Professional Documents
Culture Documents
Incoming Editors
Annie Wu
Sravya Kakumanu
i
Fifteenth Edition (2022). First Printing.
Copyright © 2007-2022. Faculty of Medicine, University of Calgary. All Rights Reserved.
This material is for educational purposes only. It is not to be used to make medical decisions.
ii
Medical decisions should be made only with the guidance Design
of a licensed medical professional. While efforts have been Michael Cheshire
made to ensure accuracy of the content within,
the accuracy is not guaranteed. Illustrations
Cover: Fajr Haq (Class of 2023)
The Black Book Project may be contacted at: Gray’s Anatomy (Public Domain)
Undergraduate Medical Education Vecteezy.com
Faculty of Medicine, University of Calgary
Health Sciences Centre
3330 Hospital Drive N.W.
Calgary, Alberta, Canada T2N 4H1
blackbk@ucalgary.ca
iii
iv
A Message from the Editors
Welcome to the Blackbook, an ongoing project organizing medical presentations into schemes.
The Blackbook is the result of the hard work and dedication of medical students and faculty at the
University of Calgary, Cumming School of Medicine. We are proud that healthcare practitioners
and trainees around the world find the Blackbook to be a useful tool in their learning.
The Blackbook continues to evolve with each new version. This fifteenth edition features cover
artwork hand drawn by a talented medical student in our class, Fajr. You can check out more of her
artwork on Instagram @artbyfajr.
As medical students, we are often asked, “What is your approach to X?”. The Blackbook presents
information that is organized into scheme-based approaches. The Blackbook website continues
to integrate with other University of Calgary resources, the Calgary Guide and Calgary Cards, an
online study aid using patient case centered multiple choice questions. These resources aim to
facilitate the direct translation of scheme-oriented learning into clinical scenario practice so that
students can confidently answer the question, “What is your approach to X?”.
v
We continue to strive to make the Blackbook a leading study resource. Please email
blackbk@ucalgary.ca with any feedback, corrections, or ideas for new schemes.
vi
Introduction to Schemes
The material presented in this book is intended to assist learners in organizing their knowledge
into information packets, which are more effective for the resolution of the patient problems they
will encounter. There are three major factors that influence learning and the retrieval of medical
knowledge from memory: meaning, encoding specificity (the context and sequence for learning),
and practice on the task of remembering. Of the three, the strongest influence is the degree of
meaning that can be imposed on information. To achieve success, experts organize and “chunk”
information into meaningful configurations, thereby reducing the memory load.
vii
The domain of medicine can be broken down to 121 (+/- 5) clinical presentations, which represent
a common or important way in which a patient, group of patients, community or population
presents to a physician, and expects the physician to recommend a method for managing the
situation. For a given clinical presentation, the number of possible diagnoses may be sufficiently
large that it is not possible to consider them all at once, or even remember all the possibilities.
By classifying diagnoses into schemes, for each clinical presentation, the myriad of possible
diagnoses become more manageable ‘groups’ of diagnoses. This thus becomes a very powerful
tool for both organization of knowledge memory (its primary role at the undergraduate medical
education stage), as well as subsequent medical problem solving.
There is no single right way to approach any given clinical presentation. Each of the schemes
provided represents one approach that proved useful and meaningful to one experienced,
expert author. A modified, personalized scheme may be better than someone else’s scheme, and
certainly better than having no scheme at all. It is important to keep in mind, before creating a
scheme, the five fundamentals of scheme creation that were used to develop this book.
If a scheme is to be useful, the answers to the next five questions should be positive:
viii
1. Is it simple and easy to remember? (Does it reduce memory load by “chunking” information
into categories and subcategories?)
2. Does it provide an organizational structure that is easy to alter?
3. Does the organizing principle of the scheme enhance the meaning of the information?
4. Does the organizing principle of the scheme mirror encoding specificity (both context and
process specificity)?
5. Does the scheme aid in problem solving? (E.g. does it differentiate between large categories
initially, and subsequently progressively smaller ones until a single diagnosis is reached?)
By adhering to these principles, the schemes presented in this book, or any modifications to them
done by the reader, will enhance knowledge storage and long term retrieval from memory, while
making the medical problem-solving task a more accurate and enjoyable endeavour.
ix
Table of Contents
Volume������������������������������������������������������������������������������ 44 Neutrophilia�������������������������������������������������������������������������� 57
xi
Neutropenia Decreased Neutrophils Only���58 Abdominal Distention Ascites���������������������������������74
Neutropenia Bicytopenia / Pancytopenia����59 Abdominal Distention Other Causes����������������� 75
Prolonged PT (INR), Normal PTT��������������������������60 Abdominal Mass���������������������������������������������������������������76
Approach to Prolonged PT (INR), ������������������������61 Abdominal Pain (Adult) Acute - Diffuse����������� 77
Prolonged PTT��������������������������������������������������������������������61 Abdominal Pain (Adult) Acute - Localized����78
Prolonged PTT, Normal PT (INR) Bleeding Abdominal Pain (Adult) Chronic - Constant�79
Tendency�������������������������������������������������������������������������62 Abdominal Pain (Adult) Chronic - Crampy /
Prolonged PTT, Normal PT (INR) No Bleeding Fleeting�����������������������������������������������������������������������������80
Tendency�������������������������������������������������������������������������63 Abdominal Pain (Adult) Chronic - Post-
Polycythemia����������������������������������������������������������������������64 Prandial������������������������������������������������������������������������������81
Suspected Deep Vein Thrombosis (DVT)������65 Anorectal Pain��������������������������������������������������������������������82
Suspected Pulmonary Embolism (PE)�������������66 Acute Diarrhea�������������������������������������������������������������������83
Thrombocytopenia���������������������������������������������������������67 Chronic Diarrhea Small Bowel�������������������������������84
Thrombocytosis����������������������������������������������������������������68 Chronic Diarrhea Steatorrhea & Large Bowel
�������������������������������������������������������������������������������������������������85
Gastrointestinal 69 Constipation (Adult) Altered Bowel Function
Abdominal Distention��������������������������������������������������� 73 & Idiopathic��������������������������������������������������������������������86
xii
Constipation (Adult) Secondary Causes���������87 Weight Loss����������������������������������������������������������������������� 101
Constipation (Pediatric) ����������������������������������������������88
Dysphagia������������������������������������������������������������������������������89 Renal 103
Elevated Liver Enzymes���������������������������������������������90 Acute Kidney Injury������������������������������������������������������105
Upper Gastronintestinal Bleed (Hematemesis Chronic Kidney Disease������������������������������������������� 106
/ Melena)��������������������������������������������������������������������������91 Dysuria�����������������������������������������������������������������������������������107
Lower Gastrointestinal Bleed���������������������������������� 92 Generalized Edema����������������������������������������������������� 108
Hepatomegaly�������������������������������������������������������������������93 Hematuria��������������������������������������������������������������������������� 109
Jaundice���������������������������������������������������������������������������������94 Hyperkalemia Intercellular Shift������������������������� 110
Liver Mass������������������������������������������������������������������������������95 Hyperkalemia Reduced Excretion��������������������� 111
Mouth Disorders (Adult & Elderly) ���������������������96 Hypokalemia����������������������������������������������������������������������112
Nausea & Vomiting Gastrointestinal Disease Hypernatremia������������������������������������������������������������������113
������������������������������������������������������������������������������������������������� 97 Hyponatremia��������������������������������������������������������������������114
Nausea & Vomiting Other Systemic Disease Hypertension����������������������������������������������������������������������115
�������������������������������������������������������������������������������������������������98 Increased Urinary Frequency������������������������������� 116
Stool Incontinence����������������������������������������������������������99 Metabolic Alkalosis ������������������������������������������������������117
Weight Gain����������������������������������������������������������������������� 100 Metabolic Acidosis Normal Anion Gap���������� 118
xiii
Metabolic Acidosis Elevated Anion Gap������ 119 Adrenal Mass Benign��������������������������������������������������136
Nephrolithiasis�����������������������������������������������������������������120 Adrenal Mass Malignant�������������������������������������������137
Polyuria�����������������������������������������������������������������������������������121 Amenorrhea�����������������������������������������������������������������������138
Proteinuria��������������������������������������������������������������������������� 122 Breast Discharge������������������������������������������������������������139
Renal Mass Solid������������������������������������������������������������123 Gynecomastia Increased Estrogen &
Renal Mass Cystic����������������������������������������������������������124 Increased HCG����������������������������������������������������������140
Scrotal Mass�����������������������������������������������������������������������125 Gynecomastia Increased LH & Decreased
Suspected Acid-Base Disturbance������������������126 Testosterone��������������������������������������������������������������� 141
Urinary Incontinence���������������������������������������������������127 Hirsutism������������������������������������������������������������������������������142
Urinary Tract Obstruction�����������������������������������������128 Hirsutism & Virilization Androgen Excess����143
Hirsutism & Virilization Hypertrichosis�����������144
Endocrinology 129 Hypercalcemia Low PTH�����������������������������������������145
Abnormal Lipid Profile Combined & Hypercalcemia Normal / High PTH����������������146
Decreased HDL��������������������������������������������������������133 Hypocalcemia High Phosphate��������������������������147
Abnormal Lipid Profile Increased LDL & Hypocalcemia Low Phosphate���������������������������148
Increased Triglycerides���������������������������������������134 Hypocalcemia High / Low PTH��������������������������149
Abnormal Serum TSH������������������������������������������������135 Hyperglycemia����������������������������������������������������������������150
xiv
Hypoglycemia�������������������������������������������������������������������151 Aphasia Non-Fluent�����������������������������������������������������170
Hyperphosphatemia����������������������������������������������������152 Back Pain�������������������������������������������������������������������������������171
Hypophosphatemia�����������������������������������������������������153 Cognitive Impairment������������������������������������������������� 172
Hyperthyroidism�������������������������������������������������������������154 Dizziness������������������������������������������������������������������������������� 173
Hypothyroidism���������������������������������������������������������������155 Dysarthria����������������������������������������������������������������������������� 174
Hyperuricemia�����������������������������������������������������������������156 Falls in the Elderly��������������������������������������������������������� 175
Male Sexual Dysfunction�����������������������������������������157 Gait Disturbance�������������������������������������������������������������176
Sellar / Pituitary Mass������������������������������������������������158 Headache Primary�������������������������������������������������������� 177
Sellar / Pituitary Mass Size�������������������������������������159 Headache Secondary, without Red Flag
Short Stature��������������������������������������������������������������������� 160 Symptoms���������������������������������������������������������������������178
Tall Stature�������������������������������������������������������������������������� 161 Hemiplegia�������������������������������������������������������������������������179
Weight Gain / Obesity�����������������������������������������������162 Mechanisms of Pain���������������������������������������������������� 180
Movement Disorder Hyperkinetic��������������������� 181
Neurologic 163 Movement Disorder Tremor�����������������������������������182
Altered Level of Consciousness Approach167 Movement Disorder Bradykinetic����������������������183
Altered Level of Consciousness GCS ≤ 7���� 168 Peripheral Weakness��������������������������������������������������184
Aphasia Fluent���������������������������������������������������������������� 169 Peripheral Weakness Sensory Changes������185
xv
Spell / Seizure Epileptic Seizure���������������������� 186 Amenorrhea Primary�������������������������������������������������� 202
Spell / Seizure Secondary Organic�����������������187 Amenorrhea Secondary������������������������������������������ 203
Spell / Seizure Other������������������������������������������������� 188 Antenatal Care����������������������������������������������������������������204
Stroke Intracerebral Hemorrhage�������������������� 189 Bleeding in Pregnancy < 20 Weeks����������������205
Stroke Ischemia�������������������������������������������������������������� 190 Bleeding in Pregnancy 2nd & 3rd Trimester
Stroke Subarachnoid Hemorrhage������������������ 191 ����������������������������������������������������������������������������������������������206
Syncope��������������������������������������������������������������������������������192 Breast Disorder��������������������������������������������������������������� 207
Vertigo������������������������������������������������������������������������������������193 Growth Discrepancy Small for Gestational
Age / Intrauterine Growth Restriction����208
Obstetrical & Gynecological 195 Growth Discrepancy Large for Gestational
Intrapartum Abnormal Fetal HR Tracing Age������������������������������������������������������������������������������������209
Variability & Decelerations�������������������������������197 Infertility (Female)����������������������������������������������������������210
Intrapartum Abnormal Fetal HR Tracing Infertility (Male)�����������������������������������������������������������������211
Baseline������������������������������������������������������������������������� 198 Intrapartum Factors that May Affect Fetal
Abnormal Genital Bleeding����������������������������������� 199 Oxygenation���������������������������������������������������������������� 212
Acute Pelvic Pain����������������������������������������������������������200 Pelvic Mass������������������������������������������������������������������������� 213
Chronic Pelvic Pain�������������������������������������������������������201 Ovarian Mass���������������������������������������������������������������������214
xvi
Pelvic Organ Prolapse������������������������������������������������215 Hair Loss (Alopecia) Diffuse����������������������������������� 231
Post-Partum Fever��������������������������������������������������������216 Hair Loss (Alopecia) Localized�����������������������������232
Post-Partum Hemorrhage�������������������������������������� 217 Morphology of Skin Lesions Primary Skin
Recurrent Pregnancy Loss�������������������������������������218 Lesions����������������������������������������������������������������������������233
Vaginal Discharge����������������������������������������������������������219 Morphology of Skin Lesions Secondary Skin
Lesions��������������������������������������������������������������������������� 234
Dermatologic 221 Mucous Membrane Disorder Oral Cavity��� 235
Burns���������������������������������������������������������������������������������������225 Nail Disorders Primary Dermatologic Disease
Dermatoses in Pregnancy Physiologic ���������������������������������������������������������������������������������������������� 236
Changes������������������������������������������������������������������������ 226 Nail Disorders Systemic Disease�����������������������237
Dematoses in Pregnancy Specific Skin Nail Disorders Systemic Disease - Clubbing
Conditions���������������������������������������������������������������������227 ���������������������������������������������������������������������������������������������� 238
Disorders of Pigmentations Pruritus No Primary Skin Lesion������������������������ 239
Hyperpigmentation���������������������������������������������� 228 Pruritus Primary Skin Lesion���������������������������������240
Disorders of Pigmentations Skin Rash Eczematous�����������������������������������������������241
Hypopigmentation������������������������������������������������ 229 Skin Rash Papulosquamous����������������������������������242
Genital Lesion������������������������������������������������������������������ 230 Skin Rash Pustular�������������������������������������������������������� 243
xvii
Skin Rash Reactive������������������������������������������������������� 244 Fracture Healing������������������������������������������������������������260
Skin Rash Vesiculobullous������������������������������������� 245 Guide to Spinal Cord Injury�������������������������������������261
Skin Ulcer by Etiology����������������������������������������������� 246 Infectious Joint Pain���������������������������������������������������� 262
Skin Ulcer by Location Genitals��������������������������247 Inflammatory Joint Pain�������������������������������������������� 263
Skin Ulcer by Location Head & Neck������������� 248 Mytomes Segmental Innervation of Muscles
Skin Ulcer by Location Lower Legs / Feet249 ���������������������������������������������������������������������������������������������� 264
Skin Ulcer by Location Oral Ulcers������������������250 Pathologic Fractures�������������������������������������������������� 265
Skin Ulcer by Location Trunk / Sacral Region Soft Tissue��������������������������������������������������������������������������266
�����������������������������������������������������������������������������������������������251 Osteoporosis BMD Testing������������������������������������ 267
Vascular Lesions�������������������������������������������������������������252 Tumour����������������������������������������������������������������������������������268
Vascular Joint Pain�������������������������������������������������������269
Musculoskeletal 253
Acute Joint Pain Vitamin CD��������������������������������� 255 Psychiatric 271
Back Pain����������������������������������������������������������������������������� 256 Anxiety Disorders Associated with Panic�����273
Bone Lesion�����������������������������������������������������������������������257 Anxiety Disorders Recurrent Anxious
Chronic Joint Pain��������������������������������������������������������� 258 Thoughts ����������������������������������������������������������������������274
Deformity / Limp���������������������������������������������������������� 259 Mood Disorders Depressed Mood�������������������275
xviii
Mood Disorders Elevated Mood����������������������� 276 Tinnitus Subjective������������������������������������������������������ 293
Obsessive-Compulsive & Related Disorders
�����������������������������������������������������������������������������������������������277 Ophthalmologic 295
Personality Disorder���������������������������������������������������� 278 Cross Section of the Eye & Acronyms����������� 297
Psychotic Disorders ��������������������������������������������������� 279 Approach to an Eye Exam��������������������������������������298
Somatoform Disorders����������������������������������������������280 Acute Vision Loss Bilateral�������������������������������������299
Trauma & Stressor Related Disorders������������281 Acute Vision Loss Unilateral���������������������������������300
Chronic Vision Loss Anatomic������������������������������301
Otolaryngologic 283 Amblyopia�������������������������������������������������������������������������� 302
Hearing Loss Conductive��������������������������������������� 285 Diplopia��������������������������������������������������������������������������������303
Hearing Loss Sensorineural����������������������������������286 Neuro-Ophthalmology Visual Field Defects
Hoarseness Acute�������������������������������������������������������� 287 ����������������������������������������������������������������������������������������������304
Hoarseness Non-Acute��������������������������������������������288 Pupillary Abnormalities Isocoria������������������������305
Neck Mass��������������������������������������������������������������������������289 Pupillary Abnormalities Anisocoria������������������306
Otaligia����������������������������������������������������������������������������������290 Red Eye Atraumatic����������������������������������������������������� 307
Smell Dysfunction���������������������������������������������������������291 Red Eye Traumatic�������������������������������������������������������308
Tinnitus Objective��������������������������������������������������������� 292 Strabismus Ocular Misalignment���������������������309
xix
Pediatric 311 Dysuria���������������������������������������������������������������������������������� 333
Abdominal Mass������������������������������������������������������������� 317 Edema����������������������������������������������������������������������������������� 334
Acute Abdominal Pain������������������������������������������������318 Enuresis�������������������������������������������������������������������������������� 335
Acute Renal Failure�������������������������������������������������������319 Febrile Seizures�������������������������������������������������������������� 336
Altered Level Of Consciousness����������������������� 320 Fever (Age <1 Month)���������������������������������������������������337
Anemia By MCV�������������������������������������������������������������� 321 Fever (Age 1-3 Months)��������������������������������������������� 338
Anemia By Mechanism����������������������������������������������322 Fever (Age >3 Months)���������������������������������������������� 339
Bleeding / Bruising������������������������������������������������������323 Global Developmental Delay / Intellectual
Chronic Abdominal Pain������������������������������������������ 324 Disability������������������������������������������������������������������������340
Chronic Kidney Disease������������������������������������������� 325 Headache����������������������������������������������������������������������������341
Congenital Anomalies����������������������������������������������� 326 Hematuria��������������������������������������������������������������������������� 342
Constipation (Pediatric)���������������������������������������������327 Hypernatremia���������������������������������������������������������������� 343
Cyanosis in the Newborn���������������������������������������� 328 Hypoglycemia����������������������������������������������������������������� 344
Dehydration����������������������������������������������������������������������� 329 Hyponatremia������������������������������������������������������������������ 345
Depressed / Lethargic Newborn���������������������330 Hypotonic Infant (Floppy Newborn)���������������346
Developmental Delay�������������������������������������������������331 Increased Urinary Frequency�������������������������������347
Diarrhea (Pediatric)�������������������������������������������������������332 Large for Gestational Age��������������������������������������� 348
xx
Limp���������������������������������������������������������������������������������������� 349 Normal PT (INR), Long PTT������������������������������������ 363
Long PT (INR), Long PTT�����������������������������������������350 Otalgia (Earache)�����������������������������������������������������������364
Long PT (INR), Normal PTT�������������������������������������351 Pediatric Cough Acute����������������������������������������������365
Lymphadenopathy������������������������������������������������������� 352 Pediatric Cough��������������������������������������������������������������366
Malnutrition����������������������������������������������������������������������� 353 Chronic����������������������������������������������������������������������������������366
Microcytic Anemia�������������������������������������������������������� 354 Pediatric Dyspnea�������������������������������������������������������� 367
Mouth Disorders (Pediatric)����������������������������������� 355 Pediatric Epilepsies�����������������������������������������������������368
Murmur In The Newborn (<48 Hours)������������356 Pediatric Fractures�������������������������������������������������������369
Murmur In The Newborn Beyond Neonatal Pediatric Infectious Skin Rash����������������������������� 370
Period������������������������������������������������������������������������������ 357 Pediatric Mood And Anxiety Disorders���������� 371
Neonatal Jaundice������������������������������������������������������� 358 Pediatric Seizures����������������������������������������������������������372
Approach To Direct Hyperbilirubinemia������ 358 Pediatric Vomiting���������������������������������������������������������373
Neonatal Jaundice Approach To Indirect Preterm Infant Complications (<34 Weeks)374
Hyperbilirubinemia����������������������������������������������� 359 Preterm Infant Complications (34-36 Weeks)
Noisy Breathing Pediatric Stridor����������������������360 �����������������������������������������������������������������������������������������������375
Noisy Breathing Pediatric Wheezing��������������361 Proteinuria�������������������������������������������������������������������������� 376
Non-Epileptic Paroxysmal Event���������������������� 362 Rash (Eczematous)�������������������������������������������������������377
xxi
Rash (Papulosquamous)��������������������������������� 378 Sudden Unexpected Death In Infancy (SUDI)
Rash (Pustular)��������������������������������������������������������379 �����������������������������������������������������������������������������������������������394
Rash (Reactive)������������������������������������������������������380 Thrombocytopenia�������������������������������������������������������395
Rash (Vesiculobullous)�������������������������������������381
Respiratory Distress In The Newborn��� 382 General Presentations 397
Respiratory Distress In The Newborn Fatigue������������������������������������������������������������������������������������399
Tachypnea���������������������������������������������������������� 383 Acute Fever����������������������������������������������������������������������� 400
Salter Harris Physeal Injury Classification Fever of Unknown Origin / Chronic Fever�� 401
������������������������������������������������������������������������������������� 384 Hypothermia����������������������������������������������������������������������402
School Difficulties������������������������������������������������ 385 Sore Throat / Rhinorrhea�����������������������������������������403
Scrotal Mass�������������������������������������������������������������386
Shock���������������������������������������������������������������������������� 387 Historical Executive Student Editors���405
Short Stature������������������������������������������������������������388
Skin Lesion (Primary Skin)�����������������������������389 Scheme Creators�����������������������������������406
Skin Lesion (Secondary Skin)����������������������390
Small for Gestational Age�������������������������������391 Abbreviations �������������������������������������407
Sore Throat/Sore Mouth�������������������������������� 392
Sudden Paroxysmal Event���������������������������� 393
xxii
xxiii
Cardiovascular
Abnormal Rhythm (1)����������������������������������������������������������3
Abnormal Rhythm (2)���������������������������������������������������������4
Chest Discomfort Cardiovascular�����������������������������5
Chest Discomfort Pulmonary / Medistinal������ 6
Chest Discomfort Other���������������������������������������������������7
Diastolic Murmur������������������������������������������������������������������ 8
Hypertension��������������������������������������������������������������������������� 9
Hypertension in Pregnancy����������������������������������������10
Isolated Right-Sided Heart Failure�������������������������11
Left-Sided Heart Failure����������������������������������������������� 12
Cardiovascular
Pulse Abnormalities��������������������������������������������������������� 13
Shock������������������������������������������������������������������������������������������ 14
Syncope������������������������������������������������������������������������������������ 15
Systolic Murmur Benign & Stenotic���������������������16
Systolic Murmur Valvular & Other������������������������� 17
1
Historical Editors Student Editors
Connal Robertson-More Annie Wu
Geoff Lampard Azy Golian
Hamza Jalal Harsimranjit Singh
Jeff Shrum Shaye Lafferty
Kathy Truong Sravya Kakumanu
Katie Lin
Lian Szabo Faculty Editor
Luke Rannelli Dr. Sarah Weeks
Marc Chretien
Cardiovascular
Payam Pournazari
Sarah Surette
Tyrone Harrison
Vishal Varshney
2
Abnormal Rhythm (1)
Types of Arrhythmia
Bradyarrhythmia Tachyarrhythmia
Abnormal Beats
(<60 bpm) (>100 bpm)
• Sinus Bradycardia • Premature atrial contraction
• Sick Sinus Syndrome • Premature ventricular contraction
• SA Block
• AV Block (1st/2nd /3rd degree)
• Junctional Escape Rhythm
• Ventricular Escape Rhythm
Regular Rhythm SVT Irregular Rhythm SVT Regular Rhythm Irregular Rhythm
(constant R-R Interval) (variable R-R interval) (constant R-R Interval) (variable R-R interval)
• Sinus Tachycardia • AFib • Monomorphic VT • Polymorphic VT (including
• Monofocal Ectopic Atrial • AFlutter with Variable AV • Regular rhythm SVT with Torsades de Pointes if in a
Tachycardia Conduction conduction aberrancy setting of long QT)
• Aflutter • Multifocal Atrial • Irregular rhythm SVT with
• AVNRT Tachycardia conduction aberrancy
3 • AVRT (ie. WPW)
Abnormal Rhythm (2)
ABNORMAL RHYTHM 2
Causes
of
Arrhythmia
Cardiac Non-‐Cardiac
Electrical
Conduction
Structural
Abnormalities
• Valve
disease • Ectopic
foci
• Cardiomyopathy • Accessory
pathway
• Scar
tissue
(previous
MI)
Cardiovascular
High
Output
State Metabolic Drugs Psychiatric
• Anemia • Hypoglycemia • Alcohol • Panic
Attack
• Fever/infection • Thyrotoxicosis • Caffeine • Generalized
Anxiety
• Pregnancy • Pheochromocytoma • Sympathomimetics Disorder
•Anticholinergics
•Cocaine 4
Chest Discomfort
CHEST DISCOMFORT: Cardiovascular
Cardiovascular
Cardiovascular Pulmonary/Mediastinal
Cardiovascular Pulmonary/Mediastinal Other
Cardiovascular
6
Chest Discomfort
CHEST DISCOMFORT: Other
Other
Cardiovascular Cardiovascular
Pulmonary/Mediastinal Pulmonary/Mediastinal
Other
Gastrointestinal Musculoskeletal
Gastrointestinal Musculoskeletal Neurologic/Psychiatric
Cardiovascular
Diastolic Murmur
Cardiovascular
Murmur)
• Atrial
Myxoma
Prolapse
S1 S2 S1 S2 OS S1
•Aortic
Regurgitation/ *
Mitral
Stenosis/Tricuspid
Stenosis
Pulmonary
Regurgitation
(OS
– opening
snap) 8
Hypertension
HYPERTENSION
HYPERTENSION
HYPERTENSION
Hypertension
Hypertension
Hypertension
Primary
Primary
Primary
(Essential)
(Essential)
(Essential)
(95%) (95%)
(95%) Secondary
Secondary
Secondary
(5%)
(5%)(5%) Mislabelled
Mislabelled
Mislabelled
Onset
abge
etween
2a0
5ge
20
5a0.
nd
50. age
Onset
o<r
a
ge
5<0
o
r
2years.
0
>
o5r
0
>y
ears.
50
years. Repeatedly
normal
blood
Onset
Onset
between
between
20
aage
nd
0. and
Onset
Onset
<
2a0
ge
>2
0
Repeatedly
Repeatedly
normal
normal
blood
bplood
ressure
wphen
ressure
pressure
when
when
Positive
family
history. No
family
history.
Hypertensive
urgency.
taken
aork
t
home,
woork
or
wau
hen
using
Positive
Positive
family
fhamily
istory. history. No
family
No
fhamily
istory.
history.
Hypertensive
Hypertensive
urgency.
urgency.
taken
taken
at
home,
at
hw
ome,
owr
ork
when
r
w
using
hen
n
sing
an
an
No
No
features
of
features
No
features
of
shecondary
secondary
of
secondary
ypertension. hypertension.
hypertension. Resistant
hResistant
Resistant
ypertension. hypertension. hypertension. ambulatory
monitor.
ambulatory
ambulatory
monitor. monitor.
• Long-‐ • Long-‐
• Long-‐
standing standing
standing • White-‐c•oat
• White-‐White-‐
H coat
coat
ypertensionHypertension
Hypertension
• Uncontrolled
• Uncontrolled
• Uncontrolled • HMasked
• Masked
• Masked
ypertension Hypertension
Hypertension
• Drug
•
• Drug
Drug
Withdrawal W
Withdrawalithdrawal
• Corticosteroids
• Corticosteroids
• Corticosteroids • Renal
p•arenchymal
Renal
• Renal
parenchymal
parenchymal
• Aortic
c•oarctation
Aortic
• Aortic
coarctation
coarctation • Glucocorticoid
• Glucocorticoid
• Glucocorticoid
excess
excess
excess
(Cushing
(Cushing
(Cushing
• Oral
Contraceptive
disease
disease
disease
•Obstructive
•Obstructive
•Obstructive
Sleep
Sleep
Sleep
• Oral
• COral
ontraceptive
Pills PillsPills
Contraceptive
•CKD Apnea syndrome
syndrome
syndrome
or
doisease)
or
disease) r
disease)
• Cocaine •CKD•CKD ApneaApnea •Catecholamine
excess
Cardiovascular
• Cocaine
• Cocaine •Catecholamine
•Catecholamine
excess
excess
• Black
•
• Black
Black
licorice l icorice
licorice •AKI •AKI•AKI (pheochromocytoma)
(pheochromocytoma)
(pheochromocytoma)
• Medications •Glomerulonephritis
•Glomerulonephritis
•Glomerulonephritis •Mineralocorticoid
excess
• Medications
• Medications • Renovascular
disease
•Mineralocorticoid
•Mineralocorticoid
excess
excess
• Renovascular
• Renovascular
disease
disease
(primary
(primary
(primary
aldosteronism)
aldosteronism)
aldosteronism)
(unilateral
(unilateral
(unilateral
nd
abnd
and
bailateral
bilateral
ilateral
•Hyperthyroidism
(mainly
renal
a rtery
s tenosis) •Hyperthyroidism
•Hyperthyroidism
(mainly
(mainly
renal
renal
artery
artery
stenosis)stenosis) systolic
hsystolic
systolic
ypertension)hypertension)
hypertension)
Definition
oDefinition
Definition
f
hypertension: of
hypertension:
of
hypertension: Hypertensive
Hypertensive
Hypertensive
Urgency:
BU
P
rgency:
Urgency:
BP
uB
usually
>P
usually
sually
180/110mmHg
>180/110mmHg
>180/110mmHg
or
or
or
•Hypothyroidism
•Hypothyroidism
•Hypothyroidism
(mainly
(mainly
(mainly
Systolic
BP
Systolic
Systolic
P
≥
B1P
≥
1B40mmHg
≥
1o40mmHg
40mmHg
r
Diastolic
oB
r
P
Diastolic
or
Diastolic
≥
9B0mmHgP
≥
B9P
0mmHg≥
90mmHg asymptomatic
asymptomatic
asymptomatic
Diastolic
Diastolic
Diastolic
BP
BP
>130mmHg
>130mmHg
BP
>130mmHg
with
wtoarget
with
target
ith
target
rgan
organ
organ
diastolic
diastolic
diastolic
hypertension) hypertension)
hypertension)
Isolated
Isolated
Isolated
systolic
systolic
s ystolic
hypertension
h ypertension
hypertension
in
in
the
ien
lderly:
t he
the
elderly:
e lderly:
≥
160mmHg ≥
1 60mmHg
≥
160mmHgdamage
damage
usually
damage
u sually
present
usually
p resent
but
not
present
b ut
acutely
but
n ot
a
changing
not
acutely
cutely
changing c hanging •Hyperparathyroidism
•Hyperparathyroidism
•Hyperparathyroidism
Diabetes
mDiabetes
Diabetes
ellitus
≥
m
mellitus
ellitus
130/80mmHg ≥
130/80mmHg
≥
130/80mmHg Hypertensive
Hypertensive
Emergency:
Hypertensive
Emergency:
BP
uB
BP
usually
Emergency:
>P
usually
220/140mmHg
sually
>220/140mmHg
>220/140mmHg
•Pregnancy
(Gestational
Note:
Note:
Note:
In
children,
In
the
children,
In
children,
the
dtefinition
definition
he
odf
efinition
hypertension
of
hypertension
of
hypertension
is
is
is
with
ewith
with
volving
evolving
target
evolving
target
toarget
rgan
organ
odrgan
amage damage damage •Pregnancy
•Pregnancy
(Gestational
(Gestational
different
(either
systolic
or
diastolic
BP
>95%ile),
but
the
hypertension) hypertension)
hypertension)
9 different
different
approach
(either
(either
iapproach
approach
systolic
systolic
or
diastolic
is
stame.
s
the
iss
ame.
the
or
diastolic
he
same.
BP
>95%ile),
but
the
BP
>95%ile),
but
the
Hypertension in Pregnancy
HYPERTENSION IN PREGNANCY
HYPERTENSION IN PREGNANCY Clinical
Pearl:
BP
should
always
be
Hypertension
in
PregnancyClinical
Pearl:
Bmeasured
in
a
sitting
position
for
a
HYPERTENSION IN PREGNANCY
Hypertension
in
Pregnancy
P
should
aplways
pregnant
atient.be
DBP
≥
90mmHg,
based
on
two
measurements measured
in
a
sitting
position
for
a
pregnant
patient.
DBP
≥
90mmHg,
based
on
two
measurements Clinical
Pearl:
BP
should
always
be
Hypertension
in
Pregnancy measured
in
a
sitting
position
for
a
pregnant
patient.
DBP
≥
90mmHg,
based
on
two
measurements
Cardiovascular
Hypertension
• Primary • Pre-‐existing
Hypertension
with
• Gestational
Hypertension
with
Chronic
• Secondary Pre-‐Eclampsia Maternal Pre-‐Eclampsia Fetal
• Primary
• Secondary
Hypertension
Maternal
•Persistent
or
•Pulmonary
Edema
Fetal
• Primary new/unusual
headache
*Adverse
•Persistent
or
• Visual
disturbances • Suspected
placental
•Oligohydramnios
• Secondary •Pulmonary
Maternal
Edema
abruption Fetal
•Intrauterine
growth
restriction
new/unusual
h• eadache
*Adverse Conditions:
Persistent
• Suspected
placental
•Oligohydramnios
• Visual
disturbances • Elevated
serum
•Absent/reversed
end-‐diastolic
flow
in
the
(SOGC,
2008) abdominal/RUQ
r
pain
•Persistent
oabruption •Intrauterine
growth
restriction
creatinine/AST/ALT/LDH umbilical
artery
Conditions: • Persistent
• Severe
nausea
new/unusual
o r
• Elevated
headache serum
•Pulmonary
• Platelet
Edema
•Absent/reversed
<100x109/L end-‐diastolic
•Intrauterine
flow
fetal
deathin
the
(SOGC,
2008) abdominal/RUQ
*Adverse pain
vomiting • Suspected
placental
•Oligohydramnios
• Visual
disturbances
creatinine/AST/ALT/LDH
• Serum
albumin
umbilical
<20g/L artery •Intrauterine
growth
restriction
• Severe
nausea
or
pain/dyspnea
• Chest
abruption
Conditions:
vomiting
• Persistent
• Platelet
<100x109/L
• Elevated
s
•Intrauterine
fetal
death
erum
•Absent/reversed
end-‐diastolic
flow
in
the
•(SOGC,
• Severe
Chest
p2ain/dyspnea
008)
hypertension
• Serum
abdominal/RUQ
• Severe
nausea
or
albumin
<20g/L
pain
creatinine/AST/ALT/LDH umbilical
artery 10
• Severe
hypertension • Platelet
<100x109/L •Intrauterine
fetal
death
vomiting
• Serum
albumin
<20g/L
Isolated Right-Sided Heart Failure
URE
Note:
all
left-‐sided
heart
failure
can
also
lead
art
to
right-‐sided
heart
failure
(the
most
common
cause
of
right
heart
failure
is
left
heart
failure)
Pulmonary
Cardiovascular
Parenchyma Vasculature
Cardiovascular
• Uncontrolled
Severe
• Transient
Myocardial
Ischemia
Hypertension
• Left
Ventricular
Hypertrophy
• Aortic
Stenosis
(Severe) • Restrictive
Cardiomyopathy
• Pericardial
Constriction
13
Shock
14
Cardiovascular
Syncope
SYNCOPE
Rule
out
Syncope Seizure
Systolic Murmur
Benign/Flow/
Stenosis Incompetent
Valve Other
Hyperdynamic
• Pregnancy
• Fever
• Anemia
Cardiovascular
Stenosis
(rings,
webs) • Subvalvular
Aortic
Stenosis
(rings,
webs)
Pulmonary
Aortic
Stenosis*
Stenosis*
• Uni-‐/Bicuspid
S1 S2 • Degenerative
(Tricuspid)
•Aortic
Stenosis/ • Rheumatic
Heart
Pulmonary
Stenosis
Disease 16
Systolic Murmur
Valvular & Other
SYSTOLIC MURMUR: Valvular & Other
Systolic Murmur
Benign/Flow/
Stenotic Incompetent
Valve Other
Hyperdynamic
• Ventricular
Septal
Defect
S1 S2 S1 OS S2
17 •Mitral
Regurgitation/ *
Mitral
Valve
Prolapse
(OS
–
Tricuspid
Regurgitation
opening
snap) 15
Respiratory
Acid-Base Disorder Pulmonary�����������������������������21 Mediastinal Mass�������������������������������������������������������������� 35
Chest Discomfort Cardiovascular������������������������ 22 Pleural Effusion������������������������������������������������������������������36
Chest Discomfort Pulmonary��������������������������������� 23 Pulmonary Function Tests Interpretation������ 37
Chest Discomfort Other���������������������������������������������� 24 Pulmonary Hypertension�������������������������������������������38
Chest Trauma Complications���������������������������������� 25
Cough Chronic�������������������������������������������������������������������26
Cough, Dyspnea & Fever������������������������������������������� 27
Dyspnea Acute������������������������������������������������������������������28
Dyspnea Chronic Cardiac������������������������������������������ 29
Dyspnea Chronic Pulmonary / Other���������������30
Excessive Daytime Sleepiness�������������������������������31
Respiratory
Hemoptysis�������������������������������������������������������������������������� 32
Hypoxemia���������������������������������������������������������������������������� 33
Lung Nodule����������������������������������������������������������������������� 34
19
Historical Editors Student Editors
Calvin Loewen Amanda Comeau
Eric Sy Annie Wu
Geoff Lampard Shaye Lafferty
Katrina Rodrigues Sravya Kakumanu
Lian Szabo
Marc Chretien Faculty Editor
Reena Pabari Dr. Naushad Hirani
Shaina Lee Dr. Daniel Miller
Vanessa Millar
Yan Yu
Respiratory
Ying Wang
20
Acid-Base Disorder
Pulmonary
ACID-BASE DISORDER
Acid-‐Base
Disorder
Elevated High
Anion
Normal
Anion
Gap Chronic Acute Chronic Acute
Anion Gap Gap
See “Metabolic• Methanol See “Metabolic • Diarrhea Hypovennlaaon • COPD Hypovennlaaon • Asthma* Hypervennlaaon • Pregnancy Hypervennlaaon• Hypoxia
• Uremia Acidosis Normal
Acidosis Elevated • RTA present for • Interstitial
Disease
present for • Neuromuscular
present for • Psychogenic present for • Salicylates
Anion Gap” on • DKA Anion Gap” on • Interstitial
N ephritis
hours to days minutes to hours• Obstruction
hours to days • Sepsis
minutes to hours
page 119 • Paraldehydepage 118 • Pulmonary
• Isoniazid Embolism*
Respiratory
• Lactic
Acid
• Ethylene
Glycol *
Denotes
acutely
life-‐threatening
causes
• Salicylates Appropriate
Compensation: Ratio
(CO2:HCO3-‐)
Metabolic
Acidosis 12:10
Metabolic
Acidosis
– Mixed
Metabolic
Disorder: Metabolic
Alkalosis 7:10
Anion
Gap
Normal Normal
AG
Acidosis
Alone Acute
Respiratory
Acidosis 10:1
ΔAnion
Gap
=
ΔHCO3-‐ High
AG
Acidosis
Alone Chronic
Respiratory
Acidosis 10:3
ΔAnion
Gap
<
ΔHCO3-‐ Mixed
AG
Acidosis
+
Normal
AG Acute
Respiratory
Alkalosis 10:2
21 ΔAnion
Gap
>
ΔHCO3-‐ Mixed
High
AG
Acidosis
+
Metabolic
Alkalosis Chronic
Respiratory
Alkalosis 10:4
Chest Discomfort
Cardiovascular
Respiratory
22
Chest Discomfort
Pulmonary
Pulmonary
Respiratory
24
EST TRAUMA
Chest Trauma Complications
Chest Trauma
Cough
• COPD
• Chronic
Infection
(Eg.
Fungal,
Tuberculosis)
Obstructive
Disease
• Neoplasm
Normal
Spirometry
(FEV1/FVC
<75%) • CHF
• Interstitial
Disease
• Asthma • Foreign
Body
• COPD
Respiratory
Upper
Airway
• Acute
Bronchitis
• AECOPD
Respiratory
28
Dyspnea Chronic
Cardiac
Respiratory
29
Dyspnea Chronic
Pulmonary / Other
Respiratory
30
Excessive Daytime Sleepiness
Obesity Hypovennlaaon
Syndrome
31
Hemoptysis
Hematemesis
Epistaxis
Bronchiis Pulmonary Vasculiis
Respiratory
Pulmonary Vasculiis
Pulmonary
Arterial
Hypertension
Obesity Hypovennlaaon
Syndrome
Respiratory
Neuromascular Weakness
Pleural Abnormaliies
Obesity Hypovennlaaon Chest Wall Abnormaliies
Syndrome
**
Neuromascular Weakness
Pleural Abnormaliies Severe Pneumonia
Chest Wall Abnormaliies Atelectasis
33
Lung Nodule
Respiratory
Metastases Granulomatosis with
polyangiiis (GPA)/microscopic
polyangiiis (MPA)
Mediastinal Mass
35
Pleural Effusion
Thoracic
Thoracic Ultrasound should be used to
perform
perform Diagnossc Thoracentesis
Use Light’s
Use Light’s Criteria
Criteria
Increased Hydrostaac
Hydrostaac Decreased
DecreasedOncooc
Oncooc
Pressure Pressure
Pressure
Congessve Heart Cirrhosis
Cirrhosis
Failure Nephrooc
NephroocSyndrome
Syndrome
Renal Failure with
with
Hypervolemia
(Early) Pulmonary
Respiratory
Pulmonary
Embolus
SerumLDH
Serum LDHUpper
Upper Limit
Limit of
of Normal
Normal
* Potentially acutely life-threatening 36
Pulmonary Function Tests
Interpretation
Respiratory
37
Pulmonary Hypertension
Respiratory
38
Hematologic
Overall Approach to Anemia����������������������������������� 43 Approach to Leukocytosis ��������������������������������������� 55
Approach to Anemia Mean Corpuscular Lymphocytosis�������������������������������������������������������������������56
Volume������������������������������������������������������������������������������ 44 Neutrophilia�������������������������������������������������������������������������� 57
Anemia with Elevated MCV�������������������������������������� 45 Neutropenia Decreased Neutrophils Only���58
Anemia with Normal MCV�����������������������������������������46 Neutropenia Bicytopenia / Pancytopenia����59
Anemia with Low MCV������������������������������������������������� 47 Prolonged PT (INR), Normal PTT��������������������������60
Approach to Bleeding / Bruising Platelets & Approach to Prolonged PT (INR), ������������������������61
Vascular System��������������������������������������������������������48 Prolonged PTT��������������������������������������������������������������������61
Approach to Bleeding / Bruising Coagulation Prolonged PTT, Normal PT (INR) Bleeding
Proteins�����������������������������������������������������������������������������49 Tendency�������������������������������������������������������������������������62
Approach to Splenomegaly�������������������������������������50 Prolonged PTT, Normal PT (INR) No Bleeding
Hematologic
Hematologic
40
Historical Editors Lian Szabo
Soreya Dhanji Evan Woldrum
Jen Corrigan Ying Wang
Jennifer Mikhayel
Yang (Steven) Liu Student Editors
Megan Barber Andrea Letourneau
Lorie Kwong Sravya Kakumanu
Khaled Ahmed Victoria David
Aravind Ganesh
Jesse Heyland Faculty Editor
Tyrone Harrison Dr. Kareem Jamani
Hematologic
41
42
Hematologic
Overall Approach to Anemia
Hematologic
43
Approach to Anemia
Mean Corpuscular Volume
Hematologic
44
Anemia with Elevated MCV
Hematologic
45
Anemia with Normal MCV
Hematologic
46
Anemia with Low MCV
Hematologic
47
Approach to Bleeding / Bruising
Platelets & Vascular System
Hematologic
48
Approach to Bleeding / Bruising
APPROACH
TO
BLEEDING/BRUISING:
Coagulation
Proteins
Coagulation Proteins
Bleeding/Bruising
Congenital Acquired
49
Approach to Splenomegaly
Hematologic
50
Fever in the Immunocompromised Host
Hematologic
51
Hemolysis
Hematologic
52
Lymphadenopathy
Localized
Hematologic
53
Lymphadenopathy
Diffuse
LYMPHADENOPATHY:
Diffuse
Diffuse Lymphadenopathy
Reactive Neoplastic
Monoclonal
Reed-‐
Systemic
Infectious Other Leukemia Lymphocytes
Sternberg
Cells
Inflammatory
on
Biopsy on
Biopsy
Hematologic
• Rheumatoid
•Tuberculosis • Young
age
Arthritis • Hepatitis
• Pseudotumor History
of
Asymptomatic,
Bleeding,
Infection,
Age
>
50
Fatigue
• Acute
Lymphoblastic
• Chronic
Lymphocytic
Leukemia
Leukemia
(CBC
with
(Pancytopenia,
WBC
Lymphocytes)
differential
includes
Blasts) 54
Approach to Leukocytosis
Hematologic
55
Lymphocytosis
Hematologic
56
Neutrophilia
Hematologic
57
Neutropenia
Decreased Neutrophils Only
Hematologic
COVID-19
58
Neutropenia
Bicytopenia / Pancytopenia
Hematologic
59
Prolonged PT (INR), Normal PTT
PROLONGED
PT
(INR),
NORMAL
PTT
Hematologic
Child/Adult Newborn
• Antibiotics
and
Poor
Nutrition • Hemorrhagic
Disease
of
the
• Fat
Malabsorption Newborn
60
Approach to Prolonged PT (INR),
Prolonged PTT
Hematologic
61
Prolonged PTT, Normal PT (INR)
Bleeding Tendency
Hematologic
62
Prolonged PTT, Normal PT (INR)
No Bleeding Tendency
Hematologic
63
Polycythemia
Hematologic
64
Suspected Deep Vein Thrombosis
(DVT)
Hematologic
65
Suspected Pulmonary Embolism (PE)
Alternative
diagnosis
less
likely
than
PE
(3.0) Low
Clinical
High
Clinical
Compression
U/S
Suspicion Suspicion
Heart
rate
>100bpm
(1.5)
STOP
Hematologic
Previous
DVT
or
PE
(1.5) TREAT • Repeat
U/S
in
1
Week
Hemoptysis
(1.0)
Wells
P.S,
et
al.
(2000).
Derivation
of
a
simple
clinical
model
to
categorize
patients
probability
of
pulmonary
embolism:
increasing
the
models
utility
with
the
SimpliRED
D-‐dimer.
Thromb
Haemost
2003;
83:
416-‐20.
Writing
Group
for
the
Christopher
Study
Investigators.
(2006).
Effectiveness
of
managing
suspected
pulmonary
embolism
using
an
algorithm
combining
clinical
probability,
D-‐Dimer
testing,
and
computer
tomography.
JAMA;295:
172-‐179.
66
Thrombocytopenia
Hematologic
67
Thrombocytosis
Hematologic
68
Gastrointestinal
Abdominal Distention��������������������������������������������������� 73 Chronic Diarrhea Steatorrhea & Large Bowel
Abdominal Distention Ascites���������������������������������74 �������������������������������������������������������������������������������������������������85
Abdominal Distention Other Causes����������������� 75 Constipation (Adult) Altered Bowel Function
Abdominal Mass���������������������������������������������������������������76 & Idiopathic��������������������������������������������������������������������86
Abdominal Pain (Adult) Acute - Diffuse����������� 77 Constipation (Adult) Secondary Causes���������87
Abdominal Pain (Adult) Acute - Localized����78 Constipation (Pediatric) ����������������������������������������������88
Abdominal Pain (Adult) Chronic - Constant�79 Dysphagia������������������������������������������������������������������������������89
Abdominal Pain (Adult) Chronic - Crampy / Elevated Liver Enzymes���������������������������������������������90
Fleeting�����������������������������������������������������������������������������80 Upper Gastronintestinal Bleed (Hematemesis
Abdominal Pain (Adult) Chronic - Post- / Melena)��������������������������������������������������������������������������91
Gastrointestinal
69
Mouth Disorders (Adult & Elderly) ����������96
Nausea & Vomiting Gastrointestinal
Disease������������������������������������������������������������������� 97
Nausea & Vomiting Other Systemic
Disease�������������������������������������������������������������������98
Stool Incontinence�����������������������������������������������99
Weight Gain������������������������������������������������������������ 100
Weight Loss������������������������������������������������������������ 101
Gastrointestinal
70
Historical Editors Shabaz Syed
Dr. Chris Andrews Ying Wang
Khaled Ahmed
Jennifer Amyotte Student Editors
Stacy Cormack Jacob Charette
Beata Komierowski Jonathan Seto
James Lee Scott Assen
Shaina Lee Sravya Kakumanu
Matt Linton
Michael Prystajecky Faculty Editor
Gastrointestinal
71
72
Gastrointestinal
Abdominal Distention
Gastrointestinal
73
Abdominal Distention
Ascites
ABDOMINAL
DISTENTION:
Ascites
Abdominal Distention
Gastrointestinal
Portal
Hypertension Cardiac Peritoneal Other
Causes
Clinical
pearl:
“rule
of
97”:
SAAG
97%
accurate.
If
high
SAAG,
97%
of
time
it
is
cirrhosis/portal
hypertension.
If
low
SAAG,
97%
time
carcinomatosis
(and
cytology
97%
sensitive)
*Serum
Ascites
Albumin
Gradient
(SAAG)
=
[Serum
albumin]
– [Peritoneal
fluid
albumin] 74
Abdominal Distention
Other Causes
Gastrointestinal
75
Abdominal Mass
Gastrointestinal
76
Abdominal Pain (Adult)
Acute - Diffuse
Gastrointestinal
77
Abdominal Pain (Adult)
Acute - Localized
Gastrointestinal
78
Abdominal Pain (Adult)
ABDOMINAL
PAIN
(ADULT):
Chronic
-‐ Constant
Chronic - Constant
Gastrointestinal
80
Abdominal Pain (Adult)
Chronic - Post-Prandial
Gastrointestinal
81
Anorectal Pain
ANORECTAL
PAIN
Anorectal Pain
• Proctalgia
Gastrointestinal
Proctitis Other Dermatologic Anorectal
Disease
82
Acute Diarrhea
ACUTE
DIARRHEA
Acute
Diarrhea
Nausea/Vomiting
Diarrhea
Predominant Non-‐Bloody Bloody
Predominant
• Bacillus
cereus • Crohn’s
Ileitis • Ulcerative
Colitis
•Staphylococcus
aureus • Crohn’s
Colitis • Crohn’s
Colitis
Gastrointestinal
Bloody/Pain/Small
Watery/Large
Volume **C.
difficile
is
under
“large
bowel”
but
presents
Volume/Urgency with
non-‐bloody
diarrhea
usually.
(Small
Bowel)
(Large
Bowel)
• Viral • Bacterial
(e.g.
E.
coli,
C.
Ischemic
colitis
is
a
self-‐limiting
illness
in
most
(due
• Bacterial
(e.g.
C.
perfringens,
difficile,
Salmonella,
to
vascular
network
from
SMA,
IMA,
iliacs)
whereas
V.
cholerae,
E.
coli,
Salmonella,
Campylobacter,
Shigella) small
bowel
ischemia
is
an
abdominal
catastrophe
Yersinia) • Parasitic
(e.g.
E.
histolytica) (only
one
supply,
SMA).
• Parasitic
(e.g.
Giardia)
• Drugs
(Antibiotics,
Laxatives,
Antacids)
83 • Toxins
Chronic Diarrhea
Small Bowel
CHRONIC
DIARRHEA:
Small
Bowel
Chronic Diarrhea
Large
Bowel
Steatorrhea Small
Bowel
Small
Volume/Bloody/Painful/
Oily/Foul/Hard
to
Flush Large
Volume/Watery
Tenesmus/Urgency
Gastrointestinal
Mucosal Tumors
Chronic Diarrhea
Large
Bowel
Steatorrhea Small
Bowel
Small
Volume/Bloody/Painful/
Oily/Foul/Hard
to
Flush Large
Volume/Watery
Tenesmus/Urgency
Primary
Secondary
Malabsorption Malabsorption
• Celiac
Disease • Bacterial
Overgrowth
• Mucosal
Disease • Liver
Cholestasis
• Ileal
Crohn’s
Disease • Mesenteric
Ischemia
85 • Short
Bowel/
Resection
Constipation (Adult)
Altered Bowel Function & Idiopathic
CONSTIPATION
(ADULT):
Altered
Bowel
Function
&
Idiopathic
Constipation
Gastrointestinal
• Fibre • Pelvic
Floor
• Calories Medications
(e.g.
Dyssyngergia
• Fluid Opiates,
Anti-‐
• Exercise Hypertensives)
• Psychosocial • Cation
Related
(e.g.
Iron,
Aluminum,
Calcium,
Potassium)
• Anticholinergic
(e.g.
Antispasmodics,
Antidepressants,
Antipsychotics)
86
Constipation (Adult)
Secondary Causes
CONSTIPATION
(ADULT):
Secondary
Causes
Constipation
Neurogenic Non-‐Neurogenic
Gastrointestinal
Constipation
Gastrointestinal
Dietary/Functional Neurologic Dietary/Functional Anatomic Neurologic
• Insufficient
Volume/
• Hirschsprung’s
Disease • Insufficient
Bulk/Fluid • Bowel
Obstruction • Hirschsprung’s
Disease
Bulk • Imperforate
Anus • Withholding • Pseudo-‐obstruction • Spinal
Cord
Lesions
• Anal
Atresia • Painful
(e.g.
Fissures) • Myotonia
Congenita
• Intestinal
Stenosis • Guillain-‐Barré
Syndrome
• Intestinal
Atresia
88
Dysphagia
Gastrointestinal
89
Elevated Liver Enzymes
ELEVATED
LIVER
ENZYMES
ELEVATED
LIVER
ENZYMES
ELEVATED
LIVER
EENZYMES
ELEVATED
ELEVATED
LLLIVER
ELEVATED
NZYMES Elevated
Liver
Enzymes
IVER
EENZYMES
IVER
NZYMES
Elevated
Liver
Enzymes
Elevated
Liver
Enzymes
Hepatocellular Elevated
LLiver
Elevated
Elevated
Liver
EEnzymes
iver
Enzymes
nzymes
Cholestatic
(does
not
always
cause
ALT
or
AST
>
ALP Jaundice)
Hepatocellular Cholestatic
(does
AnLP
ot
>a
A LT
or
cAause
lways
ST
ALT
or
AST
>
ALP
Hepatocellular Jaundice)
Cholestatic
ALP
(does
>
AaLT
not
or
AST
lways
cause
Hepatocellular
Hepatocellular
Hepatocellular Cholestatic
(does
Severe ALT
or
AST
>
ALP
Moderate
ALT
oor
or
Ar
AST
>>
>A
A Mild Cholestatic
Cholestatic
Jaundice)
(A
US
LP
>n
not
(does
–does
Normal
not
A ot
LT
aalways
Br
ASTccause
oalways
lways
ile
cause
ause
US
– Dilated
Bile
ALT
ALT
AST
ST
LP
ALP
LP Jaundice)
Jaundice)
Jaundice)
AALP
ADucts>>
>A
A
LP
LP
LT
oor
or
Ar
AST
ALT
LT
AST
ST
ALT
>Severe
15x
ULN ALT
5–15x
ULN
Moderate ALT
Mild <
5x
ULN US
– Normal
Bile
Ducts
US
– Dilated
Bile
ALT
Severe
>
15x
ULN ALT
5
Moderate –15x
U LN ALT
Mild
<
5x
ULN • PBC
US
Ducts Bile
– Normal
US
DuctsBB
– Dilated
ile
• Viral • ViralModerate • NAFLD • Common
ile
Duct
ALT
Severe
>
Severe
1Severe
5x
ULN ALT
5Moderate
Moderate
–15x
ULN ALT
Mild
<
5Mild
Mild
x
ULN US
US
•
• PBCPSC – Normal
US
–Ducts
–Normal
Normal
BBile
B ile
ile
US
–
US
Dilated
US
–Ducts
–Dilated
Dilated
BBile
Bile
ile
•• Drugs/Toxins
Viral
ALT
>>
>1
1
5x
UULN •• Viral
Drugs • •NAFLD
Alcohol
ALT
<
5 x
U LN Ducts
• Alcoholic
hepatitis
Stone
• Common
Bile
Duct
Ducts
ALT
ALT
15x
5x
ULN
LN ALT
55–15x
ALT
ALT
5–15x
–15x
UULN ULN LN ALT
ALT
< <
5
5x
x
UULN
LN • PSC Ducts
Ducts Ducts
Ducts
• • Drugs/Toxins
Ischemia • AIH • •Alcohol
Viral
• NAFLD
• PBC
• Stone
• Biliary
stricture
Common
Bile
Duct
• Viral • •Viral
Drugs
••Viral • ••PSC••PBC
PBC Drugs hepatitis
•Alcoholic
PBC
• •• •Autoimmune
Viral
•Ischemia
Viral
Viral • •AIH
Wilson’s •Hemochromatosis
• ••Alcohol
NAFLD
NAFLD
NAFLD • PSCstricture
•• •Biliary
Common
•Common
Common
BBile
DDuct
Bile
ile
Duct
uct
• Drugs/Toxins • ••Drugs
Viral
•Viral
Viral
••Hemochromatosis ••PSC
TPN hepatitis
• ••Alcoholic
PSC
•Drugs
PSC
Stone
•• •• •Wilson’s
Drugs/Toxins •Drugs
• ••Viral
Alcohol •Stone
PSC• Worms/flukes
•Autoimmune • •••AIH
Hemochromatosis
Drugs/Toxins
Drugs/Toxins
Ischemia Drugs
•Wilson’s
•Drugs
Drugs Alcohol
Alcohol Stone
Stone
• Biliary
stricture
••Drugs ••Alcoholic
• ••Drugs
•TPN Sepsis hhepatitis
Alcoholic
Alcoholic
hepatitis
epatitis
•• •• •Pregnancy
Ischemia
•Wilson’s
Ischemia
Ischemia
Autoimmune • • •NAFLD
AIH
Hemochromatosis
•AIH
AIH •AIH
• ••Hemochromatosis
Viral
Viral
Viral • ••PSC
• • Cholangiocarcinoma
Biliary
Worms/flukes
• stricture
Biliary
Biliary
ss
tricture
tricture
• AFLP
• Wilson’s
• • A1AT
deficiency
Hemochromatosis • ••TPN••Drugs
DrugsInfiltrative
•Sepsis
Drugs • Pancreatic
cancer
•• Autoimmune
Pregnancy
• •Wilson’s
• Autoimmune
Autoimmune Others
• ••Hemochromatosis
Wilson’s
•NAFLD
•Wilson’s
Wilson’s • •
• DrugsAIH
•Hemochromatosis
Hemochromatosis • ••Worms/flukes
PSC
•Cholangiocarcinoma
•PSC
PSC
•A1AT
• ••Sepsis
TPN TPN • Sarcoid
•Infiltrative
•TPN
••Wilson’s
HELLP
• • •Pregnancy
•Wilson’s
AFLP
Wilson’s • • •Hemochromatosis
Others
•Hemochromatosis
Hemochromatosis • ••AIH •Wilson’s
Drugs
Drugs
Drugsdeficiency • Others cancer
• ••Cholangiocarcinoma
Worms/flukes
•Pancreatic
•Worms/flukes
Worms/flukes
• NAFLD • •Infiltrative
•Sepsis
•Sepsis • Amyloid
• Sarcoid
Sepsis
• ••Pregnancy
• •Pregnancy
HELLP
Pregnancy •• • Others
AIH
Wilson’s
•AIH
• A1AT
AIHdeficiency •• Cholangiocarcinoma
Others
••Cholangiocarcinoma
Cholangiocarcinoma
• Pancreatic
AFLP • •Others
•NAFLD
•NAFLD
NAFLD • •Infiltrative • Malignancy
• •Sarcoid
Amyloid
•Infiltrative
Infiltrative
cancer
• •HELLP
•AFLP
• AFLP
AFLP • •Others
•Others
Others • ••Wilson’s
•Others
A1AT
ddeficiency
•Cholestatic
A1AT
A1AT
disease
deficiency
eficiency • •Others
•Pancreatic
•Pancreatic
Pancreatic
cancer
ccancer
ancer
Gastrointestinal
• ••Amyloid
Sarcoid
•Malignancy
••Sarcoid
Infection
Sarcoid
• •HELLP
• HELLP
HELLP • ••Others
Wilson’s
•Cholestatic
Wilson’s disease
•Wilson’s
•• Amyloid
Infection
• •Others
•Others
Others
• Cirrhosis
••Amyloid
Amyloid
• Malignancy (any)
• •Cholestatic
•Others
•Others
Others disease
• •Cholestatic
•Cholestatic
ddisease
Cholestatic
disease
isease • •Infection
• Cirrhosis
•Malignancy
•Congenital (any)
•Malignancy
Malignancy
• •Congenital • •Infection
Cirrhosis
•Infection
Infection
(•Biliary
any) Atresia
•
•Congenital (any)
•Cirrhosis
• •Biliary
Cirrhosis
Cirrhosis
((any)Atresia
any)
•Alagille Syndrome
•Congenital
•Congenital
•Congenital•Alagille
•Biliary
Syndrome
•Progressive
Atresia Familial
•Biliary
•Progressive
•Biliary
•Biliary
•Alagille AAtresia
A Familial
tresia
tresia
Syndrome
Intracholestasis
•Alagille
•Alagille
•Alagille Syndrome
Intracholestasis
Syndrome
Syndrome
Dx
ALF
if ETOH
hepatitis
NAFLD •Progressive
Dx
by
biopsyFamilial
ERCP
for
dx
Dx
ALF
if ETOH
hepatitis
NAFLD Dx
•Progressive
y
biopsy Familial
•Progressive
b•Progressive
Intracholestasis FFamilial
amilial
ERCP
for
dx
↑INR
and
hepatic
usually
cholestatic,
10%
population ± MRI/MRCP
Intracholestasis and
therapy
↑INR
Dx
aAnd
LF
hifepatic
usually
ETOH
hcepatitis
holestatic,
10%
NAFLD
population by
Intracholestasis
± MRI/MRCP
Dx
bIntracholestasis
iopsy and
tfherapy
ERCP
or
dx
encephalopathy
Dx
AALF
ififif and
huhepatitis
ETOH
sually
aDx
Dx
encephalopathy
↑INR
nd
A
hLF
LF
epatic
ETOH
ETOH
and
usually
hepatitis
usually epatitis
cholestatic,
10%
pNAFLD
NAFLD
NAFLD
opulation ±Dx
bby
Dx
Dx
MRI/MRCP bbiopsy
by
y
biopsy
iopsy ERCP
ERCP
ERCP
and
for
therapy ddxdxx
ffor
or
↑INR
a nd
hhepatic
ALT
usually
c <cholestatic,
300
↑INR
↑INR
aand
encephalopathy nd
hepatic
epatic
usually
usually
ALT
and
<cholestatic,
holestatic,
usually 300 10%
10%
10%
ppopulation
population
opulation ±±±MRI/MRCP
MRI/MRCP
MRI/MRCP and
therapy
and
and
ttherapy
herapy
90
encephalopathy
encephalopathy
encephalopathy and
and
and
u u sually
u sually
sually
ALT
<
300
ALT
ALT
ALT
<<
<3
3
00
300
00
Upper Gastrointestinal Bleed
(Hematemesis / Melena)
Gastrointestinal
91
Lower Gastrointestinal Bleed
Gastrointestinal
92
Hepatomegaly
HEPATOMEGALY
Hepatomegaly
94
Gastrointestinal
Liver Mass
LIVER
MASS
Liver Mass
Cystic Solid
• Cystadenocarcinoma
Simple Complex
•Cyst
•Polycystic
Liver
Gastrointestinal
Disease
•Caroli’s
Primary
Secondary
Proliferative Infectious Proliferative Infectious
Malignancy Malignancy
•Cystadenoma •Hydatid
Cyst • Hemangioma • Abscess • Hepatocellular
• Metastases
• Focal
Nodular
Carcinoma (e.g.
Lung,
Colon,
Hyperplasia • Cholangiocarcinoma Breast)
95 • Adenoma
Mouth Disorders (Adult & Elderly)
Ulcerating Non-‐Ulcerating
Gastrointestinal
• Chronic
Liver
Disease
• Ulcerative
Colitis • Cold
Sore • Kawasaki
Disease
• Sjögren’s
Syndrome
• NSAIDs • Anemia (Strawberry
Tongue)
• Acromegaly
• Langerhan’s
Cell
• Other
Gum
Disease
• Amyloidosis
Histiocytosis • Mucocele
• Psoriasis
• Wegener’s
Disease • Allergic
Reaction
• Gingival
Hyperplasia
• Sarcoidosis
• Dry
Mouth
• Drug
Induced
• Sexually
Transmitted
Non-‐Neoplastic Neoplastic
Infection
• Candidiasis
• Leukoplakia
• Lichen
Planus • Squamous
Cell
Carcinoma
• Anemia 96
Nausea & Vomiting
Gastrointestinal Disease
Gastrointestinal
97
Nausea & Vomiting
Other Systemic Disease
Gastrointestinal
98
Stool Incontinence
STOOL
INCONTINENCE
Stool Incontinence
Congenital
Anorectal
Trauma/Surgery Nerve/Sphincter
Damage
Malformation
• Surgery:
Anorectal,
Prostate,
• Vaginal
Delivery
Bowel • Rectal
Prolapse
• Pelvic
Fracture • Severe
Hemorrhoid
• Pelvic
Inflammation
Gastrointestinal
Weight Gain
Gastrointestinal
• Depression • Cushing’s
Disease
• Hypothalamic
Syndrome • Polycystic
Ovarian
Syndrome
• Dementia • Hypothyroidism
• Growth
Hormone
Deficiency • Hypogonadism
100
Weight Loss
WEIGHT
LOSS
Weight Loss
• GI
illness
(upper
and
lower) • Small
Bowel
Disease
(e.g.
Crohn’s
• Increased
Protein/Energy
Requirements
• Psychiatric
(Depression,
eating
disorders)
Disease,
Celiac
Disease) (e.g.
Post-‐Surgical,
Infections,
Trauma,
• Poverty • Pancreatic
Insufficiency Burns)
•Abuse • Cholestatic
Liver
Disease • Cancer
• Dementia • Protein-‐losing
Enteropathy
(e.g.
• Hyperthyroidism
• Anorexia
as
an
Adverse
Drug
Effect Inflammatory
Bowel
Disease) • Chronic
Cardiac/Respiratory
distress
(e.g.
COPD)
Gastrointestinal
101
Renal
Acute Kidney Injury������������������������������������������������������105 Metabolic Acidosis Elevated Anion Gap������ 119
Chronic Kidney Disease������������������������������������������� 106 Nephrolithiasis�����������������������������������������������������������������120
Dysuria�����������������������������������������������������������������������������������107 Polyuria�����������������������������������������������������������������������������������121
Generalized Edema����������������������������������������������������� 108 Proteinuria��������������������������������������������������������������������������� 122
Hematuria��������������������������������������������������������������������������� 109 Renal Mass Solid������������������������������������������������������������ 123
Hyperkalemia Intercellular Shift������������������������� 110 Renal Mass Cystic����������������������������������������������������������124
Hypertension����������������������������������������������������������������������115
Increased Urinary Frequency������������������������������� 116
Metabolic Alkalosis ������������������������������������������������������117
Renal
103
Historical Editors Student Editors
Dr. Andrew Wade Colin Roscher (Co-editor)
Dr. Sophia Chou Mark Elliot (Co-editor)
Dave Campbell
Derrick Chan Faculty Editor
Marc Chretien Dr. Kevin McLaughlin
Mollie Ferris
Kody Johnson
Becky Kennedy
Vera Krejcik
Keith Lawson
Vanessa Millar
Eric Sy
Renal
Maria Wu
104
Acute Kidney Injury
coli)
hypotension) (multiple
myeloma) • Drugs • Immune-‐complex
allopurinol,
PPI)
• Toxins
(contrast,
• Urate
crystals • HIV deposition
(IgA,
post-‐ • Infections
(CMV,
strep,
Acute
aminoglycosides,
Tubular
•Tubular
Calcium
Oxalate
Rapidly
strep,
Acute
Interstitial
lupus) Progressive
legionella)
• Malignancy
Necrosis
chemotherapy) (Ethylene
glycol) TTP/HUS • Pauci-‐immune
• Immune
(lupus,
sarcoid,
Obstruction GlomerulonephritisSjögren)
(Wegener's)
Nephritis
(Epithelial
cell
casts)
• Pigments
105
• Ischemia
(severe
• Cast
nephropathy
• Shiga-‐like
toxin
(E.
coli) • Anti-‐GBM
antibodies • Drugs
(NSAIDs,
Abx,
Chronic Kidney Disease
Interstitial
Tubular Vascular Glomerular
(Sterile
pyuria,
WBC
casts,
(Family
history,
ultrasound) (Other
small
vessel
disease) (Proteinuria)
eosinophiluria)
Renal
• Immune
(sarcoid,
Sjögren)
• Multiple
myeloma
• Hyperoxaluria
• Hypercalcemia
• Hyperphosphatemia 106
Dysuria
DYSURIA
Dysuria
Pyuria No
Pyuria
Leukocytes
on
No
Leukocytes
on
Dipstick/Microscopy Dipstick/Microscopy
Bacteriuria
&
No
Bacteriuria
&
No
Hematuria
Hematuria Urethritis Vaginitis Non-‐Pathogenic
Dipstick
positive
for
nitrites
Dipstick
negative
for
(if
infected
with
nitrites.
enterobacteria).
GENERALIZED
EDEMA
Generalized
Edema
Increased
blood
pressure
Overfill
Underfill
(Increased
renal
sodium
(Urine
Na
<
20meq/L)
retention,
Urine
Na
>
40meq/L)
• NSAIDs
• AKI/CKD
• Nephrotic
Syndrome
Signs
of
left
ventricular
failure
Renal
• Myxedema
(Hypothyroid) • Right
heart
failure • Nephrotic
syndrome • Inflammation
• Constrictive
pericarditis • Cirrhosis • Sepsis
• Portal
hypertension • Acute
Respiratory
Distress
• Pregnancy Syndrome
• Allergies
• Burns/Trauma 108
Hematuria
Renal
(Granulomatosis with
polyangiiis/microscopic
109 polyangiiis)
Hyperkalemia
Intercellular Shift
HYPERKALEMIA:
Transcellular
Shift
HYPERKALEMIA:
Transcellular
Shift TTKG
=
(KUrine x
OsmSerum)/(KSerum x
OsmUrine)
Hyperkalemia TTKG
=
(KUrine x
OsmSerum)/(KSerum x
OsmUrine)
Hyperkalemia
Exclude
pseudohyperkalemia
Serum
Potassium
>
5.5
mmol/L Leukocytosis,
thrombocytosis,
Exclude
pseudohyperkalemia
hemolysis
Serum
Potassium
>
5.5
mmol/L Leukocytosis,
thrombocytosis,
hemolysis
Transcellular
Shift
Increased
Intake
Reduced
Excretion Appropriate
renal
excretion
(IV
potassium
with
reduced
excretion)
(GFR,
TTKG,
distal
flow
adequate)
Transcellular
Shift
Increased
Intake
Reduced
Excretion Appropriate
renal
excretion
(IV
potassium
with
reduced
excretion)
(GFR,
TTKG,
distal
flow
adequate)
Renal
Increased
Release
• Non-‐Anion
Gap
Metabolic
Acidosis
Decreased
Entry
• Insulin
Deficiency/Resistance
Increased
Serum
Osmoles,
Increased
• Hyperosmolarity • β2 antagonism Decreased
Na+-‐H+ Exchanger
• Cell
Urate,
Phosphate,
Creatinine
Kinase • α1 agonism Decreased
Na -‐K -‐ATPase
+ +
Lysis
(e.g.
Tumor
Lysis
Syndrome,
rhabdomyolysis) • Digoxin
• Non-‐Anion
Gap
Metabolic
Acidosis • Insulin
Deficiency/Resistance 110
• Hyperosmolarity • β2 antagonism
Hyperkalemia
HYPERKALEMIA:
Reduced
Excretion
Reduced Excretion Hyperkalemia
HYPERKALEMIA:
Reduced
Excretion
Exclude
pseudohyperkalemia
Hyperkalemia
Serum
potassium
>
5.5
mmol/L Leukocytosis,
thrombocytosis,
hemolysis
Exclude
pseudohyperkalemia
Serum
potassium
>
5.5
m
Increased
mol/L
Intake Leukocytosis,
thrombocytosis,
Reduced
Excretion Transcellular
Shift
(IV
potassium
with
reduced
excretion) hemolysis
Increased
Intake
Reduced
Excretion Transcellular
Shift
(IV
potassium
with
reduced
excretion)
HYPOKALEMIA
Hypokalemia
Decreased
intake
Increased
Loss Transcellular
shift
(rare
cause
in
isolation)
• Insulin
• β2 agonists
• alkalemia
Renal
Loss GI
loss • Refeeding
syndrome
Urine
loss
>20mmol/d Urine
loss
<20mmol/d • Rapid
hematopoiesis
• Diarrhea • Hypothermia
• Vomiting • Thyrotoxic
periodic
High
distal
[K] High
distal
flow • NG
suction paralysis/familial
TTKG
>
4 TTKG
<
4 hypokalemic
periodic
• Laxatives
•Polyuria paralysis
Volume
Status
Assessment
Normal
or
EABV
contracted
expanded
EABV
Renal
• Loop
diuretics/
Bartter’s
syndrome
• Thiazide
diuretics/
High
renin Low
renin Low
renin
Gittelman’s
syndrome High
aldosterone High
aldosterone Low
aldosterone
• Magnesium
depletion •Renal
artery
stenosis •Hyperaldosteronism •Licorice
intake
•Liddle’s
syndrome 112
Hypernatremia
HYPERNATREMIA
Hypernatremia
Excess
free
water
loss
HYPONATREMIA
HYPONATREMIA Hyponatremia
Hyponatremia
Artifactual Serum
Sodium
<135
mmol/L
Hypo-‐osmolar
plasma
Posm
<
280
Hypo-‐
mmol/kgosmolar
plasma
Artifactual Serum
Sodium
<135
mmol/L
Posm
<
280
mmol/kg
Normal
Posm High
Posm Impaired
H20
Excretion Intact
H20
Excretion
Normal
Posm
280-‐295mmol/kg >295mmol/kg High
Posm
• Reduced
GFR Impaired
H20
Excretion Intact
H20
Excretion
280-‐295mmol/kg >295mmol/kg
•Hypertriglyceridemia • Hyperglycemia* • Diuretics • Reduced
GFR
• Paraproteinemia • Mannitol • Hyperglycemia*
•Hypertriglyceridemia • Diuretics
• Paraproteinemia • Mannitol
Hyper-‐osmolar
urine Hypo-‐osmolar
urine
Uosm
>
100
Hyper-‐osmolar
mmol/kg urine Hypo-‐
Uosm
<
100
m osmolar
urine
mol/kg
ADH
expression
Uosm
>
100
mmol/kg ADH
suppression
Uosm
<
100
mmol/kg
ADH
expression • Primary
polydipsia ADH
suppression
• Insufficient
o•smole
intake
Primary
polydipsia
• Insufficient
osmole
intake
Syndrome
of
Inappropriate
ADH Reduced
EABV
Syndrome
Euvolemic;
no
physiologic
of
Inappropriate
stimulus
to
ADH ADH Reduced
EABV
Urine
[Na+]
<
20mmol/L
Euvolemic;
no
physiologic
stimulus
to
ADH Urine
[Na+]
<
20mmol/L
• Pain/Post-‐op
• Neurologic
trauma
• Pain/Post-‐op True
hypovolemia With
edema Hormonal
changes
• Drugs • Neurologic
trauma
• Pulmonary
p•athology True
hypovolemia With
edema Hormonal
changes
Drugs • Bleeding • Congestive
heart
failure • Hypothyroidism
Renal
• Malignancy • Pulmonary
pathology • GI
losses • Bleeding • Cirrhosis • Adrenal
• Congestive
heart
failureinsufficiency
• Hypothyroidism
• Malignancy • Renal
losses
• GI
losses • Nephrotic
syndrome• Cirrhosis • Pregnancy • Adrenal
insufficiency
(especially
• Renal
losses
• Reduced
GFR• Nephrotic
syndrome • Pregnancy
thiazide
diuretics)
(especially
AKI/CRF • Reduced
GFR
*serum
sodium
correction
in
hyperglycemia: thiazide
d iuretics) AKI/CRF
[Na+]corrected =
[*serum
Na+]
+
(s0.3
*
(
[glucose]
odium
– 5))
correction
in
hyperglycemia: 114
[Na+]corrected =
[Na+]
+
(0.3
*
(
[glucose]
– 5))
Hypertension
HYPERTENSION
HYPERTENSION
HYPERTENSION
Hypertension
Hypertension
Hypertension
Primary
Primary
Primary
(Essential)
(Essential)
(Essential)
(95%) (95%)
(95%) Secondary
Secondary
Secondary
(5%)
(5%)(5%) Mislabelled
Mislabelled
Mislabelled
Onset
abge
etween
2a0
5ge
20
5a0.
nd
50. age
Onset
o<r
a
ge
5<0
o
r
2years.
0
>
o5r
0
>y
ears.
50
years. Repeatedly
normal
blood
Onset
Onset
between
between
20
aage
nd
0. and
Onset
Onset
<
2a0
ge
>2
0
Repeatedly
Repeatedly
normal
normal
blood
bplood
ressure
wphen
ressure
pressure
when
when
Positive
family
history. No
family
history.
Hypertensive
urgency.
taken
aork
t
home,
woork
or
wau
hen
using
Positive
Positive
family
fhamily
istory. history. No
family
No
fhamily
istory.
history.
Hypertensive
Hypertensive
urgency.
urgency.
taken
taken
at
home,
at
hw
ome,
owr
ork
when
r
w
using
hen
n
sing
an
an
No
No
features
of
features
No
features
of
shecondary
secondary
of
secondary
ypertension. hypertension.
hypertension. Resistant
hResistant
Resistant
ypertension. hypertension. hypertension. ambulatory
monitor.
ambulatory
ambulatory
monitor. monitor.
• Long-‐ • Long-‐
• Long-‐
standing standing
standing • White-‐c•oat
• White-‐White-‐
H coat
coat
ypertensionHypertension
Hypertension
• Uncontrolled
• Uncontrolled
• Uncontrolled • HMasked
• Masked
• Masked
ypertension Hypertension
Hypertension
• Drug
•
• Drug
Drug
Withdrawal W
Withdrawalithdrawal
• Corticosteroids
• Corticosteroids
• Corticosteroids • Renal
p•arenchymal
Renal
• Renal
parenchymal
parenchymal
• Aortic
c•oarctation
Aortic
• Aortic
coarctation
coarctation • Glucocorticoid
• Glucocorticoid
• Glucocorticoid
excess
excess
excess
(Cushing
(Cushing
(Cushing
• Oral
Contraceptive
disease
disease
disease
•Obstructive
•Obstructive
•Obstructive
Sleep
Sleep
Sleep
• Oral
• COral
ontraceptive
Pills PillsPills
Contraceptive
•CKD Apnea syndrome
syndrome
syndrome
or
doisease)
or
disease) r
disease)
• Cocaine
• Cocaine • Cocaine •CKD•CKD ApneaApnea •Catecholamine
•Catecholamine
•Catecholamine
excess
excess
excess
• Black
•
• Black
Black
licorice l icorice
licorice •AKI •AKI•AKI (pheochromocytoma)
(pheochromocytoma)
(pheochromocytoma)
• Medications •Glomerulonephritis
•Glomerulonephritis
•Glomerulonephritis •Mineralocorticoid
excess
• Medications
• Medications • Renovascular
disease
•Mineralocorticoid
•Mineralocorticoid
excess
excess
• Renovascular
• Renovascular
disease
disease
(primary
(primary
(primary
aldosteronism)
aldosteronism)
aldosteronism)
(unilateral
(unilateral
(unilateral
nd
abnd
and
bailateral
bilateral
ilateral
•Hyperthyroidism
(mainly
renal
a rtery
s tenosis) •Hyperthyroidism
•Hyperthyroidism
(mainly
(mainly
renal
renal
artery
artery
stenosis)stenosis) systolic
hsystolic
systolic
ypertension)hypertension)
hypertension)
Renal
Definition
oDefinition
Definition
f
hypertension: of
hypertension:
of
hypertension: Hypertensive
Hypertensive
Hypertensive
Urgency:
BU
P
rgency:
Urgency:
BP
uB
usually
>P
usually
sually
180/110mmHg
>180/110mmHg
>180/110mmHg
or
or
or
•Hypothyroidism
•Hypothyroidism
•Hypothyroidism
(mainly
(mainly
(mainly
Systolic
BP
Systolic
Systolic
P
≥
B1P
≥
1B40mmHg
≥
1o40mmHg
40mmHg
r
Diastolic
oB
r
P
Diastolic
or
Diastolic
≥
9B0mmHgP
≥
B9P
0mmHg≥
90mmHg asymptomatic
asymptomatic
asymptomatic
Diastolic
Diastolic
Diastolic
BP
BP
>130mmHg
>130mmHg
BP
>130mmHg
with
wtoarget
with
target
ith
target
rgan
organ
organ
diastolic
diastolic
diastolic
hypertension) hypertension)
hypertension)
Isolated
Isolated
Isolated
systolic
systolic
s ystolic
hypertension
h ypertension
hypertension
in
in
the
ien
lderly:
t he
the
elderly:
e lderly:
≥
160mmHg ≥
1 60mmHg
≥
160mmHgdamage
damage
usually
damage
u sually
present
usually
p resent
but
not
present
b ut
acutely
but
n ot
a
changing
not
acutely
cutely
changing c hanging •Hyperparathyroidism
•Hyperparathyroidism
•Hyperparathyroidism
Diabetes
mDiabetes
Diabetes
ellitus
≥
m
mellitus
ellitus
130/80mmHg ≥
130/80mmHg
≥
130/80mmHg Hypertensive
Hypertensive
Emergency:
Hypertensive
Emergency:
BP
uB
BP
usually
Emergency:
>P
usually
220/140mmHg
sually
>220/140mmHg
>220/140mmHg
•Pregnancy
(Gestational
Note:
Note:
Note:
In
children,
In
the
children,
In
children,
the
dtefinition
definition
he
odf
efinition
hypertension
of
hypertension
of
hypertension
is
is
is
with
ewith
with
volving
evolving
target
evolving
target
toarget
rgan
organ
odrgan
amage damage damage •Pregnancy
•Pregnancy
(Gestational
(Gestational
different
(either
systolic
or
diastolic
BP
>95%ile),
but
the
hypertension) hypertension)
hypertension)
115 different
different
approach
(either
(either
iapproach
approach
systolic
systolic
or
diastolic
is
stame.
s
the
iss
ame.
the
or
diastolic
he
same.
BP
>95%ile),
but
the
BP
>95%ile),
but
the
Increased Urinary Frequency
• Vulvovaginitis
• Bladder
compression/Pregnancy
Urinary Tract Infection Urinary Obstruction Small volume bladder Detrusor Hyperactivity
Renal
(See
Dysuria
scheme) • Benign
prostatic
hyperplasia • Overactive
Bladder
• Prostatitis •Diabetes
• Prostate
cancer • MS
• Nephrolithiasis • Irritant
drugs:
Diuretics,
caffeine,
alcohol 116
Metabolic Alkalosis
METABOLIC
ALKALOSIS
Transient
Need
to
correct
anion
gap
for
albumin:
For
every
drop
Elevated
Anion
Gap
(>14) of
10
for
albumin
(from
40)
add
2.5
to
the
anion
gap Normal
Anion
Gap
(≤14)
(Acid
Gain) (Loss
of
Bicarbonate)
Renal
Urine
net
charge
=
UNa
+
UK
-‐ UCl High
FEHCO3
• RTA
Type
II
Principal
Cell
• Carbonic
anhydrase
inhibitor α-‐ Intercalated
Cell
TTKG
=
(KUrine x
OsmSerum)/(KSerum x
OsmUrine)
Problem Problem
Low
TTKG High
TTKG
Urine
net
charge
=
UNa
+
UK
-‐ UCl
• RTA
Type
IV • RTA
Type
I 118
Principal
Cell
α-‐ Intercalated
Cell
Metabolic Acidosis
Elevated Anion Gap
METABOLIC
ACIDOSIS:
Elevated
Anion
Gap
Metabolic
Acidosis
Need
to
correct
anion
gap
for
albumin:
For
every
drop
of
10
for
albumin
(from
40)
add
2.5
to
the
anion
gap
Elevated
serum
creatinine
Toxic
alcohol
Salicylate
poisoning Lactic
acidosis Ketosis Other
ingestion
ingestion
• Shock • Diabetic
ketoacidosis • Ethylene/Propylene
• Paraldehyde,
Iron,
• Drugs • Starvation/alcoholic
glycol Isoniazid,
Toluene,
Cyanide
119 • Inborn
errors ketosis • Methanol
Nephrolithiasis
NEPHROLITHIASIS
Nephrolithiasis
Radio-‐opaque Radiolucent
Calcium-‐containing Non-‐calcium
90%
of
stones 10%
of
stones
Stones
with
Hypercalciuria Hyperoxaluria Anatomical
problem
decreased
solubility
Renal
• Increased
PTH • Enteric
overproduction • Low
urine
volume • Medullary
sponge
kidney
• High
salt
intake • Low
calcium
intake • Hypocitraturia
• High
protein
intake • Dietary • RTA
type
I
• Ethylene
glycol
ingestion • High
protein
intake 120
Polyuria
POLYURIA
Polyuria
Renal
Granulomatosis with
polyangiiis (GPA)/microscopic
polyangiiis (MPA)
122
RENAL
Renal MASS:
Mass Solid
Solid
Renal Mass
Solid Cystic
Benign
<3
cm
in
size Suspicious
Presence
of
fat
on
CT >3
cm
in
size
123
Renal Mass
RENAL
MASS:
Cystic Cystic
Renal Mass
Solid Cystic
Benign Suspicious
Anechoic
on
ultrasound Septated/Loculated
on
ultrasound
Well-‐demarcated
on
ultrasound/CT Irregular
border
on
ultrasound/CT
Non-‐enhancing
with
CT
contrast Enhancing
with
CT
contrast
Polycystic
Simple
Cysts
Multiple
bilateral
cysts Abscess
No
family
history
of
ADPKD
Positive
family
history Carcinoma
Normal
sized
kidneys Fever
and
leukocytosis
No
signs
of
infection
Renal
Enlarged
kidneys Positive
Gallium
scan
No
cysts
in
other
organs
Cysts
in
other
organs
• Polycystic
Kidney
Disease • Renal
Cell
Carcinoma
• Tuberous
Sclerosis
• Von
Hippel-‐Lindau
Syndrome 124
Scrotal Mass
SCROTAL
MASS
Scrotal
Mass
Painful Painless
Tumor
Renal
Varicocele
Epididymal Spermatic
Cord Hydrocele Solid
=
Tumor
until
Soft/”Bag
of
Worms”
proven
otherwise
• Epididymal
Cyst • Communicating
hydrocele • Communicating/non-‐ • Germ
cell
• Spermatocele • Indirect
hernia communicating Seminoma,
Teratoma,
Mixed
125 • Traumatic/Reactive • Non-‐germ
cell
Leydig,
Sertoli
Suspected Acid-Base Disturbance
ASE DISORDER
Acid-‐Base
Disorder
Renal
Appropriate
Compensation: Ratio
(CO2:HCO3-‐)
Metabolic
Acidosis 12:10
osis
– Mixed
Metabolic
Disorder: Metabolic
Alkalosis 7:10
mal Normal
AG
Acidosis
Alone Acute
Respiratory
Acidosis 10:1
ΔHCO3-‐ High
AG
Acidosis
Alone Chronic
Respiratory
Acidosis 10:3
ΔHCO3-‐ Mixed
AG
Acidosis
+
Normal
AG Acute
Respiratory
Alkalosis 10:2
ΔHCO3-‐ Mixed
High
AG
Acidosis
+
Metabolic
Alkalosis Chronic
Respiratory
Alkalosis 10:4
126
Urinary Incontinence
URINARY
INCONTINENCE
Urinary
Incontinence
Transient Established
Easily
reversible
cause Not
easily
reversible
cause
• Delirium/confusional
states
• Infection
(UTI)
• Atrophic
urethritis/vaginitis
• Pharmaceuticals
• Psychological/psychiatric
• Excessive
urine
output
• Restricted
mobility
• Stool
impaction
CT KUB
Renal
• Urothelial
cell
• Calcium
oxalate
carcinoma • Calcium
phosphate
• Squamous
cell
• Uric
acid
[radiolucent
on
x-‐ray]
carcinoma • Struvite
• Cysteine 128
Endocrinology
Abnormal Lipid Profile Combined & Hirsutism & Virilization Androgen Excess����143
Decreased HDL��������������������������������������������������������133 Hirsutism & Virilization Hypertrichosis�����������144
Abnormal Lipid Profile Increased LDL & Hypercalcemia Low PTH�����������������������������������������145
Increased Triglycerides���������������������������������������134 Hypercalcemia Normal / High PTH����������������146
Abnormal Serum TSH������������������������������������������������135 Hypocalcemia High Phosphate��������������������������147
Adrenal Mass Benign��������������������������������������������������136 Hypocalcemia Low Phosphate���������������������������148
Adrenal Mass Malignant������������������������������������������� 137 Hypocalcemia High / Low PTH��������������������������149
Amenorrhea�����������������������������������������������������������������������138 Hyperglycemia����������������������������������������������������������������150
Breast Discharge������������������������������������������������������������139 Hypoglycemia�������������������������������������������������������������������151
Gynecomastia Increased Estrogen & Hyperphosphatemia����������������������������������������������������152
Endocrinology
129
Male Sexual Dysfunction��������������������������������157
Sellar / Pituitary Mass�������������������������������������� 158
Sellar / Pituitary Mass Size��������������������������� 159
Short Stature������������������������������������������������������������160
Tall Stature�����������������������������������������������������������������161
Weight Gain / Obesity������������������������������������� 162
Endocrinology
130
Historical Editors Student Editors
Dr. Andrew Wade Parul Khanna (Co-editor)
Dr. Sophia Chou Patricia Wong (Co-editor)
Dave Campbell Soreya Dhanji
Derrick Chan
Marc Chretien Faculty Editor
Mollie Ferris Dr. Kevin McLaughlin
Kody Johnson
Becky Kennedy
Vera Krejcik
Endocrinology
Keith Lawson
Vanessa Millar
Eric Sy
Maria Wu
131
132
Endocrinology
Abnormal Lipid Profile
Combined & Decreased HDL
Endocrinology
133
Abnormal Lipid Profile
Increased LDL & Increased Triglycerides
Endocrinology
134
Abnormal Serum TSH
*
**
Endocrinology
No
Signs
of
Signs
of
Hormone
Excess
Hormone
Excess
Endocrinology
•ACTH
Suppression
Test) Palpitations,
Anxiety)
Independent
•Macronodular
Hyperplasia Rule
of
10’s
For
High
DHEAS Normal
DHEAS Pheochromocytoma: Normal
DHEAS Other
10%
are
Malignant
•Androgen
•Other
Source
10%
are
Bilateral
•Non-‐functioning
•Cyst
Releasing
(e.g.
Polycystic
10%
are
Extra-‐Adrenal Adenoma •Pseudocyst
Adenoma Ovarian
10%
are
Familial •Lipoma •Hematoma
Syndrome,
10%
are
not
Associated
•Myelolipoma •Infection
Congenital
•Ganglioneuroma (TB,
Fungal)
with
Hypertension
Adrenal
Hyperplasia) Amyloidosis
136
Adrenal Mass
ADRENAL MASS: Malignant
Malignant
ADRENAL MASS: Malignant
Malignant
Malignant
Adrenal
Adrenal
Mass
Mass
Suggestive
of
Malignancy:
Inhomogenous
Density,
Delay
in
CT
Contrast
Washout
(<50%
in
10
mSuggestive
of
Malignancy:
inutes),
Irregular
Inhomogenous
Shape,
Diameter
>4cm,
CDalcification,
ensity,
Delay
in
CHT
>20
Contrast
ounsfeld
UW ashout
nits
on
CT,
Vascularity
of
Mass,
(<50%
in
10
minutes),
Irregular
Shape,
Diameter
Hypointense
to
>Liver
4cm,
Calcification,
on
>20
T1
Weighted
Hounsfeld
MRI
– DO
NOT
Units
Biopsy on
CT,
Vascularity
of
Mass,
Hypointense
to
Liver
on
T1
Weighted
MRI
– DO
NOT
Biopsy
No
Signs
of
Signs
of
Hormone
Excess No
Signs
of
Signs
of
Hormone
Excess Hormone
Excess
Hormone
Excess
Positive
24-‐Hour
Aldosterone
Positive
Estrogen
Excess
Androgen
Estrogen
Glucocorticoid
Aldosterone
24-‐Hour
Silent/Non-‐
Androgen
Excess Glucocorticoid
Excess Metanephrines
Metanephrines
Silent/Non-‐
Excess Feminization,
Excess Excess +
Nor-‐ Functioning
Excess Feminization,
Early
Puberty,
Excess Hypertension
+/-‐ +
Nor-‐ Functioning
Virilization/
Hirsutism Early
Heavy
Puberty,
Cushingoid
F eatures Hypertension
+ /-‐ Metanephrines Mass
Virilization/
Hirsutism
Heavy
Menses
Menses Cushingoid
Features Hypokalemia/Alkalosis Metanephrines
Hypokalemia/Alkalosis Mass
•Estrogen
•Glucocorticoid
•Aldosterone
•Pheo-‐ •Lymphoma
•Estrogen
•Glucocorticoid
•Aldosterone
•Pheo-‐ •Lymphoma
Releasing
Releasing
Releasing
chromocytoma
Metastases
(Often
Releasing
Releasing
Releasing
chromocytoma
Metastases
(Often
Carcinoma
(High
Carcinoma
Carcinoma
(High
(Paroxysmal
Bilateral)
Adrenal
Carcinoma
Bilateral)
Adrenal
Endocrinology
Endocrinology
High
Prolactin Organic
Cause Challenge
Challenge
•Hyperprolactinemia •Congenital
GnRH
Deficiency •Functional
•Hyperprolactinemia •Congenital
GnRH
Deficiency •Functional
•Infiltrative
or
Inflammatory
•Hypothalamic
•Infiltrative
or
Inflammatory
•Hypothalamic
Lesion Lesion •Amenorrhea
•Amenorrhea
(e.g. (e.g.
•Tumors •Tumors •Weight
•Weight
Loss,
Eating
Loss,
Eating
•Infarction
•Infarction Disorders,
Disorders,
Exercise,
Exercise,
•Empty
•Empty
ella
Syndrome Stress,
PStress,
Sella
SSyndrome Prolonged
rolonged
•Apoplexy
•Apoplexy Illness) Illness)
If
bleed
If
bleed
with
w ith
progestin
progestin
challenge
challenge
=
estrogenized
=
estrogenized
If
no
If
bnleed
o
bleed
with
w ith
progestin
progestin
challenge
challenge
=
non-‐=e
non-‐estrogenized
strogenized 138
Breast Discharge
BREAST DISCHARGE
Breast Discharge
Endocrinology
140
Gynecomastia
Increased LH & Decreased Testosterone
Endocrinology
141
Hirsutism
142
Endocrinology
Hirsutism & Virilization
Androgen Excess
Endocrinology
143
Hirsutism & Virilization
Hypertrichosis
Endocrinology
144
Hypercalcemia
Low PTH
Endocrinology
145
Hypercalcemia
Normal / High PTH
Endocrinology
146
Hypocalcemia
High Phosphate
Endocrinology
147
Hypocalcemia
Low Phosphate
Endocrinology
148
Hypocalcemia
High / Low PTH
Endocrinology
149
Hyperglycemia
Endocrinology
150
Hypoglycemia
Endocrinology
151
HYPERPHOSPHATEMIA
Hyperphosphatemia
Hyperphosphatemia
(>
1.46
mmol/L)
Increased
Intake/
Decreased
Excretion Absorption Pseudo-‐
Transcellular
Shift
FEPO4 <
20% Normally
in
Context
of
Impaired
hyperphosphatemia
Renal
Function
Endocrinology
152
HYPOPHOSPHATEMIA
Hypophosphatemia
Hypophosphatemia
(<
0.8
mmol/L)
153
Hyperthyroidism
HYPERTHYROIDISM
Hyperthyroidism
Endocrinology
•Positive
anti-‐TSH
•Toxic
Multinodular
Adenoma •Lymphocytic •Struma
Ovarii
Receptor
Antibody Goiter •Gestational
Trophoblastic
•Postpartum
Neoplasm •Amiodarone
•Radiation
154
Hypothyroidism
HYPOTHYROIDISM
Hypothyroidism
Chronic Transient
•Subacute
Lymphocytic/
Granulomatous
•Thyroiditis
•Post-‐Partum
Thyroiditis
•Subtotal
Thyroidectomy
Endocrinology
Endocrinology
page 52
156
Male Sexual Dysfunction
MALE SEXUAL DYSFUNCTION
Sexual
Dysfunction
Establish
Dysfunction
in
Context: Partner
Showing
Less
Desire
is
not
Necessarily
Impaired
Global
Dysfunction
is
likely
Organic
Cause
Situational
Impairment
Most
Likely
Psychological
trauma
•(e.g.
Abuse)
Sellar/Pituitary Mass
Endocrinology
Non-‐
Secreting Vascular Hamartoma Neoplasm Metastatic
Functioning
•Prolactin •Oncocytoma •Aneurysm •Craniopharyngioma
•GH •Null
Cell
•Infarction •Meningioma
•ACTH Adenoma •Cyst
•TSH •Glioma
•LH/FSH •Ependymoma
•Mixed
158
SELLAR/PITUITARY MASS: Size
Sellar / Pituitary Mass
Size
Sellar/Pituitary Mass
•Hyposectretion
159
Short Stature
SHORT STATURE
Short
Stature
<3rd Percentile
Detailed
History,
Physical
Exam,
and
Mid-‐Parental
Target
Height
Endocrinology
Deprivation Endrocrine Treatment Chronic
Disease Other
•Primary
Malnutrition •Cushing’s
Disease •Glucocorticoids •GI
(e.g.
Celiac,
IBD) •Intrauterine
Growth
•Psychosocial •GH
Deficiency •Radiation •Renal
(e.g.
CRF) Retardation
•Deprivation •IGF-‐1
Deficiency
(e.g.
•Chemotherapy •Infection
(e.g.
Chronic
•Bulimia
Nervosa
Laron
Dwarfism) •Bone
Marrow
UTI) •Anorexia
Nervosa
•Hypothyroidism Transplant •Cardiopulmonary
(e.g.
•CNS
Tumors
(e.g.
•Congenital
Adrenal
Cystic
Fibrosis,
CHF) Craniopharyngioma)
Hyperplasia •Inborn
Metabolism
Error
•Panhypopituitarism •Immunologic
•Hematologic
160
Tall Stature
TALL STATURE
Tall
Stature
Onset Children)
•GH
Excess
•Hyperthyroidism
Weight Gain/Obesity
Decreased
Increased
Intake Neuroendocrine Genetic
Expenditure
•Sedentary
Lifestyle •Polycystic
Ovarian
•Autosomal
Dominant
•Smoking
Cessation Syndrome •Autosomal
Recessive
•Hypothyroid •X-‐Linked
•Cushing’s
Syndrome •Chromosomal
•Hypogonadism Abnormality
•GH
Deficiency
Endocrinology
•Hypothalamic
Obesity
163
164
Neurologic
Historical Editors Student Editors
Dr. Darren Burback Kaitlin Chivers-Wilson Jared McCormick
Dr. Brian Klassen Lindsay Connolly Dilip Koshy
Dr. Gary Klein Nichelle Desilets Aleksandra Ivanovic
Dr. Dawn Pearson Jonathan Dykeman
Dr. Oksana Suchowersky Vikram Lekhi Faculty Editor
Erin Butler Chris Ma Dr. Kevin Busche
Aaron Wong Sandeep Saran
Sophie Flor-Henry Jeff Shrum
Ted Hoyda Siddhartha Srivastava
Andrew Jun Stephanie Yang
Neurologic
Khaled Ahmed
Anastasia Aristarkhova
John Booth
165
166
Neurologic
Altered Level of Consciousness
ALTERED
ApproachLEVEL
OF
CONSCIOUSNESS:
Approach
Neurologic
168
Aphasia
APHASIA:
Fluent
Fluent
Aphasia
Fluent Non-‐Fluent
Grammatically
correct,
but
Agrammatic,
hesitant,
but
nonsensical,
tangential.
Phonemic
&
semantic
paraphasias
substantive
communication
Aphasia
Fluent Non-‐Fluent
Grammatically
correct,
but
Agrammatic,
hesitant,
but
nonsensical,
tangential.
Phonemic
&
semantic
paraphasias
substantive
communication
Neurologic
Impaired
Intact
Impaired
Intact
Comprehension Comprehension Comprehension Comprehension
• Global
Aphasia • Broca’s
Aphasia • Mixed
Transcortical
• Transcortical
Motor
Aphasia Aphasia
170
Back Pain
BACK
PAIN Red
Flags:
bowel
or
bladder
dysfunction,
saddle
paresthesia,
constitutional
symptoms,
parasthesis,
age
>50,
<18,
IV
drug
Back
Pain
BACK
PAIN use,
neuromotor deficits,
nocturnal
Red
pain,
ohr
igh
Flags:
bowel
energy
bladder
trauma,
past
dysfunction,
history
saddle
of
neoplasm
paresthesia,
constitutional
symptoms,
Always
assess
for
red
flags. parasthesis,
age
>50,
<18,
IV
drug
If
no
red
fBack
Painafter
6
weeks
lags,
assess
use,
neuromotor deficits,
nocturnal
pain,
high
energy
trauma,
past
history
of
neoplasm
171
Unresolved
Radicular
Spondyloarthropathies
Cognitive Impairment
COGNITIVE
IMPAIRMENT
Cognitive
Impairment
Early
Extrapyramidal
Treatable
Cause Rapidly
Progressive
Features
• Normal
Pressure
• Parkinson’s
Disease
with
• Creutzfeldt-‐Jakob
Hydrocephalus Dementia Disease
• Chronic
Meningitis • Huntington’s
Disease • Paraneoplastic
disorder
• Chronic
Drug
Abuse
Neurologic
• Tumor
• Subdural
Hematoma
• B12
deficiency
• Hypothyroidism
Early
Language
Abrupt
Onset,
Early
Early
Impairment
• Hypoglycemia and
Behavioral
Stepwise
Extrapyramidal
of
Recent
Memory
Dysfunction Progression Features
• Fronto-‐temporal
• Vascular
Dementia • Alzheimer’s
• Dementia
with
Lewy
Dementia Dementia Bodies 172
Dizziness
VERTIGO/DIZZINESS:
Dizziness
Vertigo/Dizziness
• Presyncope/Vasodepressor
• Depression
Syncope • Anxiety
• Cardiac
Arrhythmia • Panic
Disorder
Neurologic
Dysarthria
•Motor
Neuron
Disease •Bilateral
Lacunar
Internal
•Spinal-‐Cerebellar
Ataxia •Parkinson’s
Disease
•Lesions
of
Cranial
Nerves
Capsule
Strokes •Multiple
Sclerosis
VII,
IX,
X,
XII •Multiple
Sclerosis •Alcohol
•Myasthenia
Gravis •Amyotrophic
Lateral
•Tumour
•Muscular
Dystrophy Sclerosis •Paraneoplastic
Disorder
Neurologic
174
Falls in the Elderly
FALLS
IN
THE
ELDERLY
Fall
Drugs Environment
• Polypharmacy
• Rugs
– esp.
>4
• Stairs
medications • Lighting
• Psychotropics
175
Gait Disturbance
GAIT
DISTURBANCE
Gait
Disturbance
Neurologic
X-‐Linked/
Dominant Recessive Intermittent Chronic
Progressive
Mitochondrial
• Fragile
X • Spinocerebellar
Ataxia • Friedrich’s
Ataxia • Hyperammonemia • Tay-‐Sachs
Disease
• Telangiectasia • Aminoaciduria • Niemann-‐Pick
Disease
• Pyruvate/Lactic
Acid
176
Headache
Primary
HEADACHE:
Primary
Headache
Primary Secondary
Usually
episodic Usually
constant
Headache
Primary Secondary
Usually
episodic Usually
constant
Neurologic
Acute
Drugs
Contralateral/Sub-‐
Cerebral
Hemisphere
Cortical Unilateral
Spinal
Cord
(Contralateral
motor
Brain
Stem
(Corona
radiata,
Lesions
Above
~C5
cortex)
Internal
Capsule)
• Aphasia • May
be
without
sensory
• Diplopia • Brown-‐Sequard
• Apraxia loss • Dysarthria Syndrome
(sensory
loss
to
• Agnosia • May
be
combined
with
• Dysphagia pain
and
temperature
• Agraphia contralateral
sensory
loss • Ptosis contralateral
to
weakness,
• Acalculia • Decreased
Level
of
vibration
and
• Alexia Consciousness proprioception
loss
Neurologic
Neuropathic
Nociceptive Mixed
Burning,
shooting,
gnawing,
Tissue
Damage Nociceptive/Neuropathic
aching,
lancinating
Visceral
(From
organ/cavity
lining) Central
Nervous
Peripheral
Nervous
Somatic
Poorly
localized,
crampy,
System System
diffuse,
deep
sensation
• Post-‐Herpetic
Neuralgia
• Neuroma
• Neuropathy
Neurologic
Deep Superficial
Deafferentation
Less
well-‐localized,
dull,
Well-‐localized,
sharp,
Sympathetic
Loss
of
sensory
input
longer
duration short
duration
Movement Disorder
Hyperkinetic
Examples
listed
not
exhaustive
for
all
Tremor Bradykinetic
causes
• Obsessive
Compulsive
Disorder
181
MOVEMENT
DISORDER:
Tremor Movement Disorder
Tremor
Movement Disorder
Neurologic
• Multiple
System
Atrophy (Thyroid,
Liver,
Kidney)
• Drug-‐Induced
• Drugs
(Lithium,
Parkinsonism Amiodarone,
Valproate)
182
Movement
MOVEMENT
Disorder
DISORDER:
Bradykinetic
Bradykinetic
Movement Disorder
• Verapamil • Bradykinesia
• Falling
backwards
183
Peripheral Weakness
PERIPHERAL
WEAKNESS
Weakness
Neurologic
Neuropathy Fatigability,
Variability,
Oculomotor
Proximal
muscle
involvement,
Atrophy,
Fasciculations,
Hyperreflexia elevated
CK
185
Spell / Seizure
Epileptic Seizure
Neurologic
186
Spell / Seizure
Secondary Organic
Neurologic
187
Spell / Seizure
Other
Neurologic
188
Stroke
Intracerebral Hemorrhage
Neurologic
189
Stroke
Ischemia
Neurologic
190
Stroke
Subarachnoid Hemorrhage
Neurologic
191
Syncope
SYNCOPE
Syncope
Cardiac Non-‐Cardiac
Neurologic
Blood
Volume
• Carotid
Sinus
Syncope
• Tussive
• Defecation
192
Vertigo
VERTIGO/DIZZINESS:
Vertigo
Vertigo/Dizziness
Brainstem
Abscess Angle
Tumors Migraine
• Glomus
Tumors • Transient
Ischemic
Attack
Inflammatory Intoxication • Cerebellar/
Brainstem
Infarction
• Multiple
• Barbiturates • Cerebellar
193 sclerosis • Ethanol Hemorrhage
Obstetrical & Gynecological
Intrapartum Abnormal Fetal HR Tracing Growth Discrepancy Small for Gestational
Variability & Decelerations�������������������������������197 Age / Intrauterine Growth Restriction����208
Intrapartum Abnormal Fetal HR Tracing Growth Discrepancy Large for Gestational
Baseline������������������������������������������������������������������������� 198 Age������������������������������������������������������������������������������������209
Abnormal Genital Bleeding����������������������������������� 199 Infertility (Female)����������������������������������������������������������210
Acute Pelvic Pain����������������������������������������������������������200 Infertility (Male)�����������������������������������������������������������������211
Chronic Pelvic Pain�������������������������������������������������������201 Intrapartum Factors that May Affect Fetal
Amenorrhea Primary�������������������������������������������������� 202 Oxygenation���������������������������������������������������������������� 212
Amenorrhea Secondary������������������������������������������ 203 Pelvic Mass������������������������������������������������������������������������� 213
Antenatal Care����������������������������������������������������������������204 Ovarian Mass���������������������������������������������������������������������214
Bleeding in Pregnancy < 20 Weeks����������������205 Pelvic Organ Prolapse������������������������������������������������215
Obstetrical
Obstetrical
Maria Wu
Danny Chao
Neha Sarna
196
Intrapartum Abnormal Fetal HR Tracing
Variability & Decelerations
INTRAPARTUM
ABNORMAL FETAL
HEART
RATE
TRACING:
Variability
&
Decelerations
Abnormal
Fetal
Heart
Rate
Tracing
Minimal/Absent
Absent
Marked
Variability Sinusoidal
Pattern
Variability ≥
25
bpm Accelerations
≤
5
bpm
• Fetal
sleep • Mild
hypoxia • Severe
fetal
anemia
• Hypoxic
acidemia
• Prematurity (Hgb
<
70) • Fetal
abnormality
• Medications
• Tissue
hypoxia
in
fetal
(analgesia,
sedatives) brain
stem
• Hypoxic
acidemia
•Congenital
anomalies
Obstetrical
Bradycardia Tachycardia
<
110
bpm >
160
bpm
Obstetrical
• Hypotension • Umbilical
cord
occlusion • Fever • Infection
• Drug
response • Fetal
hypoxia/acidosis • Infection • Prolonged
fetal
activity
or
• Maternal
position • Vagal
stimulation
(e.g.
• Dehydration stimulation
• Connective
tissue
disease
chronic
head
compression) • Hyperthyroidism • Chronic
hypoxemia
with
congenital
heart
block
• Fetal
cardiac
conduction
or
• Endogenous
adrenaline
or
• Cardiac
abnormalities
(e.g.
SLE) structural
defect anxiety • Congenital
anomalies
• Drug
response • Anemia
• Anemia 198
Abnormal Genital Bleeding
ABNORMAL
GENITAL
BLEEDING
Gynecologic Non-‐Gynecologic
• Anovulatory
• Atrophy
Cervix Vagina Vulva
• Fibroid
• Polyp • Polyp • Atrophy • Vulvar
dystrophy
• Exogenous
estrogen • Ectropion • Vulvovaginitis • Vulvar
Atrophy
• Neoplasm • Dysplasia • Neoplasm • Vulvovaginitis
• Infection • Neoplasm • Infection • Neoplasm
• Endometrial
Hyperplasia • Infection • Trauma • Infection
199 • Trauma • Trauma
Acute Pelvic Pain
ACUTE
PELVIC
PAIN
ACUTE
PELVIC
PAIN
Acute
Pelvic
Pain
Gynecologic Non-‐Gynecologic
Gynecologic Non-‐Gynecologic
• Genitourinary
(Infection,
Stone)
• Gastrointestinal
(Appendicitis,
Gastroenteritis,
• Genitourinary
(Infection,
Stone)IBD)
Diverticulitis,
• Gastrointestinal
(Appendicitis,
Gastroenteritis,
•
Diverticulitis,
IBD)
Musculoskeletal
• Musculoskeletal
Pregnant
Pregnant Non-‐Pregnant
Non-‐Pregnant
Extrauterine
Extrauterine Intrauterine
Intrauterine Uterus Uterus Ovary Ovary
Fallopian
Tube Fallopian
Tube
Obstetrical
• Ectopic
pregnancy**
• Ectopic
• Placental
pregnancy** • aPlacental
• Fibroid
bruption**abruption** • Fibroid • Tubo-‐ovarian
abscess** • Tubo-‐ovarian
abscess**• Tubo-‐ovarian
abscess**
• Tubo-‐ovarian
abscess**
• Spontaneous
abortion • Endometriosis • Torsion** • Pelvic
inflammatory
• Labour
• Spontaneous
a bortion
• Adenomyosis
• Endometriosis • Torsion**disease
• Pelvic
inflammatory
• Ovarian
cyst
• Labour
•Molar
pregnancy • Pyometrium • Adenomyosis • Endometriosis • Ovarian
•Torsion
cyst disease
•Molar
pregnancy• Hematometra • Pyometrium• Ovulation
pain • Endometriosis • Endometriosis •Torsion
• Congenital
A•nomaly
Hematometra • Ovulation
pain
• Hydrosalpinx • Endometriosis
• Dysmenorrhea • Congenital
Anomaly • Hydrosalpinx
**Obstetrical
Emergencies • Dysmenorrhea 200
**Obstetrical
Emergencies
Chronic Pelvic Pain
CHRONIC
PELVIC
PAIN
• Endometriosis • Somatization
• Chronic
pelvic
inflammatory
disease • Sexual/physical/psychological
abuse
• Dysmenorrhea • Depression/anxiety
• Adenomyosis • Abdominal
wall
pain
• Ovarian
cyst
• Adhesions
Obstetrical
Amenorrhea
Primary Secondary
No
onset
of
menarche
by
age
16
with
secondary
sexual
characteristics
Absence
of
menses
for
3
cycles
or
6
months
Or,
No
onset
of
menarche
by
age
14
without
secondary
sexual
characteristics
Obstetrical
• Premature
Ovarian
Failure
Hypothalamic Pituitary
(Autoimmune,
Iatrogenic)
• Functional
(e.g.
eating
• Surgery
disorder,
weight
loss,
stress,
• Irradiation
excessive
exercise,
illness)
• Tumor,
Infiltration
• Congenital
GnRH
deficiency
• Hyperprolactinemia
(Kallmann
syndrome) • Hypothyroidism
• Constitutional
delay
of
puberty 202
Amenorrhea
Secondary
AMENORRHEA:
Secondary
Amenorrhea
Secondary
Primary Absence
of
menses
for
more
than
3
cycles
or
6
No
onset
of
menarche
by
age
16 months
in
women
who
were
previously
menstruating
• Pituitary
Adenoma
• Sheehan’s
Syndrome
• Prolactinoma
• Radiation
Normal
FSH High
FSH • Chest
wall
irritation
• Infection
• Hypothalamic-‐Pituitary
Stalk
• Polycystic
ovarian
syndrome
• Infiltrative
Lesions;
• Menopause Damage
(e.g.
Tumors,
trauma,
(positive
progesterone
hemochromatosis
• Premature
ovarian
failure
compression)
challenge,
normal
prolactin,
(<35
years
old,
e.g.
• Hypothyroidism
chaotic
menstruation
history) autoimmune,
chromosomal,
203 iatrogenic)
Antenatal Care
ANTENATAL
CARE
Antenatal
Care
At
Every
Visit
Weight,
Blood
pressure,
Psychosocial
screening,
Counseling
re.
Indications
to
go
to
hospital
• Detailed
history
and
physical
exam • Fetal
heart
rate
tones
(starting
at
12
• Fetal
surveillance
• Estimated
date
of
delivery weeks) • Fetal
movement
counts
(>6
• Dating
ultrasound • Prenatal
genetic
screening movements
in
2
hours)
• Prenatal
labs
(CBC,
ABO/Rh
type
&
• First
trimester
screen
(nuchal
• Symphysis
fundal
height
screen,
Antibody
screen,
HBsAg,
Syphilis
translucency,
β-‐hCG
,
PAPP-‐A;
11-‐14
•Leopold
maneuvers
serology,
Rubella
IgG,
Varicella,
HIV) weeks) • Group
B
Streptococcus
screen
(35-‐37
• Chlamydia/Gonorrhea
screen • Maternal
serum
screen
(AFP,
uE3,
β-‐ weeks)
• Urine
culture
&
sensitivity hCG;
15-‐22
weeks) • ± Ultrasound
for
growth,
presentation,
• ± Prenatal
diagnosis biophysical
profile
• Chorionic
villus
sampling
(11-‐13
• ± Non-‐stress
test
Obstetrical
weeks)
• Amniocentesis
(15-‐17
weeks)
• Detailed
18-‐20
week
Ultrasound
(dating,
number
of
fetuses,
placental
location,
anatomic
survey)
• Gestational
diabetic
screen
(50g
oral
glucose
challenge;
24-‐28
weeks)
• Rh
antibody
screen
and
Rh
204
immunoglobulin
if
indicated
(28
weeks)
Bleeding in Pregnancy
< 20 Weeks
Obstetrical
• Infection
Painful Painless
• Placental
abruption • Placenta
previa
• Uterine
rupture • Vasa
previa
• Labour
(bloody
show) 206
Breast Disorder
Obstetrical
207
Growth Discrepancy
GROWTH
DISCREPANCY:
SSmall
mall
for
For
Gestational
Gestational Age A ge/
/ Intrauterine Growth Restriction
Intrauterine
Growth
Restriction
Growth
Discrepancy
Chromosomal
TORCH
Infections Multiple
Gestation
Abnormalities
• Trisomy
13,
18,
21
• Turner
syndrome,
45X
Obstetrical
Decreased
Maternal
Maternal
Lifestyle Iatrogenic
Uteroplacental
Flow Hypoxemia
• Gestational
hypertension/
• Malnutrition • Pulmonary
diseases • Folic
acid
antagonists
Pre-‐eclampsia • Smoking • Chronic
anemia • Anticonvulsants
• Renal
insufficiency • Alcohol • High
altitude
• Diabetes
mellitus • Drugs
• Autoimmune
disorders 208
Growth Discrepancy
Large for Gestational Age
GROWTH
DISCREPANCY:
Large
for
Gestational
Age
Growth Discrepancy
INFERTILITY:
Female
Infertility
Obstetrical
• Polycystic
ovarian
syndrome • Premature
ovarian
failure
• Obesity • Premenopausal
changes
• Turner’s
syndrome
Hypothalamic Hypopituitarism
• Weight
loss/malnutrition • Hypothyroidism
• Excessive
exercise • Hyperprolactinemia
• Stress/psychosis • Tumors
(e.g.
Prolactinoma)
• Systemic
disease 210
Infertility (Male)
INFERTILITY:
Male
Infertility
Failure to conceive following > 1 year of unprotected sexual intercourse
Pre-‐Testicular Testicular
(Hypogonadotrophic
hypogonadism) (Sperm
production
problem)
Low
FSH/LH High
FSH/LH
• Kallmann
syndrome • Genetic
abnormality
(e.g.
Klinefelter’s)
• Suppression
of
gonadotropins
(e.g.
• Cryptorchidism
hyperprolactinemia,
hypothyroidism, • Varicocele
drugs,
tumor,
infection,
trauma) • Mumps
orchitis
211 • Anabolic
steroids • Radiation,
Infection,
drugs,
trauma,
torsion
Intrapartum
Factors that May Affect Fetal Oxygenation
INTRAPARTUM
Factors
that
may
affect
fetal
oxygenation
Uteroplacental
Maternal
Factors Fetal
Factors
Factors
Obstetrical
Decreased
Maternal
Decreased
Maternal
O2 Decreased
Uterine
Maternal
Medical
Arterial
O2 Tension Carrying
Capacity Blood
Flow Conditions
• Smoking • Maternal
anemia • Hypotension • Fever
• Hypoventilation • Carboxyhemoglobin • Anesthesia • Vasculopathy
(SLE,
Type
1
• Respiratory
disease • Maternal
positioning diabetes
mellitus,
HTN)
• Seizure • Hyperthyroidism
• Trauma • Antiphospholipid
syndrome 212
Pelvic Mass
PELVIC
MASS
Pelvic Mass
Do Pelvic U/S
Gynecologic Non-‐Gynecologic
Gastrointestinal Genitourinary
• Appendiceal
abscess • Distended
bladder
• Diverticular
abscess • Bladder
cancer
• Diverticulosis • Pelvic
kidney
• Rectal/Colon
cancer • Peritoneal
Cyst
Non-‐Pregnant Pregnant
Obstetrical
Ovarian Mass
Obstetrical
Epithelial Germ
Cell Sex
Cord
Stromal Metastases
215
Post-Partum Fever
Obstetrical
216
Post-Partum Hemorrhage
POST-‐PARTUM
HEMORRHAGE
Post-‐Partum Hemorrhage
Uterine Atony (70%) Trauma (20%) Remnant Tissue (10%) Thrombin (1%)
• Uterine
fatigue
(e.g.
• Perineal
laceration
(e.g.
• Retained
blood
clots
• Thrombocytopenia
prolonged/induced
labor,
episiotomy) • Retained
cotyledon
or
• Idiopathic
thrombocytopenic
rapid
labor,
grand
multiparity) • Vaginal
laceration/
succenturiate
lobe purpura
(ITP)
•Overdistension
of
uterus
(e.g.
hematoma
• Abnormal
placentation
• Thrombotic
multiple
gestation,
• Cervical
laceration
(e.g.
(placenta
accreta,
increta,
or
thrombocytopenic
purpura
polyhydramnios,
fetal
forceps/vacuum
delivery) percreta) (TTP)
Obstetrical
Recurrent
Pregnancy
Post-‐Partum
Loss
Hemorrhage
Uterine
AEnvironmental
tony
(70%) Trauma
(20%) MedicalRemnant
Tissue
(10%) Thrombin
(1%)
Anatomic
•• Uterine
Toxin
(organic
fatigue
s(olvents,
e.g.
mercury,
lead)
• Perineal
laceration
(e.g.
• Retained
blood
clots
• Thrombocytopenia
• Smoking
prolonged/induced
labor,
episiotomy) • Retained
cotyledon
or
• Idiopathic
thrombocytopenic
• Alcohol • Vaginal
laceration/
rapid
labor,
grand
multiparity) succenturiate
lobe Cervixpurpura
(ITP) Uterus
• Drugs
•Overdistension
of
uterus
(e.g.
hematoma
• Abnormal
placentation
• Thrombotic
• Ionizing
multiple
radiation
gestation,
• Cervical
laceration
(e.g.
• oCervical
(placenta
accreta,
increta,
r
thrombocytopenic
• Fibroids
purpura
polyhydramnios,
fetal
forceps/vacuum
delivery) percreta) insufficiency(TTP) • Congenital
Obstetrical
macrosomia) • Uterine
rupture • HELLP
syndrome anomaly
• Bladder
distension • Uterine
inversion • Disseminated
• Polyps
intravascular
• Uterine
infection
(e.g.
coagulation
(DIC)• Asherman’s
Other
chorioamnionitis) Autoimmune Endocrine Genetic syndrome
• Anti-‐coagulation
agents
(e.g.
•• Maternal
Functional/anatomic
infection • Antiphospholipid
• Diabetes
mellitus • Maternal
age heparin)
•distortion
Thrombophiliaof
uterus syndrome • Hypo/hyperthyroidism • Maternal/paternal
• Pre-‐existing
coagulopathy
• Drugs
– Uterine
relaxants
• Lupus
anticoagulant • PCOS chromosomal
(e.g.
von
Willebrand’s
disease,
(e.g.
nifedipine,
magnesium
• Luteal
phase
deficiency Hemophilia
A)
sulfate,
NSAIDs)
abnormality
218
Vaginal Discharge
VAGINAL
DISCHARGE
Vaginal Discharge
• Endometrium
• Cervix
• Vulva
Systemic Local • Vagina
Sexually
Toxic
Shock
Transmitted
Vulvovaginitis
Infection Syndrome
• Chlamydia
• Vulvovaginal
trachomatis candidiasis
• Neisseria
gonorrhoeae • Bacterial
vaginosis
• Trichomonas
vaginalis
219
Dermatologic
Burns���������������������������������������������������������������������������������������225 Morphology of Skin Lesions Secondary Skin
Dermatoses in Pregnancy Physiologic Lesions��������������������������������������������������������������������������� 234
Changes������������������������������������������������������������������������ 226 Mucous Membrane Disorder Oral Cavity��� 235
Dematoses in Pregnancy Specific Skin Nail Disorders Primary Dermatologic Disease
Conditions���������������������������������������������������������������������227 ���������������������������������������������������������������������������������������������� 236
Disorders of Pigmentations Nail Disorders Systemic Disease�����������������������237
Hyperpigmentation���������������������������������������������� 228 Nail Disorders Systemic Disease - Clubbing
Disorders of Pigmentations ���������������������������������������������������������������������������������������������� 238
Hypopigmentation������������������������������������������������ 229 Pruritus No Primary Skin Lesion������������������������ 239
Genital Lesion������������������������������������������������������������������ 230 Pruritus Primary Skin Lesion���������������������������������240
Dermatologic
221
Skin Rash Vesiculobullous����������������������������245
Skin Ulcer by Etiology������������������������������������� 246
Skin Ulcer by Location Genitals����������������247
Skin Ulcer by Location Head & Neck��� 248
Skin Ulcer by Location Lower Legs /
Feet������������������������������������������������������������������������� 249
Skin Ulcer by Location Oral Ulcers�������� 250
Skin Ulcer by Location Trunk / Sacral
Region�������������������������������������������������������������������� 251
Vascular Lesions���������������������������������������������������252
Dermatologic
222
Historical Editors Student Editors
Danny Guo Noelle Wong (Co-editor)
Rachel Lim Heena Singh (Co-editor)
Dave Campbell
Joanna Debosz Faculty Editor
Safiya Karim Dr. Laurie Parsons
Beata Komierowski
Natalia Liston
Arjun Rash
Jennifer Rodrigues
Dermatologic
Sarah Surette
Yang Zhan
223
224
Dermatologic
URNS
Burns
BURNS
Burns
Burns
Dermatologic
Mucous
Face Abdomen Hormone
induced Skin
Membranes
• Melasma • Linea
Nigra • Hyperpigmentation
of
• Palmar
erythema • Chadwick’s
sign
(bluish
areolae,
axillae
&
• Spider
Nevi discoloration
of
genitalia • Cherry
Hemangioma
cervix/vagina/vulva)
• Increase
in
mole
size
(Campbell
de
Morgan
&
number
(probable) spot)
• Pyogenic
granuloma
226
Dematoses in Pregnancy
Specific Skin Conditions
DERMATOSES
IN
PREGNANCY:
Specific
Skin
Conditions
Non-‐Pruritic Pruritic
Hypopigmentation Hyperpigmentation
Localized
Diffuse
Discrete
Areas
• Tanning
• Adverse
cutaneous
drug
eruption
• Addison’s
disease
• Hemochromatosis
• Porphyria
cutanea
tarda
Dermatologic
Congenital
Acquired
Hypopigmentation Hyperpigmentation
Localized Diffuse
Congenital
Congenital Acquired Generalized
hypopigmentation
of
hair,
Acquired
eyes,
skin
• Tuberous
sclerosis
(white
• Phenylketonuria • Vitiligo
“ash
leaf”
macules) • Albinism
Dermatologic
• Piebaldism
Scale
Acquired
• Tinea
versicolor
(can
also
be
• Vitiligo
hyperpigmented) • Post-‐Inflammatory
hypopigmentation
229 • Pityriasis
alba
Genital Lesion
GENITAL
LESION
Genital
Lesion
Elevated Depressed
Dermatologic
• Secondary
Syphilis
• Behçet’s
syndrome
(condyloma
lata) • Pemphigus
vulgaris
• Reiter’s
syndrome
(circinate
• Lichen
Sclerosis
balanitis) • Erosive
Lichen
Planus
Inflammatory Non-‐Infectious
Hair Loss
Scarring Non-‐Scarring
Irreversible-‐biopsy
required Reversible
• Lupus
erythematosus
• Lichen
planopilaris
hair)
Hair Loss
Scarring Non-‐Scarring
Irreversible-‐biopsy
required Reversible
Dermatologic
• Tinea
capitis
with
kerion • Discoid
lupus
erythematosus • Tinea
capitis • Alopecia
areata
• Folliculitis
decalvans • Lichen
planopilaris • Trichotillomania • Secondary
syphilis
• Pseudopelade
of
Brocq • Traction
alopecia
• Alopecia
Mucinosa • Congenital
hair
shaft
• Keratosis
Follicularis abnormalities
• Aplasia
cutis
232
Morphology of Skin Lesions
Primary Skin Lesions
MORPHOLOGY
OF
SKIN
LESIONS:
Primary
Skin
Lesions
Skin Lesion
Flat Elevated
• Macule
(≤
1
cm
diameter)
• Patch
(>
1
cm
diameter)
Firm/Edematous Transient/Itchy
233 • Wheals/Hives
Morphology of Skin Lesions
Secondary Skin Lesions
MORPHOLOGY
OF
SKIN
LESIONS:
Secondary
Skin
Lesions
Skin Lesion
Elevated Depressed
• Crust/Scab
(dried
serum,
blood,
or
pus
• Atrophic
Scar
(fibrotic
replacement
of
overlying
the
lesion) tissue
at
site
of
injury)
• Scale
(dry,
thin
or
thick
flakes
of
skin
• Ulcer
(complete
loss
of
epidermis
Dermatologic
overlying
the
lesion) extending
into
dermis
or
deeper;
heals
• Lichenification
(thickened
skin
with
with
scar)
accentuation
of
normal
skin
lines) • Erosion
(partial
loss
of
epidermis
only;
• Hypertrophic
Scar
(within
boundary
of
heals
without
scar)
injury) • Fissure
(linear
slit-‐like
cleavage
of
skin)
• Keloid
Scar
(extend
beyond
boundary
of
• Excoriation/Scratch
(linear
erosion
injury) induced
by
scratching)
234
Mucous Membrane Disorder
MUCOUS
MEMBRANE
DISORDER
(Oral
Cavity)
Oral Cavity
Primary
Dermatologic
Systemic
Disease Non-‐neoplastic Neoplastic
Diseases
• Aphthous
Stomatitis
• Systemic
lupus
• Leukoplakia
Dermatologic
Nail Disorder
Inflammation
Discolouration Pitting Thickening Onycholysis Erythema,
Swelling,
Telangiectasia
Pain
• Psoriasis • Psoriasis • Psoriasis • SLE
• Alopecia
Areata • Onychomycosis • Onychomycosis • Scleroderma
• Onychogryphosis • Dermatomyositis
Dermatologic
Oil
Drop
Sign Fungal
Culture Lateral
Only
Linear
Streak Lateral
• Psoriasis •Junctional/ • Ingrown
Nail
Melanocytic
Nevus
• Malignant
White/Yellow-‐ Melanoma
Under
Acute
Green Chronic
Brown Nails Trauma/Infection
• Pseudomonas
• Drug-‐Induced
• Onychomycosis • Acute
Paronychia • Chronic
Paronychia
infection
236
Nail Disorders
Systemic Disease
Red
Discoloration
Blue
Discoloration White
Discoloration
Dermatologic
Nail Disorder
Dermatologic
Bronchopulmonary Cardiovascular
Gastrointestinal
Endocrine
Disease Other
Disease Disease Disease
• Bronchiectasis • Cyanotic
Heart
• Inflammatory
Bowel
• Hyperthyroidism
• Human
• Chronic
Lung
Infection Disease Disease
(Crohn’s
(Grave’s
Disease) Immunodeficiency
• Lung
Cancer Disease,
Ulcerative
Virus
• Asbestosis Colitis) • Congenital
Defect
• Cystic
Fibrosis • Gastrointestinal
• Chronic
Hypoxia Cancer 238
Pruritus
PRURITUS:
No
No Primary Skin Primary
Skin
Lesion
Lesion
Pruritus
Pruritus
Dermatologic
• Psoriasis
• Lichen
Planus
• Infestations
(scabies,
lice)
• Arthropod
bites
240
Skin Rash
SKIN
RASH:
Eczematous
Eczematous
Skin Rash
Atopic
Stasis
Nummular
Seborrheic
Dermatitis Dyshidrotic
Contact
Dermatitis Dermatits Dermatitis Eczema Dermatitis
Erythematous
(Eczema)
(Discoid
Eczema)
Yellowish-‐red
eruption
on
lower
(pompholyx) Well-‐demarcated
Erythematous
Coin
shaped
(discoid)
plaques
with
greasy
legs.
Secondary
to
Deep-‐Seated
erythema,
papules,
papules
and
vesicles
erythematous
distinct
margins
on
venous
insufficiency.
tapioca-‐like
vesicles
vesicles,
erosions
(acute)
or
plaques.
Usually
on
scalp/face/central
+/-‐ pigmentation,
on
hands/feet/sides
scaling
confined
to
lichenification
lower
legs chest
folds edema,
varicose
of
digits. area
of
contact
Dermatologic
(chronic)
veins,
venous
ulcers
Age
dependent
distribution:
Infants:
scalp,
face,
Allergic
extensor
extremities Irritant Delayed
onset
(12-‐
Children:
flexural
areas Rapid
onset,
requires
72
hrs).
Very
low
Adults:
flexural
high
doses
of
the
concentrations
areas/hands/face/
agent.
May
occur
in
sufficient.
Occurs
nipples anyone only
in
those
sensitized
241
Skin Rash
SKIN
RASH:
Papulosquamous Papulosquamous
Skin Rash
Pityriasis
Lichen
Planus
Rosea
Psoriasis Purple,
pruritic,
Oval,
tannish-‐pink
or
Tinea Secondary
Discoid
Lupus
polygonal,
planar
Well
demarcated
(flat-‐topped)
papules
salmon-‐coloured
(Ring
Worm)
Syphilis Erythematous
plaques,
thick
silvery
patches,
plaques
Annular
(Ring-‐ Scarring
and/or
on
Red
brown
or
copper
scale
on
elbows
&
with
scaling
border
shaped)
lesion
with
atrophic
red/purple
wrists/ankles/genital coloured
scaling
knees.
Auspitz
sign in
Christmas
tree
elevated
scaling,
red
plaques
with
white
s
(especially
penis) papules
and
plaques
Koebner’s
pattern
on
trunk,
border,
central
adherent
scales
on
Wickham’s
striae
Dermatologic
phenomenon clearing on
palms
and
soles
Koebner’s
begins
with
a
large
sun-‐exposed
area
phenomenon lesion
patch
(Herald’s
patch)
242
Skin Rash
SKIN
PustularRASH:
Pustular
Skin Rash
Acneiform Infectious
Erythematous
papules
and
pustules
on
face
Candidiasis
Acne
Vulgaris Folliculitis Impetigo “Beefy
red”
erythematous
Comedones
+/-‐ nodules,
Comedones
Absent Pustules
centered
around
Pustules
with
overlying
thick
patches
in
body
folds
with
Dermatologic
cysts,
scars
on
face
&
trunk hair
follicles honey-‐yellow
crusts satellite
pustules
at
periphery
Skin Rash
Erythema
Urticaria
Erythema
Nodosum Multiforme
Firm,/edematous
papules
&
Target
lesions
possibly
with
Tender
or
painful
red
plaques
that
are
transient
&
macules,
papules,
vesicles
nodules
on
shins
itchy.
Usually
lasts
<24hrs
Dermatologic
&/or
bullae
on
palms
soles
and
mucous
membranes
244
Skin Rash
Vesiculobullous
SKIN
RASH:
Vesiculobullous
Skin Rash
Skin Ulcer
Dermatologic
Hemoglobino-‐
Other Protozoan Viral Bacterial Fungal
pathy
• Sickle
cell
• Cryog-‐ • Leishmaniasis • Herpes
simplex • Tuberculosis • Histoplasmosis
anemia lobulinemia •Syphilis • Coccidioido-‐
•Thalessemia • Chlamydia
mycosis
trachomatis • Cryptococcosis
• Klebsiella
granulomatis 246
SkinULCER
SKIN
Ulcer
BY
by Location
LOCATION:
Genitals
Genitals
Skin Ulcer
Painful Painless
• Lichen
sclerosis
• Erosive
lichen
planus
247
Skin Ulcer by Location
SKIN
ULCER
BY
LOCATION:
Head
and
Neck
Head & Neck
Skin Ulcer
Dermatologic
248
SkinULCER
SKIN
Ulcer
BY
by Location
LOCATION:
Lower
Legs
/
Feet
Lower Legs / Feet
Skin Ulcer
249
SKIN
ULCER
BY
LOCATION:
Oral
Ulcers Skin Ulcer by Location
Oral Ulcers
Skin Ulcer
Single
Ulcer Multiple
Acute
Ulcers Multiple
Recurrent
Ulcers Multiple
Chronic
Ulcers
• Traumatic
ulcer • Viral
stomatitis • Aphthous
stomatitis • Pemphigus
vulgaris
• Angular
ulcer • Erythema
multiforme • Herpes
simplex
infection • Lichen
planus
• Aphthous
ulcer • Acute
necrotizing
ulcerative
• Lupus
erythematosus
Dermatologic
• Herpes
simplex gingivitis • Bullous
pemphigoid
250
SkinULCER
SKIN
Ulcer
BY
by Location
LOCATION:
Trunk
/
Sacral
Region
Trunk / Sacral Region
Skin Ulcer
251
VASCULAR
LESIONS Vascular Lesions
Vascular Lesions
• Telangiectasia
Dermatologic
Congenital Acquired
• Hemangioma • Vasculitis
252
Musculoskeletal
Acute Joint Pain Vitamin CD��������������������������������� 255 Tumour����������������������������������������������������������������������������������268
Back Pain����������������������������������������������������������������������������� 256 Vascular Joint Pain�������������������������������������������������������269
Bone Lesion�����������������������������������������������������������������������257
Chronic Joint Pain��������������������������������������������������������� 258
Deformity / Limp���������������������������������������������������������� 259
Fracture Healing������������������������������������������������������������260
Guide to Spinal Cord Injury�������������������������������������261
Infectious Joint Pain���������������������������������������������������� 262
Inflammatory Joint Pain�������������������������������������������� 263
Mytomes Segmental Innervation of Muscles
Musculoskeletal
���������������������������������������������������������������������������������������������� 264
Pathologic Fractures�������������������������������������������������� 265
Soft Tissue��������������������������������������������������������������������������266
Osteoporosis BMD Testing������������������������������������ 267
253
Historical Editors Student Editors
Dr. Marcia Clark Angie Karlos (Co-editor)
Dr. Sylvain Coderre Ryan Iverach (Co-editor)
Dr. Mort Doran
Dr. Henry Mandin Faculty Editor
Graeme Matthewson Dr. Carol Hutchison
Katy Anderson
Tara Daley
Jonathan Dykeman
Kate Elzinga
Musculoskeletal
Bikram Sidhu
254
Acute Joint Pain
Vitamin CD
ACUTE
JOINT
PAIN-‐ VITAMIN
CD
Vascular -‐ See
vascular
joint
pain
Trauma -‐ Multiple injury sites, Open Fracture, Infectious joint pain
-‐ Scoliosis,
Talipes
Equinovarus,
Meta
tarsus
adductus,
Bow
leg,
Knock-‐
Congenital
Knee’d
255
Back Pain
BACK
PAIN Red
Flags:
bowel
or
bladder
dysfunction,
saddle
paresthesia,
constitutional
symptoms,
parasthesis,
age
>50,
<18,
IV
drug
Back
Pain
BACK
PAIN use,
neuromotor deficits,
nocturnal
Red
pain,
ohr
igh
Flags:
bowel
energy
bladder
trauma,
past
dysfunction,
history
saddle
of
neoplasm
paresthesia,
constitutional
symptoms,
Always
assess
for
red
flags. parasthesis,
age
>50,
<18,
IV
drug
If
no
red
fBack
Painafter
6
weeks
lags,
assess
use,
neuromotor deficits,
nocturnal
pain,
high
energy
trauma,
past
history
of
neoplasm
Musculoskeletal
Red
Flags Cauda
Equina
weeks
+
No
Red
Flags
Fracture Tumor/Infection
<
6
weeks Syndrome >
6
weeks
256
Unresolved
Radicular
Spondyloarthropathies
Bone Lesion
BONE
LESION
Bone
Lesion
on
X-‐ray
Rule
Out
Osteomyelitis
&
Secondary
Metastases
Non-‐aggressive Aggressive
Malignant
Bone
Mineralization,
Asymptomatic
&/or
Non-‐ Symptomatic
&/or
Active
Benign Constitutional
Symptoms,
Active
Bone
Scam Bone
Scan No
Bone
Mineralization Codman’s
Triangle,
Excessive
Scalloping
&
Destruction
of
Cortical
Bone
Musculoskeletal
Musculoskeletal
258
Deformity / Limp
DEFORMITY/LIMP
Deformity/Limp
259
Fracture Healing
FRACTURE
HEALING
FRACTURE
HEALING
Fracture
Healing
FRACTURE
HEALING Fracture
Healing
FRACTURE
HEALING Fracture
Healing
Delayed
Union
(3
– 6
months) Non-‐Union
(after
6
months) Malunion
Delayed
Union
(3
– 6
months) Fracture
Healing
Non-‐Union
(after
6
months) Malunion
• Tobacco
/
nicotine
• NSAIDS• Tobacco
Delayed
/
nicotine
Union
(3
– 6
months) Non-‐Union
(after
6
months) Malunion
• NSAIDS
• Ca2+ /Vitamin
D
deficiency
• Ca
Delayed
2+ /Vitamin
D
deficiency
Union
(3
– 6
months) Non-‐Union
(after
6
months) Malunion
• Tobacco
/
nicotine Septic
Aseptic Functional Non
Functional
(R/O
First)Septic
• NSAIDS
• Tobacco
• Ca/2+
n/Vitamin
icotine D
deficiency Aseptic Functional Non
Functional
RED
F LAGS
( life
t hreatening) (R/O
First)
• NSAIDS
• • CaMulti-‐RED
F LAGS
traumaD
deficiency
2+ /Vitamin
( life
threatening)
Septic
• Small
deviations
• Inadequate
• Inadequate
Aseptic from
normal
• Small
axisdeviations
immobilization/
Non
Functional
• • Fracture
Pelvic
Multi-‐trauma Functional
• Fracture
Pelvic
Fracture
(R/O
First) from
normal
axis reduction
immobilization/
• RED
Femur
F LAGS
(life
threatening) Hypertrophic Septic Atrophic reduction
• Femur
Fracture Hypertrophic
(adequate
b(R/O
lood
First) Aseptic
(inadequate
blood
Atrophic Functional
• Small
deviations
Non
Functional
•Misalignment
• Inadequate
• High
• Cervical
Spine
Multi-‐trauma Fracture •Misalignment
before
immobilization/
casting
RED
•F•LAGS
High
Cervical
Pelvic
(Flife
racture
Spine
Fracture flow)(adequate
blood
threatening)
flow)
flow)(inadequate
blood
flow)
from
normal
axis before
•Premature
• Inadequate
cast
casting
• Small
deviations
reduction
• Multi-‐
• tFemur
raumaFracture • Mechanical
failure)
Hypertrophic •Tobacco
/Atrophic
nicotine removal •Premature
cast
• Mechanical
failure) •NSAIDS •Tobacco
/
n from
normal
axis
icotine immobilization/
•Misalignment
• Pelvic
• F racture
High
Cervical
Spine
Fracture • Excessive
m otion
(adequate
blood
(inadequate
b lood
removal
reduction
before
casting
Musculoskeletal
• Femur
Fracture • Excessive
Hypertrophic
•Excessive
bone
gapmotion •Medications
flow) Atrophic•NSAIDS flow)
•Excessive
(adequate
blood
bone
gap (inadequate
•Medications
blood
•Misalignment
•Premature
cast
• High
Cervical
Spine
Fracture •flow)
Mechanical
failure) •Allergies
•Tobacco
flow) •Allergies /
n icotine before
casting
removal
• Excessive
motion •Biologic
Failure
•NSAIDS •Premature
cast
• Mechanical
failure) •Tobacco
•Biologic
/
n icotine Failure
•Excessive
bone
gap •Medications removal
• Excessive
motion •NSAIDS •Allergies
Operative
Non-‐Operative
•Excessive
bone
gap •Medications
•Biologic
Failure
Fractures: Operative
FracturesNon-‐Operative
Inflammation •Allergies
Soft
Callus Hard
Callus Remodelling
• Open
Fractures: • ClosedFractures Inflammation •Biologic
Soft
FC
ailure allus Hard
Callus Remodelling
• Open
• Stable• Closed Hours-‐ Days Days-‐ Weeks Weeks-‐ Months Years
• Unstable
Operative
Non-‐ O perative
Hours-‐ Days Days-‐ Weeks Weeks-‐ Months Years
• Displaced • Unstable • Undisplaced • Stable
Fractures:
• Displaced Fractures
• Undisplaced Inflammation Soft
Callus Hard
Callus Remodelling
•Operative
Intra-‐
• Open
• Extra-‐
Non-‐ O perative
• Closed
articular
Fractures: • Intra-‐Fractures
• Unstable articular • Extra-‐
• Stable Inflammation
Hours-‐ Days Days-‐ Weeks
Soft
Callus Hard
Callus
Weeks-‐ Months
Remodelling
Years 260
• Open
articular • Closed articular
• Displaced • Undisplaced Hours-‐ Days Days-‐ Weeks Weeks-‐ Months Years
Guide to Spinal Cord Injury
GUIDE
TO
SPINAL
CORD
INJURY
Spinal
RRoot
Spinal
oot Sensory
Sensory Motor
Motor Reflex
Reflex
C4
C4 Acromioclavicular
JJoint
Acromioclavicular
oint Respiration
Respiration None
None
C5
C5 Radial
AAntecubital
Radial
ntecubital
FFossa ossa Elbow
FFlexion
Elbow
lexion Biceps
RReflex
Biceps
eflex
C6
C6 Dorsal
TThumb
Dorsal
humb Wrist
EExtension
Wrist
xtension Brachioradialis
RReflex
Brachioradialis
eflex
C7
C7 Dorsal
M
Dorsal
Middle
iddle
FFinger
inger Elbow
EExtension
Elbow
xtension Triceps
RReflex
Triceps
eflex
C8
C8 Dorsal
LLittle
Dorsal
ittle
FFinger
inger Finger
FFlexion
Finger
lexion None
None
T1
T1 Ulnar
AAntecubital
Ulnar
ntecubital
FFossa ossa Finger
AAbduction
Finger
bduction None
None
T7-‐12
T7-‐12 See
DDermatomes
See
ermatomes Abdominal
M
Abdominal
Muscles
uscles Abdominal
RReflex
Abdominal
eflex
L2
L2 Anterior
M
Anterior
Medial
edial
TThigh
high Hip
FFlexion
Hip
lexion Cremasteric
RReflex
Cremasteric
eflex
L3
L3 Medial
FFemoral
Medial
emoral
CCondyle
ondyle Knee
EExtension
Knee
xtension None
None
L4
L4 Medial
M
Medial
Malleolus
alleolus Ankle
DDorsiflexion
Ankle
orsiflexion Knee
JJerk
Knee
erk
RReflex
eflex
L5
L5 First
W
First
Web
eb
SSpace
pace
((11stst/2
/2nd
nd MTP)
MTP) Big
TToe
Big
oe
EExtension
xtension Hamstring
RReflex
Hamstring
eflex
S1
S1 Lateral
CCalcaneus
Lateral
alcaneus Ankle
PPlantarflexion
Ankle
lantarflexion Ankle
JJerk
Ankle
erk
RReflex
eflex
Musculoskeletal
S2
S2 Popliteal
FFossa
Popliteal
ossa Anal
SSphincter
Anal
phincter Bulbocavernosus
Bulbocavernosus
S3/S4
S3/S4 Perianal
RRegion
Perianal
egion Anal
SSphincter
Anal
phincter None
None
261 N.B.
N.B.
TThere
here
iis
s
cconsiderable
onsiderable
vvariability
ariability
iin
n
sspinal
pinal
ccord
ord
llevels
evels
ffor
or
mmotor
otor
aand
nd
rreflex
eflex
ttesting.
esting.
AAlways
lways
ttest
est
tthe
he
llevel
evel
aabove
bove
aand
nd
bbelow
elowthe
the
ssuspected
uspected
iinjury
njury
Infectious Joint Pain
INFECTIOUS
JOINT
PAIN
Fever/Chills/Myalgia
Constant
Pain
Increased
Heat
and
Swelling
Signs
&
Symptoms
of
Viral
Infection
9E.g.,
Rhinitis/Cough)
Polyarticular Monoarticular
• Viral
Myalgia
• Viral
Arthritis
• Disseminated
Gonoccocal
Infection
Articular Peri-‐Articular
(Dermatitis,
Migratory
Arthralgia
&
Tenosynovitis)
• Cellulitis
• Secondary
Syphilis
(Red/Copper
Papules
&
• Necrotizing
Fasciitis
Mucosal
Lesions) • Septic
Bursitis
Musculoskeletal
• Fifth
Disease
(Erythema
Infectiousum
&
• Abscess
Symmetrical
Rash) • Osteomyelitis
• Rubella
(Measles-‐ like
rash)
• Lymphadenitis
• Primary
HIV
Infection • Warts
• Endocarditis
Musculoskeletal
Ankle Dorsiflexion Extension L4 L3 Deep
Peroneal
Nerve Femoral
Nerve
Ankle Plantarflexion S1
Dorsiflexion L4 Tibial
Nerve Deep
Peroneal
Nerve
Plantarflexion S1 Tibial
Nerve
N.B. There is considerable overlap between myotomes for some actions. The myotomes listed are the dominant segments involved.
264
N.B.
There
is
considerable
overlap
between
myotomes
for
some
actions.
The
myotomes
listed
are
the
dominant
segments
involved.
gility
Fractures
Pathologic Fractures
rcise/Repeated
Use
cal
and
vascular
status
PATHOLOGIC
FRACTURES
ow
the
injury
Pathologic/Fragility
Fractures
Toronto
Notes
for
Medical
Students,
Inc.
(2009).
Toronto
Notes
209:
Comprehensive
265 Medical
Reference
and
Review
for
MCCQE
I
&
USMLE
II.
McGraw-‐Hill:
Toronto,
Ontario.
Soft Tissue
266
Musculoskeletal
OSTEOPOROSIS-‐ BMD
testing
Osteoporosis
BMD Testing
OSTEOPOROSIS-‐ BMD
testing T-‐Scores:
Normal
> -‐1
Osteoporosis -‐2.49
<
Osteopenia
<
-‐1
Osteoporosis
-‐ < -‐ 2.5
T-‐Scores:
Normal
> -‐1
Osteoporosis -‐2.49
<
Osteopenia
<
-‐1
Osteoporosis
-‐ < -‐ 2.5
• Vertebral
fracture when
25) with
rapid
bone
loss
and/or
frac
• Osteopenia
on
X
ray • Malabsorption
Syndrome
• Smoking/ETOH • Primary
Hyperparathyroidism
• Low
body
weight
(<60kg)
or
major
loss
(>10%
of
• Other
disorders
strongly
associated
when
25) with
rapid
bone
loss
and/or
fracture
267 2010
Clinical
Practice
Guidelines
for
the
Diagnosis
and
Management
of
Osteoporosis
in
Canada
Tumour
TUMOUR
Tumour
Metastatic-‐
Primary
Most
common
tumour
in
adults
• Breast
• Prostate
• Thyroid
• Lung
• Renal
Malignant
Benign Aggressive,
Non-‐Malignant
Musculoskeletal
66%
of
adult
tumours
•Osteochondroma •Giant
Cell
Tumour •Multiple
Myeloma-‐ most
common
•Osteoid
osteoma •Enchondroma •Osteosarcoma
•Chondroblastoma •Aneurysmal
Bone
Cyst •Chondrosarcoma
•Friboxanthoma •Ewing’s
Sarcoma
•Fibrous
Dysplasia •Fibrosarcoma
•Non-‐ossifying
fibroma •Liposarcoma
•Chondromyxoid
Fibroma •Rhabdomyosarcoma
•Periosteal
Chondroma •Leiomyosarcoma
•Malignant
Fibrous
Histiocytoma
268
Vascular Joint Pain
VASCULAR
JOINT
PAIN
• Vasculitis • Sickle
Cell
Anemia • Trauma
to
Vessel
• Any
structure
compressing
• Peripheral
Vascular
Disease (dislocation/fracture) the
blood
vessels
• Atherosclerosis • Hemarthrosis
(Hemophilia
or
• Abscess
Musculoskeletal
269
270
Musculoskeletal
Psychiatric
Anxiety Disorders Associated with Panic�����273
Anxiety Disorders Recurrent Anxious
Thoughts ����������������������������������������������������������������������274
Mood Disorders Depressed Mood�������������������275
271
Historical Editors Student Editors
Dr. Jason Taggart Lundy Day (Co-editor)
Dr. Lauren Zanussi Michael Martyna (Co-editor)
Dr. Lara Nixon Emily Donaldson
Haley Abrams
Daniel Bai Faculty Editor
Kaitlin Chivers-Wilson Dr. Aaron Mackie
Carmen Fong
Leanne Foust
Aravind Ganesh
Leena Desai
Psychiatric
Qasim Hirani
272
Anxiety Disorders
Associated with Panic
Psychiatric
273
Anxiety Disorders
Recurrent Anxious Thoughts
Psychiatric
274
Mood Disorders
Depressed Mood
Psychiatric
275
Mood Disorders
Elevated Mood
Psychiatric
276
Obsessive-Compulsive &
Related Disorders
Psychiatric
277
PERSONALITY
PERSONALITY
DISORDER Personality Disorder
DISORDER
PERSONALITY
DISORDER Personality
Personality
Disorder
Disorder
Personality
Disorder
• Enduring
• Enduring
pattern
pattern
of
experience
of
experience
and
baehaviour
nd
behaviour
that
d
that
eviates
deviates
from
fcrom
ultural
cultural
expectations,
expectations,
manifest
manifest
in
two
in
otwo
r
more
or
m
the
following
the
following
areas:
areas:
cognition,
cognition,
affectivity,
affectivity,
interpersonal
interpersonal
functioning,
functioning,
and
iampulse
nd
impulse
control control
• Enduring
pattern
of
experience
and
behaviour
that
deviates
from
cultural
expectations,
manifest
in
two
or
more
of
• The
•pThe
attern
is inflexible
pattern
is inflexible
and
paervasive
nd
pervasive
across
across
many
msany
ocial
the
following
areas:
cognition,
affectivity,
interpersonal
functioning,
and
impulse
control
social
and
paersonal
nd
personal
situations
situations
• aThe
• The
pattern
is inflexible
nd
•ppThe
attern
pattern
ervasive
laeads
leads
tm
cross
distress
o
any
to
distress
oar
social
impairment
nd
poersonal
r
impairment
in
important
situations in
important
areas
ao
reas
f
functioning
of
functioning
• The
•opThe
• The
pattern
leads
to
distress
r
attern
is
stable
pattern
impairment
n
simportant
iis
table
and
oaf
nd
long
of
ldong
areas
ouration,
duration,
with
w
f
functioning an
ith
onset
an
onset
that
cthat
an
bce
an
traced
be
traced
back
bto
ack
childhood
to
childhood
or
adolescence
or
adolescence
• The
pattern
is
stable
and
of
•
• The
long
duration,
pThe
attern
wis
is
not
pattern
ith
due
an
tdue
not oo
nset
that
another
to
can
another
be
m
mental
traced
back
ental
illness,
ato
gceneral
illness,
hildhood
moedical
r
am
a
general
dolescence
edical
condition,
condition,
or
substance
or
substance
use use
• The
pattern
is
not due
to
another
mental
illness,
a
general
medical
condition,
or
substance
use
Cluster
Cluster
B:
DB
ramatic,
:
Dramatic,
Emotional,
Emotional,
or
or
Cluster
Cluster
Cluster
A:
Odd
or
Eccentric A:
OAdd
:
OoCluster
dd
r
Eccentric
or
EBccentric
:
Dramatic,
Emotional,
or
Cluster
C:
Anxious
or
Fearful Cluster
Cluster
C:
Anxious
C:
Anxiou
o
Social Social
Social
Paranoid
• Paranoid
• Paranoid -‐ irrational
s•uspicion
or
-‐ irrational
-‐ irrational
s•uspicion
suspicion
Antisocial or
• Antisocial
or
for
social
-‐ disregard
• Antisocial
norms,
-‐ disregard
•-‐Avoidant
disregard
for
-‐ssocial
ocial
for
social
innhibition,
orms,
norms,
• Avoidant
• Avoidant
-‐ social
-‐ social
inhibition
inhib
mistrust mistrust
mistrust the
law,
and
rights
of
others the
law,
the
alaw,
nd
raights
nd
inadequacy,
rights
of
others
of
ohthers
ypersensitivity inadequacy,
inadequacy,
hypersensitivity
hypersensit
• Schizoid -‐ emotional
d•etachment,
Schizoid -‐lack
• Schizoidemotional
Borderline
•detachment,
-‐ emotional
-‐ instability
lack
lack
of
identity,
detachment,
• Borderline
• Borderline • Dependent
-‐ instability
-‐ instability
-‐ o
psychological
f
identity,
dependence
of
identity,
• Dependent
• Dependent-‐ psychological
-‐ psycholo
Psychiatric
of
interest
in
social
relationships relationships,
and
behaviour relationships,
on
baoehaviour
relationships,
and
thers)
nd
behaviour on
others)
on
others)
of
interest
of
interest
in
social
in
social
relationships
relationships
• Schizotypal
-‐ Odd
beliefs • Histrionic -‐ attention-‐seeking,
• Obsessive-‐Compulsive -‐ rigid,
inflexible
• Schizotypal
• Schizotypal
-‐ Odd
-‐ b Odd
eliefs • Histrionic
beliefs emotional
expression
exaggerated
• Histrionic
-‐ attention-‐
-‐ attention-‐
seeking,
conformity
ules,
order,
and
codes)• Obsessive-‐
to
sreeking,
• Obsessive-‐
Compulsive
Compulsiv -‐ rig
exaggerated
exaggerated
emotional
emotional
expression
expression conformity
conformity
to
rules,
to
rules,
order,
ord an
• Narcissistic
-‐ grandiosity,
need
for
admiration,
lack
of
empathy • Narcissistic
• Narcissistic
-‐ grandiosity,
-‐ grandiosity,
need
nfeed
or
for
admiration,
admiration,
lack
olack
f
empathy
of
empathy
1. Black,
D.W.,
and
N.C.
Andreasen
(2011).
Introductory
Textbook
of
Psychiatry,
5th
Ed.
Washington:
American
Psychiatric
Publishing,
Inc.
pp.
285-‐317
1. 1. Black,
DBlack,
.W.,
aDnd
.W.,
N.C.
and
Andreasen
N.C.
Andreasen
(2011).
(I2011).
ntroductory
Introductory
Textbook
Textbook
of
Psychiatry,
of
Psychiatry,
5th
Ed.
5W
th
ashington:
Ed.
Washington:
American
American
Psychiatric
Psychiatric
Publishing,
Publishing,
Inc.
pp.
Inc.
285-‐317 278
pp.
285-‐317
Psychotic Disorders
Medical
Conditions:
PSYCHOTIC
DISORDERS Para/Neoplastic
Parkinson's
Infectious
Brain
tumour
AIDS,
syphilis
Cushing's
Stroke
Epilepsy
MS,
SLE
Medical
Conditions:
Degenerative Endocrine Vascular
Para/Neoplastic
Parkinson's
Brain
tumour
AIDS,
syphilis
Stroke
Epilepsy Psychotic
Disorder Drugs
of
Abuse:
Infectious Cushing's MS,
SLE Cocaine Alcohol
(rare)
Degenerative Endocrine Vascular Cannabis
Cocaine Alcohol
(rare) Rule
out
psychotic
disorder
due
to
substances
and/or
Cannabis
Medications:
Amphetamines Opiates
(rare) PCP general
medical
condition Amphetamines Methylphenidate Steroids
Hallucinogens
es
and/or
Dopamine
Agonist Anticholinergic L-‐Dopa
Medications:
Amphetamines Methylphenidate Steroids
Dopamine
Agonist Anticholinergic L-‐Dopa
Prominent
mood
syndrome
(major
Mood
syndromes
absent
(or
brief
depression,
mania)
present
for
relative
to
duration
of
psychotic
ood
syndromes
absent
(or
brief
significant
portion
of
illness symptoms
lative
to
duration
of
psychotic
symptoms
Psychotic
symptoms
Psychotic
symptoms
also
Psychotic
symptoms
Psychotic
symptoms
present
exclusively
during
present
outside
of
mood
not
limited
to
limited
to
non-‐bizarre
ymptoms
Psychotic
symptoms
major
mood
syndrome episodes delusions delusions
only
ted
to
limited
to
non-‐bizarre
ons delusions
only • Mood
disorder
with
• Schizoaffective
disorder
psychotic
features (bipolar
&
depressive)
similar
delusion
disorder disorder disorder
(Folie
a
Deux)
• Delusional
disorder • Shared
psychotic
disorder
(Folie
a
Deux) 2
or
more
(1
must
be
1-‐3): Criteria:
see
schizophreniform
1
or
more: 1)
Delusions disorder
1)
Delusions 2)
Hallucinations Suicide =
10%
2)
Hallucinations 3)
Disorganized
speech Neuroleptic
Malignant
Syndrome:
3)
Disorganized
speech 4)
Grossly
disorganized
or
Side
effects
of
anti-‐psychotics
4)
Grossly
disorganized
or
catatonic
behaviour Sx:
Hyperpyrexia
(>38.5°C),
muscle
catatonic
behaviour 5)
Negative
sx
(affective
rigidity
and
mental
status
changes
flattening,
alogia,
20%
mortality
avolition)
279
Somatoform Disorders
SOMATOFORM
DISORDERS
Somatoform
Disorder
Psychiatric
Pain;
psychological Multiple
symptoms;
long
One
or
more
symptoms
for
Neurologic
factors
important history at
least
six
months
281
Otolaryngologic
Hearing Loss Conductive��������������������������������������� 285
Hearing Loss Sensorineural����������������������������������286
Hoarseness Acute�������������������������������������������������������� 287
Hoarseness Non-Acute��������������������������������������������288
Neck Mass��������������������������������������������������������������������������289
Otaligia����������������������������������������������������������������������������������290
Smell Dysfunction���������������������������������������������������������291
Tinnitus Objective��������������������������������������������������������� 292
Tinnitus Subjective������������������������������������������������������ 293
Otolaryngologic
283
Historical Editors Student Editors
Justin Lui Dilip V. Koshy
Andrew Jun Wesley Chan
Dave Campbell
Joanna Debosz Faculty Editors
Sarah Hajjar Dr. Doug Bosch
Dr. James Brookes
Dr. Justin Chau
Otolaryngologic
284
Hearing Loss
Conductive
Otolaryngologic
285
Hearing Loss
Sensorineural
Otolaryngologic
286
Hoarseness
Acute
HOARSENESS:
Acute
Hoarseness
Acute
Non-‐Acute
<
3
weeks >
3
weeks
Constant Variable
HOARSENESS:
Non-‐Acute
Hoarseness
Acute
Non-‐Acute
<
3
weeks >
3
weeks
Constant Variable
• Functional
Otolaryngologic
Benign
Mucosal
Infectious Inflammatory Trauma Neoplastic Neurological
Changes
NECK
MASS
Neck
Mass
290
Otolaryngologic
Smell Dysfunction
SMELL
DYSFUNCTION
Smell Dysfunction
291
Tinnitus
Objective
TINNITUS:
Objective
Tinnitus
Subjective Objective
(90%) Pulsatile
or
Rhythmic
(10%)
Vascular Muscular
Potentially
Auscultated
• Myoclonus
of
Stapedius/Tensor
Tympani/Palatal
Muscles
Arterial Venous • Degenerative
Disease
of
the
Head
and
Neck
Otolaryngologic
• Atherosclerosis • AV
Shunt • Eustachian
Tube
• Idiopathic
Intracranial
• High
Jugular
Bulb Dysfunction
Hypertension • Glomus
Jugulare
• Acute
Exacerbation
of
• Hyperthyroidism
Systemic
Hypertension
• Developmental
Anomaly
• Blood
flow
in
normal
artery
near
ear
• Persistent
Stapedial
Artery
• Glomus
Tympanicum
292
Tinnitus
Subjective
TINNITUS:
Subjective
Tinnitus
Subjective Objective
Heard
only
by
patient
(Common) Heard
by
others
(Rare)
Unilateral Bilateral
On
Audiogram
On
Audiogram
Perform
MRI
to
rule
out
RC
Lesion
• Acoustic
Neuroma
• Lesion
of
Cochlear
or
Auditory
Nerve
No
Hearing
Loss Hearing
Loss Somatic
• Brainstem
Lesion
• Multiple
Sclerosis
• Infarction • Metabolic
Causes:
• TMJ
Otolaryngologic
295
Historical Editors Student Editors
Dr. John Huang Prima Moinul
Dr. Ying Lu Jessica Ruzicki
Anastasia Aristakhova
Jagdeep Doulla Senior Editor
Kathleen Moncrieff Dr. Monique Munro
Micah Luong
Nazia Panjwani Faculty Editor
Stephanie Yang Dr. Patrick Mitchell
Vikram Lekhi
Ophthalmologic
296
Cross Section of the Eye & Acronyms
Ophthalmology Acronyms
297
Approach to an Eye Exam
1 2 3 4 5
Obvious
Initial Slit Lamp
History Physical Fundoscopy
Assessment Exam
Trauma
Ophthalmologic
D. Visual Fields by G. Vitreous Humor
Confrontation
298
Acute Vision Loss
Bilateral
ACUTE VISION LOSS: Bilateral Clinical Pearl:
• Patients with bilateral acute
vision loss should have a CT.
Vision
Loss
ACUTE VISION LOSS: Bilateral Clinical Pearl:
• Patients with bilateral acute
vision loss should have a CT.
Vision Loss
Acute Chronic
Acute Chronic
Unilateral Bilateral
Ophthalmologic
Unilateral Bilateral
Complete/
Partial
Homonymous
Other
Hemianopia
• Infarct
• Migraine
• Intracranial
Hemorrhage • Systemic
Hypoperfusion
Complete/
Partial
Homonymous
299 • Tumor
Other
Hemianopia
Acute Vision Loss
ACUTE VISION LOSS: Unilateral Clinical Pearls:
Unilateral
• Optic neuritis causes pain with EOM
• Temporal arteritis causes temporalis
pain and pain with mastication
• Acute angle closure glaucoma
causes high intraocular pressure,
unilateral eye pain, mid-dilated pupil
Acute
Vision
Loss
and n/v
• Retinal detachment can present as a
veil over the vision and with flashes
and floaters.
• TIA, vein or artery occlusion requires
Unilateral Bilateral
stroke work-up
Painful Painless
Transient
Optic
Nerve
Cornea
Retina Vitreous
Ischemic
Attack
• Keratopathy
• Retinal
Detachment
• Retinal
Artery
Occlusion
• Retinal
Vein
Occlusion
• Ischemic
Optic
Neuropathy
No
Abnormalities
of
the
Abnormalities
of
the
Optic
Nerve
Optic
Nerve
Ophthalmologic
• Acute
Angle
Closure
• Temporal
Arteritis
Retina
Visible
Retina
Not
Visible
Glaucoma
(fixed
dilated
• Demyelination
Clinical Pearls: pupil) • MS
• Visual
Cortex
Infarction
• Retinal
Hemorrhage
• Optic neuritis causes pain with EOM • Idiopathic
• Temporal arteritis causes temporalis • Glaucoma
• Vitreous
Hemorrhage
pain and pain with mastication
• Acute angle closure glaucoma
causes high intraocular pressure,
unilateral eye pain, mid-dilated pupil
and n/v
• Retinal detachment can present as a
veil over the vision and with flashes
and floaters.
300
• TIA, vein or artery occlusion requires
stroke work-up
Chronic Vision Loss
Anatomic
CHRONIC VISION LOSS: Anatomic Clinical Pearls:
• Edema can cause halos
in the vision.
• Bilateral disc swelling
Chronic
Vision
Loss and any suspected mass
require imaging.
Amblyopia
Deprivational* Strabismic
Deprivational*
Refractive
Error Strabismic
Obstruction
of
Visual
Axis Refractive
Error Abnormal
Binocular
Interaction
Obstruction
of
Visual
Axis Abnormal
Binocular
Interaction
• Ptosis • Severe
Anisometripia
(Unequal
• Ptosis • Severe
Anisometripia
(Unequal
• Congenital
Cataracts
• Congenital
Cataracts
Refractive
Error)
Refractive
Error)
• •Congenital
Congenital
Corneal
Corneal
Opacities
Opacities • Hyperopia • Hyperopia
• •Hemangioma
Hemangioma • Astigmatism• Astigmatism
• •Retinal
Retinal
Disease/Damage
Disease/Damage
(undiagnosed
(undiagnosed
See
Strabismus
scheme
See
Strabismus
scheme
not
not
responsive
to
treatment)
responsive
to
treatment)
Ophthalmologic
Clinical Pearl:
• Congenital cataracts and
retinoblastoma’s cause leukocoria and
a decreased red reflex
*
Can
cause
permanent
visual
impairment
if
not
treated
urgently
in
infancy
302
Diplopia
DIPLOPIA
Diplopia
Clinical Pearls:
Monocular • Diplopia is almost always binocular. Binocular
• CN VI palsy is a red flag for intracranial masses.
• Look for ptosis with CN III palsy.
• Refractive
Error • Examine both eyes to determine which is affected.
• Cataract/Lens
Dislocation • Neurologic symptoms suggest a mass as the cause.
• Functional • Myasthenia Gravis is fatiguable.
• Corneal
Distortion/Scarring • Migraine is a diagnosis of exclusion.
• Vitreous
Abnormalities
Cannot Abduct
• Ischemia
• Diabetes
Mellitus
• Aneurysm Cranial
Nerve
IV
Cranial
Nerve
III Grave’s
• Tumor Eye
depressed,
abducted,
ptosis,
Eye
cannot
depress
when
looking
• Trauma large/unreactive
pupil medially Ophthalmopathy
• Ischemia • Ischemia • Hyperthyroidism
• Diabetes
Mellitus • Diabetes
Mellitus
• Aneurysm • Aneurysm
• Trauma • Trauma
303 • Subdural
Hemorrhage
Neuro-Ophthalmology
Neuro-Ophthalmology: Visual Field Defects Visual Field Defects
Ophthalmologic
Lateral
Geniculate
Nucleus
Meyer’s
Loop
Lesion
Lesion (Incongruous
superior
(Right
homonymous
homonymous
quadrantanopia)
horizontal
sectroanopia)
Pupillary Abnormality
• Optic
Neuritis
• Ischemic
Optic
Neuropathies Dilated
Pupils Constricted
Pupils
• Optic
Nerve
Tumor
(Mydriasis) (Miotic)
• Retinal
detachment
• Traumatic/Compressive
Optic • Syphilis
(light-‐near
dissociation)
Neuropathy • Pharmacologic
(e.g
Opioids,
Alcohol)
Ophthalmologic
Equal
Unequal
(Isocoria) (Anisocoria)
Physiological
Pathological Anisocoria
equal
in
light
and
dark,
10%cocaine:
pupils
dilate
symmetrically
• Simple
Anisocoria
(
<0.5mm)
Impaired
Dilation
Impaired
Constriction
Sympathetic
dysfunction/Horner’s
Parasympathetic
dysfunction
Fixed
Pupil Syndrome:
miosis,
anyhydrosis,
ptosis
Anisocoria
greater
in
light
Anisocoria
greater
in
dark
Large
pupil
abnormal
Small
pupil
abnormality
Ophthalmologic
Preganglionic
Neuromuscular
Postganglionic Preganglionic Postganglionic
Ptosis,
opthalmoplegia
Constriction
with
0.1%
Junction No
dilation
with
0.125%
Dilation
with
0.125%
Constriction
with
0.1%
No
constriction
with
0.1%
pilocarpine adrenaline adrenaline
pilocarpine pilocarpine
• Oculomotor
• Tonic
(Adie’s)
Pupil • Pharmacologic • Idiopathic • Cluster
Headache
Nerve/Fascicle (Ciliary
Ganglion • Factitious • Trauma • Carotid
Dissection
(Other
CN
III
Findings) Lesion) • Tumor
(Lung,
Breast, • Trauma
Thyroid) • Idiopathic
Pupillary
Abnormality
and dark setting to determine whether the
big pupil or the small pupil is abnormal. 306
Red Eye
Atraumatic
RED EYE: Atraumatic Clinical Pearl:
• Orbital cellulitis can present with pain on
EOM and orbital signs of involvement
Red Eye
Traumatic Atraumatic
Clinical Pearl:
• Orbital cellulitis can present with pain on
307 EOM and orbital signs of involvement
Red Eye
Traumatic
RED EYE: Traumatic Clinical Pearls:
• With chemical burns, it is important to
determine if the burn was caused by
acid or worse, alkali.
• With a globe-penetrating injury, call
Red
Eye ophthalmology, shield the eye, and
do not touch the eye.
Traumatic Atraumatic
Ophthalmologic
Retrobulbar
Fracture** • Iris:
Laceration,
iritis,
iridodialysis
**
Urgent
lateral
canthotomy
• Pupil:
Traumatic
mydriasis
• Lens:
Cataract,
dislocation
• Vitreous
hemorrhage
Clinical Pearls:
• With chemical burns, it is important to
• Retina:
Tear,
hemorrhage,
choroidal
rupture
determine if the burn was caused by • Glaucoma
acid or worse, alkali. • Optic
Neuropathy
• With a globe-penetrating injury, call
Red
Eye ophthalmology, shield the eye, and
do not touch the eye. 308
Strabismus
Ocular Misalignment
STRABISMUS:
Ocular
Misalignment
Clinical Peal:
• Strabismus is most often seen
in pediatrics.
Strabismus
Phoria
Tropia
• Latent
deviation
• Manifest
deviation
• Symmetrical
corneal
light
reflex,
• Asymmetrical
light
reflex,
• Negative
cover
test
positive
• Positive
cover
test
cover/uncover
test
• Esophoria
(eye
moves
medial
à centre
when
uncovered)
• Exophoria
(eye
moves
lateral
à centre
Paretic Non-‐Paretic
when
uncovered) Non-‐comitant Comitant
Angle
of
misalignment
changes
with
direction
of
Angle
of
misalignment
unchanged
with
direction
of
Ophthalmologic
gaze gaze
• Accommodative
Esotropia
(onset
2-‐4yrs,
hyperopic)
Horizontal Horizontal
and/or
vertical • Congenital
Esotropia
(eso/exotropia) (Eso/exotropia,
hyper/hypotopia,
mixed) (contralateral
eye
deviates
medial
à straight
when
• CN
VI
problem • CN
III
Problem
(eye
is ipsilateral
covered)
(eye
cannot
abduct) depressed
and
abducted,
ptosis, • Exotropia
(contralateral
eye
large/unreactive
pupil) deviates
lateral
à straight
• CN
IV
Problem
(eye when
ipsilateral
covered)
Clinical Pearl:
Clinical Peal: cannot
depress
when
looking
• Orbital cellulitis can present with pain on
Strabismus is most often seen
309 EOM and orbital signs of involvement
in pediatrics.
medially)
e
Pediatric
Abdominal Mass������������������������������������������������������������� 317 Developmental Delay�������������������������������������������������331
Acute Abdominal Pain������������������������������������������������318 Diarrhea (Pediatric)�������������������������������������������������������332
Acute Renal Failure�������������������������������������������������������319 Dysuria���������������������������������������������������������������������������������� 333
Altered Level Of Consciousness����������������������� 320 Edema����������������������������������������������������������������������������������� 334
Anemia By MCV�������������������������������������������������������������� 321 Enuresis�������������������������������������������������������������������������������� 335
Anemia By Mechanism����������������������������������������������322 Febrile Seizures�������������������������������������������������������������� 336
Bleeding / Bruising������������������������������������������������������323 Fever (Age <1 Month)���������������������������������������������������337
Chronic Abdominal Pain������������������������������������������ 324 Fever (Age 1-3 Months)��������������������������������������������� 338
Chronic Kidney Disease������������������������������������������� 325 Fever (Age >3 Months)���������������������������������������������� 339
Congenital Anomalies����������������������������������������������� 326 Global Developmental Delay / Intellectual
Constipation (Pediatric)���������������������������������������������327 Disability������������������������������������������������������������������������340
Cyanosis in the Newborn���������������������������������������� 328 Headache����������������������������������������������������������������������������341
Pediatric
311
Hypoglycemia����������������������������������������������������������������� 344 Period������������������������������������������������������������������������������ 357
Hyponatremia������������������������������������������������������������������ 345 Neonatal Jaundice������������������������������������������������������� 358
Hypotonic Infant (Floppy Newborn)���������������346 Approach To Direct Hyperbilirubinemia������ 358
Increased Urinary Frequency�������������������������������347 Neonatal Jaundice Approach To Indirect
Large for Gestational Age��������������������������������������� 348 Hyperbilirubinemia����������������������������������������������� 359
Limp���������������������������������������������������������������������������������������� 349 Noisy Breathing Pediatric Stridor����������������������360
Long PT (INR), Long PTT�����������������������������������������350 Noisy Breathing Pediatric Wheezing��������������361
Long PT (INR), Normal PTT�������������������������������������351 Non-Epileptic Paroxysmal Event���������������������� 362
Lymphadenopathy������������������������������������������������������� 352 Normal PT (INR), Long PTT������������������������������������ 363
Malnutrition����������������������������������������������������������������������� 353 Otalgia (Earache)�����������������������������������������������������������364
Microcytic Anemia�������������������������������������������������������� 354 Pediatric Cough Acute����������������������������������������������365
Mouth Disorders (Pediatric)����������������������������������� 355 Pediatric Cough��������������������������������������������������������������366
Pediatric
Murmur In The Newborn (<48 Hours)������������356 Chronic����������������������������������������������������������������������������������366
Murmur In The Newborn Beyond Neonatal Pediatric Dyspnea�������������������������������������������������������� 367
312
Pediatric
Pediatric Epilepsies�����������������������������������������������������368 Rash (Vesiculobullous)����������������������������������������������381
Pediatric Fractures�������������������������������������������������������369 Respiratory Distress In The Newborn������������ 382
Pediatric Infectious Skin Rash����������������������������� 370 Respiratory Distress In The Newborn
Pediatric Mood And Anxiety Disorders���������� 371 Tachypnea������������������������������������������������������������������� 383
Pediatric Seizures����������������������������������������������������������372 Salter Harris Physeal Injury Classification��� 384
Pediatric Vomiting���������������������������������������������������������373 School Difficulties��������������������������������������������������������� 385
Preterm Infant Complications (<34 Weeks)374 Scrotal Mass����������������������������������������������������������������������386
Preterm Infant Complications (34-36 Weeks) Shock������������������������������������������������������������������������������������� 387
�����������������������������������������������������������������������������������������������375 Short Stature���������������������������������������������������������������������388
Proteinuria�������������������������������������������������������������������������� 376 Skin Lesion (Primary Skin)��������������������������������������389
Rash (Eczematous)�������������������������������������������������������377 Skin Lesion (Secondary Skin)�������������������������������390
Rash (Papulosquamous)������������������������������������������ 378 Small for Gestational Age����������������������������������������391
Pediatric
313
Sudden Unexpected Death In Infancy (SUDI)
���������������������������������������������������������������������������������������������� 394
Thrombocytopenia������������������������������������������������������ 395
Pediatric
314
Historical Editors
Dr. Andrei Harabor Anuradha Surendra Student Editors
Dr. Henry Mandin Beata Komierowski Elbert Jeffrey Manalo
Dr. Ian Mitchell Carmen Fong David Cook
Dr. Jean Mah Carly Hagel
Dr. Katherine Smart Christopher Skappak Faculty Editor
Dr. Kelly Millar Cody Flexhaug Dr. Theresa Wu
Dr. Leanna McKenzie Debanjana Das
Dr. Marielena Dibartolo Gilbert Yuen
Dr. Mary Ann Thomas Jaskaran Singh
Dr. Pamela Veale Rebekah Jobling
Dr. Susan Bannister Shahbaz Syed
Pediatric
315
316
Pediatric
Abdominal Mass
Pediatric
317
Acute Abdominal Pain
Pediatric
318
Acute Renal Failure
Pediatric
319
Altered Level Of Consciousness
Pediatric
320
Anemia By MCV
Pediatric
321
Anemia By Mechanism
Pediatric
322
Bleeding / Bruising
Pediatric
323
Chronic Abdominal Pain
Pediatric
324
Chronic Kidney Disease
Pediatric
325
CONGENITAL
ANOMALIES Congenital Anomalies
Congenital Anomalies
Isolated Multiple
Association
of
A
Malformation Deformation Disruption
(Syndrom
• Embryonic
development
• Abnormal
mechanical
forces
• Destruction/
Breakdown
of
• Chromosomal
failure
or
inadequacy
(often
distorting
otherwise
normal
previously
normal
tissue
(e.g.
• Single
Gene
multifactorial) structures
ischemia) • Teratogenic
(e.g.exoligohydramnios) • Association
(e.g.
V
Pediatric
Things
to
Consider:
History
– Prenatal:
maternal
health,
exposures,
screening,
ultrasounds;
delivery;
neonatal
Family
History
– Three
Generations:
prior
malformations,
stillbirths,
recurrent
miscarriages,
consanguinity
Physical
Exam
– Variants,
minor
anomalies,
major
malformation
Diagnostic
Procedures
– Chromosomes,
molecular/DNA,
radiology,
photography,
metabolic
Diagnostic
Evaluations
– Prognosis,
recurrence,
prenatal
diagnosis,
surveillance,
treatment 326
Constipation
(Pediatric)
Pediatric
327
Cyanosis in the Newborn
Pediatric
328
Dehydration
Pediatric
329
Depressed / Lethargic Newborn
Pediatric
330
Developmental Delay
Pediatric
331
Diarrhea
(Pediatric)
Pediatric
332
Dysuria
Pediatric
333
Edema
334
Pediatric
Enuresis
Pediatric
335
Febrile Seizures
Pediatric
336
Fever (Age <1 Month)
Pediatric
337
Fever (Age 1-3 Months)
Pediatric
338
Fever (Age >3 Months)
Pediatric
339
Global Developmental Delay /
Intellectual Disability
Pediatric
340
Headache
Pediatric
341
Hematuria
Pediatric
342
Hypernatremia
Pediatric
343
Hypoglycemia
Pediatric
344
Hyponatremia
Pediatric
345
Hypotonic Infant (Floppy Newborn)
Pediatric
346
Increased Urinary Frequency
Pediatric
347
Large for Gestational Age
Pediatric
348
Limp
349
Pediatric
Long PT (INR), Long PTT
Pediatric
350
Long PT (INR), Normal PTT
Pediatric
351
Lymphadenopathy
Pediatric
352
Malnutrition
Pediatric
353
Microcytic Anemia
Pediatric
354
Mouth Disorders (Pediatric)
Pediatric
355
Murmur In The Newborn (<48 Hours)
Pediatric
356
Murmur In The Newborn
Beyond Neonatal Period
Pediatric
357
Neonatal Jaundice
Approach To Direct Hyperbilirubinemia
Pediatric
358
Neonatal Jaundice
Approach To Indirect Hyperbilirubinemia
Pediatric
359
Noisy Breathing
Pediatric Stridor
Pediatric
360
Noisy Breathing
Pediatric Wheezing
Pediatric
361
Non-Epileptic Paroxysmal Event
Pediatric
362
Normal PT (INR), Long PTT
Pediatric
363
Otalgia (Earache)
Pediatric
364
Pediatric Cough
Acute
Pediatric
365
Pediatric Cough
Chronic
Pediatric
366
Pediatric Dyspnea
Pediatric
367
Pediatric Epilepsies
Pediatric
368
Pediatric Fractures
Pediatric
369
Pediatric Infectious Skin Rash
Pediatric
370
Pediatric Mood And Anxiety Disorders
Pediatric
371
Pediatric Seizures
Pediatric
372
Pediatric Vomiting
Pediatric
373
Preterm Infant Complications (<34 Weeks)
Pediatric
374
Preterm Infant Complications
(34-36 Weeks)
Pediatric
375
Proteinuria
Pediatric
376
Rash (Eczematous)
Pediatric
377
Rash (Papulosquamous)
Pediatric
378
Rash (Pustular)
Pediatric
379
Rash (Reactive)
Pediatric
380
Rash (Vesiculobullous)
Pediatric
381
Respiratory Distress In The Newborn
Pediatric
382
Respiratory Distress In The Newborn
Tachypnea
Pediatric
383
SALTER
HARRIS
PHYSEAL
INJURY
CLASSIFICATION
SYSTEM
Salter Harris Physeal Injury Classification
A Above
II Older
Children
(75%) Fracture
through
a
portion
of
the
physis
that
extends
through
the
metaphyses
L Lower
III Older
Children
(75%) Fracture
line
goes
below
the
physis
through
the
epiphysis,
and
into
the
joint
T Through
Pediatric
IV Fracture
Line
through
the
metaphysis,
physis
and
epiphysis
R Crush
http://www.jaaos.org/content/10/5/345/F1.large.jpg
384
School Difficulties
Pediatric
385
Scrotal Mass
Pediatric
386
Shock
387
Pediatric
Short Stature
Pediatric
388
Skin Lesion (Primary Skin)
Pediatric
389
Skin Lesion (Secondary Skin)
Pediatric
390
Small for Gestational Age
Pediatric
391
Sore Throat/Sore Mouth
Pediatric
392
Sudden Paroxysmal Event
Pediatric
393
Sudden Unexpected Death In Infancy
(SUDI)
Pediatric
394
Thrombocytopenia
Pediatric
395
396
Pediatric
General Presentations
Fatigue�����������������������������������������������������������������������������������399
Acute Fever�����������������������������������������������������������������������400
Fever of Unknown Origin / Chronic Fever��401
Hypothermia���������������������������������������������������������������������402
Sore Throat / Rhinorrhea����������������������������������������403
General Presentations
397
Historical Editors Student Editors
Dr. Heather Baxter Adrianna Woolsey
Dr. Harvey Rabin Fatima Pirani
Dr. Ian Wishart
Brittany Weaver Senior Editor
Geoff Lampard Dr. Monique Munro
Harinee Surendra
Kathy Truong Faculty Editor
General Presentations
Dr. Sylvain Coderre
398
Fatigue
FATIGUE
Fatigue
Endocrine Metabolic
Infectious Non-‐infectious
General Presentations
• Coronavirus malignant
• HIV syndrome
• HIV • Fungal
• EBV • Protozoa
(eg.
Organ
Specific
Non-‐organ
specific • CMV malaria)
Infection • other
parasites
• Viral
hepatitis
• Infectious
•Brucellosis
• Enterovirus
endocarditis • Q-‐fever
• Osteomyelitis • Salmonella
• Occult
abscess • Yersinia
• Sinusitis • Tuleremia
• Cholangitis • Septic
Phlebitis
• UTI • Rheumatic
fever
• Meningitis • Lyme
disease
• TB
401 • Whipple’s
disease
Hypothermia
HYPOTHERMIA
Hypothermia
• Immersion
• Non-‐Immersion
General Presentations
Lack
of
Body
Heat
Improper
Body
Heat
Loss Other
Generation Thermoregulation
• Drugs/Toxins • Hypothyroidism • Cerebrovascular
Accident • Trauma
• Iatrogenic • Adrenal
Insufficiency • Central
Nervous
System
• Sepsis
• Burns • Hypoglycemia Trauma • Vascular
Insufficiency
• Malnutrition • Multiple
Sclerosis • Uremia
• Drugs/Toxins
402
Sore Throat / Rhinorrhea
SORE
THROAT
/
RHINORRHEA
405
Scheme Creators
Students Faculty
M. Abouassaly V. Lekhi K. Burak A. Peets
A. Aristarkhova S. Lipkewich D. Burback G. Pineo
M. Broniewska C. Lu K. Busche M-C. Poon
P. Chen L. Luft S. Casha H. Rabin
M. Chow A. Lys M. Clark T. Remington
R. Cormack D. McDougall S. Coderre B. Ruether
P. Davis B. McLane M. Doran A. Smithee
L. Duke J. McMann P. Federico O. Suchowersky
J. Evinu J. Nadeau K. Fraser P. Veale
A. Geist B. Poulin S. Furtado B. Walley
F. Girgis V. Prajapati N. Hagen L. Welikovitch
A. Hicks N. Ramji J. Huang R.C. Woodman
J. Hodges K. Sahi N. Jette L. Zanussi
G. Ibrahim R. Schachar A. Jones
C. Johannes P. Schneider G. Klein
D. Joo R. Simms S. Kraft Missing a credit?
S. Kakumanu A. Skinn A. Mahalingham If you are the creator of a
S. Khan U. Unligil H. Mandin scheme currently used in
L. Kimmet C. Verenka J. Mannerfeldt the Blackbook and believe
M. Klassen H. Waymouth K. McLaughlin you have not been credited
J. Lawrence P. Zareba D. Miller appropriately, please
J. Laxton K. Swicker L. Parsons contact us at
K. Leifso V. David D. Patry blackbk@ucalgary.ca
J. McCormick
406
Abbreviations
AAA Abdominal Aortic Aneurysm DKA Diabetic Ketoacidosis
ACE Angiotensin-Converting Enzyme DRE Digital Rectal Exam
ACTH Adrenocorticotropic Hormone DVT Deep Vein Thrombosis
ADPKD Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease EABV Effective Arterial Blood Volume
ADH Antidiuretic Hormone ECF Extracellular Fluid
AIN Acute Interstitial Nephritis ENaC Epithelial Sodium Channel
ALS Amyotrophic Lateral Sclerosis FEV1 Forced Expiratory Volume in One Second
ARB Angiotensin Receptor Blocker FJN Familial Juvenile Nephronophthisis
ARF Acute Renal Faliure FSGS Focal Segmental Glomerulosclerosis
ARPKD Autosomal Recessive Polycystic Kidney Disease FSH Follicle Stimulating Hormone
BPH Benign Prostatic Hypertrophy FVC Forced Vital Capacity
CCD Cortical Collecting Duct GBM Glomerular Basement Membrane
CHF Congestive Heart Failure GERD Gastrointestinal Esophageal Reflux Disease
CIN Chronic Interstitial Nephritis GFR Glomerular Filtration Rate
CLL Chronic Lymphocytic Leukemia GHRH Growth Hormone Releasing Hormone
CNS Central Nervous System GH Growth Hormone
COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease GI Gastrointestinal
CRF Chronic Renal Failure GN Glomerulonephritis
CRH Corticotrophic Releasing Hormone GnRH Gonadotropin Releasing Hormone
CT Computed Tomography GPA Granulomatosis with Polyangiitis
DCIS Ductal Carcinoma In Situ GRA Glucocorticoid
DHEA Dehydroepiandrosterone GTN Gestational Trophoblastic Neoplasm
DHEA-S Dehydroepiandrosterone Sulfate H+ Hydrogen
DIC Disseminated Intravascular Coagulation HCG Human Chorionic Gonadatropin
407
HDL High Density Lipoprotein LPL Lipoprotein Lipase
HELLP Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelets MCD Minimal Change Disease
HIV Human Immunodeficiency Virus MCH Mean Corpuscular Hemoglobin
HPL-1a Human Peripheral Lung Epithelial Cell Line 1a MCHC Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration
HRT Hormone Replacement Therapy MCV Mean Corpuscular Volume
HSP Henoch-Schönlein Purpura MEN Multiple Endocrine Neoplasma
HSV Herpes Simplex Virus MI Myocardian Infarction
HUS Hemolytic-Uremic Syndrome MPA Microscopic Polyangiitis
IBD Irritable Bowel Disease MPGN Membranoproliferative Glomerulonephritis
IBS Irritable Bowel Syndrome MS Multiple Sclerosis
ICP Increased Intracranial Pressure MSK Musculoskeletal
ICU Intensive Care Unit Na+ Sodium
IGF Insulin-like Growth Factor NSAIDs Non-Steroidal Anti-Inflammatories
INR International Normalized Ratio OCP Oral Contraceptive Pill
ITP Idiopathic Thrombocytopenic Purpura OSM Osmolality
IUGR Intrauterine Growth Restriction PE Pulmonary Embolism
IV Intravenous PID Pelvic Inflamatory Disease
IVP Intravenous Pyelogram PMN Polymorphic Neutrophils
JVP Jugular Venous Pyelogram POSM Plasma Osmolality
K+ Potassium PPROM Preterm Premature Rupture of Membranes
KUB Kidney, Ureter, Bladder PROM Premature Rupture of Membranes
LCIS Lobular Carcinoma In Situ PT Prothrombin Time
LDL Low Density Lipoprotein PTH Parathyroid Hormone
LGA Large for Gestational Age PTT Partial Thromboplastin Time
LH Luteinizing Hormone PUD Peptic Ulcer Disease
LLN Lower Limit of Normal PUJ Pelviureteric Junction
LOC Level of Consciousness RAPD Right Afferent Pupillary Defect
408
RAS Renal Artery Stenosis
RBC Red Blood Cell
RTA Renal Tubular Acidosis
SGA Small for Gestational Age
SLE Systemic Lupus Erythematosus
TORCH Toxoplasmosis, Other (Hepatitis B, Syphilis,
Varicella-Zoster virus, HIV, Parvovirus B19), Rubella,
Cytomegalovirus, Herpes Simplex Virus
TSH Thyroid Stimulating Hormone
TSHR Thyroid Stimulating Hormone Receptor
TTKG Transtubular Potassium Gradient
TTP Thrombotic Thrombocytopenic Purpura
UTI Urinary Tract Infection
US Ultrasound
VACTERL Vertebral Anomalies, Anal Atresia, Cardiovascular
Anomalies, Tracheoesophageal Fistula, Esphageal
Atresia, Renal Anomalies, Limb Anomalies
VSD Ventricular Septal Defect
VUJ Vesicoureteral Junction
409
Notes
Superficially resembling flowcharts, schemes are a way to ease the memorization of
differential diagnoses by breaking large lists into sets of smaller, conceptually-intuituve
information packets. using the Medical Council of Canada’s Clinical Presentation List,