KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, » 3 RISET, DAN TEKNOLOGI x 5 UNIVERSITAS BANGKA BELITUNG % Kampus Terpadu UBB, Gedung Rektorat, Desa Baluinijuk “4S HqNG* — Kecamatan Merawang, Kabupaten Bangka, Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 33172 ‘Telepon (0717) 422145, 422965, Faksimile (0717) 421303 Laman www ubb.ac.id FORMULIR PERMOHONAN RELAKSASI REGISTRASI ULANG SEMESTER GASAL TA 2022/2023 Kepada Yth. Dekan Fakultas Di Kampus Terpadu Balunijuk Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIM. Angkatan Program Studi UKT No HP Mahasiswa No HP Orang tua/Wali Dengan ini mengajukan permohonan relaksasi registrasi semester gasal TA 2022/2023 dalam bentuk *: o Perpanjangan Semester 14 (poin 6 dari SE No 4670/UNS0/A1.A/KM/2022} o Pemotongan UKT/SPP (poin 5 dari SE No 4670/UN50/A1.A/KM/2022) o Pengangsuran (poin 4 dari SE No 4670/UNS0/A1.A/KM/2022} © Penundaan Pembayaran (poin 3 dari SE No 4670/UNS50/A1.A/KM/2022) Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya sertakan dokumen pendukung berupa ** © Surat rekomendasi dari jurusan (perpanjangan semester) © Fotocopy KHS terakhir (Pemotongan UKT) © Surat pernyataan kesanggupan menyelesaikan studi akhir (dispensasi pembayaran) o Surat pernyataan kesanggupan membayar angsuran UKT sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan diketahui oleh orang tua/wali mahasiswa yang bersangkutan (pengangsuran UKT) o Surat pernyataan kesanggupan membayar penundaan pembayaran UKT sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan diketahui oleh orang tua/wali mahasiswa yang bersangkutan (penundaan UKT} Demikian surat permohonan ini diajukan. Besar harapan saya untuk dipenuhinya permohonan ini, — Atas perhatian dan perkenannya diucakan terimakasih. Bangka, .2022 Hormat Saya, Nama Pemohon Catatan : * Beri tanda cheklist (V) pada pilihan relaksasi yang diajukan “ Beri tanda cheklist (V ) pada pilihan dokumen yang mendukkung permohonan relaksasi yang diajukanKEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI i UNIVERSITAS BANGKA BELITUNG iE Kampus Terpadu UBB, Gedung Rektorat, Desa Baluinijuk Ps Kecamatan Merawang, Kabupaten Bangka, Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 33172 AS ean ‘Telepon (0717) 422145, 422965, Faksimile (0717) 421303 Laman ubb ac.id At SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR ANGSURAN UKT Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIM Angkatan Program Studi : UKT Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup membayar angsuran UKT sebanyak 2 (dua) kali sesuai dengan batas waktu yang telah ditetapkan dan jika saya tidak membayar angsuran sesuai dengan batas waktu yang telah ditentukan, saya bersedia untuk tidak mengikuti UTS semester gasal tahun akademik 2022/2022. Demikian surat pernyataaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat menjadi bahan pertimbangan permohonan pengajuan angsuran pembayaran UKT. Bangka, .... Mengetahui, Hormat Saya, Orangtua/Wali Mahasiswa