"A" lap

Személyes közreműködésre irányuló tevékenység* / szabadfoglalkozású tevékenység*

hatósági nyilvántartásba vételéhez

BEJELENTÉS

Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 108/A §-a,

az egészségügyi hatósági és igazgatási tevékenységről szóló 1991. évi XI. törvény 6/A §-a
és az egészségügyi szolgáltatás gyakorlásának általános feltételeiről, valamint a működési engedélyezési eljárásról szóló
96/2003.(VII.15.) Korm. rendelet 12/A §-a, illetve 12/E §-a alapján

Alulírott bejelentem a Nemzeti Népegészségügyi Központhoz

a fővárosi kerületi* / járási* hivatal népegészségügyi osztályához

hogy a mellékelt "B" lapo(ko)n jelölt egészségügyi szolgáltató szervezeti egységeiben, a "B" lapo(ko)n megjelölt szakmák
gyakorlásában személyes közreműködőként* / szabadfoglalkozásúként*
kívánok*/kívánunk* részt venni.

I. A bejelentés megtételéhez a jogszabályban előírt adatok a következők:

1. Személyes közreműködő/szabadfoglalkozású neve / cégszerű megnevezése: Bánné Dr. Lovadi Emese Ildikó

2. KSH törzsszám (adószám első nyolc számjegye): 6 8 6 7 3 8 0 2

3. Székhely/lakóhely** címe: 7 7 5 3 Szajk város*/község*

Kossuth Lajos (közterület neve)utca hsz 105 emelet*/ajtó*

Telefon/fax:

E-mail cím:

4. Egyéni vállalkozó, szabadfoglalkozású egészségügyi dolgozó illetve szabadfoglalkozású egyéni vállalkozó esetén:

Családi és utónév: Bánné Dr. Lovadi Emese Ildikó

Születéskori név: Lovadi Emese Ildikó
Anyja születéskori neve: Lieb Margit
Születési hely, idő: Nagyvárad (Oradea) Románia 1 9 8 7 év 0 3 hó 1 1 nap

5. Jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet esetén:

Létrejöttét igazoló okirat és száma:
Képviselő neve:

II. A bejelentés az alábbi mellékletet tartalmazza:

Személyes közreműködésről szóló szerződés (db szám): 4

Szabadfoglalkozás esetén megbízási szerződés (db szám)
Egyéb
pl. felelősségbiztosítási szerződés*/kötvény*/ajánlat a díjbefizetés igazolásával *, stb.
Siklós 2 0 2 2 év 0 9 hó 2 7 nap

P.H.
aláírás

*a megfelelő szövegrész aláhúzandó

**a lakóhely címe nem egyéni vállalkozóként működő szabadfoglalkozású esetén töltendő ki, egyéb esetben a székhelycímet kell megadni-