1234 6789 LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA (LARS DHP) Dipindai dengan CamScannerev per dai A) 8) QO D) Pemerintah, Akreditasi. dilaksanakan A. LATAR BELAKANG ' Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan rumah sakit setelah dilakukan @luasi bahwa rumah sakit telah memenuhi standar akreditasi yang disetujui oleh untuk mengukur kepatuhan rumah sakit terhadap aturan Perundangan dan standar mutu, sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan in Menjaga keselamatan Pasien, Proses penyusunan instrumen standa akredita Damar Husada Pp; r si di Lembaga Akreditasi Rumah Sakit Kelompok Manajemen Rumah Sakit, 1. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS), 2. Kualifkasi dan Pendidikan Stat (KPS), 3. Manajemen Fasiitas dan Keselamatan (MFK), 4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), 5. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatsy (MRMIK), &. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI). 7. Pendidikan Dalam Pelayanan Kesehatan (PPK), pok Pelayanan Berfokus Pada Pasien, 1. Akses dan Kesinambungan Pelayanan (AKP). 2. Hak Pasien Dan Keterlibatan Keluarga (HPK). 3. Pengkajian Pasien (PP). : 4. Pelayanan Dan Asuhan Pasien (PAP), 5. Pelayanan Anestesi Dan Bedah (PAB), &. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obst (PKPO). 7. Komunikasi Dan Edukasi (KE), Kelompok Sararan Keselamatan Pasien, Kelompok Program Nasional. Pencarian bukti dapat didefinisikan sebagai upaya untuk menemukan tanda-tanda Serangkaian keterangan maupun informasi yang menunjukkan tingkat kesesuaian terhadap Sebuah elemen penilaian yang telah ditetapkan dalam standar. Surveior akreditasi rumsh Sakit dalam melaksanakan proses akreditasi harus berfokus pada pencarian bukti yang menunjukkan adanya budaya mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit bukan sekedar bukti berupa dokumentasi kegiatan mutu dan keselamatan pasien. Pencarian bukti yang digunakan dalam instrumen akreditasi rumah sakit Lembaga Akreditasi Rumah Sakit Damar Husada Paripurna (LARS DHP) menggunakan metode § P, yaitu : 4) Penetapan Kebijakan (PK) dapat berupa Peraturan/Keputusan/Pedoman/Panduan/SPO/ Standar Pelayanan/Standar Profesi/Instruksi/memo/Program kerja atau berupa Pengaturan lainnya yang disusun dan ditetapkan oleh rumah sakit. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit ~ LARS DHP | 2 ae. Dipindai dengan CamScanner2) Penjelasan Petugas (PP) berupa penjelasan yang disampaikan petugas rumah sakit sehubungan dengan Penetapan Kebijakan. 3) Peragaan Contoh (PC) berupa peragaan yang ditunjukkan oleh petugas rumah sakit Sesuai dengan elemen penilaian dalam standar akreditasi 4) Pengamatan Lapangan (PL) berupa pengamatan di tempat pelayanan. Pengamatan ini dapat berupa pengamatan terhadap proses pelayanan dan/atau pengelolaan pelayanan yang sedang berlangsung atau proses pelayanan yang telah selesal diberikan kepada nacian Khiiate nenaamatan nada nenese nalavanan vana telah caleca’ diherkan kenadla pasien dapat dilakukan dengan meneliti dokumen (sebagai bukti proses kegiatan Yong sudah dilaksanakan seperti rekam medis, bukti rapat, bukti pelatinan, daftar/Iist, formulir yang telah dis, dan lain sebagainya). 5) Penggalian Informasi (PI) berupa penjelasan dari pas mendapatkan pendalaman keterangan yang diperluka pasien tentang kesesuaian kebijakan dengan pelayanan yang rumah sakit. sien dan/atau keluarganya untuk n dari pasien dan/atau keluarga diberikan oleh petugas B. TUJUAN Tujuan disusunnya instrumen standar dalam akreditasi, yaitu + 1. Menjadi acuan bagi rumah sakit dan surveior dalam pelaksanaan akreditasi rumah sakit 2. Menjadi acuan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit melalui pendekatan manajemen risiko. 3 Menjadi acuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan berfokus berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien. 4. Menjadi acuan rumah sakit dalam menerapkan good corporate governance dan go00 clinical governance. 5, Menjadi acuan rumah sakit dalam menerapk penelitian, dan etik perilaku di rumah sakit. pada pasien yang an etik rumah sakit, etik profesi, etik | Dipindai dengan CamScanner‘A. KELOMPOK MANAJEMEN RUMAH SAKIT 1. TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) METODE Fokus STANDAR ELEMEN PENTLAIAN |PENCARIAN) SASARAN BUKTI SHOR gRaNa LURING Reguiasi tentang penetapan Representasi pemilik/Dewan Pengawas oleh Pemilik Pemilik Direktur Instrumen Akreditasi Rumah Sakit~ LARS DHP | 5 ‘Dipindai dengan CamScannerInstrumen Akreditasi Rumah Sakit ~ LARS DHP | 6 ] ] METODE ELEMEN PENILATAN |PFNCATUAN) — SASARAN BUKTI SKO! * DARING [LURING Tanggung jawab dan 1 jegulasi tentang tanggung wewenang | jawab dan wewenang representasi pemilik representasi pemilik meliputi ‘meliputi poin a) poin a) sampai dengan h). sampai dengan h) yang tertera di dalam *Poin a) - hy ‘maksud dan tujuan a) Menyetujui dan mengkafi visi serta dijelaskan di misi rumah sakit secara dalam peraturan periodik dan memastikan internal rumah sakit. bahwa masyarakat mengetahul misi rumah sakit| b) Menyetujui berbagai strategi dan rencana operasional Representasi rumah sakit yang diperiukan | ae Pemilk untuk berjalannya rumah | "| sakit sehar-hari Direktur ¢) Menyetujui partisipasi rumah | © sakit dalam pendidikan profesional kesehatan dan . | dalam peneitian serta mengawasi mutu dari | Program-program tersebut 4) Menyetujui dan menyeeiakan modal serts dana operasional dan sumber daya lain yang dliperiukan untuk menjalankan rumah sak dan memenuhi mis serta rencana strategis rumah Dipindai dengan CamScanner“Dipindai dengan CamScannerInstrumen Akreditasi Rumah Sakit - LARS DHP | 8 | 7 METODE STANDAR ELE} [PENCARIAN aETOOES MEN PENTLATAN ec S| SASARAN BUKTI [skor basins cand Dokamen laporan ||} Representasi Representas| pemilik/Dewan | Pemilik/Dewan PL Pengawas di evaluasi oleh v | Pengawas di evaluasi beter pemiliksetiap tahun dan hasi | 19 | € | oleh pemiti setiap Pemitk | evaluasnya didokumentasian| ¢ tahun dan hasil m Wawancara tentang has | 0 | + | evaluasinya pre | eval Rewressreet didokumentasikan, ise Pemilik/Dewan Pengawas |v] oleh Pemilik | | Representasi pemiliky : : ale, a| Dewan Pengawas Representasi | Aa @.|menetaptan visimisi | Pam | Regulastertangpenetapen | 19 | "| rumah sakit yang Visi misi rumah sakit a diarahkan oleh Direktur | peril. Ez i _| | | Téah menetapkan regulasl tentang Regulasi tentang kualifikasi | | Salas Direkt, precetieuetes turaian tugas, tanggung jawab dan 10 tanggung jawab dan PK Direktur | wewenang sesuai dengan : v "| wewenang sesual persyaratan dan peraturan | 0 | dengan persyaratan perundang-undangan yang | ddan peraturan feria erundang-undangan yang beriaku. Dipindai dengan CamScannerELEMEN PE Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung Jawabnya yang ‘meliputi namun tidak b, | terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya. PL Direktur Dokumen laporan pertanggungjawaban | Direktur dalam menjaiankan operasional rumah sakit ssesuai tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya poin a) sampai dengan i) dalam ‘maksud dan tujuan a) Mematuhi perundang- 2 undangan yang berlaku 5 ad b)_ Menjalankan visi dan misi rumah sakit yang telah ditetapkan ©) Menetapkan kebijakan rumah sakit 4) Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan emeriksaan yang penilaian kinerja Direktur | didokumentasikan. | Pimpinan rumah Direktur menunjuk | sakit menyusun pimpinan rumah sakit Direktur | Regulasl tentang penetapan | misi, rencana dan kepala unit pimpinan rumah sakit dan 10 kerja dan 9, | Sesual Kualifkast Be oe kepala unit sesuai kualifikasi kebijakan untuk || dalam persyaratan impinan RS_| dalam persyaratan jabatan > “f memenuhi misi Jabatan yang telah eras ove Ba telah ditetapkan beserta ; amas rumah sakit serta ditetapkan beserta pala unit | yraian tugasnya. | prapican| TKRS| merencanakan uraian tugasnya. | Rumen see | 2 | conmenentukan Pimpinan rumah sakit Dokumen berupa : t | jenis pelayanan | | bertanggung jawab a) Laporan bulanan dan | | kklinis untuk untuk melaksanakan tahunan tentar | | ‘memenuhi isi yang telah ad aa | 10 b,| misi yang ae pelaksanaan misiyang |, | | kebutuhan ditetapkan dan it }s] ov | yang telah ditetapkan pasien yang ‘memastikan kebijakan| Pimpinan RS o | dilayani rumah | | serta prosedur Ps Lanpcen supernis od | ‘aoe kepatuhan staf terhadap | ly kebijakan serta prosedur | Instramen Akedtasi Rumah Sakr LARS DAP | 4 Dipindai dengan CamScannerInstrumen Akreditasi Rumah Saklt — LARS DHP | 12 STANDAR ELEMEN PENILAIAN |PENCARIAN) cacapay BUKTI son "erPe_| BUKTI )ARING LURING Wawancara tentang | pp pelaksanaan misi RS dan | kepastian kebljakan dan | prosedur dilaksanaken | Pimpinan rumah soit Dokumen pelaksanaan rapat hs | besser ree pimpinan rumah sakit | priate bersama dengan pimpinan reeicanaban dan Pt unit merencanakan jenis | (| | renee an Pimpinan RS | pelayanan dan menetapkan | 10 esa Ws fenis pelayanan Kinis untuk | 5 GbE ieendh Pimpinan unit. | memenuhi kebutuhan pasien | 0 | ren paaien yang dilayani rumah skit L ‘Wawancara tentang | re oa PP Perencanaan dan penentuan v jenis layanan Kinis Rumah sakit Dokumen pemberian 3 i ‘memberikan informasi Informasi tentang pelayanan ‘tentang pelayanan yang disediakan kepada ‘yang disediakan tokoh masyarakat, para tokoh re emangku kepentingan, ri fasitas pelayanan kesehatan | 4 Pimpinan RS_| di sekltar rumah sakt, dan |S PKRS/Humas_| terdapat proses untuk A | ‘menerima masukan bagi | peningkatan pelayanannya | Wawancara tentang pemberian informasi v | pelayanan =| Dipindai dengan CamScannerFokus STANDAR me : ELEMEN PENILAIAN |" ROT Dokumen penyampaian Pimpinan rumah sakit informasi dalam lingkungan memastikan bahwa rumah sakit secara akurat terdapat proses PL dan tepat waktu sudah v a, | untuk menyampaikan Kepala unit _| dilaksanakan (dapat berupa a * | informasi dalam kerja terkait | media cetak, media elektronik | lingkungan rumah dan media sosial) sakit secara akurat ‘Wawaneara tentang dan tepat waktu. PP penyampaian informasi dalam ¢ lingkungan rumah sakit Pimpinan rumah | |Pimpinan rumah sakit | Dokumen pelaksanaan ssekit memastikan | _ | memastikan bahwa komunikasi yang efektif komunikasi yang | | komunikasi yang Manajemen | 2nta2 unit Kins dan | TKRS | efektif telah efektif antara unit PL fara sels nonklinis, antara PPA dengan 10 v 3.1 | dilaksanakan |, | klinis dan nonkiinis, manajemen, antar PPA 5 secara | antara PPA dengan Kepeie, unit dengan pasien dan keluarga 0 menyeluruh di manajemen, antar PPA| ie || Seoteeat rumah sakit. dengan pasien dan ‘Wawancara tentang keluarga serta antar PP pelaksanaan komunikasi yang v staf telah dilaksanakan| efektif Pimpinan rumah sakit Dokumen pelaksanaan telah komunikasi kepada semua mengkomunikasikan PL staf tentang visi, misi, tujuan, 10 v visi, misi, tujuan, Staf rumah _| rencana strategis dan | rencana strategis dan sakit | kebijakan, rumah sakit 2 kebljakan, rumah ‘Wawancara tentang sakit kepada semua PP pelaksanaan komunikasi v staf. kepada semua staf a i Instrumen Akreditasi Rumah Sakit - LARS DHP | 13 Dipindai dengan CamScannerInstrumen Akreditasi Rumah Sakit ~ LARS DHP | 14 a _ aE] PENCARIAN See METOO SKOR Fokus STANDAR ELEMENPENILAIAN |" "aii, | SASARAN aniied LURING Direktur dan Dokumen berupa : = | Pimpinan rumah sakit ; | 2) Program PMKP yang telah | berpartisipasi dalam ra Represent25\| citetapkan oleh Direktur RS | U merencanakan b) Laporan pelaksanaan a | mengembangkan dan wtih Program PMKP kepada a | menerapkan program Ms | pemilik/representas peril 5 | peningkatan mutu a ‘Wawaneara tentang | Pimpinan rumah | | dan keselamatan ~ aa perencanaan, pengembangan Ee sakit pasien di lingkungan eS dan penerapan program | Kepemimpinan merencanakan, |_| fumah sakit. PMKP eee ‘mengembangkan, SS Dokumen pelai . | 2 : pelaksanaan rapat Untuk Mutu Dan |S) Gan menerapkan |_| Pimpinan rumah sakit untuk memitih dan Keselamatan program memilin dan menetapkan proses | Pasien Peningkatan mutu a, proses a pengukuran, pengkajian data, y an Keselematan | | ee ioe birektur | Fencana perbaikan dan | pasien, pesmeaion data, ektur | mempertahankan 10 peningkatan mutu dan 5 | Pimpina’__ [Heselamatan pasien 0 | rumah SX | Wawaneara tentang i | pemilihan, penetapan, | PP pengkajian data, rencana pen a 4 perbaikan dan | mempertahankan PMKP Dipindai dengan CamScannerELEMEN PENILAIAN Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya program PMKP termasuk memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang) C. | adekuat serta menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan PL Direktur Pimpinan rumah sakit Dokumen berupa : a) Laporan pelaksanaan Program PMKP- b) Daftar perangkat Pendukung teknologi terkait PMKP c) Bukti pelatihan staf tentang peningkatan mutu dan keselamatan Pasien mutu dan keselamatan) pasien di rumah sakit agar dapat berjalan secara efektif. Wawaneara tentang pelaksanaan program PMKPInstrumen Akreditasi Rumah Sakit ~ LARS DHP | 16 ‘STANDAR ELEMEN PENILAIAN bein SASARAN BUKTI Sones ee Dokumen pelaksanaan penetapan indikator prioritas | | Direktur dan rumah sakit yang meliputi | | Pimpinan rumah | poin a) - f) dalam maksud | sakit dan tujuan berpartisipasi | | dalam a) -f) dalam maksud dan tujuan | menetapkan Dickie dah 2) Sasaran keselamatan pasien prioritas tmeliputi enam S ‘ uti enam Sasaran perbaikan di pepe ar sect Keselamatan Pasien (SKP) | | 99 a b) Pelayanan kiinis prioritas yang tersedia (data untuk dilakukan perbatkan | based) dalam une misainya pada pelayanannya menetapkan indikator berisiko tinggi dan terdapat | 10 a. | prioritas rumah sakit PL Pimple masalah dalam pelayanan 5 v yang perbaikannya ; tersebut, seperti paca 0 | akan berdampak run Saki pelayanan hemodialisa serta | luas/menyeluruh pelayanan kemoterap | | meliputi poin a) ~ f) Pemilihan pelayanan kinis | rcketid dean’ Prioritas dapat menggunakan | ‘riteria pemilihan prioritas tujuan. pengukuran dan perbalkan | ©) Tujuan strategis rumah | sakit misalnya rumah sakit | | ingin menjadi rumah sakit | rrujukan untuk pasien | kanker. Maka prioritas | perbaikannya dapat caiam | | bentuk Key Performance | | | indikator (KPI) dapat Dipindai dengan CamScannerFokus STANDAR ELEMEN PENILAIAN = - berupa peningkatkan efisiensi, mengurangi angka readmis), mengurangi masalah aur pasien di IGD atau memantau mutu layanan yang diberikan oleh pihak lain yang dikontrak | ) Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak luas/menyeluruh di rumah | sakit yang dapat diterapkan di beberapa unit misainya sistem pengelolaan obat, komunikasi serah terima dan tain-iainnya €) Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara_proaktif terhadap proses berisiko tinggi misainya yang telah dilakukan analisis FMEA atau dapat diambil dari profil risiko f)Penelitian Klinis dan rogram pendidikan kesehatan (apabila ada) Wawancara tentang PP pelaksanaan kajian penetapan v Indikator prioritas rumah sakit Instrumen Akreditasi Rumah Sakit ~ LARS DHP | 17 Dipindai dengan CamScannerDipindai dengan CamScannerDirektur dan Dokumen petaksanaan | } Pimpinan rumah sakit aoa ™engkaji dampak Int Perbaikan sekunder pada | Y Perbalkan primer dan Direktur | Indikator mutu priortes | dampak perbaikan Tumah sakit dan unit 10 . | sekunder pada ae oe | | a4 indikator prioritas Epes | Wawancara tentang o | rumah sakit yang Fee etckconsan kajian dampak ditetapkan di tingkat re Perbaikan primer dan dampak ee rumah sakit Maupun erbaikan sekunder Pada tingkat unit. indikator mutu Prioritas rumah sakit dan unit Pimpinan Rumah ‘Sakit bertanggung | | Pimpinan rumah sakit Jawab untuk bertanggung jawab i, memilin, |_| terhadap kontrak dan memantau untuk memenuhi Z Direktur 10 is dan | | kebutuhan pasien dan Regulasi tentang kontrak Kepemimpinan kontrak klinis -|v Rumah Sakit 6 | nonklinis serta a. | manajemen termasuk PK Pimpinan _| klinis dan nonklinis a Terkait Kontrak melakukan_ tuang lingkup rumah sakit ‘evaluasi termasuk | | pelayanan tersebut kepatuhan | | yang dicantumkan layanan sesuai dalam persetujuan kontrak yang aes disepakati. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit ~ LARS DHP | 19 Dipindai dengan CamScannerInstrumen Akreditasi Rumah Sakit ~ LARS DHP | 20 “aT hae ] |__| MeToDE FOKUS | STANDAR ELEMEN PENILAIAN |PENCARIAN) cacaran, BUKTI \skor —— | BUKTI | DARING LURING | | Komite Medik | Dokumen berupa | | a) Proses kredensial tenaga ; Tenaga kesehatan PL J ke dikontrak yang ikontrak perlu pores penn Yon aeortrek | 1g Pr Hiseitar iets Keperawatan/ |b) Penetapan SPK dan RKK | sesual ketentuan di cal ae — | 0 eee Wawancara tentang proses pp | Komite Tenaga | kredensial dan penetapan v Kesehatan Lain | SPK dan RKK Pimpinan rumah saktt| py Dokumen hasil inspeksi menginspeksi ci epatuhan layanan kontrak | io | elec ecyoren irae gee f aes Pe Wawancara tentang hasil | 0 kebutuhan. inspeksi J ae Regulasi tentang kontrak ] memuat : dinegosiasikan ulang nae | atau dihentikan, irektur | a) Batas waktu pengajuan | 4. | 4. rumah sakittetap PK nesgosiasiulang sebetum |X? | Parser irtan Pimpinan kontrak berakhir ite kelanjutan dari rumah sakit | b) Batas waktu pengajuan | | peelayanan pasien. penghentian sebelum | | | Ai pen es kontrak berakhir | | Dipindai dengan CamScannerSem ; . ae ae Regulasi tentang kontrak re a hone dan penetapannya yang memuat : dilaporkan kepada Se sald, ec a) data mutu yang harus | Pcie aaa Direktur itaporkan disertal a Lele frekuensi dan mekanisme . | mekanisme pelaporan,| PK ae = ie serta bagaimana Cee peoposenr |) rumah sakit akan fae ereanens iia ) respon rumah sakit jika persyaratan atau persyaratan atau ikpektast ni tidak ekspektasi mutu tidak terpenuhi. terpenui Pimpinan Klinis dan 2 Dokumen hasil analisis dan non Kiinis yang terkait pemantauan informasi mutu layanan yang PL yang dilaporkan pihak yang & dikontrak melakukan dikontrak pada layanan yang analisis dan mementad dikontrak informasi mutu yang par 10 Key f.| dilaporkan pihak yang a roo 5 ja terkalt dikontrak yang 0 Se Gopi Wawaneara tentang hasi PP analisis dan pemantauan v peningkatan mutu dan Tes MLS keselamatan pasien rumah sakit. el Instrumen Akreditasi Rumah Sakit ~ LARS DHP | 21 . a Dipindai dengan CamScannerInstrumen Akreditasi Rumah Saket (ARS DHP | 22 T STANDAR ELEMEN PENILATAN ae SASARAN BUKTI SKON ne oe DARING LURING | Pimpinan rumah sakit otaimen Fajen dalam | recta membuat keputusan | don tiforinec! nut Pembelian dan penggunaan sat ial PL Pimpinan | peralatan baru yang v Pimpinan rumah erece Tumash sakit | bersumber dari data dan | 19 sakit membuat_ |**| keselamatan untuk peceemecucstacterpale |715 | keputusan membuat keputusan Kepala unit | terhadap keselamatan | | || tentang pembelian dan kerja terkait_ [ Wawancara tentang hasil | Pengadaan dan Penggunaan pp kajian dalam membuat + pembelian, pera fers: keputusan pembelian dan | S Penggunaan ‘ Penggunaan peralatan baru TKRS| sumber daya Dokumen kajian dalam | = 7 | manusia dan Pimpinan rumah sakit ‘membuat keputusan sumber daya menggunakan data pemilihan, penambahan, | lainnya harus eee ako Pa Pengurangan dan melakuian_ | 7 berdasarkan serta dampak Pimpinan _| rotasi staf yang bersumber | pertimbangan terhadap rumash sakit | dari data dan informasi mutu | yo | mutu dan .| keselamatan dalam serta dampak terhadap s | dampaknya pada | | pemiihan, Kepala unit _ | Keselamatan o | - keselamatan. penambahan, kerja terkait | Wawancara tentang has | | pengurangan dan kajian dalam membuat melakukan rotasi pp. keputusan pemilinan, fey staf. penambahan, pengurangan | ddan melakukan rotasi staf catia a Dipindai dengan CamScannerELEMEN PENTLATAN Dokurnen rekomendasi 1 Pimpinan rumah sakit dalam membuat keputusan | menggunakan PL mengenai pengadaan sumber | | rekomendasi dari daya dari organisasi iY ‘organisasi profesional Pimpinan —_| profesional dan sumber | | «| dan sumber rumash sakit | berwenang lainnya 10 berwenang lainnya Wawaneara tentang ee dalam mengambil Kepala unit | rekomendasi dari organisasi. | 0 keputusan mengenai kerja terkait | profesional dan sumber pengadaan sumber PP berwenang lainnya dalam v daya. membuat keputusan | mengenai pengadsan sumber | aya Dokurnen berupa : a) hesil rapat / pertemuan Pimpinan rumah sakit dukaungan anggaran dan | Suita oration atau sumber daya manusia | dukungan, dan PL Pimpinan | ©) asi evaluasi / supervisi v pengawasan rumash sakit terhadap penggunaan fa | d.| terhadap sumber daya 5 | penggunaan sumber Kepata unit | ©) Teknologi Informasi ; | daya Teknologi kerja terkait | __Kesehatan (TIK) | | Informasi Kesehatan ‘Wawaneara tentang peran (mk). pimpinan rumash sakit dalam PP penggunaan sumber daya v ‘Teknclogi informasi Kesehatan (TIK) Instrumen Akreditasi Rumah Sakit ~ LARS DMP | 23 Dipindai dengan CamScannerInstrumen Akreditasi Rumah Sakit ~ LARS OHP | 24 ELEMEN PENILAIAN PENCARIAN, BUKTI SASARAN BUKTI Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan Pengawasan terhadap pelaksanaan program Penanggulangan kedaruratan dan bencana. PL. Pimpinan rumash sakit Kepala unit Dokumen berupa : a) Hasil rapat / pertemuan b) Dukungan anggaran dan atau sumber daya manusia ‘c) Hasil evaluasi / supervisi terhadap pelaksanaan rogram penanggulangan kedaruratan dan bentana METODE | SKOR. | JARING LURING v | kerja terkait ‘Wawancara tentang peran pimpinan rumash sakit dalam pelaksanaan program Penanggulangan kedarutatan dan bencana |v Pimpinan rumash sakit Kepala unit Dokumen berupa : a) Hasil pemantauan dan evaluasi terhiadap pelaksanaan keputusan pimpinan rumah sakit b) Hasil perbaikan mutu kerja terkait ‘Wawanceara tentang pemantauan dan evaluasi serta perbaikan mutunya \ 4 Dipindai dengan CamScanner —Pimpinan rumah sakit mencari dan ‘menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, Pimpinan rumah sakit ‘menentukan obat- Regulasi tentang penentuan . | perbekalan dan membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekaian tersebut. obatan, perbekalan erase. | bat obatan, perbekalan a medis, serta Pr meds, serta peralatan medis |” y "| peralatan medis yang yang paling berisiko disertai 0 | paling berisiko dan Kepala unit | pagan alur rantai | | membuat bagan alur Kerja terkait | perbekalannya. | rantai perbekalannya. Pimpinan rumah sakit menentukan titik Regulasi tentang : | paling berisiko dalam ) Penetapan titk paling } bagan alur rantai berisiko dalam bagan 10 | alur rantai perbekalan aan b) Penetapan upaya mitigasi | 9 risiko dalam rantai perbekalan | Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan Dokumen hasil pelacakan | retrospektif terhadap | Perbekalan yang diduga tidak | |, |v stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu I Wawancara tentang proses - pelacakan retrospektif —L Instrumen Akreditasi Rumah Sakit - LARS DHP | 25, Dipindai dengan CamScannerInstrumen Akreditasi Rumah Sakit ~ LARS DHP | 26 = - ie METODE | FoKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN |PENCARIAN ca caray, BUKTI SKOR——— L_ we BUKTI DARING LURING Dokumenhésl =| ik ] ity pemberitahuan kepada pacitentcar eee produsen dan/atau distributor | eee PL bila menemukan perbekalan ie | ‘didaee. | Kepala unit | yang tidak stabil, a See fermasi | terkontaminasi, rusak, tau | ° | tidak stabil, | es ere | ‘uene aren ed Wawaneara tentang hasil Mee tals pole. PP pemberitahuan kepada v fc Produsen dan/atau distributor | | | | Komite Medik, Komite Keperawatan dan | Komite Tenaga | | Tetdapat struktur | | /Pengorganisasian| Kesehatan Lain ervatises Komnte, Komite Medik | dan Akuntabilitas| menerapkan Betis Koni ee ee ne Keperawatan, dan penetapan ik, Pengorganisasisa Komite Tenaga Komite | 10 | Komite S| myasesiai fa. PK | Keperawatan | 2) Komite Medik aly, \Keperawatan, dan| Peraturan eee ao | PD, Komite Keperewatan 0 Komite Tenaga perundangundan pian Pekar Peer ©) Komite Tenaga Kesehatan sesual peraturan jenaga | Kesehatan Lain gan untuk een ian| | an | a4 perundang-undangan in i | | ‘tanggung jawab ee | serta wewenang mereka | | | | ime. Dipindai dengan CamScannerSTANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKT BUKTI = Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lain b. | melaksanakan tanggung jawabnya mencakup a) - d) dalam maksud dan tujuan. Komite Medik Komite Keperawatan komite Tenaga Kesehatan Lain Dokumen pelaksanaan tanggung jawab Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lain sesuai poin a) - d) dalam maksud dan tujuan *poin a) - d) dalam maksud dan tujuan a) Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga 4 profesional 10 b) Menyusun kebijakan, pedoman, prosedur serta 0 protokol, tata hubungan kerja, alur Kinis, dan cdokumen lain yang ‘mengatur layanan klinis ) Menyusun kode etik profesi dan d) Memantau mutu pelayanan pasien lainnya Tenaga Kesehatan Lain Wawancara tentang pelaksanaan tanggung jawab Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Dipindai dengan CamScannerInstrumen Akreditasi Rumah Salt AS DMP | 28 Fokus | STANDAR | ELEMEN PENTLATAN PENCARIAN) sacapan | BUKTI sowed | | BUKTI DARING LURING | | \ [Untuk ‘melaksanakan | y _ T tanggung jawabnya ak | | | | \Konma Medic Kae | ee le berupa Program | [apmrratan an | Forte |= io | |clecaitewirree | | cco | 3 Sosa ie | )Komite Keperawatan | | hatan Lain menyusun | eereee 0 | | Program kerja setiap | Komite Tenaga | i | Kesehatan Lain tha aa | Kexhaan a | ich Direktur - | 7 Psa beh Fenn (tetitatererspessen Pipes a pala rit | Kepala unit kerja sesuat E | eja_| kualifkasi dalam persyaratan persyaratan jabatan | jabatan ° Unit layanan di yang ditetapkan, | | | : at | rumah sakit Kepala unit kerja 7 | 7 | dipimpin oleh menyusun pedoman | Regulasi berupa kepala unit yang | | pengorganisasian, | kepala unit | 2) Pedoman 10 ditetapkan oleh |b. | pedoman pelayanan pm 7 | © pengorganisasian unit f ITKRS| Direktur sesuat | | dan prosedur sesuai | Fe | 4) Petloman Petayanan unit | 0 dengan proses bisnis di unit | | ) Prosedur unit kompetensinya kerja. 7 - ed untuk Kepaia unit kerja \egutast berupa program mengarahkan | | menyusun program ‘Kerja unit yang termasuk ci kegiatan di kerja yang termasuk dalarmnya kegiatan 10 unitnya. di dalamnya kegiaten Kepala untt | ceningkatan mutudan = | - | ¥ | peningkatan mutu dan} Keri | esetamatan pasien serta ° keselamatan pasien ‘manejemen risiko setiap tahun | sta manafemen Dipindai dengan CamScannerELEMEN PENILAIAN Dokumen usulan kebutuhan ees Diedeasirs kebutuhan sumber kerja meliputi : daya mencakup a) Ruangan, peralatan | ruangan, peralatan medis, teknologi medis, teknologi PL informasi dan sumber 10 | v q, | informasi dan sumber Kepala unit daya lain 5 '| daya lain yang kerja b) Mekanisme untuk 7 diperlukan unit menanggapi kondisi jika layanan serta terjadi kekurangan terdapat mekanisme tenaga untuk menanggapi Wawancara tentang aay. kondisi jika terjadi PP pengusulan kebutuhan kepala kekurangan tenaga. me Kepala unit kerja Dokumen berupa : —- een PL a) Hasil rapat dalam unit =| yo | ¥ | ee Kepala unit | b) Hasil rapat antar unit Z integrasi baik dalam kerja unitnya maupun pp. Wawancara tentang 0 antar unit layanan. pelaksanaan rapat Fee ee ta Dokumen hasil pengukuran =e Komite Mutu | INM di unit klnis/non kinis | Kepala unit | Wawancara tentang _ PP. kerja engukuran INM. unit a Klinis/non klinis Instrumen Akreditasi Rumah Sakit ~ LARS DHP | 29 Dipindai dengan CamScannerInstrumen Akreditasi Rumah Sakit — LARS DHP | 30 FoKUS STANDAR ELEMEN PENILATAN |PENCARIAN) oy cap ay, BUKTI Son ee A BUKTI )ARING LURING pasien dengan Kepala unit klinis/non Dokumen hasil pengukuran , | melakukan linis melakukan A IMP-RS di unit klinis/non at Pengukuran pengukuran IMP-RS | Klinis termasuk semua | | indikator mutu yang sesuai dengan Komite Mutu | layanan kontrak no ee | rumah sakit yang |, | pelayanan yang r eT “| dapat diterapkan |°*| diberikan oleh Kepala unit 0 di unitnya dan | | unitnya, termasuk Kenia | eeercere tentang | memantau serta | | semua layanan PP pengukuran IMP-RS di unit v memperbaiki kontrak yang menjadi Klinis/non klinis | Pelayanan pasien |__| tanggung jawabnya, cb di unit Kepala unit klinis/non Dokumen hasil pengukuran ] layanannya, Kiinis menerapken PL IMP-Unit di unit klinis/non vi Pengukuran IMP-Unit Komite Mutu | Klinis 10 - | i | c. | untuk mengurangi a unit 5 re ae aa Seevrencera te ord 0 | rea PP. Pengukuran IMP-Unit di unit | Jv | naa cae baad inis/non Klinis | Kepala unit Klinis/non Dokumen hasil pemiihan | Klinis memilih prioritas| rn Prioritas perbaikan baru bila i, perbaikan yang baru Komite Mutu. | sudah dapat dipertaharkan | 4, | bila perbaikan dalam waktu 1 (satu) tahun | “ sebelumnya sudah Kepala unit Wa an 0 \ | dapat dipertahankan as kerja ma ean pemithan | do vod a) te aloaan | tahun. 1 Dipindai dengan CamScannerELEMEN PENILAIAN Kepala unit klinis mengevaluasi kKinerja para dokter, perawat dan tenaga Dokumen indicator mutu Penilaian praktik profesional yang diukur di unit, berkelanjutan (On digunakan untuk Penilaian going Professional PL praktik profesional v Practice Evaluation) berkelanjutan (On going para dokter dalam Bagian spm_| Professional Practice memberikan Evaluation) para dokter 2 a. pelayanan untuk Kepala unit i meningkatkan mutu pelayanan ean Wawaneara tentang pasien menggunakan PP indikator mutu yang penilaian OPPE ddiukur di unit tersebut. Penilaian kinerja para Dokumen indikator mutu perawat dalam PL yang diukur di unit, F digunakan untuk penilaian Bagian Spm _| kinerja para perawat o Kepala unit 5 pelayanan | Wawancara tentang 0 Ga penilaian kinerja para perawat Dipindai dengan CamScannerInstrumen Akreditasi Rumah Sakit ~ LARS OHP | 32 : i | METODE ELEMEN PENILAIAN |PENCARIAN) cae apay BUKTI sKoR BUKTI DARING LURING ~ | Penilaian kinerja i | Dokumen indikator mutu | tenaga kesehatan yang diukur di unit, ainnya memberikan digunakan untuk penilaian v pelayanan untuk Bagian SDM | kinerja tenaga kesehatan | meningkatkan mutu | lainnya ies * | dan keselamatan Kepala unit He Pasien menggunakan pelayanan | Wawancara tentang . Indikator mutu yang pp. penilaian kinerja tenaga J diukur di unit kesehatan lainnya | tersebut. Direktur rumah sakit 10 Sl macatagkean Koroke Komite etik | Regulasi tentang penetapan Fe etk rumah seit, Komite Etik rumah sakit a oe seg 0 Regulasi tentang penetapan Komite etik kode etik rumah sakit Dipindai dengan CamScannerkonflik etik antar profesi serta konflik kepentingan staf yang mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan Pasien, Komite Etik telah ‘menyusun kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit serta pedoman Pengelolaan kode etik rumah sakit meliputi poin 1) sampai dengan 12) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai- nilai yang dianut rumah sakit. sities Instrumen Akreditasi Rumah Sakit ~ LARS DHP | 33 PK Komite etik Regulasi tentang Pedoman Pengelolaan Etik RS meliputi poin 1) sd 12) *poin 1) sd 12) 1) 2) 3) 4) 5) 6) Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada pasien secara jujur Melindungi kerahasiaan informasi pasien Mengurangi kesenjangan dalam akses untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan dampak Kini: Menetapkan kebijakan tentang pendaftaran pasien, transfer, dan pemulangan pasien Mendukung transparansi dalam melaporkan engukuran hasil kinerja klinis dan kinerja non klinis Keterbukaan kepemilikan ager tidak terjadi Konflik emeriksaan penunjang dengan fasiltas 10 Dipindai dengan CamScannerInstrumen Akreditasi Rumah Sekit ~ LARS DHP | 34 STANDAR ELEMEN PENILAIAN |PENCARIAN SASAI BUKTI SKOR BUKTI na laboratorium atau fasiitas radiologi di luar rumah sakit | yang akan melakukan pemeriksaan 7) Menetapkan mekanisme bahwa praktisi kesehatan | dan staf lainnya dapat | melaporkan kesalahan Klinis (clinical error) atau | mengajukan kekhavatiran etik tanpa takut dihukum, termasuk melaporkan | perilaku staf yang merugikan terkait masalah kinis ataupun operasional | 8) Mendukung keterbukaan dalam sistem pelaporan mengenai masalahisu etik tanpa takut diberikan sanksi 9) Memberikan solusi yang | efektif dan tepat waktu | untuk masaiah etik yang terjadi | 10) Memastikan praktik nondistriminasi dalam | Pelayanan pasien dengan | mengingat norma hukum | dan budaya negara; dan | 11) Tagihan biaya peleyanan | harus akurat dan | dipastikan bahwa insentit METODE DARING LURING 1h | Dipindai dengan CamScannerpembayaran tidak menghambat pelayanan | pasien | | 12) Pengelolaan kasus et pada | konflk etik antar profesi di | rumah sakit, serta | penetapan Code of Conduct bag staf sebagai pedoman perlak sesuai dengan | standar etik di rumah sakit Dokumen pelaksanaan Rumah sakit menyediakan sumber pelatihan pengelolaan etik PL ee pelstfan rumah sakit bagi praktisi v Feciasen otk kesehatan dan staf lainnya rumah sakit bagi 10 4.) sraktisi Kesehatan Bagian Diklat = dan staf leinnya dan o memberikan solusi Wawancara tentang yang efektif dan la elaksanaan pelatihan i tepat waktu untuk pengelolaan etik rumah sakit ‘masalah etik. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit ~ LARS DHP | 35 Dipindai dengan CamScanner[ | Fokus STANDAR | Pimpinan rumah | sakt | | menerapkan, ee | memantau dan Untuk Budaya [Tkrs| , Tengambi Keselamatan i | 13 | ‘shan sera | Rumah Sakit ue | Budaya | Keselamatan di seluruh area rumah sakit. ELEMEN PENILAIAN PENCARIAN BUKTI | Pimpinan rumah sakit menetapkan Program | Budaya Keselamatan yang mencakup poin a) sampai dengan h) dalam maksud dan | PK | tujuan serta mendukung Penerapannya secara akuntabel dan transparan. SASARAN METODE SKOR — DARING LURING Regulasi Dipindai dengan CamScanner) ‘Identifikasi dan ‘mengenali masalah terkait laporan budayal rumah sakit | Wawaneara tentang tata keselamatan tersebut. cara pelaporan Direktur dan Regulasi tentang penetapan Program — pimpinan rumah sakit Program manajemen risiko _manajemen risiko berpartisipasi dan ‘tingkat rumah sakit meliputi | _ | menetapkan program Direktur | poin a) - d) 10 a. | manajemen risk a é eo _ mencegah tingkat rumah sakit Pimpinan | *Poin a) - d) 0 ‘meliputi poin a) rumah sakit | a) Proses manajemen risiko ‘sampai dengan d) (poin (a)-(a)) dalam maksud dan (@)Komunikasi dan : i konsultasi Instrumen Akreditasi Rumah Sakit ~ LARS DHP | 39 Dipindai dengan CamScannerInstrumen Akreditasi Rumah Sakit ~ LARS DHP | 40 FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PENCARIAN | BUKTI BUKTI “(b)Menetapkan konteks (©)identifkasi risiko sesuai ategor' risiko pada poin | (a]- [el [a] Operasional adalah | ristko yang terjadi | saat rumah sakit | memberikan pelayanan kepada | pasien baik Klnis ‘maupun non kainis. Risiko Klnis yaitu risiko operasional yang terkait dengan | | pelayanan kepada | eee ae | pasien) meliputirisiko | | yang berhubungan | dengan perawatan kkinis dan petayanan | penunjang seperti | kesalahan_ciagnostk,| bedah atau | Pengobatan, | Risko non kins yang) | | juga termasuk risiko | | | ‘operasional adaiah | risiko PPI (terkcit pengendalian can | pencegahaninteksi | | misalnya steriisas, |_| Dipindai dengan CamScannerBUKTI laundry, oii, Kamar Jenazah dan lain~ lainnya), risiko MFK (terkait dengan fasiitas dan lingkungan, seperti kondisi bangunan yang membahayakan, | risiko yang terkait dengan ketersediaan ‘sumber air dan listrik, dan fain lain. Unit ‘kris maupun non klinis dapat memiliki risiko yang lain sesuai ‘dengan proses Bisnis/| kegiatan yang dilakukan di unitnya. Misalnya unit humas dapat mengiden- tifkasirisiko reputasi dan risiko keuangan [b] Risiko keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum ddan peraturan yang berlaku) {c] Risiko reputasi (citra rumah sakit ‘yang dirasakan oleh ‘masyarakat) Instrumen Akreditasi Rumah Sakit ~ LARS DHP | 44 Dipindai dengan CamScannerFoKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PENCARIAN) SASARAN BUKTI | | | | | | Direktur memantau penyusunan daftar z |_| risko yang PL re . | diprioritaskan Rekiaen menjadi Profil risiko | rumah sakit ditingkat rumah | sakit. METODE BuKTT SKOR DARING LURING Wawancara peny Dipindai dengan CamScannerPENCARIAN o o FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN |/EOUVTT | SASARAN BUKTI SKOR Ona Pimpinan rumah sakit menetapkan enanggung jawab | rogram penelitian di | dalam rumah sakit Regulasi tentang penetapan | yang memastikan penanggung jawab program | 10 a. | semua proses telah PK En penelitian (Komite Etik - v Pimpinan rumah | _ | Sesuai dengan kode Penelitian) yang dilengkapi ° sakit bertanggung | _ | tik penelitian dan dengan uraian tugasnya Program jawab terhadap persyaratan lainnya Penelitian mutu dan ssesual peraturan Bersubjek inca keamanan dalam perundang- Manusia Di program undangan. ieee ae Dokumen proses | manusia. penyelesaian konflik . piste re PL kepentingan (finansial dan non| v R | finansial) yang terjadi akibat } Komite Etik | penelitian di rumah sakit 19 \ Penelitian s | Wawancara tentang 0 ™ = penyelesaian proses konflk kepentingan (finansial dan a non finansial) Instrumen Akreditasi Rumah Sakit ~ LARS DHP | 43 Dipindai dengan CamScannerInstrumen Akreditasi Rumah Sakit ~ LARS DHP | 44 FoKUS STANDAR ELEMEN PENILATAN, |PENCARIAN) sasARAN BUKTI Pimpinan rumah sakit - telah mengidentifikasi | | fasilitas dan sumber Regulasi tentang penetapan: | daya yang diperlukan a) Fasilitas dan sumber | untuk melakukan daya yang dipertukan Penelitian, termasuk untuk melakukan 10 ¢,| didalamnya Pe Komite Etik penelitian " y, kompetensi sumber Penelitian b) Kompetensi sumberdaya | 5 | daya yang akan yg akan ber- partisipasi berpartisipasi di di dalam penelitian dalam penelitian sebagai pimpinan dan ‘sebagai pimpinan anggota tim peneliti | dan anggota tim | peneliti. | Terdapat proses yang Dokumen berupa : | memastikan bahwa a) Proses persetujuan | | seluruh pasien yang tertulis (informed | ikut di dalam peneli- consent) | tian telah melalui b) Penyampaian informasi | proses persetujuan mengenai lamanya 10 (informed penelitian, prosedur yang | 5 v harus dilalui, siapa yang | 0 dapat dikontak selama penelitian berlangsung, ‘manfaat, potensial risko serta alternatif | pengobatan lainny= | Dipindai dengan CamScannerSTANDAR: ELEMEN PENTI IPERCARIAR, METODE LATAN | BUKTI SASARAN BUKTI SKOR omg LURING mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang Wawaneara tentang proses dapat dikontak PP penelitian dengan pasien v selama penelitian sebagai obyek berlangsung,manfeat, potensialrsiko serta alternatif pengobatan fainnya, ‘Apabila penelitian Dokumen hasil pemantauan dilakukan oleh pihak rt dan evalvasi pihak ketiga 4 ketiga (Kontrak), tentang mutu, keamanan dan maka pimpinan etika dalam peneltian rumah sakit memastikan bahwa a 10 Wawancara tentang 5 kontaca | mn | 8 PP pihak ketiga tentang mutu, v keamanan dan etika dalam penelitian Dipindai dengan ‘CamScanner| Instrumen Akreditasi Rumah Sakit ~ LARS DHP | 46 PENCARIAN METODE STANDAR ELEMEN PENILAIAN ‘SASARAN BUKTI BUKTI SKOR Ne Penanggung jawab Dokumen kajian dan | | penetitian metakukan evaluasi penelitian dari | | kajian dan evaluasi PL penanggung jawab terhadap v terhadap seluruh_ Komite Etik | Seluruh penelitian di rumah 10 | penettian yang Penelitian | Sakit setahun sekali 5 dilakukan di rumah 0 sakit setidaknya 1 Pe Wawancara tentang kajian v (satu) tahun sekali, dan evaluasi penelitian Seluruh kegiatan Dokumen kegiatan nt ‘monitoring dan evaluasi F . conte Exx | tian Kesiatan penelian rmutu rumah sakit dan Komi EUR | sesual program PMKP 10 dilakukan pemantaua 5 il Sse ee | Wawaneara tentang a Komite Mutu_| moritoring dan evalvasi secara berkala sesuai | PP v Sear terhadap kegiatan peneltan aon ‘sesual program PMKP. . Dipindai dengan CamScanner