4 Los trastornos de personalidad. El DSM-5 Juliana Stover En lostiltimos afios el debate en torno a las definiciones y clasifica- ciones de los trastornos de personalidad (en adelante, TP) ha consti- tuido un tema central entre los profesionales de la salud mental. Dos grandes nosologfas se encuentran vigentes: la Clasificacién Internacio- nal de las Enfermedades, en su décima versién (CIE-10), desarrollada por la Organizacién Mundial de la Salud (1995), y el Manual de Esta- distica y Diagnéstico, actualmente en su quinta versién (DSM-5) elabo- rado por la American Psychiatric Association (2013). Se ha planteado, especialmente en torno al DSM-5, una coyuntura que seguramente tepresentard un hito en las clasificaciones de los TP: en su secci6n II se mantiene la nosologia oficial categorial -segtin la cual los trastornos son sindromes clinicos cualitativamente diferentes-, y en la seccién Ill se plantea una propuesta mixta que incorpora caracteristicas de los modelos dimensionales (de acuerdo a la cual los trastornos represen- tan variantes desadaptativas de rasgos de personalidad normal). La intencién de afiadir esta tiltima clasificacién reside en fomentar inves: tigaciones para producir un viraje hacia ella en futuras ediciones del ee Todo ello ha resultado en una polémica instaurada con ante- ella " ala publicacién de la quinta version del DSM, y contintia tras de ff Stade ello, los TP se han establecido como uno de los temas dentine icopatologia contempordnea de mayor debate € intercambio En a Para los préximos afios (Krueger, 2013). por jes pores capitulo abordaremos esta tem mena Tekoleg ones y crlterios diagnésticos de TP expuestos en las ee le mayor uso (CIE-10 y DSM-5), asf como con los tpe poe mn paula descritos segiin Ia clasificacién categorial. Posterior tego ais izaremos una revisién de las criticas a dichos model para abocarnos al modelo formulado en la seccisn III del DSM 1 comenzando csvaieauu con Cams Ferndind ndro Castro Solang (com, os diagnésticos 8enerales nes y crit Al ocuparnos de los TP resulta inevitable que e} lector se py, quése entiende por personalidad y que, tras ello, Nos ocupemoe da? trastornos, esus Si bien este constructo constituye una extensa sicologt podemos situar dos posiciones al respecto (Pelechano, De Mi ae Hernandez, 1995). La primera postura entiende la Personalidad ton formaciones psicoldgicas integradas, con niveles de organizacign jerarquizaci6n. Se trata dejuna seccién del funcionamiento Person 1 consolidada, y por ende, resistente al cambio, que posee una ene. ralidad y coherencia de respuestas en diferentes tiempos y contextos (lo que excluye entonces cualquier reaccién situacional), E] Segundo enfoque entiende que la personalidad es todo aquello que identifica a cada individuo a lo largo de su vida, implicando ello la reactividad situacional y el estilo de vida, las motivaciones y creencias y concep. ciones sobre el mundo. Todas las nosologias que tratares 7 - 2 7 Mos en este capitulo se ubican en la primera linea de definiciones, es decir, enfati- zan los aspectos duraderos y estables en el Sujeto, y no se ocupan delas reacciones ante situaciones especificas, Comenzando por las definiciones e: xpuestas en el DSM, desde la aparicién de los TP en la tercera edicién (APA, 1980) no se observan importantes cambios en las sucesivas versiones (APA, 1987, 1994, 2000). Es asi como en la seccién II del DSM-5 se define un TP como un patrén duradero de experiencia interna Y comportamiento que se desvia marcadamente de las expectativas de la cultura a la que el Sujeto pertenece, resultando generalizado e inflexible. El mismo tiene su inicio. en la adolescencia 0 adultez temprana, resulta estable en el tiempo y lleva a malestar o disfuncién (APA, 2013). En consonancia con esta definicién, para diagnosticar un trastorno de la personalidad deben examinarse seis aspectos. En primer lugar, el criterio A pos- tula que debe presentarse un patron duradero de experiencia interna ¥ comportamiento -es decir, modos estables de percibir y de relacio- narse con el ambiente y con uno mismo- que se desvia marcadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. En este punto debemos con siderar que al emitir juicios sobre el funcionamiento de ta persona : dad deben tenerse en cuenta la etnia y la cultura de los individuos as como los antecedentes sociales, Los trastornos no deben confundlrsé con problemas asociados a la aculturacién debidos a la inmigracion area de la p, Covaiiedauy cui vamJ normal y sus trastornos gcidn de la personalit ata expresion de habitos, costumbres, 0 valores religiosos o politicos profesados por el grupo de origen del individuo. A su vez, este patron debe manifestarse en dos 0 mds de las dreas, tales como cognicién, afec tividad, funcionamiento interpersonal y control de los impulsos. En el criterio B se afirma que ese patron debe ser inflexible y genera- tizado a lo largo le un amplio rango de situaciones sociales y personales. El criterio C postula que esto eva a un malestar clinicamente significativo 0 @ una disfuncién en las dreas social, ocupacional o en otras dreas importantes del funcionamiento personal. Estos criterios implican que aquellas caracteristicas de personalidad que pueden presentarse en cualquier individuo -como por ejemplo, ser ordenado y organizado- se transforman en inflexibles y, por ende, se vuelven desadaptativas, causando disfunciones significativas en el quehacer cotidiano o angustia subjetiva (tal es el caso de un individuo al cual su preocupacién por el orden le demanda un tiempo excesivamente superior al que objetivamente requiere una actividad dada). El criterio D propone que el patrén sea estable y de larga duracion, empezando en la adolescencia 0 adultez temprana. De acuerdo con ello, el diagnéstico de desorden de personalidad requiere una evalua- cién de los patrones de funcionamiento en el tiempo, y las caracteris- ticas particulares de personalidad deben ser evidentes ya en la adultez temprana. Esos rasgos también deben distinguirse de las caracteristi- cas que surgen en respuesta a situaciones especificas estresantes y de. otros estados mentales transitorios. Asi, para arribar a un diagndstico los clinicos deben establecer la estabilidad de los rasgos en el tiempo Yao largo de diferentes situaciones. Aunque, por definicién, un TP Tequiere un inicio no anterior a la adultez joven, los individuos pueden no llamar Ja atencién clinica hasta mas tarde en sus vidas. Un trastorno Rede exacerbarse acontinuacién de una pérdida de una persona a an a significativo para el sujeto (por ejemplo, un/a ee fl table) nan sociales desestabilizadoras (por See ans ‘wea i fambién cabe mencionar que las categorias de ls dag es cheng la personalidad pueden aplicarse a niiios © Bas escon es sean on lancias en las cuales los rasgos de personalidad c ea sl fie neralizados, persistentes y no se limiten auna etapa nn ovis rasgos see Oaatro trastorno mental, Es importante nor I tlcar i frase continwian necesariamente enlaadultez. ? ie He a ne tomas d ae de personalidad en un indlividuo menor de acs oe Cine leben estar presentes al menos durante un ato, La un ia Sel TP antisocial, que no se puede diagnosticar antes de los 18. A Csovaieauy con vamndo ahora a evaluar cuestiones de diagnds seguin el criterio E, las caracterfsticas antes m can mejor como una manifestacién o consecu mentaies, y de acuerdo con el criterio 1 fisioldgicos de una sustancia u otra cor ‘DSM resaltan que muchos de los criterios criben caracteristicas que también estan nes mentales (por ejemplo, dependencia, TP solo debe ser diagnosticado cuando ¢: antes de la adultez joven y se constituyen como Atributos estables o el funcionamiento del individuo, no apareciendo Unicamente fi fe un episodio correspondiente a otro trastorno mental (APA, 2013), me Por su parte, la CIE-10 describe los TP como pertutbactones pays enlaconstitucién caracterolégicay en los patrones de comportamiento que son la expresién del estilo de vida caracteristico de un individuo y del modo de relacionarse consigo mismo y con los demas, manifest dose como respuestas inflexibles. Por lo general involucra vatias fren, de la personalidad, y casi siempre se observa asociado a un trastorno considerable, personal y social. Estos aspectos pueden surgir tempra- namente en el curso del desarrollo individual, como resultado tanto de factores constitucionales cuanto dela experiencia social, mientras que otros se adquieren mas tarde en el ciclo vital (OMS, 1995). Para diagnosticar un TP, segtin la CIE-10 también deben tenerse en cuenta seis indicadores. En primer término, segtin el criterio A deben presentarse actitudes y comportamientos marcadamente faltos de armonia, que afectan por lo general a varios aspectos de la perso- nalidad, por ejemplo, la afectividad, la excitabilidad, el control de los impulsos, las formas de percibir y de pensar y el estilo de relacionarse con los demas (y ello representa desviaciones extremas 0 significati- vas respecto del individuo promedio en una cultura determinada). De acuerdo con el criterio B, el patron de comportamiento anormal tebe ser duradero, de larga data, y no limitarse a episodios de enfermedad mental. Es decir, los trastornos de personalidad se diferencian de a cambio de personalidad en su modo de su aparicién: son one de desarrollo que aparecen en la infancia 0 la adolescencia y ¢¢ io nuan en la edad adulta. No resultan secundarias @ otto taste me alo enfermedad neurolégica, aunque pueden preceder y jungen vent otros trastornos. EI criterio C afirma que dicho patrén debe ra aa ralizado y claramente desadaptativo para una amplia gar terio D clones personales y sociales, Bn relacion con su comienzo ¢ ico ditg PTenclay Se expy, otros tras tts rast buible a o ect Lose feta para diagnosticarun tes Presentes en otros desérde, Insensibildad), Pore ‘Sas Caracteristicas aparecen enclonadas 1 encla de F, no resulta air) ndicién médica, Covaiieauy cui vampersonalidad normal y sus trastornos 69 as manifestaciones anteriores aparecen siempre durante dolescencia y contintian en la edad adulta (por lo tanto, bable que el diagndstico sea apropiado antes de los 16 propone que | lainfancia 0 a resulta poco pro! 0 17 aftos). Y discurriendo sobre las consecuencias de este patrén en Javida del individuo, el trastorno conduce a una considerable angustia personal, pero solo puede manifestarse al final del curso del trastorno (criterio E) yresulta, generalmente, pero no invariablemente, asociado asignificativos problemas en el desempeno laboral y social (criterio F). En la Tabla 1 exponemos los criterios diagnésticos mencionados ordenados segun su similitud (por ejemplo, el criterio B del DSM-5 resulta equivalente al criterio C de la CIE-10). Tapia 1. Criterios diagndsticos de trastorno de personalidad. DSM-5 (APA, 2013) CIE-10 (OMS, 1995) A. Patrén duradero de experiencia | A. Actitudes y comportamientos marcada- | interma y comportamiento que se mente faltos de armonfa, que afectan por lo desvia marcadamente de las expec- | general varios aspectos de la personalidad, tativas de la cultura del sujeto, en | por ejemplo, laafectividad, la excitabilidad, dos o mas de las éreas de: cognicién, | el control de los impulsos, las formas de afectividad, funcionamiento inter- | percibir y de pensar y el estilo de relacio- | personal y control de los impulsos. | narse con los demés. Ae pel inflexible y gene- | C. El patrén de comportamiento anormal | aia olarg dleunampliorango | es generalizado y claramente desadaptativo es sociales y personales. | para una amplia gama de situaciones perso- nales y sociales. tie sa cifeamente significa. Elrastorno conduce a una considerable ee en las dreas social, angustia personal, pero solo este puede ser tantes del funinnane reas impor. | manifesto al final dl curso del trastorno. incionamiento, F. El trastorno estd generalmente, pero 0 invariablemente, asociado a signticatives problemas en el desemperio labora y socal Ws D. BL tl Paton es esable y de larga | D.Lasmanifestaiones antes ceng|s ys emPezando en ta adoles- | slempre durante la iinfancia o adolescencia adultez, temprana. ycontintian en laedad adulta. recen B. El patrén de comportamiento anormal ENor es ulta atribuiblea efectos fisio- psn ta, y no limitado a “Blcos de ian eet sustancia oa tea cn: | es drader, de lng da a los episodios de enfermedad mental a csvaieauy con cam70 Mercedes Fernandez Liporace y Al nen, tal como podemos api rios diagndsticos poseen puntos en comtn: comportamientos, actitudes eriencias { diferentes dreas, resultando generalizados yee ™tlesan disfuncién. A su vez, 2ados y levando aun maga” u / , estas caracteristicas datan de la i dy cencia, volviéndose mas estables en la adultez, A infanciao adole __Concluidos los serialamientos respecto de las define ~ ios diagnosticos principales, en la siguiente seccidn ea onesY cite. cambios en las clasificaciones categoriales, focaliz; ieee los vas versiones del DSM. Posteriormente, cmp amos Stee claturas del DSM-S y la CIE-10, para finalizar refed, nomen diagndsticos principales de ambos sistemas. los eriterios Clasificaciones de los trastornos de personalidad El comienzo de las nosologias de los TP se ubica en 1980 con la publicacién de la tercera edicién del DSM (APA, 1980). En ella se incluyeron once trastornos: paranoide, esquizoide, esquizotipico, antisocial, lfmite, histridnico, narcisista, evitativo, dependiente, obse- sivo, pasivo-agresivo, y una categorfa que agrupaba los casos que nose correspondian exactamente con ninguno de los anteriores, llamados atipicos, mixtos y otros trastornos. Las modificaciones que se sucedieron en los anios po: taron menores. En la revisién de la tercera edicién efect que dio lugar al DSM-III-R, variaron solo dos nomenclaturas: lado, el trastorno compulsivo pas6 a llamarse obsesivo-compul: y en segundo lugar, los trastornos atipicos, : se denominaron no especificados. En el apéndice de esa edicit sugirieron dos nuevos trastornos ~sAdico y autodestructivo- $0 = que se estipulaba su posible inclusion entre los once trastornos oe resultados de investigaciones aportaban evidencia concluyent® V i ellos (APA, 1987). A pesar de aquellas propuestas, en la vers Riera se incluyeron los TP sddico y autodestructivo, que tamporo ¥ vlad a incluirse en el apéndice. A la vez, el TP pasivo-agresv0 * vo (APA al apéndice, donde también se afadié el trastorno ean 3000): 1994), En el DSM-IV-R no se efectuaron modificaciones (* ‘jer dos tual edicién, DSM-5, solo se introd i , s TP se ubicaron junto con ty diag 7 elimind el diagnos steriores resul- tuada en 1987, or un sivo, el resto multian Finalmente, en la cambios. En primer término, lo ciones debido a que se las clas csvaieauy coll Camiy sus trastornos pvaluacién de la Pe mn ron de situarse en el eje II. En segundo lugar, en el apén- luyeron recomendaciones dado que en la seccién lil se dedicd un extenso capitulo a un modelo alternativo, predominante- mente dimensional, que detallaremos en los apartados siguientes. Tn resumen deo esefiado puede consultarseen la Tabla. En tipo- va se remarcan aquellos aspectos que sufrieron cambios. porloqued dice no se incl graffa cursi tania 2, Clasficaciones de los trastornos de personalidad en las versiones del DSM. Versién m1 MLR I _ iv-rr [psM-s io 1980 1987 1994 [2000 | 2013 Fe 1 u in Sin ejes| Trastorno | Paranoide Paranoide | Paranoide —_| Paranoide Esquizoide | Esquizoide [Esquizoide [Esquizoide | Esquizotipico | Esquizotipico | Esquizotipico_| Esquizotipico Antisocial ‘Antisocial | Antisocial_| Antisocial Limite Limite Limite Limite Histriénico |Histridnico | Histridnico | Histiénico Narcisista Narcisista | Narcisista _| Narcisista Evitativo Evitativo Evitativo Evitativo | Dependiente | Dependiente | Dependiente Dependiente Compulsivo | Obsesivo- ‘Obsesivo- _| Obsesiva~ compulsivo | compulsivo compulsivo Pasivo- Pasivo- - - agresivo agresivo Aulpico No No Mixto especificado — fespecificalo fo Otros trastornos | éndlee |. Sialic Depresivo |. 2 ‘Autodestructivo | Pasito~ agresivo | (Negativista) —_t csvaieauy con CamMercedes Ferndndez Liporace y Alejandro C; Centréndonos ahora en la clasificacién en vigencia, en U1 del DSM-5 se describen diez TP: paranoide, esquizotde, cys pico, antisocial, limite, histeiénico,narcisista,evitatvo, den Mu obsesivo-compulsivo. Estos trastornos se agrupan en treg clusion funcién de similitudes descriptivas, a excepcién de los debidos ers en dicién médica y los no especificados que no se ubican ennin 5 con. ter. La clasificacién no ha sido validada, pero en el Manual ied clus. con fines diddcticos y para servir de gufaa investigadores (APA Bs liza En el Cluster A se retinen los trastornos paranoide, esquizoide 2013), zotipico, dado que en ellos los individuos presentan una aparine” extrafia o excéntrica. En el Cluster B se sitian los trastornos aniieeac limite, histridnico y narcisista, en los que los sujetos se muestran oa maticos, emocionales y errdticos. Por tltimo, en el Cluster Cse hen los individuos de apariencia ansiosa y temerosa, descritos en los me tornos evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo (véase Tabla 3), - TaBLa 3. DSM-5. Trastornos de personalidad por cluster. Cluster A B 5 Caracteristicas Los individuos | Los sujetos pare- | Individuos que parecenraroso | cendraméticos, | semuestran excéntricos emocionalesy | ansiososo erraticos temerosos Trastornos Paranoide Antisocial Evitativo Esquizoide Limitrofe Dependiente Esquizotipico | Histridnico Obsesivo-com- | Narcisista pulsivo jez TP del DSM-5 guardan gran similitud con los nueve TP en Ja CJE-10, En Ja Tabla 4 podemos comparar las nomen- observando que: bas clasificacion histridnico y dependiente + Los trastornos paranoide, esquizolc 1 Jos rnisrnios términos de denominacién en ambas 00- + Tres poseen diferentes denominactones: los trastornos antiso- o- compulsive y evitativo on la CHE 10 se denomitan 4), ananchstien y ansioso, respectlVamnent. . vino Sroite constituye en la CHE: LO un subtipo det inestabilidad emocional dela porsoualidad. Cscdiedauy cull Lainsn de la personalidad normaly sus trastornos 3 + Eltastorno narcisista se incluye en otros trastornos especificos de la personalidad. + Eltrastorno esquizotfpico se encuentra ausente, ‘Tapia d, Trastornos de la personalidad. Equivalencias de nomenclaturas. DSM-5 CIE-10 Paranoide Paranoide | Esquizoide Esquizoide | Esquizotipico (Ausente) Antisocial Disocial Limite Inestabilidad emocional de la personalidad de tipo limite | Histriénico Histriénico Narcisista Otros trastornos espectficos de la personalidad Evitativo Ansioso Dependiente Dependiente Obsesivo-compulsivo | Anancéstico Pasando a considerar los criterios diagndsticos para cada TP, en las tablas 5, 6 y 7 los caracterizamos organizandolos segiin los clusters del DSM-5. En cada tabla mencionamos Ia sintomatologia principal segtin DSM-5 y CIE-10. Antes de que el lector comience a examinarlas, debe~ mos remarcar tres cuestiones para evitar un inadecuado uso dela infor- macién. En primer lugar, nuestro lector debe tener presente que sola- mente se consignan las caracterfsticas centrales, motivo por el cual debe Temitirse a los correspondientes manuiales para su préetica profesional cotidiana (por ejemplo, por cuestiones didicticas, no se incluyeron 10s criterios de diagnéstico diferencial respecto de esquizofrenia, trastorno del estado de animo con sintomas psicdticos u otro trastorno P: icdtico, trastorno generalizado del desarrollo, o efectos fisioldgicos directos de Una enfermedad médica, tales como los criterios B de los TP del Cluster A), En segundo lugar, resulta importante actarar que la orga nizacion se fectué de acuerdo con los clusters propuestos en el DSM-5, porlo me a Clasificacién de la CIE-10 se acomods a ella por motivos espositivos. En ‘ercer término, si bien los criterios diagnésticos de ambas clasificaci i esado en Res no resultan idénticos, para realizar una gu fa al lector intere: csvaneauy con Cam" Mercedes Ferner Liporaey Andean SOS oa compararlas tas cada criterio de la CIE-10 mostramos, S elmimero de crterio del DSM-S que presenta mayor sieneg pe TABLA 5. Trastornos de personalidad. Cluster A. DSM-5 a pr |A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio dela edad aaa ‘modo que las intenciones de los demas son interpretadas coma me ‘2, Aparecen en diversos contextos, como lo indican cut (o mi) dens siguientes puntos: 1. Sospecha injustfcada de que los demés se aprovecharin dees bs hharén dato, los engafaran o explotarin. 2. Preocupacién por dudas no justifcadas acerca de a leat oa ent de los amigos y socio. 3. Reticencia a confiar en los dems por temorinjustiicado aque ism ‘cin que compartan vaya serutilizada en suconta, | 4. En las observaciones 0 los hechos mas inocentesvshumbrasniralss ‘ocultos que son degradanteso amenazadores. | 5. Alberga rencores durante mucho tempo, por ejemplo, noche es! 105 injurias o desprecios. aml 6. Percibe ataques a su persona o asureputaciin que no sonapaea los demas y esté predispuestoareaccionarcon ragaconasacat 7. Sospecha repetida e injustiicadamente que su cinyue oS: infil. CIE10 [cro Tres (0 mds) de los siguientes puntos: es 2, Sensibilidad excesva alo comatemposy bb Tendencia a tener rencor persistente, por ee?! Injurias o desaires(6). epee .Suspicaciaytendencia generalizada adstorsiona! Cea ass PARANOIDE, | scord terpretando as acciones neutales amstsas de? val odespectivas (4). es al maser 14. Sentido combatvo y tenaz de los derechos person ee situactén real (6). ro atafaeiende™ | €e-Sospechas recurrent injusificadss en cu vos | ‘cényuge o pareja sexual (7). | wave importante {.Tendencia a experimentarseexcesivamente im fiesta en una actitud autorreferencial persisen'® ¢ Preocupacién por conspiraciones sin fundame a evens gue dela personalidad normaly sus t7 pal es | Ave Pala expesién emocional en el plano interpersonal, que comic 3, Tene escaso o ningin interés en tener experiencias sexuales con oa persona. 4 Disfruta con pocas o ninguna actividad. |__| kNoseneamigsiniose personas de confanc, pare dls deprimer ado. | | sSemuesranafeentealoshalagos las cricas delos dems. § | t. suesuaaldademocionl distanciamient o aplana & | ssa \3 Cleo | [Pe jento dela (0 més) detos siguientes puntos: 4 Pocas actividades le proporcionan. placer (4). |_| S Faldad emocional,indiferencia oa | | CCapacidad lUmitada cto, | ‘ndferencia aparente ante haagos 0 ‘sco interés en tener eyperiencias senal ‘cuentalnedad) (3), . ferencia casi im wariable Pte or actividades solitarias (2). as someon or la fantasia y a introspeccién., sees gp Teen es Oconfidentes (0 tener solo uno) y falta del deseo “en fones (1,5). 7 antes, fectividad aplanada (7). Para expresar sentimientos tiemos 0 ¢ icas (8). lescon otra persona (teniendoen insens bila por las normas y convenciones sociales predom | Esvaneauy cun CamMercedes Femdndez Liporaceyy Alejandro Cast andro Castro Solan SO GS9 Solan (compa) Esquizoripico DsM5 ‘A.Un patron genera de déficit sociales e interpersonalesasociadosa taragudo ycapacidad reducida para lasrelaciones personales, as cena torsiones cognitivas 0 perceptivas y excentticidades del comportamieay, que comienzan al principio dela edad adulta y se dan en di me comolo indian cinco (0 ms) dels siguientes punto 1. Ideas de referencia (excuidas las ideas detrantes de referenci) 2.Creenciasraras opensamiento gic queinfuye en elcomporaniewo | yyno es consistente con las normas subcultural (pe. supestcén, cess, nla clarvidencia, telepatiao “sexo sentido’s en nosy adolescents an ‘tasias 0 preocupaciones extrafias), 3. Expetiencias percepivasinhabitales,inclidas as isionescorpontes. 4, Pensamiento y lenguaje raros (p. e}., vago, circunstancial, metafgrico, sobreelaborado o eseretipado). 5, Suspicciaoideacin paranoide. 6. Aecividad inapropiada orestingda. 7. Comportmientos oaparienciararos, excémticso peculires 8. Falta de amigos itimos odesconfianza apart de os famiaesde pies grado, 8. Ansiedad socal excsiva que no dsminuye con fa famiiarizaci6n y ue tiendea asociarseconlos temores paranoides més que conjuicios estos sobre uno misma. liversoscontextos stein da esonid sory susan asta 6. Trastornos de personalidad. Cluster B OO ————————— mas pars icin pada genera de despreioy dolicdn de os de A Un na erdln eda de sas como tone eso de iowestens ‘exe paradapearialesrorma scien oq resi come'endcael perpeoar pei dnnnte aces qe rnc or pestoneriddindleada por ment epetdamente ur un aan. poe par obtener un bereftopersoal por ae 2 impunnded otmeapacad pra panic eirar ‘inabidady aged inden or peas fess epesan0 Depreouprisnimproent por st segura nde bs cer © tmesponsbidad ersten Indenda pri ncpaead de ma: rabuocancontunco de acee ayo de ines crn tae remornintos come ozs inde oo faberdatagomalatado eb ato 2 elsje dens menos ato C. Een pruebas de un vase socal que comenza antes ela ead de Tian (cles10 ANTISOCIAL, /normas, reglas y obligaciones sociales (1. 6). 4. Muy baja tolerancia ala frustracién y un bajo umbral para la descarga de Agresidn, incluida la violencia. 7 ° " Smears ee). * ¥ sane antscer — pre Esvaneauy cun Cam~ Mercedes Fernéndez Liporace y Alejandro Casto Solana lano (compa) DsM-5, } es interpersonales, a | fad, que comlenzan a1 textos, com lo indian | ‘Un pawn general de Inestabldad en les ladon auolmagen yl efectvidd, yuna nose npulsas Principio de la eda ada yse dan en divers con Cine (omds) de os sguenes tems 1, Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono realo imaginado, | 2.Patrén de elaconesnerpersonales nestles eines por Inalternancia enelosextemosde ealizactony derusetn, 3. Altraién dela idenidad: autoimagen o sentido dest mismo scsoy pe | sistentementenesable 4-Impulsvdad en a menos ds ress, qu es poteniiment atin pss mismo (pe). gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccidn temeratia, arzco- nes de comida). 5, Comportamientos,intentos o amenszassuieidas reeurenes,o comport miento de automutilacién, Snes sect ded a una alee deeds te | (p-€}, episodios de intensa disoria, iritabilidad 0 ansiedad, que sutlen dart unas horas y rara vez unos dias). 7. Semtimientos erénicos de vcio. 8. Ira inapropiada e intensaodifcultades para controlar lara (pe, muses frecuentes de mal genio, enfado constante, peeas fisicas recurerte) 9, [deacién paranoide transitoria elaionada con el estéso sintomas dso tivos graves. Limire C1E-10 romode persona Trastorno de esailidademoconal dela personalidad. Tasos daden elque existe una marcada predisposiién aac de uno, sin tener en cuenta las consecuencis (2), junto con nesabiia La capaciad de planifcacin es minima ys recuente que i Or, de ira conduzcan a actnues olentaso a manfesacones PTS Ty fdeimenteprovocadasal ecb creas oa ser usades tT con tos(@), sediferencan dosvariantes dese wasornde PoE son paren estos aspectos generals de impulsidady fla i600 cp ‘Trastomo de inestabilidad emocional de a personalidad °°) sae sentan varias de las caractriticas de inestabilidad &™! In imagen de si mismo, los objeivos y peferencat sexuales) a menudo son confusos o estén alterados()) To ene timientos erénieos de waco (7). La faclidad para wes compatare intencase inestables puede causarcrisisemocionslesT™T aunque dein scesn de amenazas suds 0 es in sin laros fs pueden presentarse también si satuacin dela personalidad normal y sus wastornos = srauaclin delperonalidednormalyessuasirnes clean al ind ae Eas = 2 alanine demu ar soma ae aera enero eee 7 Eamonn CIE-10 es IisTRIONICO Tres (0 mds) de os siguientes punto: 2. Dramatizacin,teatralidad, expresién exagerada de las emociones (5, 2 Suestonabitag icimenteinfuencabie or los dems o por cunstancias (7) «. Afecividad labily superficial (3). @. Bisqueda continua de excitacidn y actividades en la 4, Bisaueds Y actividades en las que es el cenzo ©-Comportamiento y i Gi poramlemto y aspecto marcados por un dese inapropiado de sed £ Preocupacién por el aspecto fsico (4). nets qatciados pueden incluir el egocentrismo, la autoindulgenca, el anhelo de reconocimiento, sentimi Portamfento ecto sentimientos que se hieren con acide y co en funcién de sus propias necesidades. Esvaneauy cui Cam0 Mercedes Femnindez Liporace y Alejandro Castro Solana (comps) vafuacién dela personalidad normaly sustrasiornos PL rahacin dela personalidad normalysustasignes a ‘tanta 7. Trastornos de personalidad. Custer © Ds Das “A Un pas general de gandiosidad (en la imaginacin o en el com] ITA. Un patn general de inhibicdn soda, anos sentinienos de ifn portamento} una necesiad de admiacin yuna falta de empatia, que fidad yuna hipersensbidad aa evaluaién nega, que cmierzas a Erpleran al principe dea edad adulay que sedan en divrsoscontxon principio de la edad adaltaysedan en diversos contexts, comoia in como o nea cinco (0 ms delos siguientes items: Eeatro (0 més) delos siguientes items: 1. Grandoso sentido de autoimportancia (pe), exagera los logos y 1. Evita trabajos o actividades que impliquen un contac iergersorl capacidades, espera set reconocdo como superior, sin unos logos itportante dbido al miedo ass erteas la desaprobacén od recharn proporionaes). 2 Esteaciaimplcarse con a gente sina est seguodequeva 226 2 Preocupacn por fantasia de ito limited, poder, brilane, belles 3. Demuestra represin en las relaionesfximas debido af miedo 2 ser ‘amor imapnarios. avergonzadoidelizado, 3.Creenca de er “especial” y nico y que solo puede ser compredidoe {Est preocupado por la posta de ser creado oechaada ens | sso puederelaonarsecon ts personas (nsituciones) quesonespe situaciones sone. & | calesodeatoesaus g | Ss inbidoen ss sinaconesnterpenonles crass cas ese 3 | 4.exigencia de una admiracion excesiva. E | mientos de inferioridad. & | s.asjeoesmuypreteniosaporejempla con expecta rons Z | 6.sevea simismo socialmente inept, personalmente poe interes deretbirun ata de favor especial ode que secumplanautométcamente E | inferioralos dems. susexpeciatis. 7.Esentremadamente eacio a corer iesgos personales implicase ex 6. Es interpersonalmente explotador; por ejemplo, saca provecho de los nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedorss, dens paaleanaar sus propies mets. Geo 7.Carencia de empatia: es reacio a reconocer o identificarse con los senti- J mientos y necesidades de los demas. Trastorno ansioso de la personalidad £8. Frecuentemente envidia a los demés o cree que los demés le envidian Tres (0 ms) de los siguientes puntos: iS 4. Sentimientos detensién y aprensidn persstentesy generalizados, | 2 ieenacomporamientosoactiudesaroganesosobersiss | ‘.Creencia de que uno es fracasado, sin atractivo personal o inte ‘E10 emis (6. «. Preocupaciin excesva por se exitcado orechzao en steaciones des ues astrnos spelen dela personalidad. vida socal). Resistencia a entablar relaciones personales sino ¢s con 18 seguridad de ‘ser aceptado (2). €.Resticcién delestilo de vida debido ala necesidad de tener una segaridad fsa, ‘LEvtacién de actvdades sociales aboraes que mpiquen ceatacos Pet Sonaesntimos, por el miedo ala crea. reprobacisn ore (2 L_| Rasgos asociados pueden nclirhipersensibitded al rechazoy a8 <5 Esvaneauy con Cam2 Mercedes Ferninder Liporace y Alejandro Castro Sol lano comps) valuacidn dela personalidad normal y sus trastornos DEPENDIENTE DSN “Una necesidad general excesva de que se ecupen deuno, que ocasiona ‘mcomportamlento de sumnisén y adhesin y temores de separacién, que templeza al inicio de la eda aula y se da en varios canteatos, como lo Indlcan cinco mds) de os siguientes items: 1. Difeuitades para tomar las dcistonescotiianas sno cuenta con exces -vosconsejosyteafmaciones por parte de los dems. 2, Necesdad de que otts asuman la responsabilidad en las principales reas desu vida, ‘3. Difcultades para expresar el desacuerdo con los dems debido al temor ‘ala pérdida de apoyo oaprobacién, 4 Dificultades para Inlclar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debidoa a fata de confianzaen su propio juicioo en sus capacidades mis ‘que ana falta de motivacién ode energia). 5, Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr proteccién y apoyo dels dems, hasta el punto de presentarse voluntario para realizar taess desagradables. 6. Sesienteincdmodo o desamparado cuando esti solo debido asus temo- resexageradosa serincapazde cular de sf mismo. 7, Cuando termina una elacién importante, busca urgentemente ota rela ‘ién que le proporcione el culdado ye apoyo que necesita £8, Preocupacin ical de ser abandonado y tener que cuidar de si mismo, iE-10| [oo Tres (ods) de os siguientes puntos: 2. Fementao permite que otras personas asumandecisiones importantes dela propia vida 2). 's Subordinacién dels necesidades propias alas de aquellos de los que se Aepende; sumisiénexcesva.a sus deseos (5). « Fata de volunta para hacer pedo, incluso razonabls, as persons delas que depende 4. Semtimientos de maestro abandono al encontrarse solo, debido amie= dlosexagerados sobre suincapacidad para culdar de sfmism (0) «Temor aserabandonado por una persona con aque tiene una estec relacin, y ser dejado asu propio cuidado (8) { Capsidad limitada para vomar decsiones eotdianas sin Inasales [sperenis sinlaresacnacones Hisrénico Presente | use Exceed | Comportaint,aparenca yo discurso ar, nual o ear ee Peer a Pea Pensamientos extras oimpredecibes Evite Presente Presents Procesos de pensarleno yexperinciasinusvales incuyendo Dependicnte Presete Auer Desreguscin cf ¥ exp . comiaay | eespersoalizacién, desreaizacin y expriendas disocais: CeSaeee an erepru! | €xPetiencas micas deestados de suet y vig: experencis de usiro Presente sen contol de pensamient, Noespecifcado Presente Seraliapornaos | El diagnéstico especifico de cada TP que puede derivar de este modelo incluye seis trastornos: antisocial, evitativo, limitrofe, narcisista, obsesivo-compulsivo y esquizotipico. Se excluyen los trastornos para- noide, esquizoide, histriénico y dependiente por considerarse que "0 son deamplia utiizacién, por su excesiva superposicién con otros diag- ésticosy falta de investigaciones al respecto (Skodol et al, 2011). Este enfoque también incluye el diagnéstico de TP de rasgos especificos, que puede realizarse cuando aquella entidad nosoldgica es evaluada come Presente aunque no cumpla el crterio para ninguno de los seis TP Y@ Para efectuat los diagndsticos de cada uno de los seis TR, a conti- Huacién se proponen caracteristicas para la disfuncién de la personali- Gad -recordemos que se evalita con una escala ordinal laidentidad, la autodireccién, la empatia y la intimidad-, de las que deben exhibirse ‘al menos dos con disfuncién moderada a extrema para que se cumpla ¢leriterio diagndstico(criterio A) En el criterio B se proponen algunos dominios y algunas facetas que se presentan en cada trastomne. A igual {que en la seccién I, se establece una cantidad de rasgos a observarse ‘ continuacién resenaremos las earacteristicas centrales (criterios A Esvaneauu con Cam6 Mercedes FernndezLiporace y Alejandro Casto Solano (comps) {yB) de cada TP. Es importante destacar que en el DSM-5 no se esta- Jiece una relacién entre lo propuesto en las secciones ILy Il, aunque sus descripciones resulten similares. A pesar de esta falencia, trabajos previos a su publicacién indican una vinculacién entre los diagndsticos propuestos en ambas secciones (Hopwood, Thomas, Markon, Wrighty Krueger, 2012) ltrastorno antisocial se caracteriza por fallas para adecuarse a com portamientos legales y éticos, egocentrismo, falta de preocupacién por los otros, acompafados por mentira, responsabilidad, manipulacio- nes y toma de riesgos. Al igual que en la seccién II, el individuo debe tener porlo menos 18 afios. En la Tabla 12 se detallan los criterios Ay B, ‘TABLA 12, Seccidn Il. Criterios diagnésticos del trastorno antisocial Egocentismo ] send |stats der | piscer stmimo ets denadas de atin pao Atsercls de exes poses a ssoarectin | Gado con fos en logarcomporomien to egaes o acode ks porns Gat calles A Fala de preocupacn pris seniniew tee necsdaderosufitento de ots Tas derermordimient ss iro oerersonal Tncapacind pra hones manamene tna, dado que la expan 6 ximiana | dio princi para reacionare = Totimided | ros, inchuyendo elengai ylacorciin Uso de domination conor otros er Empatia Tendenciasa manipular Mentiras-Insensbilidad 5 Hostlidad Antagonismo responsabilidad Pesan Inpuniad Disacildad ‘Toma de riesgos tvaluneln dela personalidad nonin ys teatonia el trastorno, autoimagen, las m afectos, acompaiada p Los eriterios centra Hine, person Individuos presentan inv billdad en 8 elaciones interpersiniales 4 lon J, toma de thesyon y buat tans Stemismo Meentidad Marcado empobreeiienn trallo 0 autolmagen inesabin, ‘uencia asnelala eo exer sentlmientos exéniens Aisociativos bajo estrés Autodireccién Inestabilidad en tas metas, van profesionales Interpersonal Empatia Habilidad comprometida para sentimientosanecesidades deo asocian con la hipersens sonal Percepctones de otros selects fdas hacia aibutos negatives o bilidades Intimidad Relaciones cercanas intensas inestablesy conllctivas, matcadas necesidad 'y preocupaciin ans bandonos reales imaginrios Las telaciones cercanas son fecvente ‘mente vistas en extemos de idealizaci y devaluacién,alternando entre un insole cramientoexcesivo ya indierensia Cantidad Antagonismo Desinhibieién ev AMectividad negativa ps Labitidad emocional Ansledad Inseguridad de separacién Perseveracién Tendencias depresvas Hostiidad Impulsividad Toma de riesgos Esvaneauy con Cam= Mercedes Ferner Liporacey Alejandro Castro Solano (comps) vahueiéin dea personalidad normaly Lossujetoscon diagnéstico de trastorno por evitacién eluden situa. ‘Tana 15. Seccién Il Criterios diagnésticos del trastorno marcss cones sociales, manifestando una inibicién en la relaciones inter. _—— Gersonales, asociada a sentimientos de ineptitud e inadecsacisn, Becta) refresh = reocupaciénansosa con evaluaciones negativas yrechazo, miedo ta regi de i Fieuloo vergienca. En la Tabla 14 pueden consuitarse los eriterios cee Aingndstico centrales. Hennded | Autolorcin eager o disminsida ovaclacin entelos exe: ‘IaoLa A. Seccén I. Criterosdiagndticos del trastorno eitati. stismo tocmesenamene Tj utoestina asocads con ators | Mes bs : eg | 288 i ce, eon | dears co srt inferiae todireccon | ESSEC pennies mci Senimientosexcesvos de verges Autodeecin | og par verse a8 mis simicno ioral com fecuencs eesonscens> Estindares de comportamienos reali : tas ascindos con una reicenca a bute pate eres Autoiveccén | mets, tom resgos peronles 0 com Rn aa . A fnvlueren contact interpersonal een Procupaciin y sensi hacia bs Emmpatia | Exeesta sini cons erica ol echara asociadss con ine ates, pero soln sen elas hes Empatia ferencias distorsionadas de perspectivas como relevante nee seaae : Sobre o bin estimacin ds eee Tetcencia a inolucaree on os @ ee | menos que se cere que sees ce Relaciones mayormen « Intiiad | ben isminucldn de la recpocdad es aque exten para re Iasrelconesinimas debi al mide propia seravergonaadao riiizadd Reciprociadressings por poo ines =) 5 emuing en experienc fe 25 Predominio de la evens de , [ested ansedad beneciosperorales Camidad i nite Retin De 2S erence tain de ina — oamanas Anhedonia mena iaguadadeatension El tastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por dificultades acid con un En el trastorno narcisista se experimenta una autoe’ Peale y eulnerable, que intenta egularse através de Ia bse Para establecer y mantener relciones cercanas € asoc O once, gPrebacién, sumado ello a una grandiose pales Bag ConIsmo Figo, inflexibilidadl y expresion emocional rest .gneibiera. En la Tabla 15 exponemos un resumen de los ee Rida. Los restantes aspectos relevantes para st diagndstico pueden msultarse en ka Tabla 16, ~~ _ ~ Esvaneauu con Cam100 Merete Feminder Lipoic Akan Cat Stn, Cast Soln Ss Temes racy Aan Ct Slo (omg Tanta 16, Sein Il. Criterios dlagnésticos del rastomno oie 00 compu ‘8 [simismo —~Tidentidad | Senido delsemonoda ‘mismo deriva prncpaimy tedeltrabajoola produetidad = | Expevienciay ex PRES de emecion fuertesrestringida i Awedirecciin | Difultad par comple aay ma sets sola con mr Emporamieno sr i ent ase intexbls ee ils acts moron Interpersonal | Empatia Diftcultad para entender y aprecar fs Ideas, sentimientosocomponaminton, Intimidad | Relaciones vistas como algo scundaro al twabajo la productividad Rigidezy terquedad afecta negunamente las elaciones con los dems 1B | cansiasa 3 ‘Afectvidad negativa Perseveracién Indiferencta Evtacign de ntimidad ‘AMectividad resteingida | Desinhibieién Perfecionismo nigdo| ad normal vatuacidnddla personal in I. Crteriosdiagndsticos del trastorna exquizotipicn jenidad—‘[Limitesconfusos eee 7 Autoconcepto distors! Expresion emocion | grucnte con e ‘tanta 17, Seeci ‘autodireccidn | Metas rreales 0 incob Ninggin conjunto clarod ] Pronunciada difcultad para ef impacto de la propia demas Malas interpretaciones de !as mot | nes y comportamientos de | Tnterpersonal | Fmpatia Mareada deteriora en eld ciones estrechas. asociado con desc flanza y ansiedad B [Cantidad 4 ‘ectvided negative [Desconfiansa Intimidad Indiferencia | Retraimiento Aectividad restringida Pslcoticismo Experienciasy ereencias Excentricidad Destegulacién cognitiva y percepnaa Finalmente, el trastorno esquizotipico se conceptualiza por medio de deficiencias en la capacidad para socializar y para establecer tela ciones cercanas, incluyendo excentricidades en la cognicién, la per- cepeién y el comportamiento, vinculadas con una autoimagen ds, torsionada y metas personales incoherentes, asf como suspleact y expresién emocional restringida. Los aspectos diagndsticos central figuran en la Tabla 17. Para Tos casos en que los seis TP que hemos citado hasta aqui st yemos citado hasta aqui sueetven otros rasgos presentes que no se encientren includes en ios Adicional eROsticos, existe la posibilidad de anadir especificaciones diferentes gue ro ooteatO» Si los rasgos resultan sustancialmente TP de rage a 08 a8tUPados en los seis TP, se debe diagnosticar un {co positive dene eo® En esta ocasidn, para arribar a un diagnés- mismo, auton es eeaecer tina disfuncisn en al menos dos areas =i. Uno o mas eee eutaCISN, empatia, intimidad’, ala vez que presentarce ' Fasgos patoldgicos (APA, 2013), Esvaneauy cui Cam102 _MercedesFerinderLiporacey Alejandro Casta Solano Feminder Liporace lano (comps) Tras el DSM-5 Del mismo modo que en cuanto a lo comentado sobre la cast cacién categorial, el modelo mixto ha despertado interés y as elaboracién (Skodol, Morey, Bender y Oldham, 20134). Coma elecoe podré imaginarse, la polémica se encuentra en pleno auge debidenrs reciente publicacin del DSM-5 (Skodol etal, 20130) Podemos situar argumentos en contra, a favor y posiciones inter. ‘medias. Comenzando por los primeros, se critica que la redefinicién de los TP en sectores del si-mismo y los vinculos interpersonales resulte muy radical y carezca de una base empitica robusta, También se cuestiona la eliminacién de los trastornos dependiente,hstinico, paranoide y esquizoide, decidida en virtud de la excesiva como dad observada y de la falta de estudios relacionados. Los autores que avalan esta postura argumentan que esta remocién aumentar el niimero de diagnésticos no especificados y cuestionan que otros tras tornos -como por ejemplo, los de ansiedad o por abusos de sustancia- también reportan una alta comorbilidad. A su vez, se enfatiza que la poca cantidad de bibliografia en relacién con los trastornos exclidos de la seccién III no constituye un motivo para descartarlo, sino por et contrario, para continuar investigando (Clark, 2013; Gunderson, 2013 Zimmerman, 2013). Ademés se discurre sobre si al conservar seis TP sta no seestéretr0¢e de la clasificacién categorial en la nueva propue: aes diendo respecto de los avances cientificos que indican que la categorial carece de sustento empirico (Iacono 2013). i, Por su parte, los autores dlefensores del modelo aportan ee empirica sobre la clasificacién propuesta en laseccién,a¥ °or su utilidad clinica -aspectos que lemos intercalado en Wt, enlos que detallamos el modelo de la seccidn III- (eg 2013; Few et al,, 2013; Wright et al., 2012). . sturas menos nalmente, en algunos trabajos se mencionan Pom os les. i Itados favorab a extremas, destacdndose que los rest insu 1s muestrales ¥2l0s me modelo estan ligados a las variabilidades muestrales tos utilizados -por ejemplo, se detectan van cine ye sins empleado escalas de autorzeporte oun informann aon hayan operacionalizado teorfas sobre patclgi bat normal- (Bastiaansen ef al., 2013; Hopwoo " person 103 En relacidn con este siltimo punto es importante mencionar que varios instrumentos han sido valorados como de utilidad para exami- Marel modelo mixto (Anderson et al, 2013; Hopwood et al., 2013). Tal ts el caso del Inventario de Personalidad para el DSM-5, en sti forma Ge autorreporte (PID-5; Krueger, Derringer, Markon, Watson y Skodol 2012) y en la disedada para ser administrada a informantes externos (Markon, Quilty, Bagby y Krueger, 2013); el Inventario Multfasico de Ia Personalidad Minnesota R-F (MMPI-2-RF; Ben-Porath y Tellegen, 2008); y el Inventario de Evaluacién de la Personalidad (PAI; Morey, 2007). Referencias bibliograficas AMERICAN PSYCIIATRIC AssoctATION (1980) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington DC. American Psychic ssociation, AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1987) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Third Edition Revised). Washington DC. American Psychiatric Association. ANERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fourth Edition). Washington DC. 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