Tuberculose

INFECTOLOGIA
P R O F. C L A R I S SA C E R Q U E I RA
TUBERCULOSE
FEVEREIRO/2022
Tuberculose
APRESENTAÇÃO:
PROF. CLARISSA
CERQUEIRA
Olá, Revalidando(a), tudo bem?

Quero começar este livro me apresentando.
Meu nome é Clarissa, sou formada em Medicina pela
EBMSP em Salvador - BA e fiz Residência em infectologia
no Instituto de Infectologia Emílio Ribas em São Paulo.
Em seguida, subespecializei-me em infecções em
imunocomprometidos pela USP-SP e fiz pós-graduação em
controle de infecção hospitalar no Hospital Israelita Albert
Einstein em São Paulo - SP.
Depois de muito estudo, sinto muita segurança em
trazer para você todo o conhecimento de que precisa para
passar no Revalida. Esse é nosso objetivo aqui no Estratégia
MED: sua aprovação na prova.
Estratégia MED @estrategiamed
t.me/estrategiamed /estrategiamed
Tuberculose
SUMÁRIO
ENGENHARIA REVERSA 5
1.0 ASPECTOS GERAIS 6
2.0 TRANSMISSÃO 6
3.0 PATOGÊNESE 7
4.0 QUADRO CLÍNICO DA TB PULMONAR 9
5.0 EXAMES DE IMAGEM 10
6.0 DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO 11
6 .1 BACILOSCOPIA 12
6 .2 TESTE RÁPIDO MOLECULAR (TRM) 13
6 .3 CULTURA PARA MICOBACTÉRIA 13
7.0 TRATAMENTO 16
7 .1 ESQUEMA BÁSICO 18
7.1.1 HEPATOPATAS 19
7.1.2 HIV/AIDS 20
7 .2 TB DROGARRESISTENTE 22
7 .3 EFEITOS ADVERSOS 22
7 .4 SEGUIMENTO DO TRATAMENTO 25
7.4.1 TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO 25
Prof. Clarissa Cerqueira | Infectologia |Fevereiro 2022 3

Tuberculose
8.0 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS 26

8 .1 DIAGNÓSTICO DA ILTB 27
8 .2 TRATAMENTO DA ILTB 28
8.2.1 REGIMES TERAPÊUTICOS 29
8 .3 QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA 29
9.0 AVALIAÇÃO DOS CONTATOS 30

10.0 LISTA DE QUESTÕES 33
11.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 34
12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 35

Tuberculose
ENGENHARIA REVERSA
Hoje estou aqui para lhe ensinar sobre tuberculose. É o tópico da infectologia mais
cobrado no Revalida INEP e o sexto mais cobrado pelo Revalida da UFMT.
Após uma análise das provas dos últimos 10 anos, vi que esse assunto corresponde
a cerca de 11,3% das questões da infectologia. Foram 20 questões de um total de 176 da
especialidade.
O Revalida INEP é uma banca que gosta muito desse assunto. De 2011 a 2021, das
116 questõessobre infectologia dessa banca, 16 delas (cerca de 13,8%) eram
sobre tuberculose.
Quando analisamos a outra banca, isto é, a UFMT, percebemos que, de 2010 até 2021, de
um total de 60 questões da infectologia, só cobraram 4 questões, que correspondem a 6,6%
dos assuntos da infectologia.
A respeito dos assuntos cobrados, o diagnóstico da tuberculose é disparado o tema mais
frequente. Olhe aqui a prevalência dos tópicos cobrados:
5%
15%
40%
20%
20%
Diagnós�co Tratamento
HIV/TB Avaliação dos contatos
Infecção latente
Para simplificar, o que você mais precisa saber é a parte “prática”. É saber quando suspeitar de tuberculose,
que exames solicitar, como tratar e como prevenir. Vou ensinar sobre tudo isso e também alguns outros assuntos
pertinentes que darão uma base para que você aprenda todo o restante. Vamos começar!

Tuberculose
CAPÍTULO
1.0 ASPECTOS GERAIS
A tuberculose é uma doença muito importante como o ácido micólico, e por causa disso são
no Brasil e no mundo. Ela é causada por qualquer resistentes a diversos antibióticos e também aos
uma das sete espécies de micobactérias que fazem álcool-ácidos (são bacilos álcool-ácidos resistentes –
parte do complexo Mycobacterium tuberculosis BAAR). Eles podem ser vistos por meio da coloração de
(MTB). Elas têm lipídios em sua parede celular, Ziehl-Neelsen (figura 1).
Figura 1. BAAR. Observe os bacilos avermelhados/rosados nessa amostra de escarro.

Fonte: Shutterstock.
CAPÍTULO
2.0 TRANSMISSÃO
A tuberculose é uma doença transmitida medidas que podem reduzir esse risco de transmissão
principalmente pela via aérea, por meio da geração de é deixar o ambiente arejado, com circulação de ar e
aerossóis quando o paciente infectado tosse, fala ou com entrada de luz solar; afinal, o bacilo é sensível à luz
espirra. natural. Por esse motivo, recomendamos que pacientes
Essa forma de transmissão por aerossol é bem com tuberculose pulmonar mantenham suas casas
eficaz, já que ela pode ocorrer mesmo que a pessoa com janelas abertas e bem ventiladas, assim como os
infectada não esteja mais no ambiente. Uma das serviços de saúde que atendem a esses pacientes.

Tuberculose
Quem mais transmite a doença são aqueles com a forma pulmonar cavitária, enquanto a baciloscopia
estiver positiva. Geralmente, a baciloscopia fica negativa após 15 dias de tratamento, período em que é
recomendado realizar outro exame de controle.
Figura 2. Aerossol X gotícula. Observe que o aerossol pode permanecer em suspensão no ar, enquanto as gotículas se depositam no chão.
Fonte: Shutterstock.
CAPÍTULO
3.0 PATOGÊNESE
Uma vez que a micobactéria é transmitida e uma hospedeiro, o paciente infectado pode eliminar a
pessoa se infecta, é importante entender o processo de infecção, desenvolver a tuberculose primária ou evoluir
adoecimento pela tuberculose. para um quadro de latência que, em seguida, pode ou
A depender da resposta imunológica do não se reativar. Veja com atenção este ciclo abaixo:

Tuberculose
PACIENTE BACILÍFERO
Transmite
Lesão alcançada via

aérea e os bacilos Hospedeiro
podem ser eliminados susceptível
Tuberculose
secundária
Falha na imunidade Bactérias chegam nos

celular: lesão pulmonar alvéolos e são fagocitadas
com necrose caseosa por macrófagos
Tuberculose Proliferam no pulmão Infecção

Desenvolvimento eliminada
latente da imunidade celular e formam um granuloma
(nódulo de Ghon), que
cresce e atinge linfonodos
(complexo de Ranke)
Tuberculose
primária
Com base no exposto, pela patogênese da tuberculose, podemos subdividir a doença da seguinte forma:
DIVISÃO DA TUBERCULOSE
PELA PATOGÊNESE
Reativação em
Tuberculose 5 a 10% dos casos Tuberculose

Tuberculose latente
primária secundária
em indivíduos sem
10% dos infectados 90% dos infectados comorbidades
Já aprendemos como a tuberculose é transmitida tuberculose extrapulmonar, logo só abordarei aqui os

e como ela se desenvolve. Vamos agora aprender sobre aspectos da tuberculose pulmonar. Preste bem atenção,
seu quadro clínico. porque é muito importante você saber os próximos
As provas do Revalida nunca cobraram tópicos.

Tuberculose
CAPÍTULO
4.0 QUADRO CLÍNICO DA TB PULMONAR

Uma vez que um paciente se infecta e manifesta sintomas pulmonares decorrentes da tuberculose, ele pode
apresentar:
• a TB primária, que ocorre logo no primeiro contato com o bacilo e apresenta-se geralmente na infância;
• a TB pós-primária ou secundária, que é decorrente de uma reativação dos bacilos que ficaram latentes
dentro dos macrófagos após a infecção. Pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais comum durante a
adolescência e em adultos jovens;
• a TB miliar, que ocorre quando o bacilo alcança a corrente sanguínea e se dissemina para o próprio
pulmão e também para vários outros órgãos. Ela pode ser resultado de uma TB primária ou da reativação
de um foco latente de TB com disseminação hematogênica. É mais comum em pacientes com AIDS, numa
fase avançada de imunossupressão.
A TB secundária é a mais cobrada em provas. O principal sintoma dessa doença é a tosse seca ou produtiva
(com ou sem hemoptise). Além disso, o paciente geralmente refere febre vespertina, sudorese noturna e perda
ponderal. A dispneia pode estar presente se o acometimento parenquimatoso for extenso.
O que você mais precisa saber sobre o quadro clínico da tuberculose é que TODO PACIENTE COM
TOSSE HÁ MAIS DE 3 SEMANAS É UM CASO SUSPEITO que requer investigação clínica.
A respeito das TBs primária e miliar, para você saber um pouco sobre elas, fiz uma tabela para você
compará-las com a TB secundária. Grifei em negrito algumas palavras-chave importantes:
Parâmetros
TB primária TB secundária TB miliar
avaliados
Mais comum
em pacientes
Mais comum Mais comum em
Epidemiologia imunocomprometidos,
em crianças. adultos e adolescentes.
como aqueles
infectados pelo HIV.
• Febre. • Febre.
• Febre. • S u d o r e s e
• Sudorese noturna.
• Sudorese noturna. noturna.
• Perda ponderal e
Quadro clínico • Inapetência. • P e r d a
inapetência.
• Sintomas respiratórios ponderal,
• Tosse com ou sem inapetência e
não são frequentes. hemoptise. tosse.

Tuberculose
• Geralmente alterada
• Geralmente normal • Envolve com
• Se alterada: frequência os lobos
• Adenopatia hilar superiores. • Micronódulos
Radiografia
(achado mais frequente). • Achados mais difusos no
e tomografia
◦ Infiltrados pulmonares. frequentes: cavidades parênquima
de tórax
◦ Derrame pleural. e infiltrados. pulmonar.
◦ Complexo de Ranke. • TC de tórax: pode ter
◦ Nódulo de Ghon. padrão de árvore em
brotamento.
Imagine agora que você está diante de um paciente que apresenta febre e tosse há 3 semanas.
E agora, o que fazer? Devemos iniciar a investigação de tuberculose com radiografia de tórax e exame microbiológico.
Vamos continuar essa discussão a seguir.
CAPÍTULO
5.0 EXAMES DE IMAGEM

Um dos exames a serem solicitados para pacientes com quadro clínico sugestivo de tuberculose é a radiografia
de tórax. Na TB secundária, como já disse, a mais cobrada em provas, é comum o encontro de anormalidades nesses
exames, mesmo na ausência de sintomas. O lobo superior é o mais acometido, visto que a concentração de oxigênio
lá é maior, deixando o ambiente mais propício para crescimento da micobactéria. As alterações mais comuns são:
infiltrado lobar e cavitações. Os enunciados das questões de provas frequentemente citam anormalidades na ausculta
pulmonar, como a presença de roncos, sopro anfórico e crepitações nas regiões superiores do tórax, para sugerir
tuberculose.
Na tomografia de tórax, além de serem evidenciados os mesmos achados da radiografia, pode ser encontrado o
padrão “árvore em brotamento”. Nas imagens abaixo você conseguirá visualizar tudo isso que expliquei.
Figura 3. Na imagem da esquerda, observe uma radiografia de tórax com duas cavitações em ápices pulmonares (uma em hemitórax direito e
outra em hemitórax esquerdo). Na imagem da direita, veja que o lobo superior direito está acometido com consolidações e cavidades.
Tuberculose
Figura 4. Na imagem da direita, você consegue ver uma imagem de tomografia de tórax com nódulos centrolobulares com padrão “árvore
em brotamento”. São densidades ramificadas centrolobulares com pequenas nodulações nas extremidades, assemelhando-se ao aspecto em
brotamento de algumas árvores, como você consegue ver na imagem da esquerda.
Figura 5. TB primária. A presença de um nódulo pulmonar calcificado Figura 6. Aspecto da radiografia de tórax dos pacientes com
em hemitórax direito (nódulo de Ghon) e a linfonodomegalia tuberculose miliar. Note a presença de micronódulos difusos no
hilar formam o chamado complexo de Ranke. Essa alteração é parênquima pulmonar.
característica de um quadro prévio de TB primária.
Além do exame de imagem, faz parte da investigação de casos suspeitos de tuberculose pulmonar a realização
de exames microbiológicos. Vamos ver isso a seguir.
CAPÍTULO
6.0 DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

Para diagnosticar uma tuberculose pulmonar, precisamos levar em consideração três fatores: o quadro clínico
do paciente, o exame de imagem compatível e a pesquisa bacteriológica que evidencie a presença do MTB.
Tuberculose
SUSPEITA DE TB DUAS AMOSTRAS

PULMONAR COM DE BACILOSCOPIA E/OU RADIOGRAFIA
PEDIR
BASE NA ANAMNESE TRM-TB E/OU CULTURA. DO TÓRAX
E EXAME FÍSICO.
Já expliquei sobre o quadro clínico e sobre os achados radiográficos compatíveis. Vamos agora aprender sobre
os métodos de pesquisa bacteriológica.
6 . 1 BACILOSCOPIA
A baciloscopia é um exame simples, seguro Ou seja, esse exame não é específico para tuberculose.
e bastante difundido. Como já expliquei antes, ela Outros diagnósticos devem ser considerados caso a
consiste na pesquisa do bacilo por meio da coloração caso a depender da evolução clínica do paciente.
de Ziehl-Neelsen. Pode ser feita com diversos De acordo com o Ministério da Saúde, a
materiais biológicos, sendo a baciloscopia do escarro baciloscopia do escarro é indicada:
a mais importante, pois permite detectar os bacilíferos • Nos sintomáticos respiratórios, durante
(pessoas responsáveis pela manutenção da cadeia de estratégia de busca ativa.
transmissão) e definir quando eles deixam de transmitir • Em casos suspeitos de TB pulmonar,
a TB. Nos casos de TB extrapulmonar, esse exame pode independentemente do tempo de tosse.
ser realizado em outras amostras biológicas. • Para controle de cura e acompanhamento de
A sensibilidade da baciloscopia do escarro não pacientes já com tuberculose confirmada,
é muito boa, permitindo a detecção de 60 a 80% afinal esse exame consegue nos dizer se,
dos casos de TB no adulto. Ou seja, caso o exame na amostra, há bacilos viáveis ou não (ao
seja negativo e o paciente tenha achados clínicos e contrário do teste molecular, como você
radiológicos compatíveis com tuberculose pulmonar, verá adiante).
devemos desconsiderar o resultado dessa baciloscopia. O exame da baciloscopia deve ser realizado em
Em crianças, esse exame não é indicado, já que é difícil duas amostras: uma no primeiro contato com o paciente
obter amostras de escarro de boa qualidade. suspeito e a outra no dia seguinte, ao despertar. Se as
Não custa lembrar que outras micobacterioses duas amostras vierem negativas e a suspeita clínica for
também podem apresentar uma baciloscopia positiva. grande, outras amostras devem ser solicitadas.

Tuberculose
6 . 2 TESTE RÁPIDO MOLECULAR (TRM)
O TRM é um teste que utiliza a técnica de PCR Esse teste está indicado nas seguintes situações:
em tempo real para detectar o material genético (DNA)
do M. tuberculosis (TRM-TB). Essa técnica permite um • Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar
diagnóstico rápido, geralmente em até duas horas. Além e laríngea.
disso, ele também detecta simultaneamente a presença • Diagnóstico de TB extrapulmonar em
de resistência à rifampicina, uma das principais drogas outras amostras biológicas, como lavado
usadas para tratamento da tuberculose. broncoalveolar (LBA), lavado gástrico,
Esse teste tem uma sensibilidade de cerca liquor, gânglios linfáticos e outros tecidos.
de 90%, maior do que a baciloscopia. Ele também é • Triagem de resistência à rifampicina nos
específico para a M. tuberculosis. Isso ajuda bastante casos de retratamento ou suspeita de
a direcionar alguns diagnósticos. Por exemplo, imagine falência do tratamento (baciloscopia
um paciente que tem a baciloscopia positiva e um positiva após dois meses de tratamento).
TRM negativo. Que conclusão posso tirar com esses
exames? Que provavelmente o paciente tem infecção Como o teste detecta o material genético da M.
por alguma micobactéria não tuberculosa (MNT), afinal tuberculosis, ele não deve ser usado para controle de
o TRM é negativo para TB, mas tem algum BAAR no cura nos pacientes com TB, afinal bacilos mortos ou
escarro. Geralmente é a cultura que vai dizer qual a inviáveis poderiam ser detectados no teste.
espécie da micobactéria.
6 . 3 CULTURA PARA MICOBACTÉRIA
Esse é o exame padrão-ouro para o diagnóstico Até seria, se o resultado não demorasse muito tempo
de tuberculose. Ele é mais sensível do que a baciloscopia para sair. A amostra pode ser incubada em meio de
e pode vir com crescimento da M. tuberculosis nos cultura sólido (Löwenstein-Jensen), que pode variar de
casos em que a baciloscopia é negativa. O diagnóstico 15 a 30 dias, mas pode estender-se até 8 semanas para
bacteriológico pode ser aumentado em até 30%. Além dar algum resultado. Outro tipo de meio de cultura é
disso, esse é o único exame em que conseguimos o líquido (MGIT®), que é mais caro e menos disponível,
realizar o teste de sensibilidade (TS) da bactéria a outros porém o tempo de detecção do crescimento bacteriano
antibióticos do esquema padrão de tratamento. é de 5 a 12 dias, podendo estender-se até 6 semanas.
Parece um exame maravilhoso, não é mesmo?

Tuberculose
De acordo com o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, de 2019, a cultura para
a micobactéria está indicada nos seguintes casos:
• Todo caso de diagnóstico de TB com TRM positivo.

• Todo caso suspeito de TB em populações de maior vulnerabilidade
(profissionais de saúde, pessoas vivendo com HIV/aids, população
privada de liberdade, população em situação de rua, povos indígenas,
contatos de tuberculose resistente).
• Todo caso suspeito de TB com TRM negativo e persistência do quadro
clínico.
• Todo caso suspeito de TB onde não estiver disponível o TRM.
• Suspeita de infecção por MNT (micobactéria não tuberculosa).
• Persistência de baciloscopia positiva após o segundo mês de
tratamento.
• Recidivas.
Está confuso(a) sobre qual exame solicitar para diagnosticar TB? Vou desatar esse nó aqui:
ESCLARECENDO! Diagnóstico microbiológico:
• Casos novos: solicitar TRM. Se positivo, solicitar a cultura com TS.

• Casos novos nas populações de maior vulnerabilidade: solicitar TRM
e cultura com TS.
• Casos de retratamento: solicitar TRM, cultura e baciloscopia.
• Qualquer uma das situações acima em local onde não está disponível
o TRM: solicitar baciloscopia e cultura com TS.
DIAGNÓSTICO DA
TUBERCULOSE PULMONAR Baciloscopia
Febre vespertina
Tosse
Perda ponderal Clínico Bacteriológico TRM
Sudorese noturna
Perda de apetite
Depois disso tudo,
Radiológico Cultura para
vamos reforçar todos os pontos micobactéria
principais do diagnóstico da TB primária TB secundária
TB? Analise este esquema com

Radiografia de tórax: Radiografia de tórax:
Normal
cuidado: Adenopatia hilar
Geralmente anormal
Cavitações
Nódulo Ghon Infiltrados alveolares
Complexo de Ranke
Infiltrados
TB miliar
Micronódulos difusos
Figura 7. Diagnóstico da TB pulmonar.

Tuberculose
CAI NA PROVA
(REVALIDA UFMT - 2021) SFR, masculino, 40 anos, solteiro, caminhoneiro, tabagista (20 cigarros/dia) desde os
12 anos, refere que há 40 dias iniciou tosse seca e que após 10 dias notou também fraqueza e perda do apetite.
Procurou atendimento médico na UBS, recebeu diagnóstico de IVAS com prescrição de sintomáticos. Fez uso correto
da medicação, porém evoluiu com piora do quadro retornando à UBS. Assinale a alternativa que apresenta a principal
hipótese diagnóstica, dados semiológicos esperados e a investigação para o caso.
A) Tuberculose pulmonar; redução do murmúrio vesicular, sopro anfórico e emagrecimento; baciloscopia direta,
teste rápido molecular e radiografia de tórax.
B) Tumor pulmonar; sibilos, hemoptise, baqueteamento digital, síndrome carcinoide; broncoscopia e RNM encéfalo.
C) Pneumonia bacteriana; esforço expiratório, murmúrio vesicular universalmente diminuído e sibilos; TC tórax e
fibrobroncoscopia.
D) HIV/AIDS infecção aguda; questionar presença de diarreia, úlceras aftosas e quelite angular; investigar doenças
oportunistas e testes anti-HIV.
COMENTÁRIOS
Trata-se de um paciente sintomático respiratório, com tosse seca há 40 dias e que, após 10 dias, notou também
fraqueza e perda do apetite. Fez uso de sintomáticos, mas evoluiu com piora. A questão pede ao candidato para
identificar a principal hipótese diagnóstica, dados semiológicos esperados e a investigação para o caso. Vamos às
alternativas!
Correta a alternativa A. Tuberculose pulmonar é a melhor opção. O exame físico é compatível, com diminuição do
murmúrio vesicular, principalmente nos ápices, que pode progredir para ausculta de sopro anfórico (“soprar dentro
de uma garrafa vazia”). O diagnóstico é feito com exame do escarro (baciloscopia e/ou teste rápido molecular) e
radiografia de tórax.
Incorreta a alternativa B. Poderíamos até pensar em tumor pulmonar, porém o diagnóstico é feito com um exame de
imagem pulmonar, não do encéfalo.
Incorreta a alternativa C. O período é muito longo para pensarmos em pneumonia bacteriana. Além disso, o exame
físico descrito não é o de uma pneumonia (síndrome de consolidação) e o exame de imagem a ser solicitado é a
radiografia de tórax.
Incorreta a alternativa D. O quadro clínico do paciente não é compatível com infecção aguda pelo HIV (síndrome
retroviral aguda).
Gabarito: Alternativa A.

Tuberculose
CAPÍTULO
7.0 TRATAMENTO
Imagine novamente que aquele paciente com febre e tosse há 3 semanas possui uma radiografia de tórax com
uma cavitação em ápice de pulmão direito e tem um TRM-TB positivo. O que fazer agora? Bem, como já temos um
diagnóstico de tuberculose, o próximo passo é iniciar o tratamento. Além disso, você também não pode se esquecer
de:
• SEMPRE solicitar um teste rápido para HIV em TODO caso de tuberculose.
• Investigar os contatos do paciente.
• Orientar o uso de máscara cirúrgica e manter os ambientes ventilados e arejados dentro do domicílio.
HORA DE
PRATICAR!
CAI NA PROVA
(REVALIDA INEP - 2021) Um homem, com 20 anos de idade, desempregado, reside em casa de madeira com um
cômodo junto com o pai, mãe e 5 irmãos. Ele procurou a Unidade de Saúde da Família com queixa de tosse, febre
e dispneia há mais ou menos 2 meses, inicialmente aos esforços e posteriormente em repouso. Nega tuberculose
(TB) anterior. Relata que o pai teve tuberculose, porém abandonou o tratamento 2 vezes. Há 6 meses, foi solicitada
investigação dos contatos, considerando o reingresso após abandono do tratamento do pai, porém nenhum dos
membros da família compareceu à unidade para avaliação clínica e/ ou realizou os exames. No atendimento de hoje,
o paciente realizou teste rápido (IgM/IgG) para COVID-19 com resultado negativo. Aplicando as evidências científicas,
preceitos éticos e legais, assinale a afirmativa com a melhor conduta.
A) Realizar avaliação clínica, coletar e encaminhar 3 amostras de escarro para realizar baciloscopia de escarro, teste
molecular rápido para a TB (TMR-TB) e cultura de escarro, solicitar radiografia, realizar o teste rápido para o HIV,
orientar o uso de máscara de tecido, agendar nova consulta e investigar os contatos.
B) Realizar avaliação clínica, coletar e encaminhar 3 amostras de escarro para realizar baciloscopia de escarro, teste
molecular rápido para a TB (TMR-TB) e cultura de escarro, solicitar radiografia, realizar o teste rápido para o HIV,
orientar o uso de máscara cirúrgica, investigar os contatos e encaminhar o paciente para o serviço de referência.
C) Realizar avaliação clínica, coletar e encaminhar 2 amostras de escarro para realizar teste molecular rápido para a
TB (TMR-TB) e cultura de escarro, solicitar radiografia, realizar teste rápido para o HIV, orientar o uso de máscara
cirúrgica, agendar nova consulta e investigar os contatos.

Tuberculose
D) Realizar avaliação clínica, coletar e encaminhar 2 amostras de escarro para realizar baciloscopia e cultura de
escarro, solicitar radiografia, realizar teste rápido para o HIV, orientar o uso de máscara N-95, agendar nova
consulta e investigar os contatos.
COMENTÁRIOS
Estamos diante de um contato sintomático de um paciente com TB pulmonar. Sendo assim, deve-se avaliar uma
possível TB doença.
Incorreta a alternativa A. Máscara de tecido foi indicada como uma situação de exceção na pandemia de COVID-19
e não deve ser recomendada na rotina.
Incorreta a alternativa B. Pela recomendação do Ministério da Saúde, a baciloscopia de escarro deve ser realizada
em duas amostras (não em 3, como aponta a alternativa): na primeira avaliação do sintomático respiratório e outra,
no dia seguinte, preferencialmente ao despertar.
Correta a alternativa C. Contatos sintomáticos deverão realizar o exame de escarro (baciloscopia ou TRM-TB) e
radiografia de tórax. Todo paciente com diagnóstico de tuberculose deve ser testado para HIV. A investigação com
prova tuberculínica está indicada para contatos assintomáticos. A prova tuberculínica reativa, isoladamente, indica
apenas a presença de infecção e não é suficiente para o diagnóstico da tuberculose doença.
Incorreta a alternativa D. A máscara N95 está indicada para profissionais de saúde. Para pacientes com TB
pulmonar ou sintomáticos respiratórios, em situação de potencial risco de transmissão, recomenda-se o uso de
máscaras cirúrgicas.
Gabarito: Alternativa C.
(REVALIDA INEP - 2020) Um homem com 24 anos de idade comparece à Unidade de Saúde da Família do seu
bairro. Há uma semana, iniciou quadro de tosse produtiva, febre de 38 °C e inapetência. Afirmou fazer uso regular
de antirretrovirais para tratamento de HIV/aids há 2 anos. Houve emagrecimento de 5 kg nos últimos seis meses.
Sem alterações na ausculta pulmonar e cardíaca ou nos demais itens do exame físico. Qual deve ser a conduta médica
para a investigação diagnóstica desse paciente, além da solicitação de radiografia de tórax?
A) Solicitar teste rápido molecular para tuberculose, caso haja alteração na radiografia de tórax.
B) Solicitar teste rápido molecular para tuberculose e, se negativo, indicar a cultura de escarro com teste de
sensibilidade.
C) Solicitar teste rápido molecular para tuberculose e cultura de escarro com teste de sensibilidade já na primeira
consulta.
D) Solicitar teste rápido molecular para tuberculose e cultura de escarro com teste de sensibilidade somente se
resistência à rifampicina.

Tuberculose
COMENTÁRIOS
Como expliquei aqui no livro, populações de maior vulnerabilidade, como aqueles infectados pelo HIV, devem
realizar TRM e cultura para diagnóstico de tuberculose pulmonar.
Incorreta a alternativa A. O teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB) deve ser realizado para o diagnóstico
de casos novos, independentemente da radiografia torácica. Nesse caso, por tratar-se de uma PVHIV, recomenda-
se também a cultura do escarro e o teste de sensibilidade, já que se trata de uma população considerada de maior
vulnerabilidade.
Incorreta a alternativa B. Para o diagnóstico de casos novos, devem ser solicitados o teste rápido molecular para
tuberculose, a cultura do escarro e o teste de sensibilidade, já que se trata de uma população considerada de maior
vulnerabilidade.
Correta a alternativa C. Trata-se da investigação diagnóstica em um indivíduo considerado de maior vulnerabilidade.
Incorreta a alternativa D. Recomenda-se a cultura de escarro com teste de sensibilidade já na primeira consulta, pois
estamos falando de um paciente infectado pelo HIV.
7 . 1 ESQUEMA BÁSICO
Vamos agora aprender como é o tratamento da tuberculose. Ele deve ser feito em
FIQUE
ATENTO! duas fases:
• Fase intensiva (ataque): rifampicina (R) + isoniazida (I ou H) + pirazinamida (P ou Z) +

etambutol (E). Deve ser feita por 2 meses.
• Fase de manutenção. rifampicina (R) + isoniazida (I ou H). É iniciada após a fase de ataque
e dura, no mínimo, 4 meses.
Sabendo dessas fases, o esquema básico de tratamento da TB pulmonar é o seguinte:
Tratamento da tuberculose pulmonar e extrapulmonar em maiores de 10 anos:

RIPE/RHZE por 2 meses + RI/RH por 4 meses = total de 6 meses de tratamento
Nunca foi cobrado em prova, mas acho importante você saber que, nos pacientes com TB meningoencefálica
ou osteoarticular, o tratamento possui uma fase de manutenção mais longa.
Tratamento da tuberculose meningoencefálica ou osteoarticular:

RIPE/RHZE por 2 meses + RI/RH por 10 meses = total de 12 meses de tratamento

Tuberculose
FIQUE
ATENTO!
Os pacientes alcoólatras, portadores de HIV, diabéticos e gestantes devem receber
piridoxina (vitamina B6) em associação com o esquema básico para reduzir o risco de
neurotoxicidade pela isoniazida.
7.1.1 HEPATOPATAS
Algumas drogas do esquema básico são • elevação das transaminases em, pelo
hepatotóxicas e podem levar a uma piora do perfil menos, cinco vezes o valor normal em
hepático, com necessidade de suspensão temporária do pacientes sem sintomas digestivos; ou
tratamento. Vamos lembrar aqui quando esse esquema • três vezes o valor normal naqueles com
deve ser suspenso? sintomas dispépticos ou com icterícia.
Após a melhora dos exames, o esquema deve ser reiniciado da seguinte forma:
rifampicina + etambutol
>>> fazer por 3 a 7 dias e pedir exames hepáticos. Se normais,
associar a isoniazida
>>> fazer por 3 a 7 dias e pedir exames hepáticos. Se normais,
associar a pirazinamida.
Caso o paciente com tuberculose tenha cirrose, não podemos usar o esquema básico, pois a rifampicina, a
isoniazida e a pirazinamida são hepatotóxicas. Nesses casos, o tratamento da tuberculose é feito da seguinte forma:
Tratamento da TB pulmonar em cirróticos

Ataque: 5 meses de amicacina 3 vezes na semana + etambutol + levofloxacino.
Manutenção: 7 meses de etambutol + levofloxacino.

Tuberculose
7.1.2 HIV/AIDS
O tratamento em coinfectados pelo HIV é um dos assuntos mais cobrados pelo

DESPENCA NA
Revalida.
PROVA!
A tuberculose é a doença que tem a maior mortalidade entre os pacientes infectados
com o HIV. Desde 1998, recomenda-se que todas as pessoas diagnosticadas com tuberculose
devam ser testadas para HIV. O contrário também é verdadeiro. Nos pacientes com HIV,
devemos investigar TB anualmente por meio da prova tuberculínica (PT) e em todas as
consultas questionar sobre a presença de febre, sudorese noturna, emagrecimento e/ou
tosse.
Nos pacientes que já estão em tratamento do O momento recomendado do início da TARV depende
HIV e são diagnosticados com TB pulmonar, não há da contagem de linfócitos T CD4+:
nada de diferente a fazer. É só manter a TARV (terapia
antirretroviral) e iniciar o esquema básico com as • CD4 < 50 céls/mm3: iniciar TARV até duas
mesmas drogas e a mesma duração do tratamento da semanas do início do RIPE.
população geral. • CD4 ≥ 50 céls/mm3: o início da TARV
deve ser no início da fase de manutenção
O que você precisa saber da coinfecção HIV/TB (8ª semana).
são estes dois tópicos:
Certo, agora que você já sabe quando iniciar
• quando iniciar a tratamento em coinfectados a TARV, quais drogas podem ser feitas? Para saber o
com diagnóstico recente; e que prescrever para o paciente, devemos solicitar o
• interações dos inibidores de proteases (IP) exame de genotipagem pré-tratamento. O esquema
com a rifampicina. preferencial é o tenofovir, lamivudina e efavirenz.
Caso o paciente não consiga realizar genotipagem pré-
Quando iniciar a TARV tratamento ou se seu resultado não for disponibilizado
em até 2 semanas, a recomendação é iniciar o esquema
Quem é virgem de tratamento de HIV deve alternativo com tenofovir, lamivudina e dolutegravir (50
esperar algumas semanas para iniciar a terapia mg duas vezes ao dia). Indica-se essa dose dobrada do
antirretroviral (TARV). Isso é importante para evitar dolutegravir porque o uso concomitante da rifampicina
a síndrome inflamatória da reconstituição imune. leva à redução de seus níveis séricos.
Coinfecção HIV/TB
Esquema preferencial: tenofovir, lamivudina e efavirenz

Esquema alternativo: tenofovir, lamivudina e dolutegravir (dose dobrada)

Tuberculose
Interações dos inibidores de protease (IP) com a rifampicina
Não devemos usar rifampicina simultaneamente com inibidores de proteases (IP), como atazanavir, ritonavir,
lopinavir e darunavir. A preferência é substituir a terapia antirretroviral do paciente (trocar o IP por efavirenz ou
dolutegravir), porém, nos casos em que o esquema não pode ser modificado, devemos trocar a rifampicina pela
rifabutina.
HORA DE
PRATICAR!
CAI NA PROVA
(REVALIDA INEP - 2021) Um paciente, em tratamento para infecção por HIV há 5 anos, com boa aderência ao
tratamento e carga viral indetectável em exame realizado há 1 mês, procurou a Unidade Básica de Saúde para consulta
médica. O médico, no atendimento, verificou que o paciente trouxe resultado de exame de escarro que mostrou a
presença de bacilo álcool ácido resistente (valor de referência: negativo) feito há 10 dias. Foi verificado que a cultura
ainda não havia ficado pronta. Frente a esse caso, o médico deveria
A) suspender o tratamento contra a infecção pelo HIV e iniciar o tratamento de tuberculose.

B) manter o tratamento contra a infecção pelo HIV e iniciar o tratamento de tuberculose antes do resultado da
cultura.
C) suspender o tratamento contra a infecção pelo HIV e iniciar o tratamento de tuberculose apenas após o resultado
da cultura.
D) suspender o tratamento contra a infecção pelo HIV e iniciar o tratamento de tuberculose de imediato.
COMENTÁRIOS
Trata-se de um paciente com HIV há 5 anos, com boa aderência ao tratamento, carga viral indetectável e exame de
escarro com BAAR positivo. Cultura de escarro também deve ser realizada como rotina de investigação de casos
suspeitos de TB nas pessoas que vivem com HIV.
Incorretas as alternativas A, C e D. Não há motivo para suspender o tratamento contra a infecção pelo HIV.
Correta a alternativa B. Deve-se manter a terapia antirretroviral. Com o resultado da cultura, deve-se atentar a
interações medicamentosas dos antirretrovirais com os fármacos da tuberculose (IP com rifampicina).
Gabarito: Alternativa B.

Tuberculose
7 . 2 TB DROGARRESISTENTE
Agora que já discutimos sobre o esquema básico de tratamento da tuberculose, vou ensinar como tratar a TB
drogarresistente.
A tuberculose que é causada por micobactérias resistentes à rifampicina e à isoniazida é chamada de TB MDR
(multidrogarresistente). Nesses casos, o tratamento muda da seguinte forma:
Figura 8. Esquema de tratamento da TB MDR.
Na fase de manutenção, é recomendado o uso de levofloxacino, terizidona e etambutol (ou etionamida, se

houver resistência ao etambutol). O tratamento é longo, com a fase de ataque durando 8 meses e a fase de manutenção
com duração de 10 meses.
7 . 3 EFEITOS ADVERSOS
Essas medicações do esquema básico têm alguns efeitos adversos bem descritos. Eles podem ser divididos em
menores, aqueles que não necessitam de suspensão da medicação, e maiores, que causam a suspensão do tratamento.
Coloquei-os aqui, nesta tabela, e marquei em negrito aqueles que você mais precisa lembrar:
ESTA CAI NA
PROVA!

Tuberculose
Efeitos adversos menores

Efeitos adversos maiores
Droga (podem ser manejados clinicamente,
(requerem suspensão do tratamento)
sem suspensão do tratamento)
• Neurite óptica (por esse motivo,
• Hiperuricemia. Orientar dieta
ele é conhecido como
hipopurínica e medicar com
Etambutol “etambutolho”).
alopurinol ou colchicina, se
• Exantema ou hipersensibilidade de
necessário.
moderada a grave.
• Nefrite intersticial (lembre-se de
“RIMfampicina”).
• Toxicidade medular:
• Cor avermelhada da urina e suor. trombocitopenia, leucopenia,
Sem condutas, somente orientar o eosinofilia, anemia hemolítica,
Rifampicina paciente. agranulocitose.
• Prurido e exantema leve. Conduta: • Vasculite.
prescrever anti-histamínicos. • Hepatotoxicidade de padrão
colestático.
moderada a grave.
• Psicose.
• Crise convulsiva.
• Neuropatia periférica. Tratamento • Encefalopatia tóxica.
com o uso de piridoxina. • Coma.
Isoniazida
• Prurido e exantema leve. Tratamento • Hepatotoxicidade de padrão
com o uso de anti-histamínicos. celular.
moderada a grave.
• Dor articular. Tratar com analgésicos
ou anti-inflamatórios.
• Hepatotoxicidade.
• Hiperuricemia. Orientar dieta
Pirazinamida • Rabdomiólise com mioglobinúria e
hipopurínica e medicar com
insuficiência renal.
alopurinol ou colchicina, se
necessário.
FIQUE
ATENTO!
Todas as drogas do esquema básico podem causar sintomas gastrointestinais, como náuseas,
vômitos e epigastralgia. Se o paciente se queixar de algum desses sintomas, deve-se mudar o
horário da medicação para duas horas após o café da manhã.

Tuberculose
CAI NA PROVA
(REVALIDA UFMT - 2016) Um lactente jovem de sete meses de idade, nascido de parto normal a termo, com peso
de 3 kg, 50 cm de comprimento, com 36 cm de perímetro cefálico, foi diagnosticado como tendo meningoencefalite
tuberculosa e tratado com rifampicina, isoniazida, etambutol e durante dois meses recebeu também dexametasona.
Ainda em tratamento, sua mãe procura a unidade de saúde, preocupada porque acha que seu filho não está enxergando.
O profissional de saúde examina a criança e verifica que ela não responde ao estímulo visual. A mãe informa que até os
três meses de idade, antes do início do tratamento, a criança já apresentava sorriso social, interagia com ela, fazendo
barulhos com a boca (arrulhos, sons guturais) e até olhava para ela, o que já não faz mais. Diante desse quadro, foi
encaminhada ao oftalmologista, que constatou que a criança apresentava amaurose. Segundo o especialista, essa
amaurose era um efeito colateral da medicação utilizada no tratamento da tuberculose. Qual desses medicamentos
utilizados pela criança pode ser responsabilizado pela amaurose?
A) Dexametasona.
B) Isoniazida.
C) Etambutol.
D) Rifampicina.
COMENTÁRIOS
Trata-se de um lactente com meningoencefalite tuberculosa, tratado com rifampicina, isoniazida, etambutol e
dexametasona, que evoluiu com amaurose. A questão exige que o candidato saiba qual é a medicação responsável por
esse efeito adverso.
Incorreta a alternativa A. Os principais efeitos adversos oftálmicos da corticoterapia são o aumento da pressão
intraocular, glaucoma, catarata e, raramente, endoftalmite e coriorretinite.
Incorreta a alternativa B. Os eventos adversos mais importantes da isoniazida são neurológicos e hepáticos, ambos
raros em crianças.
Correta a alternativa C. O efeito tóxico mais grave do uso do etambutol é a neurite óptica (ou neurite retrobulbar), que
pode levar à amaurose (perda da visão). Lembre-se de “etambutOLHO”.
Incorreta a alternativa D. A rifampicina pode causar reações como febre, erupção cutânea, síndrome gripal, eosinofilia
e, menos frequentemente, anemia hemolítica e insuficiência renal aguda.

Tuberculose
7 . 4 SEGUIMENTO DO TRATAMENTO
Após o início do tratamento, o paciente deve ser acompanhado com exames e consultas numa unidade básica
de saúde (UBS). Esse seguimento deve ser feito da seguinte forma:
Tipo de seguimento Forma de

seguimento Frequência
Seguimento clínico Consultas Mensal
Seguimento bacteriológico Baciloscopia Mensal
Radiografia No segundo mês e ao

Seguimento radiológico de tórax término do tratamento
HIV, glicemia, No primeiro mês

Seguimento laboratorial função renal e de tratamento
hepática
Figura 9. Seguimento do paciente com TB.
Caso o paciente trate adequadamente a tuberculose, receba alta por cura e, posteriormente, desenvolva novo
quadro de tuberculose, definimos esse novo quadro como recidiva. A suspensão do tratamento por mais de 30 dias
consecutivos é considerada como abandono.
7.4.1 TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO
Além desse seguimento clínico para garantir a aderência ao

tratamento, o paciente deve ser monitorado por meio de ações do
tratamento diretamente observado (TDO). Mas o que é isso? Vou
explicar: ele consiste na observação da ingestão das medicações pelo
menos 3 vezes por semana, durante todo o tratamento. Essa observação
deve ser feita por profissionais de saúde ou profissionais capacitados
supervisionados por profissionais de saúde. A supervisão por amigos ou
familiares do paciente não é considerada TDO. Ele está indicado a todos
os pacientes com tuberculose e é uma forma de criar vínculo com o
paciente.

Tuberculose
O TDO pode ser feito de duas formas: por meio de visita domiciliar ou nos serviços de saúde. Nesse último
caso, o paciente tem que ir à unidade de saúde para receber a medicação lá. Não importa de que forma seja feita, o
mais importante é que seja da melhor maneira para o paciente, para garantir sua adesão do tratamento.
Idealmente, o TDO deve ser feito todos os dias úteis da semana, sendo aceitável no mínimo três vezes
por semana. Nos finais de semana e feriados, o paciente toma a medicação por conta própria.
Agora que você já aprendeu como diagnosticar, tratar e acompanhar um paciente com tuberculose, vou ensinar
você sobre a prevenção.
CAPÍTULO
8.0 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS
Você lembra que o bacilo pode ficar latente no pulmão da pessoa infectada? Quando
isso acontece, chamamos essa condição de infecção latente pelo M. tuberculosis. O paciente
entra em contato com o bacilo, mas ele não desenvolve a doença e também não a transmite
DESPENCA NA
PROVA!
para outras pessoas. Você já pode raciocinar que, para diagnosticar ILTB, temos que descartar
a doença ativa, afinal, se o paciente tiver sintomas, ele tem tuberculose doença.
Na maioria dos pacientes (cerca de 90% dos infectados), o contato inicial com o bacilo
não leva ao desenvolvimento de doença sintomática (tuberculose primária). O sistema
imune do paciente consegue conter a infecção e ele permanece assintomático.
A ILTB é identificada por meio de exames de rastreio de contato prévio com a micobactéria, como a prova
tuberculínica (PT).
PRESTE MAIS
ATENÇÃO!
Não esqueça!
• Pacientes com ILTB não transmitem tuberculose.

• Sempre descartar tuberculose ativa antes de diagnosticar ILTB.

Tuberculose
8 . 1 DIAGNÓSTICO DA ILTB
A primeira coisa a fazer para diagnosticar a ILTB de tuberculose, o próximo passo é pedir a prova
é descartar tuberculose ativa. Como isso é feito? Com tuberculínica (também chamada de reação de Mantoux
a anamnese (questionar sobre tosse, febre, sudorese ou PPD) ou o IGRA (interferon-gamma release assays).
noturna etc.), o exame físico e a radiografia de tórax. Vamos aprender mais sobre esses exames, a seguir.
Caso o paciente não tenha achados sugestivos Para reforçar, lembre-se:
INVESTIGAÇÃO DE ILTB
Pedir prova
Questionar Pedir radiografia
tuberculínica
sintomas de tórax
ou IGRA
A prova tuberculínica (PT) consiste na inoculação se o paciente está infectado com o M. tuberculosis.
intradérmica de antígenos do M. tuberculosis para medir Ele consiste no estímulo de células por antígenos do M.
a resposta imunológica contra eles. A leitura do exame tuberculosis, assim como o PPD. A diferença é que, ao
deve ocorrer entre 48 a 72 horas após a aplicação. invés de observarmos a formação de uma enduração
É medido o maior diâmetro da área do endurado e o no resultado positivo, é observada, no laboratório, a
resultado é dado em milímetros. produção de interferon-gama pelas células que foram
Seu resultado indica se o paciente teve contato previamente sensibilizadas. Ou seja, se o paciente
com o bacilo ou não. Logo, em um paciente sem teve contato com o M. tuberculosis, ele tem células
sintomas e com esse exame positivo, podemos dizer sensibilizadas e elas respondem a esse estímulo
que ele tem ILTB. antigênico com a produção de interferon-gama.
Resultados falso-positivos podem ocorrer em Esse teste tem vantagens em relação à PT: ele
pessoas com infecções por outras micobactérias ou, não é influenciado pela vacinação prévia da BCG e por
se vacinados com a BCG, após o primeiro ano de vida. infecções por micobactérias não tuberculosas. Além
Resultados falso-negativos podem ocorrer em pacientes disso, ele não precisa que o paciente retorne em 48
imunodeprimidos, gestantes, desnutridos, diabéticos a 72 horas e seu resultado não está sujeito ao viés de
ou até por realização inadequada do exame e leitura leitura. Desvantagens do método estão relacionadas
por profissional inexperiente. ao preço elevado e ao fato de não ser indicado para
O outro exame, chamado de IGRA (interferon- menores de dois anos de idade.
gamma release assays), também consegue informar

Tuberculose
8 . 2 TRATAMENTO DA ILTB
O tratamento deve ser feito naqueles que apresentam IGRA positivo ou com PPD ≥ 5 mm ou 10 mm. Existem
situações em que a indicação do tratamento não depende desses exames. Analise esta tabela com cuidado e aprenda
o mnemônico CINCO, pois são os casos mais cobrados em provas:
Indicações de tratamento de ILTB com base no PPD/IGRA
IGRA positivo
C Contatos de casos com TB incluindo Crianças
INibidores de TNF-alfa e Imunocomprometidos
IN
PPD ≥ 5 mm (HIV e quem usa corticoides)
C Cicatriz de TB na radiografia
O Órgãos (antes de transplantes)
Silicose
Neoplasias de cabeça e pescoço, hematológicas e
outras em uso de quimioterapia imunossupressora
Diabetes mellitus (DM)
PPD ≥ 10 mm
Doença renal crônica (DRC) em diálise
Baixo peso (< 85% do peso ideal)
Tabagista (> 1 maço/dia)
Calcificação isolada na radiografia
Indicações de tratamento de ILTB que não precisam de exames de PPD/IGRA
Pessoas infectadas pelo HIV e contagem de linfócitos T CD4 ≤ 350 células/mm3

Pessoas com HIV com contato intradomiciliar ou
institucional de pacientes com TB pulmonar ou laríngea
Indivíduos com PT documentada maior do que 5 mm não devem ser submetidos à nova testagem, mesmo após
nova exposição a pacientes com tuberculose.
Quero chamar sua atenção para a seguinte informação: pacientes infectados pelo HIV e que possuem contato
próximo com uma pessoa bacilífera ou que possuem linfócitos T CD4 abaixo de 35 células/mm3 devem iniciar o
tratamento da ILTB independentemente da prova tuberculínica/IGRA. Ou seja, eles não precisam realizar esses exames.

Tuberculose
8.2.1 REGIMES TERAPÊUTICOS
Para os pacientes descritos acima com indicação de tratamento, há duas opções de drogas para tratamento
da ILTB:
• Isoniazida. É a droga de escolha. Ela não deve ser usada em hepatopatas, crianças (< 10 anos) e
pessoas acima de 50 anos. O tempo de tratamento é de 9 meses (270 doses) ou 6 meses (180 doses).
• Rifampicina. Ela é recomendada para quem não pode usar a isoniazida, como hepatopatas, crianças
com menos de 10 anos e pessoas acima de 50 anos. O tempo de tratamento é de 4 meses com um
mínimo de 120 doses.
Toda vez que você for avaliar a indicação do tratamento da ILTB, deve seguir estes três passos:
PASSO 2:
FIQUE PASSO 1: PASSO 3:
Avaliar exames ou
ATENTO! Descartar TB ativa
indicação de tratamento
Iniciar tratamento
Fazer anamnese
IGRA positivo Isoniazida Droga de
exame físico e
ou Prova 9 meses (270 doses) escolha
pedir radiografia
tuberculínica reatora ou 6 meses (180 doses)
de tóraz
ou ou
Indicada em
HIV contactante maiores de 50
de caso confirmado Rifampicina
anos, menores
de TB ou CD ≤ 350 120 doses (4meses)
de 10 anos e
hepatopatas
8 . 3 QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA
Chamamos de quimioprofilaxia primária a prevenção da infecção pelo M. tuberculosis em recém-nascidos (RN)

expostos à TB pulmonar ou laríngea.
Imagine que nasceu um RN de mãe com tuberculose pulmonar bacilífera. O que devemos fazer? A primeira
coisa é: não vacinar com BCG ao nascer. O RN deve utilizar isoniazida ou rifampicina por três meses e, em seguida, deve
fazer a PT. Se ela for ≥ 5 mm, a isoniazida deve ser mantida por mais três meses e a rifampicina por mais um mês. Se
for < 5 mm, o tratamento deve ser interrompido e o paciente deve ser vacinado com a BCG.

Tuberculose
Olhe aqui neste fluxograma como é a conduta:
RECÉM-NASCIDO EXPOSTO
A CASO BACILÍFERO
Não aplicar BCG

e iniciar isoniazida
ou rifampicina por
três meses
Fazer PT
≥ 5mm < 5mm
Manter: Isoniazida
Suspender
por mais três meses
medicações
ou rifampicina por
e aplicar BCG
mais um mês
Figura 10. Fluxograma de prevenção da infecção por TB em RN. Adaptado do Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil
do Ministério da Saúde de 2019.
Nesses casos expostos, não há contraindicação à amamentação, desde que a mãe não tenha mastite
tuberculosa. A micobactéria não é encontrada em leite materno. Pela tuberculose pulmonar, recomenda-se que ela
faça uso da máscara cirúrgica ao amamentar e ao cuidar da criança, enquanto a baciloscopia for positiva.

Tuberculose
CAPÍTULO
9.0 AVALIAÇÃO DOS CONTATOS

Pessoas que tiveram contato com caso confirmado de tuberculose bacilífera devem ser questionadas sobre a
presença de sintomas de tuberculose. Essa é uma das estratégias para controle da tuberculose.
Naqueles contatos sintomáticos, deve-se iniciar a investigação de tuberculose ativa. Para os assintomáticos deve
ser solicitada a prova tuberculínica e uma radiografia de tórax. Caso a PT seja não reatora, ela deve ser repetida após
8 semanas. Se houver um incremento de, pelo menos, 10 mm em relação ao exame anterior, o paciente deve fazer a
radiografia de tórax e iniciar o tratamento de ILTB caso o exame seja normal. Observe este fluxograma para facilitar o
entendimento:
CONTATO DE CASO
BACILÍFERO
Asintomático Sintomático
Fazer PT Investigar
Tuberculose
< 5mm ≥ 5mm
Repetir em Fazer radiografia

8 semanas de tórax
Normal Alterada
Sem Com
conversão conversão*
Tratar ILTB Continuar

Alta investigação
*Incremento de pelo menos 10mm em relação à PT anterior
Figura 11. Conduta em casos expostos a pacientes bacilíferos.

Tuberculose
CAI NA PROVA
(REVALIDA INEP - 2017) Uma criança com 4 anos de idade, cujos pais são diagnosticados com tuberculose pulmonar,
está em acompanhamento em unidade básica de saúde. Ela apresenta cartão vacinal completo, crescimento e
desenvolvimento adequados e está assintomática. Realizou radiografia de tórax, que não apresentou alteração, e o
teste tuberculínico (PPD), que apresentou enduração de 5 mm. Considerando-se o quadro clínico dessa criança, o
tratamento da tuberculose latente (quimioprofilaxia):
A) Deverá ser realizado, pois ela apresenta enduração do PPD de 5 mm e ausência de tuberculose.
B) Não deverá ser realizado, pois a presença dessa enduração está relacionada à vacina BCG.
C) Deverá ser realizado, pois os pais são bacilíferos e estão em tratamento para tuberculose.
D) Não deverá ser realizado, pois, para isso, a enduração deveria ser de pelo menos 10 mm.
COMENTÁRIOS
Temos um paciente de 4 anos de idade, cujos pais estão com tuberculose. A criança está assintomática e realizou
radiografia de tórax sem alterações e PPD com enduração de 5 mm. O que tudo isso significa? Que ela tem infecção
latente pelo M. tuberculosis! Lembre-se do mnemônico CINCO (“C” de “Crianças” e de “Contatos”).
Correta a alternativa A. Paciente com PPD de 5 mm e com ausência de tuberculose (sem sintomas e com radiografia
de tórax sem alterações) deve realizar a quimioprofilaxia.
Incorreta a alternativa B. O efeito da BCG sobre o resultado da prova tuberculínica reduz com o passar do tempo,
principalmente se a BCG foi feita antes de um ano de idade. Por isso, quem foi vacinado até o primeiro ano de vida e
não foi revacinado, uma prova tuberculínica ≥ 5 mm deve ser interpretada como infecção latente.
Incorreta a alternativa C. Deverá ser realizado pelo valor do PPD (maior ou igual a 5 mm) e pela ausência de sintomas
sugestivos de TB na criança.
Incorreta a alternativa D. O valor de um PPD reator para crianças é maior ou igual a 5 mm.
Gabarito: Alternativa A.
(REVALIDA INEP - 2014) Um paciente com 42 anos de idade é atendido no ambulatório de uma Unidade Básica
de Saúde com quadro de tosse com expectoração amarelada há mais de três semanas, acompanhada de febre
vespertina. É submetido à realização de exame de escarro para pesquisa de bacilos álcool-ácido-resistentes (BAAR),
que é positiva (+++/4+). Informa que reside com a esposa, que apresenta os mesmos sintomas. O casal não tem filhos.
Diante dessas informações, a investigação da esposa deverá ser feita com
A) realização de prova tuberculínica.

B) solicitação de radiografia de tórax e PPD.

Tuberculose
C) encaminhamento para tratamento em posto de saúde.

D) solicitação de radiografia de tórax e baciloscopia de escarro.
COMENTÁRIOS
Todos os comunicantes de doentes com tuberculose, especialmente daqueles com baciloscopia positiva (ou seja,
aqueles que eliminam o bacilo), devem ser avaliados, inicialmente com anamnese e exame físico. Casos sintomáticos
devem realizar investigação da TB. Casos assintomáticos devem ser investigados para ILTB.
Incorreta a alternativa A. A prova tuberculínica (teste de Mantoux) indica apenas a presença de infecção e não é
suficiente para o diagnóstico da tuberculose doença. Ela só está indicada para contatos assintomáticos.
Incorreta a alternativa B. O PPD (derivado proteico purificado) é feito a partir da cultura de BK e contém os principais
antígenos do M. tuberculosis. Serve para identificar infecção latente. Nesse caso, estamos lidando com uma pessoa
sintomática, então o PPD não é uma boa opção.
Incorreta a alternativa C. É preciso diferenciar a infecção latente da tuberculose doença antes de tratar.
Correta a alternativa D. Como a mulher apresenta sintomas sugestivos de TB, devemos solicitar uma radiografia de
tórax e baciloscopia do escarro.
Gabarito: Alternativa D.

Tuberculose
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Tuberculose
CAPÍTULO
11.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Global Tuberculosis Report 2019. WHO.
2. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil do Ministério da Saúde de 2019
3. Mandell, Douglas and Bennett’s. Principles and practice of infectious diseases. 8th ed. Elsevier. 2015
4. Riley L. Tuberculosis: Natural history, microbiology, and pathogenesis. Uptodate. Last updated: Nov 25, 2019.
5. Menxies D. Approach to diagnosis of latent tuberculosis infection (tuberculosis screening) in adults. Uptodate. Last
updates: Jan 24, 2020.
6. Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician Should Know. CDC. https://www.cdc.gov/tb/education/
corecurr/index.htm
CAPÍTULO
12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Chegamos ao final deste livro. Lembre-se de revisar o assunto e fazer as questões que separei para você. Tenho
certeza de que você será bem-sucedido(a) nessa jornada.
Faça agora uma pausa para descansar, mas não se esqueça de ampliar seu aprendizado e aumentar suas chances
de aprovação com a leitura das outras matérias.
Recomendo seguir o Estratégia MED (@estrategiamed) no Instagram, meu perfil @draclarissacerqueira e os dos
outros professores. Dessa forma, você irá manter-se atualizado(a) sobre todas as novidades referentes ao Revalida.
Lembre-se de que estou à disposição para tirar dúvidas no Fórum de Dúvidas.
Abraços,

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INFECTOLOGIA

Olá, Revalidando(a), tudo bem?

Estratégia MED @estrategiamed

6 .2 TESTE RÁPIDO MOLECULAR (TRM) 13

6 .3 CULTURA PARA MICOBACTÉRIA 13

7.4.1 TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO 25

Prof. Clarissa Cerqueira | Infectologia |Fevereiro 2022 3

8.0 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS 26

8.2.1 REGIMES TERAPÊUTICOS 29

9.0 AVALIAÇÃO DOS CONTATOS 30

Prof. Clarissa Cerqueira | Infectologia |Fevereiro 2022 4

HIV/TB Avaliação dos contatos

Prof. Clarissa Cerqueira | Infectologia |Fevereiro 2022 5

1.0 ASPECTOS GERAIS

Figura 1. BAAR. Observe os bacilos avermelhados/rosados nessa amostra de escarro.

Prof. Clarissa Cerqueira | Infectologia |Fevereiro 2022 6

Prof. Clarissa Cerqueira | Infectologia |Fevereiro 2022 7

Lesão alcançada via

Falha na imunidade Bactérias chegam nos

Tuberculose Proliferam no pulmão Infecção

Tuberculose 5 a 10% dos casos Tuberculose

Já aprendemos como a tuberculose é transmitida tuberculose extrapulmonar, logo só abordarei aqui os

Prof. Clarissa Cerqueira | Infectologia |Fevereiro 2022 8

4.0 QUADRO CLÍNICO DA TB PULMONAR

Prof. Clarissa Cerqueira | Infectologia |Fevereiro 2022 9

5.0 EXAMES DE IMAGEM

6.0 DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

SUSPEITA DE TB DUAS AMOSTRAS

Prof. Clarissa Cerqueira | Infectologia |Fevereiro 2022 12

6 . 2 TESTE RÁPIDO MOLECULAR (TRM)

6 . 3 CULTURA PARA MICOBACTÉRIA

Prof. Clarissa Cerqueira | Infectologia |Fevereiro 2022 13

• Todo caso de diagnóstico de TB com TRM positivo.

ESCLARECENDO! Diagnóstico microbiológico:

• Casos novos: solicitar TRM. Se positivo, solicitar a cultura com TS.

principais do diagnóstico da TB primária TB secundária

TB? Analise este esquema com

Figura 7. Diagnóstico da TB pulmonar.

Prof. Clarissa Cerqueira | Infectologia |Fevereiro 2022 15

Prof. Clarissa Cerqueira | Infectologia |Fevereiro 2022 16

Prof. Clarissa Cerqueira | Infectologia |Fevereiro 2022 17

ATENTO! duas fases:

• Fase intensiva (ataque): rifampicina (R) + isoniazida (I ou H) + pirazinamida (P ou Z) +

Sabendo dessas fases, o esquema básico de tratamento da TB pulmonar é o seguinte:

Tratamento da tuberculose pulmonar e extrapulmonar em maiores de 10 anos:

Tratamento da tuberculose meningoencefálica ou osteoarticular:

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Tratamento da TB pulmonar em cirróticos

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O tratamento em coinfectados pelo HIV é um dos assuntos mais cobrados pelo

Esquema preferencial: tenofovir, lamivudina e efavirenz

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Interações dos inibidores de protease (IP) com a rifampicina

A) suspender o tratamento contra a infecção pelo HIV e iniciar o tratamento de tuberculose.

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Figura 8. Esquema de tratamento da TB MDR.

Na fase de manutenção, é recomendado o uso de levofloxacino, terizidona e etambutol (ou etionamida, se

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Efeitos adversos menores

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Tipo de seguimento Forma de

Seguimento clínico Consultas Mensal

Seguimento bacteriológico Baciloscopia Mensal