'V.05.01 Managerul Spitalu 1 Prof. Dr. Eduard Apetrei” Buhusi Manageral are deplind autoritate si responsabilitate pentru stabilirea politicii referitoare la calitate si radioprotectie, specifica organizatici, inclusiv a obiectivelor si angajamentelor referitoare la calitate si radioprotectie si fi revine raspunderea pentru a asigura ca acestea si fie intelese, implementate si mentinute la toate nivelurile; Stabileste o structur& organizatorica adecvats, astfel incat si se asigure realizarea pol a obiectivelor calitaii si de radioprotectie, Desemneaza astfel prin decizie: a) Reprezentantul managementului pentru calitate; b) Responsabilul cu securitatea radiologica. Asigurit resursele materiale si umane necesare proiectiii $i implementarii Sistemului de Management al calitaii: Analizeazi periodic SMC si modul de implementare a a proba Manualul de Management al Calitati; Aprobi Progrannul anual de audit intern de catitate si lista auditorilor interni; Aproba si asigurd resursele pentru Planul anual de instruire. stuia: Managerul, ca persoanii autorizatt si reprezinte persoana legal constituité ( Titularul de CN.C.AN. - Spitalul ,Prof, Dr. Eduard Apetrei” Buhusi ), are in conformitate cu legislatia in vigoare in domeniul radiologiei de diagnostic, urmétoarele obligatii si responsabilitati: » Asigurti condi . Asigurai_ condi . Asigura menfinerea eviden(ei personalului cu responsabilititi in radioproteetie si a pregati le efectuirii evaluirilor de securitate radiologic& pentru identificarea surselor de expunere normal gi a celor de expunere potential previzibild, pentru estimarea posibilitatii si a méirimii dozelor rezultate in aceste cazuri si pentru evaluarea mijloacelor si metodelor necesare asigurarii radioprotectiei gi securitatii radiologice; Asigura ca in Laboratorului de radiologie si imagistics medicals al Spitalului ,Prof. Dr. Eduard Apetrei” Buhusi si se desftigoare numai activitaile care sunt in conformitate cu tipul autorizatici C.N.C.A.N si numai in conformitate cu conditiile specifice de autoriza Asigurd dezvoltarea, implementarea si documentarea Programului de radioprotectie Susfine si aproba prin semnatura Progranul de radioprotectie. Asigur’ resursele necesare aplicatii efective a acestui program; le ca personalul si fie instruit corespunzator in ceca ce priveste radioprotectia, procedurile de lucru, reglementirile in domeniu si planul de interventie in caz de incident radiologic; in domeniu al acestuia; Are responsabilitatea nominaliza Prof. Dr. Eduard Apetrei” Bulusis Asigurit pregatirea planului de intervenie in caz de incident radiologic si dotarea necesar pentru intervenfia la instalajiile cu generatori de radiatii din dotarea Laboratorului de radiologie si imagistica medical al Spitalului Prof. Dr. Eduard Apetrei” Buhusi. Asigura, potrivit reglementarilor Ministerului Sinatatii, supravegherea medical pentru persoanele expuse profesional si supravegherea medicala speciala pentru persoanele expuse profesional Pt ee Revizia : 1/2020 Pag, 21care au fost expuse la doze superioare limitelor de doza previzute de art. 22 din Normele Fundamenate de Seeuritate Radiologica; 8, Notifica la C.N.C.ANN. orice intentie de a aduce modifica practicii autorizate; 9. Indeplineste orice alte obligafii care sunt necesare pentru desfégurarea in siguranta a practict de radiologie de diagnostic: a) asiguré incadrarea cu suficient personal medical cu pregitire adecvati pentru efectuarea protocoalelor radiologice preserise pacientilor; bb) asigura resursele materiale si financiare necesare desfigurari de roentgendiagnostic; in siguran a activitati 10. in cazul situatiilor de urgentit radiologicd, Medicul ordonator are obligativitatea: a) s& investighezi cauzele, imprejuriri si consecinfele evenimentuluis b) sa intreprinda actiunile necesare pentru climinarea cauzelor si la_lim consecinjelor, si notifice la C.N.CA.N. si celorlalte organismefinstitujii_ ow responsabilitati in domeniu, cand este cazul; ©) si decid si st aplice masurile preventive si corective necesare, care treb pentru a micyora probabilitatea de aparitie a unor situatii similare; 4) st aplice masurile dispuse de C.N.C.A.N.. uate 'V.05.02 Reprezentantul managementului in conformitate cu cerinjele standardului SR EN ISO 9001:2015, Reprezentantul ‘managementului pentru calitate are urmatoarele atributii si responsability: a) urmareste aplicarea politicii in domeniul calitati si securitatii radiologice, stabilita, b) face operational sistemul de management al calitatii specific Laboratorului de radiologic si imagisticd medicala al Spitalului ,Prof. Dr. Eduard Apetrei” Buhusi si monitorizeaz’ implementarea acestuia; ©) coordoneaza rezolvarea litigiilor de calitate; 4) supravegheaza rezolvarea actimnilor corective si preventive declarate in urma auditurilor interne si exteme si ia masuri ca aceste actiuni si fie eficaces ©) coordoneazai analiza calitatii interne gi exteme, culegerea datelor si informatiilor eu privire la defecte si neconformitati, prelucrarea acestora gi informarea compartimentelor interesate; 1) dispune masuri pentru adecvarea si eficacitatea controlului proceselor gi imbunatajirea lor continua, implementarea tehnicilor moderne de control, inclusiv a celor static, etc; g) urmareste solufionarea problemelor de calitate si radioprotectie rezultate din planurile de imbunatatire; hy) initiaza si dezvolt& programe de instruize a personalului in domeniul calititiis 1) organizeaza auditurile interne ale calitiii si monitorizeazé modul de desfgurare a acestora; J) organizeaza sedinja de analiza efectuata de management cu privire la eficacitaten SMC. Ce eel Revizia: 1/2020 Pag, 22Y.05.03 Responsabilul cu securitatea radiologica Ca functie cu responsabilitati in radioprotectie si de coordonare a activitatii Laboratorului de radiologic si imagistic’ medical al Spitalului .,Prof. Dr. Eduard Apetrei” Buhugi, Responsabilul cu securitatea radiologic’, are urmatoarcle atributii si responsabilitati: 2) raspunde de aplicarea in activitatea Laboratorului de radiologie si imagistica medicals a Normelor C.N.C.A.N. in domeniul practicii de roentgendiagnostic, a cerinfelor interne documentate prin procedurile SMC si a reglementarilor interne ale Spitalului ,Prof. Dr. Eduard Apetrei” Buhugi; b) are responsabilitatea ca desfigurarea practicii de roentgendiagnostic CT, sii se fued in conformitate cu procedurile SMC gi manualul de management al cal ©) in cadrul procesului de imbunatatire continu a SMC, identifick activitiqile ce trebuie standardizate prin procedurri, analizeazat si revizuieste periodic procedurile SMC; d) are responsabilitatea de a nu aplica modi i, cu implicatii in radioprotectie, ale procedutilor fara aprobarea prealabila a expertului acreditat in radioproteetie; {a identificarea si analiza continua a resurselor mane, materiale si financiare fe roentgen diagnostic; 1) initiazA si dezvolts programe de instruire a personalului in domeniul exploaratilor radiologice si radioprotec g)_ engine o evidenfa controlati a instalatilor de radiologic; h) organizeaz’ controlul de calitate (verificari zilnice si periodice) al echipamentului de radiodiagnostic CT si al activitatii specifice laboratorului de radiologie si imagistica medical’; i) aplica tn activitatea de utilizare a instalatie radiologice CT, procedurile si tehnicile care conduc la reducerea la minim a riscului de iradiere; «wz echipele de intervenfie si propune dotarea acestora pentru cazurile de urgent k)_verifica periodic gradul de pregatire al echipelor de interventie; 1) asigura pentru personalul expus profesional supravegherea dozimetrica inc ne evidenta rezultatelor dozimetriei individuale; im) asigurd si controleazi amplasarea mijloacelor de avertizare si urmareste functionarea lor conectas 1h) anungi Managerul spitalului despre orice situatie care ar putea antrena riscul unor nari cu scopul asigurarii misurilor de prevenire necesares ©) anunfa imediat Managerut spitalului, C.N.C.AN, si celelalte autorititi competente despre rclere sau sustragere a oricirui generator de radiati; ediat Managerul spitalului, C.N.C.AN. $i celelalte autoritayi competente orice urgent’ radilogic& aparuta si adopt imediat masurile pentru limitarea gi lichidarea urméiilor provocate; q) conduce ancheta in caz de depasire a nivelului de investigare a dozelor de radiajii i in caz de incident sau accident radiologi 1) RSR are si atributii de consilier al femeilor insdrcinate expuse profesional Revizia : 1/ 2020 Pag. 23al si personalul medical mediu de radiologie logic care nu detin functia de responsabil cu secu jologici (medici posesori de permis de exercitare niv.1 sau 2), ca si personalul mediu de radiologie au urmatoarele atributii gi responsabilita: a) au responsabilitatea de a obfine permisul de exercitare activitati desfigoard, dupa cum urmeaza: pentru practicienii medicali (medici), permis niv. 2, la indeplinirea conditiilor prevazute de Normele privind eliberarea permiselor de exercitare a activitatilor nucleare si desemnarea experfilor acreditati in protectia radiologica ‘© pentru personalul medi permis niv.1 b) sisi insuseasca cerinfele legale si de reglementare in domeniul de activitate pe care-l desfigoar ©) si-si insuseasca si si aplice cerintele interne din documentele SMC; 4) Shutilizeze corect echipamentul individual de radioprotectic gi dozimetrele individuale; ©) Si respecte dispozitiile persoanelor posesoare de permis nivelul 2 sau 3 si a Responsanbilului cu securitatea radiologica sub supravegherea c&rora igi desfagoara activitatea; f) si nu aduc& modificari asupra pozitiei si componente’ mijloacelor destinate securitatii si radioprotectiei fara aprobarea prealabildi a Responsabilului cu securitatea radiologicd; 2) sau efectueze din proprie initiativa operatii sau manipulati care ar putea afecta propria securitate, a personalului expus profesional, a populatici si a mediului inconjurstor; h) Si anunje imediat Responsabilului cu securitatea radiologici orice incident radiologic care a survenit la locul de munea gi s& participe Ia localizarea sau lichidarea acestuia, conform sarcinilor ce-i revin din planul de interventii tea domeniul pe care-1 'V.05.05 Comunicarea Cunoasterea, infelegerea si insusirea responsal asigurata prin instruirea acestuia in momentul atribui ‘evaluare cpa fiecare instruire organizata periodic. Pentru personalul cu responsabilitati in radioprotectie, ca si pentru persoanele cu functii de coordonare a activititilor, comunicarea atributiilor sia responsabilitatilor se face in seris, pri intermediul figei postului respectiv. Politica referitoare la calitate gi radioprotectie ca si obiectivele anuale sunt comunicate $i prin afigare si fac parte din tematica de instruire periodicd impreund cu documentele SMC si rapoartele de analiza a eficacitayii SMC. in acest fel se dezvolta o cultura de securitate radiologica in rndul tuturor angajatilor si se asigura cunoasterea si insusirea reglementarilor SMC propriu gi a regulilor de securitate radiologic’. Managementul spitalului este deschis sugestiilor yenite de la proprii angajati, care sunt comunicate prin discufiile si analizele de activitate facute impreuna cu acestia lititilor alocate de catre fiecare angajat este functiei si este verificatd prin actiunile de Revizia: 1/2020 Pag. 24V.06 ANALIZA DE MANAGEMENT Acest subcapitol al manualului managementului de calitate documenteazi modul in care se realizeazi managementul procesului de analizt a SMC, analiz’i efectwata de conducerea organizatiei astfel Incat sa se asigure cd: Sistemul de management al calititii implementat este evaluat sistematic gi periodic in ceea ce priveste adecvarea gi eficacitatea in raport cu politica si obiectivele calititii si de radioprotectie; Sunt evaluate oportunitatile de tmbunatatire continua si necesitatea de schimbare in SMC astfel Incat politica si obiectivele sa raspunda necesitajilor si asteptarilor in. schimbare determinate de cerintele reglementarilor legale gi interne ale laboratoarelor sau a unital sanitare; Cerinjele interne din subcapitolul V.06 se aplici tuturor proceselor Sistemului de Management al Calitatii implementat, de catre intreg personalul organizatiei implicat th asigurarea elementelor de intrare gi de iesire ale analizei efectuate de management V.06.01, Considerente gen ate urmatoarele date de intrare: ansamblul cerinfelor legale gi de reglementare aplicabile activitatii unitatii sanitare (inclusiv informatilor si datelor furnizate de documentele de referinta de la cap. II al MMC — RAD- 03; politica si obiectivele cali in analiza efectuati de management sunt ut i si de radioprotectie; rezultatele auditurilor interne si externe; procesele — verbale ale organismelor de control si inspectie; performantele proceselor si conformitatea procedutilor stabilite; stadiul actiunilor corective gi preventive stabilite ca urmare a: a) auditurilor interne gi externe; ©) neconformitatilor detectate; 4d) reclamatiilor de la pacienti bilanqul instruirilor realizate; lanul controlului periodic al starii de sanatate a personalului; iunile de urmarire de la analizele anterioare; monitorizarea radiologic; schimbari planificate care influenteazi SMC; recomandéii de imbunatagire. in urma analizei rezulta date de iegire care sunt determinate de deci le si actiunile stabi de caitre conducerea Spitalului ,,Prof. Dr, Eduard Apetrei” Buhugi ca urmare a desfigurtirii procesului de analiza. a SMC Revizia : 1/2020 Pag, 25,