CONSENTIMIENTO INFORMADO

El Sr./Sra. _____________________________________________con DNI N°

__________en mi nombre o en representación
de__________________________, con DNI N°______________________, en
calidad de__________________________ (madre/padre/tutor/encargado).

Manifiesta que:
He recibido toda la información necesaria de forma confidencial, clara,
comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de los objetivos,
procedimientos, y encuadre que se seguirán a lo largo del dispositivo de
acompañamiento terapéutico. Por otra parte, y para un mejor resultado, el
equipo interviniente de Désir Salud se compromete a guardar expresa
confidencialidad sobre cualquier información que surgiera durante el
dispositivo, exceptuando el caso de existir un riesgo de salud para el paciente o
para terceros.

Por medio de la presente, autorizo a Désir Salud a llevar a cabo el

acompañamiento terapéutico de_________________________________.
Los días y horarios a realizar serán:

Cabe mencionar, que cualquier modificación del horario deberá ser respaldada
por el  pedido médico correspondiente.

Fecha: Firma:

DNI: Aclaración: