KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Sekolah Kebangsaan Labang Kod Sekolah : YBB9101

Pejabat Pendidikan Daerah Tatau/Sebauh Telefon : Tiada
d/a KM 1 Jalan Sebauh-Bintulu Emel : ybb9101@moe.gov.my
97100 Sebauh, Sarawak sklabangteam@gmail.com
sklabangmembers@yahoo.com
______________________________________________________________________________

A. BORANG DEKLARASI
PROGRAM:_BOLA BALING______________________ TARIKH_15/10/2021_HINGGA _22/10/2021

NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir) :_HAFIZ BIN MOHD SHAH RIZAN_________________

ALAMAT:_NO 4 KAMPUNG LABANG , 97100 SEBAUH, SARAWAK._____ _NO TELEFON :_______________________

JANTINA (Lelaki /Perempuan)__LELAKI______. UMUR: 11 _____ TARIKH LAHIR: 12/10/2010

Tahun bulan

NOMBOR KAD PENGENALAN:_ 101012130105____________

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:

NAMA: MOHD SHAH RIZAN BIN PUTIT__

HUBUNGAN:BAPA

ALAMAT:NO 4 KAMPUNG LABANG 97100 SEBAUH , SARAWAK.______ ___ _______

NO. TELEPHON:TIADA ___________________ NO. TEL. BIMBIT: 012 8746012______________

SEJARAH PERUBATAN

Pernahkah anda menerima immunisasi Tetanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

Sila nyatakan anggaran tarikh immunsasi/penuja yang diambil: _____/_______/______.

Sila tandakan / Ya Tidak Ya Tidak

Kecenderaan pada sendi atau tulang / Kecederaan atau pembedahan terkini /
Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air laut / Masalah Penafasan/Penyakit asma /
dll.
Mabuk Laut atau pergerakan / Sawan /

Masalah psikologi atau kelakuan / Diabetes /

Migrain/ pening kepala yang teruk / Lain-lain masalah (nyatakan) /

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit ataupun terdedah kepada /
mereka yang mengalami penyakit cirit-birit . Atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit?

Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan. Sila
nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti berlangsung. Lampiran kertas
tambahan sekiranya yang disediakan tidak mencukupi.

B. BORANG AKUAN IBU BAPA/PENJAGA

 Saya, Mohd Shah Rizan Bin Putit........................................................
No. Kad Pengenalan 860905526577 K.... Ibu Bapa/Penjaga kepada
pelajar yang bernama Hafiz Bin Mohd Shah Rizan Dalam
Tahun/Tingkatan Tahun 5.................... yang sedang belajar di sekolah
[alamat penuh] No 4, Kampun Labang 97100 Sebauh, Sarawak..................... dengan ini
mengizinkan anak saya untuk menyertai Pertandingan Sukan Pribumi Sarawak e- Cabaran
Bola Baling 1M1S secara dalam talian Peringkat
Negeri Sarawak 2021
yang diadakan mulai 15 hingga 22 Oktober 2021 di kediaman masing-masing.

1. Penglibatan anak adalah secara sukarela dan sama sekali tidak mengganggu proses PDPC atau
PDPR yang sedang berjalan.

2. Saya akan sentiasa mematuhi arahan semasa dan SOP yang dikeluarkan oleh MKN, KKM dan
KPM dari semasa ke semasa.

3. Saya mengaku bahawa saya adalah waris kepada peserta/ murid dan dengan ini memberi
kebenaran kepada anak / jagaan saya untuk menyertai program ini.

4. Saya juga mengakui bahawa anak / jagaan saya TIDAK mempunyai penyakit yang akan
memudaratkan beliau sepanjang menyertai program ini.

5. Saya tidak akan mengambil sebarang tindakan terhadap penganjur sekiranya terdapat sebarang
kemungkinan yang berlaku ke atas anak / jagaan saya sepanjang beliau menyertai program ini.

Sekian, terima kasih.

Saya yang benar,

Tandatangan :

Nama : Mohd Shah Rizan Bin Putit

No. Kad Pengenalan : 860905526577 K
Pekerjaan : Bekerja Sendiri
Alamat Penuh Rumah : No 4, Kampun Labang 97100 Sebauh, Sarawak
Telefon : [Rumah] : Tiada
[Pejabat] : Tiada
[HP] : 012 8746012

_________________________________________________________________________________________
Pengesahan Pihak Sekolah

( )
Tandatangan Pengetua/Guru Besar/ GPKK

Cop Jawatan:
Tarikh:25 Oktober 2021