oso, ‘Stone ce Administ ops de Bene por neaposae Requerimento de Auxilio Doenga ‘Comprovante do Requerimento Requerimento: 187779197 Boneficio N°: 6060000365 Data: 06/05/2014 Dados Do Requerimento | NIT (PISPASE: [12966896061 Nome: [GILENE DA SILVA MASCARENHAS Endereco: [SANTA MADALENA 20 | BairolMunicipioIUFICEP. [SANTO ANTONIO BARCELONA / CARAVELAS / BA / 45909971 Agencia: [APS - TEIXEIRA DE FREITAS. Enderego da Realizagdo da Pericia: [RUA MINISTRO ALFREDO BUZAID, 549. BairolNunicipio/UFICEP da Pericia: [MONTE CASTELO/ TEIXEIRA DE FREITAS / BA /45900111 Exame médico-pericial agendado para: —Termo de Responsabilidade: Confirmo a data do dima dia de trebaho _-Responsabllizo-me sob as penas da lei Informada: pola veracidade das informagdes prestadas. cote wAnainere seminar cf a WUordy 1. Quando do compar: documentos: ‘a, Documento de IDENTIDADE Orginal; | b, EXAMES ou RELATORIOS MEDICOS, caso possia ©. Se empregado, exceto doméstico, declaragao preenchida pela empresa com a infornagao. do Ultimo dia trabelhado, valendo pars ess fim, a informagao presiada neste formulano de requerimento; 4. Se emorenado, ou tmbalhador avulep, NOME @ DATA DE NASCIMENTO dos dependentes para finsde salériofamilia, caso infornado mento para a roalizagéo da pericia médica apresentar os seguintes 2. Se rabathador wal apresentar a documentagao que comprove a atividade; 2. Aagncia bancétla selecionada poderd sofrer alterago de acordo com as regras para sele¢io 4e local de pagamento de beneficios do INSS. A informacae do local de pagamento constara na Carta de Concessdo do Beneficio ou podera ser obtida no endereco www.previdencia.qov.br ou ligando para © ndmero 135 da Contra. que a Previdéncia Social possa localizio(a), mantenha © seu enderego sempre lizado, © que pode ser feito, inclusive, por meio da Central 135. sane Iss Torga-feira, 06 de Maio de 2014 pw setaprougovbrisabiuablag endamentolescolerAgenciaBancaria ew “iConterecon a) 5 hae ot = “alo César Mota Gongaives Benico do Seguro Social Mat, 2024820 ALTERACAO | DE IDENTIDADE FUG Sewers Danes OE Ek PA DocuneNTO oF osa.20406-66 pone 12 DocunexTO Bee seo 0288 Nout Docines70 | FuNol.ADIRSON FERREIRA MASCARENHAS ROSALINADA SILVA MASCARENHAS | boc wREsEca, RG 0786778140 SSP BA conLeuswesko PAMMEDEIROS NETO | \occemer: MEDEIROS NETO-BA | eussto ssrevz008 = ‘LENE DA SILVA WASCARENHAS