anos ‘Site de Adria do Barto pr Incapocidads \Regqabiimento de Auxilio Doenga Comprovante do Requerimento Requerin:ento: 153263737 Beneficic N°: 6037717293, ‘Data: 21/10/2013, Dados Do Requetimanto—————— NIT (PGIPASEP); [i296689606% ‘Noma: ILENE DA SILVA MASCARENHAS Enderego: GUSTAVO PORTO 36. sal | Bairro/Muniiple/UF:CEP: S70 AN] ONIO DE BARCELONA / TEIXEIRA DE FREITAS / EA. | ‘Agencia: [APS - TEIXEIRA DE FREITAS: { j Enderago da Realzagto da Pericia: RUA MINISTRO ALFREDO BUZAID, 549) BairrofMtuniiploUFICEP da Pericia: MONTE CASTELO / TEIXEIRA DE FREITAS /BA / 45990111 Exame mbdico-pericial agendado para: [21/13/2013 08.00 <= Termo de Respensabilidade Confirmo a data do dltima dia de trabalho _-Responsabilzo-me sob as penas da lei an ‘forms pola veracidade das informacdes prestadas. eAsshatura do responsavel pela Exroresa | 4, @uando de comparecimento para a realizacio da pericla médica anresen: os suguintes | slocumentos: i 4, Documente de IDENTIDADE Origin i b. EXAMES ou RELATORIOS MEDICOS, cam posua © Seemprmgads, exceto domestica, de claragdo yreanchida pela empresa com a informagao do ultimo dia trabalhado, vaiond paca oss fim, a informago orestada resto fonmularic de requenmento; | | 4. Se emprenado, ou trabalhador away, NOME » DATA DE NASCIMENTO dos dependentes | pam inede ealodamilia, cae Informed, e. Se sequrado especialitrabaihador mai), apresentar a documentago que comprove a atindade: 2, Aagtnela bancéra seloconada poderd solver ataraedo de acordo com as regina para selegfo te local de pagammerio Ge veneicios do INES. A Informa Ho do los! de pagamento constard a | Cart de Conconsto do Beraiclo ou podert so: chin no enderoge www previdenia gv. b a | ligande para © nimero 135 da Central, Para que a Previdéncla Social poses locsiixd-ofa), mantenha 0 seu enderego sempre ‘atualizado, 0 que pode ser fete, inclusive, por mele ca Contral 135. wan data goutx/sebineblag endarrenotesccer AgenciasancariaNlew sapiactv.168 Sogundavfeira, 21 de Outubro de 2013 u"ee ( TRABALHADOR ‘3 sua Carteira de Trabalho © Previdéncia ‘CTPS, documento obrigatorio, UNO DMTADENASC DE ocuMesTO| ae Houtistesio. paueneiRos Nero ai : a unis 6san BENEDITO SOARES. CoomFAZENDA.TRES: sol | OREO... BOR C8p735:920-000- a: CCD PLA KL. CONTRATO DE TRABALHO B1eAPUA MEDEIROS NETO eee cOMOSOEACDN(0 CONTRATO DETRABALHO| | [CONTRATODETRABALHO © i | | |: oorguanueneno © | oxnco Kean) COL OSRNS CD FIN DACENESTADO DA BAHU ens Bee eo RNA EL EL) 99-SOb'0bz'Et0 amr Pp ene pete ieee ty TAUbA BA TODO.S TERATOMONAGONAL 67781 40 Eo 15/03/93 LENE 0A SILVA MASCARENHAS DIRSON FERREIRA MASCARENHAS OSALINA DA SILVA MASCARENHAS EDEIROS NE Bass4/968 ER-NAI GN-MEDETROS NETO BA 1-096 F-128° R-008508COMUNICACAO DE DECISAO | NIT: 12966896061 via Némerodo Beneficio:; 6037717293. Espécie: 31 Namerodo Requerimento: 153263737 Ao Sra): CILENE DA SILVA MASCARENHAS, | Enderego: SANTA MADALENA 29 CEP: 45909970 Municipio: CARAVELAS. UF: BA Assunto: Pedido de Auxilio - Doenga Pendente de Solicitagdo de Informagdes ao Médico Assistente - SIMA Fundamentagéo Arts. 170 § nico do Regulamento da Previdéncia Social, aprovado pelo Decreto n° 3.048, de | Legal: (06/05/1999. Informamos que para a conclusto do seu exame méico pericialiniciado no dia 31/10/2013 , se faz necessirio o preenchimento das informag@es constantes no anexo - SIMA, pelo seu médico assistente {As informagées deverdo ser entregues no prazo méximo de 30 (trinta) dias contados da data informada anteriormente. | ! Teixeira de Freitas, 31. de outubro de 2013 | } ! ! ! INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL - INSS Agincia da Previdencia Sociak: APS - TEIXEIRA DE FREITAS Endereso: RUA MINTSTRO ALFREDO BUZAID, 549 - MONTE CASTELO CEP: 45990111 Municipio: TETXEIRA DE FRETTAS UF: BA Trermo de Responsabitidade: Responssbilizo-me, sob as penas do Artigo 171 do Codigo Penal, pela veracidade da documentagdo apresentada para a solictagto do beneficioacima deserio. Ciente, em 31/10/2013, ‘Assinatwra juerente / Representante Legal