You are on page 1of 444

Disclaimer

This material is for educational purposes only.

It is not to be used to make medical decisions.


Medical decisions should be made only with the
guidance of a licensed medical professional.

While efforts have been made to ensure


the accuracy of the content within,
the accuracy is not guaranteed.
Blackbook
Approaches to Medical Presentations

Produced by The Cumming School of Medicine, University of Calgary


Blackbook: Approaches to Medical Presentations

Chief Editors Faculty Editor


Anya Friesen Dr. Sylvain Coderre
Kamiko Bressler
Editorial Board
Consulting Editors Dr. Henry Mandin
Bryan Ma Dr. Kevin McLaughlin
Hannah Yaphe Dr. Brett Poulin

Incoming Editors
Annie Wu
Sravya Kakumanu

i
Fifteenth Edition (2022). First Printing.
Copyright © 2007-2022. Faculty of Medicine, University of Calgary. All Rights Reserved.

First Edition 2007 (Reprint 2008) Tenth Edition 2017


Second Edition 2009 (Reprints 2009, 2010) Eleventh Edition 2018
Third Edition 2010 Twelfth Edition 2019
Fourth Edition 2011 Thirteenth Edition 2020
Seventh Edition 2014 Fourteenth Edition 2021
Eighth Edition 2015 Fifteenth Edition 2022
Ninth Edition 2016

ISBN Pending Assignment

This material is covered by the following Creative Commons License:


Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

This material is for educational purposes only. It is not to be used to make medical decisions.

ii
Medical decisions should be made only with the guidance Design
of a licensed medical professional. While efforts have been Michael Cheshire
made to ensure accuracy of the content within,
the accuracy is not guaranteed. Illustrations
Cover: Fajr Haq (Class of 2023)
The Black Book Project may be contacted at: Gray’s Anatomy (Public Domain)
Undergraduate Medical Education Vecteezy.com
Faculty of Medicine, University of Calgary
Health Sciences Centre
3330 Hospital Drive N.W.
Calgary, Alberta, Canada T2N 4H1
blackbk@ucalgary.ca

Medical presentation schemes conceived by Henry Mandin.


The Calgary Black Book Project founded by Brett Poulin.

Printed in Calgary, Alberta, Canada.

iii
iv
A Message from the Editors
Welcome to the Blackbook, an ongoing project organizing medical presentations into schemes.
The Blackbook is the result of the hard work and dedication of medical students and faculty at the
University of Calgary, Cumming School of Medicine. We are proud that healthcare practitioners
and trainees around the world find the Blackbook to be a useful tool in their learning.

The Blackbook continues to evolve with each new version. This fifteenth edition features cover
artwork hand drawn by a talented medical student in our class, Fajr. You can check out more of her
artwork on Instagram @artbyfajr.

As medical students, we are often asked, “What is your approach to X?”. The Blackbook presents
information that is organized into scheme-based approaches. The Blackbook website continues
to integrate with other University of Calgary resources, the Calgary Guide and Calgary Cards, an
online study aid using patient case centered multiple choice questions. These resources aim to
facilitate the direct translation of scheme-oriented learning into clinical scenario practice so that
students can confidently answer the question, “What is your approach to X?”.

v
We continue to strive to make the Blackbook a leading study resource. Please email
blackbk@ucalgary.ca with any feedback, corrections, or ideas for new schemes.

Thank you and happy learning!


Anya Friesen & Kamiko Bressler

vi
Introduction to Schemes
The material presented in this book is intended to assist learners in organizing their knowledge
into information packets, which are more effective for the resolution of the patient problems they
will encounter. There are three major factors that influence learning and the retrieval of medical
knowledge from memory: meaning, encoding specificity (the context and sequence for learning),
and practice on the task of remembering. Of the three, the strongest influence is the degree of
meaning that can be imposed on information. To achieve success, experts organize and “chunk”
information into meaningful configurations, thereby reducing the memory load.

These meaningful configurations or systematically arranged networks of connected facts are


termed schemata. As new information becomes available, it is integrated into schemes already
in existence, thus permitting learning to take place. Knowledge organized into schemes (basic
science and clinical information integrated into meaningful networks of concepts and facts) is
useful for both information storage and retrieval. To become excellent in diagnosis, it is necessary
to practice retrieving from memory information necessary for problem resolution, thus facilitating
an organized approach to problem solving (scheme-driven problem solving).

vii
The domain of medicine can be broken down to 121 (+/- 5) clinical presentations, which represent
a common or important way in which a patient, group of patients, community or population
presents to a physician, and expects the physician to recommend a method for managing the
situation. For a given clinical presentation, the number of possible diagnoses may be sufficiently
large that it is not possible to consider them all at once, or even remember all the possibilities.
By classifying diagnoses into schemes, for each clinical presentation, the myriad of possible
diagnoses become more manageable ‘groups’ of diagnoses. This thus becomes a very powerful
tool for both organization of knowledge memory (its primary role at the undergraduate medical
education stage), as well as subsequent medical problem solving.

There is no single right way to approach any given clinical presentation. Each of the schemes
provided represents one approach that proved useful and meaningful to one experienced,
expert author. A modified, personalized scheme may be better than someone else’s scheme, and
certainly better than having no scheme at all. It is important to keep in mind, before creating a
scheme, the five fundamentals of scheme creation that were used to develop this book.

If a scheme is to be useful, the answers to the next five questions should be positive:

viii
1. Is it simple and easy to remember? (Does it reduce memory load by “chunking” information
into categories and subcategories?)
2. Does it provide an organizational structure that is easy to alter?
3. Does the organizing principle of the scheme enhance the meaning of the information?
4. Does the organizing principle of the scheme mirror encoding specificity (both context and
process specificity)?
5. Does the scheme aid in problem solving? (E.g. does it differentiate between large categories
initially, and subsequently progressively smaller ones until a single diagnosis is reached?)

By adhering to these principles, the schemes presented in this book, or any modifications to them
done by the reader, will enhance knowledge storage and long term retrieval from memory, while
making the medical problem-solving task a more accurate and enjoyable endeavour.

Dr. Henry Mandin


Dr. Sylvain Coderre

ix
Table of Contents

A Message from the Editors�������������������� v Pulse Abnormalities��������������������������������������������������������13


Shock�����������������������������������������������������������������������������������������14
Introduction to Schemes������������������������vii Syncope�����������������������������������������������������������������������������������15
Systolic Murmur Benign & Stenotic��������������������16
Cardiovascular 1 Systolic Murmur Valvular & Other������������������������17
Abnormal Rhythm (1)�������������������������������������������������������� 3
Abnormal Rhythm (2)������������������������������������������������������� 4 Respiratory 19
Chest Discomfort Cardiovascular��������������������������� 5 Acid-Base Disorder Pulmonary������������������������������21
Chest Discomfort Pulmonary / Medistinal�����6 Chest Discomfort Cardiovascular�������������������������22
Chest Discomfort Other������������������������������������������������� 7 Chest Discomfort Pulmonary��������������������������������� 23
Diastolic Murmur�����������������������������������������������������������������8 Chest Discomfort Other���������������������������������������������� 24
Hypertension��������������������������������������������������������������������������9 Chest Trauma Complications���������������������������������� 25
Hypertension in Pregnancy���������������������������������������10 Cough Chronic������������������������������������������������������������������� 26
Isolated Right-Sided Heart Failure������������������������11 Cough, Dyspnea & Fever������������������������������������������� 27
Left-Sided Heart Failure����������������������������������������������12 Dyspnea Acute������������������������������������������������������������������ 28
x
Dyspnea Chronic Cardiac������������������������������������������ 29 Anemia with Elevated MCV�������������������������������������� 45
Dyspnea Chronic Pulmonary / Other���������������30 Anemia with Normal MCV�����������������������������������������46
Excessive Daytime Sleepiness�������������������������������31 Anemia with Low MCV������������������������������������������������� 47
Hemoptysis�������������������������������������������������������������������������� 32 Approach to Bleeding / Bruising Platelets &
Hypoxemia���������������������������������������������������������������������������� 33 Vascular System��������������������������������������������������������48
Lung Nodule����������������������������������������������������������������������� 34 Approach to Bleeding / Bruising Coagulation
Mediastinal Mass�������������������������������������������������������������� 35 Proteins�����������������������������������������������������������������������������49
Pleural Effusion������������������������������������������������������������������36 Approach to Splenomegaly�������������������������������������50
Pulmonary Function Tests Interpretation������ 37 Fever in the Immunocompromised Host��������51
Pulmonary Hypertension�������������������������������������������38 Hemolysis������������������������������������������������������������������������������ 52
Lymphadenopathy Localized��������������������������������� 53

Hematologic 39 Lymphadenopathy Diffuse��������������������������������������� 54

Overall Approach to Anemia����������������������������������� 43 Approach to Leukocytosis ��������������������������������������� 55

Approach to Anemia Mean Corpuscular Lymphocytosis�������������������������������������������������������������������56

Volume������������������������������������������������������������������������������ 44 Neutrophilia�������������������������������������������������������������������������� 57
xi
Neutropenia Decreased Neutrophils Only���58 Abdominal Distention Ascites���������������������������������74
Neutropenia Bicytopenia / Pancytopenia����59 Abdominal Distention Other Causes����������������� 75
Prolonged PT (INR), Normal PTT��������������������������60 Abdominal Mass���������������������������������������������������������������76
Approach to Prolonged PT (INR), ������������������������61 Abdominal Pain (Adult) Acute - Diffuse����������� 77
Prolonged PTT��������������������������������������������������������������������61 Abdominal Pain (Adult) Acute - Localized����78
Prolonged PTT, Normal PT (INR) Bleeding Abdominal Pain (Adult) Chronic - Constant�79
Tendency�������������������������������������������������������������������������62 Abdominal Pain (Adult) Chronic - Crampy /
Prolonged PTT, Normal PT (INR) No Bleeding Fleeting�����������������������������������������������������������������������������80
Tendency�������������������������������������������������������������������������63 Abdominal Pain (Adult) Chronic - Post-
Polycythemia����������������������������������������������������������������������64 Prandial������������������������������������������������������������������������������81
Suspected Deep Vein Thrombosis (DVT)������65 Anorectal Pain��������������������������������������������������������������������82
Suspected Pulmonary Embolism (PE)�������������66 Acute Diarrhea�������������������������������������������������������������������83
Thrombocytopenia���������������������������������������������������������67 Chronic Diarrhea Small Bowel�������������������������������84
Thrombocytosis����������������������������������������������������������������68 Chronic Diarrhea Steatorrhea & Large Bowel
�������������������������������������������������������������������������������������������������85
Gastrointestinal 69 Constipation (Adult) Altered Bowel Function
Abdominal Distention��������������������������������������������������� 73 & Idiopathic��������������������������������������������������������������������86

xii
Constipation (Adult) Secondary Causes���������87 Weight Loss����������������������������������������������������������������������� 101
Constipation (Pediatric) ����������������������������������������������88
Dysphagia������������������������������������������������������������������������������89 Renal 103
Elevated Liver Enzymes���������������������������������������������90 Acute Kidney Injury������������������������������������������������������105
Upper Gastronintestinal Bleed (Hematemesis Chronic Kidney Disease������������������������������������������� 106
/ Melena)��������������������������������������������������������������������������91 Dysuria�����������������������������������������������������������������������������������107
Lower Gastrointestinal Bleed���������������������������������� 92 Generalized Edema����������������������������������������������������� 108
Hepatomegaly�������������������������������������������������������������������93 Hematuria��������������������������������������������������������������������������� 109
Jaundice���������������������������������������������������������������������������������94 Hyperkalemia Intercellular Shift������������������������� 110
Liver Mass������������������������������������������������������������������������������95 Hyperkalemia Reduced Excretion��������������������� 111
Mouth Disorders (Adult & Elderly) ���������������������96 Hypokalemia����������������������������������������������������������������������112
Nausea & Vomiting Gastrointestinal Disease Hypernatremia������������������������������������������������������������������113
������������������������������������������������������������������������������������������������� 97 Hyponatremia��������������������������������������������������������������������114
Nausea & Vomiting Other Systemic Disease Hypertension����������������������������������������������������������������������115
�������������������������������������������������������������������������������������������������98 Increased Urinary Frequency������������������������������� 116
Stool Incontinence����������������������������������������������������������99 Metabolic Alkalosis ������������������������������������������������������117
Weight Gain����������������������������������������������������������������������� 100 Metabolic Acidosis Normal Anion Gap���������� 118
xiii
Metabolic Acidosis Elevated Anion Gap������ 119 Adrenal Mass Benign��������������������������������������������������136
Nephrolithiasis�����������������������������������������������������������������120 Adrenal Mass Malignant�������������������������������������������137
Polyuria�����������������������������������������������������������������������������������121 Amenorrhea�����������������������������������������������������������������������138
Proteinuria��������������������������������������������������������������������������� 122 Breast Discharge������������������������������������������������������������139
Renal Mass Solid������������������������������������������������������������123 Gynecomastia Increased Estrogen &
Renal Mass Cystic����������������������������������������������������������124 Increased HCG����������������������������������������������������������140
Scrotal Mass�����������������������������������������������������������������������125 Gynecomastia Increased LH & Decreased
Suspected Acid-Base Disturbance������������������126 Testosterone��������������������������������������������������������������� 141
Urinary Incontinence���������������������������������������������������127 Hirsutism������������������������������������������������������������������������������142
Urinary Tract Obstruction�����������������������������������������128 Hirsutism & Virilization Androgen Excess����143
Hirsutism & Virilization Hypertrichosis�����������144
Endocrinology 129 Hypercalcemia Low PTH�����������������������������������������145
Abnormal Lipid Profile Combined & Hypercalcemia Normal / High PTH����������������146
Decreased HDL��������������������������������������������������������133 Hypocalcemia High Phosphate��������������������������147
Abnormal Lipid Profile Increased LDL & Hypocalcemia Low Phosphate���������������������������148
Increased Triglycerides���������������������������������������134 Hypocalcemia High / Low PTH��������������������������149
Abnormal Serum TSH������������������������������������������������135 Hyperglycemia����������������������������������������������������������������150

xiv
Hypoglycemia�������������������������������������������������������������������151 Aphasia Non-Fluent�����������������������������������������������������170
Hyperphosphatemia����������������������������������������������������152 Back Pain�������������������������������������������������������������������������������171
Hypophosphatemia�����������������������������������������������������153 Cognitive Impairment������������������������������������������������� 172
Hyperthyroidism�������������������������������������������������������������154 Dizziness������������������������������������������������������������������������������� 173
Hypothyroidism���������������������������������������������������������������155 Dysarthria����������������������������������������������������������������������������� 174
Hyperuricemia�����������������������������������������������������������������156 Falls in the Elderly��������������������������������������������������������� 175
Male Sexual Dysfunction�����������������������������������������157 Gait Disturbance�������������������������������������������������������������176
Sellar / Pituitary Mass������������������������������������������������158 Headache Primary�������������������������������������������������������� 177
Sellar / Pituitary Mass Size�������������������������������������159 Headache Secondary, without Red Flag
Short Stature��������������������������������������������������������������������� 160 Symptoms���������������������������������������������������������������������178
Tall Stature�������������������������������������������������������������������������� 161 Hemiplegia�������������������������������������������������������������������������179
Weight Gain / Obesity�����������������������������������������������162 Mechanisms of Pain���������������������������������������������������� 180
Movement Disorder Hyperkinetic��������������������� 181
Neurologic 163 Movement Disorder Tremor�����������������������������������182
Altered Level of Consciousness Approach167 Movement Disorder Bradykinetic����������������������183
Altered Level of Consciousness GCS ≤ 7���� 168 Peripheral Weakness��������������������������������������������������184
Aphasia Fluent���������������������������������������������������������������� 169 Peripheral Weakness Sensory Changes������185

xv
Spell / Seizure Epileptic Seizure���������������������� 186 Amenorrhea Primary�������������������������������������������������� 202
Spell / Seizure Secondary Organic�����������������187 Amenorrhea Secondary������������������������������������������ 203
Spell / Seizure Other������������������������������������������������� 188 Antenatal Care����������������������������������������������������������������204
Stroke Intracerebral Hemorrhage�������������������� 189 Bleeding in Pregnancy < 20 Weeks����������������205
Stroke Ischemia�������������������������������������������������������������� 190 Bleeding in Pregnancy 2nd & 3rd Trimester
Stroke Subarachnoid Hemorrhage������������������ 191 ����������������������������������������������������������������������������������������������206
Syncope��������������������������������������������������������������������������������192 Breast Disorder��������������������������������������������������������������� 207
Vertigo������������������������������������������������������������������������������������193 Growth Discrepancy Small for Gestational
Age / Intrauterine Growth Restriction����208
Obstetrical & Gynecological 195 Growth Discrepancy Large for Gestational
Intrapartum Abnormal Fetal HR Tracing Age������������������������������������������������������������������������������������209
Variability & Decelerations�������������������������������197 Infertility (Female)����������������������������������������������������������210
Intrapartum Abnormal Fetal HR Tracing Infertility (Male)�����������������������������������������������������������������211
Baseline������������������������������������������������������������������������� 198 Intrapartum Factors that May Affect Fetal
Abnormal Genital Bleeding����������������������������������� 199 Oxygenation���������������������������������������������������������������� 212
Acute Pelvic Pain����������������������������������������������������������200 Pelvic Mass������������������������������������������������������������������������� 213
Chronic Pelvic Pain�������������������������������������������������������201 Ovarian Mass���������������������������������������������������������������������214

xvi
Pelvic Organ Prolapse������������������������������������������������215 Hair Loss (Alopecia) Diffuse����������������������������������� 231
Post-Partum Fever��������������������������������������������������������216 Hair Loss (Alopecia) Localized�����������������������������232
Post-Partum Hemorrhage�������������������������������������� 217 Morphology of Skin Lesions Primary Skin
Recurrent Pregnancy Loss�������������������������������������218 Lesions����������������������������������������������������������������������������233
Vaginal Discharge����������������������������������������������������������219 Morphology of Skin Lesions Secondary Skin
Lesions��������������������������������������������������������������������������� 234
Dermatologic 221 Mucous Membrane Disorder Oral Cavity��� 235
Burns���������������������������������������������������������������������������������������225 Nail Disorders Primary Dermatologic Disease
Dermatoses in Pregnancy Physiologic ���������������������������������������������������������������������������������������������� 236
Changes������������������������������������������������������������������������ 226 Nail Disorders Systemic Disease�����������������������237
Dematoses in Pregnancy Specific Skin Nail Disorders Systemic Disease - Clubbing
Conditions���������������������������������������������������������������������227 ���������������������������������������������������������������������������������������������� 238
Disorders of Pigmentations Pruritus No Primary Skin Lesion������������������������ 239
Hyperpigmentation���������������������������������������������� 228 Pruritus Primary Skin Lesion���������������������������������240
Disorders of Pigmentations Skin Rash Eczematous�����������������������������������������������241
Hypopigmentation������������������������������������������������ 229 Skin Rash Papulosquamous����������������������������������242
Genital Lesion������������������������������������������������������������������ 230 Skin Rash Pustular�������������������������������������������������������� 243

xvii
Skin Rash Reactive������������������������������������������������������� 244 Fracture Healing������������������������������������������������������������260
Skin Rash Vesiculobullous������������������������������������� 245 Guide to Spinal Cord Injury�������������������������������������261
Skin Ulcer by Etiology����������������������������������������������� 246 Infectious Joint Pain���������������������������������������������������� 262
Skin Ulcer by Location Genitals��������������������������247 Inflammatory Joint Pain�������������������������������������������� 263
Skin Ulcer by Location Head & Neck������������� 248 Mytomes Segmental Innervation of Muscles
Skin Ulcer by Location Lower Legs / Feet249 ���������������������������������������������������������������������������������������������� 264
Skin Ulcer by Location Oral Ulcers������������������250 Pathologic Fractures�������������������������������������������������� 265
Skin Ulcer by Location Trunk / Sacral Region Soft Tissue��������������������������������������������������������������������������266
�����������������������������������������������������������������������������������������������251 Osteoporosis BMD Testing������������������������������������ 267
Vascular Lesions�������������������������������������������������������������252 Tumour����������������������������������������������������������������������������������268
Vascular Joint Pain�������������������������������������������������������269
Musculoskeletal 253
Acute Joint Pain Vitamin CD��������������������������������� 255 Psychiatric 271
Back Pain����������������������������������������������������������������������������� 256 Anxiety Disorders Associated with Panic�����273
Bone Lesion�����������������������������������������������������������������������257 Anxiety Disorders Recurrent Anxious
Chronic Joint Pain��������������������������������������������������������� 258 Thoughts ����������������������������������������������������������������������274
Deformity / Limp���������������������������������������������������������� 259 Mood Disorders Depressed Mood�������������������275
xviii
Mood Disorders Elevated Mood����������������������� 276 Tinnitus Subjective������������������������������������������������������ 293
Obsessive-Compulsive & Related Disorders
�����������������������������������������������������������������������������������������������277 Ophthalmologic 295
Personality Disorder���������������������������������������������������� 278 Cross Section of the Eye & Acronyms����������� 297
Psychotic Disorders ��������������������������������������������������� 279 Approach to an Eye Exam��������������������������������������298
Somatoform Disorders����������������������������������������������280 Acute Vision Loss Bilateral�������������������������������������299
Trauma & Stressor Related Disorders������������281 Acute Vision Loss Unilateral���������������������������������300
Chronic Vision Loss Anatomic������������������������������301
Otolaryngologic 283 Amblyopia�������������������������������������������������������������������������� 302
Hearing Loss Conductive��������������������������������������� 285 Diplopia��������������������������������������������������������������������������������303
Hearing Loss Sensorineural����������������������������������286 Neuro-Ophthalmology Visual Field Defects
Hoarseness Acute�������������������������������������������������������� 287 ����������������������������������������������������������������������������������������������304
Hoarseness Non-Acute��������������������������������������������288 Pupillary Abnormalities Isocoria������������������������305
Neck Mass��������������������������������������������������������������������������289 Pupillary Abnormalities Anisocoria������������������306
Otaligia����������������������������������������������������������������������������������290 Red Eye Atraumatic����������������������������������������������������� 307
Smell Dysfunction���������������������������������������������������������291 Red Eye Traumatic�������������������������������������������������������308
Tinnitus Objective��������������������������������������������������������� 292 Strabismus Ocular Misalignment���������������������309
xix
Pediatric 311 Dysuria���������������������������������������������������������������������������������� 333
Abdominal Mass������������������������������������������������������������� 317 Edema����������������������������������������������������������������������������������� 334
Acute Abdominal Pain������������������������������������������������318 Enuresis�������������������������������������������������������������������������������� 335
Acute Renal Failure�������������������������������������������������������319 Febrile Seizures�������������������������������������������������������������� 336
Altered Level Of Consciousness����������������������� 320 Fever (Age <1 Month)���������������������������������������������������337
Anemia By MCV�������������������������������������������������������������� 321 Fever (Age 1-3 Months)��������������������������������������������� 338
Anemia By Mechanism����������������������������������������������322 Fever (Age >3 Months)���������������������������������������������� 339
Bleeding / Bruising������������������������������������������������������323 Global Developmental Delay / Intellectual
Chronic Abdominal Pain������������������������������������������ 324 Disability������������������������������������������������������������������������340
Chronic Kidney Disease������������������������������������������� 325 Headache����������������������������������������������������������������������������341
Congenital Anomalies����������������������������������������������� 326 Hematuria��������������������������������������������������������������������������� 342
Constipation (Pediatric)���������������������������������������������327 Hypernatremia���������������������������������������������������������������� 343
Cyanosis in the Newborn���������������������������������������� 328 Hypoglycemia����������������������������������������������������������������� 344
Dehydration����������������������������������������������������������������������� 329 Hyponatremia������������������������������������������������������������������ 345
Depressed / Lethargic Newborn���������������������330 Hypotonic Infant (Floppy Newborn)���������������346
Developmental Delay�������������������������������������������������331 Increased Urinary Frequency�������������������������������347
Diarrhea (Pediatric)�������������������������������������������������������332 Large for Gestational Age��������������������������������������� 348
xx
Limp���������������������������������������������������������������������������������������� 349 Normal PT (INR), Long PTT������������������������������������ 363
Long PT (INR), Long PTT�����������������������������������������350 Otalgia (Earache)�����������������������������������������������������������364
Long PT (INR), Normal PTT�������������������������������������351 Pediatric Cough Acute����������������������������������������������365
Lymphadenopathy������������������������������������������������������� 352 Pediatric Cough��������������������������������������������������������������366
Malnutrition����������������������������������������������������������������������� 353 Chronic����������������������������������������������������������������������������������366
Microcytic Anemia�������������������������������������������������������� 354 Pediatric Dyspnea�������������������������������������������������������� 367
Mouth Disorders (Pediatric)����������������������������������� 355 Pediatric Epilepsies�����������������������������������������������������368
Murmur In The Newborn (<48 Hours)������������356 Pediatric Fractures�������������������������������������������������������369
Murmur In The Newborn Beyond Neonatal Pediatric Infectious Skin Rash����������������������������� 370
Period������������������������������������������������������������������������������ 357 Pediatric Mood And Anxiety Disorders���������� 371
Neonatal Jaundice������������������������������������������������������� 358 Pediatric Seizures����������������������������������������������������������372
Approach To Direct Hyperbilirubinemia������ 358 Pediatric Vomiting���������������������������������������������������������373
Neonatal Jaundice Approach To Indirect Preterm Infant Complications (<34 Weeks)374
Hyperbilirubinemia����������������������������������������������� 359 Preterm Infant Complications (34-36 Weeks)
Noisy Breathing Pediatric Stridor����������������������360 �����������������������������������������������������������������������������������������������375
Noisy Breathing Pediatric Wheezing��������������361 Proteinuria�������������������������������������������������������������������������� 376
Non-Epileptic Paroxysmal Event���������������������� 362 Rash (Eczematous)�������������������������������������������������������377
xxi
Rash (Papulosquamous)��������������������������������� 378 Sudden Unexpected Death In Infancy (SUDI)
Rash (Pustular)��������������������������������������������������������379 �����������������������������������������������������������������������������������������������394
Rash (Reactive)������������������������������������������������������380 Thrombocytopenia�������������������������������������������������������395
Rash (Vesiculobullous)�������������������������������������381
Respiratory Distress In The Newborn��� 382 General Presentations 397
Respiratory Distress In The Newborn Fatigue������������������������������������������������������������������������������������399
Tachypnea���������������������������������������������������������� 383 Acute Fever����������������������������������������������������������������������� 400
Salter Harris Physeal Injury Classification Fever of Unknown Origin / Chronic Fever�� 401
������������������������������������������������������������������������������������� 384 Hypothermia����������������������������������������������������������������������402
School Difficulties������������������������������������������������ 385 Sore Throat / Rhinorrhea�����������������������������������������403
Scrotal Mass�������������������������������������������������������������386
Shock���������������������������������������������������������������������������� 387 Historical Executive Student Editors���405
Short Stature������������������������������������������������������������388
Skin Lesion (Primary Skin)�����������������������������389 Scheme Creators�����������������������������������406
Skin Lesion (Secondary Skin)����������������������390
Small for Gestational Age�������������������������������391 Abbreviations �������������������������������������407
Sore Throat/Sore Mouth�������������������������������� 392
Sudden Paroxysmal Event���������������������������� 393

xxii
xxiii
Cardiovascular
Abnormal Rhythm (1)����������������������������������������������������������3
Abnormal Rhythm (2)���������������������������������������������������������4
Chest Discomfort Cardiovascular�����������������������������5
Chest Discomfort Pulmonary / Medistinal������ 6
Chest Discomfort Other���������������������������������������������������7
Diastolic Murmur������������������������������������������������������������������ 8
Hypertension��������������������������������������������������������������������������� 9
Hypertension in Pregnancy����������������������������������������10
Isolated Right-Sided Heart Failure�������������������������11
Left-Sided Heart Failure����������������������������������������������� 12
Cardiovascular

Pulse Abnormalities��������������������������������������������������������� 13
Shock������������������������������������������������������������������������������������������ 14
Syncope������������������������������������������������������������������������������������ 15
Systolic Murmur Benign & Stenotic���������������������16
Systolic Murmur Valvular & Other������������������������� 17
1
Historical Editors Student Editors
Connal Robertson-More Annie Wu
Geoff Lampard Azy Golian
Hamza Jalal Harsimranjit Singh
Jeff Shrum Shaye Lafferty
Kathy Truong Sravya Kakumanu
Katie Lin
Lian Szabo Faculty Editor
Luke Rannelli Dr. Sarah Weeks
Marc Chretien

Cardiovascular
Payam Pournazari
Sarah Surette
Tyrone Harrison
Vishal Varshney

2
Abnormal Rhythm (1)

Types of Arrhythmia

Bradyarrhythmia Tachyarrhythmia
Abnormal Beats
(<60 bpm) (>100 bpm)
• Sinus Bradycardia • Premature atrial contraction
• Sick Sinus Syndrome • Premature ventricular contraction
• SA Block
• AV Block (1st/2nd /3rd degree)
• Junctional Escape Rhythm
• Ventricular Escape Rhythm

Narrow QRS (<120 msec) Wide QRS (>120 msec)


SVT VT or SVT with aberrancy
Cardiovascular

Regular Rhythm SVT Irregular Rhythm SVT Regular Rhythm Irregular Rhythm
(constant R-R Interval) (variable R-R interval) (constant R-R Interval) (variable R-R interval)
• Sinus Tachycardia • AFib • Monomorphic VT • Polymorphic VT (including
• Monofocal Ectopic Atrial • AFlutter with Variable AV • Regular rhythm SVT with Torsades de Pointes if in a
Tachycardia Conduction conduction aberrancy setting of long QT)
• Aflutter • Multifocal Atrial • Irregular rhythm SVT with
• AVNRT Tachycardia conduction aberrancy
3 • AVRT (ie. WPW)
Abnormal Rhythm (2)

ABNORMAL  RHYTHM  2  
Causes  of  Arrhythmia

May  present  as:  palpitations,  dizziness,  


syncope,  chest  discomfort

Cardiac Non-­‐Cardiac  

Electrical  Conduction  
Structural
Abnormalities
• Valve  disease • Ectopic  foci
• Cardiomyopathy • Accessory  pathway
• Scar  tissue  (previous  MI)

Cardiovascular
High  Output  State Metabolic Drugs Psychiatric
• Anemia • Hypoglycemia • Alcohol • Panic  Attack
• Fever/infection • Thyrotoxicosis • Caffeine • Generalized  Anxiety  
• Pregnancy • Pheochromocytoma • Sympathomimetics Disorder
•Anticholinergics
•Cocaine 4
Chest Discomfort
CHEST  DISCOMFORT:  Cardiovascular
Cardiovascular

Chest  Discomfort Chest Discomfort

Cardiovascular Pulmonary/Mediastinal
Cardiovascular Pulmonary/Mediastinal Other

Outflow Obstruction Ischemic


Cardiovascular

Outflow  Obstruction Ischemic Non-­‐Ischemic


• Aortic Stenosis • Myocardial Infarction* •A
• Stable/Unstable Angina* •D
• Aortic  Stenosis • Myocardial  Infarction* • Aortic  Dissection*
•P
• Stable/Unstable  Angina* • Dilating  Aneurysm*
•M
• Pericarditis  
• Myocarditis

5 * Denotes acutely life-threatening causes


Chest Discomfort
Pulmonary / Medistinal

Cardiovascular
6
Chest Discomfort
CHEST  DISCOMFORT:  Other
Other

Chest  Discomfort Chest Discomfort

Cardiovascular Cardiovascular
Pulmonary/Mediastinal Pulmonary/Mediastinal
Other

Gastrointestinal Musculoskeletal
Gastrointestinal Musculoskeletal Neurologic/Psychiatric
Cardiovascular

• Gastro-Esophageal Reflux • Costochondritis


• Gastro-­‐Esophageal  Reflux   • Costochondritis
Disease • Anxiety/Panic
• Muscular Injury
Disease • Muscular   Injury
• Biliary Disease • Herpes  
• Trauma Simplex  Virus/Post-­‐
• Biliary  Disease • Trauma
• Peptic Ulcer Disease Herpetic  Neuralgia
• Peptic  Ulcer  Disease • Pancreatitis* • Somatoform  Disorder
• Pancreatitis* • Esophageal Spasm • Spinal  Radiculopathy  
• Esophageal  Spasm • Esophageal Perforation*
7 • Esophageal  Perforation*
* Denotes acutely life-threatening causes
*  Denotes  acutely  life-­‐threatening  causes
Diastolic Murmur
DIASTOLIC  MURMUR

Diastolic  Murmur

Early  Diastolic Mid-­‐Diastolic Late  Diastolic

• Aortic  Regurgitation* • Mitral  Stenosis* • Mitral  Stenosis*  


• Pulmonary  Regurgitation   • Tricuspid  Stenosis* • Tricuspid  Stenosis*
(Graham-­‐Steell  Murmur)* • Severe  Aortic   • Myxoma
Regurgitation  (Austin  Flint  

Cardiovascular
Murmur)
• Atrial  Myxoma  Prolapse

S1 S2 S1 S2 OS S1
•Aortic  Regurgitation/ *  Mitral  Stenosis/Tricuspid  Stenosis  
Pulmonary  Regurgitation   (OS  – opening  snap) 8
Hypertension

HYPERTENSION
HYPERTENSION
HYPERTENSION
Hypertension
Hypertension
Hypertension

Primary  
Primary  
Primary   (Essential)  
(Essential)  
(Essential)  
(95%) (95%)
(95%) Secondary  
Secondary  
Secondary   (5%)
(5%)(5%) Mislabelled
Mislabelled
Mislabelled
Onset  
abge  
etween   2a0  
5ge  20  5a0.
nd  50. age  Onset   o<r  a  ge  
5<0  
o  r  
2years.
0  
>  o5r  
0  >y  ears.
50  years. Repeatedly   normal   blood  
Onset  Onset  
between  
between   20  aage  
nd   0. and   Onset  Onset  <  2a0  
ge   >2  0   Repeatedly  
Repeatedly  
normal  normal  
blood   bplood  
ressure   wphen  
ressure  
pressure   when  
when  
Positive   family   history. No  family   history.   Hypertensive   urgency.   taken   aork  
t  home,   woork   or  wau
hen  using  
Positive  Positive  
family  fhamily  
istory. history. No  family  
No  fhamily  
istory.  
history.  
Hypertensive   Hypertensive   urgency.   urgency.   taken  taken  
at  home,  
at  hw
ome,   owr  ork  
when  r  w
using  
hen   n  
sing  an   an  
No  
No  features  of  features  
No  features   of  shecondary  
secondary  
of  secondary  
ypertension. hypertension.
hypertension. Resistant   hResistant  
Resistant  
ypertension. hypertension. hypertension. ambulatory   monitor.
ambulatory  
ambulatory  
monitor. monitor.

• Long-­‐ • Long-­‐
• Long-­‐
standing standing
standing • White-­‐c•oat  
• White-­‐White-­‐
H coat  
coat  
ypertensionHypertension
Hypertension
• Uncontrolled
• Uncontrolled
• Uncontrolled • HMasked  
• Masked  
• Masked  
ypertension Hypertension
Hypertension
• Drug   •
• Drug  Drug  
Withdrawal W
Withdrawalithdrawal

Exogenous Renal Renal


Renal Mechanical
Mechanical
Mechanical Endocrine
Endocrine
Endocrine
Exogenous
Exogenous

• Corticosteroids
• Corticosteroids
• Corticosteroids • Renal   p•arenchymal  
Renal  
• Renal   parenchymal  
parenchymal   • Aortic   c•oarctation
Aortic  
• Aortic   coarctation
coarctation • Glucocorticoid  
• Glucocorticoid  
• Glucocorticoid   excess   excess  
excess  
(Cushing   (Cushing  
(Cushing  
• Oral   Contraceptive   disease   disease  
disease   •Obstructive  
•Obstructive  
•Obstructive   Sleep  
Sleep  Sleep  
• Oral  • COral  
ontraceptive   Pills PillsPills
Contraceptive   •CKD Apnea syndrome   syndrome  
syndrome   or  doisease)
or  disease) r  disease)
• Cocaine •CKD•CKD ApneaApnea •Catecholamine   excess  
Cardiovascular

• Cocaine
• Cocaine •Catecholamine  
•Catecholamine   excess  excess  
• Black   •
• Black   Black  
licorice l icorice
licorice •AKI •AKI•AKI (pheochromocytoma)
(pheochromocytoma)
(pheochromocytoma)
• Medications •Glomerulonephritis
•Glomerulonephritis
•Glomerulonephritis •Mineralocorticoid   excess  
• Medications
• Medications • Renovascular   disease   •Mineralocorticoid  
•Mineralocorticoid   excess   excess  
• Renovascular  
• Renovascular  disease  
disease   (primary   (primary  
(primary   aldosteronism)  
aldosteronism)  
aldosteronism)  
(unilateral  
(unilateral  
(unilateral   nd  abnd  
and  bailateral   bilateral  
ilateral   •Hyperthyroidism   (mainly  
renal   a rtery   s tenosis) •Hyperthyroidism  
•Hyperthyroidism   (mainly   (mainly  
renal  renal  
artery  
artery  
stenosis)stenosis) systolic   hsystolic  
systolic  
ypertension)hypertension)
hypertension)
Definition   oDefinition  
Definition  
f  hypertension: of  hypertension:
of  hypertension: Hypertensive  
Hypertensive  
Hypertensive  
Urgency:   BU
P  rgency:  
Urgency:   BP  uB
usually  >P  usually  
sually  
180/110mmHg   >180/110mmHg  
>180/110mmHg   or   or   or  
•Hypothyroidism  
•Hypothyroidism  
•Hypothyroidism   (mainly   (mainly  
(mainly  
Systolic  BP  Systolic  
Systolic   P  ≥  B1P  
≥  1B40mmHg   ≥  1o40mmHg  
40mmHg   r  Diastolic   oB
r  P  
Diastolic  
or  Diastolic   ≥  9B0mmHgP  ≥  B9P  
0mmHg≥  90mmHg asymptomatic   asymptomatic  
asymptomatic  
Diastolic   Diastolic  
Diastolic  
BP   BP  >130mmHg  
>130mmHg  
BP  >130mmHg   with  wtoarget  
with  target   ith  target  
rgan   organ  
organ   diastolic   diastolic  
diastolic  
hypertension) hypertension)
hypertension)
Isolated   Isolated  
Isolated  
systolic  systolic  s ystolic  
hypertension   h ypertension  
hypertension   in  
in  the  ien  lderly:   t he  
the  elderly:   e lderly:  
≥  160mmHg ≥  1 60mmHg
≥  160mmHgdamage   damage  
usually  
damage   u sually  
present  
usually   p resent  
but  not  
present   b ut  
acutely  
but   n ot  a
changing
not  acutely   cutely  
changing c hanging •Hyperparathyroidism
•Hyperparathyroidism
•Hyperparathyroidism
Diabetes   mDiabetes  
Diabetes  
ellitus   ≥    m
mellitus   ellitus  
130/80mmHg ≥    130/80mmHg
≥    130/80mmHg Hypertensive  
Hypertensive   Emergency:  
Hypertensive   Emergency:  BP  uB
BP  usually  
Emergency:   >P  usually  
220/140mmHg  
sually   >220/140mmHg  
>220/140mmHg   •Pregnancy   (Gestational  
Note:  Note:  Note:  
In  children,  In  the  
children,  
In  children,   the  dtefinition  
definition   he  odf  efinition  
hypertension   of  hypertension  
of  hypertension   is   is   is   with  ewith  
with  
volving   evolving  
target  
evolving   target  
toarget  
rgan   organ  
odrgan  
amage damage damage •Pregnancy  
•Pregnancy  
(Gestational  
(Gestational  
different  (either  systolic  or  diastolic  BP  >95%ile),  but  the   hypertension) hypertension)
hypertension)
9 different  
different  
approach  
(either  (either  
iapproach  
approach  
systolic   systolic  
or  diastolic  
is  stame.  
s  the  iss  ame.  
the  
or  diastolic  
he  same.  
BP  >95%ile),  but  the  
BP  >95%ile),   but  the  
Hypertension in Pregnancy
HYPERTENSION  IN  PREGNANCY
HYPERTENSION  IN  PREGNANCY Clinical  Pearl:  BP  should  always  be  
Hypertension  in  PregnancyClinical  Pearl:  Bmeasured   in  a  sitting  position  for  a  
HYPERTENSION  IN  PREGNANCY
Hypertension   in  Pregnancy
P  should  aplways  
pregnant   atient.be  
DBP  ≥  90mmHg,  based  on  two  measurements measured  in  a  sitting  position  for  a  
pregnant  patient.
DBP  ≥  90mmHg,  based  on  two  measurements Clinical  Pearl:  BP  should  always  be  
Hypertension  in  Pregnancy measured  in  a  sitting  position  for  a  
pregnant  patient.
DBP  ≥  90mmHg,  based  on  two  measurements

Pre-­‐existing  Hypertension Gestational  Hypertension


Pre-­‐existing  Hypertension
Before  Pregnancy  OR Gestational  Hypertension
Previously  normotensive,
<20  weeks  gestational  age >20  weeks  gestational  age
Before  Pregnancy  OR Previously  normotensive,
Pre-­‐existing  
<20  weeks  gestational  age Hypertension Gestational  
>20  weeks  gestational  age Hypertension
Before  Pregnancy  OR Previously  normotensive,
<20  weeks  gestational  age >20  weeks  gestational  age

No  Proteinuria Proteinuria  (≥0.3g/24hr  urine)   No  Proteinuria Proteinuria  (≥0.3g/24hr  urine)  


Pre-­‐Eclampsia  +  
No  Proteinuria Proteinuria  (OR one  or  umrine)  
≥0.3g/24hr   ore  Adverse  
No  Proteinuria• Gestational  Proteinuria  (OR one  or  umrine)  
≥0.3g/24hr   ore  Adverse  
Seizures/Coma
Pre-­‐Eclampsia   +  
OR one  or  more  AConditions*
dverse   • Gestational  
HypertensionOR one  or  more  A Conditions*
dverse  
No  Proteinuria Proteinuria   (≥0.3g/24hr   urine)   No  ProteinuriaConditions*Proteinuria   Seizures/Coma
(≥0.3g/24hr   urine)   • Eclampsia
Conditions* Hypertension
• Pre-­‐existing  Hypertension  with   • Gestational   H ypertension   w ith   Pre-­‐Eclampsia  +  
Chronic   Pre-­‐EOR one  or  more  Adverse  
clampsia • Gestational   Pre-­‐EOR one  or  more  A
clampsia
• Gestational  Hypertension  with  
• dverse  
Eclampsia
Seizures/Coma
• Pre-­‐existing  Hypertension  with  
Chronic  Hypertension Conditions* Hypertension
Pre-­‐Eclampsia
Conditions*
Pre-­‐Eclampsia • Eclampsia

Cardiovascular
Hypertension
• Primary • Pre-­‐existing  Hypertension  with   • Gestational  Hypertension  with  
Chronic  
• Secondary Pre-­‐Eclampsia Maternal Pre-­‐Eclampsia Fetal
• Primary
• Secondary
Hypertension
Maternal
•Persistent   or  
•Pulmonary  Edema
Fetal
• Primary new/unusual  headache
*Adverse
•Persistent  or   • Visual  disturbances • Suspected  placental   •Oligohydramnios
• Secondary •Pulmonary   Maternal
Edema
abruption Fetal
•Intrauterine  growth  restriction
new/unusual  h• eadache
*Adverse Conditions:
Persistent   • Suspected  placental   •Oligohydramnios
• Visual  disturbances • Elevated  serum   •Absent/reversed  end-­‐diastolic  flow  in  the  
(SOGC,  2008) abdominal/RUQ   r  pain
•Persistent  oabruption •Intrauterine  growth   restriction
creatinine/AST/ALT/LDH umbilical  artery
Conditions: • Persistent   • Severe   nausea  
new/unusual   o r  
• Elevated  
headache serum  
•Pulmonary  
• Platelet  
Edema
•Absent/reversed  
<100x109/L end-­‐diastolic  
•Intrauterine   flow  
fetal  deathin  the  
(SOGC,  2008) abdominal/RUQ  
*Adverse pain
vomiting • Suspected   placental   •Oligohydramnios
• Visual  disturbances
creatinine/AST/ALT/LDH
• Serum   albumin  umbilical  
<20g/L artery •Intrauterine  growth  restriction
• Severe  nausea   or   pain/dyspnea
• Chest   abruption
Conditions:
vomiting
• Persistent  • Platelet  <100x109/L
• Elevated  s
•Intrauterine  fetal  death
erum   •Absent/reversed   end-­‐diastolic  flow  in  the  
•(SOGC,  
• Severe  
Chest  p2ain/dyspnea
008)
hypertension
• Serum  
abdominal/RUQ  
• Severe  nausea  or  
albumin  <20g/L
pain
creatinine/AST/ALT/LDH umbilical  artery 10
• Severe  hypertension • Platelet  <100x109/L •Intrauterine  fetal  death
vomiting
• Serum  albumin  <20g/L
Isolated Right-Sided Heart Failure

URE
Note:  all  left-­‐sided  heart  failure  can  also  lead  
art   to  right-­‐sided  heart  failure
(the  most  common  cause  of  right  heart  
failure  is  left  heart  failure)

Pulmonary
Cardiovascular

Parenchyma Vasculature

• Chronic  Obstructive   • Pulmonary  Embolism


Pulmonary  Disease   • Primary  Pulmonary  
• Diffuse  Lung  Disease Arterial  Hypertension
• Acute  Respiratory   • Pulmonary  Veno-­‐
11
Distress  Syndrome Occlusive  Disease  
• Chronic  Lung  
Left-Sided Heart Failure

LEFT-­SIDED  HEART  FAILURE


SV  =  Stroke  Volume
Left-­‐Sided  Heart  Failure EDV  =  End-­‐Diastolic  Volume
ESV  =  End-­‐Systolic  Volume

                 =   EDV  -­‐ ESV


Ejection  Fraction  =      SV
EDV EDV
Valvular  Disease  
(Preserved  Diastolic/Systolic   Myocardial
Function)
• Mitral  Stenosis
• Mitral  Regurgitation
• Aortic  Stenosis Systolic  Dysfunction Diastolic  Dysfunction
• Aortic  Regurgitation (Reduced  Ejection  Fraction) (Preserved  Ejection  Fraction)

Impaired  Contractility Increased  Afterload Impaired  Diastolic  Filling

Cardiovascular
• Uncontrolled  Severe   • Transient  Myocardial  Ischemia  
Hypertension   • Left  Ventricular  Hypertrophy
• Aortic  Stenosis  (Severe) • Restrictive  Cardiomyopathy
• Pericardial  Constriction

Coronary  Artery   Chronic  Volume   Dilated  


Disease Overload Cardiomyopathies
• Myocardial  Infarction • Mitral  Regurgitation • Infiltrative
• Transient  Myocardial  
Ischemia
• Aortic  Regurgitation • Infectious
• Toxic  (alcohol,   12
cocaine)
Pulse Abnormalities
Cardiovascular

13
Shock

14

Cardiovascular
Syncope

SYNCOPE
Rule  out  
Syncope Seizure

Neurocardiogenic Cardiac Respiratory Other

• Vasovagal   • Pulmonary  Embolism • Hypoglycemia


• Orthostatic  Hypotension • Hypoxia • Anemia
• Autonomic  Neuropathy • Hypercapnia • Medications  (CCB,  βB,  
• Situational  (micturition,   CO  =  SV  x  HR Nitrates,  Diuretics)
coughing,  defecation) • TIA
• Psychiatric
• Intoxication
• Migraine

Stroke  Volume Heart  Rate/Rhythm


Cardiovascular

Contractility Afterload Preload Tachyarrhythmia Bradyarrhythmia

• MI • Mitral/Aortic   • Blood   • VT/VFib • Sick  Sinus  Syndrome  (SA  


• DCM Stenosis Loss/Hypotension • AFib/AFlutter Node)
• HCM  (LVOT) • Mitral  Stenosis • AVNRT/AVRT • 2nd/3rd degree  AV  Block
• Cardiac  Tamponade • Pacemaker  Malfunction
• Constrictive   • Tachy-­‐Brady  Syndrome
15 Pericarditis
Systolic Murmur
SYSTOLIC  MURMUR:  Benign  &  Stenotic Benign & Stenotic

Systolic  Murmur

Benign/Flow/
Stenosis Incompetent  Valve Other
Hyperdynamic
• Pregnancy
• Fever
• Anemia

Supravalvular Subvalvular Valvular

• Aortic  Coarctation • Hypertrophic  Obstructive  


• Supravalvular  Aortic   Cardiomyopathy

Cardiovascular
Stenosis  (rings,  webs) • Subvalvular  Aortic  Stenosis  
(rings,  webs)

Pulmonary  
Aortic  Stenosis*
Stenosis*
• Uni-­‐/Bicuspid
S1 S2 • Degenerative  
(Tricuspid)
•Aortic  Stenosis/ • Rheumatic  Heart  
Pulmonary  Stenosis   Disease 16
Systolic Murmur
Valvular & Other
SYSTOLIC  MURMUR:  Valvular  &  Other

Systolic  Murmur

Benign/Flow/
Stenotic Incompetent  Valve Other
Hyperdynamic
• Ventricular  Septal  Defect

Mitral  Regurgitation* Tricuspid  Regurgitation*

Papillary  Muscle   Dilation  of  Right  


Leaflet/Annulus Chordae  Tendinae Leaflet
Dysfunction Ventricle/Annulus
• Prolapse* • Rupture • Ischemia • Dilated   • Prolapse*
Cardiovascular

• Dilated  cardiomyopathy • Endocarditis • Infarct cardiomyopathy   • Endocarditis


• Endocarditis • Rheumatic  Fever • Rupture • MI • Rheumatic  Fever
• Hypertrophic   • Trauma • Pulmonary   • Ebstein’s  Anomaly
Cardiomyopathy Hypertension • Carcinoid
• Rheumatic  Fever
• Marfan’s  Disease

S1 S2 S1 OS S2
17 •Mitral  Regurgitation/ *  Mitral  Valve  Prolapse  (OS  –
Tricuspid  Regurgitation   opening  snap) 15
Respiratory
Acid-Base Disorder Pulmonary�����������������������������21 Mediastinal Mass�������������������������������������������������������������� 35
Chest Discomfort Cardiovascular������������������������ 22 Pleural Effusion������������������������������������������������������������������36
Chest Discomfort Pulmonary��������������������������������� 23 Pulmonary Function Tests Interpretation������ 37
Chest Discomfort Other���������������������������������������������� 24 Pulmonary Hypertension�������������������������������������������38
Chest Trauma Complications���������������������������������� 25
Cough Chronic�������������������������������������������������������������������26
Cough, Dyspnea & Fever������������������������������������������� 27
Dyspnea Acute������������������������������������������������������������������28
Dyspnea Chronic Cardiac������������������������������������������ 29
Dyspnea Chronic Pulmonary / Other���������������30
Excessive Daytime Sleepiness�������������������������������31
Respiratory

Hemoptysis�������������������������������������������������������������������������� 32
Hypoxemia���������������������������������������������������������������������������� 33
Lung Nodule����������������������������������������������������������������������� 34

19
Historical Editors Student Editors
Calvin Loewen Amanda Comeau
Eric Sy Annie Wu
Geoff Lampard Shaye Lafferty
Katrina Rodrigues Sravya Kakumanu
Lian Szabo
Marc Chretien Faculty Editor
Reena Pabari Dr. Naushad Hirani
Shaina Lee Dr. Daniel Miller
Vanessa Millar
Yan Yu

Respiratory
Ying Wang

20
Acid-Base Disorder
Pulmonary
ACID-­BASE  DISORDER
Acid-­‐Base  Disorder

pH  <  7.35 pH  7.35-­‐7.45 > pH  <  7.45


Acidemia Normal  pH Alkalemia
• Mixed  Acid-­‐Base  Disorder

Respiratory  Acidosis Metabolic  Alkalosis Respiratory  Alkalosis


Metabolic  Acidosis
See “Metabolic• Decrease  
Alkalosis”EABV
on page 117 • Hypokalemia*

Elevated High  Anion   Normal  Anion  Gap Chronic Acute Chronic Acute
Anion Gap Gap
See “Metabolic• Methanol See “Metabolic • Diarrhea Hypovennlaaon • COPD Hypovennlaaon • Asthma* Hypervennlaaon • Pregnancy Hypervennlaaon• Hypoxia
• Uremia Acidosis Normal
Acidosis Elevated • RTA present for • Interstitial   Disease
present for • Neuromuscular
present for • Psychogenic present for • Salicylates
Anion Gap” on • DKA Anion Gap” on • Interstitial   N ephritis
hours to days minutes to hours• Obstruction
hours to days • Sepsis
minutes to hours
page 119 • Paraldehydepage 118 • Pulmonary  
• Isoniazid Embolism*
Respiratory

• Lactic  Acid
• Ethylene  Glycol *  Denotes  acutely  life-­‐threatening  causes
• Salicylates Appropriate  Compensation: Ratio  (CO2:HCO3-­‐)
Metabolic  Acidosis 12:10
Metabolic  Acidosis  – Mixed  Metabolic  Disorder: Metabolic  Alkalosis 7:10
Anion  Gap  Normal Normal  AG  Acidosis  Alone Acute  Respiratory  Acidosis 10:1
ΔAnion  Gap  =  ΔHCO3-­‐ High  AG  Acidosis  Alone Chronic  Respiratory  Acidosis 10:3
ΔAnion  Gap  <  ΔHCO3-­‐ Mixed  AG  Acidosis  +  Normal  AG Acute  Respiratory  Alkalosis 10:2
21 ΔAnion  Gap  >  ΔHCO3-­‐ Mixed  High  AG  Acidosis  +  Metabolic  Alkalosis Chronic  Respiratory  Alkalosis 10:4
Chest Discomfort
Cardiovascular

Respiratory
22
Chest Discomfort
Pulmonary

Pulmonary

Pleural Processes Processes that can


affect the Pleura
• Pneumothorax (Tension*) • Pneumonia*
• Pleuriis/Serosiis • Pulmonary Embolism*
Respiratory

• Pleural Effusion • Malignancy


• Malignant Mesothelioma • Sarcoidosis
• Acute Chest Syndrome

23 * Potentially acutely life-threatening


Chest Discomfort
Other

Respiratory
24
EST  TRAUMA
Chest Trauma Complications

Chest  Trauma

Cardiac Chest  Wall Lung

• Cardiac  Tamponade* • Rib  Fractures • Pulmonary  Contusion


• Pericarditis • Flail  Chest* • Pneumothorax  (Tension*)
• Myocardial  Contusion • Diaphragm  Injury • Hemothorax
• Acute  Aortic  Rupture*
Respiratory

25 * Potentially acutely life-threatening


Cough
Chronic
COUGH:  Chronic

Cough

Chronic  Cough  (  >  3  wks  ) Cough  &  Dyspnea  &  Fever

Normal  Chest  X-­‐Ray Abnormal  Chest  X-­‐Ray

• COPD
• Chronic  Infection
(Eg.  Fungal,  Tuberculosis)
Obstructive  Disease   • Neoplasm
Normal  Spirometry
(FEV1/FVC  <75%) • CHF
• Interstitial  Disease
• Asthma • Foreign  Body
• COPD

Lower  Airway Other

Respiratory
Upper  Airway

• Post-­‐Nasal  Drip  /   • Asthma • ACE  Inhibitor


Rhinosinusitis • GERD
• Neuromusclar   • Post-­‐Infectious
Swallowing  Disorder • Smoker’s  Cough
• Thyroiditis • Non-­‐Asthmatic  
• Mediastinal  Mass Eosinophilic  Bronchitis
• Elongated  Uvula • Foreign  Body 26
Cough, Dyspnea & Fever
COUGH:  Dyspnea  &  Fever *  Denotes  acutely  life-­‐threatening  causes

* Potentially acutely life-threatening


Cough

Chronic  Cough  (  >  3  wks  ) Cough  &  Dyspnea  &  Fever

Normal  CXR Abnormal  CXR

• Acute  Bronchitis
• AECOPD

Pneumonia  in  the   Pneumonia  in  the   New/Changed  


Non-­‐Infectious Immunocompetent   Immunocompromised   Murmur
Host Host
• Pulmonary  Embolism*
• Cryptogenic  Organizing   • Bacterial  (often  non-­‐pathogenic  
Pneumonia with  immune  competence)
• Wegener’s  Granulomatosis • Fungal  (e.g.  Pneumocystic  jirovecii)
• Viral
Respiratory

Community-­‐ Peripheral  Stigmata  


Hospital-­‐Acquired Tuberculosis Intravenous  Drug  
Acquired of  Subacute  
User
Endocarditis
• Aerobic  Gram-­‐ • S.  pneumoniae
Negative  Bacilli • H.  influenzae • Left-­‐Sided   • Right-­‐Sided  
• Gram-­‐Positive  Cocci • Viral  (Eg.  Influenza) Endocarditis Endocarditis  with  
27 • M.  pneumoniae
• C.  pneumoniae
Septic  Emboli
Dyspnea
Acute

Respiratory
28
Dyspnea Chronic
Cardiac
Respiratory

29
Dyspnea Chronic
Pulmonary / Other

Respiratory
30
Excessive Daytime Sleepiness

Differennate Faague from Sleepiness


Respiratory

Obesity Hypovennlaaon
Syndrome

31
Hemoptysis

Hematemesis
Epistaxis
Bronchiis Pulmonary Vasculiis

Respiratory
Pulmonary Vasculiis

Granulomatosis with polyangiiis


/microscopic polyangiiis 32
Hypoxemia

Normal < (Age/4) + 4

Normal < (Age/4) + 4

Pulmonary
Arterial
Hypertension

Obesity Hypovennlaaon
Syndrome
Respiratory

Neuromascular Weakness
Pleural Abnormaliies
Obesity Hypovennlaaon Chest Wall Abnormaliies
Syndrome
**
Neuromascular Weakness
Pleural Abnormaliies Severe Pneumonia
Chest Wall Abnormaliies Atelectasis

33
Lung Nodule

Respiratory
Metastases Granulomatosis with
polyangiiis (GPA)/microscopic
polyangiiis (MPA)

* Potentially acutely life-threatening 34


Mediastinal Mass

Mediastinal  Mass

Anterior Middle Posterior

• Thyroid • Aneurysm • Neurogenic  Tumour


• Thymoma • Lymphadenopathy • Esophageal  Lesion
• Teratoma • Cystic  (Bronchial,  Pericardial,   • Diaphragmatic  Hernia
• “Terrible”  Lymphoma Esophageal)
Respiratory

35
Pleural Effusion

Thoracic
Thoracic Ultrasound should be used to
perform
perform Diagnossc Thoracentesis

Use Light’s
Use Light’s Criteria
Criteria

Increased Hydrostaac
Hydrostaac Decreased
DecreasedOncooc
Oncooc
Pressure Pressure
Pressure
Congessve Heart Cirrhosis
Cirrhosis
Failure Nephrooc
NephroocSyndrome
Syndrome
Renal Failure with
with
Hypervolemia
(Early) Pulmonary

Respiratory
Pulmonary
Embolus

SerumLDH
Serum LDHUpper
Upper Limit
Limit of
of Normal
Normal
* Potentially acutely life-threatening 36
Pulmonary Function Tests
Interpretation
Respiratory

37
Pulmonary Hypertension

Respiratory
38
Hematologic
Overall Approach to Anemia����������������������������������� 43 Approach to Leukocytosis ��������������������������������������� 55
Approach to Anemia Mean Corpuscular Lymphocytosis�������������������������������������������������������������������56
Volume������������������������������������������������������������������������������ 44 Neutrophilia�������������������������������������������������������������������������� 57
Anemia with Elevated MCV�������������������������������������� 45 Neutropenia Decreased Neutrophils Only���58
Anemia with Normal MCV�����������������������������������������46 Neutropenia Bicytopenia / Pancytopenia����59
Anemia with Low MCV������������������������������������������������� 47 Prolonged PT (INR), Normal PTT��������������������������60
Approach to Bleeding / Bruising Platelets & Approach to Prolonged PT (INR), ������������������������61
Vascular System��������������������������������������������������������48 Prolonged PTT��������������������������������������������������������������������61
Approach to Bleeding / Bruising Coagulation Prolonged PTT, Normal PT (INR) Bleeding
Proteins�����������������������������������������������������������������������������49 Tendency�������������������������������������������������������������������������62
Approach to Splenomegaly�������������������������������������50 Prolonged PTT, Normal PT (INR) No Bleeding
Hematologic

Fever in the Immunocompromised Host��������51 Tendency�������������������������������������������������������������������������63


Hemolysis������������������������������������������������������������������������������ 52 Polycythemia����������������������������������������������������������������������64
Lymphadenopathy Localized��������������������������������� 53 Suspected Deep Vein Thrombosis (DVT)������65
Lymphadenopathy Diffuse��������������������������������������� 54 Suspected Pulmonary Embolism (PE)�������������66
39
Thrombocytopenia���������������������������������������������������������67
Thrombocytosis����������������������������������������������������������������68

Hematologic
40
Historical Editors Lian Szabo
Soreya Dhanji Evan Woldrum
Jen Corrigan Ying Wang
Jennifer Mikhayel
Yang (Steven) Liu Student Editors
Megan Barber Andrea Letourneau
Lorie Kwong Sravya Kakumanu
Khaled Ahmed Victoria David
Aravind Ganesh
Jesse Heyland Faculty Editor
Tyrone Harrison Dr. Kareem Jamani
Hematologic

Nancy Nixon Dr. Lynn Savoie


Nahbeel Premji
Connal Robertson-More

41
42

Hematologic
Overall Approach to Anemia
Hematologic

43
Approach to Anemia
Mean Corpuscular Volume

Hematologic
44
Anemia with Elevated MCV
Hematologic

45
Anemia with Normal MCV

Hematologic
46
Anemia with Low MCV
Hematologic

47
Approach to Bleeding / Bruising
Platelets & Vascular System

Hematologic
48
Approach to Bleeding / Bruising
APPROACH   TO  BLEEDING/BRUISING:    Coagulation  Proteins
Coagulation Proteins

Bleeding/Bruising

Platelets Vascular  System Coagulation  Proteins

Congenital Acquired

• Factor  VIII  Deficiency • Anticoagulation  (Iatrogenic)


• Factor  IX  Deficiency • Liver  Disease
• Von  Willebrand’s  Disease • Vitamin  K  Deficiency
Hematologic

• Other  deficiencies • Disseminated  Intravascular  


LCoagulation

49
Approach to Splenomegaly

Hematologic
50
Fever in the Immunocompromised Host
Hematologic

51
Hemolysis

Hematologic
52
Lymphadenopathy
Localized
Hematologic

53
Lymphadenopathy
Diffuse
LYMPHADENOPATHY:  Diffuse

Diffuse  Lymphadenopathy

Reactive Neoplastic

Monoclonal   Reed-­‐
Systemic  
Infectious Other Leukemia Lymphocytes   Sternberg  Cells  
Inflammatory
on  Biopsy on  Biopsy

• Systemic  Lupus   •EBV • Acne • Non-­‐Hodgkin’s   • Hodgkin’s  


Erythematosus •CMV • Allergy Lymphoma Lymphoma
• Sarcoidosis •HIV • Insect  Bites

Hematologic
• Rheumatoid   •Tuberculosis • Young  age
Arthritis • Hepatitis
• Pseudotumor History  of  
Asymptomatic,
Bleeding,  Infection,  
Age  >  50
Fatigue
• Acute  Lymphoblastic   • Chronic  Lymphocytic  
Leukemia   Leukemia  (CBC  with  
(Pancytopenia,  WBC   Lymphocytes)
differential  includes  
Blasts) 54
Approach to Leukocytosis
Hematologic

55
Lymphocytosis

Hematologic
56
Neutrophilia
Hematologic

57
Neutropenia
Decreased Neutrophils Only

Hematologic
COVID-19

58
Neutropenia
Bicytopenia / Pancytopenia
Hematologic

59
Prolonged PT (INR), Normal PTT
PROLONGED  PT  (INR),  NORMAL  PTT

Normal  PTT/Long  PT

Sufficient  Vitamin  K Insufficient  Vitamin  K


• Congenital  Clotting  Factor  
Deficiency  – Extrinsic  Factor  
(Factor  VII  Deficiency)

Vitamin  K  Deficiency Vitamin  K  Antagonist


• Coumadin  (Warfarin)  use

Hematologic
Child/Adult Newborn
• Antibiotics  and  Poor  Nutrition • Hemorrhagic  Disease  of  the  
• Fat  Malabsorption Newborn

60
Approach to Prolonged PT (INR),
Prolonged PTT
Hematologic

61
Prolonged PTT, Normal PT (INR)
Bleeding Tendency

Hematologic
62
Prolonged PTT, Normal PT (INR)
No Bleeding Tendency
Hematologic

63
Polycythemia

Hematologic
64
Suspected Deep Vein Thrombosis
(DVT)
Hematologic

65
Suspected Pulmonary Embolism (PE)

SUSPECTED  PULMONARY  EMBOLISM  (PE)


Suspected  PE

Calculate  Clinical  Probability  


Score

Low:  ≤  4  Points High:  >  4  Points

Negative   Positive   CT-­‐PA  or


D-­‐Dimer D-­‐Dimer Compression  U/S
STOP

Well’s  Criteria  for  PE Negative   Non-­‐ Positive  


Clinical  Signs  and  Symptoms  of  DVT                                        (3.0)
CT-­‐PE Diagnostic CT-­‐PA
(leg  swelling  and  pain  with  palpation  of  the  deep  veins) TREAT

Alternative  diagnosis  less  likely  than  PE                            (3.0) Low  Clinical   High  Clinical  
Compression  U/S
Suspicion Suspicion
Heart  rate  >100bpm                                                                                              (1.5)       STOP

Immobilization  or  surgery  in  last  4  weeks                      (1.5)       Positive   Negative  

Hematologic
Previous  DVT  or  PE                                                                                                  (1.5) TREAT • Repeat  U/S  in  1  
Week
Hemoptysis                                                                                                                            (1.0)                                                                            

Malignancy  (ongoing  or    previous  6  months)          (1.0)                                                              

Wells  P.S,  et  al.  (2000).  Derivation  of  a  simple  clinical  model  to  categorize  patients  probability  of  pulmonary  embolism:  increasing  the  models  utility  with  the  SimpliRED  D-­‐dimer.  Thromb  Haemost  2003;  83:  416-­‐20.
Writing  Group  for  the  Christopher  Study  Investigators.  (2006).  Effectiveness  of  managing  suspected  pulmonary  embolism  using  an  algorithm  combining  clinical  probability,  D-­‐Dimer  testing,  and  computer  tomography.  
JAMA;295:  172-­‐179.
66
Thrombocytopenia
Hematologic

67
Thrombocytosis

Hematologic
68
Gastrointestinal
Abdominal Distention��������������������������������������������������� 73 Chronic Diarrhea Steatorrhea & Large Bowel
Abdominal Distention Ascites���������������������������������74 �������������������������������������������������������������������������������������������������85
Abdominal Distention Other Causes����������������� 75 Constipation (Adult) Altered Bowel Function
Abdominal Mass���������������������������������������������������������������76 & Idiopathic��������������������������������������������������������������������86
Abdominal Pain (Adult) Acute - Diffuse����������� 77 Constipation (Adult) Secondary Causes���������87
Abdominal Pain (Adult) Acute - Localized����78 Constipation (Pediatric) ����������������������������������������������88
Abdominal Pain (Adult) Chronic - Constant�79 Dysphagia������������������������������������������������������������������������������89
Abdominal Pain (Adult) Chronic - Crampy / Elevated Liver Enzymes���������������������������������������������90
Fleeting�����������������������������������������������������������������������������80 Upper Gastronintestinal Bleed (Hematemesis
Abdominal Pain (Adult) Chronic - Post- / Melena)��������������������������������������������������������������������������91
Gastrointestinal

Prandial������������������������������������������������������������������������������81 Lower Gastrointestinal Bleed���������������������������������� 92


Anorectal Pain��������������������������������������������������������������������82 Hepatomegaly�������������������������������������������������������������������93
Acute Diarrhea�������������������������������������������������������������������83 Jaundice���������������������������������������������������������������������������������94
Chronic Diarrhea Small Bowel�������������������������������84 Liver Mass������������������������������������������������������������������������������95

69
Mouth Disorders (Adult & Elderly) ����������96
Nausea & Vomiting Gastrointestinal
Disease������������������������������������������������������������������� 97
Nausea & Vomiting Other Systemic
Disease�������������������������������������������������������������������98
Stool Incontinence�����������������������������������������������99
Weight Gain������������������������������������������������������������ 100
Weight Loss������������������������������������������������������������ 101

Gastrointestinal
70
Historical Editors Shabaz Syed
Dr. Chris Andrews Ying Wang
Khaled Ahmed
Jennifer Amyotte Student Editors
Stacy Cormack Jacob Charette
Beata Komierowski Jonathan Seto
James Lee Scott Assen
Shaina Lee Sravya Kakumanu
Matt Linton
Michael Prystajecky Faculty Editor
Gastrointestinal

Daniel Shafran Dr. Sylvain Coderre


Robbie Sidhu Dr. Kelly Burak
Mia Steiner

71
72

Gastrointestinal
Abdominal Distention
Gastrointestinal

73
Abdominal Distention
Ascites
ABDOMINAL  DISTENTION:  Ascites

Abdominal  Distention

Ascites Bowel  Dilatation Other  Causes

High  Albumin  Gradient  (SAAG)*   Low  Albumin  Gradient  (SAAG)*


>11  g /L  serum-­‐fluid  albumin <11  g /L  serum-­‐albumin  gradient

Gastrointestinal
Portal  Hypertension Cardiac Peritoneal Other  Causes

• Cirrhosis • Congestive  Heart  Failure • Carcinomatosis • Pancreatitis


• Alcoholic  Hepatitis • Constrictive  Pericarditis • Infection  (Neutrophils  >   • Serositis
• Portal  vein  thrombus 250/cc) • Nephrotic  Syndrome
• Budd-­‐Chiari  Syndrome

Clinical  pearl:  “rule  of  97”:  SAAG  97%  accurate.  If  high  SAAG,  97%  of  time  it  is  cirrhosis/portal  
hypertension.  If  low  SAAG,  97%  time  carcinomatosis  (and  cytology  97%  sensitive)    
*Serum  Ascites  Albumin  Gradient  (SAAG)  =  [Serum  albumin]  – [Peritoneal  fluid  albumin] 74
Abdominal Distention
Other Causes
Gastrointestinal

75
Abdominal Mass

Gastrointestinal
76
Abdominal Pain (Adult)
Acute - Diffuse
Gastrointestinal

77
Abdominal Pain (Adult)
Acute - Localized

Gastrointestinal
78
Abdominal Pain (Adult)
ABDOMINAL   PAIN  (ADULT):  Chronic  -­‐ Constant
Chronic - Constant

Chronic  Abdominal  Pain

Recurrent  abdominal  pain?  Consider  tumor


Upper  Quadrant/Epigastric?  Consider  cardiac  causes
Lower  quadrant?  Consider  genitourinary  causes

Constant Cramping/Fleeting Post-­‐Prandial

Upper  Quadrant Lower  Quadrant Any  Location/Diffuse


Gastrointestinal

• Gastroesophageal  Reflux  Disease • Crohn’s  Disease • Ascites


• Peptic  Ulcer  Disease • Gynecologic  (e.g.  Tumor,  Endometriosis) • Muscle  Wall
•Chronic  Pancreatitis • Neuropathic  pain
• Pancreatic  Tumor • Somatization
• Gastric  Cancer
• Liver  Distention  (e.g.  Hepatomegaly,  
Tumor,  Fat)
• Splenic  (e.g.  Abscess,  Splenomegaly)  –
very  rare
79
Abdominal Pain (Adult)
Chronic - Crampy / Fleeting

Gastrointestinal
80
Abdominal Pain (Adult)
Chronic - Post-Prandial
Gastrointestinal

81
Anorectal Pain
ANORECTAL  PAIN

Anorectal  Pain

Exclude:  Poor  Hygiene,  Dietary,  


Anal  Trauma

Internal  Lesion Diagnosis  of  Exclusion External  Lesion

• Proctalgia

Gastrointestinal
Proctitis Other Dermatologic Anorectal  Disease

• Inflammation • Malignancy • Dermatitis • Fissure


• Infection  (Including  Sexually   • Solitary  Rectal  Ulcer • Psoriasis • Fistula/Abscess  (Crohn’s)
Transmitted) • Hemorrhoid

82
Acute Diarrhea
ACUTE  DIARRHEA
Acute  Diarrhea

>  2-­‐3  loose  stools/day,  >175-­‐235  g /day;  >  48  


hours,  <14  days

Infectious Ischemic Inflammatory Dietary

Nausea/Vomiting  
Diarrhea  Predominant Non-­‐Bloody Bloody
Predominant
• Bacillus  cereus • Crohn’s  Ileitis • Ulcerative  Colitis
•Staphylococcus  aureus • Crohn’s  Colitis • Crohn’s  Colitis
Gastrointestinal

Bloody/Pain/Small  
Watery/Large  Volume **C.  difficile  is  under  “large  bowel”  but  presents  
Volume/Urgency with  non-­‐bloody  diarrhea  usually.
(Small  Bowel)
(Large  Bowel)
• Viral • Bacterial  (e.g.  E.  coli,  C.   Ischemic  colitis  is  a  self-­‐limiting  illness  in  most  (due  
• Bacterial  (e.g.  C.  perfringens,   difficile,  Salmonella,   to  vascular  network  from  SMA,  IMA,  iliacs)  whereas  
V.  cholerae,  E.  coli,  Salmonella,   Campylobacter,  Shigella) small  bowel  ischemia  is  an  abdominal  catastrophe  
Yersinia) • Parasitic  (e.g.  E.  histolytica) (only  one  supply,  SMA).  
• Parasitic  (e.g.  Giardia)
• Drugs  (Antibiotics,  Laxatives,  
Antacids)
83 • Toxins
Chronic Diarrhea
Small Bowel
CHRONIC  DIARRHEA:  Small  Bowel

Chronic  Diarrhea

>3  Loose  Stools/Day,  >  14  days


Exclude  Chronic  Inflammation

Large  Bowel
Steatorrhea Small  Bowel
Small  Volume/Bloody/Painful/
Oily/Foul/Hard  to  Flush Large  Volume/Watery
Tenesmus/Urgency

Secretory Disordered  Motility Osmotic


• Irritable  Bowel  Syndrome  (diagnosis  of   • Magnesium,  Phosphate,  Sulfate
exclusion)
• Carbohydrate  Malabsorption
• Diabetic  Neuropathy
• Lactose  Intolerance
• Hyperthyroidism

Gastrointestinal
Mucosal Tumors

• Crohn’s  Disease  (Screen  with  CBC,  


albumin,  ESR,  endoscopy)
• Celiac  Disease  (screen  with  TTG)
• Chronic  Inflammation Mucosal Neoplastic
• Whipple’s  Disease
• Gastrinoma • Adenocarcinoma
• Carcinoid  Syndrome • Lymphoma
• Mastocystosis
84
Chronic Diarrhea
Steatorrhea & Large Bowel
CHRONIC  DIARRHEA:  Steatorrhea  &  Large  Bowel

Chronic  Diarrhea

>3  Loose  Stools/Day,  >  14  days


Exclude  Chronic  Inflammation

Large  Bowel
Steatorrhea Small  Bowel
Small  Volume/Bloody/Painful/
Oily/Foul/Hard  to  Flush Large  Volume/Watery
Tenesmus/Urgency

Maldigestive Malabsorptive Motility Inflammatory Secretory

• Pancreatic   • Irritable  Bowel  Syndrome • Inflammatory  Bowel   • Villous  Adenoma


Gastrointestinal

Insufficiency • Hyperthyroid Disease • Colon  Cancer


• Radiation  Colitis • Microscopic  Colitis
• Ischemic  Colitis

Primary   Secondary  
Malabsorption Malabsorption
• Celiac  Disease • Bacterial  Overgrowth
• Mucosal  Disease • Liver  Cholestasis
• Ileal  Crohn’s  Disease • Mesenteric  Ischemia
85 • Short  Bowel/  Resection
Constipation (Adult)
Altered Bowel Function & Idiopathic
CONSTIPATION  (ADULT):  Altered  Bowel  Function  &  Idiopathic

Constipation

Infrequency  (<  3  bowel  movements/week)?


Sensation  of  Blockage  or  incomplete  evacuation?  Straining?

Altered  Bowel  Function Severe  Idiopathic Secondary  Causes

Diet/Lifestyle Medications Colonic  Inertia Outlet  Delay Irritable  Bowel


• Neurally  Active  

Gastrointestinal
• Fibre • Pelvic  Floor  
• Calories Medications  (e.g.   Dyssyngergia
• Fluid Opiates,  Anti-­‐
• Exercise Hypertensives)
• Psychosocial • Cation  Related  (e.g.  
Iron,  Aluminum,  
Calcium,  Potassium)
• Anticholinergic  (e.g.  
Antispasmodics,  
Antidepressants,  
Antipsychotics)
86
Constipation (Adult)
Secondary Causes
CONSTIPATION   (ADULT):  Secondary  Causes

Constipation

Infrequency  (<  3  bowel  movements/week)?


Sensation  of  Blockage  or  incomplete  evacuation?  Straining?

Altered  Bowel  Function Severe  Idiopathic Secondary  Causes

Neurogenic Non-­‐Neurogenic
Gastrointestinal

Peripheral Central Metabolic Colorectal  Disease

• Hirschsprung’s  Disease • Multiple  Sclerosis • Hypothyroidism • Colon  Cancer


• Autonomic  Neuropathy • Parkinson’s  Disease • Hypokalemia • Colonic  Stricture  
• Pseudo-­‐obstruction • Spinal  Cord/Sacral/Cauda   • Hypercalcemia (Inflammatory  Bowel  Disease  
Equina  Injury and  Diverticular  Disease)
87
Constipation (Pediatric)
CONSTIPATION  (PEDIATRIC)

Constipation

Infrequent  Bowel  Movements?  Hard,  Small  


stools?  Painful  evacuation?  Encopresis?

Neonate/Infant Older  Child

Gastrointestinal
Dietary/Functional Neurologic Dietary/Functional Anatomic Neurologic

• Insufficient  Volume/   • Hirschsprung’s  Disease • Insufficient  Bulk/Fluid • Bowel  Obstruction • Hirschsprung’s  Disease
Bulk • Imperforate  Anus • Withholding • Pseudo-­‐obstruction • Spinal  Cord  Lesions
• Anal  Atresia • Painful  (e.g.  Fissures) • Myotonia  Congenita
• Intestinal  Stenosis • Guillain-­‐Barré  Syndrome
• Intestinal  Atresia

88
Dysphagia
Gastrointestinal

89
Elevated Liver Enzymes
ELEVATED  LIVER  ENZYMES
ELEVATED  LIVER  ENZYMES
ELEVATED  LIVER  EENZYMES
ELEVATED  
ELEVATED  LLLIVER  
ELEVATED   NZYMES Elevated  Liver  Enzymes
IVER  EENZYMES
IVER   NZYMES
Elevated  Liver  Enzymes
Elevated  Liver  Enzymes
Hepatocellular Elevated   LLiver  
Elevated  
Elevated   Liver  EEnzymes
iver   Enzymes
nzymes
Cholestatic  (does  not  always  cause  
ALT   or  AST  >  ALP Jaundice)  
Hepatocellular Cholestatic   (does  AnLP  
ot  >a  A LT  or  cAause  
lways   ST
ALT  or  AST  >  ALP
Hepatocellular Jaundice)  
Cholestatic   ALP  
(does   >  AaLT  
not   or  AST
lways   cause  
Hepatocellular
Hepatocellular
Hepatocellular Cholestatic   (does  
Severe ALT  or  AST  >  ALP
Moderate
ALT  oor  or  Ar  AST  >>  >A  A Mild Cholestatic  
Cholestatic  
Jaundice)   (A
US   LP  >n  not  
(does  
–does  
Normal   not  
A ot  
LT   aalways  
Br  ASTccause  
oalways  
lways  
ile   cause  
ause  US  – Dilated  Bile  
ALT  
ALT   AST  
ST    LP
ALP
LP Jaundice)  
Jaundice)  
Jaundice)   AALP  
ADucts>>  >A  A
LP  
LP    LT  oor  or  Ar  AST
ALT  
LT   AST
ST
ALT  >Severe
 15x  ULN ALT   5–15x  ULN
Moderate ALT  
Mild <  5x  ULN US  – Normal   Bile   Ducts
US  – Dilated   Bile  
ALT  Severe
>  15x  ULN ALT   5
Moderate –15x   U LN ALT  Mild
<  5x  ULN • PBC
US   Ducts Bile  
– Normal   US   DuctsBB
– Dilated   ile  
• Viral • ViralModerate • NAFLD • Common   ile   Duct  
ALT   Severe
>  Severe
1Severe
5x  ULN ALT  5Moderate
Moderate
–15x  ULN ALT   Mild
<  5Mild
Mild
x  ULN US  
US  

• PBCPSC – Normal  
US  –Ducts
–Normal  
Normal  BBile   B ile  
ile   US  –
US   Dilated  
US  –Ducts
–Dilated  
Dilated   BBile  
Bile  
ile  
•• Drugs/Toxins
Viral
ALT   >>  >1  1  5x  UULN •• Viral
Drugs • •NAFLD
Alcohol
ALT  <  5 x  U LN Ducts
• Alcoholic   hepatitis
Stone
• Common   Bile  Duct  
Ducts
ALT  
ALT   15x  
5x   ULN
LN ALT   55–15x  
ALT  
ALT   5–15x  
–15x   UULN ULN LN ALT  
ALT   < <  5  5x  
x  
UULN
LN • PSC Ducts
Ducts Ducts
Ducts
• • Drugs/Toxins
Ischemia • AIH • •Alcohol
Viral
• NAFLD
• PBC
• Stone
• Biliary  stricture
Common  Bile  Duct  
• Viral • •Viral
Drugs
••Viral • ••PSC••PBC
PBC Drugs hepatitis
•Alcoholic  
PBC
• •• •Autoimmune
Viral
•Ischemia
Viral
Viral • •AIH
Wilson’s •Hemochromatosis
• ••Alcohol
NAFLD
NAFLD
NAFLD • PSCstricture
•• •Biliary  
Common  
•Common  
Common   BBile   DDuct  
Bile  
ile   Duct  
uct  
• Drugs/Toxins • ••Drugs
Viral
•Viral
Viral
••Hemochromatosis ••PSC
TPN hepatitis
• ••Alcoholic  
PSC
•Drugs
PSC
Stone
•• •• •Wilson’s
Drugs/Toxins •Drugs
• ••Viral
Alcohol •Stone
PSC• Worms/flukes
•Autoimmune • •••AIH
Hemochromatosis
Drugs/Toxins
Drugs/Toxins
Ischemia Drugs
•Wilson’s
•Drugs
Drugs Alcohol
Alcohol Stone
Stone
• Biliary   stricture
••Drugs ••Alcoholic  
• ••Drugs
•TPN Sepsis hhepatitis
Alcoholic  
Alcoholic   hepatitis
epatitis
•• •• •Pregnancy
Ischemia
•Wilson’s
Ischemia
Ischemia
Autoimmune • • •NAFLD
AIH
Hemochromatosis
•AIH
AIH •AIH
• ••Hemochromatosis
Viral
Viral
Viral • ••PSC
• • Cholangiocarcinoma
Biliary  
Worms/flukes
• stricture
Biliary  
Biliary  ss
tricture
tricture
• AFLP
• Wilson’s
• • A1AT   deficiency
Hemochromatosis • ••TPN••Drugs
DrugsInfiltrative
•Sepsis
Drugs • Pancreatic  cancer
•• Autoimmune
Pregnancy
• •Wilson’s
• Autoimmune
Autoimmune Others
• ••Hemochromatosis
Wilson’s
•NAFLD
•Wilson’s
Wilson’s • •
• DrugsAIH
•Hemochromatosis
Hemochromatosis • ••Worms/flukes
PSC
•Cholangiocarcinoma
•PSC
PSC
•A1AT   • ••Sepsis
TPN TPN • Sarcoid
•Infiltrative
•TPN
••Wilson’s
HELLP
• • •Pregnancy
•Wilson’s
AFLP
Wilson’s • • •Hemochromatosis
Others
•Hemochromatosis
Hemochromatosis • ••AIH •Wilson’s
Drugs
Drugs
Drugsdeficiency • Others cancer
• ••Cholangiocarcinoma
Worms/flukes
•Pancreatic  
•Worms/flukes
Worms/flukes
• NAFLD • •Infiltrative
•Sepsis
•Sepsis • Amyloid
• Sarcoid
Sepsis
• ••Pregnancy
• •Pregnancy
HELLP
Pregnancy •• • Others
AIH
Wilson’s
•AIH
• A1AT  AIHdeficiency •• Cholangiocarcinoma
Others
••Cholangiocarcinoma
Cholangiocarcinoma
• Pancreatic  
AFLP • •Others
•NAFLD
•NAFLD
NAFLD • •Infiltrative • Malignancy
• •Sarcoid
Amyloid
•Infiltrative
Infiltrative
cancer
• •HELLP
•AFLP
• AFLP
AFLP • •Others
•Others
Others • ••Wilson’s
•Others
A1AT   ddeficiency
•Cholestatic  
A1AT  
A1AT   disease
deficiency
eficiency • •Others
•Pancreatic  
•Pancreatic  
Pancreatic   cancer
ccancer
ancer

Gastrointestinal
• ••Amyloid
Sarcoid
•Malignancy
••Sarcoid
Infection
Sarcoid
• •HELLP
• HELLP
HELLP • ••Others
Wilson’s
•Cholestatic  
Wilson’s disease
•Wilson’s
•• Amyloid
Infection
• •Others
•Others
Others
• Cirrhosis  
••Amyloid
Amyloid
• Malignancy (any)
• •Cholestatic  
•Others
•Others
Others disease
• •Cholestatic  
•Cholestatic  ddisease
Cholestatic   disease
isease • •Infection
• Cirrhosis  •Malignancy
•Congenital (any)
•Malignancy
Malignancy
• •Congenital • •Infection
Cirrhosis   •Infection
Infection
(•Biliary  
any) Atresia

•Congenital (any)
•Cirrhosis  
• •Biliary  
Cirrhosis  
Cirrhosis   ((any)Atresia
any)
•Alagille Syndrome
•Congenital
•Congenital
•Congenital•Alagille
•Biliary   Syndrome
•Progressive  
Atresia Familial  
•Biliary  
•Progressive  
•Biliary  
•Biliary  
•Alagille AAtresia
A Familial  
tresia
tresia
Syndrome
Intracholestasis
•Alagille
•Alagille
•Alagille Syndrome
Intracholestasis
Syndrome
Syndrome
Dx  ALF  if ETOH  hepatitis   NAFLD •Progressive  
Dx   by  biopsyFamilial   ERCP  for  dx
Dx  ALF  if ETOH  hepatitis   NAFLD Dx  •Progressive  
y  biopsy Familial  
•Progressive  
b•Progressive  
Intracholestasis FFamilial  
amilial   ERCP  for  dx
↑INR  and  hepatic   usually  cholestatic,   10%  population ± MRI/MRCP
Intracholestasis and  therapy
↑INR  
Dx  aAnd  
LF  hifepatic   usually  
ETOH  hcepatitis  
holestatic,   10%  NAFLD
population by  Intracholestasis
± MRI/MRCP
Dx   bIntracholestasis
iopsy and  tfherapy
ERCP   or  dx
encephalopathy
Dx   AALF   ififif and  huhepatitis  
ETOH   sually
aDx  
Dx  
encephalopathy
↑INR   nd  A
hLF  
LF  
epatic   ETOH  
ETOH  
and  
usually   hepatitis  
usually epatitis  
cholestatic,   10%  pNAFLD
NAFLD
NAFLD
opulation ±Dx  bby  
Dx  
Dx  
MRI/MRCP bbiopsy
by  y  biopsy
iopsy ERCP  
ERCP  
ERCP  
and   for  
therapy ddxdxx
ffor  
or  
↑INR   a nd   hhepatic   ALT  
usually   c <cholestatic,  
 300
↑INR  
↑INR  aand  
encephalopathy nd  hepatic  
epatic   usually  
usually  
ALT  
and   <cholestatic,  
 holestatic,  
usually 300 10%  
10%  
10%  ppopulation
population
opulation ±±±MRI/MRCP
MRI/MRCP
MRI/MRCP and  therapy
and  
and  
ttherapy
herapy
90
encephalopathy
encephalopathy
encephalopathy and  
and  
and  u u sually
u sually
sually
ALT  <  300
ALT  
ALT  
ALT  <<  <3  3  00
300
00
Upper Gastrointestinal Bleed
(Hematemesis / Melena)
Gastrointestinal

91
Lower Gastrointestinal Bleed

Gastrointestinal
92
Hepatomegaly
HEPATOMEGALY

Hepatomegaly

Rule  out  concurrent  splenomegaly  and  jaundice

Infiltrative Congestive Infectious Inflammatory

• Right  Heart  Failure   • Hepatitis  A,  B,  C • Alcoholic  Hepatitis


• Budd-­‐Chiari  Syndrome • Mononucleosis • Autoimmune  Hepatitis
• Constrictive  Pericarditis • Tuberculosis • Drug  Induced  Hepatitis
• Bacterial  Cholangitis • Sarcoidosis
• Abscess • Histiocytosis  X
Gastrointestinal

• Schistosomiasis • Primary  Sclerosing  


Cholangitis
• Primary  Biliary  Cirrhosis
Malignant Non-­‐Malignant

• Primary  Carcinoma • Fatty  Liver


• Metastases • Cysts
• Lymphoma • Hemochromatosis
• Leukemia • Wilson’s  Disease
• Polycythemia • Amyloidosis
93 • Multiple  Myeloma • Myelofibrosis
Jaundice

94

Gastrointestinal
Liver Mass
LIVER  MASS

Liver  Mass

Cystic Solid

Benign Malignant Benign Malignant

• Cystadenocarcinoma

Simple Complex

•Cyst
•Polycystic  Liver  
Gastrointestinal

Disease
•Caroli’s

Primary   Secondary  
Proliferative Infectious Proliferative Infectious
Malignancy Malignancy
•Cystadenoma •Hydatid  Cyst • Hemangioma • Abscess • Hepatocellular   • Metastases  
• Focal  Nodular   Carcinoma (e.g.  Lung,  Colon,  
Hyperplasia • Cholangiocarcinoma Breast)
95 • Adenoma
Mouth Disorders (Adult & Elderly)

MOUTH  DISORDERS:  Adult  and  Elderly


Mouth  Disorders

Consider  oral  manifestations  of  systemic  disease

Teeth Mucous  Membrane


• GERD  (Dissolves  enamel)
• Sjögren’s  Syndrome  (Dental  Caries)

Ulcerating Non-­‐Ulcerating

Gastrointestinal Other Lighter  (White) Darker  (Red) No  Colour  Change

• Crohn’s  Disease   • Canker  Sore • Gingivitis

Gastrointestinal
• Chronic  Liver  Disease
• Ulcerative  Colitis • Cold  Sore • Kawasaki  Disease  
• Sjögren’s  Syndrome
• NSAIDs • Anemia (Strawberry  Tongue)
• Acromegaly
• Langerhan’s  Cell   • Other  Gum  Disease
• Amyloidosis
Histiocytosis • Mucocele
• Psoriasis
• Wegener’s  Disease • Allergic  Reaction
• Gingival  Hyperplasia
• Sarcoidosis
• Dry  Mouth
• Drug  Induced
• Sexually  Transmitted   Non-­‐Neoplastic Neoplastic
Infection
• Candidiasis   • Leukoplakia  
• Lichen  Planus • Squamous  Cell  Carcinoma
• Anemia 96
Nausea & Vomiting
Gastrointestinal Disease
Gastrointestinal

97
Nausea & Vomiting
Other Systemic Disease

Gastrointestinal
98
Stool Incontinence
STOOL  INCONTINENCE

Stool  Incontinence

Intact  Pelvic  Floor Affected  Pelvic  Floor

Congenital  Anorectal  
Trauma/Surgery Nerve/Sphincter  Damage
Malformation
• Surgery:  Anorectal,  Prostate,   • Vaginal  Delivery
Bowel • Rectal  Prolapse
• Pelvic  Fracture • Severe  Hemorrhoid
• Pelvic  Inflammation
Gastrointestinal

Stress  and  Emotional  


Chronic  Constipation Neurological  Conditions Diarrheal  Conditions
Problems
• Stool  Impaction  with   • Age-­‐Related  (e.g.  Dementia,   • Inflammatory  Bowel  Disease
overflow Strokes) • Irritable  Bowel  Syndrome
• Encopresis • Neuropathy  (e.g.  Diabetes,   • Chronic  Laxative  Use
Congenital  Megacolon,  
Hirschsprung’s  Disease)
• Multiple  Sclerosis
• Tumors/Trauma  (e.g.  Brain,  
99 Spinal  Cord,  Cauda  Equina)
Weight Gain
WEIGHT  GAIN

Weight  Gain

Increased  Intake Decreased  Expenditure


• Dietary • Sedentary  Lifestyle  
• Social/Behavioural • Smoking  Cessation
• Iatrogenic

Neurogenic/Genetic Hypothalamic/Pituitary Gonadic Other  Causes

Gastrointestinal
• Depression • Cushing’s  Disease
• Hypothalamic  Syndrome • Polycystic  Ovarian  Syndrome
• Dementia • Hypothyroidism
• Growth  Hormone  Deficiency • Hypogonadism

100
Weight Loss
WEIGHT  LOSS

Weight  Loss

Decreased  Intake Malabsorption Increased  Expenditure

• GI  illness  (upper  and  lower) • Small  Bowel  Disease  (e.g.  Crohn’s   • Increased  Protein/Energy  Requirements  
• Psychiatric  (Depression,  eating  disorders)   Disease,  Celiac  Disease) (e.g.  Post-­‐Surgical,  Infections,  Trauma,  
• Poverty • Pancreatic  Insufficiency Burns)
•Abuse • Cholestatic  Liver  Disease • Cancer
• Dementia • Protein-­‐losing  Enteropathy  (e.g.   • Hyperthyroidism
• Anorexia  as  an  Adverse  Drug  Effect Inflammatory  Bowel  Disease) • Chronic  Cardiac/Respiratory  distress  (e.g.  
COPD)
Gastrointestinal

• Chronic  Renal  Failure


• Adrenal  Insufficiency
• Poorly  Controlled  Diabetes  Mellitus
• HIV

101
Renal
Acute Kidney Injury������������������������������������������������������105 Metabolic Acidosis Elevated Anion Gap������ 119
Chronic Kidney Disease������������������������������������������� 106 Nephrolithiasis�����������������������������������������������������������������120
Dysuria�����������������������������������������������������������������������������������107 Polyuria�����������������������������������������������������������������������������������121
Generalized Edema����������������������������������������������������� 108 Proteinuria��������������������������������������������������������������������������� 122
Hematuria��������������������������������������������������������������������������� 109 Renal Mass Solid������������������������������������������������������������ 123
Hyperkalemia Intercellular Shift������������������������� 110 Renal Mass Cystic����������������������������������������������������������124

Hyperkalemia Reduced Excretion��������������������� 111 Scrotal Mass�����������������������������������������������������������������������125

Hypokalemia����������������������������������������������������������������������112 Suspected Acid-Base Disturbance������������������126

Hypernatremia������������������������������������������������������������������113 Urinary Incontinence��������������������������������������������������� 127

Hyponatremia��������������������������������������������������������������������114 Urinary Tract Obstruction�����������������������������������������128

Hypertension����������������������������������������������������������������������115
Increased Urinary Frequency������������������������������� 116
Metabolic Alkalosis ������������������������������������������������������117
Renal

Metabolic Acidosis Normal Anion Gap���������� 118

103
Historical Editors Student Editors
Dr. Andrew Wade Colin Roscher (Co-editor)
Dr. Sophia Chou Mark Elliot (Co-editor)
Dave Campbell
Derrick Chan Faculty Editor
Marc Chretien Dr. Kevin McLaughlin
Mollie Ferris
Kody Johnson
Becky Kennedy
Vera Krejcik
Keith Lawson
Vanessa Millar
Eric Sy

Renal
Maria Wu

104
Acute Kidney Injury

ACUTE  KIDNEY  INJURY


ACUTE  KIDNEY  INJURY Acute  Kidney  Injury

Acute  Kidney  Injury


Acute  increase  in  creatinine  by  at  least  50%

Acute  increase  in  creatinine  by  at  least  50%


Pre-­‐Renal Renal Post-­‐Renal
(FeNa  <  1%,  bland  urine  sediment) (Obstruction/hydronephrosis  on  U/S)
(FeNa  >  2%)

• Benign  Prostatic  Hyperplasia


Pre-­‐Renal Renal
Urinalysis • Constipation Post-­‐Renal
Renal   Systemic  
(FeNa  <  1%,  bland  urine  sediment) and  CBC • Prostate   Cancer
(Obstruction/hydronephrosis  on  U/S)
(FeNa  >  2%) • Urolithiasis
Hypoperfusion Hypotension
• Hepatorenal   • Shock • Benign  Prostatic  Hyperplasia
syndromes Urinalysis • Constipation
Renal  
• Drugs Systemic   Vascular
and  CBC Glomerular • Prostate  CancerInterstitial
Hypotension Tubular
• Emboli (Thrombocytopenia  and   (RBC  casts,        
• Urolithiasis (Sterile  pyuria,  
Hypoperfusion schistocytosis  on  CBC) dysmorphic  RBCs) eosinophiluria)
• Hepatorenal   • Shock
syndromes Acute  Tubular   Rapidly  Progressive   Acute  Interstitial  
Tubular  
• Drugs Necrosis TTP/HUS
Vascular Glomerular Interstitial
Obstruction Glomerulonephritis Nephritis
(Epithelial  cell  casts) Tubular (RBC  casts,         (Sterile  pyuria,  
• Emboli (Thrombocytopenia  and  
• Ischemia  (severe   • Cast  nephropathy   schistocytosis   on  (E.  
• Shiga-­‐like  toxin   CBC) • Anti-­‐dysmorphic   RBCs)
GBM  antibodies eosinophiluria)
• Drugs  (NSAIDs,   Abx,  
Renal

coli)
hypotension) (multiple  myeloma) • Drugs • Immune-­‐complex   allopurinol,  PPI)
• Toxins  (contrast,   • Urate  crystals • HIV deposition  (IgA,  post-­‐ • Infections  (CMV,  strep,  
Acute  aminoglycosides,  
Tubular   •Tubular  
Calcium  Oxalate   Rapidly  
strep,   Acute  Interstitial  
lupus) Progressive  legionella)  
• Malignancy
Necrosis
chemotherapy) (Ethylene  glycol) TTP/HUS • Pauci-­‐immune   • Immune  (lupus,  sarcoid,  
Obstruction GlomerulonephritisSjögren)
(Wegener's)
Nephritis
(Epithelial   cell  casts)
• Pigments  
105
• Ischemia  (severe   • Cast  nephropathy   • Shiga-­‐like  toxin  (E.  coli) • Anti-­‐GBM  antibodies • Drugs  (NSAIDs,  Abx,  
Chronic Kidney Disease

CHRONIC  KIDNEY  DISEASE


Chronic  Kidney  Disease

Decreased  kidney  function  (eGFR  <  60ml/min/1.73m2)  


persistent  over  at  least  3  months

Pre-­‐Renal Renal Post-­‐Renal


(Evidence  of  Renovascular  disease) (Abnormal  urinalysis:  proteinuria/pyuria) (Obstruction/hydronephrosis  on  U/S)

• Atheroemboli • Reflux  nephropathy


• Renal  artery  stenosis • Benign  prostatic  hyperplasia
• Drugs • Constipation
• Chronic  hypoperfusion • Prostate  cancer

Interstitial
Tubular Vascular Glomerular
(Sterile  pyuria,  WBC  casts,  
(Family  history,  ultrasound) (Other  small  vessel  disease) (Proteinuria)
eosinophiluria)

• Polycystic  kidney  disease • Atherosclerosis • Diabetes • Drugs  (NSAIDs,  analgesics)


• Medullary  cystic  disease • Hypertension • Infections  (chronic  
• Nephronophthisis pyelonephritis)  

Renal
• Immune  (sarcoid,  Sjögren)
• Multiple  myeloma
• Hyperoxaluria
• Hypercalcemia
• Hyperphosphatemia 106
Dysuria

DYSURIA
Dysuria

Pyuria No  Pyuria
Leukocytes  on   No  Leukocytes  on  
Dipstick/Microscopy Dipstick/Microscopy

Bacteriuria  &  
No  Bacteriuria  &  No  
Hematuria
Hematuria Urethritis Vaginitis Non-­‐Pathogenic
Dipstick  positive  for  nitrites  
Dipstick  negative  for  
(if  infected  with  
nitrites.    
enterobacteria).    

• Gonococcal • Candida • Candida • Estrogen  deficiency


• Non-­‐Gonococcal  (e.g.   • Herpes  Simplex  Virus • Gardnerella • Interstitial  cystitis
Chlamydia,  Trichomonas) • Neoplasm • Radiation  cystitis  
Renal

Upper  Urinary  Tract   Lower  Urinary  Tract  


Infection/Pyelonephritis Infection/Cystitis
WBC  Casts WBC  Clumps
107
Generalized Edema

GENERALIZED  EDEMA
Generalized  Edema
Increased  blood  pressure

Overfill
Underfill
(Increased  renal  sodium  
(Urine  Na  <  20meq/L)
retention,  Urine  Na  >  40meq/L)
• NSAIDs
• AKI/CKD
• Nephrotic  Syndrome
Signs  of  left  ventricular  failure

Congestive  Heart  Failure


Altered  Startling  Forces
“forward  failure”
(Absolute  decrease  in  EABV)
(Relative  decrease  in  EABV)

Low  serum  albumin  due  to  


Severely  ill  (e.g.  in  ICU)
loss  or  impaired  synthesis

Increased  Interstitial   Increased  Capillary   Decreased  Capillary   Increased  Capillary  


Oncotic  Pressure Hydrostatic  Pressure Oncotic  Pressure Permeability

Renal
• Myxedema  (Hypothyroid) • Right  heart  failure • Nephrotic  syndrome • Inflammation
• Constrictive  pericarditis • Cirrhosis • Sepsis
• Portal  hypertension • Acute  Respiratory  Distress  
• Pregnancy Syndrome
• Allergies
• Burns/Trauma 108
Hematuria
Renal

(Granulomatosis with
polyangiiis/microscopic
109 polyangiiis)
Hyperkalemia
Intercellular Shift
HYPERKALEMIA:  Transcellular  Shift
HYPERKALEMIA:  Transcellular  Shift TTKG  =  (KUrine x  OsmSerum)/(KSerum x  OsmUrine)
Hyperkalemia TTKG  =  (KUrine x  OsmSerum)/(KSerum x  OsmUrine)
Hyperkalemia
Exclude  pseudohyperkalemia
Serum  Potassium  >  5.5  mmol/L Leukocytosis,  thrombocytosis,  
Exclude   pseudohyperkalemia
hemolysis
Serum  Potassium  >  5.5  mmol/L Leukocytosis,  thrombocytosis,  
hemolysis

Transcellular  Shift
Increased  Intake
Reduced  Excretion Appropriate  renal  excretion  
(IV  potassium  with  reduced  excretion)
(GFR,  TTKG,  distal  flow  adequate)
Transcellular  Shift
Increased  Intake
Reduced  Excretion Appropriate  renal  excretion  
(IV  potassium  with  reduced  excretion)
(GFR,  TTKG,  distal  flow  adequate)

Increased  Release Decreased  Entry


Increased  Serum  Osmoles,  Increased   Decreased  Na+-­‐H+ Exchanger
Urate,  Phosphate,  Creatinine  Kinase Decreased  Na+-­‐K+-­‐ATPase

Renal
Increased  Release
• Non-­‐Anion  Gap  Metabolic  Acidosis
Decreased  Entry
• Insulin  Deficiency/Resistance
Increased  Serum  Osmoles,  Increased  
• Hyperosmolarity • β2 antagonism Decreased  Na+-­‐H+ Exchanger
• Cell  Urate,   Phosphate,   Creatinine   Kinase • α1 agonism Decreased  Na -­‐K -­‐ATPase
+ +
Lysis  (e.g.   Tumor  Lysis   Syndrome,  
rhabdomyolysis) • Digoxin
• Non-­‐Anion  Gap  Metabolic  Acidosis • Insulin  Deficiency/Resistance 110
• Hyperosmolarity • β2 antagonism
Hyperkalemia
HYPERKALEMIA:  Reduced  Excretion
Reduced Excretion Hyperkalemia
HYPERKALEMIA:  Reduced  Excretion
Exclude  pseudohyperkalemia
Hyperkalemia
Serum  potassium  >  5.5  mmol/L Leukocytosis,  thrombocytosis,  
hemolysis

Exclude  pseudohyperkalemia
Serum  potassium   >  5.5  m
Increased   mol/L
Intake Leukocytosis,  thrombocytosis,  
Reduced  Excretion Transcellular  Shift
(IV  potassium  with  reduced  excretion) hemolysis

Increased  Intake
Reduced  Excretion Transcellular  Shift
(IV  potassium  with  reduced  excretion)

Principal  Cell  Problem Reduced  flow  through   Decreased  Glomerular  


TTKG  <  7 distal  nephron Filtration  Rate
TTKG  >  7,  Urine  Na  <  20meq/L Increased  Creatinine
• Low  EABV  (e.g.,  CHF,  cirrhosis,   • Chronic  renal  failure
hypotension)
Reduced  flow  through   • AKI
Decreased  Glomerular  
Principal  Cell  Problem
TTKG  <  7 distal  nephron Filtration  Rate
TTKG  >  7,  Urine  Na  <  20meq/L Increased  Creatinine
High  Renin High  
• Low   R(enin
EABV   e.g.,  CHF,  cirrhosis,   Low  Renin • Chronic  renal  failure
High  Aldosterone hypotension)
Low  Aldosterone Low  Aldosterone • AKI

• ENaC  blockers • ACEi/ARB • Diabetic  nephropathy


•High  
AIN/CIN • Adrenal  insufficiency • β2 antagonism
Renin •High  Renin • Low  Renin
Renal

• Obstruction Heparin NSAIDs


High  Aldosterone Low  Aldosterone Low  Aldosterone

• ENaC  blockers • ACEi/ARB • Diabetic  nephropathy TTKG  =  (KUrine x  OsmSerum)/(KSerum x  OsmUrine)


• AIN/CIN • Adrenal  insufficiency • β2 antagonism
111 • Obstruction • Heparin • NSAIDs
Hypokalemia

HYPOKALEMIA
Hypokalemia

Serum  Potassium  <3.5  mmol/L

Decreased  intake
Increased  Loss Transcellular  shift
(rare  cause  in  isolation)
• Insulin
• β2 agonists
• alkalemia
Renal  Loss GI  loss • Refeeding  syndrome
Urine  loss  >20mmol/d Urine  loss  <20mmol/d • Rapid  hematopoiesis
• Diarrhea • Hypothermia
• Vomiting • Thyrotoxic  periodic  
High  distal  [K] High  distal  flow • NG  suction paralysis/familial  
TTKG  >  4 TTKG  <  4 hypokalemic  periodic  
• Laxatives
•Polyuria paralysis
Volume  Status  Assessment

Normal  or  
EABV  contracted
expanded  EABV

Renal
• Loop  diuretics/  
Bartter’s  syndrome
• Thiazide  diuretics/   High  renin Low  renin Low  renin
Gittelman’s  syndrome High  aldosterone High  aldosterone Low  aldosterone
• Magnesium  depletion •Renal  artery  stenosis •Hyperaldosteronism •Licorice  intake
•Liddle’s  syndrome 112
Hypernatremia

HYPERNATREMIA
Hypernatremia
Excess  free  water  loss

Serum  Sodium  >145  mmol/L

High  Urine  Volume  


Low  Urine  Volume  
>3L/24  hours
<3L/24  hours
Renal  water  loss

High  Urine  Osmolality Low  Urine  Osmolality Hypodipsia


Non-­‐renal  losses
>  300  mmol/kg <  300  mmol/kg Decreased  intake  of  water
• Hypertonic  saline   •Diabetes  Insipidus • Decreased  level  of  
administration   consciousness
• Osmotic  diuresis • No  access  to  water
(see  Polyuria scheme)
e.g.,  mannitol,  glucosuria

GI  loss Insensible  loss


Renal

• Watery  Diarrhea • Burns


• ICU  patients
• Fever
• Inadequate  intake  for  
exercise-­‐related  loss
113 • Hyperventilation
Hyponatremia

HYPONATREMIA
HYPONATREMIA Hyponatremia
Hyponatremia
Artifactual Serum  Sodium  <135  mmol/L  
Hypo-­‐osmolar  plasma
Posm  <  280  Hypo-­‐
mmol/kgosmolar  plasma
Artifactual Serum  Sodium  <135  mmol/L  
Posm  <  280  mmol/kg

Normal  Posm High  Posm Impaired  H20  Excretion Intact  H20  Excretion
Normal  Posm
280-­‐295mmol/kg >295mmol/kg High  Posm
• Reduced  GFR Impaired  H20  Excretion Intact  H20  Excretion
280-­‐295mmol/kg >295mmol/kg
•Hypertriglyceridemia • Hyperglycemia* • Diuretics • Reduced  GFR
• Paraproteinemia • Mannitol • Hyperglycemia*
•Hypertriglyceridemia • Diuretics
• Paraproteinemia • Mannitol
Hyper-­‐osmolar  urine Hypo-­‐osmolar  urine
Uosm  >  100  Hyper-­‐osmolar  
mmol/kg urine Hypo-­‐
Uosm  <  100  m osmolar  urine
mol/kg
ADH  expression
Uosm  >  100  mmol/kg ADH  suppression
Uosm  <  100  mmol/kg
ADH  expression • Primary  polydipsia ADH  suppression
• Insufficient  o•smole   intake
Primary   polydipsia
• Insufficient  osmole  intake
Syndrome  of  Inappropriate  ADH Reduced  EABV
Syndrome  
Euvolemic;  no  physiologic   of  Inappropriate  
stimulus   to  ADH ADH Reduced  EABV
Urine  [Na+]  <  20mmol/L  
Euvolemic;  no  physiologic  stimulus  to  ADH Urine  [Na+]  <  20mmol/L  
• Pain/Post-­‐op
• Neurologic  trauma
• Pain/Post-­‐op True  hypovolemia With  edema Hormonal  changes
• Drugs • Neurologic  trauma
• Pulmonary  p•athology True  hypovolemia With  edema Hormonal  changes
Drugs • Bleeding • Congestive  heart  failure • Hypothyroidism

Renal
• Malignancy • Pulmonary  pathology • GI  losses • Bleeding • Cirrhosis • Adrenal  
• Congestive  heart   failureinsufficiency
• Hypothyroidism
• Malignancy • Renal  losses  • GI  losses • Nephrotic  syndrome• Cirrhosis • Pregnancy • Adrenal  insufficiency
(especially   • Renal  losses   • Reduced  GFR• Nephrotic  syndrome • Pregnancy
thiazide  diuretics)
(especially   AKI/CRF • Reduced  GFR
*serum  sodium  correction  in  hyperglycemia: thiazide   d iuretics) AKI/CRF
[Na+]corrected =  [*serum  
Na+]  +  (s0.3   *  (  [glucose]  
odium   – 5))
correction   in  hyperglycemia: 114
[Na+]corrected =  [Na+]  +  (0.3  *  (  [glucose]  – 5))
Hypertension

HYPERTENSION
HYPERTENSION
HYPERTENSION
Hypertension
Hypertension
Hypertension

Primary  
Primary  
Primary   (Essential)  
(Essential)  
(Essential)  
(95%) (95%)
(95%) Secondary  
Secondary  
Secondary   (5%)
(5%)(5%) Mislabelled
Mislabelled
Mislabelled
Onset  
abge  
etween   2a0  
5ge  20  5a0.
nd  50. age  Onset   o<r  a  ge  
5<0  
o  r  
2years.
0  
>  o5r  
0  >y  ears.
50  years. Repeatedly   normal   blood  
Onset  Onset  
between  
between   20  aage  
nd   0. and   Onset  Onset  <  2a0  
ge   >2  0   Repeatedly  
Repeatedly  
normal  normal  
blood   bplood  
ressure   wphen  
ressure  
pressure   when  
when  
Positive   family   history. No  family   history.   Hypertensive   urgency.   taken   aork  
t  home,   woork   or  wau
hen  using  
Positive  Positive  
family  fhamily  
istory. history. No  family  
No  fhamily  
istory.  
history.  
Hypertensive   Hypertensive   urgency.   urgency.   taken  taken  
at  home,  
at  hw
ome,   owr  ork  
when  r  w
using  
hen   n  
sing  an   an  
No  
No  features  of  features  
No  features   of  shecondary  
secondary  
of  secondary  
ypertension. hypertension.
hypertension. Resistant   hResistant  
Resistant  
ypertension. hypertension. hypertension. ambulatory   monitor.
ambulatory  
ambulatory  
monitor. monitor.

• Long-­‐ • Long-­‐
• Long-­‐
standing standing
standing • White-­‐c•oat  
• White-­‐White-­‐
H coat  
coat  
ypertensionHypertension
Hypertension
• Uncontrolled
• Uncontrolled
• Uncontrolled • HMasked  
• Masked  
• Masked  
ypertension Hypertension
Hypertension
• Drug   •
• Drug  Drug  
Withdrawal W
Withdrawalithdrawal

Exogenous Renal Renal


Renal Mechanical
Mechanical
Mechanical Endocrine
Endocrine
Endocrine
Exogenous
Exogenous

• Corticosteroids
• Corticosteroids
• Corticosteroids • Renal   p•arenchymal  
Renal  
• Renal   parenchymal  
parenchymal   • Aortic   c•oarctation
Aortic  
• Aortic   coarctation
coarctation • Glucocorticoid  
• Glucocorticoid  
• Glucocorticoid   excess   excess  
excess  
(Cushing   (Cushing  
(Cushing  
• Oral   Contraceptive   disease   disease  
disease   •Obstructive  
•Obstructive  
•Obstructive   Sleep  
Sleep  Sleep  
• Oral  • COral  
ontraceptive   Pills PillsPills
Contraceptive   •CKD Apnea syndrome   syndrome  
syndrome   or  doisease)
or  disease) r  disease)
• Cocaine
• Cocaine • Cocaine •CKD•CKD ApneaApnea •Catecholamine  
•Catecholamine  
•Catecholamine   excess   excess  
excess  
• Black   •
• Black   Black  
licorice l icorice
licorice •AKI •AKI•AKI (pheochromocytoma)
(pheochromocytoma)
(pheochromocytoma)
• Medications •Glomerulonephritis
•Glomerulonephritis
•Glomerulonephritis •Mineralocorticoid   excess  
• Medications
• Medications • Renovascular   disease   •Mineralocorticoid  
•Mineralocorticoid   excess   excess  
• Renovascular  
• Renovascular  disease  
disease   (primary   (primary  
(primary   aldosteronism)  
aldosteronism)  
aldosteronism)  
(unilateral  
(unilateral  
(unilateral   nd  abnd  
and  bailateral   bilateral  
ilateral   •Hyperthyroidism   (mainly  
renal   a rtery   s tenosis) •Hyperthyroidism  
•Hyperthyroidism   (mainly   (mainly  
renal  renal  
artery  
artery  
stenosis)stenosis) systolic   hsystolic  
systolic  
ypertension)hypertension)
hypertension)
Renal

Definition   oDefinition  
Definition  
f  hypertension: of  hypertension:
of  hypertension: Hypertensive  
Hypertensive  
Hypertensive  
Urgency:   BU
P  rgency:  
Urgency:   BP  uB
usually  >P  usually  
sually  
180/110mmHg   >180/110mmHg  
>180/110mmHg   or   or   or  
•Hypothyroidism  
•Hypothyroidism  
•Hypothyroidism   (mainly   (mainly  
(mainly  
Systolic  BP  Systolic  
Systolic   P  ≥  B1P  
≥  1B40mmHg   ≥  1o40mmHg  
40mmHg   r  Diastolic   oB
r  P  
Diastolic  
or  Diastolic   ≥  9B0mmHgP  ≥  B9P  
0mmHg≥  90mmHg asymptomatic   asymptomatic  
asymptomatic  
Diastolic   Diastolic  
Diastolic  
BP   BP  >130mmHg  
>130mmHg  
BP  >130mmHg   with  wtoarget  
with  target   ith  target  
rgan   organ  
organ   diastolic   diastolic  
diastolic  
hypertension) hypertension)
hypertension)
Isolated   Isolated  
Isolated  
systolic  systolic  s ystolic  
hypertension   h ypertension  
hypertension   in  
in  the  ien  lderly:   t he  
the  elderly:   e lderly:  
≥  160mmHg ≥  1 60mmHg
≥  160mmHgdamage   damage  
usually  
damage   u sually  
present  
usually   p resent  
but  not  
present   b ut  
acutely  
but   n ot  a
changing
not  acutely   cutely  
changing c hanging •Hyperparathyroidism
•Hyperparathyroidism
•Hyperparathyroidism
Diabetes   mDiabetes  
Diabetes  
ellitus   ≥    m
mellitus   ellitus  
130/80mmHg ≥    130/80mmHg
≥    130/80mmHg Hypertensive  
Hypertensive   Emergency:  
Hypertensive   Emergency:  BP  uB
BP  usually  
Emergency:   >P  usually  
220/140mmHg  
sually   >220/140mmHg  
>220/140mmHg   •Pregnancy   (Gestational  
Note:  Note:  Note:  
In  children,  In  the  
children,  
In  children,   the  dtefinition  
definition   he  odf  efinition  
hypertension   of  hypertension  
of  hypertension   is   is   is   with  ewith  
with  
volving   evolving  
target  
evolving   target  
toarget  
rgan   organ  
odrgan  
amage damage damage •Pregnancy  
•Pregnancy  
(Gestational  
(Gestational  
different  (either  systolic  or  diastolic  BP  >95%ile),  but  the   hypertension) hypertension)
hypertension)
115 different  
different  
approach  
(either  (either  
iapproach  
approach  
systolic   systolic  
or  diastolic  
is  stame.  
s  the  iss  ame.  
the  
or  diastolic  
he  same.  
BP  >95%ile),   but  the  
BP  >95%ile),   but  the  
Increased Urinary Frequency

INCREASED  URINARY  FREQUENCY


Increased  Urinary  Frequency

Non-­‐increased  urine  volume  (<2mL/min)


Rule  out  polyuria

Intrinsic  to  Urinary  Tract Extrinsic  to  Urinary  Tract

• Vulvovaginitis
• Bladder  compression/Pregnancy

Urinary  Tract  Infection Urinary  Obstruction Small  volume  bladder Detrusor  Hyperactivity

Renal
(See  Dysuria  scheme) • Benign  prostatic  hyperplasia • Overactive  Bladder
• Prostatitis •Diabetes
• Prostate  cancer • MS
• Nephrolithiasis • Irritant  drugs:
Diuretics,  caffeine,  alcohol 116
Metabolic Alkalosis

METABOLIC  ALKALOSIS
Transient

Sustained  Metabolic   Rule   • IV  Bicarbonate


• Acute  correction  of  hypercapnia
Alkalosis Out

Volume  Status  Assessment Renal  Failure  with  


Ingestion
• Milk-­‐Alkali  syndrome
Expanded  Effective  Arterial   Contracted  Effective  Arterial   • Bicarbonate  ingestion
Blood  Volume Blood  Volume
No  signs  of  volume  depletion Signs  of  volume  depletion

Gastrointestinal  Loss Renal  Loss


Low  U  Cl-­‐ High  U  Cl-­‐

Lower   Non-­‐reabsorbed   Impaired  tubular  


Gastric
Bowel anions transport
• Vomiting • Villous  adenoma • Penicillins • Diuretics  (loop/thiazide)
• NG  suction • Laxative  abuse • Hypomagnesemia
• Chloridorrhea • Barrter’s/Gitelman’s
Renal

High  Renin   Low  Renin Low  Renin


High  Aldosterone High  Aldosterone Low  Aldosterone
• Malignant  Hypertension • Aldosterone-­‐secreting  mass • Licorice
• Renovascular  Hypertension • Adrenal  hyperplasia • Liddle’s  Syndrome
117 • Renin-­‐Secreting  Tumor • Glucocorticoid  remediable  aldosteronism • Enzyme  deficiency
Metabolic Acidosis
Normal Anion Gap
METABOLIC  ACIDOSIS:  Normal  Anion  Gap
Metabolic  Acidosis
METABOLIC  ACIDOSIS:  Normal  Anion  Gap
Need  to  correct  anion  gap  for  albumin:  For  every  drop  
Metabolic  
of  10  for  albumin   (from  40)  add  Acidosis
2.5   to  the  anion  gap

Need  to  correct  anion  gap  for  albumin:  For  every  drop  
Elevated  Anion  Gap  (>14) of  10  for  albumin  (from  40)  add  2.5  to  the  anion  gap Normal  Anion  Gap  (≤14)
(Acid  Gain) (Loss  of  Bicarbonate)

History  of  diarrhea?


Elevated  Anion  Gap  (>14) Normal  Anion  Gap  (≤14)
(Acid  
GI  GTain)
ract  Loss (Loss  of  Bicarbonate)
(Negative  urine  net  charge)
Renal  Loss
History  of  diarrhea?
• Diarrhea
• Fistula
GI  Tract  Loss
(Negative  urine  net  charge) Direct  Loss Renal  Loss
Indirect  Loss
• Diarrhea Negative  U  net  charge Positive  U  net  charge
• Fistula High  FEHCO3
• RTA  Type  II
• Carbonic  Direct  
anhydrase  
Lossinhibitor Indirect  Loss
TTKG  =  (KUrine x  OsmSerum)/(KSerum x  OsmUrine) Negative  U  net  charge Positive  U  net  charge

Renal
Urine  net  charge  =  UNa  +  UK  -­‐ UCl High  FEHCO3
• RTA  Type  II
Principal  Cell  
• Carbonic  anhydrase  inhibitor α-­‐ Intercalated  Cell  
TTKG  =  (KUrine x  OsmSerum)/(KSerum x  OsmUrine)
Problem Problem
Low  TTKG High  TTKG
Urine  net  charge  =  UNa  +  UK  -­‐ UCl
• RTA  Type  IV • RTA  Type  I 118
Principal  Cell   α-­‐ Intercalated  Cell  
Metabolic Acidosis
Elevated Anion Gap
METABOLIC  ACIDOSIS:  Elevated  Anion  Gap
Metabolic  Acidosis

Need  to  correct  anion  gap  for  albumin:  For  every  drop  
of  10  for  albumin  (from  40)  add  2.5  to  the  anion  gap

Elevated  Anion  Gap  (>12) Normal  Anion  Gap  (≤12)


(Gain  of  H+) (loss  of  HCO3)

Elevated  serum  
creatinine

Decreased  NH4 production  


Excess  acid  addition
and  anion  secretion
• AKI/CKD

Positive  serum   Elevated   Positive  serum   Elevated  


salicylate  level serum  lactate ketones osmolar  gap
Renal

Toxic  alcohol  
Salicylate  poisoning Lactic  acidosis Ketosis Other  ingestion
ingestion
• Shock • Diabetic  ketoacidosis • Ethylene/Propylene   • Paraldehyde,    Iron,    
• Drugs • Starvation/alcoholic   glycol Isoniazid,  Toluene,  Cyanide
119 • Inborn  errors ketosis • Methanol
Nephrolithiasis

NEPHROLITHIASIS
Nephrolithiasis

Radio-­‐opaque Radiolucent
Calcium-­‐containing Non-­‐calcium
90%  of  stones 10%  of  stones

Hard  Stones Soft  Stones Cysteine  Stones


Calcium  oxalate/phosphate   Struvite  Stones Non  Calcium  containing,   Uric  Acid  Stones
80%  of  stones 10%  of  stones but  opaque
• Urinary  tract  infection   • Cystinuria • Hyperuricosuria
• High  protein  intake

Stones  with  
Hypercalciuria Hyperoxaluria Anatomical  problem
decreased  solubility

Renal
• Increased  PTH • Enteric  overproduction • Low  urine  volume • Medullary  sponge  kidney
• High  salt  intake • Low  calcium  intake • Hypocitraturia
• High  protein  intake • Dietary • RTA  type  I
• Ethylene  glycol  ingestion • High  protein  intake 120
Polyuria

POLYURIA
Polyuria

Urine  Output  >  3L/day


Increased  Urine  Volume  (>2ml/min)

Osmotic  Diuresis Water  Diuresis


Urine  Osmolality  >  Serum  Osmolality Urine  Osmolality  <  Serum  Osmolality

• Hyperglycemia  (uncontrolled  Diabetes  Mellitus)


• Mannitol  administration
• Increased  urea  concentration  (e.g.  Recovery  
from  Acute  Renal  Failure,  increased  protein  
feeds,  Hypercatabolism  [Burns,  Steroids],  GI  
Bleed) Hypotonic  Urine  Following  
• NaCl  administration Hypertonic  Urine  Following  
Water  Deprivation  Test
Water  Deprivation  Test
Excessive  Loss
• Primary  polydipsia  
Give  DDAVP
Renal

Uosm  unchanged  or  


Uosm  Increased  by  >50%
Proper  kidney  response
increased  by  <50%
Unresponsive  Kidney

121 • Central  Diabetes  Insipidus   • Nephrogenic  Diabetes  Insipidus  


Proteinuria

Renal
Granulomatosis with
polyangiiis (GPA)/microscopic
polyangiiis (MPA)

122
RENAL  
Renal MASS:  
Mass Solid
Solid

Renal  Mass

Solid Cystic

Benign
<3  cm  in  size Suspicious
Presence  of  fat  on  CT >3  cm  in  size

• Angiomyolipoma  (hamartoma) • Renal  Cell  Carcinoma


• Oncocytoma • Wilm’s  tumor  (nephroblastoma)
• Tuberous  Sclerosis • Metastatic  spread  to  kidneys
Renal

123
Renal Mass
RENAL  MASS:  Cystic Cystic

Renal  Mass

Solid Cystic

Benign Suspicious
Anechoic  on  ultrasound Septated/Loculated  on  ultrasound
Well-­‐demarcated  on  ultrasound/CT Irregular  border  on  ultrasound/CT
Non-­‐enhancing  with  CT  contrast Enhancing  with  CT  contrast

Polycystic
Simple  Cysts
Multiple  bilateral  cysts Abscess
No  family  history  of  ADPKD
Positive  family  history Carcinoma
Normal  sized  kidneys Fever  and  leukocytosis
No  signs  of  infection

Renal
Enlarged  kidneys Positive  Gallium  scan
No  cysts  in  other  organs
Cysts  in  other  organs
• Polycystic  Kidney  Disease • Renal  Cell  Carcinoma
• Tuberous  Sclerosis
• Von  Hippel-­‐Lindau  Syndrome 124
Scrotal Mass

SCROTAL  MASS
Scrotal  Mass

Painful Painless

Gradual  Onset Does  Not  Trans-­‐


Sudden  Onset If  with  Dysuria  see  Dysuria Trans-­‐illuminates
illuminate
scheme
• Testicular  Torsion • Acute  Epididymitis
• Torsion  of  the  Testicular  Appendix • Epididymo-­‐orchitis
• Trauma
• Incarcerated  Hernia

Tumor
Renal

Varicocele
Epididymal Spermatic  Cord Hydrocele Solid  =  Tumor  until  
Soft/”Bag  of  Worms”
proven  otherwise
• Epididymal  Cyst • Communicating  hydrocele • Communicating/non-­‐ • Germ  cell
• Spermatocele • Indirect  hernia communicating Seminoma,  Teratoma,  Mixed
125 • Traumatic/Reactive • Non-­‐germ  cell
Leydig,  Sertoli
Suspected Acid-Base Disturbance

ASE  DISORDER
Acid-­‐Base  Disorder

H  <  7.35 pH  7.35-­‐7.45 pH  <  7.45


cidemia Normal  pH Alkalemia
• Mixed  Acid-­‐Base  Disorder

Respiratory  Acidosis Metabolic  Alkalosis Respiratory  Alkalosis


idosis
• Decrease  EABV
• Hypokalemia*

Normal  Anion  Gap Chronic Acute Chronic Acute

• Diarrhea • COPD • Asthma* • Pregnancy • Hypoxia


• RTA • Interstitial  Disease • Neuromuscular • Psychogenic • Salicylates
• Interstitial  Nephritis • Obstruction • Sepsis
• Pulmonary  
Embolism*

*  Denotes  acutely  life-­‐threatening  causes

Renal
Appropriate  Compensation: Ratio  (CO2:HCO3-­‐)
Metabolic  Acidosis 12:10
osis  – Mixed  Metabolic  Disorder: Metabolic  Alkalosis 7:10
mal Normal  AG  Acidosis  Alone Acute  Respiratory  Acidosis 10:1
ΔHCO3-­‐ High  AG  Acidosis  Alone Chronic  Respiratory  Acidosis 10:3
ΔHCO3-­‐ Mixed  AG  Acidosis  +  Normal  AG Acute  Respiratory  Alkalosis 10:2
ΔHCO3-­‐ Mixed  High  AG  Acidosis  +  Metabolic  Alkalosis Chronic  Respiratory  Alkalosis 10:4
126
Urinary Incontinence

URINARY  INCONTINENCE
Urinary  Incontinence

Transient Established
Easily  reversible  cause Not  easily  reversible  cause
• Delirium/confusional  states
• Infection  (UTI)
• Atrophic  urethritis/vaginitis
• Pharmaceuticals
• Psychological/psychiatric
• Excessive  urine  output
• Restricted  mobility
• Stool  impaction

Stress  Incontinence Urge  Incontinence


Overflow  Incontinence
Failure  of  urethral  sphincter  to  remain   Detrusor  overactivity
Distended  bladder  with  high  post-­‐void  
closed Abrupt  urgency
residual  volume
Small  Volume Moderate  to  large  leakage  of  urine
Continuous  small  volume  leakage
Precipitated  by  stress  maneuvers Precipitated  by  cold  temperature  &  
+/-­‐ Precipitated  by  stress  maneuvers
More  common  in  multiparous  women running  water
Renal

Impaired  Detrusor  Contraction


Signs  of  autonomic  neuropathy  or  spinal   Bladder  Outlet  Obstruction
cord  disease,  cauda  equina  syndrome,  
127 anticholinergic  medications
Urinary Tract Obstruction
URINARY  TRACT  OBSTRUCTION
Urinary  Tract  Obstruction

Upper  Tract Lower  Tract


Bladder  NOT  distended  on  ultrasound Distended  bladder  on  ultrasound
Hematuria,  flank  pain,  +/-­‐ N/V Urgency,  frequency,  hesitancy,  nocturia

CT  KUB

Intraluminal Extraluminal Intramural Bladder Outflow  Tract


• Retroperitoneal  Fibrosis • Ureteropelvic  junction   • Carcinoma  (until   • BPH
• Cancer obstruction proven  otherwise) • Prostate  cancer
• Bladder  stone • Urethral  stricture
• Thrombus  (frank   • Posterior  Urethral  
hematuria) valves
Mass Stone

Renal
• Urothelial  cell   • Calcium  oxalate
carcinoma • Calcium  phosphate
• Squamous  cell   • Uric  acid  [radiolucent  on  x-­‐ray]
carcinoma • Struvite
• Cysteine 128
Endocrinology
Abnormal Lipid Profile Combined & Hirsutism & Virilization Androgen Excess����143
Decreased HDL��������������������������������������������������������133 Hirsutism & Virilization Hypertrichosis�����������144
Abnormal Lipid Profile Increased LDL & Hypercalcemia Low PTH�����������������������������������������145
Increased Triglycerides���������������������������������������134 Hypercalcemia Normal / High PTH����������������146
Abnormal Serum TSH������������������������������������������������135 Hypocalcemia High Phosphate��������������������������147
Adrenal Mass Benign��������������������������������������������������136 Hypocalcemia Low Phosphate���������������������������148
Adrenal Mass Malignant������������������������������������������� 137 Hypocalcemia High / Low PTH��������������������������149
Amenorrhea�����������������������������������������������������������������������138 Hyperglycemia����������������������������������������������������������������150
Breast Discharge������������������������������������������������������������139 Hypoglycemia�������������������������������������������������������������������151
Gynecomastia Increased Estrogen & Hyperphosphatemia����������������������������������������������������152
Endocrinology

Increased HCG����������������������������������������������������������140 Hypophosphatemia�����������������������������������������������������153


Gynecomastia Increased LH & Decreased Hyperthyroidism�������������������������������������������������������������154
Testosterone����������������������������������������������������������������141 Hypothyroidism���������������������������������������������������������������155
Hirsutism������������������������������������������������������������������������������142 Hyperuricemia�����������������������������������������������������������������156

129
Male Sexual Dysfunction��������������������������������157
Sellar / Pituitary Mass�������������������������������������� 158
Sellar / Pituitary Mass Size��������������������������� 159
Short Stature������������������������������������������������������������160
Tall Stature�����������������������������������������������������������������161
Weight Gain / Obesity������������������������������������� 162

Endocrinology
130
Historical Editors Student Editors
Dr. Andrew Wade Parul Khanna (Co-editor)
Dr. Sophia Chou Patricia Wong (Co-editor)
Dave Campbell Soreya Dhanji
Derrick Chan
Marc Chretien Faculty Editor
Mollie Ferris Dr. Kevin McLaughlin
Kody Johnson
Becky Kennedy
Vera Krejcik
Endocrinology

Keith Lawson
Vanessa Millar
Eric Sy
Maria Wu

131
132

Endocrinology
Abnormal Lipid Profile
Combined & Decreased HDL
Endocrinology

133
Abnormal Lipid Profile
Increased LDL & Increased Triglycerides

Endocrinology
134
Abnormal Serum TSH

*
**
Endocrinology

*Refer to Hyperthyroidism (1) on page 154


135 **Refer to Hyperthyroidism (2) on page 155
Adrenal Mass
Benign
ADRENAL  MASS:  Benign
Benign  Adrenal  Mass

Most  common  neoplasm  is  Benign  Non-­‐Functioning  Adenoma

No  Signs  of  
Signs  of  Hormone  Excess
Hormone  Excess

Positive  24-­‐ Hour  


Estrogen   Aldosterone  
Androgen   Glucocorticoid   Metanephrines   Silent/Non-­‐
Hyperplasia Excess Excess +  Nor-­‐
Excess Feminization,   Excess Functioning  
Often  Bilateral Hypertension  +/-­‐ Metanephrines
Virilization/  Hirsutism Early  Puberty,   Cushingoid  Features
Hypokalemia/Alkalosis Mass
Heavy  Menses
•Congenital   •Estrogen   •Glucocorticoid   •Aldosterone   •Pheochromocytoma  
Adrenal   Releasing   Releasing   Releasing   (Paroxysmal  
Hyperplasia Adenoma  (High   Adenoma   Adenoma  (High   Hypertension,  
•ACTH   Plasma  E2 +   (Positive  Dexa-­‐ Aldosterone:   Headache,  
Dependent Clinical  Picture) methasone   Renin  Ratio) Diaphoresis,  

Endocrinology
•ACTH   Suppression  Test) Palpitations,  Anxiety)
Independent
•Macronodular  
Hyperplasia Rule  of  10’s  For  
High  DHEAS Normal  DHEAS Pheochromocytoma: Normal  DHEAS Other
10%  are  Malignant
•Androgen   •Other  Source   10%  are  Bilateral
•Non-­‐functioning   •Cyst
Releasing   (e.g.  Polycystic   10%  are  Extra-­‐Adrenal Adenoma •Pseudocyst
Adenoma Ovarian   10%  are  Familial •Lipoma •Hematoma
Syndrome,   10%  are  not  Associated   •Myelolipoma •Infection  
Congenital   •Ganglioneuroma (TB,  Fungal)
with  Hypertension
Adrenal  
Hyperplasia) Amyloidosis
136
Adrenal Mass
ADRENAL  MASS:  Malignant
Malignant
ADRENAL  MASS:  Malignant
Malignant  
Malignant   Adrenal  
Adrenal   Mass
Mass

Suggestive  of  Malignancy:  Inhomogenous  Density,  Delay  in  CT  Contrast  Washout  
(<50%  in  10  mSuggestive   of  Malignancy:  
inutes),  Irregular   Inhomogenous  
Shape,  Diameter   >4cm,  CDalcification,  
ensity,  Delay   in  CHT  
>20   Contrast  
ounsfeld   UW ashout  
nits   on  CT,  Vascularity  of  Mass,  
(<50%  in  10  minutes),  Irregular  Shape,   Diameter  
Hypointense   to  >Liver  
4cm,   Calcification,  
on   >20  
T1  Weighted   Hounsfeld  
MRI   – DO  NOT   Units  
Biopsy on  CT,  Vascularity  of  Mass,  
Hypointense  to  Liver  on  T1  Weighted  MRI  – DO  NOT  Biopsy

No  Signs  of  
Signs  of  Hormone  Excess No  Signs  of  
Signs  of  Hormone  Excess Hormone  Excess
Hormone  Excess

Positive  24-­‐Hour  
Aldosterone   Positive  
Estrogen  Excess
Androgen   Estrogen   Glucocorticoid   Aldosterone   24-­‐Hour   Silent/Non-­‐
Androgen   Excess Glucocorticoid   Excess Metanephrines  
Metanephrines   Silent/Non-­‐
Excess Feminization,   Excess Excess +  Nor-­‐ Functioning  
Excess Feminization,  
Early  Puberty,   Excess Hypertension  +/-­‐ +   Nor-­‐ Functioning  
Virilization/  Hirsutism Early  Heavy  
Puberty,   Cushingoid  F eatures Hypertension  + /-­‐ Metanephrines Mass
Virilization/  Hirsutism
Heavy  Menses
Menses Cushingoid  Features Hypokalemia/Alkalosis Metanephrines
Hypokalemia/Alkalosis Mass
•Estrogen   •Glucocorticoid   •Aldosterone   •Pheo-­‐ •Lymphoma  
•Estrogen   •Glucocorticoid   •Aldosterone   •Pheo-­‐ •Lymphoma  
Releasing   Releasing   Releasing   chromocytoma   Metastases  (Often  
Releasing   Releasing   Releasing   chromocytoma   Metastases  (Often  
Carcinoma  (High   Carcinoma   Carcinoma   (High   (Paroxysmal   Bilateral)  Adrenal  
Carcinoma   Bilateral)  Adrenal  
Endocrinology

Carcinoma  (High   (Positive   Carcinoma   (High   (Paroxysmal   Carcinoma


Plasma  E +   (Positive   Aldosterone:  Renin   Hypertension,   Carcinoma
Plasma  E2 +   2 Dexamethasone   Aldosterone:   Renin   Hypertension,  
Clinical  Picture) Dexamethasone   Ratio) Headache,  
Clinical  Picture) Suppression  Test) Ratio) Headache,  
Diaphoresis,  
Suppression  Test) Diaphoresis,  
Palpitations,  
High  DHEAS Normal   Normal  DHEAS Palpitations,   Rule  of  10’s  For  
High  DHEAS DHEAS Anxiety) Rule  oPheochromocytoma:
f  10’s  For  
Anxiety)
Pheochromocytoma:
•Androgen  Releasing   •Other  Source  (e.g.   10%  are  Malignant
•Androgen   Releasing  
Carcinoma   (e.g.   •Other   Source  (Oe.g.  
Polycystic   varian   10%  a10%  
re  Maalignant
re  Bilateral
Carcinoma   (e.g.  
Adrenocortical   Polycystic   Ovarian  
Syndrome,   10%  a10%  
re  Bilateral
Adrenocortical   Syndrome,   are  Extra-­‐Adrenal
Carcinoma) Congenital  Adrenal   10%  a10%  
re  Extra-­‐
are  FAamilial
drenal
Carcinoma) Congenital   A drenal  
137 Hyperplasia)
Hyperplasia)
10%  a10%  
re  Familial
10%  awith  
are  not  Associated  
re  not  A ssociated  
Hypertension
with  Hypertension
Amenorrhea
AMENORRHEA
AMENORRHEA Amenorrhea
Amenorrhea
Rule  Out  Pregnancy
Rule  Out  Pregnancy

Low/Normal  FSH Elevated  FSH


Low/Normal  FSH Elevated  FSH
•Premature  
Ovarian  Failure
•Premature  
Bleed  With  Progestin   Hypothalamic-­‐ No  Bleed  With   Ovarian  F•Menopause
ailure
Bleed  With  Progestin  
Challenge Hypothalamic-­‐
Pituitary  Axis No  B leed  With  Challenge
Progestin   •Menopause •Spontaneous
ChallengeOvarian  
•Polycystic   Pituitary  Axis Progestin  Challenge
•Hypothyroidism •Spontaneous
•Polycystic  
Syndrome Ovarian   •Hypothyroidism
•Hyperthyroidism
Syndrome •Hyperthyroidism
•Diabetes  Mellitus
•Diabetes   Mellitus Androgen  Use
•Exogenous  
•Exogenous   Androgen  
•Congenital   Use
Structural  
•Congenital   Structural  
Abnormalities
Abnormalities

Organic  Cause Failed  Progestin  


High  Prolactin Failed  Progestin  

Endocrinology
High  Prolactin Organic  Cause Challenge
Challenge
•Hyperprolactinemia •Congenital  GnRH  Deficiency •Functional
•Hyperprolactinemia •Congenital  GnRH  Deficiency •Functional
•Infiltrative  or  Inflammatory   •Hypothalamic
•Infiltrative  or  Inflammatory   •Hypothalamic
Lesion Lesion •Amenorrhea  
•Amenorrhea   (e.g. (e.g.
•Tumors •Tumors •Weight  •Weight   Loss,  Eating  
Loss,  Eating  
•Infarction
•Infarction Disorders,  
Disorders,   Exercise,  
Exercise,  
•Empty  
•Empty   ella  Syndrome Stress,  PStress,  
Sella  SSyndrome Prolonged  
rolonged  
•Apoplexy
•Apoplexy Illness) Illness)

If  bleed  
If  bleed   with  w ith  progestin  
progestin   challenge  
challenge   =  estrogenized
=  estrogenized
If  no  If  bnleed  
o  bleed  
with  w ith  progestin  
progestin   challenge  
challenge   =  non-­‐=e  non-­‐estrogenized
strogenized 138
Breast Discharge
BREAST  DISCHARGE

Breast  Discharge

True  Galactorrhea Other  Breast  


(on  microscopy) Discharge

•Neoplasm  (usually  blood)


•Other  Internal  Breast  
Discharge
Abnormal  TSH/   Normal  TSH/  
Prolactin Prolactin
•Idiopathic
Endocrinology

High  Prolactin  +   High  Prolactin  +   Autonomous   High  Prolactin  +  


Normal  TSH Normal/  Low  TSH Production High  TSH
•Microprolactinoma •Pituitary  Macroadenoma •Renal  Cancer  or  Failure •Primary  Hypothyroidism
•Steroid  Hormone  Intake •Dopamine  Inhibition •Lactotroph  Adenoma
•Chronic  Renal  Failure •Pituitary  Stalk   •Bronchogenic  Tumor
•Stress  (e.g.  Pregnancy,   Compression/Lesion •Contraceptive  
Breast  Stimulation,   Pill/Patch/Ring
139 Trauma/Surgery)
Gynecomastia
Increased Estrogen & Increased HCG

Endocrinology
140
Gynecomastia
Increased LH & Decreased Testosterone
Endocrinology

141
Hirsutism

142

Endocrinology
Hirsutism & Virilization
Androgen Excess
Endocrinology

143
Hirsutism & Virilization
Hypertrichosis

Endocrinology
144
Hypercalcemia
Low PTH
Endocrinology

145
Hypercalcemia
Normal / High PTH

Endocrinology
146
Hypocalcemia
High Phosphate
Endocrinology

147
Hypocalcemia
Low Phosphate

Endocrinology
148
Hypocalcemia
High / Low PTH
Endocrinology

149
Hyperglycemia

Endocrinology
150
Hypoglycemia
Endocrinology

151
HYPERPHOSPHATEMIA
Hyperphosphatemia

Hyperphosphatemia
(>  1.46  mmol/L)

Increased  Intake/  
Decreased  Excretion Absorption Pseudo-­‐
Transcellular  Shift
FEPO4 <  20% Normally  in  Context  of  Impaired   hyperphosphatemia
Renal  Function

•Rhabdomyolysis •Renal  Disease •Hypervitaminosis  D •Multiple  Myeloma


•Tumor  Lysis •Hypoparathyroidism •Phosphate  Supplementation Hyperbilirubinemia
•Metabolic  or  Respiratory   •Pseudo-­‐hypoparathyroidism •Phosphate  Containing   •Hemolysis
Acidosis •Acromegaly Enemas/Laxatives •Hyperlipidemia
•Insulin  Deficiency •Bisphosphonate  Therapy •Tumor  Lysis

Endocrinology
152
HYPOPHOSPHATEMIA
Hypophosphatemia

Hypophosphatemia
(<  0.8  mmol/L)

Transcellular  Shift Increased  Excretion Decreased  Intake

•Recovery  From  DKA


•Refeeding  Syndrome
•Acute  Respiratory  Alkalosis Dietary  deficiency Malabsorption
•Hypokalemia
•Hypomagnesemia GI Renal •Anorexia •Aluminum/Magnesium  
•Burns FePO4 >  5% •Chronic  Alcoholism Containing  Antacids
•Hyperparathyroidism •Inflammatory  Bowel  Disease
•Small  bowel  diarrhea
Endocrinology

•Vitamin  D  Deficiency/Resistance •Steatorrhea


•Enteric  Fistula
•Hypophosphatemic  Rickets •Chronic  Diarrhea
•Oncogenic  Osteomalacia
•Fanconi  Syndrome
•Osmotic  Diuresis
•Acute  Volume  Expansion
•Acetazolamide  and  Thiazide  
Diuretics

153
Hyperthyroidism
HYPERTHYROIDISM

Hyperthyroidism

High/Normal   Low  Radioiodine  


Radioiodine  Uptake Uptake

Autoimmune   Autonomous   Subacute   Exogenous/Ectopic  


TSH/HCG  Excess
Thyroid  Disease Thyroid  Tissue Thyroiditis Hormone
•Grave’s  Disease •Toxic  Adenoma •TSH-­‐Secreting  Pituitary   •Granulomatous •Excessive  Thyroid  Drug

Endocrinology
•Positive  anti-­‐TSH   •Toxic  Multinodular   Adenoma •Lymphocytic •Struma  Ovarii
Receptor  Antibody Goiter •Gestational  Trophoblastic   •Postpartum
Neoplasm •Amiodarone
•Radiation

154
Hypothyroidism
HYPOTHYROIDISM

Hypothyroidism

Central   Primary   Thyroid  Hormone  


Iatrogenic
Hypothyroidism Hypothyroidism Resistance
•Isolated  TSH  
Deficiency
•Panhypopituitarism

Chronic Transient
•Subacute  Lymphocytic/  
Granulomatous
•Thyroiditis
•Post-­‐Partum  Thyroiditis
•Subtotal  Thyroidectomy
Endocrinology

Congenital  Thyroid   Central  


Infiltrative  Disease Agenesis/  Degenesis
Medications
Hypothyroidism
•Fibrous  Thyroiditis •Severe  Iodine   •Thionamides •Hashimoto’s  Thyroiditis
•Hemosiderosis Deficiency •Lithium
•Amiodarone
155 •Interferon
Hyperuricemia

Endocrinology
page 52

156
Male Sexual Dysfunction
MALE  SEXUAL  DYSFUNCTION
Sexual  Dysfunction

Establish  Dysfunction  in  Context: Partner  Showing  Less  Desire  is  not  Necessarily  Impaired
Global  Dysfunction  is  likely  Organic  Cause
Situational  Impairment  Most  Likely  Psychological

Erectile  Dysfunction Desire


Reduced/Absent

Psychological Physiological Pharmacological Physiological Pharmacological Psychological


•Performance  Anxiety •Anti-­‐hypertensives •Hypo-­‐ •Anti-­‐depressants •Mood  Disorders
•Lack  of  Sensate •Anti-­‐depressants testosteronism •Narcotics •Anxiety  Disorders
•Focus •Diuretics •Prolactinemia •Anti-­‐psychotics •Guilt
•Mood  Disorder •Benzodiazepines •Hyper-­‐estrogenism •Anti-­‐androgens •Stress
•Anxiety  Disorder •Alcohol •Hypothyroidism •Alcohol •Interpersonal  Issues  (e.g.  
•Stress •Sympathomimetic   •Hyperthyroidism •Benzodiazepines Lack  of  trust  in  partner)
•Guilt Drugs  (e.g.  Cocaine,   •Chronic  Pain •Hallucinogens •Psychosis/Delusions
•Interpersonal  Issues Amphetamines) •Previous  psycho-­‐social  
Endocrinology

trauma  
•(e.g.  Abuse)

Chronic  Disease Neurological Physiological Pelvis Other


•Diabetes •Stroke •Hypo-­‐ •Trauma •Hypertension
•Cardiovascular   •Spinal  Cord  Injury testosteronism •Pelvic  Surgery •Dyspareunia
Disease •Multiple  Sclerosis •Prolactinemia •Prostate  Surgery •Dialysis
•Peyronie’s •Dementia •Hypothyroidism •Priapism
•Connective  Tissue   •Polyneuropathy •Hyperthyroidism •Infection
157 Disease •Bicycling
Sellar / Pituitary Mass
SELLAR/PITUITARY  MASS

Sellar/Pituitary  Mass

Adenoma Non-­‐Adenomatous Inflammatory


Hyperplasia
Primarily  Anterior  Pituitary

•Physiological  (e.g.   •Infectious


Pregnancy) •Autoimmune
•Compensation  (e.g.   •Giant  Cell  Granuloma
Hypothyroidism) •Langerhan’s  Cell
•Stimulatory  (e.g.  Ectopic   •Histiocytosis
GNRH,  CRH)   •Sarcoidosis

Endocrinology
Non-­‐
Secreting Vascular Hamartoma Neoplasm Metastatic
Functioning
•Prolactin •Oncocytoma •Aneurysm •Craniopharyngioma
•GH •Null  Cell   •Infarction •Meningioma
•ACTH Adenoma •Cyst
•TSH •Glioma
•LH/FSH •Ependymoma
•Mixed
158
SELLAR/PITUITARY  MASS:  Size
Sellar / Pituitary Mass
Size

Sellar/Pituitary  Mass

Small Large Other


(<1cm) (>1cm)
•Hypersecretion •Hypersecretion
Endocrinology

•Hyposectretion

159
Short Stature

SHORT  STATURE
Short  Stature

<3rd Percentile
Detailed  History,  Physical  Exam,  and  Mid-­‐Parental  Target  Height

Pathological/Abnormal Normal  Variant

Normal  Puberty Delayed  Puberty


Disproportionate Proportionate Onset  (BA=CA) Onset  (BA<CA)
•Skeletal  Dysplasias •Familial  Short  Stature •Constitutional  Short  
•(e.g.  Achondroplasia) Stature  (Late  Bloomer)
•Rickets
No  Dysmorphic  
Dysmorphic  Features
Features
•Trisomy  21
•Noonan  Syndrome
•Prader-­‐Willi  Syndrome
•Russell-­‐Silver  Syndrome
•Turner  Syndrome

Endocrinology
Deprivation Endrocrine Treatment Chronic  Disease Other
•Primary  Malnutrition •Cushing’s  Disease •Glucocorticoids •GI  (e.g.  Celiac,  IBD) •Intrauterine  Growth  
•Psychosocial •GH  Deficiency •Radiation •Renal  (e.g.  CRF) Retardation
•Deprivation •IGF-­‐1  Deficiency  (e.g.   •Chemotherapy •Infection  (e.g.  Chronic   •Bulimia  Nervosa
Laron  Dwarfism) •Bone  Marrow   UTI) •Anorexia  Nervosa
•Hypothyroidism Transplant •Cardiopulmonary  (e.g.   •CNS  Tumors  (e.g.  
•Congenital  Adrenal   Cystic  Fibrosis,  CHF) Craniopharyngioma)
Hyperplasia •Inborn  Metabolism  Error
•Panhypopituitarism •Immunologic
•Hematologic
160
Tall Stature

TALL  STATURE
Tall  Stature

>  97th Percentile


Detailed  History,  Physical  Exam,  and  Mid-­‐Parental  Target  Height

No  Other  Obvious   Other  Obvious  


Abnormalities/Stigmata Abnormalities/Stigmata

Normal  Growth Accelerated  Growth Disproportionate Proportionate


(BA=CA) (BA>CA)

•Familial  Tall  Stature •Klinefelter’s  Syndrome   •Bechwith-­‐Weidmann  


•XYY  Syndrome (XXY) Syndrome  (Normalizing  
•Soto’s  Syndrome/  Cerebral   growth  after  birth)
Gigantism •Weaver  Syndrome
Non-­‐Obese  BMI Obese  BMI •XYY  Syndrome
•Marfan’s  Syndrome
•Exogenous  Obesity •Homocystinuria •Neurofibromatosis  1
•Sex  Steroid  Deficiency/   •Hyperthyroidism  
Resistance (Untreated/Severe)
Normal  Puberty   •Acromegaly  (Rare  in  
Early  Puberty  Onset
Endocrinology

Onset Children)
•GH  Excess
•Hyperthyroidism

Precocious  Puberty Constitutional


•Adrenal  Tumor •Constitutional  Tall  Stature  
•Ovarian  Tumor (Early  Bloomer)
•Testotoxicosis
•Congenital  Adrenal  
161 Hyperplasia
Weight Gain / Obesity
WEIGHT  GAIN/OBESITY

Weight  Gain/Obesity

Energy  Related Secondary


(Primary)

Decreased  
Increased  Intake Neuroendocrine Genetic
Expenditure
•Sedentary  Lifestyle •Polycystic  Ovarian   •Autosomal  Dominant
•Smoking  Cessation Syndrome •Autosomal  Recessive
•Hypothyroid •X-­‐Linked
•Cushing’s  Syndrome •Chromosomal  
•Hypogonadism Abnormality
•GH  Deficiency

Endocrinology
•Hypothalamic  Obesity

Dietary Social/Behavioural Iatrogenic

•Progressive •Socioeconomic •Drugs/Hormones


•Polyphagia •Ethnicity •Tube  Feeding
•High-­‐Fat  Diet •Psychological Hypothalamic  Surgery
162
Neurologic
Altered Level of Consciousness Approach167 Mechanisms of Pain���������������������������������������������������� 180
Altered Level of Consciousness GCS ≤ 7���� 168 Movement Disorder Hyperkinetic��������������������� 181
Aphasia Fluent���������������������������������������������������������������� 169 Movement Disorder Tremor�����������������������������������182
Aphasia Non-Fluent�����������������������������������������������������170 Movement Disorder Bradykinetic����������������������183
Back Pain�������������������������������������������������������������������������������171 Peripheral Weakness��������������������������������������������������184
Cognitive Impairment������������������������������������������������� 172 Peripheral Weakness Sensory Changes������185
Dizziness������������������������������������������������������������������������������� 173 Spell / Seizure Epileptic Seizure���������������������� 186
Dysarthria����������������������������������������������������������������������������� 174 Spell / Seizure Secondary Organic�����������������187
Falls in the Elderly��������������������������������������������������������� 175 Spell / Seizure Other������������������������������������������������� 188
Gait Disturbance�������������������������������������������������������������176 Stroke Intracerebral Hemorrhage�������������������� 189
Headache Primary�������������������������������������������������������� 177 Stroke Ischemia�������������������������������������������������������������� 190
Neurologic

Headache Secondary, without Red Flag Stroke Subarachnoid Hemorrhage������������������ 191


Symptoms���������������������������������������������������������������������178 Syncope��������������������������������������������������������������������������������192
Hemiplegia�������������������������������������������������������������������������179 Vertigo������������������������������������������������������������������������������������193

163
164

Neurologic
Historical Editors Student Editors
Dr. Darren Burback Kaitlin Chivers-Wilson Jared McCormick
Dr. Brian Klassen Lindsay Connolly Dilip Koshy
Dr. Gary Klein Nichelle Desilets Aleksandra Ivanovic
Dr. Dawn Pearson Jonathan Dykeman
Dr. Oksana Suchowersky Vikram Lekhi Faculty Editor
Erin Butler Chris Ma Dr. Kevin Busche
Aaron Wong Sandeep Saran
Sophie Flor-Henry Jeff Shrum
Ted Hoyda Siddhartha Srivastava
Andrew Jun Stephanie Yang
Neurologic

Khaled Ahmed
Anastasia Aristarkhova
John Booth

165
166

Neurologic
Altered Level of Consciousness
ALTERED  
ApproachLEVEL  OF  CONSCIOUSNESS:  Approach

Altered  Level  of  Consciousness

Glasgow  Coma  Scale  Score:


12-­‐15  =  Investigate
8-­‐12  =  Urgent  Investigation
≤  7  =  Resuscitate  +  Investigate
Rapidly  Deteriorating  =  Resuscitate  +  Investigate

Clinical  Exam Blood  Work Imaging

Metabolic   No  Metabolic   Structural   Non-­‐


Focal Non-­‐Focal
Abnormality Abnormality Abnormality Structural
• Trauma • Refer  to   • Hypoxia • Postictal • Epidural   • Post-­‐Ictal
Neurologic

• Stroke Blood  Work   • Hypercapnea • Concussion Hemorrhage • Concussion


• Tumor and  Imaging   • Hyper/HypoNa • Meningitis • Subdural   • Encephalitis
• Hemorrhage Sections • Hyper/HypoCa • Encephalitis Hemorrhage
• See  Imaging   • Hyper/HypoK • Intracranial  
Section • Sepsis Hemorrhage
• Ischemia
167 • Tumor
Altered Level of Consciousness
GCS ≤ 7

Neurologic
168
Aphasia
APHASIA:  
Fluent
Fluent

Aphasia

Fluent Non-­‐Fluent
Grammatically  correct,  but  
Agrammatic,  hesitant,  but  
nonsensical,  tangential.
Phonemic  &  semantic  paraphasias   substantive  communication  

Impaired  Repetition Intact  Repetition


Neurologic

Impaired   Intact   Impaired   Intact  


Comprehension Comprehension Comprehension Comprehension
• Wernicke’s  Aphasia • Conduction  Aphasia • Transcortical  Sensory   • Anomic  Aphasia
Aphasia
169
Aphasia
APHASIA:  Non-­‐Fluent Non-Fluent

Aphasia

Fluent Non-­‐Fluent
Grammatically  correct,  but  
Agrammatic,  hesitant,  but  
nonsensical,  tangential.
Phonemic  &  semantic  paraphasias   substantive  communication  

Impaired  Repetition Intact  Repetition

Neurologic
Impaired   Intact   Impaired   Intact  
Comprehension Comprehension Comprehension Comprehension
• Global  Aphasia • Broca’s  Aphasia • Mixed  Transcortical   • Transcortical  Motor  
Aphasia Aphasia
170
Back Pain
BACK  PAIN Red  Flags:  bowel  or  bladder  
dysfunction,  saddle  paresthesia,  
constitutional  symptoms,  
parasthesis,  age  >50,  <18,  IV  drug  
Back  Pain
BACK  PAIN use,  neuromotor deficits,  
nocturnal  
Red   pain,  ohr  igh  
Flags:  bowel   energy  
bladder  
trauma,  past  
dysfunction,   history  
saddle   of  neoplasm  
paresthesia,  
constitutional  symptoms,  
Always  assess  for  red  flags. parasthesis,  age  >50,  <18,  IV  drug  
If  no  red  fBack   Painafter  6  weeks
lags,  assess   use,  neuromotor deficits,  
nocturnal  pain,  high  energy  
trauma,  past  history  of  neoplasm  

Always  assess  for  red  flags.


If  no  red  flags,  assess  after  6  weeks
Acute/Subacute  + Chronic/Acute  After  6  
Red  Flags weeks  +  No  Red  Flags
<  6  weeks >  6  weeks

Acute/Subacute  + Chronic/Acute  After  6  


Red  Flags Cauda  Equina   weeks  +  No  Red  Flags
Fracture Tumor/Infection
<  6  weeks Syndrome >  6  weeks
Neurologic

Fracture Unresolved  Radicular   Cauda  Equina  


Tumor/Infection Spondyloarthropathies  
Symptoms Syndrome Myelopathic or  Osteoarthritis

171
Unresolved  Radicular   Spondyloarthropathies  
Cognitive Impairment

COGNITIVE  IMPAIRMENT
Cognitive  Impairment

Affecting  Multiple   Decline  in  Instrumental  


Dementia
Domains Activities  of  Daily  Living
• Depression • Amnestic  Mild  Cognitive  
• Delirium Impairment
• Non-­‐Amnestic  Mild  Cognitive  
Impairment

Subcortical  Dementia Cortical  Dementia

Early  Extrapyramidal  
Treatable  Cause Rapidly  Progressive
Features
• Normal  Pressure   • Parkinson’s  Disease  with   • Creutzfeldt-­‐Jakob  
Hydrocephalus Dementia Disease
• Chronic  Meningitis • Huntington’s  Disease • Paraneoplastic  disorder
• Chronic  Drug  Abuse

Neurologic
• Tumor
• Subdural  Hematoma
• B12  deficiency
• Hypothyroidism
Early  Language   Abrupt  Onset,   Early  
Early  Impairment  
• Hypoglycemia and  Behavioral   Stepwise   Extrapyramidal  
of  Recent  Memory
Dysfunction Progression Features
• Fronto-­‐temporal   • Vascular  Dementia • Alzheimer’s   • Dementia  with  Lewy  
Dementia Dementia Bodies 172
Dizziness
VERTIGO/DIZZINESS:  Dizziness

Vertigo/Dizziness

True  Vertigo Dizziness


Illusion  of  Rotary  Movement Lightheaded,  unsteady,  disoriented

Organic  Disease Psychiatric  Disease

• Presyncope/Vasodepressor   • Depression
Syncope • Anxiety
• Cardiac  Arrhythmia • Panic  Disorder
Neurologic

• Orthostatic  Hypotension • Phobic  Dizziness


• Hyperventilation • Somatization
• Anemia
• Peripheral  neuropathy
• Visual  Impairment
• Musculoskeletal  Problem
173 • Drugs
Dysarthria
DYSARTHRIA

Dysarthria

Lower  Motor  Neuron Upper  Motor  Neuron Extra-­‐Pyramidal


Slow,  Low  Volume,  Breathy  Speech Slow,  strangulated,  harsh  voice Ataxic  (Cerebellar) Rapid,  Low  Volume,  Monotone  
Tongue  and  Facial  Atrophy Positive  jaw  jerk,  hyperactive  gag   Irregular  Rhythm  and  Pitch
Speech
Fasciculations reflex.  Emotional  lability

•Motor  Neuron  Disease •Bilateral  Lacunar  Internal   •Spinal-­‐Cerebellar  Ataxia •Parkinson’s  Disease
•Lesions  of  Cranial  Nerves   Capsule  Strokes •Multiple  Sclerosis
VII,  IX,  X,  XII •Multiple  Sclerosis •Alcohol
•Myasthenia  Gravis •Amyotrophic  Lateral   •Tumour
•Muscular  Dystrophy Sclerosis •Paraneoplastic  Disorder

Neurologic
174
Falls in the Elderly
FALLS  IN  THE  ELDERLY

Fall

Normally  is  a  combination  of  multiple  factors

Intrinsic  Factors Extrinsic  Factors

Presyncope/ Sensory   Neurological Performance   Musculo-­‐


Syncope Impairments Psychiatric Measures skeletal
• Cardiac • Vision • Stroke • Weakness • Arthritis
• Non-­‐Cardiac • Vestibular • Parkinsonism • Decreased  
• Neuropathy • Cognition Balance
• Proprioception • Depression • Gait  
• Other Abnormalities
Neurologic

Drugs Environment

• Polypharmacy   • Rugs
– esp.  >4   • Stairs
medications • Lighting
• Psychotropics
175
Gait Disturbance

GAIT  DISTURBANCE
Gait  Disturbance

Movement  Disorder Hereditary Sporadic


See  Movement  Disorder • Vascular
schemes • Infection
• Toxic
• Nutrition
• Metabolic
• Inflammation
• Neoplasm
• Degenerative
Sensory  Ataxia Cerebellar  Ataxia
• Vestibular
• Visual
• Proprioceptive Progressive/   Catalytic  Deficiency
Degenerative (Childhood)

Neurologic
X-­‐Linked/
Dominant Recessive Intermittent Chronic  Progressive
Mitochondrial
• Fragile  X • Spinocerebellar  Ataxia • Friedrich’s  Ataxia • Hyperammonemia • Tay-­‐Sachs  Disease
• Telangiectasia • Aminoaciduria • Niemann-­‐Pick  Disease
• Pyruvate/Lactic  Acid
176
Headache
Primary
HEADACHE:  Primary
Headache

Primary Secondary
Usually  episodic Usually  constant

No  pattern Other In  Clusters

• Primary  Cough  Headache


• Primary  Exertional  
Headache
• Primary  Stabbing  Headache
Neurologic

Autonomic  Cephalgias Other


Last  for  minutes  to  hours.  
Unilateral Bilateral Separated  by  hours.
Last  for  seconds,  separated  
by  minutes  to  hours
Sudden  onset.

• Migraine   • Tension/Stress  Headache   • Cluster  Headache   • Trigeminal  Neuralgia  


(Throbbing/Pulsating) (Tightening,  Band-­‐Like,   (Orbital,  Sharp,  Autonomic   (Shooting,  stabbing)
Dull) Dysfunction)
177 • Hemicranial  Continua
Headache
HEADACHE:  Secondary,  without  Red  Flag  Symptoms
Secondary, without Red Flag Symptoms

Headache

Primary Secondary
Usually  episodic Usually  constant

With  Red  Flag  


Symptoms No  Red  Flag  
Systemic  symptoms,  focal   Symptoms
neurological  signs,  sudden  
onset,  old  age,  progressive  
signs  of  increased  
intracranial  pressure
Chronic

Neurologic
Acute
Drugs

• Sinusitis • Analgesic  Induced  


• Dental  Abscess Headache
• Glaucoma • Substance  Withdrawal
• Traumatic  Brain  Injury
• Acute  Mountain  Sickness
178
Hemiplegia
HEMIPLEGIA

Upper  Motor  Neuron  Weakness

Tone:  Spastic  with  clasp-­‐knife  resistance


Reflexes:  Hyperactive  +/-­‐ Clonus
Pathological  Reflexes:  Babinski/Hoffman

Contralateral/Sub-­‐
Cerebral  Hemisphere
Cortical Unilateral  Spinal  Cord  
(Contralateral  motor   Brain  Stem
(Corona  radiata,   Lesions  Above  ~C5
cortex)
Internal  Capsule)
• Aphasia • May  be  without  sensory   • Diplopia • Brown-­‐Sequard  
• Apraxia loss • Dysarthria Syndrome  (sensory  loss  to  
• Agnosia • May  be  combined  with   • Dysphagia pain  and  temperature  
• Agraphia contralateral  sensory  loss • Ptosis contralateral  to  weakness,  
• Acalculia • Decreased  Level  of   vibration  and  
• Alexia Consciousness proprioception  loss  
Neurologic

• Anomia • Cranial  Nerve  Palsies ipsilateral  to  weakness)


• Anosognosia • ‘Crossed’  Sensory  
• Asterognosia Findings:  ipsilateral  facial  
• Seizures and  contralateral  
• Personality  Changes extremity  findings
•Cognition/Confusion,  
Dementia
• +/-­‐ Sensory  Loss
179
Mechanisms of Pain

MECHANISMS  OF  PAIN


Pain

Neuropathic
Nociceptive Mixed
Burning,  shooting,  gnawing,  
Tissue  Damage Nociceptive/Neuropathic
aching,  lancinating

Visceral
(From  organ/cavity  lining) Central  Nervous   Peripheral  Nervous  
Somatic
Poorly  localized,  crampy,   System System
diffuse,  deep  sensation
• Post-­‐Herpetic  Neuralgia
• Neuroma
• Neuropathy

Neurologic
Deep Superficial
Deafferentation
Less  well-­‐localized,  dull,   Well-­‐localized,  sharp,   Sympathetic
Loss  of  sensory  input
longer  duration short  duration

• Phantom  Limb • Complex  regional  pain  


• Post-­‐stroke syndrome
• Spinal  injury 180
Movement
MOVEMENT   Disorder
DISORDER:  Hyperkinetic
Hyperkinetic

Movement  Disorder

Hyperkinetic
Examples  listed  not  exhaustive  for  all   Tremor Bradykinetic
causes

Tics Dystonia Stereotypies Myoclonus Chorea Athetosis Ballism

• Tourette’s   • Generalized   • Epilepsy • Huntington’s  


Syndrome dystonia • Toxic/   Disease
• Attention   • Writer’s  cramp metabolic
Deficit   • Blepharospasm
Hyperactivity   • Cervical  
Disorder Dystonia
Neurologic

• Obsessive  
Compulsive  
Disorder

181
MOVEMENT  DISORDER:  Tremor Movement Disorder
Tremor

Movement  Disorder

Hyperkinetic Tremor Bradykinetic

Action  Tremor Postural  Tremor


Resting  Tremor
Occurs  During  Voluntary   Occurs  While  Held  
Occurs  at  Rest
Muscle  Movement Motionless  Against  Gravity
• Cerebellar  Disease  (e.g.   • Parkinson’s  Disease • Enhanced  Physiologic  
spinocerebellar  ataxia,   • Midbrain  Tremor Change
Vitamin  E  deficiency,   • Wilson’s  Disease • Essential  tremor
stroke,  multiple  sclerosis) • Progressive  supranuclear   • Dystonia
palsy • Metabolic  Etiology  

Neurologic
• Multiple  System  Atrophy (Thyroid,  Liver,  Kidney)
• Drug-­‐Induced   • Drugs  (Lithium,  
Parkinsonism Amiodarone,  Valproate)

182
Movement
MOVEMENT   Disorder
DISORDER:  Bradykinetic
Bradykinetic

Movement  Disorder

Hyperkinetic Tremor Bradykinetic

Parkinson’s  Disease   Drug-­‐Induced   Progressive   Multiple  System  


(TRAP) Parkinsonism Supranuclear  Palsy Atrophy
• Resting  Tremor • Neuroleptics Characteristics: Characteristics:
• Cogwheel  Rigidity • Haloperidol • Vertical  Gaze  Palsy • Bradykinesia
• Akinesia/Bradykinesia • Metoclopramide • Axial  rigidity  >  limb   • +/-­‐ tremor
• Postural  Instability • Prochlorperazine rigidity • Cerebellar  signs
• Amiodarone • +/-­‐ Tremor • Postural  Hypotension
Neurologic

• Verapamil • Bradykinesia
• Falling  backwards

183
Peripheral Weakness
PERIPHERAL  WEAKNESS
Weakness

Objective  Weakness No  Objective  Weakness


• Cardio-­‐pulmonary  disease
Upper  Motor  Neuron Lower  Motor  Neuron • Anemia
Upper  and  Lower   • Chronic  Infection
Increased  tone  and  reflexes Decreased  tone  and  reflexes
Babinski  Reflex No  Babinski  reflex
Motor  Neuron • Malignancy
• Amyotrophic  Lateral   • Depression
Sclerosis • Deconditioning
• Cervical  myelo-­‐ • Arthritis
• Fibromyalgia
Sensory  Changes No  Sensory  Changes radiculopathy
• Syrinx • Endocrine  Disease
See  Peripheral  Weakness:  
Sensory  Changes  scheme

Motor  Neuron  and  Motor   Myopathy


Neuromuscular  Junction

Neurologic
Neuropathy Fatigability,  Variability,  Oculomotor
Proximal  muscle  involvement,  
Atrophy,  Fasciculations,  Hyperreflexia elevated  CK

• Lead  toxicity • Myasthenia  Gravis • Polymyositis


• Progressive  muscular  atrophy • Lambert-­‐Eaton  Myasthenic   • Duchenne  Muscular  Dystrophy
• Hodgkin’s  lymphoma Syndrome • Statin  Toxicity
• Polio • Botulism • Dermatomyositis
• Multifocal  Motor  Neuropathy • Congenital • Viral  infection
• Spinal  Muscular  Atrophy 184
Peripheral Weakness
Sensory Changes
Neurologic

185
Spell / Seizure
Epileptic Seizure

Neurologic
186
Spell / Seizure
Secondary Organic
Neurologic

187
Spell / Seizure
Other

Neurologic
188
Stroke
Intracerebral Hemorrhage
Neurologic

189
Stroke
Ischemia

Neurologic
190
Stroke
Subarachnoid Hemorrhage
Neurologic

191
Syncope
SYNCOPE

Syncope

Cardiac Non-­‐Cardiac

Arrhythmia Outflow  Obstruction Vasovagal/Autonomic Orthostatic

• Tachyarrhythmia • Aortic  Stenosis • Dehydration


• Bradyarrhythmia • Hypertrophic  Obstructive   • Hypovolemia
• Supraventricular   Cardiomyopathy • Medications
Tachycardia • Pulmonary  Embolus
• Sick-­‐Sinus  Syndrome • Other
• Second/Third  Degree  
Atrioventricular  Block Central Peripheral/Situational
• Emotional • Bladder  Emptying
• Pain
• Reduced  Effective  Arterial  

Neurologic
Blood  Volume
• Carotid  Sinus  Syncope
• Tussive
• Defecation

192
Vertigo

VERTIGO/DIZZINESS:  Vertigo
Vertigo/Dizziness

True  Vertigo Dizziness


Illusion  of  Rotary  Movement Lightheaded,  unsteady,  disoriented

Central  Vestibular  Dysfunction Peripheral  Vestibular  Dysfunction


Imbalance,  neurologic  symptoms/signs,   Nausea  and  vomiting,  auditory  symptoms,  
bidirectional  nystagmus unidirectonal  nystagmus

• Benign  Paroxysmal  Positional  Vertigo


• Labrynthitis/Vestibular  Neuronitis
Space-­‐ • Menière’s  Disease
Infection Trauma Occupying   Vascular • Acoustic  Neuroma
Lesion • Ototoxicity  (usually  imbalance  and  
oscillopsia)
• Meningitis • Cerebellar   • Infratentorial   • Vertebrobasilar  
• Otitis  Media
• Cerebellar/   Contusion Tumors Insufficiency
• Temporal  Bone  Fracture
• Cerebellopontine   • Basilar  Artery  
Neurologic

Brainstem  
Abscess Angle  Tumors Migraine
• Glomus  Tumors • Transient  
Ischemic  Attack
Inflammatory Intoxication • Cerebellar/  
Brainstem  
Infarction
• Multiple   • Barbiturates • Cerebellar  
193 sclerosis • Ethanol Hemorrhage
Obstetrical & Gynecological
Intrapartum Abnormal Fetal HR Tracing Growth Discrepancy Small for Gestational
Variability & Decelerations�������������������������������197 Age / Intrauterine Growth Restriction����208
Intrapartum Abnormal Fetal HR Tracing Growth Discrepancy Large for Gestational
Baseline������������������������������������������������������������������������� 198 Age������������������������������������������������������������������������������������209
Abnormal Genital Bleeding����������������������������������� 199 Infertility (Female)����������������������������������������������������������210
Acute Pelvic Pain����������������������������������������������������������200 Infertility (Male)�����������������������������������������������������������������211
Chronic Pelvic Pain�������������������������������������������������������201 Intrapartum Factors that May Affect Fetal
Amenorrhea Primary�������������������������������������������������� 202 Oxygenation���������������������������������������������������������������� 212
Amenorrhea Secondary������������������������������������������ 203 Pelvic Mass������������������������������������������������������������������������� 213
Antenatal Care����������������������������������������������������������������204 Ovarian Mass���������������������������������������������������������������������214
Bleeding in Pregnancy < 20 Weeks����������������205 Pelvic Organ Prolapse������������������������������������������������215
Obstetrical

Bleeding in Pregnancy 2nd & 3rd Trimester Post-Partum Fever��������������������������������������������������������216


����������������������������������������������������������������������������������������������206 Post-Partum Hemorrhage�������������������������������������� 217
Breast Disorder��������������������������������������������������������������� 207 Recurrent Pregnancy Loss�������������������������������������218
Vaginal Discharge��������������������������������������������������������� 219
195
Historical Editors Student Editors
Dr. Heather Baxter Neha Chadha (Co-editor)
Dr. Dorothy Igras Angela Deane (Co-editor)
Dr. Clinton Chow
Dr. Calvin Greene Faculty Editor
Dr. Magali Robert Dr. Ronald Cusano
Dr. Maire Duggan
Dr. Barbara Walley
Vera Krejcik
Shaina Lee
Mia Steiner

Obstetrical
Maria Wu
Danny Chao
Neha Sarna

196
Intrapartum Abnormal Fetal HR Tracing
Variability & Decelerations
INTRAPARTUM   ABNORMAL FETAL  HEART  RATE  TRACING:  Variability  &  
Decelerations
Abnormal  Fetal  Heart  Rate  Tracing

Abnormal  Variability Baseline  Abnormality Decelerations

Minimal/Absent   Absent  
Marked  Variability Sinusoidal  Pattern
Variability ≥  25  bpm Accelerations
≤  5  bpm
• Fetal  sleep • Mild  hypoxia • Severe  fetal  anemia   • Hypoxic  acidemia
• Prematurity (Hgb  <  70) • Fetal  abnormality
• Medications   • Tissue  hypoxia  in  fetal  
(analgesia,  sedatives) brain  stem
• Hypoxic  acidemia
•Congenital  anomalies
Obstetrical

Early  decelerations Variable  decelerations Late  decelerations Prolonged  deceleration

• Fetal  head  compression   • Cord  compression • Uteroplacental  insufficiency   • Hypertonic  uterus


(mirror  contractions) • Fetal  acidemia  if  complicated   • Maternal  hypotension • Unresolving  umbilical  cord  
variable  decelerations • Reduced  maternal  arterial   compression
oxygen  saturation • Maternal  hypotension
• Hypertonic  uterus • Maternal  seizure
197 • Fetal  acidemia • Rapid  fetal  descent
Intrapartum Abnormal Fetal HR Tracing
INTRAPARTUM  ABNORMAL FETAL  HEART  RATE  TRACING:  BaselineBaseline

Abnormal  Fetal  Heart  Rate  Tracing

Abnormal  Variability Baseline  Abnormality Decelerations

Bradycardia Tachycardia
<  110  bpm >  160  bpm

Maternal Fetal Maternal Fetal

Obstetrical
• Hypotension • Umbilical  cord  occlusion • Fever • Infection
• Drug  response • Fetal  hypoxia/acidosis • Infection • Prolonged  fetal  activity  or  
• Maternal  position • Vagal  stimulation  (e.g.   • Dehydration stimulation
• Connective  tissue  disease   chronic  head  compression) • Hyperthyroidism • Chronic  hypoxemia
with  congenital  heart  block   • Fetal  cardiac  conduction  or   • Endogenous  adrenaline  or   • Cardiac  abnormalities
(e.g.  SLE) structural  defect anxiety • Congenital  anomalies
• Drug  response • Anemia
• Anemia 198
Abnormal Genital Bleeding
ABNORMAL  GENITAL  BLEEDING

Abnormal  Genital  Bleeding

Pregnant Non  Pregnant

See  Bleeding  in  Pregnancy  


Scheme

Gynecologic Non-­‐Gynecologic

• Medical  (e.g.  coagulopathy,  liver  disease,  


renal  disease)
• Drugs
Uterus
Obstetrical

• Anovulatory
• Atrophy   Cervix Vagina Vulva
• Fibroid
• Polyp • Polyp • Atrophy • Vulvar  dystrophy
• Exogenous  estrogen • Ectropion • Vulvovaginitis • Vulvar  Atrophy
• Neoplasm • Dysplasia • Neoplasm • Vulvovaginitis
• Infection • Neoplasm • Infection • Neoplasm
• Endometrial  Hyperplasia • Infection • Trauma • Infection
199 • Trauma • Trauma
Acute Pelvic Pain
ACUTE  PELVIC  PAIN
ACUTE  PELVIC  PAIN
Acute  Pelvic  Pain

Acute  Pelvic  Pain

Gynecologic Non-­‐Gynecologic
Gynecologic Non-­‐Gynecologic
• Genitourinary  (Infection,  Stone)
• Gastrointestinal  (Appendicitis,  Gastroenteritis,  
• Genitourinary  (Infection,   Stone)IBD)
Diverticulitis,  
• Gastrointestinal  (Appendicitis,  Gastroenteritis,  

Diverticulitis,  IBD)
Musculoskeletal
• Musculoskeletal

Pregnant
Pregnant Non-­‐Pregnant
Non-­‐Pregnant

Extrauterine
Extrauterine Intrauterine
Intrauterine Uterus Uterus Ovary Ovary
Fallopian  Tube Fallopian  Tube

Obstetrical
• Ectopic   pregnancy**
• Ectopic   • Placental  
pregnancy** • aPlacental   • Fibroid
bruption**abruption** • Fibroid • Tubo-­‐ovarian  abscess** • Tubo-­‐ovarian  abscess**• Tubo-­‐ovarian  abscess**
• Tubo-­‐ovarian  abscess**
• Spontaneous  abortion • Endometriosis • Torsion** • Pelvic  inflammatory  
• Labour
• Spontaneous   a bortion
• Adenomyosis
• Endometriosis • Torsion**disease
• Pelvic  inflammatory  
• Ovarian  cyst
• Labour
•Molar  pregnancy • Pyometrium • Adenomyosis • Endometriosis • Ovarian  •Torsion
cyst disease
•Molar  pregnancy• Hematometra • Pyometrium• Ovulation  pain • Endometriosis • Endometriosis •Torsion
• Congenital  A•nomaly
Hematometra • Ovulation   pain
• Hydrosalpinx • Endometriosis
• Dysmenorrhea • Congenital  Anomaly • Hydrosalpinx
**Obstetrical  Emergencies • Dysmenorrhea 200
**Obstetrical  Emergencies
Chronic Pelvic Pain
CHRONIC  PELVIC  PAIN

Chronic  Pelvic  Pain

>  6  months  in  duration

Gynecologic Non-­‐Gynecologic Co-­‐morbidities

• Endometriosis • Somatization
• Chronic  pelvic  inflammatory  disease • Sexual/physical/psychological  abuse
• Dysmenorrhea • Depression/anxiety
• Adenomyosis • Abdominal  wall  pain
• Ovarian  cyst
• Adhesions
Obstetrical

Gastrointestinal Genitourinary Musculoskeletal

• Irritable  bowel  syndrome • Interstitial  cystitis • Pelvic  floor  myalgia


• Inflammatory  bowel  disease • Urinary  retention • Myofascial  pain  (trigger  points)
• Constipation • Neoplasm • Injury
201 • Neoplasm
Amenorrhea
Primary
AMENORRHEA:  Primary

Amenorrhea

Primary Secondary
No  onset  of  menarche  by  age  16  with  secondary  sexual  characteristics
Absence  of  menses  for  3  cycles  or  6  months
Or,  No  onset  of  menarche  by  age  14  without  secondary  sexual  characteristics

Ovarian  Etiology Central Congenital  Outflow  


High  FSH   Receptor  Abnormalities   Low  FSH
Low  Estrogen and  Enzyme  Deficiencies Low  Estrogen Tract  Anomalies
• Imperforate  hymen
• 46,  XX  Gonadal  Dysgenesis   • Androgen  insensitivity
• Transverse  vaginal  septum
(e.g.  Fragile  X,  Balanced   • 5-­‐α Reductase  deficiency
• Vaginal  agenesis  (Mayer-­‐
Translocations,  Turner’s   • 17-­‐ α Hydroxylase  deficiency
Rokitansky-­‐Küster-­‐Hauser  
mosaic) • Vanishing  Testes  Syndrome
syndrome)
• 46,  XY  Gonadal  Dysgenesis   • Absent  Testes  Determining  
• Cervical  stenosis
(e.g.  Swyer’s  Syndrome) Factor
• 45,  XO  Turner  syndrome
• Savage  syndrome  (ovarian  
resistance)

Obstetrical
• Premature  Ovarian  Failure  
Hypothalamic Pituitary
(Autoimmune,  Iatrogenic)
• Functional  (e.g.  eating   • Surgery
disorder,  weight  loss,  stress,   • Irradiation
excessive  exercise,  illness)   • Tumor,  Infiltration
• Congenital  GnRH  deficiency   • Hyperprolactinemia
(Kallmann  syndrome) • Hypothyroidism
• Constitutional  delay  of  
puberty 202
Amenorrhea
Secondary
AMENORRHEA:  Secondary

Amenorrhea

Secondary
Primary Absence  of  menses  for  more  than  3  cycles  or  6  
No  onset  of  menarche  by  age  16 months  in  women  who  were  previously  
menstruating

Rule  out  pregnancy  (β-­‐hCG)

Hypothalamic Outflow  Tract  


Ovarian Negative  progesterone  challenge,   Pituitary
Low  FSH,  Low  estrogen Obstruction
• Functional  (e.g.  eating  disorder,   • Asherman’s  syndrome
weight  loss,  stress,  excessive   • Cervical  stenosis
exercise,  illness)  
• Infiltrative  lesions  (e.g.  lymphoma,  
Langerhans  cell  histiocytosis,   High  Prolactin Other  
sarcoidosis)
Obstetrical

• Pituitary  Adenoma
• Sheehan’s  Syndrome
• Prolactinoma
• Radiation
Normal  FSH High  FSH • Chest  wall  irritation
• Infection
• Hypothalamic-­‐Pituitary  Stalk  
• Polycystic  ovarian  syndrome   • Infiltrative  Lesions;  
• Menopause Damage  (e.g.  Tumors,  trauma,  
(positive  progesterone   hemochromatosis
• Premature  ovarian  failure   compression)
challenge,  normal  prolactin,   (<35  years  old,  e.g.   • Hypothyroidism
chaotic  menstruation  history) autoimmune,  chromosomal,  
203 iatrogenic)
Antenatal Care

ANTENATAL  CARE
Antenatal  Care

At  Every  Visit
Weight,  Blood  pressure,  Psychosocial  screening,  
Counseling  re.  Indications  to  go  to  hospital

First  Trimester Second  Trimester Third  Trimester


(0-­‐12  weeks) (12-­‐28  weeks) (28-­‐40  weeks)

• Detailed  history  and  physical  exam • Fetal  heart  rate  tones  (starting  at  12   • Fetal  surveillance
• Estimated  date  of  delivery weeks) • Fetal  movement  counts  (>6  
• Dating  ultrasound • Prenatal  genetic  screening movements  in  2  hours)
• Prenatal  labs  (CBC,  ABO/Rh  type  &   • First  trimester  screen  (nuchal   • Symphysis  fundal  height  
screen,  Antibody  screen,  HBsAg,  Syphilis   translucency,  β-­‐hCG  ,  PAPP-­‐A;  11-­‐14   •Leopold  maneuvers
serology,  Rubella  IgG,  Varicella,  HIV) weeks) • Group  B  Streptococcus  screen  (35-­‐37  
• Chlamydia/Gonorrhea  screen • Maternal  serum  screen  (AFP,  uE3,  β-­‐ weeks)
• Urine  culture  &  sensitivity hCG;  15-­‐22  weeks) • ± Ultrasound  for  growth,  presentation,  
• ± Prenatal  diagnosis biophysical  profile
• Chorionic  villus  sampling  (11-­‐13   • ± Non-­‐stress  test

Obstetrical
weeks)
• Amniocentesis  (15-­‐17  weeks)
• Detailed  18-­‐20  week  Ultrasound  (dating,  
number  of  fetuses,  placental  location,  
anatomic  survey)
• Gestational  diabetic  screen  (50g  oral  
glucose  challenge;  24-­‐28  weeks)
• Rh  antibody  screen  and  Rh   204
immunoglobulin  if  indicated  (28  weeks)
Bleeding in Pregnancy
< 20 Weeks

BLEEDING  IN  PREGNANCY:  <20  Weeks


Bleeding  in  Pregnancy

Hemodynamically  Unstable  – Do  ABCDEs

<  20  Weeks Second  /  Third  Trimester

Bleeding  from  the  Os Not  Bleeding  from  the  Os


• Cervical  polyp/Ectropion
• Cervical/Vaginal  neoplasm
• Vaginal  laceration
• Infection

Cervix  Open Cervix  Closed

Passing   Not  Passing   IUP  on   No  IUP  on


Tissue  and  Clots Tissue  and  Clots Transvaginal  U/S Transvaginal  U/S
• Complete  abortion • Missed  abortion
• Incomplete  abortion • Inevitable  abortion Ectopic   No  Ectopic  
Obstetrical

• Ectopic  pregnancy • Cervical  insufficiency


Pregnancy  on  U/S Pregnancy  on  U/S

β-­‐hCG  <  1500 β  -­‐hCG  >  1500


Ectopic  likely

β-­‐hCG  doubled  in  72h β-­‐hCG  not  doubled  in  72h


Viable  pregnancy  – monitor  for   Ectopic  pregnancy  or  
205 ectopic  or  IUP  (implantation  bleed) failed  pregnancy
Bleeding in Pregnancy
2nd & 3rd Trimester
BLEEDING  IN  PREGNANCY:  2nd and  3rd Trimesters

Bleeding  in  Pregnancy

Hemodynamically  Unstable  – Do  ABCDEs

<  20  Weeks Second  /  Third  Trimester

Do  NOT  perform  digital  examination  


until  the  placental  location  is  known  

Bleeding  from  the  Os Not  Bleeding  from  the  Os


• Cervical  polyp/Ectropion
• Cervical/Vaginal  neoplasm
• Vaginal  laceration

Obstetrical
• Infection

Painful Painless
• Placental  abruption • Placenta  previa
• Uterine  rupture • Vasa  previa
• Labour  (bloody  show) 206
Breast Disorder
Obstetrical

207
Growth Discrepancy
GROWTH  DISCREPANCY:  SSmall
mall  for
For  Gestational  
Gestational Age A ge/  
/ Intrauterine Growth Restriction
Intrauterine  Growth  Restriction
Growth  Discrepancy

Large  for  Gestational  Age Small  for  Gestational  Age


(Growth  >  90th percentile  for  GA) (Growth  <  10th percentile  for  GA)

Maternal  Factors Fetal  Factors Placental  Factors

Chromosomal  
TORCH  Infections Multiple  Gestation
Abnormalities
• Trisomy  13,  18,  21
• Turner  syndrome,  45X

Placental  Ischemia/   Placental   Confined  Placental  


Placental  Abruption
Infarction Malformations Mosaicism  (Rare)
• Placenta  previa • Vasa  previa
• Chronic  insufficiency

Obstetrical
Decreased   Maternal  
Maternal  Lifestyle Iatrogenic
Uteroplacental  Flow Hypoxemia
• Gestational  hypertension/   • Malnutrition • Pulmonary  diseases • Folic  acid  antagonists
Pre-­‐eclampsia • Smoking • Chronic  anemia • Anticonvulsants
• Renal  insufficiency • Alcohol • High  altitude
• Diabetes  mellitus • Drugs
• Autoimmune  disorders 208
Growth Discrepancy
Large for Gestational Age
GROWTH  DISCREPANCY:  Large  for  Gestational  Age

Growth  Discrepancy

Large  for  Gestational  Age Small  for  Gestational  Age


(Growth  >  90th percentile  for  GA) (Growth  <  10th percentile  for  GA)

Maternal  Factors Fetal  factors

• Multiparity • Male  infant


• Previous  history  of  large  for  gestational   • Prolonged  gestation  (>41  weeks)
age  fetus • Genetic  disorder  (e.g.  Sotos  syndrome,  
• Aboriginal,  Hispanic,  and  Caucasian  races Beckwith-­‐Wiedemann  syndrome,  
• Maternal  co-­‐morbidities  (e.g.  diabetes,   Weaver’s  syndrome)
obesity)
• Excessive  weight  gain  over  course  of  
pregnancy  (>40  lbs)
FETAL  COMPLICATIONS
Obstetrical

MATERNAL  COMPLICATIONS • Shoulder  dystocia


• Prolonged  labour • Birth  injury  (brachial  plexus  injury,  
• Operative  vaginal  delivery clavicular  fracture)
• Caesarean  section • Cerebral  palsy  secondary  to  hypoxia
• Genital  tract  lacerations • Hypoglycemia
• Post-­‐partum  hemorrhage • Polycythemia
• Uterine  rupture • Perinatal  asphyxia
• Hyperbilirubinemia
209
Infertility (Female)

INFERTILITY:  Female
Infertility

Failure  to  conceive  following  >  1  year  of  


Unprotected  sexual  intercourse

Male  (35%) Unexplained  (15%) Female  (50%)

Uterus Fallopian  Tube Ovary


Ovulation  confirmation:  mid-­‐luteal  serum  progesterone
HSG  or  SHG  or  hysteroscopy HSG  or  SHG  or  laparoscopy
Ovarian  reserve:  Day  3    FSH  +/-­‐ Estradiol
• Fibroids/polyps • Pelvic  inflammatory  disease
• Asherman’s  syndrome • Endometriosis
• Congenital  anomalies • Adhesions
• Adenomyosis • Previous  tubal  pregnancy
• Unfavourable  cervical  mucous • Congenital  Anomalies
• Cervical  stenosis

Decreased  FSH Normal  FSH Increased  FSH

Obstetrical
• Polycystic  ovarian  syndrome • Premature  ovarian  failure
• Obesity • Premenopausal  changes  
• Turner’s  syndrome

Hypothalamic Hypopituitarism
• Weight  loss/malnutrition • Hypothyroidism
• Excessive  exercise • Hyperprolactinemia
• Stress/psychosis • Tumors  (e.g.  Prolactinoma)
• Systemic  disease 210
Infertility (Male)

INFERTILITY:  Male
Infertility

Failure  to  conceive  following  >  1  year  of  unprotected  sexual  intercourse

Male  (35%) Unexplained  (15%) Female  (50%)

Sperm  Production Sperm  Motility


(Non-­‐obstructive  azoospermia) Sperm  Transport Sexual  Dysfunction
Abnormal  semen  analysis
Low  testosterone
• Antibodies  from  infection • Vasectomy  
• Cystic  fibrosis  gene  mutation
• Post-­‐infectious  obstruction See  Sexual  Dysfunction
• Ejaculatory  duct  cysts  (e.g.   Scheme
prostate)
• Kartagener  syndrome
Obstetrical

Pre-­‐Testicular Testicular
(Hypogonadotrophic  hypogonadism) (Sperm  production  problem)
Low  FSH/LH High  FSH/LH
• Kallmann  syndrome • Genetic  abnormality  (e.g.  Klinefelter’s)
• Suppression  of  gonadotropins  (e.g.   • Cryptorchidism
hyperprolactinemia,  hypothyroidism, • Varicocele
drugs,  tumor,  infection,  trauma) • Mumps  orchitis
211 • Anabolic  steroids • Radiation,  Infection,  drugs,  trauma,  torsion
Intrapartum
Factors that May Affect Fetal Oxygenation
INTRAPARTUM  Factors  that  may  affect  fetal  oxygenation  

Factors  affecting  fetal  


oxygenation

Uteroplacental  
Maternal  Factors Fetal  Factors
Factors

Excessive  Uterine   Uteroplacental   Decreased  Fetal  O2


Cord  Compression
Activity Dysfunction Carrying  Capacity
• Hyperstimulation • Placental  abruption   • Oligohydramnios • Fetal  anemia
• Placental  abruption • Placental  infarction • Cord  prolapse • Carboxyhemoglobin
• Chorioamnionitis • Cord  entanglement • Intrauterine  growth  
• Post-­‐dates  pregnancy restriction
• Prematurity
• Fetal  sepsis

Obstetrical
Decreased  Maternal   Decreased  Maternal  O2 Decreased  Uterine   Maternal  Medical  
Arterial  O2 Tension Carrying  Capacity Blood  Flow Conditions
• Smoking • Maternal  anemia • Hypotension • Fever
• Hypoventilation • Carboxyhemoglobin • Anesthesia • Vasculopathy  (SLE,  Type  1  
• Respiratory  disease • Maternal  positioning diabetes  mellitus,  HTN)
• Seizure • Hyperthyroidism
• Trauma • Antiphospholipid  syndrome 212
Pelvic Mass
PELVIC  MASS

Pelvic  Mass

Do  Pelvic  U/S

Gynecologic Non-­‐Gynecologic

Gastrointestinal Genitourinary
• Appendiceal  abscess • Distended  bladder
• Diverticular  abscess • Bladder  cancer
• Diverticulosis • Pelvic  kidney
• Rectal/Colon  cancer • Peritoneal  Cyst

Non-­‐Pregnant Pregnant
Obstetrical

Uterus Fallopian  Tube Ovary Uterus Fallopian  Tube Ovary


• Fibroid • Tubo-­‐ovarian   • Intrauterine   • Tubal  ectopic   • Ovarian  ectopic  
• Adenomyosis abscess pregnancy pregnancy pregnancy
• Neoplasm • Paratubal  cyst See  Ovarian  
• Pyometra • Neoplasm Mass scheme
• Hematometra • Pyosalpinx
213 • Hydrosalpinx
Ovarian Mass
OVARIAN  MASS

Ovarian  Mass

Benign  Neoplasms Hyperplastic Functional Malignant  Neoplasms

• Polycystic  ovary • Follicular  cyst


• Endometrioid  cyst • Corpus  lutein  cyst
• Theca  lutein  cyst

Epithelial Germ  Cell Sex  Cord  Stromal

• Serous  cystadenoma • Mature  teratoma  (may  be   • Fibroma


• Mucinous  cystadenoma cystic) • Thecoma
• Gonadoblastoma  (can   • Granulosa  cell  tumor
become  malignant)

Obstetrical
Epithelial Germ  Cell Sex  Cord  Stromal Metastases

• Serous  cystadenocarcinoma • Dysgerminoma • Granulosa  cell  tumor • Krukenberg  tumor  


• Mucinous   • Immature  teratoma • Sertoli  Cell (gastrointestinal  metastasis)
cystadenocarcinoma • Yolk  Sac • Sertoli  -­‐ Leydig • Breast
• Endometrioid
• Clear  Cell 214
Pelvic Organ Prolapse
PELVIC  ORGAN  PROLAPSE

Pelvic  Organ  Prolapse

Herniation  of  one  or  more  pelvic  organs


Risk  factors:  genetics,  multiparity,  operative  vaginal  delivery,  
obesity,  increasing  age,  estrogen  deficiency,  
pelvic  floor  neurogenic  damage  (i.e.  surgical),  
strenuous  activity  (i.e.  weight  bearing)

Uterus Vaginal  Apex Bladder


Slow  urinary  stream,  stress   Bowel/Rectum
Sensation  of  object  “falling  out  of   Pelvic  pressure,  urinary  retention,  
incontinence,  bladder  neck   Defecatory  symptoms
vagina,”  possible  lower  back  pain stress  incontinence
hypermobility  

• Uterine  prolapse • Vaginal  vault  prolapse • Cystocele  (anterior  prolapse) • Enterocele


• Cervical  prolapse • Cystourethrocele • Rectocele  (posterior  
prolapse)
Obstetrical

215
Post-Partum Fever

Obstetrical
216
Post-Partum Hemorrhage
POST-­‐PARTUM  HEMORRHAGE

Post-­‐Partum  Hemorrhage

Blood  Loss:  >500mL  post  vaginal  delivery  


OR  >1000mL  post  Caesarean  section

Uterine  Atony  (70%) Trauma  (20%) Remnant  Tissue  (10%) Thrombin  (1%)

• Uterine  fatigue  (e.g.   • Perineal  laceration  (e.g.   • Retained  blood  clots   • Thrombocytopenia
prolonged/induced  labor,   episiotomy) • Retained  cotyledon  or   • Idiopathic  thrombocytopenic  
rapid  labor,  grand  multiparity) • Vaginal  laceration/   succenturiate  lobe purpura  (ITP)
•Overdistension  of  uterus  (e.g.   hematoma   • Abnormal  placentation   • Thrombotic  
multiple  gestation,   • Cervical  laceration  (e.g.   (placenta  accreta,  increta,  or   thrombocytopenic  purpura  
polyhydramnios,  fetal   forceps/vacuum  delivery) percreta) (TTP)
Obstetrical

macrosomia) • Uterine  rupture • HELLP  syndrome


• Bladder  distension • Uterine  inversion • Disseminated  intravascular  
• Uterine  infection  (e.g.   coagulation  (DIC)
chorioamnionitis) • Anti-­‐coagulation  agents  (e.g.  
• Functional/anatomic   heparin)
distortion  of  uterus • Pre-­‐existing  coagulopathy  
• Drugs  – Uterine  relaxants   (e.g.  von  Willebrand’s  disease,  
(e.g.  nifedipine,  magnesium   Hemophilia  A)
217 sulfate,  NSAIDs)
Recurrent Pregnancy Loss
RECURRENT  PREGNANCY  
POST-­‐PARTUM   LOSS
HEMORRHAGE

Recurrent  Pregnancy  
Post-­‐Partum   Loss
Hemorrhage

≥  3  consecutive  spontaneous  abortions


Blood  Loss:  >500mL  post  vaginal  delivery  
OR  >1000mL  post  Caesarean  section
Maternal Fetal
• Genetic  abnormalities

Uterine  AEnvironmental
tony  (70%) Trauma  (20%) MedicalRemnant  Tissue  (10%) Thrombin  (1%)
Anatomic
•• Uterine  
Toxin  (organic  
fatigue  s(olvents,  
e.g.   mercury,  lead)  
• Perineal  laceration  (e.g.   • Retained  blood  clots   • Thrombocytopenia
• Smoking
prolonged/induced   labor,   episiotomy) • Retained  cotyledon  or   • Idiopathic  thrombocytopenic  
• Alcohol • Vaginal  laceration/  
rapid  labor,  grand  multiparity) succenturiate  lobe Cervixpurpura  (ITP) Uterus
• Drugs
•Overdistension  of  uterus  (e.g.   hematoma   • Abnormal  placentation   • Thrombotic  
• Ionizing  
multiple   radiation
gestation,   • Cervical  laceration  (e.g.   • oCervical  
(placenta  accreta,  increta,   r   thrombocytopenic  • Fibroids
purpura  
polyhydramnios,  fetal   forceps/vacuum  delivery) percreta) insufficiency(TTP) • Congenital  

Obstetrical
macrosomia) • Uterine  rupture • HELLP  syndrome anomaly
• Bladder  distension • Uterine  inversion • Disseminated   • Polyps
intravascular  
• Uterine  infection  (e.g.   coagulation  (DIC)• Asherman’s  
Other
chorioamnionitis) Autoimmune Endocrine Genetic syndrome
• Anti-­‐coagulation   agents  (e.g.  
•• Maternal  
Functional/anatomic  
infection • Antiphospholipid   • Diabetes  mellitus • Maternal  age heparin)
•distortion  
Thrombophiliaof  uterus syndrome • Hypo/hyperthyroidism • Maternal/paternal   • Pre-­‐existing  coagulopathy  
• Drugs  – Uterine  relaxants   • Lupus  anticoagulant • PCOS chromosomal   (e.g.  von  Willebrand’s  disease,  
(e.g.  nifedipine,  magnesium   • Luteal  phase  deficiency Hemophilia  A)
sulfate,  NSAIDs)
abnormality
218
Vaginal Discharge
VAGINAL  DISCHARGE

Vaginal  Discharge

Infectious Inflammatory Neoplastic

• Endometrium
• Cervix
• Vulva
Systemic Local • Vagina

• Crohn’s  disease • Chemical  irritant


• Collagen  vascular   • Douching
disease • Atrophic  vaginitis
• Dermatologic • Foreign  body
• Lichen  planus
Obstetrical

Sexually  
Toxic  Shock  
Transmitted   Vulvovaginitis
Infection Syndrome
• Chlamydia   • Vulvovaginal  
trachomatis candidiasis
• Neisseria  gonorrhoeae • Bacterial  vaginosis
• Trichomonas  vaginalis
219
Dermatologic
Burns���������������������������������������������������������������������������������������225 Morphology of Skin Lesions Secondary Skin
Dermatoses in Pregnancy Physiologic Lesions��������������������������������������������������������������������������� 234
Changes������������������������������������������������������������������������ 226 Mucous Membrane Disorder Oral Cavity��� 235
Dematoses in Pregnancy Specific Skin Nail Disorders Primary Dermatologic Disease
Conditions���������������������������������������������������������������������227 ���������������������������������������������������������������������������������������������� 236
Disorders of Pigmentations Nail Disorders Systemic Disease�����������������������237
Hyperpigmentation���������������������������������������������� 228 Nail Disorders Systemic Disease - Clubbing
Disorders of Pigmentations ���������������������������������������������������������������������������������������������� 238
Hypopigmentation������������������������������������������������ 229 Pruritus No Primary Skin Lesion������������������������ 239
Genital Lesion������������������������������������������������������������������ 230 Pruritus Primary Skin Lesion���������������������������������240
Dermatologic

Hair Loss (Alopecia) Diffuse����������������������������������� 231 Skin Rash Eczematous�����������������������������������������������241


Hair Loss (Alopecia) Localized�����������������������������232 Skin Rash Papulosquamous����������������������������������242
Morphology of Skin Lesions Primary Skin Skin Rash Pustular�������������������������������������������������������� 243
Lesions����������������������������������������������������������������������������233 Skin Rash Reactive������������������������������������������������������� 244

221
Skin Rash Vesiculobullous����������������������������245
Skin Ulcer by Etiology������������������������������������� 246
Skin Ulcer by Location Genitals����������������247
Skin Ulcer by Location Head & Neck��� 248
Skin Ulcer by Location Lower Legs /
Feet������������������������������������������������������������������������� 249
Skin Ulcer by Location Oral Ulcers�������� 250
Skin Ulcer by Location Trunk / Sacral
Region�������������������������������������������������������������������� 251
Vascular Lesions���������������������������������������������������252

Dermatologic
222
Historical Editors Student Editors
Danny Guo Noelle Wong (Co-editor)
Rachel Lim Heena Singh (Co-editor)

Dave Campbell
Joanna Debosz Faculty Editor
Safiya Karim Dr. Laurie Parsons
Beata Komierowski
Natalia Liston
Arjun Rash
Jennifer Rodrigues
Dermatologic

Sarah Surette
Yang Zhan

223
224

Dermatologic
URNS
Burns

BURNS
Burns

Burns

Physical  Agents Chemical  Agents


Physical  Agents Chemical  Age
• Thermal  Burn • Acid
• Cold  Burn • Alkali • Thermal  Burn • Acid
• Alkali
• Electrical  Burn • Oxidants  (Bleaches,  
• Cold  pBeroxides,  
urn
• Electrical  Burn • Oxidants  (Bleaches,  perox
• Sun  Burn chromates,  manganates)
• Sun  Burn chromates,  manganates)
• Vesicants  (sulfur  and  nitrogen,  mustards,   • Vesicants  (sulfur  and  nitro
Dermatologic

arsenicals,  phosgene  oxime


arsenicals,  phosgene  oxime) • Others  (white  phosphorus
• Others  (white  phosphorus,  metals,   persulfates,  sodium  azide)

persulfates,  sodium  azide)

Parkland  formula  for  fluid  resuscitation:                                                                                


225 4cc  x  Weight  (kg)  x  %TBSA  burn
Dermatoses in Pregnancy
Physiologic Changes
DERMATOSES  IN  PREGNANCY:  Physiologic  Changes

Dermatoses  in  Pregnancy

Physiologic  Skin  Changes Specific  Skin  Conditions

Pigmented Other Vascular

• Striae  Distensae  (striae  gravidarum)


• Distal  Onycholysis
• Subungual  Keratosis
• Hyperhidrosis
• Miliaria
• Dyshidrotic  Eczema
• Hirsutism  (face,  limbs,  and  back)

Dermatologic
Mucous  
Face Abdomen Hormone  induced Skin
Membranes
• Melasma • Linea  Nigra • Hyperpigmentation  of   • Palmar  erythema • Chadwick’s  sign  (bluish  
areolae,  axillae  &   • Spider  Nevi discoloration  of  
genitalia • Cherry  Hemangioma   cervix/vagina/vulva)
• Increase  in  mole  size   (Campbell  de  Morgan  
&  number  (probable) spot)
• Pyogenic  granuloma
226
Dematoses in Pregnancy
Specific Skin Conditions
DERMATOSES  IN  PREGNANCY:  Specific  Skin  Conditions

Dermatoses  in  Pregnancy

Physiologic  Skin  Changes Specific  Skin  Conditions

Non-­‐Pruritic Pruritic

• Pustular  psoriasis  of  pregnancy


• Impetigo  Herpetiformis
Dermatologic

Non-­‐Primary  Skin  Lesion Primary  Skin  Lesion


• Intrahepatic  cholestasis  of  pregnancy   • Pemphigoid  gestationis  
(pruritis  worse  at  night  ,  3rd trimester) • Pruritic  urticarial  plaques  &  papules  of  
227 pregnancy  (PUPPP)
Disorders of Pigmentations
Hyperpigmentation
DISORDERS  OF  PIGMENTATION:  Hyperpigmentation

Disorder  of  Pigmentation

Hypopigmentation Hyperpigmentation

Localized
Diffuse
Discrete  Areas
• Tanning
• Adverse  cutaneous  drug  eruption
• Addison’s  disease
• Hemochromatosis
• Porphyria  cutanea  tarda

Dermatologic
Congenital   Acquired

• Café  au  lait  macules  (neurofibromatosis   • Freckles  (ephelides)


or  McCune  Albright  syndrome) • Lentigines
• Congenital  melanocytic  nevi • Melasma
• Tinea  versicolor  (more  commonly  
hypopigmented)
• Post-­‐Inflammatory  hyperpigmentation 228
Disorders of Pigmentations
Hypopigmentation
DISORDERS  OF  PIGMENTATION:  Hypopigmentation

Disorder  of  Pigmentation

Hypopigmentation Hyperpigmentation

Localized Diffuse

Congenital
Congenital Acquired Generalized  hypopigmentation  of  hair,   Acquired
eyes,  skin
• Tuberous  sclerosis  (white   • Phenylketonuria • Vitiligo
“ash  leaf”  macules) • Albinism
Dermatologic

• Piebaldism

Scale   Acquired
• Tinea  versicolor  (can  also  be   • Vitiligo
hyperpigmented) • Post-­‐Inflammatory  hypopigmentation
229 • Pityriasis  alba
Genital Lesion

GENITAL  LESION
Genital  Lesion

Elevated Depressed

Vesicles Papules/Plaques Erosions/Ulcers Excoriations

• Herpes  simplex • Scabies


• Pubic  lice

Infectious Non-­‐Infectious Painful Painless

• Molluscum  contagiousum • Herpes  simplex • Primary  syphilis  (chancre)


• Human  papilloma  virus  warts   • Haemophilus  ducreyi   • Granuloma  Inguinale
(condyloma  acuminata) (chancroid) • Lymphogranuloma  venereum

Dermatologic
• Secondary  Syphilis   • Behçet’s  syndrome
(condyloma  lata) • Pemphigus  vulgaris
• Reiter’s  syndrome  (circinate   • Lichen  Sclerosis
balanitis) • Erosive  Lichen  Planus

Inflammatory Non-­‐Infectious

• Lichen  planus • Squamous  cell  carcinoma  (can  be  in  situ)


• Psoriasis • Melanoma 230
Hair Loss (Alopecia)
Diffuse
HAIR  LOSS  (ALOPECIA):  Diffuse

Hair  Loss

Localized  (focal) Diffuse

Scarring Non-­‐Scarring
Irreversible-­‐biopsy  required Reversible
• Lupus  erythematosus
• Lichen  planopilaris

Pattern Anagen  Effluvium Discrete  Patches Telogen  Effluvium

• Androgenetic  alopecia • Chemotherapy • Alopecia  totalis  (all  scalp  and  


• Loose  anagen  syndrome facial  hair)
• Alopecia  universalis  (all  body  
Dermatologic

hair)

Endocrine Dietary Drugs Stress  Related

• Hypothyroidism • Iron  deficiency • Oral  contraceptives • Post-­‐infectious  


• Hyperthyroidism • Zinc  deficiency • Hyperthyroid  drugs • Post-­‐operative
• Hypopituitarism • Copper  deficiency • Anticoagulants • Psychological  stress
• Post-­‐Partum • Vitamin  A  Excess • Lithium
231
Hair Loss (Alopecia)
HAIR  LOSS  (ALOPECIA):  Localized Localized

Hair  Loss

Localized  (focal) Diffuse

Scarring Non-­‐Scarring
Irreversible-­‐biopsy  required Reversible

Secondary  to  Skin   Hair  Shafts  Intact  or  


Infectious Broken  Hair  Shafts
Disease Absent

Dermatologic
• Tinea  capitis  with  kerion • Discoid  lupus  erythematosus • Tinea  capitis • Alopecia  areata
• Folliculitis  decalvans • Lichen  planopilaris • Trichotillomania • Secondary  syphilis
• Pseudopelade  of  Brocq • Traction  alopecia
• Alopecia  Mucinosa • Congenital  hair  shaft  
• Keratosis  Follicularis abnormalities
• Aplasia  cutis

232
Morphology of Skin Lesions
Primary Skin Lesions
MORPHOLOGY  OF  SKIN  LESIONS:  Primary  Skin  Lesions

Skin  Lesion

Primary  Skin  Lesion Secondary  Skin  Lesion


Initial  lesion  not  altered  by  trauma,  manipulation   Lesion  that  develops  from  trauma,  manipulation  
(rubbing,  scratching),  complication  (infection),  or   (rubbing,  scratching),  complication  (infection)  of  
natural  regression  over  time. initial  lesion,  or  develops  naturally  over  time

Flat Elevated
• Macule  (≤  1  cm  diameter)
• Patch  (>  1  cm  diameter)

Solid Fluid-­‐Filled  OR  Semi-­‐Solid-­‐Filled Fluid-­‐Filled


• Cyst
Dermatologic

No  Deep  Component Deep  Component Purulent Non-­‐Purulent  Fluid


• Papule  (≤  1  cm  diameter) • Nodule  (1-­‐3  cm  diameter) • Pustule • Vesicle  (≤  1  cm  diameter)
• Plaque  (>  1  cm  diameter) • Tumor  (>  3  cm  diameter) • Bulla  (>  1  cm  diameter)

Firm/Edematous Transient/Itchy

233 • Wheals/Hives
Morphology of Skin Lesions
Secondary Skin Lesions
MORPHOLOGY  OF  SKIN  LESIONS:  Secondary  Skin  Lesions

Skin  Lesion

Primary  Skin  Lesion Secondary  Skin  Lesion


Initial  lesion  not  altered  by  trauma,  manipulation   Lesion  that  develops  from  trauma,  manipulation  
(rubbing,  scratching),  complication  (infection),  or   (rubbing,  scratching),  complication  (infection)  of  
natural  regression  over  time. initial  lesion,  or  develops  naturally  over  time

Elevated Depressed

• Crust/Scab  (dried  serum,  blood,  or  pus                     • Atrophic  Scar  (fibrotic  replacement  of  
overlying  the  lesion) tissue  at  site  of  injury)
• Scale  (dry,  thin  or  thick  flakes  of  skin     • Ulcer  (complete  loss  of  epidermis  

Dermatologic
overlying  the  lesion) extending  into  dermis  or  deeper;  heals  
• Lichenification  (thickened  skin  with   with  scar)
accentuation  of  normal  skin  lines) • Erosion  (partial  loss  of  epidermis  only;  
• Hypertrophic  Scar  (within  boundary  of   heals  without  scar)
injury) • Fissure  (linear  slit-­‐like  cleavage  of  skin)
• Keloid  Scar  (extend  beyond  boundary  of   • Excoriation/Scratch  (linear  erosion  
injury) induced  by  scratching)

234
Mucous Membrane Disorder
MUCOUS  MEMBRANE  DISORDER  (Oral  Cavity)
Oral Cavity

Mucous  Membrane  Disorder

Erosions/Ulcers/Blisters White  Lesions

Primary  Dermatologic  
Systemic  Disease Non-­‐neoplastic Neoplastic
Diseases
• Aphthous  Stomatitis   • Systemic  lupus   • Leukoplakia
Dermatologic

(recurrent,  punched  out   erythematosus • Squamous  cell  carcinoma


ulcers,  often  preceded  by   • Inflammatory  bowel  disease  
trauma/emotional  stress) (ulcerative  colitis  more  than  
• Herpetic  gingivostomatitis Crohn’s  disease)
• Pemphigus  vulgaris • Behçet’s  syndrome Candidiasis Lichen  Planus
• Bullous  pemphigoid White/cottage  cheese  like   Reticular  (lace-­‐like)  white  lines  &  
plaques/scrape  off  easily papules
• Erythema  multiforme
• Stevens-­‐Johnson  Syndrome
• Toxic  epidermal  necrolysis
235
Nail Disorders
NAIL  DISORDERS:  Primary  Dermatologic  DiseasePrimary Dermatologic Disease

Nail  Disorder

Primary  Dermatologic  Disease Systemic  Disease

Nail  Plate  Abnormality Nail  Fold  Abnormality  

Inflammation
Discolouration Pitting Thickening Onycholysis Erythema,  Swelling,   Telangiectasia
Pain
• Psoriasis • Psoriasis • Psoriasis • SLE
• Alopecia  Areata • Onychomycosis • Onychomycosis • Scleroderma
• Onychogryphosis • Dermatomyositis

Brown/Black   Proximal  &  

Dermatologic
Oil  Drop  Sign Fungal  Culture Lateral  Only
Linear  Streak Lateral
• Psoriasis •Junctional/ • Ingrown  Nail
Melanocytic  Nevus
• Malignant  
White/Yellow-­‐ Melanoma  Under   Acute
Green Chronic
Brown Nails Trauma/Infection
• Pseudomonas   • Drug-­‐Induced
• Onychomycosis • Acute  Paronychia • Chronic  Paronychia
infection
236
Nail Disorders
Systemic Disease

NAIL  DISORDERS:  Systemic  Disease


Nail  Disorder

Primary  Dermatologic  Disease Systemic  Disease

Nail  Plate  Abnormality Nail  Fold  Abnormality Nail  Bed  Abnormality


• SLE
• Scleroderma
• Dermatomyositis

Koilonychia Onycholysis Beau’s  Lines Clubbing


Spoon-­‐Shaped Plate  Separating  from  Bed Horizontal  Grooves
• Iron  deficiency  anemia • Hyperthyroidism • Any  systemic  disease  severe  
enough  to  transiently  halt  nail  
growth  (e.g..  shock,  malnutrition)

Red  Discoloration
Blue  Discoloration White  Discoloration
Dermatologic

Splinter  hemorrhages  (dark  red,  thin  lines,  usually  


painful)
• Medications • Bacterial  endocarditis
• Wilson’s  disease • Trauma
• Silver  poisoning
• Cyanosis Terry’s  Nails Half-­‐and-­‐Half  Nails Muehrcke’s  Lines
Proximal  90% 50% Transverse  lines
• Liver  cirrhosis • Chronic  renal  failure • Nephrotic  syndrome
• Congestive  heart  failure • Uremia
237 • Diabetes  Mellitus
Nail Disorders
Systemic Disease - Clubbing
NAIL  DISORDERS:  Systemic  Disease  -­‐ Clubbing

Nail  Disorder

Primary  Dermatologic  Disease Systemic  Disease

Nail  Plate  Abnormality Nail  Fold  Abnormality Nail  Bed  Abnormality

Koilonychia Onycholysis Beau’s  Lines Clubbing


Spoon-­‐Shaped Plate  Separating  from  Bed Horizontal  Grooves

Dermatologic
Bronchopulmonary Cardiovascular   Gastrointestinal  
Endocrine  Disease Other
Disease Disease Disease
• Bronchiectasis • Cyanotic  Heart   • Inflammatory  Bowel   • Hyperthyroidism   • Human  
• Chronic  Lung  Infection Disease Disease  (Crohn’s   (Grave’s  Disease) Immunodeficiency  
• Lung  Cancer Disease,  Ulcerative   Virus
• Asbestosis Colitis) • Congenital  Defect
• Cystic  Fibrosis • Gastrointestinal  
• Chronic  Hypoxia Cancer 238
Pruritus
PRURITUS:  No  
No Primary Skin Primary  Skin  Lesion
Lesion

Pruritus

Primary  Skin  Lesion No  Primary  skin  Lesion

Primary  Abnormal  Finding

Liver  Function   Creatinine  &   CBC  &   Psychiatric  


Blood  Glucose TSH  &  T4
Tests/Enzymes BUN Differential Disease
Dermatologic

• Diabetes   • Cholestatic  liver   • Chronic  renal   • Hypothyroidism • Lymphoma • Delusions  of  


Mellitus disease failure/uremia • Hyperthyroidism • Leukemia parasitosis
• Polycythemia      
rubra  vera
• Essential  
Throbocythemia
• Myelodisplastic  
syndrome
239
Pruritus
PRURITUS:  Primary  Skin  Lesion Primary Skin Lesion

Pruritus

Primary  Skin  Lesion No  Primary  skin  Lesion

Macules/Papules/Plaques Vesicles/Bullae Wheals/Hives

• Xerosis  (dry  skin) • Varicella  zoster  (chickenpox) • Urticaria  


• Atopic  dermatitis • Dermatitis  herpetiformis
• Nummular  dermatitis • Bullous  pemphigoid  
• Seborrheic  dermatitis
• Stasis  dermatitis

Dermatologic
• Psoriasis
• Lichen  Planus
• Infestations  (scabies,  lice)
• Arthropod  bites  

240
Skin Rash
SKIN  RASH:  Eczematous
Eczematous

Skin  Rash

Eczematous Papulosquamous Vesiculobullous Pustular Reactive


Pruritic/Scaly/Erythematous   Erythrematous  or  violaceous  
Blisters  containing  non-­‐ Blisters  containing  purulent   Reactive  erythematous  with  
lesions.    Usually  poorly   papules  &  plaques  with  
purulent  fluid fluid various  morphology
demarcated overlying  scale

Atopic   Stasis  
Nummular   Seborrheic   Dermatitis Dyshidrotic   Contact  
Dermatitis Dermatits Dermatitis Eczema Dermatitis
Erythematous  
(Eczema)
(Discoid  Eczema)   Yellowish-­‐red   eruption  on  lower   (pompholyx) Well-­‐demarcated  
Erythematous  
Coin  shaped  (discoid)   plaques  with  greasy   legs.    Secondary  to   Deep-­‐Seated   erythema,  papules,  
papules  and  vesicles  
erythematous   distinct  margins  on   venous  insufficiency.     tapioca-­‐like  vesicles   vesicles,  erosions  
(acute)  or  
plaques.    Usually  on   scalp/face/central   +/-­‐ pigmentation,   on  hands/feet/sides   scaling  confined  to  
lichenification  
lower  legs chest  folds edema,  varicose   of  digits. area  of  contact
Dermatologic

(chronic)
veins,  venous  ulcers

Age  dependent  
distribution:
Infants:  scalp,  face,   Allergic
extensor  extremities Irritant Delayed  onset  (12-­‐
Children:    flexural  areas Rapid  onset,  requires   72  hrs).    Very  low  
Adults:  flexural   high  doses  of  the   concentrations  
areas/hands/face/   agent.    May  occur  in   sufficient.    Occurs  
nipples anyone only  in  those  
sensitized
241
Skin Rash
SKIN  RASH:  Papulosquamous Papulosquamous

Skin  Rash

Eczematous Papulosquamous Vesiculobullous Pustular Reactive


Pruritic/Scaly/Erythematous   Erythrematous  or  violaceous  
Blisters  containing  non-­‐ Blisters  containing  purulent   Reactive  erythematous  with  
lesions      Usually  poorly   papules  &  plaques  with  
purulent  fluid fluid various  morphology
demarcated overlying  scale

Pityriasis  
Lichen  Planus
Rosea
Psoriasis Purple,  pruritic,  
Oval,  tannish-­‐pink  or   Tinea Secondary   Discoid  Lupus  
polygonal,  planar  
Well  demarcated  
(flat-­‐topped)  papules   salmon-­‐coloured   (Ring  Worm)
Syphilis Erythematous
plaques,  thick  silvery   patches,  plaques   Annular  (Ring-­‐ Scarring  and/or  
on   Red  brown  or  copper  
scale  on  elbows  &   with  scaling  border   shaped)  lesion  with   atrophic  red/purple  
wrists/ankles/genital coloured  scaling  
knees.    Auspitz  sign in  Christmas  tree   elevated  scaling,  red   plaques  with  white  
s  (especially  penis) papules  and  plaques  
Koebner’s   pattern  on  trunk,   border,  central   adherent  scales  on  
Wickham’s  striae

Dermatologic
phenomenon clearing on  palms  and  soles
Koebner’s   begins  with  a  large   sun-­‐exposed  area
phenomenon lesion    patch  
(Herald’s  patch)

242
Skin Rash
SKIN  
PustularRASH:  Pustular

Skin  Rash

Eczematous Papulosquamous Vesiculobullous Pustular Reactive


Pruritic/Scaly/Erythematous   Erythrematous  or  violaceous  
Blisters  containing  non-­‐ Blisters  containing  purulent   Reactive  erythematous  with  
lesions      Usually  poorly   papules  &  plaques  with  
purulent  fluid fluid various  morphology
demarcated overlying  scale

Acneiform Infectious
Erythematous  papules  and  pustules  on  face

Candidiasis
Acne  Vulgaris Folliculitis Impetigo “Beefy  red”    erythematous  
Comedones  +/-­‐ nodules,   Comedones  Absent Pustules  centered  around   Pustules  with  overlying  thick   patches  in  body  folds  with  
Dermatologic

cysts,  scars  on  face  &  trunk hair  follicles honey-­‐yellow  crusts satellite  pustules  at  
periphery

Acne  Rosacea Perioral  Dermatitis


Telangiectasia,  episodic   Perioral,  periorbital  &  
flushing  after  sunlight,   nasolabial  distribution,  
alcohol,  hot  or  spicy  food  &   sparing  vermillion  borders  of  
drinks lips
243
SKIN  RASH:  Reactive Skin Rash
Reactive

Skin  Rash

Eczematous Papulosquamous Vesiculobullous Pustular Reactive


Pruritic/Scaly/Erythematous   Erythrematous  or  violaceous  
Blisters  containing  non-­‐ Blisters  containing  purulent   Reactive  erythematous  with  
lesions      Usually  poorly   papules  &  plaques  with  
purulent  fluid fluid various  morphology
demarcated overlying  scale

Erythema  
Urticaria   Erythema  Nodosum Multiforme
Firm,/edematous  papules  &   Target  lesions  possibly  with  
Tender  or  painful  red  
plaques  that  are  transient  &   macules,  papules,  vesicles  
nodules  on  shins
itchy.    Usually  lasts  <24hrs

Dermatologic
&/or  bullae  on  palms  soles  
and  mucous  membranes

244
Skin Rash
Vesiculobullous
SKIN  RASH:  Vesiculobullous

Skin  Rash

Eczematous Papulosquamous Vesiculobullous Pustular Reactive


Pruritic/Scaly/Erythematous   Erythrematous  or  violaceous  
Blisters  containing  non-­‐ Blisters  containing  purulent   Reactive  erythematous  with  
lesions      Usually  poorly   papules  &  plaques  with  
purulent  fluid fluid various  morphology
demarcated overlying  scale

Vesicles  NOT  Fragile/NOT  Easily  


Vesicles  Fragile/Easily  Ruptured
Intraepidermal  blisters,  possibly  crusts/erosions Ruptured
Subepidermal  blisters,  tense  intact  blisters

Reaction  to   Reaction  to  


Inflammatory Infectious Inflammatory Metabolic
Agent Agent
Dermatologic

• Pemphigus   • Varicella  zoster   • Contact   • Bullous   • Porphyria   • Phototoxic  drug  


vulgaris (chickenpox) dermatitis pemphigoid cutanea  tarda eruption
• Pemphigus   • Herpes  zoster   • Mucous   • Diabetic  bullae  
foliaceus (shingles) membrane   (bullous  
• Herpes  simplex pemphigoid diabeticorum)
• Bullous   • Dermatitis  
impetigo herpetiformis
• Bullous  
systemic  lupus  
245 erythematous
Skin Ulcer by Etiology
SKIN  ULCER  BY  ETIOLOGY

Skin  Ulcer

Physical Vascular Hematologic Neoplastic Neurological Infectious Metabolic Drugs


• Trauma • Arterial   • Squamous   • Diabetic   • Pyoderma   • Coumadin  
• Pressure   Insufficiency cell   neuropathy gangrenosum • Heparin
• Radiation • Venous   carcinoma • Tabes   • Diabetic   • Bleomycin
insufficiency •Basal    cell   dorsalis   dermopathy
• Vasculitis carcinoma (syphilis) • Necrobiosis  
• Melanoma • Factitious   lipoidica
• Mycosis   disorder
fungoides   • Delusions  
(cutaneous  t-­‐ of  
cell   parasitosis
lymphoma)

Dermatologic
Hemoglobino-­‐
Other Protozoan Viral Bacterial Fungal
pathy
• Sickle  cell   • Cryog-­‐ • Leishmaniasis • Herpes  simplex • Tuberculosis • Histoplasmosis
anemia lobulinemia •Syphilis • Coccidioido-­‐
•Thalessemia • Chlamydia   mycosis
trachomatis • Cryptococcosis
• Klebsiella  
granulomatis 246
SkinULCER  
SKIN   Ulcer
BY  by Location
LOCATION:  Genitals
Genitals

Skin  Ulcer

Oral Head/Neck Trunk/Sacral  Region Genitals   Lower  Legs/Feet

Painful Painless

• Herpes  simplex • Primary  syphilis  (chancre)


• Haemophilus  ducreyi  (chancroid) • Granuloma  inguinale
• Behçet’s  syndrome • Lymphogranuloma  venereum
• Pemphigus  vulgaris
Dermatologic

• Lichen  sclerosis
• Erosive  lichen  planus

247
Skin Ulcer by Location
SKIN  ULCER  BY  LOCATION:  Head  and  Neck
Head & Neck

Skin  Ulcer

Oral Head/Neck Trunk/Sacral  Region Genitals   Lower  Legs/Feet

Neoplastic Metabolic Vascular   Other

• Squamous  cell  carcinoma • Pyoderma  gangrenosum • Wegner’s  granulomatosis


• Basal  cell  carcinoma • Radiation
• Melanoma

Dermatologic
248
SkinULCER  
SKIN   Ulcer
BY  by Location
LOCATION:  Lower  Legs  /  Feet
Lower Legs / Feet

Skin  Ulcer

Oral Head/Neck Trunk/Sacral  Region Genitals   Lower  Legs/Feet

Physical Vascular Neurological Metabolic Neoplastic Other


• Pressure • Arterial   • Diabetic   • Pyoderma   • Squamous  cell  
• Trauma insufficiency neuropathy gangrenosum carcinoma
• Radiation • Vascular   • Tabes  dorsalis   • Diabetic   • Basal  cell  
insufficiency (syphilis) dermopathy carcinoma
Dermatologic

• Vasculitis • Necrobiosis   • Melanoma


lipoidica

249
SKIN  ULCER  BY  LOCATION:  Oral  Ulcers Skin Ulcer by Location
Oral Ulcers

Skin  Ulcer

Oral Head/Neck Trunk/Sacral  Region Genitals   Lower  Legs/Feet

Single  Ulcer Multiple  Acute  Ulcers Multiple  Recurrent  Ulcers Multiple  Chronic  Ulcers
• Traumatic  ulcer • Viral  stomatitis • Aphthous  stomatitis • Pemphigus  vulgaris
• Angular  ulcer • Erythema  multiforme • Herpes  simplex  infection • Lichen  planus
• Aphthous  ulcer • Acute  necrotizing  ulcerative   • Lupus  erythematosus

Dermatologic
• Herpes  simplex gingivitis • Bullous  pemphigoid

250
SkinULCER  
SKIN   Ulcer
BY  by Location
LOCATION:  Trunk  /  Sacral  Region
Trunk / Sacral Region

Skin  Ulcer

Oral Head/Neck Trunk/Sacral  Region Genitals   Lower  Legs/Feet

Neoplastic Physical Other

• Squamous  cell  carcinoma • Physical  


• Basal  cell  carcinoma • Trauma  
• Melanoma • Radiation
Dermatologic

• Mycosis  fungoides  (cutaneous  t-­‐cell  


lymphoma)

251
VASCULAR  LESIONS Vascular Lesions

Vascular  Lesions

Blanches  with  Pressure Does  not  blanche  with  pressure


Erythematous  or  violaceous  discolorations  of  skin  
Small,  dilated  superficial  blood  vessels
due  to  extravasation  of  RBCs  in  dermis

• Telangiectasia

Petechiae  <  0.2  cm  diameter


Purpura  0.2  -­‐ 1.0  cm  diameter
Ecchymosis  >  1  cm  diameter  

Dermatologic
Congenital Acquired

• Hemangioma • Vasculitis
252
Musculoskeletal
Acute Joint Pain Vitamin CD��������������������������������� 255 Tumour����������������������������������������������������������������������������������268
Back Pain����������������������������������������������������������������������������� 256 Vascular Joint Pain�������������������������������������������������������269
Bone Lesion�����������������������������������������������������������������������257
Chronic Joint Pain��������������������������������������������������������� 258
Deformity / Limp���������������������������������������������������������� 259
Fracture Healing������������������������������������������������������������260
Guide to Spinal Cord Injury�������������������������������������261
Infectious Joint Pain���������������������������������������������������� 262
Inflammatory Joint Pain�������������������������������������������� 263
Mytomes Segmental Innervation of Muscles
Musculoskeletal

���������������������������������������������������������������������������������������������� 264
Pathologic Fractures�������������������������������������������������� 265
Soft Tissue��������������������������������������������������������������������������266
Osteoporosis BMD Testing������������������������������������ 267

253
Historical Editors Student Editors
Dr. Marcia Clark Angie Karlos (Co-editor)
Dr. Sylvain Coderre Ryan Iverach (Co-editor)
Dr. Mort Doran
Dr. Henry Mandin Faculty Editor
Graeme Matthewson Dr. Carol Hutchison
Katy Anderson
Tara Daley
Jonathan Dykeman
Kate Elzinga

Musculoskeletal
Bikram Sidhu

254
Acute Joint Pain
Vitamin CD
ACUTE  JOINT  PAIN-­‐ VITAMIN  CD
Vascular -­‐ See  vascular  joint  pain

Infectious -­‐ See  infectious  joint  pain

Trauma -­‐ Multiple  injury  sites,  Open  Fracture,  Infectious  joint  pain

Autoimmune -­‐ See  inflammatory  joint  pain

Metabolic -­‐ See  pathologic  fractures

Iatrogenic -­‐ Hx  of  prior  surgery


Musculoskeletal

Neoplastic -­‐ See  Tumour

-­‐ Scoliosis,  Talipes  Equinovarus,  Meta  tarsus  adductus,  Bow  leg,  Knock-­‐
Congenital
Knee’d  

Degenerative -­‐ Degenerative  Disc  Disease,  Osteoarthritis,  Osteoporosis  

255
Back Pain
BACK  PAIN Red  Flags:  bowel  or  bladder  
dysfunction,  saddle  paresthesia,  
constitutional  symptoms,  
parasthesis,  age  >50,  <18,  IV  drug  
Back  Pain
BACK  PAIN use,  neuromotor deficits,  
nocturnal  
Red   pain,  ohr  igh  
Flags:  bowel   energy  
bladder  
trauma,  past  
dysfunction,   history  
saddle   of  neoplasm  
paresthesia,  
constitutional  symptoms,  
Always  assess  for  red  flags. parasthesis,  age  >50,  <18,  IV  drug  
If  no  red  fBack   Painafter  6  weeks
lags,  assess   use,  neuromotor deficits,  
nocturnal  pain,  high  energy  
trauma,  past  history  of  neoplasm  

Always  assess  for  red  flags.


If  no  red  flags,  assess  after  6  weeks
Acute/Subacute  + Chronic/Acute  After  6  
Red  Flags weeks  +  No  Red  Flags
<  6  weeks >  6  weeks

Acute/Subacute  + Chronic/Acute  After  6  

Musculoskeletal
Red  Flags Cauda  Equina   weeks  +  No  Red  Flags
Fracture Tumor/Infection
<  6  weeks Syndrome >  6  weeks

Fracture Unresolved  Radicular   Cauda  Equina  


Tumor/Infection Spondyloarthropathies  
Symptoms Syndrome Myelopathic or  Osteoarthritis

256
Unresolved  Radicular   Spondyloarthropathies  
Bone Lesion

BONE  LESION
Bone  Lesion  on  X-­‐ray
Rule  Out  Osteomyelitis  &  Secondary  Metastases

Non-­‐aggressive Aggressive

Narrow,  <1mm  margin Broad  or  Indistinct  Margin  


Exostotic Multiple  Lytic  Lesions
Reactive  bone  formation &/or  Soft  Tissue  Invasion

• Osteochondroma • Multiple  Myeloma

Malignant
Bone  Mineralization,  
Asymptomatic  &/or  Non-­‐ Symptomatic  &/or  Active   Benign Constitutional  Symptoms,  
Active  Bone  Scam Bone  Scan No  Bone  Mineralization Codman’s  Triangle,  Excessive  
Scalloping  &  Destruction  of  
Cortical  Bone
Musculoskeletal

• Unicameral  Bone  Cysts • Enchondroma  (can  calcify   • Osteosarcoma  (Codman’s  


• Aneurysmal  Bone  Cysts &/or  turn  malignant) Triangle)
•Non-­‐ossifying  Fibroma • Giant  Cell  Tumor  (“Soap   • Chondrosarcoma  (“Popcorn”  
Bubble”  appearance) appearance)
• Ewing’s  Sarcoma
Not  Inflammatory  
Inflammatory  Appearance
Appearance
• Osteoid  Osteoma  (“Nidus”   • Chondroblastoma
appearance) • Chondromyxoid  Fibroma
• Osteoblastoma  (may  be  
malignant  or  sclerotic  in  
257 appearance)
Chronic Joint Pain

Musculoskeletal
258
Deformity / Limp
DEFORMITY/LIMP

Deformity/Limp

Always  check  neurological  and  


vascular  status  one  joint  below  the  
injury

Infection Inflammation Other  Causes Hip  Joint Knee  Joint Spine/Stature

• Septic  Arthritis • Rheumatoid   • Osteoarthritis • Hip  Dysplasia • Patellofemoral   • Osteoporosis


• Cortical   Arthritis • Osteomalacia • Slipped  Capital   Syndrome   • Scoliosis/Spinal  
Hypertrophy • Toxic  Synovitis • Rickets Femoral   (Chondromalacia   Curvature
• Osteomyelitis • Reactive   Epiphysis Patellae) • Dwarfism
Arthritis • Legg-­‐Calve-­‐ • Osgood-­‐
Musculoskeletal

Perthes  Disease Schlatter  Disease


• Patella  (e.g.,  
Tendon  Rupture,  
Dislocation,  
Subluxation)

259
Fracture Healing

FRACTURE  HEALING
FRACTURE  HEALING
Fracture  Healing
FRACTURE  HEALING Fracture  Healing
FRACTURE  HEALING Fracture  Healing
Delayed  Union  (3  – 6  months) Non-­‐Union  (after  6  months) Malunion
Delayed  Union  (3  – 6  months) Fracture   Healing
Non-­‐Union   (after  6  months) Malunion
• Tobacco  /  nicotine
• NSAIDS• Tobacco  
Delayed   /  nicotine
Union  (3  – 6  months) Non-­‐Union  (after  6  months) Malunion
• NSAIDS
• Ca2+ /Vitamin   D  deficiency
• Ca
Delayed  
2+ /Vitamin  D  deficiency
Union   (3  – 6  months) Non-­‐Union  (after  6  months) Malunion
• Tobacco   /  nicotine Septic
Aseptic Functional Non  Functional
(R/O  First)Septic
• NSAIDS
• Tobacco  
• Ca/2+  n/Vitamin  
icotine D  deficiency Aseptic Functional Non  Functional
RED   F LAGS   ( life   t hreatening) (R/O  First)
• NSAIDS
• • CaMulti-­‐RED   F LAGS  
traumaD  deficiency
2+ /Vitamin  
( life   threatening)
Septic
• Small  deviations   • Inadequate  
• Inadequate  
Aseptic from  normal   • Small  
axisdeviations   immobilization/  
Non  Functional
• • Fracture
Pelvic   Multi-­‐trauma Functional
• Fracture
Pelvic  Fracture
(R/O  First) from  normal  axis reduction   immobilization/  
• RED  
Femur   F LAGS   (life  threatening) Hypertrophic Septic Atrophic reduction  
• Femur   Fracture Hypertrophic
(adequate  b(R/O  
lood   First) Aseptic
(inadequate  blood   Atrophic Functional
• Small  deviations   Non   Functional
•Misalignment  
• Inadequate  
• High  
• Cervical   Spine  
Multi-­‐trauma Fracture •Misalignment  
before  immobilization/  
casting
RED  •F•LAGS   High  Cervical  
Pelvic  (Flife  
racture
Spine  Fracture flow)(adequate  blood  
threatening)
flow)
flow)(inadequate  blood  
flow)
from  normal  axis before  
•Premature  
• Inadequate   cast  casting
• Small  deviations   reduction  
• Multi-­‐
• tFemur  
raumaFracture • Mechanical   failure)
Hypertrophic •Tobacco  /Atrophic
 nicotine removal •Premature  cast  
• Mechanical   failure) •NSAIDS •Tobacco   /   n from  normal  axis
icotine immobilization/  
•Misalignment  
• Pelvic  
• F racture
High  Cervical  Spine  Fracture • Excessive   m otion
(adequate   blood   (inadequate   b lood   removal
reduction  
before  casting

Musculoskeletal
• Femur  Fracture • Excessive  
Hypertrophic
•Excessive   bone   gapmotion •Medications
flow) Atrophic•NSAIDS flow)
•Excessive  
(adequate   blood   bone  gap (inadequate   •Medications
blood   •Misalignment  
•Premature  cast  
• High  Cervical  Spine  Fracture •flow)
Mechanical  failure) •Allergies
•Tobacco  
flow) •Allergies /   n icotine before   casting
removal
• Excessive  motion •Biologic   Failure
•NSAIDS •Premature   cast  
• Mechanical   failure) •Tobacco   •Biologic  
/   n icotine Failure
•Excessive  bone  gap •Medications removal
• Excessive  motion •NSAIDS •Allergies
Operative   Non-­‐Operative   •Excessive  bone  gap •Medications
•Biologic  Failure
Fractures: Operative  FracturesNon-­‐Operative   Inflammation •Allergies
Soft   Callus Hard  Callus Remodelling
• Open  Fractures: • ClosedFractures Inflammation •Biologic   Soft  FC
ailure allus Hard  Callus Remodelling
• Open  • Stable• Closed Hours-­‐ Days Days-­‐ Weeks Weeks-­‐ Months Years
• Unstable
Operative   Non-­‐ O perative   Hours-­‐ Days Days-­‐ Weeks Weeks-­‐ Months Years
• Displaced • Unstable • Undisplaced • Stable
Fractures:
• Displaced Fractures
• Undisplaced Inflammation Soft  Callus Hard  Callus Remodelling
•Operative  
Intra-­‐
• Open   • Extra-­‐
Non-­‐ O perative  
• Closed
articular
Fractures: • Intra-­‐Fractures
• Unstable articular • Extra-­‐
• Stable Inflammation
Hours-­‐ Days Days-­‐ Weeks
Soft  Callus Hard  Callus
Weeks-­‐ Months
Remodelling
Years 260
• Open   articular • Closed articular
• Displaced • Undisplaced Hours-­‐ Days Days-­‐ Weeks Weeks-­‐ Months Years
Guide to Spinal Cord Injury
GUIDE  TO  SPINAL  CORD  INJURY

Spinal  RRoot
Spinal   oot Sensory
Sensory Motor
Motor Reflex
Reflex

C4
C4 Acromioclavicular  JJoint
Acromioclavicular   oint Respiration
Respiration None
None
C5
C5 Radial  AAntecubital  
Radial   ntecubital  FFossa ossa Elbow  FFlexion
Elbow   lexion Biceps  RReflex
Biceps   eflex
C6
C6 Dorsal  TThumb
Dorsal   humb Wrist  EExtension
Wrist   xtension Brachioradialis  RReflex
Brachioradialis   eflex
C7
C7 Dorsal  M
Dorsal   Middle  
iddle  FFinger
inger Elbow  EExtension
Elbow   xtension Triceps  RReflex
Triceps   eflex
C8
C8 Dorsal  LLittle  
Dorsal   ittle  FFinger
inger Finger  FFlexion
Finger   lexion None
None
T1
T1 Ulnar  AAntecubital  
Ulnar   ntecubital  FFossa ossa Finger  AAbduction
Finger   bduction None
None
T7-­‐12
T7-­‐12 See  DDermatomes
See   ermatomes Abdominal  M
Abdominal   Muscles
uscles Abdominal  RReflex
Abdominal   eflex
L2
L2 Anterior  M
Anterior   Medial  
edial  TThigh
high Hip  FFlexion
Hip   lexion Cremasteric  RReflex
Cremasteric   eflex
L3
L3 Medial  FFemoral  
Medial   emoral  CCondyle
ondyle Knee  EExtension
Knee   xtension None
None
L4
L4 Medial  M
Medial   Malleolus
alleolus Ankle  DDorsiflexion
Ankle   orsiflexion Knee  JJerk  
Knee   erk  RReflex
eflex
L5
L5 First  W
First   Web  
eb  SSpace  
pace  ((11stst/2
/2nd
nd MTP)
MTP) Big  TToe  
Big   oe  EExtension
xtension Hamstring  RReflex
Hamstring   eflex
S1
S1 Lateral  CCalcaneus
Lateral   alcaneus Ankle  PPlantarflexion
Ankle   lantarflexion Ankle  JJerk  
Ankle   erk  RReflex
eflex
Musculoskeletal

S2
S2 Popliteal  FFossa
Popliteal   ossa Anal  SSphincter
Anal   phincter Bulbocavernosus
Bulbocavernosus
S3/S4
S3/S4 Perianal  RRegion
Perianal   egion Anal  SSphincter
Anal   phincter None
None

261 N.B.  
N.B.  TThere  
here  iis  s  cconsiderable  
onsiderable  vvariability  
ariability  iin  
n  sspinal  
pinal  ccord  
ord  llevels  
evels  ffor  
or  mmotor  
otor  aand  
nd  rreflex  
eflex  ttesting.  
esting.  AAlways  
lways  ttest  
est  tthe  
he  llevel  
evel  aabove  
bove  aand  
nd  bbelow
elowthe  
the  ssuspected  
uspected  iinjury
njury
Infectious Joint Pain
INFECTIOUS  JOINT  PAIN

Infectious  Joint  Pain

Fever/Chills/Myalgia
Constant  Pain
Increased  Heat  and  Swelling
Signs  &  Symptoms  of  Viral  Infection  9E.g.,  Rhinitis/Cough)

Polyarticular Monoarticular

• Viral  Myalgia
• Viral  Arthritis
• Disseminated  Gonoccocal  Infection   Articular Peri-­‐Articular
(Dermatitis,  Migratory  Arthralgia  &  
Tenosynovitis)
• Cellulitis
• Secondary  Syphilis  (Red/Copper  Papules  &   • Necrotizing  Fasciitis
Mucosal  Lesions) • Septic  Bursitis

Musculoskeletal
• Fifth  Disease  (Erythema  Infectiousum  &   • Abscess
Symmetrical  Rash) • Osteomyelitis
• Rubella  (Measles-­‐ like  rash)
• Lymphadenitis
• Primary  HIV  Infection • Warts
• Endocarditis

Acute  Onset Insidious  Onset

• Septic  Arthritis • Fungal  tuberculosis


• Lyme  Disease  (Erythema  Migrans)
262
Inflammatory Joint Pain

INFLAMMATORY  JOINT  PAIN


Inflammatory  Joint  Pain

Monoarticular Oligoarticular  (1-­‐4  joints) Polyarticular  (>4  joints)

• Gout  (Podagra,  Tophi) • Gout


• Pseudogout • Psoriatic  (Nail  Changes,  Plaques)
• Early  Rheumatic  Disease • Enteropathic  (e.g.  Inflammatory  Bowel  
• Reactive  (e.g.  Genitourinary  Infection) Disease)
• Reactive
• Rheumatic  Fever  (recent  Pharyngitis,  Carditis)
• Lyme  Disease  (Tick  bite,  Migratory  red  
Macules)

Peripheral  Only Peripheral  &  Axial


Musculoskeletal

Subacute  &   Insidious  


Migratory Acute  Onset Insidious  Onset
Symmetrical Monoarticular
• Rheumatoid  Arthritis • Symmetric   • Rheumatic  Fever • Reactive • Ankylosing  Spondylitis
• Systemic  Lupus   (Polymyositis/Dermato • Enteropathic  (e.g.  
Erythematosus myositis) Inflammatory  Bowel  
• Sjögren’s  (a.k.a.  Sicca)   • Asymmetric  (Psoriatic   Disease)
Syndrome Arthritis) • Psoriatic  Arthritis
• Scleroderma
• Henoch-­‐Schonlein  Purpura
• Polymyalgia  Rheumatica
263 • Wegener’s  Granulomatosis
Mytomes
MYOTOMES:  Segmental  Innervation  of  Muscles
Segmental Innervation of Muscles
MYOTOMES:  Segmental  Innervation  of  Muscles

Muscle  Group Action Myotome Peripheral  Nerve


Muscle  Group Action Myotome Peripheral  Nerve
Shoulder Abduction C5 Axillary  Nerve
Shoulder Adduction AbductionC6-­‐C8 C5 Thoracodorsal  Nerve Axillary  Nerve
Elbow Flexion AdductionC5 C6-­‐C8 Musculocutaneous   Nerve
Thoracodorsal   Nerve
Elbow Extension Flexion C7 C5 Radial   N erve Musculocutaneous  N
Wrist Extension Extension C6 C7 Radial  Nerve Radial  Nerve
Fingers Wrist Flexion Extension C8 C6 Median  Nerve Radial  Nerve
Fingers Abduction Flexion T1 C8 Ulnar  Nerve Median  Nerve
Hip Flexion AbductionL2 T1 Nerve  to  Psoas Ulnar  Nerve
Hip Extension Flexion S1 L2 Inferior  Gluteal  NNerve  
erve to  Psoas
Abduction Extension L5 S1 Superior   G luteal   N erve Gluteal  Nerve
Inferior  
Knee Flexion AbductionL5 L5 Tibial  Nerve Superior  Gluteal  Nerv
Knee Extension Flexion L3 L5 Femoral  Nerve Tibial  Nerve

Musculoskeletal
Ankle Dorsiflexion Extension L4 L3 Deep  Peroneal  Nerve Femoral  Nerve
Ankle Plantarflexion S1
Dorsiflexion L4 Tibial  Nerve Deep  Peroneal  Nerve
Plantarflexion S1 Tibial  Nerve

N.B.  There  is  considerable  overlap  between  myotomes  for  some  actions.  The  myotomes  listed  are  the  dominant  segments  involved.

264
N.B.  There  is  considerable  overlap  between  myotomes  for  some  actions.  The  myotomes  listed  are  the  dominant  segments  involved.
gility  Fractures
Pathologic Fractures
rcise/Repeated  Use
cal  and  vascular  status   PATHOLOGIC  FRACTURES
ow  the  injury
Pathologic/Fragility  Fractures

Low  Energy/No  Exercise/Repeated  Use


Always  Check  neurological  and  vascular  status  
Metabolic  Bone  Disease one  joint  below  the  injury

Tumours Metabolic  Bone  Disease


See  Bone  Lesions  Scheme

Renal  Osteodystrophy Osteomalacia/Ricketts


Secondary  to  Chronic  Renal   Diffuse  Pain/Proximal   MDuscle  
Paget’s   isease Renal  Osteodystrophy Osteomalacia/Ricketts
Osteoporosis
Failure Vertebrae/Hip/Distal  Radius
Weakness
Skull/Spine/Pelvis Secondary  to  Chronic  Renal   Diffuse  Pain/Proximal  Muscle  
Positive  Alkaline  Phosphatase Failure Weakness
• Vitamin  D  Deficiency • Vitamin  D  Deficiency
• Mineralization  Defect • Mineralization  Defect
• Phosphate  Deficiency
• Phosphate  Deficiency
Primary Secondary
Musculoskeletal

• Post-­‐Menopausal • Gastrointestinal  Disease


• Elderly • Bone  Marrow  Disorder
• Endocrinopathy
• Malignancy
• Drugs  (e.g.  corticosteroids)
• Rheumatoid  Disease
Toronto  Notes  for  Medical  Students,  Inc.  (2009).  Toronto  Notes  209:  Comprehensive  
• Renal  Disease Medical  Reference  and  Review  for  MCCQE  I  &  USMLE  II.  McGraw-­‐Hill:  Toronto,  Ontario.  
• Poor  Nutrition
• Immobilization

Toronto  Notes  for  Medical  Students,  Inc.  (2009).  Toronto  Notes  209:  Comprehensive  
265 Medical  Reference  and  Review  for  MCCQE  I  &  USMLE  II.  McGraw-­‐Hill:  Toronto,  Ontario.  
Soft Tissue

266

Musculoskeletal
OSTEOPOROSIS-­‐ BMD  testing
Osteoporosis
BMD Testing
OSTEOPOROSIS-­‐ BMD  testing T-­‐Scores:
Normal    > -­‐1
Osteoporosis -­‐2.49  <  Osteopenia  <  -­‐1
Osteoporosis  -­‐ < -­‐ 2.5
T-­‐Scores:
Normal    > -­‐1
Osteoporosis -­‐2.49  <  Osteopenia  <  -­‐1
Osteoporosis  -­‐ < -­‐ 2.5

Age  >  50  years Age  <  50  years

• All  men  and  women  >65 • Fragility  Fracture


• Prolonged  Glucocorticoid  use
Age  >•  50  Prior  
years fragility  fracture Age  <  •50  yUse  
earsof  other  high  risk  medicatio
• Prolonged  glucocorticoid  use
• Rheumatoid  Arthritis • Aromatase  Inhibitors
• All  men  and  women   >65 in  past  12  months • Fragility  Fracture • Androgen  Deprivation  
• Falls   • Prolonged  Glucocorticoid  uTherapy se
• Prior  fragility  fracture
• Parental  Hip  Fracture
• Prolonged  glucocorticoid   • Use  of  other  high  
• risk   m edications
Hypogonadism/Premature  
• Other  umseedications • Aromatase  Inhibitors
• Rheumatoid  Arthritis • Vertebral  fracture Menopause
• Falls  in  past  12  •months • Androgen  
• Deprivation  
Malabsorption  Syndrome
Osteopenia  on  X  ray Therapy•
• Parental  Hip  Fracture• Smoking/ETOH Primary  Hyperparathyroidism
• Other  medications • Hypogonadism/Premature  
• Other  disorders  strongly  associa
• Low  body  weight  (<60kg)  or  major  loss  (>10%  of   Menopause
Musculoskeletal

• Vertebral  fracture when  25) with  rapid  bone  loss  and/or  frac
• Osteopenia  on  X  ray • Malabsorption  Syndrome
• Smoking/ETOH • Primary  Hyperparathyroidism
• Low  body  weight  (<60kg)  or  major  loss  (>10%  of   • Other  disorders  strongly  associated  
when  25) with  rapid  bone  loss  and/or  fracture

267 2010  Clinical  Practice  Guidelines  for  the  Diagnosis  and  Management  of  Osteoporosis  in  Canada
Tumour
TUMOUR

Tumour

Metastatic-­‐
Primary
Most  common  tumour  in  adults
• Breast
• Prostate
• Thyroid
• Lung  
• Renal

Malignant
Benign Aggressive,  Non-­‐Malignant

Musculoskeletal
66%  of  adult  tumours
•Osteochondroma •Giant  Cell  Tumour •Multiple  Myeloma-­‐ most  common
•Osteoid  osteoma •Enchondroma •Osteosarcoma
•Chondroblastoma •Aneurysmal  Bone  Cyst •Chondrosarcoma
•Friboxanthoma •Ewing’s  Sarcoma
•Fibrous  Dysplasia •Fibrosarcoma
•Non-­‐ossifying  fibroma •Liposarcoma
•Chondromyxoid  Fibroma •Rhabdomyosarcoma
•Periosteal  Chondroma •Leiomyosarcoma
•Malignant  Fibrous  Histiocytoma
268
Vascular Joint Pain
VASCULAR  JOINT  PAIN

Vascular  Joint  Pain

Constant  Pain  (Ischemia)


Acute  Onset
Increased  Pain  with  Activity  (Claudication)
Cold  Extremity  or  Hyperemia

Spasm Occlusion Disruption Compression

• Vasculitis • Sickle  Cell  Anemia • Trauma  to  Vessel   • Any  structure  compressing  
• Peripheral  Vascular  Disease (dislocation/fracture) the  blood  vessels
• Atherosclerosis • Hemarthrosis  (Hemophilia  or   • Abscess
Musculoskeletal

• Deep  Vein  Thrombosis Trauma) • Cyst


• Septic  Embolism  (e.g.   • Peripheral/Mycotic   • Neoplasm
Infective  Endocarditis) Aneurysm  (e.g.  Marfan’s   • Dislocated  Bone
• Fat  Embolism  (e.g.  fractured   Syndrome,  Infective  
long  bone) Endocarditis,  Atherosclerosis)
• Air  Embolism
• Vasculitis

269
270

Musculoskeletal
Psychiatric
Anxiety Disorders Associated with Panic�����273
Anxiety Disorders Recurrent Anxious
Thoughts ����������������������������������������������������������������������274
Mood Disorders Depressed Mood�������������������275

Mood Disorders Elevated Mood����������������������� 276


Obsessive-Compulsive & Related Disorders
�����������������������������������������������������������������������������������������������277
Personality Disorder���������������������������������������������������� 278
Psychotic Disorders ��������������������������������������������������� 279
Somatoform Disorders����������������������������������������������280
Trauma & Stressor Related Disorders������������281
Psychiatric

271
Historical Editors Student Editors
Dr. Jason Taggart Lundy Day (Co-editor)
Dr. Lauren Zanussi Michael Martyna (Co-editor)
Dr. Lara Nixon Emily Donaldson
Haley Abrams
Daniel Bai Faculty Editor
Kaitlin Chivers-Wilson Dr. Aaron Mackie
Carmen Fong
Leanne Foust
Aravind Ganesh
Leena Desai

Psychiatric
Qasim Hirani

272
Anxiety Disorders
Associated with Panic
Psychiatric

273
Anxiety Disorders
Recurrent Anxious Thoughts

Psychiatric
274
Mood Disorders
Depressed Mood
Psychiatric

275
Mood Disorders
Elevated Mood

Psychiatric
276
Obsessive-Compulsive &
Related Disorders
Psychiatric

277
PERSONALITY  
PERSONALITY  DISORDER Personality Disorder
DISORDER
PERSONALITY  DISORDER Personality  
Personality  
Disorder
Disorder

Personality  Disorder
• Enduring  
• Enduring  
pattern  
pattern  
of  experience  
of  experience  
and  baehaviour  
nd  behaviour  
that  d
that  
eviates  
deviates  
from  fcrom  
ultural  
cultural  
expectations,  
expectations,  
manifest  
manifest  
in  two  
in  otwo  
r  more
or  m
the  following  
the  following  
areas:  
areas:  
cognition,  
cognition,  
affectivity,  
affectivity,  
interpersonal  
interpersonal  
functioning,  
functioning,  
and  iampulse  
nd  impulse  
control control
• Enduring  pattern  of  experience  and  behaviour  that  deviates  from  cultural  expectations,  manifest  in  two  or  more  of  
• The  
•pThe  
attern   is inflexible  
pattern   is inflexible  
and  paervasive  
nd  pervasive  
across  
across  
many  
msany  
ocial  
the  following  areas:  cognition,  affectivity,  interpersonal  functioning,  and  impulse  control
social  
and  paersonal  
nd  personal  
situations
situations
• aThe  
• The  pattern  is inflexible   nd  •ppThe  
attern  
pattern  
ervasive  laeads  
leads  
tm
cross   distress  
o  any  
to   distress  
oar  
social   impairment  
nd   poersonal  
r  impairment  
in  important  
situations in  important  
areas  ao
reas  
f  functioning
of  functioning
• The  
•opThe  
• The  pattern  leads  to  distress   r  attern   is  stable  
pattern  
impairment   n  simportant  
iis   table  
and  oaf  nd  
long  
of  ldong  
areas   ouration,  
duration,  
with  w
f  functioning an  
ith  
onset  
an  onset  
that  cthat  
an  bce  
an  traced  
be  traced  
back  bto  
ack  
childhood  
to  childhood  
or  adolescence
or  adolescence
• The  pattern  is  stable  and   of  •
• The   long   duration,  
pThe  
attern   wis  
is  not
pattern   ith  
due  an  tdue  
not oo  
nset   that  
another  
to   can  
another   be  m
mental   traced   back  
ental  
illness,   ato  
 gceneral  
illness,   hildhood  
moedical  
r  am
a  general   dolescence
edical  
condition,  
condition,  
or  substance  
or  substance  
use use
• The  pattern  is  not due  to  another  mental  illness,  a  general  medical  condition,  or  substance  use

Cluster  
Cluster  
B:  DB
ramatic,  
:  Dramatic,  
Emotional,  
Emotional,  
or   or  
Cluster  
Cluster  
Cluster  A:  Odd  or  Eccentric A:  OAdd  
:  OoCluster  
dd  
r  Eccentric
or  EBccentric
:  Dramatic,  Emotional,  or  
Cluster  C:  Anxious  or  Fearful Cluster  
Cluster  
C:  Anxious  
C:  Anxiou
o
Social Social
Social

Paranoid
• Paranoid
• Paranoid -­‐ irrational  s•uspicion   or   -­‐ irrational  
-­‐ irrational  
s•uspicion  
suspicion  
Antisocial or   • Antisocial
or   for  social  
-­‐ disregard   • Antisocial
norms,   -­‐ disregard  
•-­‐Avoidant
disregard  
for  -­‐ssocial  
ocial  
for  social  
innhibition,  
orms,  
norms,   • Avoidant
• Avoidant
-­‐ social  
-­‐ social  
inhibition
inhib
mistrust mistrust
mistrust the  law,  and  rights  of  others the  law,  
the  alaw,  
nd  raights  
nd  inadequacy,  
rights  
of  others
of  ohthers
ypersensitivity inadequacy,  
inadequacy,  
hypersensitivity
hypersensit
• Schizoid -­‐ emotional  d•etachment,  
Schizoid -­‐lack  
• Schizoidemotional   Borderline
•detachment,  
-­‐ emotional   -­‐ instability  
lack   lack  of  identity,  
detachment,   • Borderline
• Borderline • Dependent
-­‐ instability  
-­‐ instability   -­‐ o
psychological  
f  identity,   dependence  
of  identity,   • Dependent
• Dependent-­‐ psychological
-­‐ psycholo

Psychiatric
of  interest  in  social  relationships relationships,  and  behaviour relationships,   on  baoehaviour
relationships,  
and   thers)
nd   behaviour on  others)
on  others)
of  interest  
of  interest  
in  social  
in  social  
relationships
relationships
• Schizotypal  -­‐ Odd  beliefs • Histrionic -­‐ attention-­‐seeking,   • Obsessive-­‐Compulsive -­‐ rigid,  inflexible  
• Schizotypal  
• Schizotypal  
-­‐ Odd  
-­‐ b Odd  
eliefs • Histrionic
beliefs emotional  expression
exaggerated   • Histrionic
-­‐ attention-­‐
-­‐ attention-­‐
seeking,  
conformity   ules,  order,  and  codes)• Obsessive-­‐
to  sreeking,   • Obsessive-­‐
Compulsive
Compulsiv -­‐ rig
exaggerated  
exaggerated  
emotional  
emotional  
expression
expression conformity  
conformity  
to  rules,  
to  rules,  
order,  
ord an
• Narcissistic  -­‐ grandiosity,  need  for  
admiration,  lack  of  empathy • Narcissistic  
• Narcissistic  
-­‐ grandiosity,  
-­‐ grandiosity,  
need  nfeed  
or   for  
admiration,  
admiration,  
lack  olack  
f  empathy
of  empathy
1. Black,  D.W.,  and  N.C.  Andreasen  (2011).  Introductory  Textbook  of  Psychiatry,  5th  Ed.  Washington:  American  Psychiatric  Publishing,  Inc.  pp.  285-­‐317

1. 1. Black,  DBlack,  
.W.,  aDnd  
.W.,  
N.C.  
and  
Andreasen  
N.C.  Andreasen  
(2011).  (I2011).  
ntroductory  
Introductory  
Textbook  
Textbook  
of  Psychiatry,  
of  Psychiatry,  
5th  Ed.  5W
th  
ashington:  
Ed.  Washington:  
American  
American  
Psychiatric  
Psychiatric  
Publishing,  
Publishing,  
Inc.  pp.  Inc.  
285-­‐317 278
pp.  285-­‐317
Psychotic Disorders
Medical  Conditions:  
PSYCHOTIC  DISORDERS Para/Neoplastic
Parkinson's
Infectious
Brain  tumour
AIDS,  syphilis
Cushing's
Stroke
Epilepsy
MS,  SLE
Medical  Conditions:   Degenerative Endocrine Vascular
Para/Neoplastic
Parkinson's
Brain  tumour
AIDS,  syphilis
Stroke
Epilepsy Psychotic  Disorder Drugs  of  Abuse:
Infectious Cushing's MS,  SLE Cocaine Alcohol  (rare)
Degenerative Endocrine Vascular Cannabis

Drugs  of  Abuse: Psychosis Amphetamines


Hallucinogens
Opiates  (rare) PCP

Cocaine Alcohol  (rare) Rule  out  psychotic  disorder  due  to  substances  and/or  
Cannabis
Medications:
Amphetamines Opiates  (rare) PCP general  medical  condition Amphetamines Methylphenidate Steroids
Hallucinogens
es  and/or   Dopamine  Agonist Anticholinergic L-­‐Dopa
Medications:
Amphetamines Methylphenidate Steroids
Dopamine  Agonist Anticholinergic L-­‐Dopa
Prominent  mood  syndrome  (major   Mood  syndromes  absent  (or  brief  
depression,  mania)  present  for   relative  to  duration  of  psychotic  
ood  syndromes  absent  (or  brief   significant  portion  of  illness symptoms
lative  to  duration  of  psychotic  
symptoms
Psychotic  symptoms   Psychotic  symptoms  also   Psychotic  symptoms   Psychotic  symptoms  
present  exclusively  during   present  outside  of  mood   not  limited  to   limited  to  non-­‐bizarre  
ymptoms   Psychotic  symptoms   major  mood  syndrome episodes delusions delusions  only
ted  to   limited  to  non-­‐bizarre  
ons delusions  only • Mood  disorder  with   • Schizoaffective  disorder  
psychotic  features (bipolar  &  depressive)

Non-­‐bizarre  delusions   Delusions  developed  in  


context  of  close  
Delusions  developed  in   Duration  of Duration  of  illness Duration  of  illness ≥  1  month,  no  decline  
Non-­‐bizarre  delusions   relationship  with  a  person  
context  of  close   illness  ≤  1  month 1-­‐6  months ≥  6  months in  functioning,   with  already  established  
≥  1  month,  no  decline  
in  functioning,  
relationship  with  a  person   behaviour  is  not  odd similar  delusion
with  already  established  
behaviour  is  not  odd • Brief  psychotic   • Schizophreniform   • Schizophrenia • Delusional  disorder • Shared  psychotic  
Psychiatric

similar  delusion
disorder disorder disorder  (Folie  a  Deux)
• Delusional  disorder • Shared  psychotic  
disorder  (Folie  a  Deux) 2  or  more  (1  must  be  1-­‐3): Criteria:  see  schizophreniform  
1  or  more: 1)  Delusions disorder
1)  Delusions 2)  Hallucinations Suicide =  10%
2)  Hallucinations 3)  Disorganized  speech Neuroleptic  Malignant  Syndrome:  
3)  Disorganized  speech 4)  Grossly  disorganized  or   Side  effects  of  anti-­‐psychotics
4)  Grossly  disorganized  or   catatonic  behaviour Sx:  Hyperpyrexia  (>38.5°C),  muscle  
catatonic  behaviour 5)  Negative  sx  (affective   rigidity  and  mental  status  changes
flattening,  alogia,   20%  mortality
avolition)

279
Somatoform Disorders
SOMATOFORM  DISORDERS
Somatoform  Disorder

Patient  presents  with  complex  medical  problem  


or  symptoms  that  cannot  be  explained  medically

Symptoms  Consciously   Symptoms    Not  


Produced Consciously  Produced

Motivation  is   Focus  is  the  sick   Focus  is  


primary  gain  (to   Motivation  is   role;  not   Focus  is  a  physical   appearance;  
assume  the  sick   secondary  gain accepting   symptom exhibit  significant  
role) reassurance distress
• Factitious  Disorder • Malingering • Illness  Anxiety   • Body  Dysmorphic  
Disorder Disorder

Psychiatric
Pain;  psychological Multiple  symptoms;  long   One  or  more  symptoms  for  
Neurologic
factors  important history at  least  six  months

• Pain  Disorder • Somatization  Disorder • Conversion  Disorder   • Undifferentiated  


Criteria Must  have  symptoms   Somatoform  Disorder
-­‐4  pain  sx affecting  movement  
-­‐ 2  GI  sx or  sensation  (non-­‐
-­‐ 1  sexual  sx anatomic  and  
-­‐ 1  pseudo-­‐neuro  sx unexplainable)
280
Trauma & Stressor
Related Disorders
Psychiatric

281
Otolaryngologic
Hearing Loss Conductive��������������������������������������� 285
Hearing Loss Sensorineural����������������������������������286
Hoarseness Acute�������������������������������������������������������� 287
Hoarseness Non-Acute��������������������������������������������288
Neck Mass��������������������������������������������������������������������������289
Otaligia����������������������������������������������������������������������������������290
Smell Dysfunction���������������������������������������������������������291
Tinnitus Objective��������������������������������������������������������� 292
Tinnitus Subjective������������������������������������������������������ 293
Otolaryngologic

283
Historical Editors Student Editors
Justin Lui Dilip V. Koshy
Andrew Jun Wesley Chan
Dave Campbell
Joanna Debosz Faculty Editors
Sarah Hajjar Dr. Doug Bosch
Dr. James Brookes
Dr. Justin Chau

Otolaryngologic
284
Hearing Loss
Conductive
Otolaryngologic

285
Hearing Loss
Sensorineural

Otolaryngologic
286
Hoarseness
Acute
HOARSENESS:  Acute
Hoarseness

If  Hoarseness  persists  >  3  months,  Refer  to  ENT

Acute   Non-­‐Acute
<  3  weeks >  3  weeks

Constant   Variable

Infectious Inflammatory Trauma Inflammatory Hyperfunction


Otolaryngologic

• Viral  Laryngitis • Acute   • Voice  Overuse • Muscle  Tension  


• External  
• Fungal  Laryngitis   Nonspecific     Dysphonia
Laryngeal  Trauma
(Monilia) Laryngitis   • Iatrogenic  
• Bacterial   (GERD,   -­‐ Endoscopy
Laryngitis Smoking,   -­‐ Endotracheal  
• Bacterial   Allergies,   intubation
Tracheitis Vocal  Abuse)
• Inhaled  
287 Steroids  
Hoarseness
Non-Acute

HOARSENESS:  Non-­‐Acute
Hoarseness

If  Hoarseness  persists  >  3  months,  Refer  to  ENT

Acute   Non-­‐Acute
<  3  weeks >  3  weeks

Constant   Variable

• Functional

Otolaryngologic
Benign  Mucosal  
Infectious Inflammatory Trauma Neoplastic Neurological
Changes

• Bacterial   • Chronic   • External • Nodules • Malignancy:   • Vocal  Cord  


Infection Laryngitis • Internal  (Surgery,   • Polyps Squamous  Cell   Paralysis
• Fungal   • GERD Intubation) • Granuloma  Cysts Carcinoma • Spasmodic  
Infection   • Smoking • Reinke’s  Edema • Benign:   Dysphonia
(Monilia) Papilloma  (HPV  6   • Tremor
&  11)
• Dysplasia:  
Leukoplakia 288
Neck Mass

NECK  MASS
Neck  Mass

Inflammatory Congenital Neoplasms

• Thyroglossal  Duct  Cyst


• Branchial  Cleft  Anomalies
• Dermoid  Cyst
• Teratoma
• Lymphatic  Malformation
• Hemangioma

Lymphadenitis Sialadenitis   Primary Metastatic


Otolaryngologic

• Bacterial • Parotid  Salivary  Gland • Lymphoma • Squamous Cell  


• Viral • Submandibular  Salivary   • Thyroid  Neoplasm Carcinoma  
• Granulomatous  Disease Gland • Neoplasm  of  Salivary   • Thyroid  (Spread  to  
• Tuberculosis Glands Cervical  Lymph  Nodes)
• Atypical   • Neurogenic  Neoplasm • Melanoma
Mycobacterium • Schwannoma • Distant  site  (Stomach,  
• Actinomycosis • Neuroblastoma etc.)
• Cat-­‐Scratch   • Ganglioneuroma
Disease • Paragangliomas
• Carotid  Body  
289 Tumors
Otaligia

290

Otolaryngologic
Smell Dysfunction
SMELL  DYSFUNCTION

Smell  Dysfunction

ENT  History,  Physical  Exam,  Anterior  Rhinoscopy


Sensory  Testing,  CT/MRI  to  Rule  Out  Neoplasms,  Fractures  
&  Congenital  abnormalities

Nasal  Obstruction/   Endocrine/   Toxins  and  other  


Trauma Neoplastic
URTI Metabolic Factors
• Septal  Deviation • Foreign  Body • Alcoholism • Nasal  Polyps • Smoking
• Allergic  Rhinitis • Nasal  Surgery • Diabetes  Mellitus • Juvenile   • Drugs
Otolaryngologic

• Bacterial/  Viral   • Base  of  Skull  Fracture • Adrenal   Nasopharyngeal   • Radiation


Infection  (Influenza) • Nasal  Fracture Hypofunction Angiofibroma • Toxin  Exposure
• Adrenal  
Hyperfunction
• Vitamin  B12  
Deficiency
• Zinc  Deficiency
• Malnutrition

291
Tinnitus
Objective

TINNITUS:  Objective
Tinnitus

Subjective Objective  
(90%) Pulsatile  or  Rhythmic  (10%)

Vascular Muscular
Potentially  Auscultated

• Myoclonus  of  
Stapedius/Tensor  
Tympani/Palatal  Muscles
Arterial Venous • Degenerative  Disease  of  the  
Head  and  Neck

Otolaryngologic
• Atherosclerosis • AV  Shunt • Eustachian  Tube  
• Idiopathic  Intracranial   • High  Jugular  Bulb Dysfunction
Hypertension • Glomus  Jugulare
• Acute  Exacerbation  of   • Hyperthyroidism
Systemic  Hypertension
• Developmental  Anomaly
• Blood  flow  in  normal  
artery  near  ear
• Persistent  Stapedial  Artery
• Glomus  Tympanicum
292
Tinnitus
Subjective

TINNITUS:  Subjective
Tinnitus

Subjective Objective  
Heard  only  by  patient  (Common) Heard  by  others  (Rare)

Unilateral Bilateral
On  Audiogram
On  Audiogram
Perform  MRI  to  rule  out  RC  Lesion  
• Acoustic  Neuroma
• Lesion  of  Cochlear  or  
Auditory  Nerve
No  Hearing  Loss Hearing  Loss Somatic
• Brainstem  Lesion
• Multiple  Sclerosis
• Infarction • Metabolic  Causes:   • TMJ
Otolaryngologic

• Ménière's  Disease Thyroid  Dysfunction,   • Bruxism


Vitamin  A,  B,  Zinc   • Whiplash
Deficiency. Conductive   Sensorineural   • Skull  Fracture
• Psychogenic,  Anxiety,   Hearing  Loss   Hearing  Loss • Closed  Head  Injury
Depression
• Drugs  (Salicyclates,   • Lesion  of  External   • Noise  Induced
Quinidine,   or  Middle  Ear • Ototoxicity
Indomethacin) • Impacted   • Presbycusis
• Idiopathic Cerumen • Drugs  (Propranolol,  
• Otitis  Media Levodopa,  Loop  
• Otosclerosis Diuretics)
293 • Congenital
Ophthalmologic
Cross Section of the Eye & Acronyms����������� 297
Approach to an Eye Exam��������������������������������������298
Acute Vision Loss Bilateral�������������������������������������299
Acute Vision Loss Unilateral���������������������������������300
Chronic Vision Loss Anatomic������������������������������301
Amblyopia�������������������������������������������������������������������������� 302
Diplopia��������������������������������������������������������������������������������303
Neuro-Ophthalmology Visual Field Defects
����������������������������������������������������������������������������������������������304
Pupillary Abnormalities Isocoria������������������������305
Ophthalmologic

Pupillary Abnormalities Anisocoria������������������306


Red Eye Atraumatic����������������������������������������������������� 307
Red Eye Traumatic�������������������������������������������������������308
Strabismus Ocular Misalignment���������������������309

295
Historical Editors Student Editors
Dr. John Huang Prima Moinul
Dr. Ying Lu Jessica Ruzicki
Anastasia Aristakhova
Jagdeep Doulla Senior Editor
Kathleen Moncrieff Dr. Monique Munro
Micah Luong
Nazia Panjwani Faculty Editor
Stephanie Yang Dr. Patrick Mitchell
Vikram Lekhi

Ophthalmologic
296
Cross Section of the Eye & Acronyms

Ophthalmology Acronyms

EOM Extra ocular movements


IOL Intraocular Lens
IOP Intraocular Pressure
OD Oculus Dexter (right eye)
OS Oculus Sinister (left eye)
OU Oculus Uterque (both eyes)
PERRLA Pupils Equal, Round, Reactive to
Light & Accommodation
RAPD Relative Afferent pupillary defect
Ophthalmologic

SLE Slit Lamp Exam


VA Visual Acuity

297
Approach to an Eye Exam

1 2 3 4 5

Obvious
Initial Slit Lamp
History Physical Fundoscopy
Assessment Exam
Trauma

A. Visual Acuity A. Lids / Lashes/ A. Retina


B. Pupils Lacrimal B. Optic Nerve/ Disc/
a. Light Reflex, B. Sclera/ Conjunctiva Cup: Disc Ratio
Accommodation, C. Cornea C. Macula
RAPD D. Anterior Chamber D. Fovea
C. Ocular Movements E. Iris E. Blood Vessels
(CN 3, 4, 6) F. Lens

Ophthalmologic
D. Visual Fields by G. Vitreous Humor
Confrontation

298
Acute Vision Loss
Bilateral
ACUTE  VISION  LOSS:  Bilateral Clinical  Pearl:
• Patients  with  bilateral  acute  
vision  loss  should  have  a  CT.

Vision  Loss  
ACUTE  VISION  LOSS:  Bilateral Clinical  Pearl:
• Patients  with  bilateral  acute  
vision  loss  should  have  a  CT.

Vision  Loss  

Acute   Chronic

Acute   Chronic

Unilateral Bilateral  
Ophthalmologic

Unilateral Bilateral  
Complete/  Partial  Homonymous  
Other
Hemianopia  
• Infarct   • Migraine
• Intracranial  Hemorrhage • Systemic  Hypoperfusion  
Complete/   Partial  Homonymous  
299 • Tumor
Other
Hemianopia  
Acute Vision Loss
ACUTE  VISION  LOSS:  Unilateral Clinical  Pearls:
Unilateral
• Optic  neuritis  causes  pain  with  EOM
• Temporal  arteritis  causes  temporalis  
pain  and  pain  with  mastication  
• Acute  angle  closure  glaucoma  
causes  high  intraocular  pressure,  
unilateral  eye  pain,  mid-­dilated  pupil  
Acute  Vision  Loss   and  n/v
• Retinal  detachment  can  present  as  a  
veil  over  the  vision  and  with  flashes  
and  floaters.  
• TIA,  vein  or  artery  occlusion  requires  
Unilateral Bilateral   stroke  work-­up

Painful Painless  

Transient  
Optic  Nerve   Cornea   Retina Vitreous
Ischemic  Attack  
• Keratopathy   • Retinal  Detachment
• Retinal  Artery  Occlusion
• Retinal  Vein  Occlusion
• Ischemic  Optic  Neuropathy  
No  Abnormalities  of  the   Abnormalities  of  the  
Optic  Nerve   Optic  Nerve  

Ophthalmologic
• Acute  Angle  Closure   • Temporal  Arteritis   Retina  Visible   Retina  Not  Visible  
Glaucoma  (fixed  dilated   • Demyelination  
Clinical  Pearls: pupil) • MS
• Visual  Cortex  Infarction   • Retinal  Hemorrhage  
• Optic  neuritis  causes  pain  with  EOM • Idiopathic  
• Temporal  arteritis  causes  temporalis   • Glaucoma   • Vitreous  Hemorrhage
pain  and  pain  with  mastication  
• Acute  angle  closure  glaucoma  
causes  high  intraocular  pressure,  
unilateral  eye  pain,  mid-­dilated  pupil  
and  n/v
• Retinal  detachment  can  present  as  a  
veil  over  the  vision  and  with  flashes  
and  floaters.  

300
• TIA,  vein  or  artery  occlusion  requires  
stroke  work-­up
Chronic Vision Loss
Anatomic
CHRONIC  VISION  LOSS:  Anatomic   Clinical  Pearls:
• Edema  can  cause  halos  
in  the  vision.
• Bilateral  disc  swelling  
Chronic  Vision  Loss and  any  suspected  mass  
require  imaging.

Perform  slit-­‐lamp  exam  to  localize:  Left  →Right  on  Scheme  

Retina   Optic  Nerve  


Lens   Macula   Cotton  wool  spots,   Optic  Track  
Cornea Pallor,  Papilledema,  
Obscure  Red  Reflex,   Micro-­‐aneurysms,   Visual  field  defects,  
Drusen  or  Edema Irregular  Disc  Large  
Poor  fundus  Visibility   Hemorrhage  and   decrease  in  color  vision  
Cup:Disc  
Macular  Edema  
• Keratoconus • Cataract  (Nuclear,   • Age  Related  Macular   • Diabetic   • Glaucoma  (Open-­‐ • Optic  Nerve  
• Stromal  Scaring Subcapsular,  Cortical)   Degeneration  (Wet,  Dry)   Retinopathy   Angle)   Compression
• Neovascularization (Background,  Pre-­‐ • Pituitary  Lesion  
• Edema Proliferative,   • Meningioma  
Ophthalmologic

• Pterygium   Proliferative)   • Craniopharyngioma


• Retinitis  
Pigmentosa  
(Decreased  night  
vision,  loss  of  
CHRONIC  VISION  LOSS:  Anatomic   peripheral  vision)  
• Systemic  
Clinical  Pearls:
• Edema  can  cause  halos  
inflammatory   in  the  vision.
conditions • Bilateral  disc  swelling  

301 Chronic  Vision  Loss and  any  suspected  mass  


require  imaging.
Amblyopia
AMBLYOPIA Clinical  Pearl:
• Congenital  cataracts  and  
retinoblastoma’s  cause  leukocoria  and  
a  decreased  red  reflex
AMBLYOPIA Clinical  Pearl:
• Congenital  cataracts  and  
Amblyopia retinoblastoma’s  cause  leukocoria  and  
a  decreased  red  reflex

Amblyopia

Deprivational* Strabismic
Deprivational*
Refractive  Error Strabismic
Obstruction   of  Visual  Axis Refractive  Error Abnormal  Binocular  Interaction
Obstruction  of  Visual  Axis Abnormal  Binocular  Interaction
• Ptosis • Severe  Anisometripia  (Unequal
• Ptosis • Severe  Anisometripia  (Unequal
• Congenital  Cataracts
• Congenital  Cataracts
Refractive  Error)
Refractive  Error)
• •Congenital  
Congenital   Corneal  
Corneal   Opacities
Opacities • Hyperopia • Hyperopia
• •Hemangioma
Hemangioma • Astigmatism• Astigmatism
• •Retinal  
Retinal   Disease/Damage  
Disease/Damage   (undiagnosed
(undiagnosed
See  Strabismus  scheme
See  Strabismus  scheme
not  
not  responsive   to  treatment)
responsive   to  treatment)

Ophthalmologic
Clinical  Pearl:
• Congenital  cataracts  and  
retinoblastoma’s  cause  leukocoria  and  
a  decreased  red  reflex

*  Can  cause  permanent  visual  impairment  if  not  treated  urgently  in  infancy   302
Diplopia

DIPLOPIA
Diplopia

Clinical  Pearls:
Monocular • Diplopia  is  almost  always  binocular.   Binocular
• CN  VI  palsy  is  a  red  flag  for  intracranial  masses.
• Look  for  ptosis  with  CN  III  palsy.
• Refractive  Error • Examine  both  eyes  to  determine  which  is  affected.
• Cataract/Lens  Dislocation • Neurologic  symptoms  suggest  a  mass  as  the  cause.
• Functional • Myasthenia  Gravis  is  fatiguable.
• Corneal  Distortion/Scarring • Migraine  is  a  diagnosis  of  exclusion.
• Vitreous  Abnormalities

Neuronal Extraocular  Muscle  


Neuromuscular  Junction (Non-­‐Comitant) Restriction/Entrapment
• Myasthenia  Gravis • Orbital  Inflammation
• Orbital  Tumor
• Orbital  Floor  Fracture
Strictly  Horizontal
(Cranial  Nerve  VI  problem) Horizontal  and/or  Vertical
Ophthalmologic

Cannot  Abduct

• Ischemia
• Diabetes  Mellitus
• Aneurysm Cranial  Nerve  IV
Cranial  Nerve  III Grave’s  
• Tumor Eye  depressed,  abducted,  ptosis,   Eye  cannot  depress  when  looking  
• Trauma large/unreactive  pupil medially Ophthalmopathy
• Ischemia • Ischemia • Hyperthyroidism
• Diabetes  Mellitus • Diabetes  Mellitus
• Aneurysm • Aneurysm
• Trauma • Trauma
303 • Subdural  Hemorrhage
Neuro-Ophthalmology
Neuro-­Ophthalmology:  Visual  Field  Defects Visual Field Defects

Optic  Nerve  Lesion


(Monocular  vision  loss)

Optic  Chiasm  Lesion


(bitemporal  hemianopia) !
• Pituitary/metastatic  
tumor
• Craniopharyngioma  
• Meningioma
!

Optic  Tract  Lesion • Optic  nerve  glioma


(Incongruous  right   • Aneurysm
homonymous  hemianopia) • Infection
• MS
• Sarcoidosis  

Ophthalmologic
Lateral  Geniculate  Nucleus   Meyer’s  Loop  Lesion
Lesion (Incongruous  superior  
(Right  homonymous   homonymous  quadrantanopia)
horizontal  sectroanopia)

Right  Parietal  Lobe  Lesion


(Inferior  homonymous  
hemianopia)
304
Pupillary Abnormalities
Isocoria
PUPILLARY  ABNORMALITES:  Isocoria  

Pupillary  Abnormality

Equal  (Isocoria) Unequal  (Anisocoria)

Relative  Afferent  Pupil  Defect Bilateral  Impairment

• Optic  Neuritis
• Ischemic  Optic  Neuropathies Dilated  Pupils Constricted  Pupils
• Optic  Nerve  Tumor
(Mydriasis) (Miotic)
• Retinal  detachment  
• Traumatic/Compressive  Optic • Syphilis  (light-­‐near  dissociation)
Neuropathy • Pharmacologic  (e.g  Opioids,  Alcohol)
Ophthalmologic

Dorsal  Midbrain Neuromuscular  Junction  


Pharmacologic
(Parinaud’s  Syndrome) Dysfunction
• Tumor • Botulism • Atropine
• Hemorrhage • LSD
• Hydrocephalus • Cocaine
305 • Amphetamines
Pupillary Abnormalities
Anisocoria
PUPILLARY  ABNORMALITIES:  Anisocoria Clinical  Pearl:
• Pupils  should  be  examined  in  both  a  light  
and  dark  setting  to  determine  whether  the  
Pupillary  Abnormality big  pupil  or  the  small  pupil  is  abnormal.

Equal   Unequal
(Isocoria) (Anisocoria)

Physiological
Pathological Anisocoria  equal  in  light  and  dark,  
10%cocaine:  pupils  dilate  symmetrically
• Simple  Anisocoria  (  <0.5mm)

Impaired  Dilation
Impaired  Constriction
Sympathetic  dysfunction/Horner’s
Parasympathetic  dysfunction
Fixed  Pupil Syndrome:  miosis,  anyhydrosis,  ptosis
Anisocoria  greater  in  light
Anisocoria  greater  in  dark  
Large  pupil  abnormal
Small  pupil  abnormality

• Angle  Closure  Glaucoma  (mid-­‐fixed)


• Iritis/Synechiae  (not  complete  fixation)
• Trauma  (not  complete  fixation)

Ophthalmologic
Preganglionic   Neuromuscular  
Postganglionic Preganglionic Postganglionic
Ptosis,  opthalmoplegia
Constriction  with  0.1%   Junction No  dilation  with  0.125%   Dilation  with  0.125%  
Constriction  with  0.1%   No  constriction  with  0.1%  
pilocarpine adrenaline adrenaline
pilocarpine pilocarpine
• Oculomotor   • Tonic  (Adie’s)  Pupil • Pharmacologic • Idiopathic • Cluster  Headache
Nerve/Fascicle (Ciliary  Ganglion • Factitious • Trauma • Carotid  Dissection
(Other  CN  III  Findings) Lesion) • Tumor  (Lung,  Breast, • Trauma
Thyroid) • Idiopathic

LLARY  ABNORMALITIES:  Anisocoria Clinical  Pearl:


• Pupils  should  be  examined  in  both  a  light  

Pupillary  Abnormality
and  dark  setting  to  determine  whether  the  
big  pupil  or  the  small  pupil  is  abnormal. 306
Red Eye
Atraumatic
RED  EYE:  Atraumatic   Clinical  Pearl:
• Orbital  cellulitis  can  present  with  pain  on          
EOM  and  orbital  signs  of  involvement

Red  Eye

Traumatic Atraumatic  

Lids/Orbit/  Lacrimal  System Ocular  Surface Intermediate  Layers   Intraocular  

• Blepharitis • Subconjunctival   • Episcleritis   • Acute  Angle  Closure  


• Stye/  Chalazion Hemorrhage • Scleritis Glaucoma
• Dacrocystitis • Conjunctivitis • Uveitis • Endophthalmitis  
• Pre-­‐septal  cellulitis   • Corneal  Abrasion/   • Iritis  
• Orbital  Cellulitis Erosion  
• Keratitis/Corneal  
Ulcer  
• HSV  Keratitis
Ophthalmologic

Clinical  Pearl:
• Orbital  cellulitis  can  present  with  pain  on          
307 EOM  and  orbital  signs  of  involvement
Red Eye
Traumatic
RED  EYE:  Traumatic   Clinical  Pearls:
• With  chemical  burns,  it  is  important  to  
determine  if  the  burn  was  caused  by  
acid  or  worse,  alkali.  
• With  a  globe-­penetrating  injury,  call  
Red  Eye ophthalmology,  shield  the  eye,  and  
do  not  touch  the  eye.

Traumatic Atraumatic  

Blunt  Trauma   Globe  Penetrating  Injury  


Surface  Injury   Hyphema,  diplopia,  periorbital   Hyphema,  history  of  trauma/high   Associated  Injury  
ecchymosis,  subcutaneous   velocity  impact,  reduced  visual  
emphysema  of  lid   acuity  
• Corneal  Abrasion   • Orbital  Rim/Mid-­‐facial   • Lids:  Swelling,  Laceration
• Ultraviolet  Keratitis   Fracture   • Conjunctiva:  Subconjunctival  
• Chemical  (Acid,  alkali)   • Orbital  Floor  Fracture   hemorrhage  
• Orbital  Apex  Injury/   • Cornea:  Abrasion

Ophthalmologic
Retrobulbar  Fracture** • Iris:  Laceration,  iritis,  
iridodialysis  
**  Urgent  lateral  canthotomy   • Pupil:  Traumatic  mydriasis  
• Lens:  Cataract,  dislocation  
• Vitreous  hemorrhage

  Clinical  Pearls:
• With  chemical  burns,  it  is  important  to  
• Retina:  Tear,  hemorrhage,  
choroidal  rupture  
determine  if  the  burn  was  caused  by   • Glaucoma  
acid  or  worse,  alkali.   • Optic  Neuropathy  
• With  a  globe-­penetrating  injury,  call  
Red  Eye ophthalmology,  shield  the  eye,  and  
do  not  touch  the  eye. 308
Strabismus
Ocular Misalignment
STRABISMUS:  Ocular  Misalignment   Clinical  Peal:
• Strabismus  is  most  often  seen  
in  pediatrics.

Strabismus

Rule  Out  Amblyopia

Phoria
Tropia
• Latent  deviation
• Manifest  deviation
• Symmetrical  corneal  light  reflex,
• Asymmetrical  light  reflex,
• Negative  cover  test  positive  
• Positive  cover  test
cover/uncover  test
• Esophoria  (eye  moves  medial  à centre      
when  uncovered)
• Exophoria  (eye  moves  lateral  à centre     Paretic Non-­‐Paretic
when  uncovered) Non-­‐comitant Comitant
Angle  of  misalignment  changes  with  direction  of   Angle  of  misalignment  unchanged  with  direction  of  
Ophthalmologic

gaze gaze
• Accommodative  Esotropia
(onset  2-­‐4yrs,  hyperopic)
Horizontal Horizontal  and/or  vertical • Congenital  Esotropia
(eso/exotropia) (Eso/exotropia,  hyper/hypotopia,  mixed) (contralateral  eye  deviates
medial  à straight  when
• CN  VI  problem • CN  III  Problem  (eye  is ipsilateral  covered)
(eye  cannot  abduct) depressed  and  abducted,  ptosis, • Exotropia  (contralateral  eye
large/unreactive  pupil) deviates  lateral  à straight
• CN  IV  Problem  (eye when  ipsilateral  covered)
Clinical  Pearl:
Clinical  Peal: cannot  depress  when  looking
• Orbital  cellulitis  can  present  with  pain  on          
Strabismus  is  most  often  seen  
309 EOM  and  orbital  signs  of  involvement
in  pediatrics.
medially)

e
Pediatric
Abdominal Mass������������������������������������������������������������� 317 Developmental Delay�������������������������������������������������331
Acute Abdominal Pain������������������������������������������������318 Diarrhea (Pediatric)�������������������������������������������������������332
Acute Renal Failure�������������������������������������������������������319 Dysuria���������������������������������������������������������������������������������� 333
Altered Level Of Consciousness����������������������� 320 Edema����������������������������������������������������������������������������������� 334
Anemia By MCV�������������������������������������������������������������� 321 Enuresis�������������������������������������������������������������������������������� 335
Anemia By Mechanism����������������������������������������������322 Febrile Seizures�������������������������������������������������������������� 336
Bleeding / Bruising������������������������������������������������������323 Fever (Age <1 Month)���������������������������������������������������337
Chronic Abdominal Pain������������������������������������������ 324 Fever (Age 1-3 Months)��������������������������������������������� 338
Chronic Kidney Disease������������������������������������������� 325 Fever (Age >3 Months)���������������������������������������������� 339
Congenital Anomalies����������������������������������������������� 326 Global Developmental Delay / Intellectual
Constipation (Pediatric)���������������������������������������������327 Disability������������������������������������������������������������������������340
Cyanosis in the Newborn���������������������������������������� 328 Headache����������������������������������������������������������������������������341
Pediatric

Dehydration����������������������������������������������������������������������� 329 Hematuria��������������������������������������������������������������������������� 342


Depressed / Lethargic Newborn���������������������330 Hypernatremia���������������������������������������������������������������� 343

311
Hypoglycemia����������������������������������������������������������������� 344 Period������������������������������������������������������������������������������ 357
Hyponatremia������������������������������������������������������������������ 345 Neonatal Jaundice������������������������������������������������������� 358
Hypotonic Infant (Floppy Newborn)���������������346 Approach To Direct Hyperbilirubinemia������ 358
Increased Urinary Frequency�������������������������������347 Neonatal Jaundice Approach To Indirect
Large for Gestational Age��������������������������������������� 348 Hyperbilirubinemia����������������������������������������������� 359
Limp���������������������������������������������������������������������������������������� 349 Noisy Breathing Pediatric Stridor����������������������360
Long PT (INR), Long PTT�����������������������������������������350 Noisy Breathing Pediatric Wheezing��������������361
Long PT (INR), Normal PTT�������������������������������������351 Non-Epileptic Paroxysmal Event���������������������� 362
Lymphadenopathy������������������������������������������������������� 352 Normal PT (INR), Long PTT������������������������������������ 363
Malnutrition����������������������������������������������������������������������� 353 Otalgia (Earache)�����������������������������������������������������������364
Microcytic Anemia�������������������������������������������������������� 354 Pediatric Cough Acute����������������������������������������������365
Mouth Disorders (Pediatric)����������������������������������� 355 Pediatric Cough��������������������������������������������������������������366

Pediatric
Murmur In The Newborn (<48 Hours)������������356 Chronic����������������������������������������������������������������������������������366
Murmur In The Newborn Beyond Neonatal Pediatric Dyspnea�������������������������������������������������������� 367

312
Pediatric
Pediatric Epilepsies�����������������������������������������������������368 Rash (Vesiculobullous)����������������������������������������������381
Pediatric Fractures�������������������������������������������������������369 Respiratory Distress In The Newborn������������ 382
Pediatric Infectious Skin Rash����������������������������� 370 Respiratory Distress In The Newborn
Pediatric Mood And Anxiety Disorders���������� 371 Tachypnea������������������������������������������������������������������� 383
Pediatric Seizures����������������������������������������������������������372 Salter Harris Physeal Injury Classification��� 384
Pediatric Vomiting���������������������������������������������������������373 School Difficulties��������������������������������������������������������� 385
Preterm Infant Complications (<34 Weeks)374 Scrotal Mass����������������������������������������������������������������������386
Preterm Infant Complications (34-36 Weeks) Shock������������������������������������������������������������������������������������� 387
�����������������������������������������������������������������������������������������������375 Short Stature���������������������������������������������������������������������388
Proteinuria�������������������������������������������������������������������������� 376 Skin Lesion (Primary Skin)��������������������������������������389
Rash (Eczematous)�������������������������������������������������������377 Skin Lesion (Secondary Skin)�������������������������������390
Rash (Papulosquamous)������������������������������������������ 378 Small for Gestational Age����������������������������������������391
Pediatric

Rash (Pustular)���������������������������������������������������������������� 379 Sore Throat/Sore Mouth����������������������������������������� 392


Rash (Reactive)���������������������������������������������������������������380 Sudden Paroxysmal Event������������������������������������� 393

313
Sudden Unexpected Death In Infancy (SUDI)
���������������������������������������������������������������������������������������������� 394
Thrombocytopenia������������������������������������������������������ 395

Pediatric
314
Historical Editors
Dr. Andrei Harabor Anuradha Surendra Student Editors
Dr. Henry Mandin Beata Komierowski Elbert Jeffrey Manalo
Dr. Ian Mitchell Carmen Fong David Cook
Dr. Jean Mah Carly Hagel
Dr. Katherine Smart Christopher Skappak Faculty Editor
Dr. Kelly Millar Cody Flexhaug Dr. Theresa Wu
Dr. Leanna McKenzie Debanjana Das
Dr. Marielena Dibartolo Gilbert Yuen
Dr. Mary Ann Thomas Jaskaran Singh
Dr. Pamela Veale Rebekah Jobling
Dr. Susan Bannister Shahbaz Syed
Pediatric

Dr. Sylvain Coderre

315
316

Pediatric
Abdominal Mass
Pediatric

317
Acute Abdominal Pain

Pediatric
318
Acute Renal Failure
Pediatric

319
Altered Level Of Consciousness

Pediatric
320
Anemia By MCV
Pediatric

321
Anemia By Mechanism

Pediatric
322
Bleeding / Bruising
Pediatric

323
Chronic Abdominal Pain

Pediatric
324
Chronic Kidney Disease
Pediatric

325
CONGENITAL  ANOMALIES Congenital Anomalies

Congenital  Anomalies

Isolated Multiple

Association  of  A
Malformation Deformation Disruption
(Syndrom
• Embryonic  development   • Abnormal  mechanical  forces   • Destruction/  Breakdown  of   • Chromosomal
failure  or  inadequacy  (often   distorting  otherwise  normal   previously  normal  tissue  (e.g.   • Single  Gene
multifactorial) structures   ischemia) • Teratogenic
(e.g.exoligohydramnios) • Association  (e.g.  V

Pediatric
Things  to  Consider:
History  – Prenatal:  maternal  health,  exposures,  screening,  ultrasounds;  delivery;  neonatal
Family  History  – Three  Generations:  prior  malformations,  stillbirths,  recurrent  miscarriages,  consanguinity
Physical  Exam  – Variants,  minor  anomalies,  major  malformation
Diagnostic  Procedures  – Chromosomes,  molecular/DNA,  radiology,  photography,  metabolic
Diagnostic  Evaluations  – Prognosis,  recurrence,  prenatal  diagnosis,  surveillance,  treatment 326
Constipation
(Pediatric)
Pediatric

327
Cyanosis in the Newborn

Pediatric
328
Dehydration
Pediatric

329
Depressed / Lethargic Newborn

Pediatric
330
Developmental Delay
Pediatric

331
Diarrhea
(Pediatric)

Pediatric
332
Dysuria
Pediatric

333
Edema

334

Pediatric
Enuresis
Pediatric

335
Febrile Seizures

Pediatric
336
Fever (Age <1 Month)
Pediatric

337
Fever (Age 1-3 Months)

Pediatric
338
Fever (Age >3 Months)
Pediatric

339
Global Developmental Delay /
Intellectual Disability

Pediatric
340
Headache
Pediatric

341
Hematuria

Pediatric
342
Hypernatremia
Pediatric

343
Hypoglycemia

Pediatric
344
Hyponatremia
Pediatric

345
Hypotonic Infant (Floppy Newborn)

Pediatric
346
Increased Urinary Frequency
Pediatric

347
Large for Gestational Age

Pediatric
348
Limp

349
Pediatric
Long PT (INR), Long PTT

Pediatric
350
Long PT (INR), Normal PTT
Pediatric

351
Lymphadenopathy

Pediatric
352
Malnutrition
Pediatric

353
Microcytic Anemia

Pediatric
354
Mouth Disorders (Pediatric)
Pediatric

355
Murmur In The Newborn (<48 Hours)

Pediatric
356
Murmur In The Newborn
Beyond Neonatal Period
Pediatric

357
Neonatal Jaundice
Approach To Direct Hyperbilirubinemia

Pediatric
358
Neonatal Jaundice
Approach To Indirect Hyperbilirubinemia
Pediatric

359
Noisy Breathing
Pediatric Stridor

Pediatric
360
Noisy Breathing
Pediatric Wheezing
Pediatric

361
Non-Epileptic Paroxysmal Event

Pediatric
362
Normal PT (INR), Long PTT
Pediatric

363
Otalgia (Earache)

Pediatric
364
Pediatric Cough
Acute
Pediatric

365
Pediatric Cough
Chronic

Pediatric
366
Pediatric Dyspnea
Pediatric

367
Pediatric Epilepsies

Pediatric
368
Pediatric Fractures
Pediatric

369
Pediatric Infectious Skin Rash

Pediatric
370
Pediatric Mood And Anxiety Disorders
Pediatric

371
Pediatric Seizures

Pediatric
372
Pediatric Vomiting
Pediatric

373
Preterm Infant Complications (<34 Weeks)

Pediatric
374
Preterm Infant Complications
(34-36 Weeks)
Pediatric

375
Proteinuria

Pediatric
376
Rash (Eczematous)
Pediatric

377
Rash (Papulosquamous)

Pediatric
378
Rash (Pustular)
Pediatric

379
Rash (Reactive)

Pediatric
380
Rash (Vesiculobullous)
Pediatric

381
Respiratory Distress In The Newborn

Pediatric
382
Respiratory Distress In The Newborn
Tachypnea
Pediatric

383
SALTER  HARRIS  PHYSEAL  INJURY  CLASSIFICATION  SYSTEM
Salter Harris Physeal Injury Classification

Type Population Features


I Younger  Children Separation  through  the  physis S Straight  through

A Above
II Older  Children  (75%) Fracture  through  a  portion  of  the  physis  that  extends  through  the  metaphyses

L Lower

III Older  Children  (75%) Fracture  line  goes  below  the  physis  through  the  epiphysis,  and  into  the  joint
T Through

Pediatric
IV Fracture  Line  through  the  metaphysis,  physis  and  epiphysis
R Crush

V Compression  fracture  of  the  growth  plate

http://www.jaaos.org/content/10/5/345/F1.large.jpg
384
School Difficulties
Pediatric

385
Scrotal Mass

Pediatric
386
Shock

387
Pediatric
Short Stature

Pediatric
388
Skin Lesion (Primary Skin)
Pediatric

389
Skin Lesion (Secondary Skin)

Pediatric
390
Small for Gestational Age
Pediatric

391
Sore Throat/Sore Mouth

Pediatric
392
Sudden Paroxysmal Event
Pediatric

393
Sudden Unexpected Death In Infancy
(SUDI)

Pediatric
394
Thrombocytopenia
Pediatric

395
396

Pediatric
General Presentations
Fatigue�����������������������������������������������������������������������������������399
Acute Fever�����������������������������������������������������������������������400
Fever of Unknown Origin / Chronic Fever��401
Hypothermia���������������������������������������������������������������������402
Sore Throat / Rhinorrhea����������������������������������������403
General Presentations

397
Historical Editors Student Editors
Dr. Heather Baxter Adrianna Woolsey
Dr. Harvey Rabin Fatima Pirani
Dr. Ian Wishart
Brittany Weaver Senior Editor
Geoff Lampard Dr. Monique Munro
Harinee Surendra
Kathy Truong Faculty Editor

General Presentations
Dr. Sylvain Coderre

398
Fatigue
FATIGUE

Fatigue

Exclude  Sleep  Disturbance/Lifestyle  Issues/Pregnancy

Organic  Etiologies No  Organic  Etiologies

Endocrine/ Neoplastic/ Chronic  


Infectious Pharmacologic Psychogenic Idiopathic
Metabolic Hematologic Disease
• Anemia • Endocarditis • Hypnotics • Anxiety • Chronic  Fatigue  
• Malignancy • Tuberculosis • Anti-­‐ • Somatization   Syndrome
• Epstein-­‐Barr   hypertensives Disorder
Virus • Anti-­‐Depressants •Malnutrition/
General Presentations

• Hepatitis • Drug  Abuse   Drug  Addiction


• HIV (e.g.  Alcohol)
• Drug  Withdrawal

Endocrine Metabolic

• Hypo/Hyper-­‐ • Renal  Failure Autoimmune/ Cardio-­‐


thyroidism Neurologic
• Liver  Failure Inflammatory pulmonary
• Diabetes • Hypercalcemia
• Pituitary   • Rheumatoid   • Congestive   • Depression
Insufficiency Arthritis Heart  Failure • Multiple  Sclerosis
• Adrenal   • Celiac  Disease • Chronic   • Stroke
Insufficiency   • SLE Obstructive   • Parkinson’s
• Polymyalgia   Pulmonary   • Myasthenia  
399 Rheumatica   Disease Gravis
Acute Fever
ACUTE  FEVER

Fever  (acute  onset)

Infectious Non-­‐infectious

Viral Bacterial Other Inflammatory Iatrogenic Endocrine Other

• Rhinovirus • Fungal • PE • Transfusion   • Thyroid  storm • Heat  stroke


• Influenza  Virus • Protozoa  (eg.   • Thrombophlebitis reaction • Acute  Adrenal   • Sickle  Cell  
• Parainfluenza  Virus malaria) • DVT • Malignant   Insufficiency disease
• Adenovirus • Other  parasites • Pancreatitis Hyperthermia • Drug  fever
• Enterovirus • Neuroleptic   • MI

General Presentations
• Coronavirus malignant  
• HIV syndrome

Bacteremia Septic  Shock Acute  Organ  


Abscess
Specific  Infection

• Intermittent  Bacteremia • Upper  Respiratory   •Head  and  neck


• Continuous  Bacteremia Tract  Infection • Thoracic
• Urinary  Tract   • Abdominal  
Infection • Pelvic
• Pneumonia • Extremity
• Pyelonephritis
• Meningitis
• Skin  Infection 400
Fever of Unknown Origin / Chronic Fever
FEVER  OF  UNKNOWN  ORIGIN/CHRONIC  FEVER
Fever  of  unknown  
origin/chronic  fever

Infection Neoplasm Autoimmune Other

• NHL • SLE •Drug  fever


• Hodgkin’s   • RA • Factitious  fever
lymphoma • Polyarteritis  nodosum • Trauma  Non-­‐
• Leukemia • Giant  cell  arteritis infectious  
• Solid  tumors • Sarcoidosis hepatitis
• Recurrent  PE
General Presentations

Bacterial Viral Other

• HIV • Fungal
• EBV • Protozoa  (eg.  
Organ  Specific  
Non-­‐organ  specific • CMV malaria)  
Infection • other  parasites
• Viral  hepatitis
• Infectious   •Brucellosis
• Enterovirus
endocarditis • Q-­‐fever
• Osteomyelitis • Salmonella
• Occult  abscess • Yersinia
• Sinusitis • Tuleremia
• Cholangitis • Septic  Phlebitis
• UTI • Rheumatic  fever
• Meningitis • Lyme  disease
• TB
401 • Whipple’s  disease
Hypothermia
HYPOTHERMIA

Hypothermia

Environmental Acute  Illness

• Immersion
• Non-­‐Immersion

General Presentations
Lack  of  Body  Heat   Improper  
Body  Heat  Loss Other
Generation Thermoregulation
• Drugs/Toxins • Hypothyroidism • Cerebrovascular  Accident • Trauma
• Iatrogenic • Adrenal  Insufficiency • Central  Nervous  System   • Sepsis
• Burns • Hypoglycemia Trauma • Vascular  Insufficiency
• Malnutrition • Multiple  Sclerosis • Uremia
• Drugs/Toxins  

402
Sore Throat / Rhinorrhea
SORE  THROAT  /  RHINORRHEA

Sore  Throat  /  Rhinorrhea

Common  viral  pathogens:


Rhinovirus,  Coronavirus,  Influenza  virus,  Parainfluenza  Virus,  Adenovirus,  Herpes  Simplex  Virus,  
Enterovirus  (Coxsackie,  Echo),  Epstein  Barr  Virus,  Cytomegalovirus,  HIV
Most  common  bacterial  pathogen:
Group  A  Beta  Hemolytic  Streptococcus  pyogenes  (GABHS)

Predominantly  Rhinorrhea Predominantly  Sore  Throat


General Presentations

Acute Chronic Acute Chronic

• Acute  Viral  Sinusitis • Allergic/Vasomotor/Drug   • GERD


• Acute  Bacterial   Rhinitis • Environmental  
Sinusitis • Nasal  Polyposis • Trauma
• Acute  Head  Cold   • Chronic  Sinusitis • Foreign  Body
Syndrome • Nasopharyngeal  Cancer • Neoplasm
Viral Bacterial

• Acute  viral  Pharyngitis • Streptococcal  


• Acute  Influenza Tonsillopharyngitis
• Acute  Viral  Laryngotracheitis • Peritonsillar  Abscess
• Acute  Viral  Tracheobronchitis • Ludwig’s  Angina
• Acute  Infectious  
Mononucleosis
403 • Herpangina    
Historical Executive Student Editors
2019-20 Erin Kelly & Tony Gu
2018-19 Rebecca Phillips, Ainna Preet Randhawa & Vaneet Randhawa
2017-18 Kea Archibold, Sunny Fong & Lucas Streith
2016-17 Joshua Nicholas, Peter Rogers & Scott Belyea
2015-16 Alec Campbell, Jinghui Hu & Taryn Ludwig
2014-15 Jared McCormick & Hai (Carlos) Yu
2013-14 Yang (Steven) Liu & Bryan Glezerson
2012-13 Neha Sarna & Sarah Sy
2011-12 Katrina Kelly & Harinee Surendra
2010-11 Jonathan Dykeman & Kathy Truong
2009-10 Lucas Gursky & Ting Li
2008-09 Linnea Duke & Mustafa Hirji
2007-08 Brett Poulin (Founder of the Calgary Black Book Project)

405
Scheme Creators
Students Faculty
M. Abouassaly V. Lekhi K. Burak A. Peets
A. Aristarkhova S. Lipkewich D. Burback G. Pineo
M. Broniewska C. Lu K. Busche M-C. Poon
P. Chen L. Luft S. Casha H. Rabin
M. Chow A. Lys M. Clark T. Remington
R. Cormack D. McDougall S. Coderre B. Ruether
P. Davis B. McLane M. Doran A. Smithee
L. Duke J. McMann P. Federico O. Suchowersky
J. Evinu J. Nadeau K. Fraser P. Veale
A. Geist B. Poulin S. Furtado B. Walley
F. Girgis V. Prajapati N. Hagen L. Welikovitch
A. Hicks N. Ramji J. Huang R.C. Woodman
J. Hodges K. Sahi N. Jette L. Zanussi
G. Ibrahim R. Schachar A. Jones
C. Johannes P. Schneider G. Klein
D. Joo R. Simms S. Kraft Missing a credit?
S. Kakumanu A. Skinn A. Mahalingham If you are the creator of a
S. Khan U. Unligil H. Mandin scheme currently used in
L. Kimmet C. Verenka J. Mannerfeldt the Blackbook and believe
M. Klassen H. Waymouth K. McLaughlin you have not been credited
J. Lawrence P. Zareba D. Miller appropriately, please
J. Laxton K. Swicker L. Parsons contact us at
K. Leifso V. David D. Patry blackbk@ucalgary.ca
J. McCormick
406
Abbreviations
AAA Abdominal Aortic Aneurysm DKA Diabetic Ketoacidosis
ACE Angiotensin-Converting Enzyme DRE Digital Rectal Exam
ACTH Adrenocorticotropic Hormone DVT Deep Vein Thrombosis
ADPKD Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease EABV Effective Arterial Blood Volume
ADH Antidiuretic Hormone ECF Extracellular Fluid
AIN Acute Interstitial Nephritis ENaC Epithelial Sodium Channel
ALS Amyotrophic Lateral Sclerosis FEV1 Forced Expiratory Volume in One Second
ARB Angiotensin Receptor Blocker FJN Familial Juvenile Nephronophthisis
ARF Acute Renal Faliure FSGS Focal Segmental Glomerulosclerosis
ARPKD Autosomal Recessive Polycystic Kidney Disease FSH Follicle Stimulating Hormone
BPH Benign Prostatic Hypertrophy FVC Forced Vital Capacity
CCD Cortical Collecting Duct GBM Glomerular Basement Membrane
CHF Congestive Heart Failure GERD Gastrointestinal Esophageal Reflux Disease
CIN Chronic Interstitial Nephritis GFR Glomerular Filtration Rate
CLL Chronic Lymphocytic Leukemia GHRH Growth Hormone Releasing Hormone
CNS Central Nervous System GH Growth Hormone
COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease GI Gastrointestinal
CRF Chronic Renal Failure GN Glomerulonephritis
CRH Corticotrophic Releasing Hormone GnRH Gonadotropin Releasing Hormone
CT Computed Tomography GPA Granulomatosis with Polyangiitis
DCIS Ductal Carcinoma In Situ GRA Glucocorticoid
DHEA Dehydroepiandrosterone GTN Gestational Trophoblastic Neoplasm
DHEA-S Dehydroepiandrosterone Sulfate H+ Hydrogen
DIC Disseminated Intravascular Coagulation HCG Human Chorionic Gonadatropin

407
HDL High Density Lipoprotein LPL Lipoprotein Lipase
HELLP Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelets MCD Minimal Change Disease
HIV Human Immunodeficiency Virus MCH Mean Corpuscular Hemoglobin
HPL-1a Human Peripheral Lung Epithelial Cell Line 1a MCHC Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration
HRT Hormone Replacement Therapy MCV Mean Corpuscular Volume
HSP Henoch-Schönlein Purpura MEN Multiple Endocrine Neoplasma
HSV Herpes Simplex Virus MI Myocardian Infarction
HUS Hemolytic-Uremic Syndrome MPA Microscopic Polyangiitis
IBD Irritable Bowel Disease MPGN Membranoproliferative Glomerulonephritis
IBS Irritable Bowel Syndrome MS Multiple Sclerosis
ICP Increased Intracranial Pressure MSK Musculoskeletal
ICU Intensive Care Unit Na+ Sodium
IGF Insulin-like Growth Factor NSAIDs Non-Steroidal Anti-Inflammatories
INR International Normalized Ratio OCP Oral Contraceptive Pill
ITP Idiopathic Thrombocytopenic Purpura OSM Osmolality
IUGR Intrauterine Growth Restriction PE Pulmonary Embolism
IV Intravenous PID Pelvic Inflamatory Disease
IVP Intravenous Pyelogram PMN Polymorphic Neutrophils
JVP Jugular Venous Pyelogram POSM Plasma Osmolality
K+ Potassium PPROM Preterm Premature Rupture of Membranes
KUB Kidney, Ureter, Bladder PROM Premature Rupture of Membranes
LCIS Lobular Carcinoma In Situ PT Prothrombin Time
LDL Low Density Lipoprotein PTH Parathyroid Hormone
LGA Large for Gestational Age PTT Partial Thromboplastin Time
LH Luteinizing Hormone PUD Peptic Ulcer Disease
LLN Lower Limit of Normal PUJ Pelviureteric Junction
LOC Level of Consciousness RAPD Right Afferent Pupillary Defect

408
RAS Renal Artery Stenosis
RBC Red Blood Cell
RTA Renal Tubular Acidosis
SGA Small for Gestational Age
SLE Systemic Lupus Erythematosus
TORCH Toxoplasmosis, Other (Hepatitis B, Syphilis,
Varicella-Zoster virus, HIV, Parvovirus B19), Rubella,
Cytomegalovirus, Herpes Simplex Virus
TSH Thyroid Stimulating Hormone
TSHR Thyroid Stimulating Hormone Receptor
TTKG Transtubular Potassium Gradient
TTP Thrombotic Thrombocytopenic Purpura
UTI Urinary Tract Infection
US Ultrasound
VACTERL Vertebral Anomalies, Anal Atresia, Cardiovascular
Anomalies, Tracheoesophageal Fistula, Esphageal
Atresia, Renal Anomalies, Limb Anomalies
VSD Ventricular Septal Defect
VUJ Vesicoureteral Junction

409
Notes
Superficially resembling flowcharts, schemes are a way to ease the memorization of
differential diagnoses by breaking large lists into sets of smaller, conceptually-intuituve
information packets. using the Medical Council of Canada’s Clinical Presentation List,

Blackbook organizes the most common medical presentations


of patients into diagnostic schemes. As a tool for medical
students, residents, allied health trainees, and health
care educators, medical presentation schemes will
ease the learning of the volume of medical
diagnoses, and will facilitate recall when needed.

Based on the medical presentation schemes


used in the University of Calgary Medical
curriculum, Blackbook is a joint production
of the students and the Cumming School
of Medicine at the University of Calgary.

© Cumming School of Medicine,


University of Calgary.

You might also like