PT. BUANA MEDISTRA PHARMA FORM DATA PELANGGAN APOTEK/TOKO OBAT/KLINIK/RS/PUSKESMAS/DINAS/PBE/ (*) DATA PELANGGAN Nama Pelanggan /Kode Sipnap ‘Alamat Pelanggan Kota/ Provinsi/ Kode Pos Email No.Surat Izin Pelanggan Nama Faktur Pajak Alamat Faktur Pajak ‘No, NPWP Email Pajak Nama Pemilik No. telp/HP Pemilik No. NIK Pemilik No. NIB (Bila Ada) DATA TENAGA FARMASL Nama Apoteker Penanggung Jawab No, SIPA dan masa berlaku Nama Apoteker Pendamping, No, SIPA dan masa berlaku Nama Asisten Apoteker ‘NoSIPTTK dan masa berlaku Tanggal tose Telepon’ Fax ——EE—E——————————S Note: Data yang diberikan telah benar dan sesuai dengan aslinya Stempel Pelanggan Tanda Tangan Apoteker | Tanda Tangan Apoteker Penanggung Jawab Pendampinng, | | Stempel SIPA/SIPTTK ‘Tanda Tangan Asisten Tanda Tangan Pelimpahan | ‘Apoteker Wewenang** *coret yang tidak perlu ** Disertai Surat Pemyataan Delegasi TID Pemilik: Jl, Cendrawasih No. 56 Telp, (0561) 743689 - Fax. (0561) 76394 8 Pontianak 78111 Indonesia Dipindai dengan CamScannerKUALIFIKASI PELANGGAN PT, BUANA MEDISTRA PHARMA. PT, BUANA MEDISTRA PHARMA— | | ‘Alamat Lengkap “Kabupaten/Kota : | Masi Kunjengan |. Apakah trdapat praktek dokter di sarana ? Jika ya, pastikan jumlah dokter yang praktik dan jadval praktiknya ? 2. Berapa jumlah resep per hari Prekursor/OOT & Reguler yang masuk ke sarana ? | 3. Apakah terdapat RS / Klinik / Prakter dokter yang lokasinya berdekatan dengan sarana ? ikn ada sebutkan.. 4. Kondisi duerah di schitar sarana (berikan tanda centang (v) pada jawaban yang sesuai) | Apokah terdapot pemukiman? Ada 0 Tidak ada Apakah terdapat perkantoran? GAda Tidak ada } * Apakah sarana memiliki layanan antar obat ke pasien? OAda 0 Tidak ada | 5. Apakah alamat sarana masib update dan sesuai dengan dokumen perizinan ? 6. Bagaimana waktu pelayanan (hari dan jam) operasional sarane 2 7. Berapa jumlah Apoteker Pendamping dan Tenaga Teknis Kesehatan (TTK) di sarana ? 8. Bagaimana shift kerja APJ, APING & TTK di sarana ? Evaluasi Kewajaran dari H Hl Jumah Pesanan : Wajar/ Tidak Wajar Frekuensi Pesanan : Wajar / Tidak Wajar Le il Kunjungan Relasi oleh Apoteker Penanggung Jawab : ‘TID + CAP Pelanggan Verifikasi APJ BMP Jl. Cendrawasih No. 56 Telp. (0561) 743689 - Fax. (0561) 763948 Pontianak 78111 Indonesia 4 Dipindai dengan CamScanner