ra012015 ‘Sistura de Adriristrapdo de Benwlicio por Icapacidade Requerimento de Auxilio Doenca 6) x ‘Comprovante do Requerimento Requerimento: 163656638, Beneficio N°: 6091828383, Data: 13/07/2015 Dados Do Requerimento—— NIT (PISIPASEP); 12966896081 Nome: ILENE DA SILVA MASCARENRAS Ederego: BANTA MADALENA 0 Barrofcipio FICE BANTO ANTONIO BARCELONA | GARAVELAS /BA 45000870 Agtncia: APS - TEDMEIRA DE FREITAS Enderego da Realzago da Pera: RUA MINISTRO ALFREDO BUZAID, 549 | BarrottunicipotUFICEPda Paria: MONTE GASTELO [TEDEIRA DE FREITAS/BA/a5000117 | | Exams médico-percial agendado para: 2810112016 15.00 _] <= TTermo de Responsabilidade——~ | Confirm a data do uitimn Gia de trabano _‘Responsabiizo-me sob as penas da li | fa do ti belie eink | pata Bich 4a © a are wht bnt ha ( ee res | Obsenacao = | | t, Quando do comparociionto para a realizagdo da poricia mécica aprosentar os seguintes documentos: ‘8, Documente de IDENTIDADE Original b. EXAMES ou RELATORIOS MEDICOS, caso possva, ©, So gmpregado, 2xceto doméstico, dectaragao preenchida pala empresa com a informagao do ultimo dia trebalhado, valendo para esse fim. a informagio prestada neste formulario de | requenmento: . Se empregade, ou trabalhador awiso, NOME © DATA DE NASCIMENTO dos dependentes para fins Ge salaiovamilia, caso informado, @. So soqurade expecialtvabalhador rural), apresentar a documentapdo que comprove a atividade: 2. Aagéncia bancaria selecionada podera softer alteraco de acordo com as regras para selecdo | | de local de pagamento de beneficios do INSS. A informacao do local de pagamento constaré na arta de Concessao do Beneficio ou poders ser obtids no endereco www previdencla.qov,br ou igando para o nimero 135 da Central | 3. Para_que a Previdéncia Social possa localizio(a), mantenha 0 seu endereco sempre atualizado, 0 que pode ser feito, inclusive, por meio da Central 135, MPS |INss Terge-feira, 13 de Janeiro de 2015 iv datapre govbrisbiuekiag endamentcescoiherAgencieBancaria vent ”a oe CPF _. aes USL nr PHEDEIROS NETO BA 24/14/9688 coeemew CER-NAS CN~MEDEIROS NETO BA ~8ED L-O9A F-i2z8 R-00a5esLazaroSiloti & Rocha RDVOGADOS AO ILMO(A). SR(A). GERENTE EXECUTIVO DA AGENCIA DA PREVIDENCIA SOCIAL DE TEIXEIRA DE FREITAS-BA Beneficio n° 6091828383 CILENE DA SILVA MASCARENHAS, devidamente qualificada no requerimento administrativo de auxilio-doenga de n° 1646169754 Beneficio n° 6091828383, através de sua procuradora infra firmada, vem justificar sua auséncia na pericia que fora designada para a data de 17/03/2015 pelo fato de que no mencionado dia encontrava-se internada no Hospital Regional desta cidade para submeter-se a cirurgia, conforme doc. Anexo. REQUER assim, seja designada nova data para realizagao da pericia, bem como, requer cépia digitalizada em CD-ROM das pegas do processo administrativo retro mencionado Pede Deferimento. Teixeira de Frei de margo de 2015. Far Pres Gallo Vargas, 3335- Centro — > andar Teixeira de Freitas BA — Tel (OxxT3) 3292-0084 / 9987-8485 ~ E-mail: adv siloti@hotmail.cSab oes is Aa 0 GRAGAS zane te > sa fe tcc ot uae aie Gheyr90 0 s0r-a8