FORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS sv E.P.S,Sanitas | cevao wa teane smn SE SEE oye new ee ql ot CASE aaa ETN TEN TS RT Teo semane ‘Atiaoin[] [AToedeAmacsn (camara ecineacarunta[] s.cansma ("] o.owotce[] [2 Ain « corms two stone) Sotiewe dese ] _chatwcnl prey seem | cmmacsranne [-] ctmetins 2 [Rotmenctr ” ainawneona5K) crmsenn[] [wnseweeuers | —] "ATOR BASICOS DE WENTGAGION (ol clzaniaoobera dara) ‘ave ESQEY Ne carcling one 7 a a fe a fee Cc AALASSLIU [feccme astro name OF JOTI AAO i aNToS ComPLENGNTANOE Psnapenomiee ee 1 Eee ono icine a [Seem SoS hid nn OT Oe NT Pn E50-000 PNotiuicmilaces Combo ar Tove C. ~_ asieisics hander efcalob WMosveencig |__ vem RL ntl +. Netra =DATSE OE DeNTFEATON De D8 NENROSOEL = FAMILIAR noe Ds ovlcnon Gal canjugeo corpus) permet azar) ‘Ancor nots eee ee waa) ee a a ie Dias derail sae (aur ov Seber de REP Nowe dea tun Prowiadora de Secon de BANEWIPS SSE SEAT ACN DL EPLEASGRY GOS APORTANTEG 0 OF TAS EVTEADES RESPONGADLES DE LX AAEAGION COLECTIN, NETTTUGIONAL ODE ORO 3 Nombre orasen sola 36: Tipe de decanted rial. 37, Mime leaned een Tig Apron oer eT Ooo omer amanace Brae Taare Son eas aie 7 Escaneado con CamScannerPy cacson aes ttin toma 1. ren nn eens pu re tee ec [-}2 comin cr aorbase data oon elt proces ne 3 Acuazactn del documento de ert amomaad [_]A RlghonContavtve Hs racanayercseaexemgunente evremnnconse [7] seminar en EP [hve raante E]attin Regen cue I a [Ce remcipin oni EPS [hts repeat torte fg] reso rerecre oc tne ls [Pte ron nt pedis [S]a exten ech aoe nie Lranemsnctoearsmem tncnee ncn tnt ones rat Regt de Pend Em 'wenomarnrnoncene pst craton ete aes PSE DELANO esa Sommer ala answadaocaae deal rat ae See ooooooo0o _ ‘err Cocco) Gnas CenpncnSla Fra Popdar de Peles oa) [VE DECLARAGIONES V AITORZAGIONES 54 Dec de dependerl conse on beneiatony fades aoa: 47. Deda de NO eigacin fae al Rgnen Cort, spel ode Eeepelin 48. carci de stn zune naa mayer css ou us mpien te ntega da bs ocunercs que cena candn de bears [}-2-oncuracin or No emacs, ete deol, eft oad arson na etn Pear de ere e Sabot so, Adaicncln pre cele. ake tenga dy copa de tora ck del catareoabeza de tumiy de sus bene fides aeons 51, erent a eran uo Qo a afin ol pre de ave ‘irtnsonerbreqaen tran ito itn gr ose pots Por Figee icine en mare to pene ct ee nay eben nr, das nlm oniny 18 [ess Adortacin pan qn: eneitomacn cones sen sesh coma mene dts aa a a ETA TS Ta Del cocci UA SII I) wm] [Jer con et tamen do eapalad permanente erie Forlani amt 58, copa del Regi Childe Mab dea Eerie Pos, ta de Coe Sn ter Ply Sr ok gure een ual ea pr py Et Pb, et Cecio Seana [5 co. con et cxtiead de Rapin Aa oo Enegn dl merar IE] s. conn de cnn ial de A Adnctve de Cnt 2. One ue evs psa de api pti ol atic denn ee peel Deco sat pelle tre ssen loo pao copes aan eva rp ol SupetanencNoa Sbd [5] s+. cermin ovetcins un evs aran pres fess [scope eA «Pool se ide compte en nun nein bee eee an flo ORTON A SER OUGERGAGDS ona ENTONDTeNATORAL—— ‘CalgedliencnsCusgesalteatanens [Tn Nino de Feta Partie Nd Go Cel i 109 CGT Lo reso cas nd iar ak comands ooo rome saeco O0000 ar FSS Boa HS ST sa aa er ‘Recuerde que con Ia firma, manifesta la veracidad de lainformacién egistrada felaraclones contenidas en el eapltulo Vl del formulario. Escaneado con CamScanner