical Devices” devon fi "sicuti” dai produ 01. Sotto il profilo medico-legale le metodologie on- line possono essere usate con esirema sicurezza se si Fispetiano le raccomandazioni d'uso che le Aziende rilesciano per Futlizzo delle loro machine € 0 monte soprattuto se si @ fiduciosi del proprio impionto acque (anche se in mono-osmosi) * Sigate-snetsis-con lat contal: info in caso di inquinamenio delfacqua in area rurale 0 in «rea cittadina {sia esso chimico 0 batteriologice) © di mancata erogazione delacqua (quasti, scavil] non artire mai, come si & detto, dal presupposto che il ‘Comune, la stessa ASL o I'Ente erogatore informino au- fomaticamente i centri dialisi: @ Apia avverti- re formalmente questi Enii e creare un percorso onde. poter essere aver in caso di problemi lasciando le noe del ie peri sah ave In certi Sap in cui il 'acqua potabile non risponde ai requisiti di g¢ di potable, I Sensio pine Pubblee actAGt che ha il compito di controllare la qualité: microbiolo- gica e chimica, se non adeguatamente informato dal centro dialisi comunichi lirregolarité solo al Comune ‘ma non al Servizio dialisi ivi situato. Il conceto di “purezza” dellacqua va obbligatorio- ‘menie stressato in presenza di metodologie dialliche online e/o ultrapure creando corsi, congressi e semi- nari per isuire adeguatamente il personale Medico © Infermieristico e i Tecnici del vostro Ospedale e/o del terrtoro. * La responsabilité della qualité delfacqua dopo i contatore € del capo condomino o dell’Amministratore i Condominio. Nel nostro caso dovrebbe essere. | Direttore Sanitario, In caso di incidente & facile intuire che il Direttore Sanitario, per mancanza di competen- 2e Hecniche, si svincoli do queste responsabilia, quin- di bisogna considerore che alla fine il Resporsabile dellacqua somminisrata diventerd user principale ‘wero il Direttore o Responsabile del Centro. Fino al conltor il Respontabile delfocqua giesze'é Tene ferogatore ma non risultane normative chiare al mo- mento che per la produzione dellacqua per dialisi si debba obbligatoriamente utiizzare Facqua potable, infatti pottebbe essere anche acqua di una falda sot ferranea. Tale concetio @ parficolarmente valido in Centr territorial o per pozienti in emodialisi domiciia Fi dislocati in localité rural Per riepilogare nella raccomandozione 4.1. si evince (1} Importanza della purezza microbiologice dei liqui di dials Unelevata purezza microbiologica dei liquid di dio- lisi rappresenta un requisto fondamentale nella qua 16 del rattamento dialtico. la qualits batieriologica dei liquid di dialsi deve se eto di regolari controlli con metodiche ade- Wate {a purezzo diperde da: corotiesiche del ‘ecqua ‘9r22z9, costruzione deltimpianto, modalita e frequen. 20 nella dsinfezione impianto e monitor, purezra o meglio uso di dialisati/cartuece ulapuri o steril cert ficati, sorveglianza e monitoraggio nel tempo. Perion- 10 al pun da tenor n consiceresione se ~i laboratori di riferimento per esami culturali e chimicosfisict: devono essere validati, i controlli_stracrdinari © i controlli extra vanno: sempre effettuati quando si installano impianti novi o quando in quell in uso i rilevino cariche anomale; ~ importante sottolineare che se nel tempo 'impian- 4o Fisulta “cronicamente malaic’, intervento deve essere “chirurgico" e radicale. sig ©2072 Seems tons Neg SN C3PS5550Nelle Linee Guida dei vari ‘Passi europe ed extraeu- ‘ope sono indicat diversi rtmi e strategie ma colande, inal rel quotichan di ogi glorrs gh espedch @ nei centri periferici si incontrano difficals logniche @ tolora finanziarie a’ movimentare petsonole casas lizzato in tali operazioni a meno che non si abbio lg feriuna di avere uniequipe lecica rel prope evga nico © un contratio dl monvtenzione' con catssioney see scenes ; gn cento dal, specie se prowvsto di un manua: le di procedure, dovrebbe creare un programma di contrali personalizzalo alla zona oro-georatice ove il centro 0 i centri sono dislocati specie se sono fre- quent i fenomeni di contaminozione bateriea, Ogni 'ipologia di inervento sia ordinario, che shoorhen, fo, che corretvo deve essere regisralo causa, tipo di guosto.o mallunzionament, rimedio); onche ives ramet (per esempio, durezza dellacqua orerphcr Osmosi, quantité. di cloro pre-e postdecloracions ‘ecc) devono essere riportati onde poter avere una visione panoramica dell’andamento del nostro im- Pianto nel suo insieme e nel tempo. La sanitizzazione, o sere @ un discorso a parle: se optiamo per quella chimica, come ne oc servato sopra, megio abbinare al derive ddl cer, Facido peracetico {sconsigiee! le aldeid o ceueeny reazioni anche gravi da “rlascio lardvo'), oggi peso i pwoviimpianti sono prowvist di programnl ai cheake, Ziorie a caldo programmabile quando non vi & oftiits dialitico in corso e sorvegliabile a distanza (e con i necessar ollertament) anche per ve DSLureless la maggior parte dei component del pretrancenen. to necessta di contol senanali (meno se esslone apparecchiature avlomatiche, per exemple ss duces 24 clro totale) che allrtano gi operator’ se focenn Presenta dei porameti oor ray lo frequenza delle disinfezioni se solo chimica o mista termico-chimica deve prevedere, se limpianto @ sano e dimostra valori entto i range della nema {8 nei mesi precedent, una sanitizzazione chimice al mese. Esta deve riguardare osmosie ano, seginonis anello-monitor e monitor WG eet a Partiamo sempre dal presupposto che il nostro im- pianto sia “in salute” perché in caso contrario il ritmo delle disinfezioni e dei controlli deve essere pit serra. oe deciso dal Responsabile del Centro fino alleradi. cazione totale delle anomalie. Gli esami botterilog! ci vanno effetti almeno mensilmente sullacqua di ‘ete, dopo gli addolcitori e dopo i decloratori¢ insio. me & quelli endotossinici dopo Yosmosi inversa ¢ in nti random delanello di disribuzione che saranno diversi volta per volta. Gli operatori addetii ai con troll devono essere esperti nel campionamanto (per @sempio, flambare il raccordo inox 6 se in materiais Plastico dlsinfetiarlo con acqua ossigenata al 30%) ¢ utilizzare appositi contenitori od. hoe con cure nel trasporto sino al laboratorio; questo deve fare sue le metodologie di cultura e rilievo endotossinico come descrte nellappendice delle nose Linee Guida no. ional (I | controlli fisico-chimici possono essere effetti semestralmente a seconda della zona ove il centro @ dislocato e quindi della caraterstce dellscqua grezza in ingress 1) Le sostonze contaminant Possone essere di varia natura: 1)di origine naturale {inquinamento flde, anche di wvelle cittadine} 21d ign cnrohea facque de oe urbane, da sca- tichi imitvofi di zone industrial e agricole) 3) dagli stessi prodotti utilizzati per la potabilizzazio- ne [ipoclorito di sodio, biossido di cloro, alluminio} 4) dagli stessi sotoprodotti del trattamento di potobi- lizzazione (Wialometani, cloroformio, bromotormio, clorure di vinile ec} i origi che andrebbero de- ferminate dal laboratorio di riferimento possono esse. re: Antimonio, Argento, Arsenico, Bario, Berlho, Bore, Colci, Clorur, Farr, Florure: Megresie ‘Mangone- 38, Nickel, Selenio, Sodio, Solfato, Taio, Vanadio, i origi ca INORGANICHE: Cadmio, Cianuro, Crome, Mercutio, Piombo, Nitra (come NO,), Nititi Ammonio (come NO); ORGA- NICHE: Antiparassitar, Composti organo-alogenati, Icrocarburi policiclici aromati, Teracloroetlens, Bon. Zopirene, Benzene, 1,2 dicloroetano Lammoniaca @ una sostanza che pud produrre an- che la sospensione dellerogazione delloequa potabi, le, specie in piccoli centri rural, sia perches pud pro wenire da fertilizzanii che la contengono sia perché falora rilasciota da vecchie condote idriche rivesite in malta che possono rilasciarla in grandi aan | prodot i ilzzazione: Alluinio, Clore totale, Acido ipocloroso, lpoclorio » Clorito la potabilizzazione con ipoclerti deve essere sire! famente monitorata per evitare la formazione dei sot oprodotti della potabilizzazione; al suo posto viene uitlizzato il biossido di cloro che non ha guest van taggi anche sotto il punto di vista organoletico, i ilzzazione: INORGANIC! Clorito, Bromoto, Rame, Zinco; ORGANIC: Acrilary. mide, Epicloridrine, Cloruro ai vinile, Tialometoni o (©2012 Sees alan. Neblgla-ISSN 00895560 s19f Flite do ids THM (questi utimi possono purtroppo essere prodotti anche dai nostri impianti di pre-rattamento poiché r- lasciatl dai let di carbone attivo esaust e possiedonc proprieta cancerogene). la loro provenienzae la sintomatologia che que- sle sostanze possono indurre vi rimande alle Lincs Guida Italiane (1). UW Le sostanze indesiderabili acetate I tampone acetate, ovvero una soluzione di un aci- do debole, lacido acetico, e del suo sale ‘con une bate forte, Yacetato di sodio, svolge una funzione stax bilizzante sul pH mantenendolo @-valori costanti, | tampone acetato roppresenta una buona soluzio- ne alle exigenze dialtiche per le sue stesse caratterishi che: Facido acetico infattié un acido debole a basse eso molecolare che consent il mantenimento in solo. zZione dei sali di calcio e magnesio, Lacetato come tale tuttavia & fisiclogicamente assen- te nell'organismo e deve essere metal olizzato entran: do nel ciclo di Krebs: qui tAcetil Coenzima A sinios: lo aggiunge al Coenzima A. Una volta raggiunta le saturazione del sistema FAcetil CoA prende vie me. faboliche alternative © potenzialmente dennose per Forganismo: la via della sintesi degli acidi gross, fno alle formazione dei tiglceridi con sviluppo didi Pidemia, oppure la via della chetogenest con form zione di corpi chetonici o la trasformazione diretia acide lattice con sviluppo di acidosi. Se lacetaio in eccesso supera le capacita di meta- bolizzazione del ciclo di Krebs si Possono quasi inevi- tabilmente sviuppare degli effet collateral legat ella dials! con tampone acetato, in particolare la dislipide- mia’ cronica, Finsabilta emodinamica e il rapide peg. gioramenio delfacidesi metabolica specie nelle pring ore di trattamento Nel 1997 Amore etal. (5), uilizzando un modello in vitro, forniscono la prima evidenza sperimentale che Vacetato induce il rilascio di ossido nitrico do parte di cellule endoteliali. In questo studio delle cellule en- doteliali in coltura reagivano al contatto con acetato ‘cumentando Fattivita ossido nitrico sintasica (NOS) in maniera significativa rispetio alla condizione basole Sia se stimolate da concentrazioni elevate di acetate (38 mmol/L} sia a concentrezioni minori di acetato (4 mmol/l) pari a quelle presenti nei tamponi per biear- bonato dialisi, dove si osservava un effetto minore. Le soluzioni usale per Acetate Free Biofiliration (AFB) ‘non inducevano modificazioni della NOS rispetto alle condizioni basali. Nello siesso lavoro @ slato anche dlimostrato che li stessi tamponi erano in grado h indurre un significative rilascio di TNFu da parte delle ‘Quest dati sono stati confermati anche dallo studio ex vivo di Noris et al. (6) ove era valulota anche la ‘moggiore presenzo di I-18 nel plasma di pozienti sot, teposti i tipi di dialisi con le usuali concentrazion; di Scelot. I lone dello studio dellattivazione de! pol. morfonucleaté stalo continuato da questo stesso grup. po (7), che ha dimostrato in un successivo lovors cle | neutofl estrati da sangue proveniente de pazient sottoposti a dialisi bicarbonato rilasciavano' anions superossido in quontita significalivamente, maggiore ‘ispetto « quelli estratti da pazient dializzat in APB, Inolire Amore (8) nel 2006 in un modello di dialisi in vitro ha uleriormente confermato le evidenze di one forte stimolazione endoteliale da parte delfacetara anche in piccole concentrazioni e dellinduzione sh tune stato infiammatorio cronico sia per lattivazione dellendotelio che delle cellule circolanti. Anche | fomonociti avevano mostrato un aumento dellstivita NOS quando otenuti da sangue esposio ad acetato gid nei primi minut di dials. Le ‘ossido nico & un me- Gfatore fondamentale in numerose reazioni isiolog che, come vasodilatatore e come induttore di microns fiammatazione. Gli effet terminal di questa cascats, studiati de Amore et al., hanno dimosttoto che Facets. to anche alle concentrazioni presenti nei dias per Bicarbonato dialsi é in grado di indurre apoptos di cellule endotelali coltvate in vitro in presenze delle diverse soluzioni e produzione di proteine dello fase @cuta e di mediatori della vasocostizione, cmpliicen do la cascata infiammatoria, Lacetoto sia alle concentrezioni elevate dellocetato dialisi che alle concentrazioni di 3-6 mmol/l delle arbonato dialisi @ in grade di dare avvio alla cascate inflammatoria che oggi sappiamo essere responsoblle ai mali dei sitomicinit Get pasate chores nica quali la miopatio, la neuropatia, la cachessic, Vanemio ¢ soprattutto la vasculopatia ‘e un processe infiammatorio con esito in ateroscleros Negli anni ‘80-90 erano stati notal gl effet imme- dati indo dalle ate concentrazioni diacetato duron te la seduta dialitica ed era stato ben definito il rool delfacetato nella patogenesi dellinstoblitas vascolore ¢ dellipotensione intradialiica. Queste osservaziont hanno indotio negli anni '90 ol progressivo abbande no deltacetato dali a favore dele bicarsovale don, Si, meglio tolerata in termini di stabilté emodinomica di controll dellacidos. Recentemente Bolasco et al. 9], hanno segnalato in un gruppo di 25 pazient tratati dapprima in emodl. {si standard successivamente seguita da emodiofiira. zZione a reinfusione endogena tre periodi cross-over im Sequenza: acelate-ee, con acetatoe secondo perio do in acetate-fee; oltre a significative variazioni della Pressione sistolica e diastoica (pid bassa con lacctata, $20 12012 Soca talon Nati 3h 03905590con aumento della frequenza cardiaca) & stato Sib documertore une signiicatva varazione dela Troponina C che si abbassova nel 1° periodo ace free, risaliva in HFR con acetoto e riscendeva in HFR acetate-fee dimostrando cosi unvespressione dello sofferenza miocordico-coronarica indotta da seppur basse concentrazioni di acetato nel dialisato soprat tutto quando si considera lesposizione cronica. Quindi lacetato, quasi onnipresente in “inganne- voli’ piceole quantita nei nostri dialisati finali (da 3 2 5 mmol/l), sta verosimilmente avviandosi verso Festinzione poiché non pid necessario, con le nuove formulozion: chimiche, a evitare la precipitazione dei sali di calcio nel concentrato: ormai & chiaro che il mass transfer dellacetato durante la dialisi ‘ol paziente @ notevole, nonostante le sue piccole quantita nel dialisato Questo sard un possibile scenario futuro che vede una progressiva eliminazione dellacetaio dal dialiso- to grazie all eveluzione e all pplicazione di progres- si chimici che ormai sono gi ampiamente in uso forni da numerose aziende. E quindi ormai con una quasi totole certezzo che Yacelato @ in grade di indurre vasodilatazione e ipo- fensione (specie nei metabolizzatori lenti e/o anzia- ni e/9 con piccole masse muscolari ove ess0 viene prevaleniemente metabolizzate), non escludendo ischemie coronariche asintomatiche paragonabili a “microinfarti” con ipossia, dislpidemia e ilascio di Ik, 1L6 @ TNF-a. ‘Sono inoltre ben noti gli effetti miocardiodepressori con diminuzione dello stroke volume e del cardiac ‘output con chiar effetti e cardialesivi. Confrontando questa metodica alla bicorbonato dialisi, Higuchi et di {10} hanno mostra vel plasmati pox 1.05 necessitava (per coloro che considerano ancora urea come un efficace surroga- to di uremia e di adequacy dic dialitica) di uno scambio di liquidi del paziente pari al 110-120% del peso cor- reo e olmeno al 60% nelle metodiche in emodia- Firion line, Recentemente questa melodica & risultata pid vantaggiosa in un policentrico nazionale pubblicaio da Locatelli et al. (19) Concwusion! Rimando quindi alle Linee Guida nazionali, che forse, a questo punto, dovrebbero essere ampliate @ aggiomate sottolineando con malta severte ap- plicazione delle raccomandazioni d'uso sic sui pora- metri acque € sui controll e sui controll da effetiva re nella centrale acque e sulfanello di distribuzione dellacqua per dialis. Il concetto rimone comunque ©2012 Sai alan i Neola ISSNOGP3 5550 S21La quis de i sempre lo stesso: il Responsabile delfutlizz0 delle metodiche online @ il Ditettore del Reparto che pur utilizzando monitor certificati CE su questa specifica metodologia deve ormai essere pienamente a cono- scenza delle “patologie” che possono affiggere trattamento, osmosi, distribuzione circuito di scarico dai monitors dials. Questo soprattutto se il Nefrolo- ge collabora per la costruzione o il innove di buoni impianti e quindi deve essere sempre aggiornato svi materialie sulle metodologie pid modern RiAssUNTO Otiimizzare 'acque vitilizzata per la dialisi & ormai un dovere obbligatorio e medico-legale specialmente per la enorme difusione delle metodiche online in cui Facqua per dials deve essere necessariamente ulrapura con ca- ratteristiche molto vicine alla sterilité. ‘le nostre ASL devono metiere in condizioni il Nefrologo. di acquisie cid che vi & i meglio sul mercato riguardo lle opporecchiaivre dislocele in centrale sia sulla scella dei moteriali da utilizzare negli anelli di distribuziane del- BieuioRaria |G Fuigne $. Alot, Bolosco PG, tal, Linee Guida sy Ae gus ¢ Solin’ per iol G hal Nerel 2008; onno 22; n Pode73 2 Artest forte Adkancnan’ of Mahl arunaiton, Guidonce lor croion ond quolty management of fds for hemodiahsi ond related neraples"ANS/AAMY/ IS0.23500.2011 Gnd specially 180. 13058-2009 ond {8011663 2009 3. Supplomenio ordinrio alla Gozzetta Uficole a, 52 del 03/63/2001 QO Fete E, Vier von den Dovel MA, to. Micobcle (col quality and qualty conrel of pured water ond vt Fepund edie had oY cane haresdlcvaon tn soot glial proce, Kideey bt 2009, 76 (6). 603.7. 5 mae R Gielen lone om ‘ited by enhanced antess totic oxide i cells] Am Soc Nephrol 1997, & Fh lasts 6. Nora My Tedeschi M, Coskaght Fat al Elfet of ecetoe, Deorbonale dias ond orettedieesichinetion on mite ge apes: lacatorfy cicho hypotension Am) Ridnoy bis 1998.32 ff T5.24 7. 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DicniaZone of CONFUTO Dt WTERESSL L’Aulore dichiara di non avere coofito di interess ‘Conrmmun economies cu Auton: U’Auvtore non he ricawulo sponsorizzazion’ economiche per la preporazione dell aricolo, Flours 0 wBeie SOGGETE AD AUTORIZZAZIONE U1 manoserito non contiene Figure o Tabelle soggete od av forizzazioni fect of longterm acetoeire biofitaion in the preducion 2 interlevEn 1'b ond interleukin] receptor oregon peripheral blood monenuelaar cals. Am] Nepivol 1997, | ‘esa 11. Movil , Bossini N, Viola BF ot ol. Evidence of on inde pendent role of of metabolic eeidosis on nutiionel sats ‘jbemedatns pans Naptrol Del Toniplon! 1998, 13 12. Gol'G, Bianco F,Ponzelta G, Acetate free biolluation: an reatment for hightisk diolyss patients. Blood Pu Fi in Perspective! New Insight ond Future Trend: Cleveland) 1992, nd. 20, Vol 2. 13. Santoro A, Guarier FFesemosca E, Grondi F Acetate foe biofitraton. Contry Nephrol 2007, 158: 138.52. 14, Plzzarel , Cerra 7, Datolo P Ferro G. 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