‘Timbre fiscal Fiscal stamp ore FICHE D'INSCRIPTION AU CON ENTREE EN 1°, 208 ET 30 ANNEE Photo 4X4 REGISTER FROM FOR THE COMPETITIVE EXAMINATION FOR THE ENTRANCE IN THE 1,2 AND 3™ YEAR (Toute information Fass etainer mination imme du candida Any false information wl lead to immediate isqalfeation of the candidat) o RECEPISSE DE DEPOT N°Deposit Receipt No Session de: Centre du concours, = Niveau Spécialite solicitée Session of 7 Examination centre Level Desired speciality Jeurday Mois Monh_AnntsYea' Filidre Option Candidat travailleur (indiquer votre profession) : Worker candidate (Indicate your profession) re Admission sur/on : Concours/Competition Etude du dossier/Study of ile DIPLOME D’ENTREE / ENTRANCE CERTIFICATE Titre Série ‘Année obtention Title Option Date of tention I a ® ETAT CIVIL DU CANDIDATICIVIL STATUT OF THE CANDIDATE NOMS (En majuscules)/ SURNAMES (In capital letters) [ ® PRENOMS (En majuscules) / FIRST NAMES (in capital letters) @ Date de naissance/Date of Dik Liew de naissance/Place of birth SouriDay Mois/Month — Année/Year J [] @ Région dorigine/Region of origin Dapartement d’origine/Divison of origin [ ® Genre/Gender: _ Masculin/Male Feminin/Female o Langue choisie / Chosen language Frangals/French Anglais / English [—] Adresse du candidat / Address 6f candidate (phone number and email) Liste des pices jointes / List of documents attached ® 1. Fiche insrition 2, Photocopie erie conforme de ‘3. Photocopie cerilfige conforme du i lt aa RECEPISSE DE DEP Noms et Prénoms : ‘Name and frst name Session de Niveaw/Level: Five A effetivement déposé son dossier le “Has effectively deposited hsiber file on at, Numi dergitemet dosiileeitaion umber Renpli xeapopie Compe the ight a Coches a case appoprice Choose the righ bo © @ @ Te eae Stine i 7 Fisoapis satis matomedei: | —] Ecos mia 7 Bhar eho] TORT reales dca Feeds cuna 7 Harada care ia | | ROSEN 7 trite Seco RTE om dmos Ohms FESS ON ands metomnnes’ Ta Gas 0) ie it pra] —] Tita a Spee oa ee Reco S| iu candidat/ Candidate's signature Option: Signature du candidat/Candidate's signature Photo 4X4