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  • Exploracion-Y-Evaluacion-Neuromusculoesqueletica Daza Lesmes LIBRO

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    J || SEGUNDA EDICION | > Exploracion Eyevaluacion Introduccién El objetivo de este texto es presentar al lector tun abordaje unificado para la exploracién y eva- Iuacién de la disfuncién neuromusculoesquelét a, teniendo en cuenta los conceptos nuevos y clé sicos del tratamiento neuromusculoesquelético de terapeutas como Butler, Cyriax, Edwards, Elvey, Grieve, Jull, Kaltenborn, McConnell, McKenzie, Maitland, Mulligan, Richardson, Sahrmann y Stod- dard, asf como las investigaciones recientes que los corroboran. El arte de la terapia manual no es nuevo. Las civilizaciones antiguas utilizaban el masaje yas téc- nicas de movilizacién de las articulaciones y tejidos blandos.tanto manuales como mecénicas, como mé- todo curativo. De hecho, la primera mencién de un maestro de fisioterapia se remonta al aiio 585 a 1.C. refiriéndose a una figura que destacé en la dinastia Sui en China. Hipocrates utilizaba tantola manipulacién como la tracciGn, y desde ese momento se ha aplicado y probado a lo largo de muchos siglos, aunque nunca habla aleanzado tanta popularidad como en las ses iltimas décadas. El libro del Dr. J.B. Mennell Physical treatment by movement, manipulation and massage (1917) aparecié hace més de 80 afi, desde entonces el entrenamiento en las técnicas cuidadosas de ma- nipulaci6n se introdujo en la preparacidn de pre- grado de los fisioterapeutas. A principios de la dé- ada de los cincuenta en el siglo pasado, un adjunto de medicina fisica, el Dr. J. Cyriax, diseii6 un siste- 'ma para evaluar y diagnosticartrastornos de las di- ferentes partes méviles del cuerpo, lo cual habi ddo durante mucho tiempo rechazado por la medicina tradicional. Segtin su método, el objetivo era con- seguir un diagndstico preciso de los trastornos de los tejidos radiotransparentes que participan en el movimiento y ensefiar este método y el trata- 1 2 EXPLORACION Y EVALUAGION NEUROMUSCULOESQUELETICA miento posterior alos fisioterapeutas -los profe sionales con el mayor conocimiento préctico de la anatomia aplicada y de las técnicas manuales-. Durante los aiios 1955-58, Gregory Grieve, bien conocido en Ia actualidad en el campo de la mani- pulacién, se familiariz6 con el método de explo- raciGn y tratamiento de Cyriax. Continué practi- cando mientras se formaba como profesor de fisioterapia (1961-63) y durante este tiempo cono- i6 a Geoffrey Maitland, que visitaba el St Tho- ‘mas Hospital observando los métodos elfnicos. El trabajo de Geoffrey Maitland (1986, 1991) es con- siderado como una de las contribuciones originales és importantes al método de la exploraci6n sis- temitica y al tratamiento de los trastornos neuro- ‘musculoesqueléticos mediante las téenicas de ma- nipulacién y movilzacién, Con los principios de Maitland, han surgido y flo- recido otros conceptos en los tiltimos aflos empu- jados por una serie de importantes terapeutas,co- ‘mo Butler (1991), Cyriax (1982), Edwards (1999), Ervey (1985), Janda (1994), Jul & Janda (1987), Jull & Richardson (1994), Kaltenborn (1989, 1993), Lee (1989), McConnell (1996), McKenzie (1981, 1990), Mulligan (1995), Sahrmann (2001), Travell & ‘mons (1983) y White & Sahrmann (1994), Butler y Elvey han expandido el campo de la ex- ploracién y el tratamiento del sist8ma nervioso; las técnicas de Cyriax para el diagnéstico, la ex: ploracién y el tratamiento de las articulaciones y los tejidos blandos han contribuido a mejorar el co- nocimiento de la disfuncién articular y de los tei dos blandos; Edwards ha trabajado en la explo- racién de los movimientos articulares fisiol6gicos. ¥y accesorios; Janda, Jull, Richardson, White y Sahrmann ban articulado ja reciente explosién de interés en los nuevos métodos de exploracion de la funcién muscular; Kaltenborn ha aportado méto- dos alternativos de exploracién y tratamiento ar- ticular; Lee ha desarrollado atin més la exploracién de la pelvis; McConnell destaca entre los pocos ‘erapeutas manuales que se han tomado un interés special por las aticulaciones periféricas yen con- creto,ha proporcionado una sistemstica para la ex ploracion de la articulacién femororrotuliana; McKenzie ha aportado un método de exploracién dc los diferentes segmentos de la columna, desta- cando su enfoque terapéutico de liberacién 0 no contacto hands-off; Mulligan ha adoptado el con- cepto de movimientos accesorios y los ha combi- nado con los movimientos fisiol6gicos en su con- cepto de movilizacion con movimiento: y Travell y ‘Simons han documentado el diagndstico y el tra- tamiento de los puntos gatillo, Estos no son més que algunos de los terapeutas que estan expandiendo y desarrollando la exploracién y la evaluacién de articulaciones, musculos y tejido nervioso. Para todos aquellos interesados en el tratamiento de la dlisfuncion neuromusculoesquelética, estos son tiem- pos apasionantes, ya que se contindan desarro- ando los métodos de exploracién y tratamiento ast como las investigaciones que los apoyan, 1Los diversos conceptos y filosofias mencionados yahan sido perfectamente deseritos en un gran ni- mero de textos alos que remitimos al lector que,se- riamente, desee aprender mis acerca de las terapias manuales. El objetivo de este texto es agrupar los elementos més importantes de cada uno de estos ‘onceptos en un tinico libro de texto. Los objetivos de este texto son eapacitar al lec- tor para: ‘+ Identificar las posibles causas de la disfuncién ‘neuromusculoesquelética en cada una de las regiones tratadas en el texto, * Realizar una exploracin completa subjetiva para cada rea neuromusculoesquelética con el fin de: ~ Identificar, describiry registrar totalmente las zonas dolorosas/sintomaticas = Comprender el comportamiento y las relaciones de los sintomas y sus implicaciones ~ Familiarizarse y comprender las implicaciones que se derivan de las respuestas alas preguntas especiales relativas a cada rea ~ Realizar una investigacién completa de la historia de la enfermedad actual del paciente y.de sus antecedentes personales ~ Evaluar la exploracién subjetiva y planificar tuna exploracién fisica basada en los, hallazgos subjetivos * Realizar una exploracion fisica completa y ade- ‘cada para cada localizacién neuromusculoes: quelética, que incluya lo siguiente: = observacién ~ pruebas articulares ~ pruebas musculares = pruebas neurolégicas = pruebas especiales = pruebas funcionales ~ palpacién y movimientos accesorios y comprenider las implicaciones de los resultados tanto negativos como positives de las pruebas. + Evaluar las pruebas fsica en vista de los hallazgos subjetivos y planificar un programa de trata- miento. Aleescribir este libro, los autores han asumido que el lector posee un conocimiento detallado de la ana tomia, biomecdnica y fisiologia en sus aspectos mas relevantes, asf como un conocimiento de las patolo: sias que contribuyen a la disfuncién neuromusct Toesquelética. También se asume que los lectores hhan adquirido las habilidades fundamentales de la exploracisn: por ejemplo, deben estar familiari- zados con la medicién del movimiento articular y de la fuerza muscular. Se introduce al lector en el concepto de la ex- ploracién subjetiva y la exploracin fisca en los Capi- tulos 2 y 3.En cada uno de los capitulos posterio- esse trata una determinzada localizacion por separado y en detalle, comenzando con la articulacién tem poromandibular y siguiendo con la parte superior de Ia columna cervieal, a columna cervical en ge- neral, la columna dorsal, el hombro, el cod, la ‘muiieca y la manoy a continuacién, la columna lum bar, la pelvis, la cadera, la rodila, el tobillo y el pie. Noes de esperar que este libro s¢ lea en una senta- ‘da, sino mas bien que se uilice como un manual de trabajo, que el lector profundice en los diferentes ca- pftulos segin sea necesario. Sin embargo, anima- mos al lector y le aconsejamos que lea detallada- INTRODUCCION. 3 mente los Capitulos 2y 3, os cuales explican com pletamente el concepto de exploraci6n fisica y sub- jetiva, antes de intentar leer otros capitulos. Cuando se aprenden nuevas habilidades de ex- ploracién, se recomienda que el lector trabaje de forma sistemitica cada capitulo relevante, escri- 10s todos ellos con el mismo formato pero con re- ferencias especificas a los detalles de la region {que se estd tratando. Las ilustraciones son muy iti les para ayudar al lector a visualizar las técnicas des critas. Los autores recomiendan que los estudian tesy los terapeutas utiicen este texto.en combinacion con otros comporientes de un programa de pre rado o de posgrado, Durante la parte subjetiva de la exploracién,es deseable recordar un aforismo relative a la co- municacién y citado por Maitland (1986): Sé que ti crees que entiendes lo que piensas que digo, pero yo no estoy seguro de que we hayas dado cuenta de que lo que has ofdo no es lo que yo qui \se decir Este es un mensaje importante para todos los que son y los que van a ser terapeutas. Adem, es pru: dente recordar el papel que los pacientes tienen en Ia exploracién y en el proceso de razonamiento cli- nico, y que en realidad son ellos los mejores pro- fesores. BIBLIOGRAFIA Butler DS 1961 Mobitsation of he nervous system, ‘Churchill Livingstone, Melbourne CGyriax] 1982 Textook of orthopaedic medicine — diagnosis ‘tao is ean Biliere Tindal, Londo Edwards BC of combined movements: their tein the examination ead trenment of mechanical ‘ertebral coun diserders, 2nd eds. Battersorth Heinemann, Oxford Eivey RL 1985 Brachial plexus tension tests and the pathoanatomical engin of em pain in laegow EF Twomey LT, Scull R Kleynhans A M, ldcenk RM (eds) Aspects of manipulative therapy, 2 xn. Chr ingstone,Mebourne, chp 116 Janda V1994 Muscles and motor contol in cervicogenic ‘isorders: assesment and management InvGrant Red) Physical therapy ofthe cervical ad thoraie spine, 2d ‘ea. Churchll Lingstone, Edinburgh, ch 0) p 195 JullG A, Janda V 1987 Muscles and metor conte in iow tack pain assessment and management In: Twomey LT Taylor] (ede) Physical therapy of the lor back. Churchill Livingstone, Edinburgh, ch 1p 253 InllG A, Richardson C A 1994 Rehabilitation of active ‘abilization ofthe mbar spine. i: Twomey “TavlorJR (eds) Physical therapy ofthe low back 2nd ed, Church Livingstone, Edinourgh, ch, p23 Kclienbo FM 1989 Manual mobikiston othe extremity Joints examination, sth en Ola Novis Bokhande, So alten F M1993 The spine: base evaluation ad ‘mobaization techniques 2nd edn, Ont Notlis Bokhandel Oslo Lee 1980 The Edinburgh McConnell] 1986 Management of patel ‘Mama Therapy 1) 00-60 MeKenzie RA 1561 The lumber spine mechanical digness ‘and therapy. Spinal Publications, New Zealand MeKenzte RA 10 The cervical and Therace spine ‘echanial diagnosis and therapy Spinal Publcalions, New Zealand “Maitind G D 1986 Vertebral manipulation, Sth edn Butterworths, London Maitland G D 191 Peripheral manipulation 3rd ed, Butterworths London “Mennell] 81917 Physica treatment by movement, ‘manipulation and massage. Churchill London civic pede. Chorchll Lisingstone, femoral problems. CCONTENIOO DEL CAPITULO Introduccion 5 Le exploracién subjetiva paso a paso & Mapa corporal & Comporamiento de os sitomas 15 Cuestones especiales 19 Entormecad actual &A) 21 Antecedentes personales (AP) 21 ‘Antecadontes sociales y taares (AS, AF) 21 Pranificcion de a exporacion fica 21 Apénaice ‘Apsndice 2: Presentacionescinicas simuladas 90 Elemplos de casos 23 Exploracién subjetiva INTRODUCCION Este capitulo y el Capitulo 3 se ocupan de los principios generales y los procedimientos de ex- Ploracién del sistema neuromuscular. En este ca- pitulo abordaremos la exploracion subjetiva, du. Fante la cual se recoje informacion acerca de! paciente y de su historia clinica, mientras que el Ca- pitulo 3 cubre la exploracién fisica u objetiva. Se puede adaptar este sistema de exploraci6n para sa- fisfacer todos los requisitos de exploracisn en pa cientes con problemas neuromusculoesqueléticos ten diferentes ambitos clinicos, por ejemplo, se pue- ‘de utilizar en salas de ortopedia y reumatologia,en simnasios, cuando se traten problemas posturales de nifios y adolescentes, asf como en consultas ambulatorias Es muy dificil determinar la patologia exacta de las enfermedades neuromusculoesqueléticas, ya ‘que para muchas de ellas no hay pruebas diagnds- theas disponibles lo suficientemente discriminato- rias,En la columna lumbar, por ejemplo,un paciente {Que presenta un conjunto de signos y sintomas que indican irritacién de una raiz nerviosa puede te. ner seis posibles diagndsticos, de los cuales se confirmaré uno mediante intervencién quirdrgi- ca: a la inversa, un paciente con un diagnéstico ‘onfirmado en la intervencién quirsrgica puede ha- ber tenido uno de varios conjuntos de signos y sintomas (Macnab 1971)-Esta dficultad lev6 a Mai tland (1986) a desarrollar el concepto de «muro de ladrillo permeable, que implica un modelo de razonamiento de dos compartimientos (Fig. 1) Este concepto reconoce la separaci6n entre la presentacion clinica y el conocimiento tedrico Que podria apuntalar un diagndstico. El muro es 5 AZONAMENTO Que FUNDAMENTA | CAPREGUNTA AREAL ZA Elicina ero: date do un etenogivo desert un | Sire ioc rece a ng | LASORACION DE LAPREGUNTA, ‘¥ lero 9 produce card la pregunta retzad no expres de {orma cao ac tapes nesta caber | creer means os ‘Los eros on esta fate puaen cour poe 1. Seu) unl palabra SSDERACION DELARESPUESTA | - @ Debio a uno pace ene su prelasdeas acerca. sre Dnt erate noe ooo mobos ent coneatcon aa prepara suse oot ‘eompla epics I | = Ep ee EXPLORAGION SUBLETIVA 7 EXPRESION DE LA RESPUESTA Targlomar en plats na des rca con a Soa Ear Se le fare (Of Y EWTENDER Las PALABRAS UTLIZADKS POR EL PACEITEEN SURESPUESTA ror # U ‘ge pct puecn ua pedis desrpves cu son ifiloa de ertenda, toore todo cuando se Gate te eset Srlorescsrafn bl oro consists on asane a Soecan ‘ez rogurr fara seguro del aga INTERPRETACION DE LA RESPUESTA - & Paces La mepsuelon puede se eee ge ‘espunta robe acs shone AELACIONAR LA RESPUESTA CON LAPREGUNTA - & | Sdemetansenan tna pee sige Se tiaaaee reas tere rose Sgecetenernenesingn tees. Rice cin deomasee esearch, "igura 22 Emores en a comunicacén verbal, Reproduci con autorzacién de Matand, 1086) 18 EXPLORACION Y EVALUACION NEUROMUSCULOESQUELETICA Fisiotégiea Locateacon Inicio Duracen Elicloola Sincrome Guat Patron Cognitive Conductuat ‘Signiicago de dolor Vision de uno mismo Capacidad y estategias e atrontamionto “atamionto prev Aettodesy crencias Factores que intuyen ore dolor CComportam ‘al'gor ‘suena Sensitva Intonsicad CComuneacion Interccisn interpereonal Aethidad Yoiea Mecicamentos Interencionee Atective Eetado de drimo Depresin Blenester at —— Soctocutural-etnocultural Familia vida social Trabajo yresponsabidades (cio y tempo Hors Factores ambiontales Aetitudes y erconc Invuencie sociales antes onto Figura 23 Las cimensiones del dolor. (Repreducido con autorzaciin de McGuire DB, The mutpie dimensions of cancer pain a framework fr assessment anc management. En: McGuire D 6, Yarbro CH, Ferrell BP (eds) Career pain ‘ranagement, 2nd edh 1995. Jones and Barett Puaenes, Sud Para que sirvan de referencia clara se marean con asteriscos (*) los hallazgos mas importantes de la exploracién subjetiva,serén usados en las sesio- nies de tratamiento subsiguientes para evaluar los efectos del tratamiento El objetivo de la exploracion subjetivaes obtener Ia informacion suficente sobre los sintomas del pa- ciente de forma que sea posible planificar una ex- ploracin fsicaeficar, efectiva y segura. En el Cun- 61021 aparece un resumen dela exploraicnsubjtiva, LA EXPLORACION SUBJETIVA PASO A PASO ‘Mapa corporal El mapa corporal (Fig. 2.4) ¢s una forma répida y cficaz de recoger informacion sobre la localizacion. yel tipo de sintomas que experimenta el pacien- 1e,y su realizacién es normalmente el primer pa- sO en la exploracién subjetiva del paciente, Son varios los elementos que se recogen de la forma que se detalla a continuacién, bury, MA. wor Jopub.com.) Cuadro 2.1 Resumen dela exploracin subjatva Jes de explosion Infomacin obtenia CComperaniets del sktrran Fores agra, cts ‘ian ce aac, ‘cuvstores especies ‘stops recone Tnpare me ne Camence ‘tse pevos eco de Winds hose y tants” prtecederes persons EXPLORACION SUBJETIVA 9 Figura 24 Mapa corpora. Reproducido con autrizacion de Grave, 1991, Localizacién de los sintomas actuales Se puede seftalar la localizaci6n exacta de los sin tomas.Se debe realizar una diferenciacin clara en- tre zonas de dolor, parestesia, rigidez o debilidad de forma que ayude a establecer los diferentes sintomas y sus interrelaciones (véanse Figs 2.13 y 2.14 en el apéndice de este capftulo).. La localizaci6n de los sintomas no siempre iden- tifca la estructura afectada, ya que los sintomas pue- den sentirse en otra zona pero estar originados en tuna zona alejada; por ejemplo, el dolor sentido eel codo puede tener un origen local o puede ser debido a una patologfa en la columna cervical. Sehhabla de dolor referido cuando la manifestacién de los sintomas esté alejada del tefido patol6gico, CCuanto més central es la lesién, mas extensa es la posible zona de dolor referido: por ejemplo, las arti- culacionesinterapofisarias en la columna lumbar pue- den causar sintomas referidos en el pie (Mooney y Robertson 1976), la articulacién de la cadera en ‘muchas ocasiones causa dolores referidos en loca- Tizaciones tan alejadas como la rodilla,y las articu- Inciones del pie tienden a producir sintomas lo- cales alrededor de la articulacién. ‘Se han sugerido dos explicaciones respecto al fe- ‘némeno del dolor referido (Taylor y cols. 1984). La primera es que los axones de los nervios sensiti- vos periféricos que inervan diferentes estructuras tengan el mismo cuerpo neuronal en el ganglio de Ia ratz dorsal (Fig. 2.5). La segunda explicacion es que varios nervios sensitives periféricos conver- 10 EXPLORAGION Y EVALUAGION NEUROMUSCULOESQUELETICA \jan en una misma célula en el asta posterior de la ‘meédula espinal (Fig 2.6). El terapeuia tiene que ser consciente de que los sintomas pueden referirse de testa forma de la columna a ls periferia; dela peri feria a mas periférico o més central; de una visce- raa la columna;o de la columna a una viscera, En la Figura 2.7 se muestran las zonas de sinto: mas referidos desde una viscera (Lindsay y cols. 1991), Ademds el tero es capaz de referr sintomas a las regiones D10-L2 y S2-S5 (van Cranenburgh 1989). En la Figura 2.8 se explica el mecanismo por clcual las neuronas aferentes viscerales convergen cen la médula espinal en las mismas células del asta posterior que las neuronas eferentes somaticas. El paciente «proyecta» el dolor desde la viscera a la ona inervada por las correspondientes fibras afe- rentes somiticas. Normalmente cuando se reficren sintomas a una viscera su origen esté en la colum- na vertebral mis que en la periferia (Maitland 1991) [Los s{ntomas referidos desde una viscera pueden, cen algunas ocasiones,distinguirse de los que se ori- {ginan en el sistema neuromusculoesquelético, ya {ue los sintomas no se ven agravados por la acti- vidad o mitigados por el descanso. El terapeuta debe discernir cual es el peor sintoma (si hay mas de una zona afectada). Esto puede ayudar a focalizar Ia exploracién en la Zona més importante y a establecer prioridades de tratamiento. ‘Ademés, se le pregunta al paciente sobre la 20- na de donde siente que proceden los problemas: ssi tuviera que poner un dedo en el punto del Cua nervosa en la méduda cepinal que siente que viene, ;d6nde lo pondria?». Cuan- {do el paciente es capaz de localizar ese punto, pue- dde ayudar en la localizacién del origen de los sin- tomas. Se debe tener cuidado, sin embargo, ya que podria ser simplemente una zona de dolor referido. Zonas relacionadas con la regién explorada Se deben examinar todas las dems zonas relacio- nnadas con la regiGn explorada. Las zonas no afec- tadas se marcan con una sefial (Y) en el mapa cor- poral. El paciente puede que describa sélo el peor Sintoma, sin pensar que ¢s importante mencionar tuna zona de ligero malestar ~que podria ser muy relevante para entender el trastorno del paciente- Es importante determinar si existe dolor origidez.0 ‘cualquier otro sintoma en lazona de Ia columna. Los segmentos dorsal y cervical pueden, por ejemplo, dar lugar a dolores referidos en el miembro supe- rior; y las articulaciones lumbar y sacroiliaca pue- den dar lugar a sintomas referidos en el miembro inferior. ‘Con mucha frecuencia, los pacientes pueden pre~ sentarsignos y sintomas cisicos de un trastorno riférico, como epicondilts, pero en la exploracion se encuentra que los sintomas proceden de la co- Jumna, lo cual se confirma cuando los sintomas se agravan 0 se mitigan en la palpacién on otras prue- bas diagnésticas de Ia columna. ‘Un paciente puede mostrar signos conductuales de enfermedad, también llamados signos no orgén: = =) eax N \ Figura 25 Mecanismo dl dolor fede, Nenios senstivos prfériccs que neranestructrascfeentes tienen ef mismo ‘Sooo neuronal (lemaco con autorzacion de Wels y cols, 124) EXPLORAGION SUBJETIVA. 11 tee %) = Se ee Flgura 2.8 Mecanismo dl dole referido,Alguos neviossenstvos peritricos convergen en una misma cia en e asta Posterior de a mua espinal. (Tomaco con autazacion de Wels cole 1964), Corazon 1-03) ‘Aorta ascendente . 02-09). Fironss Vesicular Picreas @10"Ly (07-03 (07 - Dy - 10-01) apendce __ vi wi-01g oo vette 10-1 Préstata : Gato 2-34) Se Ovation @) oy Gar Ly — @t0-o1 vegra @) Flgwa 2.7 Zonas de dolor referdo desde una viscera. (Tomado on autorizacén de Lindsay y cls. 1991) 12. EXPLORACION Y EVALUACION NEUROMUSCULOESQUELETICA 38. | w Figura 28 Mecanismo de dolor referido desde una viscera, Fiemad con permieo d= indsay y cols 1991.) Visoera hueca cos ¢$ la manera de informar de sus sintomas dolo- tosos y de asignarlos al mapa corporal. El dolor puede estar extendido o seguir una distribucién no Enatémica. Fl diagrama puede ser muy denso y ex- ‘cesivamente detallado y puede extenderse més alld el contomo del cuerpo. En el Recuadro 21 se re ‘cogen de forma general las caracteistieas de una con- ucta de enfermedad. En la valoraciOn del paciente fon una conducta de enfermedad hay que sercui- ‘Gadoso y tener en cuenta las siguientes precauciones (Waddell 1988): ‘+ Lossintomas conductuales aslados no sigifiean nada; s6lo son relevantes cuando hallamos un conjunto de ellos La conducta de enfermedad no explica la causa del dolor del paciente,ni tampoco implica que el ppaciente no tenga un dolor «realy Da conducta de enfermedad no signifiea que no cxista una enfermedad fisica La conducta de enfermedad no esen si misma un diagnéstico La conducta de enfermedad no significa que €l paciente esté engafiando o fingiendo estar enfermo La conducte de enfermedad es clinicamente relevante cuando es desproporcionada con el problema fisico, por ejemplo, cuando el pa- Fjente actia como si tuviera una patologfa seria fin que dicha patologia esté presente, Obvia- mente, s6lo se puede establecer la gravedad de este comportamiento si se conoce la naturale- ‘Za cxacta del problema fisico; por tanto, es esen Cal una exploracién completa y euidadosa. El mecanismo de produccién del dolor puede ser categorizado en términos generales como nocicep- Recuadro 2.1. Condu 1 Block 1982, Waddel 1898) Recuadro 2.2 Caractrsticas dos mecariamos del Sor toot 1284, Fields 1995 y Giford 1896) 7 Dibuar et aior + Activa y escripcion det dolor + Desetipciones no anatéicas 0 conductusies ‘los stores ‘Signos no orricos 0 conductuales oeyctas de dolor manifests o Detensa:igidee anormal, movies iterumpigo 0 gid mistvas ge mucve desde wna poscion ata beste: psicin eotatica en acu un miemro {otamente extencido suet y martiene una ‘Sstibucion aromela de! peso Frecon: cualquier contacto entre la mano Yin spalda, pe} loca, Wola © agar la zona olorose ‘Muncas:expresion facil obvla de dolor que pude Werane tuncide, ojos enveablaos,Iabios Spretagce,comisuras de la boca revaidas 9 dentes spretados «+ Suspie:exialcion exagerada de ar, normalmente Sereda de una elevacion de homibros seguids Ge un descenso de os mismo + Utizacion e ayudas para cominar + Tiempo de inactvidad {Ayuda en ls cudaos personales [ baer noeapivo once aerated 2 RSE. ga eran See remem Seat ses y antares | Receereese E Dolor neurogénico pertérco Datbucion anatémica fzegmento maduiar 0 nevio paiflsicopar eranen) «ete cor aguzo, dolor punzant,o como una descarga elcctica « REGHR® Ss ssfesa, paresteia, puede ser una mezcla ‘ees. + Boro por tami, compen o papas « FEaSe'Sebindad muscular y cambios et sstra fatonome asceladas «= SikgMespuesta los analgesics ames y ‘ptinnatoros « Eeigapossta tratamiento pasho varia Sensibiizacion central * Distibucin extonsa, no anatéica Fiperigesia dodiia Beoctta no conottente a estinules y procbas EPS parece cpancor por smismo> ‘fatamiento farmacaiogico mneteaz 1 Respuesta ausenfe o impredactle a ratamientoe pashos ID/g ©.seurogénico periférico y de sensibilizaciGn cen- al En el Recuadro 22 se recogen las caracteris fe cada uno de los mecanismos, sdad del dolor Elterapeuta puede preguntar al paciente: «; Cémo ribiria su dolor?», La calidad del dolor puede portar una pista acerca de la estructura anatomi- 2 (Cuadro 2.2), aunque en ocasiones esto puede naducir a error (Dalton y Jull 1989, Austen 1991). El adjetivo que el paciente utiliza para describir su do- for puede ser de naturaleza emocional, tal como des- garrador, miserable o terrorifico. Esto sugiere que puede haber un componente conductual importante emel problema del paciente. Cusco 2:2 Tipologia dl dolor causaco por cterentes estructura (ils y cals, 1960, Mages 1988) Bator Evens aida te, bide wlolxgo de innevio Neve werectee Prods, srdo yal cad Hee Dina, melestoy ma oatzad,coneevancia Aeuscn rewrote fora ‘ocular Dok srt, mal ola reltido was zoras_ Minoo EXPLORACION SUBIETIVA 13, Intensidad del dolor La intensidad del dolor se puede medir mediante elempleo de una escala descriptiva numérica 0 ana 16 ca visual (Hinnant 1994). Se muestran en la igura 2.9. Para utilizar las escalas descriptiva y nu ‘mérica, se pide al paciente que indique la descrip- cidn 0 el nimero que describe mejor la intensidad de su dolor. Para la escala anal6gica visual, se pi- de al paciente que marqye sobre una linea de 10¢m el punto que representa mejor la intensidad de su dolor, donde 0 indica «sin dolor» y el 10el peor do: Jorimaginable: La distancia de la marca desde el ex ‘remo izquierdo de la linea se mide en milimetros, Ye obtiene un valor numérico, el cual puede que dar registrado. La Intensidad del dolor en la ac- tualidad, que es parte del Cuestionario sobre el Do- lor de McGill (Melzack y Wall 1996,) mide la intensidad del dolor pidiéndole al paciente que eli- jaa palabra que aparece debajo que mejor des. cribe Ia intensidad de su dolor en la actualidad, en Su peor y mejor momento: 1 Leve 2 Molesto, ineémodo 3 Angustioso 4 Horrible 5 Atroz, insoportable E+ +++ —_} A Sin dolor Date Street e cn Dolor tonto Dolermuy neo lpr dlr poste an ee © sndoer per dolor magnable Figura 22 Escalas de intonsidad det cole. A Escala deccriptva simple de la intense del dolor. B Escala numérice del 1 al 20.6 e intense del dolor Escala analégica visual (Tomado ce inant DW 1994 Peyehologicl En: Toison C D (ed) Handbook of pain management, 2% od © Wilame & Wiking} uation and testing. 114 EXPLORACION Y EVALUACION NEUROMUSCULOESQUELETICA Para comparacin.c paciente debe indicar tam bien Ia puntuacion que otarza a su peor dolor de muelas de cabeza y de estémago. Al paciente 3610 fe le muestran los descriptors, para asegurarse de “que no elige un valor numérico para definir su do Tor Los ntimeros son tinieamente para que que- den registrados Es importante darse cuenta de que las diversas «scalas de doler no son intereambiahlesAlgien que marque su dolor a 8O mm en Ia escala analdpica ‘sual no necesariamente tiene que otorgar un va- lore Ssobre 10 en una escala numérica, oun 4 en fa imtensidad del doloren la actoalidad, Una pun- tuacién sélo se puede comparar con otra en la ‘misma escala. -apuntacion de la intensidad del do- lor puede repetire varias veces en el mismo dia 0 durante un periodo de tyatamiento, constituyendo asfun diario del dolor. Este se puede ulizar para élaborar un perfil de dolor a partir del cval se pue- da uzgar el eomportamiente del dolor ola etect- ‘dad de un tratamiento Esto esti paricularmente enlos pacientes que padecen dolor erico,para de- terminar lospatrones de dolor ylosfactores desen- cadenantes Profundidad del dolor El terapeuta puede preguntar: «;El dolor es pro- fundo, o superficial». La profundidad del dolor pue- de indicar en parte Ia estructura afectada, pero all igual que ocurre con la calidad, esto puede indu- cira error (Austen 1991).Se piensa que los muiscu- ls producen dolor profundo (Mense 1993), mien- tras que las articulaciones tienden a referir el dolor la superficie (Mooney y Robertson 1976). Sensibilidad anémala Laszonas de sensbildad anémala edibujan en los ‘mapas corporalese incluyen parestesas(sensitil- dad anormal) anestesa (pérdida completa de sen- Siilidad), hipoestesia (sensbilidad al tacto redu- cida),hiperestesia (percepci6ntéctlexacerbada), alodinia (dolor provoeado por un estimulo que en condiciones normales es inacuo), analgesia (ausen- cia de apreciacién de dolor), hipoalgesia (dismi- nnucién de apreciacin de dolor) hiperalgesta (sen- sibilidad aumentada al dolor). Las parestesias incuyen sensaciones de cosqulleo,hormigueo,hin- chazOn de un miembro,tirantez alrededor de una parte del cuerpo o agua goteando sobre la piel. Los cambios sensitivos que se han enumera- do pueden generarse en cualquier punto del re- corrido de los nervios periféricos y pares cranea. Tes, incluyendo las raices nerviosas. Una causa fre- cuente es la isquemia del nervio,cuando parte del plexo braquial es comprimido por una costilla ce vical, 0 cuando una compresién del nervio me- diano causa el sindrome del tunel carpiano. Un buen conocimiento de la distribucién cuténea de las raices nerviosas (dermatomas),de los plexos braquial y lumbosacro y de los nervios periféricos permite al terapeuta distinguir la pérdida sensiti- vva que se produce por lesién de'una raiz nervio- sa de la que resulta de lesién de un nervio peri- férico. La distribucidn cuténea de los nervios ylos dermatomas se muestran en el Capitulo 3 (Figs 3-18 3-21), Los sintomas neurogénicos también pueden te- ner su origen en el sistema nervioso central. Una Iesi6n o un infarto en la médula espinal puede provoear una gran variedad de cambios sensiti- ‘os y el dolor a largo plazo puede sensibilizar 0 modificar estructuras como el asta posterior. Las. ccaracteristicas de los sintomas neurogénicos cen- twales son una distribucién muy extendida sin una légica anatmica, cambios sin raz6n aparente, fal ta de consistencia en las respuestas a la estimu- laci6n yal tratamiento pasivo y resistencia al tra tamiento farmacolégico. ‘Sintomas constantes 0 intermitentes La palabra «constante» se ui nir sintomas que se sienten de manera continuada durante 24 horas al dia; cualquier alivio de los sin- tomas, incluso aunque s6lo sea por algunos minu- tos, significarfa que los sintomas son intermiten- tes. La frecuencia de los sintomas intermitentes es importante, ya que puede haber grandes variacio- nes, desde que se padezcan slo una vez al mes has- ta que se presenten cada hora. En esta fase es muy Gti establecer los detalles especificos, de ma- nera que la progresién quede establecida de forma clara en las sesiones posteriores de tratamiento. El dolor constante cuya intensidad no varfa es ca- racteristico de Ios procesos malignos El dolor cons- tante cuya intensidad varfa sugiere procesos infla- -matorios 0 infecciosos, o puede aparecer después durante los 20 primeros dfas de un traumatismo (McKenzie 1981) por irritacién quimica. El dolor intermitente es sugerente de un trastorno mecéini- ‘co, de manera que las fuerzas suficientes para es- timular ls terminaciones nerviosas libres est pro- ‘duciendo dolor que cesara cuando las fuerzas se celiminen (McKenzie 1981). aqut para defi- Felacion de los sintomas Las elacones entre Ins ona sintomstca es una coestion my importante ya que sae aee cad qué estructura) esd) akan ee blo ssepercibe doloren a earamercrer dete Herta cuando empeorsideborde Seat ee Bete que el dalorde perme cl dake see Stn send provocsdos por'e ios ase Si por ota part lor sitomas paren ral, de manera que el paciene pas foe be lord main dolor dyna dese sn dolor de plera guise dees oe neo Teles etuctirenprodicendocasn nee Con exo finals intormacsin una nes dar docimentada cnel mapa comet Unesese de'un mapa corporal completo se mucene ah Figurat 21324 capendice dese cag ‘Comportamiento de los sintomas El comportamiento de los sintomas proporciona ‘una contribucién muy valiosa ala exploracidn sub. jetiva del paciente. Se utiliza en la estrategia de reevaluacion para obtener alguna indicacin de que estructura(s) est(n) fallando, para obtener infor. ‘maci6n del deterioro funcional y para permitir al terapeuta tomar una decision sobre la gravedad (O), itritabilidad (I) y naturaleza (N) dela patologia ‘Todo estonos da una informaciGn valiosa en coan: to ala facilidad/dificultad que el terapeuta pueda fener en teproducir los sfntomas del paciente, una indicacién en cuanto siva a ser posible ono unaer, ploracién completa, y por ditimo una indicacién en Cuanto al esfuerzo que puede ser necesario para ‘realizar un tratamiento efectivo, Factores agravantes y mitigadores Los factores agravantes y mitigadores se utilizan (n primera instancia para hacerse una idea de la gra- Yedad, irtabilidad y naturaleza del problema, y el comportamiento de los sintomas puede ser evalua Goen mis detallepreguntando lo que se indica acon. ‘tinuacién, Factores agravantes. Son movimientos o pos- {turas que producen o aumentan los sintomas del Paciente, Hay que establecer el movimiento o Postura exacta y el tiempo que tarda en desenca- enar los sintomas (o empeorarlos), Indican la di. flecultad ofacilidad para reproducir fos sintomas del Paciente en la exploracién fisca y la ivitabiidad de EXPLORACION SUBJETVA 15 1a patologa. Por ejemplo, los sintomas que se em Piezan a sentir tras dos horas de actividad fisica intensa pueden resultar mis dffeles de reprodaege 4que los sintomas provocados porn iniee mort Iniento,como la flexin del code. El terapeute soa, liza en detalle el movimiento ola posturt opravente conelfin de estabecer una hipstesis acerca de qos estructuras estén sometidas a tensicn y por tanec originando los sintomas, Los factoresagravantes se determinan para cada zona sintomatica. Hay que comprobar clea Je agravar més un sntoma que el resto de lov intone yA que esto ayudar aconfirmariaelacion cut len Sintomas Si hay diferentes sintomas queseapravan porla misma posicion o movimiento esto mde ce 4os sintomas estén siendo producidos por ln musiva disfuncién estructaral Elterapcuta pregunta al pciente accrea de os fe toresque,en teoria,sonagravantes conoctlos pa Jas estructuras que podrian ser elorigen de inary tomas como agacharse y levantarse y Bajar esclenn sisesospechan problemas de ealeray de rode Yantar la cabeza para mar hacia arriba para pes blemas de la columna cervical. Enel Cundto 25 se Puede encontrar una lista de factores agravantes comunes para cada articulacion y cada muscelory tgjido nervioso. En el Apéndice I de este capital, se pueden encontrar algunos ejemplo, Factores mitigadores. Son movimientoso pox siciones que alivian los sintomas del paciente Ge to con los factores agravantes hay que establa, cerel movimiento o pestura exattayeltiempaue tarda en aiviar los sintomas Esto indica coos {cil ode dificil puede ser alivis los sfntoms del Paciente en la exploracionfsiay, mis important, ene tratamiento,y aporta informacion sobve oe instabilidad, Los sintomas que se avian rapide ‘mente pueden responder mejoral watamients ae 40s sintomas que tardan mas en aliviarse, El te Peula analiza en detalle el movimiento ola posta, 12 facilitadora con el fin de establecer una Hpote sis acerca de qué estructura(s) esté(n) sinndo liberada(s) de tensin, Esto indica las Gsructurss ‘que estén originando los fntomas De nuevoylos factores failtadores estén de- terminados por cada zona sintomtica Hay guess, tablecer el efecto de que se alivie ms un sixtoma Gon respecto al resto de los sintomas ya que sya, daa confirmar las relaciones entre ls shtenny Sihay diferentes zonas sintomaticas que se alt vian con la misma posicidn o movimiento sugiers aque los sintomasestn sends producdos por lamis, ‘ma disfuncién estructural 16 EXPLORACION Y EVALUACION NEUROMUSCULOESQUELETICA CCuadro 2.9 Factors aravantes comunes: para cada region o estructura, se presenan ejemplos de clversas actividades funconals yun anaisis basic dala activin. ‘tividad foncional Bostezar Macear ‘aricuacién temporomandbular Homtro 3 sobre al codo Gat una laye en una cerradura Eserbe a maqunaleccrtir Presen Preten fuerte Proton fuerte acompafiada de glo Ghar una lave [Rpoyarce sobre a mano ‘Abooitarse| mina Decubte iataral str Subir bajar escaleras ola Rovcitarse Pie y tbilo CColumna cevical Esco leer sertage, CColurna dorsal Fespiar protuncamente Unantarpesofeesnare De'pe, carga monepoctl Dare a volta on a cara {evantarse de la came Caminer ‘Columna lumbar Aricszeén sacrotiaca “eido muscular Tefdorenioso Cafes Mrarhecin strae conduciendo ‘ndlsis de la actividad ‘Desoengo de a mencibula Elovacen/Seacens0 8a mancibua Elovacen/descenso dela mancibus Mano dtr de a eopela Mano dtr de la expels Compresion attcusr Bien Plexiavextenaion DBisraceion Peeanextension Comeresion| Fronscten/eupinacién Exonsen manterisa Exensen Extensen Desvacin cubital y prona/sypinacion ‘AGucién del pulger eon supinacion ‘Comresion Frente FlusvVextension ‘Acusciony otacién eterna Preavextension Flexi FlxisVextension Floisvaxtension Dorsteigafonon Gener Mire hacia ards conduciendo Fotacon Frexion mantenisa Fotacsn Extensien Fionn, Extension Flexion, ial cen slevacion homolatraly descenea contlaterl ‘NUtacen/eontranutacign del sacro Nutsson/contranutaclon del socro Nutason/contranutacion del sero CContraccion muscular £EStramionto pasivo muscular Estramiant pasivoo compres de tio rors. stds, tension cua, ruldo, comer, ‘abe 6 fumarexcosnamerte, vention nadecuada, malos cles El'terapeuta debe preguntar al paciente acerca de los factores que en teorfa son mitigadores co- nocidos para las estructuras que podrian ser el ori {gen de los sintomas, por cjemploel decsibito en po- sicién fetal, para un dolor de la columna lumbar, aliviael dolor reduciendo la presién intradiscal (Na ‘chemson 1992) y reduce las fuerzas producidas por la actividad muscular (Jull 1986). Sin embargo, siel paciente percibe que s6lo se puede tratar el do- Jor tumbéndose en decibito prono regularmente durante perfodos de tiempo prolongados, esto puede indicar una posible conducta de enfermedad, Gravedad @ initabilidad de los sintomas Hay que determinar la gravedad ¢ irrtabilidad de Jos sfntomas con el fin de identificar a aquellos pa- cientes que no van a ser capaces de tolerar una ex- ploracién fisica completa y también para establ ‘cer las bases con respecto a la intensidad de la ‘estrategia de exploracién. Hablando en general, las pruebas que se llevan a cabo en la exploracién fisica Fequieren que el paciente se mueva y mantenga posiciones que provocan sfntomas Algunas veces la intensidad de los sintomas provocados es demas da como para poder mantener dichas posiciones, es decir los sintomas del paciente son graves En ote ‘easiones, los sintomas aumentan gradualmente con cada movimiento que se prueba hasta que finalmente pueden llegar a hacetse intolerables para el pa ciente, yhay que detener Ia exploracicn hasta que la Sintomatologia ceda;en este caso se dice que los sin. tomas del paciente son irritables. Para hacer una exploracién de forma competenteelterapcuta debe saber antes de empezar la exploraciGn fisica silos si ‘omas del paciente son graves o irritables de forma ue se realice Ia exploracién apropiada de tal ma neta que se evite una exacerbacién innecesaria, El terapeuta preguntara acerca de movimien- {05 fsiolOgicos activos especificos tales como la flexién de rodilla, rotacién cervical, ete: para va lorar subjetivamente la gravedad ¢ irritabilidad de los sintomas del paciente. Gravedad de los sintomas. La gravedad de los sintomas es el grado en que éstos restringen el ‘movimiento o la funcin,y esté relacionada con la intensidad de los sfntomas Si un movimiento en de terminado punto del rango de movimiento provoca dolor, y este dolores tan intenso que el movimiento debe cesar inmediatamente, entonces los sinto. mas se definen como graves Silos intomas son gra- ves, el paciente no serd capaz de soportar la Perpresién, y los movimientas deben realizarse en luna amplitud restringida o justo hasta que se lle 82 al primer punto de dolor, Sila intensidad es tal ue el paciente es capaz de mantener o aumentar lun movimiento que provoca los sintomas, enton. <8 dichos sintomas no se consideran graves, y en este caso sf se puede aplicar hiperpresién. Con el fin de determinar la gravedad de la pato- ‘ogia, el terapeuta elige un movimiento agravante Pregunta, por ejemplo cuando se esté explorando un paciente cuyos sintomas se originan en la co. tamna cervical: «Cuando gira la cabeza hacia la iz. uierda y llega a la posicién de dolor (oaumenta el Golor) {puede permanecer en dicha posicin o tie- ne que volver a poner la cabeza derecha porque el dolor es demasiado intenso?». i son capaces de man. tener la posicién, los sintomas se consideran no raves; si, por el contrario,son incapaces de mante. ner Ia posicion, ls sintomas se consideran graves, 'ritabilidad de los sintomas. La initabilidad de los sintomas es cl grado en el cual los sintomas aumentan o disminuyen al ser provocados. Utili- zando el mismo movimiento agravante que para de terminar la gravedad, el terapeuta analiza cudato tiempo es necesario para que el sintoma se alivie. (Cuando se reaiza un movimiento y el dolor, por ejem. EXPLORAGION SUBJETIVA 17 Plo, se provoca répidamente, y el dolor provocado ontinda presente durante un tiempo significative, ue el sintoma es iritable. Un tiempo sig ficativo se refiere a mas de 2-3 minutos, ya que es este el periodo de tiempo en reposo que se necesita ceada vez.que se ha provocado un sintoma durante |i exploracin fisica. Silos sintomas aparecen len tamente y desaparecen tan pronto como cesa el mo. vimiento,son sintomas no irritables. Utilizando el mismo ejemplo de antes, el tera: peuta debe preguntar: «Cuando gira su cabeza ha. ‘ala izquierda y nota un dolor agudo y vuelve la ca, beza inmediatamente a su posicién normal zeesa inmediatamente el dolor agudo, o tarda un poco en ceder?», El terapeuta debe asegurarse de que el paciente ha comprendido preguntando: «;Quie. re decir que el dolor agudo, que el dolor adicional a ue not6 al final de! movimiento, tarda 10 minutos en desaparecer?», Si cl dolor cesa inmediatamente, se considera tomas tardan algunos minut tones los sintomas son itr puede no ser capaz de tolerar {os cuando los sintoma: que los sintomas no son iritables y se Pueden explorar todos los movimientos. Silos sin. en desaparecer, en ables y el paciente todos ios movimien svayan empeorando gra- Jteeconee nies Tenteacreiey rete Maden rebnioe Ecce meen Paina eriamers Gaede = abresees ‘Arpanet oxo Panto ‘ela prenora costa Atrspamrto nervioso ntamutecs "Qbadrvese quo, dobco ala complejaanatoria cea column y al cho de que a meyera de las esnactras Son soneibies al color, ory is air esructras fcpectioar en la coma en esta ase Goa expicraion Bara is cbjtvos de esta fase dela exploracon fa 2m © oneiseraca por tanto como una est Cundro 26 Posibesfactoes agravantes para caca une de los sitomas. ‘cok coca coainy Hombre God Maes somes ee en acrreattemaeentt Scone son a repeavoain dees ortomess— ro pedueatndalon Oro Cundro 2.6 Posies factores agravantes para cada uno dels iatomas cleaners) aoe Dae Siemes “en Deanbulecén,Sadetin Sarena SrEaene ; ; Sots {Trepeciccon debs Somes = ne peducain debs Somes 22. EXPLORACION Y EVALUAGION NEUROMUSCULOES! promover la idea de que el terapeuta de «primer Po ntacto» signifiea también «diagnosticador» no va ten favor de los intereses del paciente (Grieve 1991). La distribuci6n del dolor puede confundir a tera peutas imprudentes o demasiado confiados en si ‘rismos,que pueden asumir familiaridad con un sin~ ‘rome ae ellos reconocen para luego encontrarse {que estan ante la punta de un iceberg muy distin- to del que pensaben. La distribucién del dolor originado en t ros que afectan a las visceras. especialmente, pu: den fcilmente llevar a confusion, a no ser que el terapeuta mantenga un estado de alerta de c6mo se pueden presentar. ‘Acontinuacién se presentan algunos ejemplos: + Laangina de pecho puede afectar s6lo ala Tara Gleuelloy la mandibula, y ol verdadero Glolor de una angina puede en oessiones er también precordial asi como afectar ala zona posterior de trax, Puede ocurirfiilmente Bee cimples problemas aticulares del t6rax tiiedan confundirse eon une angina = Eittemia de hiato se puede presentar con tialor tordcico y en ambos hombros. al igual que el expasmo esofagico con, cn este €30, adiocion afadidn a Ta espalda + Practicamente cualquier trastorno en el Ebdomen puede presentarse con dolor ena ‘SKpalda: ejemplos de ello son la dleera peptica, el eancer de colon o recto, le Pifernmedad retroperitoneal (pe). cancer de slinereas) 0 afecacién arterial abdominal EGrieve 1994a).Algunos autores sugieren (Rela ticera peptia tiene que ser una lesion Aiportante para causar dolor de espalda eeride, peto aun asf ndividuos con una {cera lo suficientemente superficial como para escapar a una exploracion con papilla etpanio pueden presentar dolor de espaléa depido ala cera, Se ha observado que fhetuso cuando la dleera esta curando, un avo de leche mitiga el dolor de espalda que Yue a una actividad como cuidar cl jaldin (Brewerton, comunicacion personel, 1990), ‘Nuestra preocupaci6n debe ser distinguirlo més répidamente posible cuando los trastornos que "0 fon neuromusculares deben ser dirigidos a otros profesionales para que haga el diagnéstico més ade Puado el especialista apropiado y aplique el trata~ miento mAs correcto. UELETICA Provocacién y all Una opinién muy extendida es que los trastornos neuromusculoesqueléticos benignos de la columna Son reconocibles porque las manifestaciones clinicas eatin provocadas por ciertas posturas y actividades {tales como tosery estornudar) y mitigadas por otras {amtigicas),siendo este patron de pr Vio el factor que las diferencia. Al contrario,se dice tn términos generales, que las manifestaciones de Stros trastornos sistémicos, neoplasicos 0 de otro fipo (no neuromusculoesqueléticos) se distinguen por estar menos influidas por posturas o actividades Esta regla es demasiado simplista; muchos tras tomos, de cualquier tipo,no se comportan de esta forma. El que esto eseribe recuerda a dos pacientes: uno que, con una historia clara de traumatismo recien- teen la reaidn superior izquierda del torax, des {roll las manifestaciones clinicas tipieas de una sim ple lesion de la articulacién costal, y otro que se present6 con un historial perfecto de episodios de Golor lumbar, muy asociado a periodos prolon fgados de sedestacion y acuclillamiento. En los dos {Gasoe los signs fisicos confirmaron Ia impresion de {que se trataba de simples lesiones benignas. Los dos Cigos resultaron ser neoplasias. Ambos pacientes experimentaron en poco tiempo un agravamiento Geou estado. Afortunadamente, el tratamiento no fue ni agresivo ni demasiado enérgico y se in terrumpié de inmediato. Jumores testiculares malignos en varones jovenes. La raz6n para escribir sobre este tumor un poco mis en detalle es que, aunque poco frecuente, €s fa forma mas comin de céncer en varones j6¥e: nes debido a su ineidencia especifica eneel grupo de 20a 35 aos de edad. La incidencia esté aumentando progresivamente en muchos paises. En Escocia, por Fjemplo, la incdencia se ha duplicado desde 2.5 va- Tones por cada 100000 a 5 por cada 100000 en las ‘times dos décadas (Kaye 1990). En Dinamarca se ha observado también un aumento significativo en los iiltimos aos. ‘En la mayoria de los pacientes con tumores tes- ticulares de eélulas germinales se generan metistasis cade los testiculos, progresando por via del cordén. espermitico alos ganglioslinfticos paraadrtieas re- {roperitoneales e inguinales profundos, luego a tra és del conducto tordcico al mediastino posterior ¥ {normalmente en el lado izquierdo) a os gangios fin —————— ee fiticos supraclaviculares. Puede haber también di- seminacidn vascular, afectando normalmente a los pulmones asi como a los ganglios linféticos. Manifestaciones clinicas La masa, que presenta una textura dura earacterts- tica,es indolora en el 75% de los pacientes, y es rnormalmente descubierta por autoexploracién. ‘Como norma, el paciente esté por lo demas sano y asintomitico, Esto es asi hasta que los ganglios paraaérticos se ven implicados,lo cual se manifiesta con dolor de espalda (Cole 1987, Cantwell y cols 1989 y Smith ycols. 1989). El dolor lumbar es el sin- toma precoz més comiin de metistasis de los lin- {éticos retroperitoneales El dolores provocado por clestornudo ya tos,y esta manifestacién puede en ‘muchos casos retrasar el diagnéstico de la verda- era causa (Cantwell y cols. 1989), ademas de dar lugar a un tratamiento para un supuesto trastorno lumbar benigno que va a ser ineficaz y que hace per der tiempo. En las fases avanzadas hay anorexia, pérdida de peso y disnea, BIBLIOGRAFIA Adams BT, Logue V 1971 Stades in cervical spondylotic ‘myelopally Il-The movement and confourof the apn in ‘ation to he neural complications o evil pondylosis Brain Su Seme387 Aosten R 191 The distribution and characteristics of Teiarlower lin syptome insects with and without a neurlogie defi, r- Proceedings of the Manipulative Physiotherapists Association of Australi, Pah bennal conference. New South Wales pp 252 ypk N T994 Cervical couse of hendache ae dizziness. ih: Boyling|D,Palastanga Ntede) Greve’ modern sansa therapy 2rd en Churchill Livingstone, inourgh, ch p 3 ‘Cantwell BM, MeDumnald Campbell, Milward M, Roberts} T1989 Back pain delsying dingnosis of metastatic testicular tumours Lancet 28683) 39-740, Clinical Standards Advisory Report 1994 Report of a CSAG. 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Conviene recordar que la radiograffa no revela Ia presencia de metastasis 6seas vertebrales hasta que la afectacién es grande o al menos muy avanzada (O Connor y Currier 1992), Debemos estar alerta ante el vardn joven que en ausencia de antecedentes de traumatismo 0 estrés y por lo demas sano, se presenta con do. lor de espalda provocado por la tos y el estor rnudo. Se debe recomenddar a los pacientes que se ex ploren ellos mismos. El descubrimiento de una ma sa dura sospechosa hace necesario que dirijamos al paciente de forma répida al departamento de ci- rTugfa u oncologia. Afortunadamente, la quimiote rapia es,en muchos casos, curativa, Gifford 1996 The cna ology of ache and pains (course ‘manual 5th ed. Neuro-Onthopaedic institute UK, Falmo Grieve P1881 Common vertebral joint problems, Churchill Livingstone, Edinburgh Grieve € P11 Mobilisation ofthe spine, Sth edn. 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I: MeAdleC (ed) Surgical ‘oncology, Butterworth, London, ch 10 G eTULo meoduccién 9S xolorscionfsica paso a paso 36 Ey sreurioaiess 64 wbas especial 20 ised funcional $0 Conctsiin de a exploracin fsica 103 Ni A = La exploracién fisica INTRODUCCION El objetivo de la exploracién fisica es determinar {qué estructura(s) 0 factor(es) son los responsables de los sintomas del paciente. Las pruebas fisicas se realizan, por tanto, en un intento de hallar 108 de confirmacidn, y asf comprobar o descar jue las estructuras identificadas en la explora ccidn subjetiva sean realmente el origen de los sin. tomas. Como sefalaron Jones y Jones (1994): «la exploracién fisica no es simplemente la aplicacin indiscriminada de pruebas sistemiticas, sino que ‘mais bien debe verse como una extensién de Ia explo- racion subjetiva... para probar especificamente las hipotesis consideradas a raiz de la exploracién subjetivay, Cuando se realiza la exploracién fisica se asumen dos aspectos: Silos sintomas se reproducen cuando se solicita una estructura, se piensa que los sintomas proceden de dicha estructura, Una de las razones Por ls que resulta dificil establecer un diagnéstico estructural es que ninguna de las pruebas soliitan tuna estructura individual aislada: todas ellas afectan a varios tejces, tanto proximos como a distancia. Por ejemplo, flexidn de la rola, afectaré ala articulacin, pero también a la cipsula, os ligamentos los miisculos y el tefido nervioso de alrededor, asi como a las articulaciones, masculos y nervios de lacadera y la ‘olumna proximalmente y del tobillodistalmente, + Sise detecta una anomalfa en una estructura, Ia cual te6ricamente podria referir sintomas a la zona sintomsitica, entonces dicha estructura es sospechosa de ser el origen de la sintomatologf, La anomalia es descrita como un signo de referencia «comparable» (Maitland 1991), 5 EXPLORACION Y EVALUACION NEUROMUSCULOESGUELETICA El término . ‘La exploracién fisica se resume en el Cuadro3.1 \gunas de las prucbas que son comunes a varias zonas del cuerpo, tales como la postura, las pruebas musculares y la exploracidn neurol6gica, se des- CGriben en este capitulo,en lugar de repetirse en cada capitulo. Las pruebas mas especificas de estructuras como la arteria vertebral, se describen en el capt tulo correspondiente. Por supuesto, cl orden de fas pruebas que se presentan puede variar de acwer- do al paciente y a su patologia. EXPLORACION FISICA PASO A PASO Observacion La observacién formal e informal de las posturas cstatica y dinémica puede dar al terapeuta infor- macién acerca de lo siguiente: + La patologfa (p. ej, la bursitis del olécranon produce una inflamacién localizada sobre el relieve del olécranon) «+ Siel paciente muestra una conducta de dolor rmanifiesta (véase Recuadro 2,1) y los factores posibles que contribuyen al problema del paciente (p.e}..una diferencia en Ia altura de las €spinasiliacas anterosuperiores en bipedestacién sugiere una dismetria de miembros inferiores) ‘+ Los procedimientos de pruebas fisicas que hay ue llevar a cabo (p-ej., prucbas de fuerza para Gualguier masculo que se muestre atréfico en la observaci6n) CCusdro 3.4 Resumen dea exploracien fsica Zone de exporacion ‘psenacion ‘Dosarvacion informal y foal ‘de pasture, masa ytono ‘museuares, partes blandas, marcha y acid dl paclete Pruebas de estbiiad Movimientosfiselegios actos ‘ypashios Medicién del derame atcular sloesorios pasivos ruses artowares Movimient Pruobas musculares Fuerza muscular CControt muscular Longue muscuer Pruebas muscules icométias Masa museuary edema Pruebas de diagréstico muscular Prusbes neuoiigieas Integridad del sistema nervinso Movida sistema perros Prusbas ciagndeticas Prusbas vasculares edicidn de anamalias seas Prieta de pares bland Prucbes especiales ‘Capecidas funcional Seguninicacion Palpacién Parts bindas superticiles "yprotunde, hues, antici, Igamento, museule fedon Yrojso ners Movirienios| Inctuyons los destzamiontos ‘ascenorios ‘pafiearos naturales, ‘deszamirtos eptarics natures tantenkdos y movllaciones con ++ Las téenicas posibles de tratamiento (por cjemplo, la reeducacién postural para pacientes {que padecen cefaleas y en los que se observa luna posicion de la cabeza anteriorizada, Hay que recordar,no obstante,que la postura que ‘adopta un paciente refleja un gran nGmero de fac tores incluyendo no sblo el estado de los huesos,ar- ticulaciones,miisculos ytejido nervioso, sino ademés teldolor que experimenta y las emociones del paciente {yl conctencia del propio cuerpo ol falta de la misma, Observacién informal Elterapeuta debe observar al paciente en situacién dinamica y estitica;se observa la calidad del movi fniento, asi como las caracteristicas posturales y la texpresion de la cara, La observacion comienza al prin- cipio de la exploracién subjetiva, pero continfa du rante el resto de las exploraciones subjetiva yfisca Bien puede ocurrir que esta observaci6n informal Extensores dela cadera | Citgo mayor Figura 3.1 Alnesmienta ied (Terao de Kerdal FPy cos, 1988 Muscles testing and function, 4" ed. © Wilams and Wikis) LABXPLORACION FISICA 37 ‘porte tanta informacién como a evaluacién formal, ya que cuando est siendo evaluado un paciente pue- ‘eno adoptarsu postura habitual. Por ejemplo, el te- rapeuta observa siel paciente esté utilizando ayu- das (prescritas o no prescritas) como collarines, bastones y corsésy si las est utiizando de la forma ‘adecuads, Una ayuda que se utiliza de forma mani: fiesta, como un vendaje puesto encima de la ropa, in- dca una posible conducta de enfermedad. extensores. el raquis Abdominales Recto del abdomen = Obiieue exerne | Flexores de la cadera ~ Peoats mayor Tensor del fascia ecto femoral lequictbistes SS 38 EXPLORACION Y EVALUACION NEUROMUSCULOESQUELETICA (Observacién formal Observacién de la postura. El terapeuta ob- serva la postura explorando las caras anterior posterior y lateral del paciente. El alineamiento Weal se resume en la Figura 3.1. Las posturas tipi- cas que se pueden observar incluyen: El sindrome cruzadlo superior (o del hombro), aque se muestra en la Figura 32, donde existe Glevacién y protraccién de los hombros,rotacién abdluecion de las escapulas (aladas) y la cabeza {st anteriorizada (Janda 1994), ido inferior (0 de la pelvis {que se muestra en la Figura 3.3, donde exis {nteversin pélvica, un aumento de la lordosis lumbar y semiflexin de las caderas. + Lapostura de cifosis-lordosis (Kendall y cols. 1993), Se muestra en la Figura 3.4 y es mas 0 Deaiidad de foe fexores profundos {8 cuslo pectorlos menos equivalente a los sindromes eruzados superior e inferior. El sindrome ce fas eapas (Jull y Janda 1987).que se muestra en la Figura 3.5, donde aparecen scapas» alternas de miseulos hipertr6ficos © hipotréficos cuando el paciente es observado por detris. Aparece debilidad de los estabilizadores inferiores de la escapula. de los erectores de la columna lumbosaera, del ghiteo mayor, del recto mayor del abdomen y del transverso del abdomen: hhay hipertrofia de los erectores de Ja columna cervical superior, de la porcién superior del trapecio, del elevador dela escapula, del erector de la columna dorsolumbar ¥ de los isquiotibiales. La postura de fa espalda plana (Kendall y cols 1993), que se muestra en la Figura 3.6, ccaracteriza por una columna cervical ‘Tension de | trapacio LDN de elevedor 7 dala escapula Debiasod (at romboides Yel srato ‘atorior Figura 3.2 Sindrome cruzedo super (ode hombre). Tomado con permiso de Chaltow 1996) Debitled de adominaies Debit } reac Fue 33 5) (Tomado.con ado infrr (a pébico) zac da Cnaltw 1906) ligeramente extendida, flexion de la parte superior de la columna dorsal (la parte inferior esté recta), ausencia de lordosis lumbar, ‘basculacion posterior de la pelvis extensiGn de las articulaciones de la eadera y una ligera flexin plantar de las articulaciones de los tobillos Se piensa que esto se debe a la presencia de unos flexores de la cadera débiles y elongades ¥.a unos isquiotibiales acortados y potentes ‘Ademés Sahrmann (1993) considera que los ‘iisculos paravertebrales lumbares estan elongados + La postura de la espalda oscilante (Kendall y cols. 1993), que se muestra en la Figura 3.7, se caracteriza por una posicion de la cabeza anteriorizada, colurmna cervical ligeramente extendida, mayor flexién y desplacamiento Posterior de I parte superior del tronco, basculacion posterior dela pelvis, articulaciones LABXPLORAGON FISICA 36 Figura 24, Postura coca ortic, Elongeciin ¥ debitdad de os flaxores del cuslo,eectores ‘Superores dela colurma,obicuo extemo 2 quit ‘no. Acorlamientoy fuerza de Ws extonsoras ‘el cuelo, txcres dota cacerayerectores ‘del colurra lumbar (otatecilento, puede haber acortaminto ona). (omado do Kendall FP y cots. 1088 tuscles tating and funtion, 4°00, © Willems an Wilkins) {40 EXPLORACION Y EVALUACION NEUROMUSCULOESQUELETICA Hipotrofia muscular Estabiizadores ineriores ‘ela exespula rectoes dela columna, Tumbosacra uteo mayor Hipertrofia muscular Ector de la columna conical Person superior dat trapecio Elvador de laescapula Erector dea column ‘sorsolumbar equities Figura 3.5 Sincrome de capas.(Tomado con permiso de sil Janda 1987.) de las caderas hiperextendidas ‘con desplazamiento anterior de la pelvis, frticulaciones de ls rodillas hiperextendidas Y articulaciones de os tobills en posicion Jheutra, Se piensa que esta postura se debe al ‘longacion y debilidad de los flexores de la teadera, oblicuos externos, extensores de la parte Superior de Ia espalda y flexores del cuello: al acortamiento y fortalecimiento de los isquiotibiales y de ls fibras superiores de Tos misculos abdominales oblicuos internos, yal fortaleeimiento, pero no acortamiento, Yc os miseulos paravertebrales lumbares. © La postura lateralizada (Kendall y cols 1993), aque se muestra en la Figura 38, se caracteriza, Ga los sujetos diestros, por un hombro derecho ‘descendido con la esciipula derecha en ddescenso y aducei6n curva dorsolumbar convexa hacia la izquierda, basculacién pélvica Tateral (elevada a la derecha), cadera derecha cen aduceidn con una ligera rotacion medial, y ‘cadera izquierda en abduccin con wna ligera pronacién del pie derecho. Se piensa que se debe Bia elongacin y debilidad de los siguientes rmiisculos: mrisculos laterales del tronco del lado jquierdo, abduetares de la cadera en el lado | Figura 26 Postura dea espaida pre, Elongacién y ‘bias de muisculos fexores dela cadera fuerze peraveriebrales.Acortamientoy forecimiento ce Isqubotiies. Tomado de Kendal FP cos. 1998 Muscles ‘esting and function, 4* 0d, © Willams and Wikina) derecho, aductores de la cadera del lado izquierdo, peroneo largo y corto del lado derecho, tibial posterior izquierdo, flexor largo el primer dedo del lado izquierdo y flexor largo de los dedos del lado igquierdo. El tensor Ge la fascia lata del lado derecho puede estar 0 LABXPLORACION Fisica 41 Figura 2.7 Postura de espalda oscil. Elongacién y ‘bled de Norres de la cada, oblcuoe eteros, etersores suparres do a expla exores dt elo, ‘Acorament yfoorza de ioquoties, ras sperres del abicve into y misculos paravertebral mares pO ‘cortaos) [erase ce Kena FP y oo, 1999 Muscles testing and ureton, 4 ea © Willams and Wikis) no debilitado. También hay acortamiento y fortalecimiento de los misculos laterales el tronco del lado derecho, abductores de la cadera en el lado izquierdo, aductores de la cadera del lado derecho, peroneo largo y corto del lado izquierdo, tibial posterior derecho, flexor largo del primer dedo del lado derecho y flexor largo de los dedos del lado derecho. EL tensor de la fascia lata del lado izquierdo es, normalmente, fuerte y puede existirtirantez en Ia cintilaiiotibial. Ei aspecto es de tener el brazo derecho més largo. 12 EXPLORKGON ¥ EVALUACION NEUROMUSCULOESOUEL ETC Figur rmuscuos| 1. Eiongacin y dobiidad do Gal tado quedo, abductors 1s oa echo, aucrores dea caders 69 1 ge y corto dal ado derecho, ba mer dedo dal a0 (Equlrdo y ial tad waserdo, tzguerde Tava at de taco derecho (pads ea, £ 7° tenaot Ge Seecrto yfrza Ge msec intr ae® rach, abauctores dela. cadera al tronge Gaurd, aductores doa cadera lla sn lace a ago y cot det zee, secre, ere, fxor ergo dpi ada da arg postr: cron ang de los oados det ado derecho, ¢ erecta Yee ta del ogo uqurdo puede star tensor ro. fad de Kendall Py 2.1993 depitado nd tuned 42d. © Wiis and vik) ‘otras presentaciones posturales pueden incur pliepueseutdneos a diverssniveles de aco) Bia emplo freeuente serfa un pliegue en 187900 veg columna cervical que indica un foco de edi vento a este nivelsesto podria ir seguido €” movimento posterior de Ia exploracion de woe unmome intervertebral accesorio pasivo (MIVA) yy un movimiento intervertebral fisiol6gico pase YAIIVE), que revelaran la hipermoviigad 9 1 (MN Ona forma de presentacién frecuente % a Oran deseenso de 1a escépula y rota- Protraema del mero: se debe valorar la Jongh cig js romboides,elevadores de [a esau Y tw forates menores asi como el control muse ree eiporeiones media e inferior del tapecioy el serrato mayor. ats quer asimetria anémalaenla postura debe cep cuundgida para determinar sies 0 no relevanie rae problema del paiente Silos sintomns Pare Fcun al alterar una postura asimelrica, susie ois posta iene rclacion cone problems. re a spas no se modiican,entonces Ia asimet2 (postural probablemente no searelevante Deh ob. ponte fa posicion de reposo de ls articulasiones sere ya que esto puede set indicative ore ines musculares anomalas (Whit y Sabrmann 1994). 7A) ms detalles acerca de la exploracion de ta postura,se remite al lector a Magee 1997 Kem WF cols 1993 y otros textos similares 1H ferapeuta debe observar también al Pacey te durante posiciones mantenidas y durante Jos ne te deraros Rabitualesirepetitivos que tienen dye Yer Navi problema. Se eree que las posturas mane con Ae movimientos habituales tienen un RP! mids Pt en el desarrollo dela distuneion (2 fungal) En un paciente con dolor de cvello mantyestncion, por cjemplo,se puede ObSen aT tiene la columna cerv Tiente y que mantiene ere 39} Cuando el terapeuta corrge eta Posy Gata detcrminar su relevancia en el probe det Pacientelevando la pelvis del pacient 8 97 Panic basculacién anterior, la posicion dela Par~ tile se corrge y el dolor de cuello se reduce ‘Un ejemplo de patron de mov! puede ser el de ua paciente que ete columna lumbar al flexionarse

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