NAMA : SELSIA NINI SOARES FERREIRA

KELAS : KP 19/B
NIM : 1420119064R
EVALUASI KADAR 1

1. Tn H (48 thn) terkena ledakan bom jam 06.00 wita. Pasien terperangkap dalam dapur yang
terbakar. Jika Tn H dibawa ke UGD jam 09.00 wita BB 60 Kgdan bagian yang terbakar adalah
wajah, lengan kanan & kiri, dada, perut, perineum & kaki kanan. Pasien tampak mulai syok,
terpasang kateter, hasil observasi urine output selama 15 menit = 0 cc. TD 140/90 mmHg, N
105x/mnt pulsasi lemah, RR 30x/mnt, hasil analisa gas darah pH 7, PC02 38 mmHg, PO2 110
mmHg, HCO2 15 mEq, BE (-10)
a. Hitung jumlah kebutuhan cairan Tn H dengan syok
JAWABAN :
Tn. H dengan syok : 160m%

b. Sebutkan minimal 2 masalah keperawatan kegawatdaruratan prioritas yang terjadi

pada Tn H, buat analisa adat, tegakkan diagnosa

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Agen cedera kimiawi Luka Nyeri Akut
- Pasien mengatakan Bakar
luka di bagian luar
badan dan tangan kiri
juga kanan
DO :
- Pasien tanpak syok
terpasang kateter
- TD 140/90mmhg
- ND 105x/mnt
- Pulasasi lemah
- RR 30x/mnt
 - Hasil analisa gas darah
PH 7, PC02 38 mmhg,
- PO110mmhg,
- HC02 15mEq, BE(10)
DS : Kerusakan permukaan Gangguan
- Pasien mengatakan kulit integritas kulit
luka di bagian luar
badan dan tangan kiri
juga kanan
DO :
- Pasien tanpak syok
terpasang kateter
- TD 140/90mmhg
- ND 105x/mnt
- Pulasasi lemah
- RR 30x/mnt
- Hasil analisa gas darah
PH 7, PC02 38mmhg,
PO110mmhg, HC02
15mEq, BE(10)

c. Susunlah 1 rencana keperawatan pprioritas (NANDA – NIC & NOC)

NO DX KEP NOC NIC

1 Nyeri akut b/d Domain: 12 kenyamanan Domain 1:fisiologis dasar
agen cedera
kimiawi (luka Kelas 1: kenyamanan fisik Kelas E: Promosi kenyamanan
bakar) fisik
Kode :00132 Nyeri akut Kode :1400
 Goal: pasien bebas dari nyeri
selama masa perawatan
Objektif: Dalam jangka waktu
3x24 jam pasien bebas dari
nyeri dengan kriteria hasil:
NOC(1605):Manajemen nyeri
- (160510) menganalisis
- skala nyeri
- (160503)mengidentifikasi
- tanda dan gejala nyeri
- (160505)menggunakan
- analgesik sesuai anjuran
2 Kerusakan Domain 11 : keamanan dan
inetgrias kulit Kenyamanan
b.d cedera
kimiawi (luka Kelas 2: infeksi
bakar)
Kode 00046:kerusakan
integritas kulit
Goal: integritas kulit kembali
membaik selama masa
perawatan
Objektif: Dalam jangka waktu
3x24 jam integritas kulit
Manajemen nyeri
Intervensi :
- Kaji nyeri secara
komprehensif
- Pertahankan tirah baring
selama fase akut
- Berikan lingkungan yang
nyaman bagi pasien
- Ajarkan teknik relaksasi
untuk mengurangi nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgesik
- Dorong pasien untuk
memantau nyeri sendiri
dengan tepat.
NIC:Pressure manajement
1. Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
2. Observasi luka
3. Lakukan perawatan luka
dengan teknik
steril
4. Ajarkan pada keluarga
tentang perawatan luka
5. Pantau tandatanda vital.
membaik dengan kriteria
hasil:
- Tidak ada tanda – tanda
- cedera termal
- Tidak ada tanda – tanda
- infeksi
- Integritas kulit membaik
- Tidak ada nekrosis
2. Ny K (55 thn) dibawa ke RS dengan keluhan sesak nafas. Keluarga mengatakan pasien baru
saja pulang dari tempat kerja dan tiba-tiba mengalami sesak nafas. Pasien terlihat sianosis dan
sulit bernafas. Hasil inspeksi pergerakan dinding dada tidak simetris, RR 30x/mnt, suara nafas
tambahan wheezing, nadi teraba takikardi 120x/mnt, PaO2 40 mmHg, GCS E2V2M3, pasien
bernapas dengan menggunakan otot asesoris pernafasan. Pasien tampak gelisah.
a. Jelaskan penangan utama pada pasien gagal nafas
Jawaban :
 Terapi oksigen untuk meningkatkan kadar oksigen dalam darah.
 Trakeostomi.
 Ventilasi mekanis, yaitu teknik memberikan bantuan pernapasan
dengan menggunakkan mesin ventilator

b. Sebutkan minimal 2 masalah keperawatan kegawatdaruratan prioritas yang terjadi

pada Ny K, buat analisa adat, tegakkan diagnosa.

ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Invasi bakteri Bersihan Jalan
- Keluarga mengatakan tuberculosis Napas Tidak
pasien baru saja Efektif ( D.0001)
pulang dari tempat masuk kedalam
kerja dan tiba-tiba paru
mengalami sesak
nafas
Reaksi
infeksi/inflamasi,
DO : kavitas, dan
- Pasien terlihat
merusak
sianosis dan sulit
parekim paru
bernafas
 - Hasil inspeksi
Penumpukan
pergerakan dinding
eksudat
dada tidak simetris,
dalam alveoli
- RR 30x/mnt, suara
Produksi secret
nafas tambahan
meningkat
wheezing,
- Nadi teraba takikardi
120x/mnt, Bersihan jalan
- PaO2 40 mmHg, napas tidak efektif
- GCS E2V2M3,
- Pasien bernapas
dengan menggunakan
otot asesoris
pernafasan.
- Pasien tampak
gelisah.

2. DS : Hambatan Upaya Pola Nafas Tidak

- Keluarga mengatakan Nafas Efektif (D.0005)
pasien baru saja
pulang dari tempat
kerja dan tiba-tiba
mengalami sesak
nafas

DO :
- Pasien terlihat
sianosis dan sulit
bernafas
 - Hasil inspeksi
pergerakan dinding
dada tidak simetris,
- RR 30x/mnt, suara
nafas tambahan
wheezing,
- Nadi teraba takikardi
120x/mnt,
- PaO2 40 mmHg,
- GCS E2V2M3,
- Pasien bernapas
dengan menggunakan
otot asesoris
pernafasan.
- Pasien tampak
gelisah.

c. Susunlah 1 rencana keperawatan prioritas (NANDA – NIC & NOC)

Rencana Keperawatan
NO. DX. TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Bersihan Jalan Setelah dilakukan Latihan Batuk
Napas Tidak asuhan keperawatan efektif
Efektif ( D.0001) selama 1 x 4 jam (I.01006)
diharapkan bersihan Observasi :
jalan napas a. Identifikasi
meningkat dengan kemampuan batuk
kriteria hasil :
Bersihan jalan napas b. Monitor adanya
(L. 01001) retensi sputum
1. Batuk efektif c. Monitor tanda dan
meningkat gejala infeksi
2. Dipsnea menurun saluran napas
3. Frekuensi napas Terapeutik
membaik a. Atur posisi semi-
4. Gelisah menurun fowler atau fowler
b. Pasang perlak dan
bengkok di
pangkuan
pasien
c. Buang secret pada
tempat sputum
Edukasi :
a. Jelaskan tujuan
dan prosedur batuk
efektif
b. Anjurkan tarik
nasaf dalam melalui
hidung selama 4
detik, ditahan selam
2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut
dengan bibir
mencucu
(dibulatkan)
selama 8 detik
c. Anjurkan
mengulangi
tarik nafas dalam
hingga 3 kali
d. Anjurkan batuk
dengan kuat
langsung setelah
tarik nafas dalam
yang ke-3
Kolaborasi :
a. Kolaborasi
pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika
perlu.

Fisioterapi Dada (I.

01004)
Observasi :
a. Identifikasi
indikasi dilakukan
fisioterapi dada
(mis. Hipersekresi
sputum, sputum
kental dan tertahan,
tirah baring lama)
b. Identifikasi
kontraindikasi
fisooterapi dada
(mis. Eksaserbasi
PPOK akut,
pneumonia tanpa
produksi sputum
berlebih, kanker
paruparu)
c. Monitor status
pernapasan (mis.
Kecepatan, irama,
suara napas, dan
kedalaman napas )
d. Periksa segmen
paru yang
mengandung
sekresi berlebihan
e. Monitor jumlah
dan karakter sputum
f. Monitor toleransi
selama dan setelah
prosedur
Terapeutik :
a. Posisikan pasien
sesuai dengan area
paru yang
mengalami
penumpukan sputum
b. Gunakan bantal
untuk membantu
pengaturan
posisi
c. Lakukan perkusi
dengan posisi
telapak tangan
ditangkupkan
selama 3-5 menit
d. Lakukan vibrasi
dengan posisi
telapak tangan rata
bersamaan ekspirasi
melalui mulut
e. Lakukan
fisioterapi dada
setidaknya dua
jam setelah makan
f. Hindari perkusi
pada tulang
belakang, ginjal,
payudara wanita,
insisi, dan tulang
rusuk yang patah
g. Lakukan
penghisapan
lendir untuk
mengeluarkan
sekret, jika perlu
Edukasi :
a. Jelaskan tujuan
dan prosedur
fisioterapi dada
b. Anjurkan batuk
segera setelah
prosedur selesai
c. Ajarkan inspirasi
perlahan dan dalam
melalui hidung
selama proses
d. fisioterapi