DIAGNOSIS KEPERAWATAN PERENCANAAN EVALU

ASI
KRITERI
A HASIL
Syarat ditegakan diagnosis SDKI Kaidah penulisan SLKI berbasis manual:
1. Ditemukan 80-100% tanda / gejala mayor Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama .....
2. Tanda/ gejala minor tidak harus maka [Luaran Keperawatan] [Ekspektasi] dengan
ditemukan, namun jika ditemukan dapat kriteria hasil:
mendukung penegakan diagnosis - Kriteria 1 (hasil)
- Kriteria 2 (hasil)
Kaidah penulisan SDKI: dst
Kaidah penulisan SLKI berbasis komputer:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
Jenis Diagnosis Komponen dan Penulisan selama ..... maka [Luaran Keperawatan]
Aktual Masalah berhubungan [Ekspektasi] dengan kriteria hasil:
dengan (b.d.) Penyebab
dibuktikan dengan (d.d.) - Kriteria 1 (skor)
Tanda/Gejala - Kriteria 2 (skor)
Risiko Masalah dibuktikan dengan dst
(d.d.) Faktor risiko
Promosi Kesehatan Masalah dibuktikan dengan
(d.d.) Tanda/Gejala
Gangguan Pertukaran Gas (D.0003) SLKI: Pertukaran Gas Meningkat (L.01002) 1. Tingkat kesadaran
meningkat
Definisi SIKI: Pemantauan Respirasi (I.01014) 2. Dispnea menurun
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau Observasi 3. Bunyi nafas
eliminasi karbondioksida pada membrane 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas tambahan menurun
alveolus-kapiler 2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, 4. Pusing menurun
Penyebab hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, 5. AGD membaik
 Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi ataksik0
 Perubahan membrane alveolus-kapiler 3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Terapi Oksigen ((I.01026)

Observasi
1. Monitor kecepatan aliran oksigen
2. Monitor posisi alat terapi oksigen
3. Monitor aliran oksigen secara periodic dan
pastikan fraksi yang diberikan cukup
4. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksimetri,
analisa gas darah ), jika perlu
5. Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat
makan
6. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan
atelektasis
8. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
9. Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik
1. Bersihkan secret pada mulut, hidung dan
trachea, jika perlu
2. Pertahankan kepatenan jalan nafas
3. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
 4. Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
5. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengat
tingkat mobilisasi pasien
Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen
dirumah
Kolaborasi
1. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
2. Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur
Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005) SLKI: Pola Nafas Membaik (L.01004) 1. Ventilasi semenit
SIKI: Pemantauan Respirasi (I.01014) meningkat
Definisi: nspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak Observasi 2. Kapasitas vital
memberikan ventilasi adekuat. 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas meningkat
PENYEBAB 2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, 3. Tekanan ekspirasi
 Depresi pusat pernapasan hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, meningkat
 Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat ataksik) 4. Tekanan inspirasi
bernapas, kelemahan otot pernapasan) 3. Monitor kemampuan batuk efektif meningkat
 Deformitas dinding dada 4. Monitor adanya produksi sputum 5. Dispnea menurun
 Deformitas tulang dada 5. Monitor adanya sumbatan jalan napas 6. Penggunaan otot bantu
 Gangguan neuro muskular 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru menurun
 Gangguan neurologis (mis. 7. Auskultasi bunyi napas 7. Ortopnea menurun
Elektroensefalogram (EEG) positif, cedera 8. Monitor saturasi oksigen 8. Pernafasan pursed-lip
kepala, gangguan kejang) 9. Monitor nilai AGD menurun
 Imaturitas neurologis 10. Monitor hasil x-ray toraks 9. Pernafasan cuping
 Penurunan energi Terapeutik hidung menurun
 Obesitas 1. Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai 10. Frekuensi nafas
 Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru kondisi pasien membaik
 Sindrom hipoventilasi 2. Dokumentasikan hasil pemantauan 11. Kedalaman nafas
 Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf Edukasi membaik
C5 ke atas) 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 12. Ekskursi dada
membaik
 Cedera pada medulla spinalis 2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 Efek agen farmakologis
 Kecemasan Menejemen Jalan Napas (I. 01011)
Observasi
Gejala dan tanda mayor 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
Subjektif napas)
Dispnea 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
Objektif weezing, ronkhi kering)
1. Oenggunaan otot bantu pernafasan 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2. Fase ekspirasi memanjang Terapeutik
3. Pola nafas abnormal 1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma cervical)
Gejala dan tanda minor 2. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
Subjektif 3. Berikan minum hangat
Ortopnea 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Objektif 5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
1. Pernafasan pursed-lip 6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
2. Pernafasan cuping hidung 7. Penghisapan endotrakeal
3. Diameter thoraks anterior-posterior 8. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
meningkat 9. Berikan oksigen, jika perlu
4. Ventilasi semenit menurun Edukasi
5. Kapasitas vitas menurun 1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
6. Tekanan eksiprasi menurun kontraindikasi.
7. Tekanan inspirasi menurun 2. Ajarkan teknik batuk efektif
8. Ekskursi dada berubah Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

Penurunan Curah Jantung (D.0008) CURAH JANTUNG MENINGKAT L.02008 1. Kekuatan nadi perifer
Ketidakadekuatan jantung memompa darah INTERVENSI KEPERAWATAN meningkat
2. EF meningkat
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. A. PERAWATAN JANTUNG (I.02075) 3. Palpitasi menurun
Penyebab Observasi 4. Gambaran EKG
1. Perubahan irama jantung. 1. Identifikasi tanda/gejala primer Penurunan curah aritmia menurun
2. Perubahan frekuensi jantung. jantung (meliputi dispenea, kelelahan, adema 5. Dispnea menurun
3. Perubahan kontraktilitas. ortopnea paroxysmal nocturnal dyspenea, 6. Edema menurun
4. Perubahan preload. peningkatan CPV) 7. Tekanan darah
5. Perubahan afterload. 2. Identifikasi tanda /gejala sekunder penurunan curah membaik
jantung (meliputi peningkatan berat badan,
Gejala dan Tanda Mayor Subjektif : hepatomegali ditensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi
1. Perubahan irama jantung : Palpitasi. basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
2. Perubahan preload : lelah. 3. Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah
3. Perubahan afterload : Dispnea. ortostatik, jika perlu)
4. Perubahan kontraktilitas : Paroxysmal 4. Monitor intake dan output cairan
nocturnal dyspnea (PND); Ortopnea; Batuk. 5. Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang
Gejala dan Tanda Mayor Subjektif : sama
1. Perubahan irama jantung : 6. Monitor saturasi oksigen
– Bradikardial / Takikardia. 7. Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, lokasi,
– Gambaran EKG aritmia atau radiasi, durasi, presivitasi yang mengurangi nyeri)
gangguan konduksi. 8. Monitor EKG 12 sadapoan
2. Perubahan preload : 9. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekwensi)
– Edema, 10. Monitor nilai laboratorium jantung (mis. Elektrolit,
– Distensi vena jugularis, enzim jantung, BNP, Ntpro-BNP)
– Central venous pressure (CVP) 11. Monitor fungsi alat pacu jantung
meningkat/menurun, 12. Periksa tekanan darah dan frekwensi nadisebelum
– Hepatomegali. dan sesudah aktifitas
3. Perubahan afterload. 13. Periksa tekanan darah dan frekwensi nadi sebelum
– Tekanan darah meningkat / pemberian obat (mis. Betablocker, ACEinhibitor,
menurun. calcium channel blocker, digoksin)
– Nadi perifer teraba lemah. Terapeutik
– Capillary refill time > 3 detik 1. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler
– Oliguria.
 – Warna kulit pucat dan / atau
sianosis.
4. Perubahan
– Terdengar suara jantung S3 dan
/atau
– Ejection fraction (EF) menurun.
Kondisi Klinis Terkait :
1. Gagal jantung kongestif.
2. Sindrom koroner akut.
3. Stenosis mitral.
4. Regurgitasi mitral.
5. Stenosis aorta.
6. Regurgitasi aorta.
7. Stenosis pulmonal.
8. Regurgitasi trikuspidal.
9. Stenosis pulmonal.
10. REgurgitasi pulmonal.
11. Aritmia.
12. Penyakit jantung bawaan.
Tautan Luaran :
Luaran Utama : Curah Jantung.
Luaran Tambahan
– Perfusi
– Perfusi
– Perfusi
– Perfusi
– Status
– Status
– Status
– Tingkat Keletihan.
dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
2. Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asupan
kontraktilitas kafein, natrium, kolestrol, dan makanan tinggi
lemak)
S4. 3. Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermiten,
sesuai indikasi
4. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi hidup
sehat
5. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika
perlu
6. Berikan dukungan emosional dan spiritual
7. Berikan oksigen untuk memepertahankan
saturasi oksigen >94%
Edukasi
1. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
3. Anjurkan berhenti merokok
4. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan
harian
5. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan
output cairan harian
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
: 2. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Miokard B. PERAWATAN JANTUNG AKUT :
Renal AKUT( I.02076)
Perifer Observasi
Serebral 1. Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi faktor
Cairan pemicu dan dan pereda, kualitas, lokasi, radiasi,
Neurologis. skala, durasi dan frekuensi)
Sirkulasi. 2. Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
3. Monitor Aritmia( kelainan irama dan frekuensi)
4. Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan
resiko aritmia( mis. kalium, magnesium serum)
5. Monitor enzim jantung (mis. CK, CK-
MB, Troponin T, Troponin I)
6. Monitor saturasi oksigen
7. Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner
akut(mis. Skor TIMI, Killip, Crusade)
Terapeutik
1. Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
2. Pasang akses intravena
3. Puasakan hingga bebas nyeri
4. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
ansietas dan stres
5. Sediakan lingkungan yang kondusif untuk
beristirahat dan pemulihan
6. Siapkan menjalani intervensi koroner perkutan, jika
perlu
7. Berikan dukungan spiritual dan emosional
Edukasi
1. Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
2. Anjurkan menghindari manuver Valsava (mis.
Mengedan sat BAB atau batuk)
3. Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
4. Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan
ketakutan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antiplatelat, jika
perlu
2. Kolaborasi pemberian antiangina(mis. Nitrogliserin,
beta blocker, calcium channel bloker)
 3. Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
4. Kolaborasi pemberian inotropik, jika perlu
5. Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver
Valsava (mis., pelunak, tinja, antiemetik)
6. Kolaborasi pemberian trombus dengan antikoagulan,
jika perlu
7. Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada , jika perlu

Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009) SLKI : Perfusi Perifer Meningkat (L.02011) 1. Denyut nadi perifer
meningkat
DEFINISI SIKI: 2. Penyembuhan luka
Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler Perawatan Sirkulasi (I.02079) meningkat
yang dapat mengganggu metabolisme tubuh. Observasi 3. Sensasi meningkat
1. Periksa sirkulasi perifer(mis. Nadi perifer, edema, 4. Warna kulit pucat
PENYEBAB pengisian kalpiler, warna, suhu, angkle brachial index) menurun
1. Hiperglikemia 2. Identifikasi faktor resiko gangguan 5. Edema perifer
2. Penurunan konsentrasi hemoglobin sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, orang tua, hipertensi menurun
3. Penurunan tekanan darah dan kadar kolesterol tinggi) 6. Nyeri ekstremitas
4. Kekurangan volume cairan 3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau menurun
5. Penurunan aliran arteri dan/atau vena bengkak pada ekstremitas 7. Parestesia menurun
6. Kurang terpapar informasi tentang factor Terapeutik 8. Tekanan darah
pemberat (mis. Merokok, gaya hidup 1. Hindari pemasangan infus atau pengambilan membaik
monoton, trauma, obesitas, asupan garam, darah di area keterbatasan perfusi
imobilitas) 2. Hindari pengukuran tekanan darah pada
7. Kurang terpapar informasi tentang proses ekstremitas pada keterbatasan perfusi
penyakit (mis. Diabetes mellitus, 3. Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada
hyperlipidemia) area yang cidera
8. Kurang aktivitas fisik 4. Lakukan pencegahan infeksi
5. Lakukan perawatan kaki dan kuku
6. Lakukan hidrasi
Edukasi
1. Anjurkan berhenti merokok
2. Anjurkan berolahraga rutin
3. Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit
terbakar
4. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu
5. Anjurkan minum obat pengontrol tekakan darah secara
teratur
6. Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat
beta
7. Ajurkan melahkukan perawatan kulit yang tepat(mis.
Melembabkan kulit kering pada kaki)
8. Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
9. Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi
(mis. Rendah lemak jenuh, minyak ikan, omega3)
10. Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan( mis. Rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya
rasa)

Manajemen Sensasi Perifer (I. 06195)

Observasi
1. Identifikasi penyebab perubahan sensasi
2. Identifikasi penggunaan alat pengikat, prostesis,
sepatu, dan pakaian
3. Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
4. Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin
5. Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan
tekstur benda
 6. Monitor terjadinya parestesia, jika perlu
7. Monitor perubahan kulit
8. Monitor adanya tromboflebitis dan tromboemboli
vena
Terapeutik
Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan suhunya
(terlalu panas atau dingin)
Edukasi
1. Anjurkan penggunaan termometer untuk menguji
suhu air
2. Anjurkan penggunaan sarung tangan termal saat
memasak
3. Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit rendah
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu

Risiko Penurunan Curah Jantung (D.0011) CURAH JANTUNG MENINGKAT L.02008 8. Kekuatan nadi perifer
Definisi: INTERVENSI KEPERAWATAN meningkat
Berisiko mengalami pemompaan jantung yang A. PERAWATAN JANTUNG (I.02075) 9. EF meningkat
tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan Observasi 10. Palpitasi
metabolisme tubuh. 14. Identifikasi tanda/gejala primer Penurunan curah menurun
jantung (meliputi dispenea, kelelahan, adema 11. Gambaran EKG
Faktor Risiko : ortopnea paroxysmal nocturnal dyspenea, aritmia menurun
1. Perubahan afterload. peningkatan CPV) 12. Dispnea
2. Perubahan frekuensi jantung. 15. Identifikasi tanda /gejala sekunder penurunan curah menurun
3. Perubahan irama jantung. jantung (meliputi peningkatan berat badan, 13. Edema menurun
4. Perubahan kontraktilitas. hepatomegali ditensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi 14. Tekanan darah
5. Perubahan preload. basah, oliguria, batuk, kulit pucat) membaik
16. Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah
Kondisi Klinis Terkait. ortostatik, jika perlu)
1. Gagal jantung kongestif 17. Monitor intake dan output cairan
2. Sindrom koroner akut.
3. Gangguan katup jantung (stenosis / 18. Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang
regirgitasi aorta, pulmonalis, sama
trikuspidalis, atau mitralis). 19. Monitor saturasi oksigen
4. Atrial / ventricular septal defect. 20. Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, lokasi,
5. Aritmia. radiasi, durasi, presivitasi yang mengurangi nyeri)
21. Monitor EKG 12 sadapoan
22. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekwensi)
23. Monitor nilai laboratorium jantung (mis. Elektrolit,
enzim jantung, BNP, Ntpro-BNP)
24. Monitor fungsi alat pacu jantung
25. Periksa tekanan darah dan frekwensi nadisebelum
dan sesudah aktifitas
26. Periksa tekanan darah dan frekwensi nadi sebelum
pemberian obat (mis. Betablocker, ACEinhibitor,
calcium channel blocker, digoksin)
Terapeutik
8. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan
kaki kebawah atau posisi nyaman
9. Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asupan
kafein, natrium, kolestrol, dan makanan tinggi
lemak)
10. Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermiten,
sesuai indikasi
11. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi hidup
sehat
12. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika
perlu
13. Berikan dukungan emosional dan spiritual
14. Berikan oksigen untuk memepertahankan
saturasi oksigen >94%
Edukasi
6. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
7. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
8. Anjurkan berhenti merokok
9. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan
harian
10. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan
output cairan harian
Kolaborasi
3. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
4. Rujuk ke program rehabilitasi jantung
B. PERAWATAN JANTUNG AKUT :
AKUT( I.02076)
Observasi
8. Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi faktor
pemicu dan dan pereda, kualitas, lokasi, radiasi,
skala, durasi dan frekuensi)
9. Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
10. Monitor Aritmia( kelainan irama dan frekuensi)
11. Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan
resiko aritmia( mis. kalium, magnesium serum)
12. Monitor enzim jantung (mis. CK, CK-
MB, Troponin T, Troponin I)
13. Monitor saturasi oksigen
14. Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner
akut(mis. Skor TIMI, Killip, Crusade)
Terapiutik
8. Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
9. Pasang akses intravena
10. Puasakan hingga bebas nyeri
11. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi
ansietas dan stres
 12. Sediakan lingkungan yang kondusif untuk
beristirahat dan pemulihan
13. Siapkan menjalani intervensi koroner perkutan, jika
perlu
14. Berikan dukungan spiritual dan emosional
Edukasi
5. Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
6. Anjurkan menghindari manuver Valsava (mis.
Mengedan sat BAB atau batuk)
7. Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
8. Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan
ketakutan
Kolbaorasi
8. Kolaborasi pemberian antiplatelat, jika
perlu
9. Kolaborasi pemberian antiangina(mis. Nitrogliserin,
beta blocker, calcium channel bloker)
10. Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
11. Kolaborasi pemberian inotropik, jika perlu
12. Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver
Valsava (mis., pelunak, tinja, antiemetik)
13. Kolaborasi pemberian trombus dengan antikoagulan,
jika perlu
14. Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada , jika perlu

Risiko Perdarahan (D.0012) SLKI: Tingkat perdarahan (L.02017) menurun 1. Kelembapan membran
Definisi: Pencegahan Pendarahan (I.02067) mukosa membaik
Berisiko mengalami kehilangan darah baik Definisi 2. Kelembapan kulit
internal (terjadi di dalam tubuh) maupun Mengidentifikasi dan menurunkan resiko atau membaik
ekternal (Terjadi hingga keluar tubuh). komplikasi stimulus yang menyebabkan perdarahan 3. Tidak hematuria
4. Tidak terjadi
perdarahan

Faktor Risiko :
1. Aneurisma.
2. Gangguan gastrointestinal (misal ulkus,
polip, varises).
3. Gangguan fungsi hati (misal sirosis
hepatitis).
4. Komplikasi kehamilan (misal ketuban
pecah sebelum waktunya, plasenta
previa/abrupsio, kehamilan kembar).
5. Komplikasi pasca partum (misal atoni
uterus, retensi plasenta).
6. Gangguan koagulasi
trombositopenia),
7. Efek agen farmakologis.
8. Tindakan pembedahan.
9. Trauma.
10. Kurang terpapar informasi tentang
pencegahan pencegahan
perdarahan.
11. Proses keganasan.
Kondisi Klinis Terkait.
1. Aneurisma.
2. Koagulasi intravaskuler diseminata.
3. Gangguan fungsi hati (misal sirosis
hepatitis).
4. Komplikasi kehamilan (misal ketuban
pecah sebelum waktunya, plasenta
previa/abrupsio, kehamilan kembar).
5. Komplikasi pasca partum (misal atoni
uterus, retensi plasenta).
atau resiko perdarahan.
Tindakan
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
2. Monitor nilai hematokrit/homoglobin sebelum dan
setelah kehilangan darah
3. Monitor tanda-tanda vital ortostatik
4. Monitor koagulasi (mis. Prothombin time (TM),
partial thromboplastin time (PTT), fibrinogen,
degradsi fibrin dan atau platelet)
Terapeutik
1. Pertahankan bed rest selama perdarahan
(misal 2. Batasi tindakan invasif, jika perlu
3. Gunakan kasur pencegah dikubitus
4. Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
2. Anjurkan mengunakan kaus kaki saat ambulasi
3. Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk
menghindari konstipasi
4. Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
5. Anjurkan meningkatkan asupan makan dan
vitamin K
6. Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat dan mengontrol
perdarhan, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian prodok darah, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
 6. Gangguan koagulasi (misal
trombositopenia).
7. Efek agen farmakologis.
8. Tindakan Pembedahan.
9. Trauma.
10. Kurang terpapar informasi tentang
pencegahan perdarahan.
11. Proses Keganasan,

Kondisi Klinis Terkait :

1. Aneurisma.
2. Koagulasi intravaskuler diseminata.
3. Sirosis Hepatis.
4. Ulkus lambung.
5. Varises.
6. Trombositopenia.
7. Ketuban pecah sebelum waktunya.
8. Plasenta previa / abrupsio.
9. Atonia uterus.
10. Retensi Plasenta.
11. Tindakan pembedahan.
12. Kanker.
13. Trauma.

Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif SLKI: 1.

(D.0017) Perfusi serebral meningkat

Definisi: Berisiko mengalami penurunan SIKI:

sirkulasi darah ke otak Menejemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.
Faktor risiko 06198)
1. Keabnormalan masa protrombin Observasi
dan/atau masa tromboplastin parsial 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis.
 2. Penurunan kinerja ventikel kiri Lesi, gangguan metabolisme, edema serebral)
3. Aterosklrosis aorta 2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan
4. Diseksi arteri darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia,
5. Fibrilasi atrium pola napas ireguler, kesadaran menurun)
6. Tumor otak 3. Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
7. Stenosis karotis 4. Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika
8. Miksoma atrium perlu
9. Aneurisma serebri 5. Monitor PAWP, jika perlu
10. Koagulopati (mis. anemia sel sabit) 6. Monitor PAP, jika perlu
11. Dilatasi kardiomiopati 7. Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika
12. Koagulasi (mis. anemia sel sabit) tersedia
13. Embolisme 8. Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
14. Cedera kepala 9. Monitor gelombang ICP
15. Hiperkolesteronemia 10. Monitor status pernapasan
16. Hipertensi 11. Monitor intake dan output cairan
17. Endokarditis infektif 12. Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna,
18. Katup prostetik mekanis konsistensi)
19. Stenosis mitral Terapeutik
20. Neoplasma otak 1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
21. Infark miokard akut lingkungan yang tenang
22. Sindrom sick sinus 2. Berikan posisi semi fowler
23. Penyalahgunaan zat 3. Hindari maneuver Valsava
24. Terapi tombolitik 4. Cegah terjadinya kejang
25. Efek samping tindakan (mis. tindakan 5. Hindari penggunaan PEEP
operasi bypass) 6. Hindari pemberian cairan IV hipotonik
7. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
Kondisi Klinis Terkait 8. Pertahankan suhu tubuh normal
1. Stroke Kolaborasi
2. Cedera kepala 1. Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan,
3. Aterosklerotik aortik jika perlu
4. Infark miokard akut 2. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
5. Diseksi arteri
6. Embolisme
7. Endokarditis infektif
8. Fibrilasi atrium
9. Hiperkolesterolemia
10. Hipertensi
11. Dilatasi kardiomiopati
12. Koagulasi intravaskular diseminata
13. Miksoma atrium
14. Neoplasma otak
15. Segmen ventrikel kiri akinetik
16. Sindrom sick sinus
17. Stenosis karotid
18. Stenosis mitral
19. Hidrosefalus
20. Infeksi otak (mis.
ensefalitis, abses serebri)
3. Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
PEMANTAUAN TEKANAN INTRAKRANIAL
(I.06198)
Observasi
1. Observasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi
menempati ruang, gangguan metabolism, edema
sereblal, peningkatan tekanan vena, obstruksi aliran
cairan serebrospinal, hipertensi intracranial idiopatik)
2. Monitor peningkatan TD
3. Monitor pelebaran tekanan nadi (selish TDS dan
TDD)
4. Monitor penurunan frekuensi jantung
5. Monitor ireguleritas irama jantung
meningitis, 6. Monitor penurunan tingkat kesadaran
7. Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan
respon pupil
8. Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalm
rentang yang diindikasikan
9. Monitor tekanan perfusi serebral
10. Monitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik drainase cairan serebrospinal
11. Monitor efek stimulus lingkungan
terhadap TIK
Terapeutik
1. Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
2. Kalibrasi transduser
3. Pertahankan sterilitas system pemantauan
4. Pertahankan posisi kepala dan leher netral
5. Bilas sitem pemantauan, jika perlu
6. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
 7. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

Hipervolemia (D.0022) SLKI: Keseimbangan Cairan (L.05020) Meningkat 1. Edema menurun

2. Asites menurun
Definisi : Peningkatan volume cairan SIKI: Manajemen Hipervolemia (I.03114)
intravaskular, interstisial, dan / atau intraselular. Observasi
1. Periksa tanda dan gejala hypervolemia
Penyebab 2. Identifikasi penyebab hypervolemia
1. Gangguan mekanisme regulasi 3. Monitor status hemodinamik, tekanan darah,
2. Kelebihan asupan cairan MAP, CVP, PAP, PCWP, CO jika tersedia
3. Kelebihan asupan natrium 4. Monitor intaje dan output cairan
4. gangguan aliran balik vena 5. Monitor tanda hemokonsentrasi ( kadar Natrium,
5. Efek agen farmakologis (mis. BUN, hematocrit, berat jenis urine)
kartikosteroid, chlorpropamide, 6. Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik
tolbutamide, vincristine, plasma
tryptilinescarbamazepine) 7. Monitor kecepatan infus secara ketat
8. Monitor efek samping diuretik
Gejala dan Tanda Mayor Terapeutik
Subjektif 1. Timbang berat bada setiap hari pada waktu yang sama
1. Ortopnea 2. Batasi asupan cairan dan garam
2. Dispenea 3. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
3. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)

Edukasi
Objektif 1. Anjurkan melapor jika haluaran urine <0.5
1. Ederma anasarka dan/atau ederma ml/kg/jam dalam 6 jam
perifer 2. Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg dalam
2. Berat badan meningkat dalam waktu sehari
 singkat 3. Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan
3. Jugular Venous Pressure (JVP) dan/atau haluaran cairan
Cental Venous Pressure (CVP) meningkat 4. Ajarkan cara membatasi cairan
4. Refleks hepatojugular positif Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian diuritik
Gejala dan Tanda Minor 2. Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat
Subjektif diuretic
(tidak tersedia) 3. Kolaborasi pemberian continuous renal
replacement therapy
Objektif
1. Ditensi vena jugularis Pemantauan Cairan (I.03121)
2. Terdengar suara nafas tembahan Observasi
3. Hepatomegali 1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
4. Kadar Hb/Ht turun 2. Monitor frekuensi nafas
5. Oliguria 3. Monitor tekanan darah
6. Intake lebih banyak dari output (balans 4. Monitor berat badan
cairan positif) 5. Monitor waktu pengisian kapiler
7. Kongesti paru 6. Monitor elastisitas atau turgor kulit
7. Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
8. Monitor kadar albumin dan protein total
9. Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas
serum, hematocrit, natrium, kalium, BUN)
10. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa kering, volume urine
menurun, hematocrit meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
11. Identifikasi tanda-tanda hypervolemia 9mis.
 Dyspnea, edema perifer, edema anasarka, JVP
meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojogular
positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)
12. Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan
(mis. Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi
intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi intestinal)
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah SLKI: Kestabilan Kadar Glukosa Darah (L.03022) 2. Kesadaran
(D.0027 ) Meningkat meningkat
Definisi : 3. Mengantuk
Variasi kadar glukosa darah naik/turun dari SIKI: Manajemen Hiperglikemia (I.03115) menurun
rentang normal. Observasi 4. Pusing menurun
1. Identifkasi kemungkinan penyebab hiperglikemia 5. Lelah/lesu
Penyebab 2. Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan menurun
Hiperglikemia insulin meningkat (mis. penyakit kambuhan) 6. Kadar glukosa
1. Disfungsi Pankreas 3. Monitor kadar glukosa darah, jika perlu dalam darah
2. Resistensi insulin 4. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. poliuri, membaik
3. Gangguan toleransi glukosa darah polidipsia, polivagia, kelemahan, malaise, pandangan 7. Kadar glukosa
4. Gangguan glukosa darah puasa kabur, sakit kepala) dalam urine
5. Monitor intake dan output cairan membaik
Hipoglikemia 6. Monitor keton urine, kadar analisa gas darah,
1. Penggunaan insulin atau obat gikemik oral elektrolit, tekanan darah ortostatik dan frekuensi nadi
2. Hiperinsulinemia (mis. insulinoma) Terapeutik
3. Endokrinnopati (mis. kerusakan adrenal 1. Berikan asupan cairan oral
atau pitutari) 2. Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
4. Disfungsi hati hiperglikemia tetap ada atau memburuk
5. Disfungsi ginjal kronis 3. Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
6. Efek agen farmakologis Edukasi
7. Tindakan pembedahan Neoplasma 1. Anjurkan olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari
8. Gangguan metabolik bawaan (mis. gangguan 250 mg/dL
penyimpanan lisosomal, galaktosemia, 2. Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
gangguan penyimpanan glikogen) 3. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
4. Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine,
Gejala dan tanda Mayor jika perlu
Subjektif 5. Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. penggunaan insulin,
Hipoglikemia obat oral, monitor asupan cairan, penggantian
1. Mengantuk karbohidrat, dan bantuan professional kesehatan)
2. Pusing Kolaborasi
Hiperglikemia 1. Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
1. Palpitasi 2. Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
2. Mengeluh lapar 3. Kolaborasipemberian kalium, jika
perlu
Objektif
Hipoglikemia Manajemen Hipoglikemia (I.03113)
1. Gangguan koordinasi Observasi
2. Kadar glukosa dalam darah/urin 1. Identifkasi tanda dan gejala hipoglikemia
rendah 2. Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
Hiperglikemia
1. Kadar glukosa dalam darah/urin Terapeutik
tinggi 1. Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
Hipoglikemia 2. Batasi glucagon, jika perlu
1. Palpitasi 3. Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet
2. Mengekuh lapar 4. Pertahankan kepatenan jalan nafas
Hiperglikemia 5. Pertahankan akses IV, jika perlu
1. Mulut kering 6. Hubungi layanan medis, jika perlu
2. Haus meningkat
Edukasi
Objektif 1. Anjurkan membawa karbohidrat sederhana
Hipoglikemia setiap saat
1. Gemetar 2. Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat
2. Kesadaran menurun 3. Anjurkan monitor kadar glukosa darah
3. Perilaku aneh 4. Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan diabetes
4. Sulir bicara tentang penyesuaian program pengobatan
5. Berkeringat 5. Jelaskan interaksi antara diet, insulin/agen oral, dan
olahraga
Hiperglikemia Kondisi 6. Anjurkan pengelolaan hipoglikemia(tanda dan gejala,
Klinis Terkait faktor risiko dan pengobatan hipoglikemia)
1. Diabetes melitus 7. Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah
2. Ketoasidosis diabetik hipoglikemia (mis. mengurangi insulin atau agen oral
3. Hipoglikemia dan/atau meningkatkan asupan makanan untuk
4. Hiperglikemia berolahraga
5. Diabetes gestasional Kolaborasi
6. Penggunaan kortikosteroid 1. Kolaborasi pemberian dextros, jika perlu
7. Nutrisi Parental total (TPN) 2. Kolaborasi pemberian glucagon, jika perlu

Risiko Defisit Nutrisi (D.0032) SLKI : Status nutrisi (L. 03030) membaik 1. Porsi makan yang
Definisi dihabiskan
Beresiko mengalami asupan nutrisi tidak cukup SIKI: 2. Verbalisasi
untuk memenuhi kebutuhan Manajemen Nutrisi (I. 03119) keinginan untuk
meningkatkan
nutrisi
3. Perasaan cepat
kenyang menurun
4. Nyeri abdomen
menurun
metabolisme. Observasi 5. BB dan IMT
1. Identifikasi status nutrisi membaik
Faktor Risiko 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan 6. Frekuensi makan
1. Ketidakmampuan menelan makanan 3. Identifikasi makanan yang disukai membaik
2. Ketidakmampuan mencerna 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient 7. Nafsau makan
makanan 5. Identifikasi perlunya penggunaan selang membaik
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nasogastrik 8. Bising usus
nutrien 6. Monitor asupan makanan membaik
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme 7. Monitor berat badan 9. Membran mukosa
5. Faktor ekonomi (mis. finansial tidak 8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium membaik
mencukupi) Terapeutik
6. Faktor psikologis (mis. stres, 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
keenganan untuk makan) 2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
Kondisi Klinis Terkait 3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
1. Stroke sesuai
2. Parkinson 4. Berikan makan tinggi serat untuk mencegah
3. Mobius Syndrome konstipasi
4. Celebral palsy 5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
5. Cleft lip 6. Berikan suplemen makanan, jika perlu
6. Cleft palate 7. Hentikan pemberian makan melalui selang
7. Amyotropic lateral scierosis nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
8. Kerusakan neuromuskular Edukasi
9. Luka bakar 1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
10. Kanker 2. Ajarkan diet yang diprogramkan
11. Infeksi Kolaborasi
12. AIDS 1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.
13. Penyakit Crohn’s Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
14. Enterokolotis 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
15. Fibrosis kistik kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlU
 Promosi Berat Badan (I.03136)
Observasi
1. Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
2. Monitor adanya mual dan muntah
3. Monitor jumlah kalorimyang dikomsumsi sehari-
hari
4. Monitor berat badan
5. Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum
Terapeutik
1. Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan,
jika perlu
2. Sediakan makan yang tepat sesuai kondisi pasien( mis.
Makanan dengan tekstur halus, makanan yang
diblander, makanan cair yang diberikan melalui NGT
atau Gastrostomi, total perenteral nutritition sesui
indikasi)
3. Hidangkan makan secara menarik
4. Berikan suplemen, jika perlu
5. Berikan pujian pada pasien atau keluarga untuk
peningkatan yang dicapai
Edukasi
1. Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun
tetap terjangkau
2. Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan

Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit SLKI: Keseimbangan Elektrolit (L.03021) 1. Serum elektrolit

(D.0037) meningkat membaik
DEFINISI
Berisiko mengalami perubahan kadar serum SIKI:
elektrolit. Pemantauan Elektrolit (I.03122)
FAKTOR RESIKO Observasi
1. Ketidakseimbangan cairan (mis. 1. Identifkasi kemungkinan penyebab
 Dehidrasi dan intoksikasi air) ketidakseimbangan elektrolit
2. Kelebihan volume cairan 2. Monitor kadar eletrolit serum
3. Gangguan mekanisme regulasi (mis. 3. Monitor mual, muntah dan diare
Diabetes) 4. Monitor kehilangan cairan, jika perlu
4. Efek samping prosedur (mis. 5. Monitor tanda dan gejala hypokalemia (mis.
Pembedahan) Kelemahan otot, interval QT memanjang, gelombang
5. Diare T datar atau terbalik, depresi segmen ST, gelombang
6. Muntah U, kelelahan, parestesia, penurunan refleks,
7. Disfungsi ginjal anoreksia, konstipasi, motilitas usus menurun,
8. Disfungsi regulasi endokrin pusing, depresi pernapasan)
6. Monitor tanda dan gejala hyperkalemia (mis. Peka
rangsang, gelisah, mual, munta, takikardia mengarah
ke bradikardia, fibrilasi/takikardia ventrikel,
gelombang T tinggi, gelombang P datar, kompleks
QRS tumpul, blok jantung mengarah asistol)
7. Monitor tanda dan gejala hipontremia (mis.
Disorientasi, otot berkedut, sakit kepala, membrane
mukosa kering, hipotensi postural, kejang, letargi,
penurunan kesadaran)
8. Monitor tanda dan gejala hypernatremia (mis.
Haus, demam, mual, muntah, gelisah, peka rangsang,
membrane mukosa kering, takikardia, hipotensi,
letargi, konfusi, kejang)
9. Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis. Peka
rangsang, tanda IChvostekI [spasme otot wajah],
tanda Trousseau [spasme karpal], kram otot, interval
QT memanjang)
10. Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis. Nyeri
tulang, haus, anoreksia, letargi, kelemahan otot,
segmen QT memendek,
 gelombang T lebar, kompleks QRS lebar, interval PR
memanjang)
11. Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia (mis.
Depresi pernapasan, apatis, tanda Chvostek, tanda
Trousseau, konfusi, disritmia)
12. Monitor tanda dan gejala hipomagnesia (mis.
Kelemahan otot, hiporefleks, bradikardia, depresi
SSP, letargi, koma, depresi)
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Manajemen Cairan (I.03098)

Observasi
1. Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi, kekuatan nadi,
akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor
kulit, tekanan darah)
2. Monitor berat badan harian
3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis.
Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urin , BUN)
4. Monitor status hemodinamik ( Mis. MAP, CVP,
PCWP jika tersedia)
Terapeutik
1. Catat intake output dan hitung balans cairan dalam
24 jam
2. Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
3. Berikan cairan intravena bila perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu

Manajemen Elektrolit: Hiponatremia (I.03110)

Observasi
1. Identifikasi tanda dan gejala penurunan kadar
natrium (disorientasi, otot berkedut,dll)
2. Identifikasi penyebab hiponatremia (polidipsi)
3. Periksa tanda kelebihan cairan
4. Monitor input dan outout cairan
5. Monitor kadar natrium serum dan atau urine
6. Monitor gejala kejang pada hiponatremia berat
Terapeutik
1. Pasang akses intravena
2. Hitung kebutuhan natrium dengan rumus: 0,6 x BB
x (Na target – Na saat ini)
3. Lakukan retriksi cairan
4. Berikan cairan NaCl hipertonis (3% atau 5%)
5. Hindari koreksi natrium lebih dari 8 mEq dalam 24
jam
Edukasi
Anjurkan asupan makan mengandung natrium
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian diet tinggi natrium , jika
perlu
2. Kolaborasi koreksi natrium

Konstipasi D.0049 SLKI : Eliminasi fekal (L.04033) membaik 1. Kontrol

pengeluaran feses
Definisi SIKI : meningkat
Penurunan defekasi normal yang disertai Manajemen konstipasi (I.04155) 2. Keluhan defekasi
pengeluaran feses sulit dan tidak tuntas serta Observasi lama dan sulit
fases kering dan banyak 1. Periksa tanda dan gejala konstipasi menurun
3. Mengejan saat
defekasi menurun
4. Distensi abdomen
menurun
5. Teraba massa pada
rektal menurun
6. Nyeri abdomen
menurun
 2. Periksa pergerakan usus, karakteristik feses 7. Konsistensi feses
Penyebab 3. Identifikasi faktor risiko konstipasi membaik
Fisiologis 4. Monitor tanda dan gejala ruptur usus dan atau 8. Frekuensi
1. Penurunan motilitas gastrointestinal peritonitis defekasi membaik
2. Ketidakadekuatan pertumbuhan gigi Terapeutik 9. Peristaltik usus
3. Ketidakcukupan diet 1. Anjurkan diet tinggi serat membaik
4. Ketidakcukupan asupan serat 2. Lakukan masase abdomen
5. Ketidakcukupan asupan cairan 3. Lakukan evakuasi feses secara manual
6. Aganglionik (mis. penyakit 4. Berikan enema atau irigasi
Hircsprung) Edukasi
7. Kelemahan otot abdomen 1. Jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan
Psikologis 2. Anjurkan peningkatan asupan cairan
1. Konfusi 3. Latih buang air besar secara teratur
2. Depresi 4. Ajarkan cara mengatasi konstipasi/impaksio
3. Gangguan emosional Kolaborasi
Situasional 1. Kolaborasi denga ti medis tentang
1. Perubahan kebiasaan makan (mis. jenis penurunan/penigkatan frekuensi suara usus
makanan, jadwal makan) 2. Kolaborasi penggunaan obat pencahar
2. Ketidakadekuatan toileting
3. Aktivitas fisik harian kurang dari yang Manajemen eliminasi fekal (I.04151)
dianjurkan Observasi
4. Penyalahgunaan laksatif 1. Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat
5. Efek agen farmakologis pencahar
6. Ketidakteraturan kebiasaan defekasi 2. Identifikasi pengobatan yang berefek pada
7. Kebiasaan menahan dorongan kondisi gastrointestinal
defekasi 3. Monitor BAB (warna, frekuensi, konsistensi,
8. Perubahan lingkungan volume)
4. Monitor tanda dan gejala konstipasi
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Terapeutik
1. Defekasi kurang dari 2 kali seminggu 1. Berikan air hangat setelah makan
2. Pengeluaran fases lama dan sulit 2. Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien
Objektif 3. Sediakan makanan tinggi serat
1. Feses keras
2. Peristalitik usus menurun Edukasi
1. Jelaskan jenis makanan yang membantu
Gejala dan Tanda Minor meningkatkan keteraturan peristaltik usus
Subjektif 2. Anjurkan mencatat warna, frekuensi, konsistensi,
1. Mengejan saat defekasi Objektif volume feses
1. Distensi abdomen 3. Anjurkan meningkatkan aktifitas fisik, sesuai
2. Kelemahan umum toleransi
3. Teraba massa pada rektal 4. Anjurkan pengurangan asupan makanan yang
meningkatkan pembentukan gas
Kondisi Klinis Terkait 5. Anjurkan mengkonsumsi makanan yang
1. Lesi/cedera pada medula spinalis mengandung tinggi serat
2. Spina bifida 6. Anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada
3. Stroke kontraindikasi
4. Sklerosis multipel
5. Penyakit parkinson Kolaborasi
6. Demensia Kolaborasi pemberian obat supositoria anal, jika perlu
7. Hiperparatiroidisme
8. Hipoparatiroidisme
9. Ketidakseimbangan elektrolit
10. Hemoroid
11. Obesitas
12. Pasca operasi obstruksi bowel
13. Kehamilan
14. Pembesaran prostat
15. Abses rektal
16. Fisura anorektal
17. Striktura anorektal
18. Prolaps rektal
19. Ulkus rektal
 20. Rektokel
21. Tumor
22. Penyakit Hircsprung
23. Impaksi feses
Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) SLKI: Mobilitas Fisik meningkat (L.05042) 1. Pergerakan
DEFINISI SIKI: ekstremitas
Keterbatasan dalam gerak fisik dari satu atau Dukungan Mobilisasi (I.05173) meningkat
lebih ekstremitas secara mandiri. Observasi 2. Kekuatan otot
PENYEBAB 1. Identifikasi nyeri, keluhan fisik, toleransi fisik meningkat
 Kerusakan integritas struktur tulang melakukan pergerakan 3. Rentang gerak
 Perubahan metabolisme 2. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah (ROM) meningkat
 Ketidakbugaran fisik Terapeutik
 Penurunan kendali otot 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
 Penurunan massa otot bantu
 Penurunan kekuatan otot 2. Fasilitasi melakukan pergerakan
 Keterlambatan perkembangan 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
 Kekakuan sendi dalam pergerakan
 Kontraktur Edukasi
 Malnutrisi 1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Gangguan musculoskeletal 2. Anjurkan melaukan mobilisasi dini
 Gangguan neuromuskuler 3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
 Indeks massa tubuh di atas persentil ke- dilakukan
75 sesuai usia
 Efek agen farmakologis Dukungan Ambulasi (1.06171)
 Program pembatasan gerak Observasi
 Nyeri 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
 Kurang terpapar informasi tentang fisik lainnya
aktivitas fisik 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
 Kecemasan 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
 Gangguan kognitif sebelum memulai ambulasi
 Keengganan melakukan pergerakan 4. Monitor kondisi umum selama melakukan
 Gangguan sensori persepsi ambulasi
 Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis.
tongkat, kruk)
2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2. Anjurkan melakukan ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
(mis. berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan
dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai
toleransi)

Intoleransi Aktivitas (D.0056) SLKI : 1. Frekuensi nadi

Definisi: Ketidakcukupan energi untuk TOLERANSI AKTIVITAS MENINGKAT (L.05047) meningkat
melakukan aktivitas sehari hari INTERVENSI KEPERAWATAN 2. Saturasi oksigen
A. MANAJEMEN ENERGI (I. 05178) meningkat
Penyebab Observasi 3. Kemudahan
1. Ketidakseimbangan antara suplai dan o Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang dalam melakukan
kebutuhan oksigen mengakibatkan kelelahan aktivitas sehari-
2. Tirah baring o Monitor kelelahan fisik dan emosional hari meningkat
3. Kelemahan o Monitor pola dan jam tidur 4. Keluhan lelah
4. Imobilitas o Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama menurun
5. Gaya hidup monoton melakukan aktivitas 5. Dispnea saat
Terapeutik aktivitas menurun
Gejala dan Tanda Mayor o Sediakan lingkungan nyaman dan rendah 6. Aritmia saat
Subjektif stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan) aktivitas menurun
1. Mengeluh lelah o Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif 7. Sianosis menuurn
Objektif o Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan 8. Tekanan darah
1. frekuensi jantung meningkat >20% dari o Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak membaik
kondisi sehat dapat berpindah atau berjalan 9. Frekuensi nafas
membaik
10. EKG iskemia
memabaik
 Edukasi
Gejala dan Tanda Minor o Anjurkan tirah baring
Subjektif o Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
1. Dispnea saat/setelah aktivitas o Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
2. Merasa tidak nyaman setelah kelelahan tidak berkurang
beraktivitas o Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
3. Merasa lemah kelelahan
Objektif Kolaborasi
1. Tekanan darah berubah >20% dari o Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
kondisi istirahat meningkatkan asupan makanan
2. Gambaran EKG menunjukan aritmia B. TERAPI AKTIVITAS (I.05186)
saat/setelah aktivitas Observasi
3. Gambaran EKG menunjukan iskemia o Identifikasi deficit tingkat aktivitas
4. Sianosis o Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam
aktivotas tertentu
Kondisi Klinis Terkait o Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang
1. Anemia diinginkan
2. Gagal jantung kongesif o Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi
3. Penyakit jantung koroner dalam aktivitas
4. Penyakit katup jantung o Identifikasi makna aktivitas rutin (mis. bekerja) dan
5. Aritmia waktu luang
6. Penyakit paru obstruksi kronis o Monitor respon emosional, fisik, social, dan
(PPOK) spiritual terhadap aktivitas
7. Gangguan metabolik Terapeutik
8. Gangguan muskuloskeletal o Fasilitasi focus pada kemampuan, bukan deficit yang
dialami
o Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi
danrentang aktivitas
o Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan
aktivitas yang konsisten sesuai kemampuan fisik,
psikologis, dan social
o Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
o Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
o Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika
sesuai
o Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan
lingkungan untuk
mengakomodasikan aktivitas yang dipilih
o Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. ambulansi,
mobilisasi, dan perawatan diri), sesuai kebutuhan
o Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami
keterbatasan waktu, energy, atau gerak
o Fasilitasi akvitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif
o Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat
badan, jika sesuai
o Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
o Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implicit
dan emosional (mis. kegitan keagamaan khusu) untuk
pasien dimensia, jika sesaui
o Libatkan dalam permaianan kelompok yang tidak
kompetitif, terstruktur, dan aktif
o Tingkatkan keterlibatan dalam aktivotasrekreasi dan
diversifikasi untuk menurunkan kecemasan ( mis.
vocal group, bola voli, tenis meja, jogging, berenang,
tugas sederhana, permaianan sederhana, tugas rutin,
tugas rumah tangga, perawatan diri, dan teka-teki dan
kart)
o Libatkan kelarga dalam aktivitas, jika perlu
o Fasilitasi mengembankan motivasi dan
penguatan diri
o Fasilitasi pasien dan keluarga memantau
kemajuannya sendiri untuk mencapai tujuan
o Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
 o Berikan penguatan positfi atas partisipasi dalam
aktivitas
Edukasi
o Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
o Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
o Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual,
dan kognitif, dalam menjaga fungsi dan kesehatan
o Anjurka terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi,
jika sesuai
o Anjurkan keluarga untuk member penguatan positif
atas partisipasi dalam aktivitas
Kolaborasi
o Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam
merencanakan dan memonitor program aktivitas, jika
sesuai
o Rujuk pada pusat atau program aktivitas
komunitas, jika perlu

Keletihan D.0057 Tingkat Keletihan Menurun (L.05046) 1. Verbalisasi

Edukasi Aktivitas/Istirahat (1.12362) kepulihan energi
Definisi : Penurunan kapasitas kerja fisik dan Observasi menigkat
mental yang tidak pulih dengan istirahat 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima 2. Tenaga meingkat
informasi 3. Kemampuan
Penyebab: Terapeutik melakukan aktivitas
1. Gangguan tidur 1. Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan rutin meningkat
2. Gaya hidup monoton istirahat 4. Motivasi meningkat
3. Kondisi fisiologis (mis. penyakit kronis, 2. Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan 5. Verbalisasi lelah
penyakit terminal, anemia, malnutrisi, sesuai kesepakatan menurun
kehamilan) 3. Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk 6. Lesu menurun
4. Program perawatan/pengobatan jangka bertanya
panjang Edukasi
5. Peristiwa hidup negatif 1. Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas
6. Stres berlebihan fisik/olahraga secara rutin
7. Depresi 2. Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok,
aktivitas bermain atau aktivitas lainnya
3. Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
Gejala dan tanda mayor: 4. Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat
Subjektif: (mis. kelelahan, sesak nafas saat aktivitas)
1. Merasa energi tidak pulih walaupun telah 5. Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis
tidur aktivitas sesuai kemampuan
2. Merasa kurang tenaga Manajemen Energi (I.05178)
3. Mengeluh lelah Observasi
Objektif: 1. Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang
1. Tidak mampu mempertahankan aktivitas mengakibatkan kelelahan
2. Tampak lesu 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
Gejala dan tanda minor: 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
Subjektif melakukan aktivitas
1. Merasa bersalah akibat tidak mampu Terapeutik
menjalankan tanggungjawab 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
2. Libido menurun stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
Objektif: 2. Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
Kebutuhan istirahat meningkat 3. Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
4. Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring/ istirahat
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
3. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
 Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
Gangguan Menelan (D.0063) SLKI: 5.
DEFINISI STATUS MENELAN MEMBAIK (L. 06052)
Fungsi menelan abnormal akibat deficit struktur INTERVENSI KEPERAWATAN
atau fungsi oral, faring, atau esofagus. DUKUNGAN PERAWATAN DIRI: MAKAN/MINUM
PENYEBAB (1.11351)
 Gangguan serebrovaskuler Observasi
 Gangguan saraf kranialis 1. Identifikasi diet yang dianjurkan
 Paralisis serebral 2. Monitor kemampuan menelan
 Akalasia 3. Monitor status hidrasi pasien, jika perlu
 Abnormalitas laring Terapeutik
 Abnormalitas orofaring 1. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
 Anomaly jalan nafas atas selama makan
 Defek anatomic kongenital 2. Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum
 Defek laring 3. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
 Defek nasal 4. Letakkan makanan di sisi mata yang sehat
 Defek rongga nasofaring 5. Sediakan sedotan untuk minum, sesuai
 Defek trakea kebutuhan
 Refluks gastroesofagus 6. Siapkan makanan dengan suhu yang
 Obstruksi mekanis meningkatkan nafsu makan
 Prematuritas 7. Sediakan makanan dan minuman yang disukai
8. Berikan bantuan saat makan/minum sesuai
tingkat kemandirian, jika perlu
9. Motivasi untuk makan di ruang makan, jika
tersedia
Edukasi
Jelaskan posisi makan pada pasien yang mengalami
gangguan penglihatan dengan menggunakan arah jarum
jam (mis. sayur di jam 12, rendang di jam 3)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat (mis. analgesik,
antiemetik), sesuai indikasi

Pencegahan Aspirasi (i. 01018)

Observasi
1. Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan
kemampuan menelan
2. Monitor status pernapasan
3. Monitor bunyi napas, terutama setelah
makan/minum
4. Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
5. Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum
memberi asupan oral
Terapeutik
1. Posisikan semi fowler (30-45 derajat)
2. Pertahankan posisi semi fowler (30-45 derajat)
pada pasien tidak sadar
3. Pertahankan kepatenan jalan napas (mis. Teknik head
tilt chin lift, jaw thrust, in line)
4. Pertahankan perkembangan balon endotracheal tube
(ETT)
5. Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi
sekret meningkat
6. Sediakan suction diruangan
7. Hindari memberi makan melalui selang
gastrointestinal, jika residu banyak
8. Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
9. Berikan obat oral dalam bentuk cair
Terapeutik
 1. Anjurkan makan secara perlahan
2. Ajarkan strategi mencegah aspirasi
3. Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika perlu

Penurunan Kapasitas Adaptif Intracranial SLKI: Kapasitas Adaptif Intrakranial Meningkat

(D.0066) (L.06049)
DEFINISI SIKI:
Gangguan mekanisme dinamika intracranial Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I. 06198)
dalam melakukan kompensasi terhadap stimulus Observasi
yag dapat menurunkan kapasitas intracranial 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi,
PENYEBAB gangguan metabolisme, edema serebral)
1. Lesi menepati ruang (mis. Space- 2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis.
occupaying lesion- akibat Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
tumor,abses) bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
2. Gangguan metabolism (mis. Akibat 3. Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
hiponatremia, ensefalopati 4. Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika
uremikum,ensefalopati perlu
hepatikum,ketoasidosisi 5. Monitor PAWP, jika perlu
diabetic,septicemia) 6. Monitor PAP, jika perlu
3. Edema serebral (mis. Akibat cicera 7. Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika
kepala hepato epidural,hepatoma tersedia
subdural,hepatoma 8. Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
subarachnoid,hepatoma 9. Monitor gelombang ICP
inraserebral,stroke iskemik,stroke 10. Monitor status pernapasan
hemoragik,hipoksia,ensefalpati 11. Monitor intake dan output cairan
iskemik,pascaoprasi) 12. Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna,
4. Peningkatan tekanan vena (mis. konsistensi)
Akibat thrombosis sinus vena Terapeutik
serebral,gagal 1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
jantng,thrombosis/obstruksi vena
 jugularis atau vena kava superior)
5. Obstruksi aliran cairan serebrospinal 2. Berikan posisi semi fowler
(mis. Hidosefalus)
6. Hipertensi intracranial idiopatik
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Sakit kepala
Objektif
1. Tekanan darah meningkat dengan 1. Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan,
tekanan nadi (pulse pressure) melebar
2. Bradikardia
3. Pola napas ireguler
4. Tingkat kesadaran menurun
5. Respon pupil melambat atau tidak sama Pemantauan Tekanan Intrakranial (I.06198)
6. Refleks neurologis terganggu
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1. (tidak tersedia)
Objektif
1. Gelisah
2. Agitasi
3. Muntah (tanpa disertai mual)
4. Tampak lesu/lemah
5. Fungsi kognitif terganggu
6. Tekanan intrakranial (TIK) >20mmHg
7. Papiledema
8. Postur desebrasi (ektensi)
lingkungan yang tenang
3. Hindari maneuver Valsava
4. Cegah terjadinya kejang
5. Hindari penggunaan PEEP
6. Hindari pemberian cairan IV hipotonik
7. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
8. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
jika perlu
2. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
Observasi
1. Observasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi
menempati ruang, gangguan metabolism, edema
sereblal, peningkatan tekanan vena, obstruksi aliran
cairan serebrospinal, hipertensi intracranial
idiopatik)
2. Monitor peningkatan TD
3. Monitor pelebaran tekanan nadi (selish TDS dan
TDD)
4. Monitor penurunan frekuensi jantung
5. Monitor ireguleritas irama jantung
6. Monitor penurunan tingkat kesadaran
7. Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan
respon pupil
8. Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalm
rentang yang diindikasikan
9. Monitor tekanan perfusi serebral

Kondisi Klinis Terkait
1. Cedera kepala
2. Iskemik serebral
3. Tumor serebral
4. Hidrosefalus
5. Hematoma kranial
6. Pembentukan arteriovenous
7. Edema vasegenik atau
serebral
8. Hiperemia
9. Obstruksi aliran vena
10. Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik
drainase cairan serebrospinal
11. Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
Terapeutik
1. Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
2. Kalibrasi transduser
3. Pertahankan sterilitas system pemantauan
4. Pertahankan posisi kepala dan leher netral
5. Bilas sitem pemantauan, jika perlu
sitotoksik
6. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
7. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Nyeri Akut (D.0077) SLKI : 1. Keluhan nyeri

Tingkat Nyeri (L.08066) menurun menurun
Definisi : SIKI: 2. Meringis menurun
Pengalaman sensorik dan emosional yang Manajemen Nyeri (I. 08238) 3. Sikap protektif
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau Observasi menurun
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 4. Gelisah menurun
dan berintensitas ringan hingga berat yang frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 5. Kesulitan tidur
berlangsung kurang dari 3 bulan 2. Identifikasi skala nyeri menurun
3. Identifikasi respon nyeri non verbal 6. Diaforesis
Penyebab : 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan menurun
1. Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, memperingan nyeri 7. Tekanan perenium
iskemia, neoplasma) 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan menurun
2. Agen pencedra kimiawi (mis. Terbakar, tentang nyeri 8. Ketegangan otot
bahan kimia iritan) 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap menurun
3. Agen pencidra fisik (mis. Abses, trauma, respon nyeri 9. Frekuensi nadi
amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas membaik
berat,prosedur hidup 10. Pola nafas
membaik
11. Tekanan darah
 membaik
12. Proses berpikir
membaik
13. Fokus membaik
14. Pola tidur
membaik
15. Koping terhadap
ketidaknyamanan
persalinan
meningkat
16. Perdarahan vagina
menurun
 operasi,trauma, latihan fisik berlebihan 8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang 17. Nyeri dengan
sudah diberikan kontraksi menurun
Gejala dan Tanda Mayor : 9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Subjektif Terapeutik
1. Mengeluh nyeri 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
Objektif mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
1.Tampak meringis akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
2.Bersikap protektif aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing,
3.Gelisah kompres hangat/dingin, terapi bermain)
4. Frekuensi nadi meningkat 2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
5. Sulit tidur (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Gejala dan Tanda Minor 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Subjektif - 4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
Objektif pemilihan strategi meredakan nyeri
1. Tekanan darah meningkat Edukasi
2. Pola nafas berubah 3.Nafsu 1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
makan berubah 4.Proses 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
berpikir terganggu 5.Menarik 3. Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
diri 4. Anjurkan menggunakan analgetik secara
6.Berfokus pada diri sendiri tepat
7.Diaforesis 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Nyeri Melahirkan (D.0079) SLKI : 18. Keluhan nyeri

Tingkat Nyeri (L.08066) menurun Status menurun
Definisi : Intrapartum (L.07060) membaik SIKI: 19. Meringis menurun
Pengalaman sensorik dan emosional yang Manajemen Nyeri (I. 08238) 20. Sikap protektif
bervariasi dari menyenangkan sampai tidak menurun
21. Gelisah menurun
22. Kesulitan tidur
menurun
menyenangkan yang berhubungan dengan Observasi 23. Diaforesis menurun
persalinan 10. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, 24. Tekanan perenium
intensitas nyeri menurun
Penyebab : 11. Identifikasi skala nyeri 25. Ketegangan otot
1. Dilatasi servik 12. Identifikasi respon nyeri non verbal menurun
2. Pengeluaran janin 13. Identifikasi faktor yang memperberat dan 26. Frekuensi nadi
memperingan nyeri membaik
Gejala dan Tanda Mayor : 14. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang 27. Pola nafas membaik
Subjektif nyeri 28. Tekanan darah
2. Mengeluh nyeri 15. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri membaik
3. Perineum terasa tertekan 16. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup 29. Proses berpikir
Objektif 17. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang membaik
1.Ekspresi wajah meringis sudah diberikan 30. Fokus membaik
2.Berposisimeringankan nyeri 3.Uterus 18. Monitor efek samping penggunaan analgetik 31. Pola tidur membaik
teraba membulat Terapeutik 32. Koping terhadap
5. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi ketidaknyamanan
rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi persalinan
Gejala dan Tanda Minor musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik meningkat
Subjektif imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi 33. Perdarahan vagina
1. Mual bermain) menurun
2. Nafsu makan menurun/meningkat 6. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. 34. Nyeri dengan
Objektif Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) kontraksi menurun
1.Tekanan darah meningkat 7. Fasilitasi istirahat dan tidur
2.Frekuensi nadi meningkat 8. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
3.Ketegangan otot meningkat pemilihan strategi meredakan nyeri
4.Pola tidur berubah 5.Fungsi Edukasi
berkemih berubah 6.Diaforesis 6. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
7.Gangguan perilaku 7. Jelaskan strategi meredakan nyeri
8.Perilaku eksprsif 8. Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
9.Pupil dilatasi 9. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
10.Muntah 10. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
11.Fokus pada diri sendiri mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Ansietas (D.0080) SLKI: Tingkat Ansietas (L.09093) menurun 1. Tidak tampak gelisah
2. Tidak ada keluhan
DEFINISI SIKI: Reduksi Ansietas (I.09314) pusing
Kondisi emosi dan pengalaman subyektif Observasi 3. Tidak ada anoreksia
individu terhadap objek yang tidak jelas dan 1. Identifikasi saat tingkat anxietas berubah (mis. 4. Kualitas tidur
spesifik akibat antisipasi bahaya yang Kondisi, waktu, stressor) meningkat
memungkinkan individu melakukan tindakan 2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
untuk menghadapi ancaman. 3. Monitor tanda anxietas (verbal dan non verbal)
Terapeutik
PENYEBAB 1. Ciptakan suasana terapeutik untuk
1. Krisis situasional menumbuhkan kepercayaan
2. Kebutuhan tidak terpenuhi 2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan , jika
3. Krisis maturasional memungkinkan
4. Ancaman terhadap konsep diri 3. Pahami situasi yang membuat anxietas
5. Ancaman terhadap kematian 4. Dengarkan dengan penuh perhatian
6. Kekhawatiran mengalami kegagalan 5. Gunakan pedekatan yang tenang dan
7. Disfungsi sistem keluarga meyakinkan
8. Hubungan orang tua-anak tidak 6. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
memuaskan kecemasan
9. Faktor keturunan (temperamen mudah 7. Diskusikan perencanaan realistis tentang
teragitasi sejak lahir) peristiwa yang akan datang
10. Penyalahgunaan zat Edukasi
11. Terpapar bahaya lingkungan (mis. 1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
toksin, polutan, dan lain-lain) mungkin dialami
12. Kurang terpapar informasi 2. Informasikan secara factual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
Gejala dan tanda mayor: 3. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika
Subjektif perlu
merasa bingung, merasa khawatir dengan 4. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak
akibat dari kondisi yang dihadapi,
berkonsentrasi,
Objektif
tampak gelisah, tampak tegang, sulit tidur
Gejala dan tanda minor:
Subjektif:
mengeluh pusing, anoreksia, palpitasi,
Objektif:
frekuensi nafas meningkat, frekuensi nadi
meningkat, diaforesis, kontak amata buruk, perlu
sering berkemih, berorientasi pada masa lalu
sulit
kompetitif, sesuai kebutuhan
5. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
persepsi
6. Latih kegiatan pengalihan, untuk mengurangi
ketegangan
7. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri
yang tepat
8. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat anti anxietas, jika
Terapi Relaksasi (I.09326)
Observasi
1. Identifikasi penurunan tingkat energy,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain
yang menganggu kemampuan kognitif
2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan
3. Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
penggunaan teknik sebelumnya
4. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan
darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan
5. Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
2. Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
3. Gunakan pakaian longgar
4. Gunakan nada suara lembut dengan irama
 lambat dan berirama
5. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika
sesuai
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis,
relaksasi yang tersedia (mis. music, meditasi,
napas dalam, relaksasi otot progresif)
2. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang
dipilih
3. Anjurkan mengambil psosisi nyaman
4. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
5. Anjurkan sering mengulang atau melatih teknik
yang dipilih
6. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis.
napas dalam, pereganganm atau imajinasi
terbimbing )
Berduka (D.0081) SLKI: Tingkat berduka (L. 09094) membaik 1. Verbalilsasai
Status Koping (L.09086) membaik menerima
Definisi : kehilangan
Respon psikososial yang ditunjukan oleh klien SIKI: Dukungan Proses Berduka (I.02028) meningkat
akibat kehilangan (orang, objek, fungsi, status, 2. Verbalisasi
bagian tubuh atau hubungan). Observasi harapan meningkat
1. Identifikasi kehilangan yang dihadapi 3. Verbalisasai
Penyebab. 2. Identifikasi proses berduka yang dialami perasaan berguna
1. Kematian keluarga atau orang yang 3. Identifikasi sifat keterikatan pada orang yang meningkat
berarti. meninggal 4. Verbalisaasi
2. Antisipasi kematian keluarga atau orang 4. Identifikasi reaksi awal terhadap kehilangan
yang berarti. perasaan
3. Kehilangan (objek, pekerjaan, fungsi, Terapeutik
status, bagian tubuh, hubungan sosial). 1. Tunjukkan sikap menerima dan empati sedih,
4. Antisisipasi kehilanagan (objek, 2. Motivasi agar mau mengungkapkan perasaan
bersalah,
menyalahkan
 orang lain, pobia
menurun
5. Menangis menurun
6. Pola tidur
membaik
7. Konsentrasi
membaik
8. Perilaku koping
adaptif meningkat
9. Perilaku asertif
meningkat
 pekerjaan, fungsi status, bagian tubuh, kehilangan
hubungan sosial). 3. Motivasi utnuk menguatkan dukungan keluarga atau
orang terdekat
Gejala dan Tanda Mayor. 4. Fasilitasi melakukan kebiasaan sesuai dengan budaya,
Subjektif. agam dan norma sosial
1. Merasa bersedih. 5. Fasilitasi mengespresikan perasaan dengan cara yang
2. Merasa bersalah atau menyalahkan nyaman
orang lain. 6. Diuskusikan strategi koping yang dapat
3. Tidak menerima kehilangan. digunakan
4. Merasa tidak ada harapan.
Edukasi
Objektif. 1. Jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa sikap
1. menangis. menh=gingkari, marah, tawar menawar, depresi dan
2. Pola tidur berubah. menerima adalah wajar dalam menghadapi kehilangan
3. Tidak mampu berkonsentrasi 2. Anjurkan mengidentifikasi ketakutan terbesar pada
Gejala dan Tanda Minor. kehilangan
Subjektif. 3. Anjurkan mengespresikan perasaan tentang kehilangan
1. Mimpi buruk atau pola mimpi berubah. 4. Ajarkan melewati proses berduka secara bertahap
2. Merasa tidak berguna.
3. Fobia.

Objektif
1. Marah.
2. Tamapk panik.
3. Fungsi imunitas Terganggu.

Defisit Perawatan Diri (D.0109) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 Dukungan perawatan diri (I.11348)
Definisi jam, masalah defisit perawatan diri teratasi, perawatan Observasi
Tidak mampu melakukan atau diri meningkat dengan kriteria hasil; 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan d
menyelesaikan aktivitas perawatan diri 1. Kemampuan perawatan diri meningkat 2. Monitor tingfkat kemandirian
Penyebab 2. Mempertahankan kebersihan diri 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
1. Gangguan muskuloskeletal 3. Kemampuan makan mandiri meningkat Terapeutik
 2. Gangguan neuromuskuler 1. Siapkan keperluan
3. Kelemahan pribadi
4. Gamgguan psikologis dan/atau 2. Dampingi dalam
psikotik melakukan
5. Penurunan motivasi/minat perawatan diri
Gejala dan Tanda Mayor Subjektif sampai mandiri
1. Menolak melakukan perawatan diri 3. Fasilitasi
Objektif untuk
1. Tidak mampu mandi/mengenakan menerima
pakaian/makan/ke toilet/berhias keadaan
secara mandiri ketergantungan
2. Minat melakukan perawatan diri kurang 4. Fasilitasi kemandirian
Gejala dan Tanda Minor 5. Jadwalkan
Subjektif rutinitas
1. (tidak tersedia) perawatan
Objektif diri pasien
1. (tidak tersedia) Edukasi
Kondisi Klinis Terkait 1. Anjurkan
1. Stroke
2. Cedera medula spinalis melakukan
3. Depresi
4. Arthritis reumatoid perawatan diri
5. Retardasi mental konsisten sesuai
6. Delirium kemampuan
7. Demensia
8. Gangguan amnestik
9. Skizofrenia dan gangguan psikotik lain
10. Fungsi penilaian terganggu
Keterangan
Diagnosis ini dispesifikasikan menjadi salah
satu atau lebih dari :
1. Mandi
2. Berpakaian
3. Makan

Defisit Pengetahuan (D.0111) Luaran Utama : Tingkat Pengetahuan (L.12111) 1. Verbalisasi

Luaran Tambahan : Tingkat Kepatuhan (L.12110)
Definisi: Ketiadaan atau kurangnya informasi SIKI: kemauan
kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu Edukasi Perawatan Perineum (I.12430)
Observasi mematuhi
Penyebab: 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
1. Keterbatasan kognitif informasi program perawatan
2. Gangguan fungsi kognitif 2. Identifikasi pengetahuan klien tentang perawatan meningkat
3. Kekeliruan mengikuti anjuran perineal pascapersalinan 2. Kemampuan
4. Kurang terpapar informasi Terapeutik menjelaskan suatu
5. Kurang minat dalam belajar 1. Sediakan materi dan media pendidikan topik meningkat
6. Kurang mampu mengingat kesehatan dan jadwalkan pertemuan 3. Perilaku sesuai dengan
7. Ketidaktahuan menemukan sumber 2. Berikan kesempatan untuk bertanya pengetahuan
informasi Edukasi meningkat
1. Jelaskan prosedur perineal hygiena yang benar
Gejala dan tanda mayor 2. Jelaskan tanda infeksi pada perineum
Subjektif 3. Anjurkan selalu menjaga area genital agar tidak
Menanyakan masalah yang dihadapi lembab
Objektif 4. Anjurkan menghindari menggunakan bahan apapun
1. Menunjukan perilaku tidak sesuai anjuran ketika membersihkan area genitalia (kecuali air bersih)
2. Menunjukan persepsi yang keliru 5. Anjurkan sesering mungkin mennganti celana dalam
terhadap masalah (setiap 4 jam)
Gejala dan tanda minor 6. Ajarkan cara penggunaan celana dalam yang aman
Subjektif(tidak tersedia) 7. Ajarkan cara penggunaan pembalut
Objektif
1. Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat 8. Ajarkan menilai perdarahan postpartum abnormal
2. Menunjukkan perilaku berlebihan (mis.
Apatis, bermusuhan, agitasi, histeri
Kesiapan Peningkatan Pengetahuan (D.0113) Luaran Utama : Tingkat Pengetahuan (L.12111) 1. Verbalisasi
kemauan
Definisi : SIKI: mematuhi
Perkembangan informasi kognitif yang Edukasi Edema (I.12370) program
berhubungan dengan topik spesifk cukup untuk Observasi perawatan
memenuhi tujuan kesehatan dan dapat 1. Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga meningkat
ditingkatkan. menerima informasi 2. Kemampuan
2. Monitor kemmpuan dan pemahaman pasien dan menjelaskan suatu
Gejala dan Tanda Mayor keluarga setelah edukasi topik meningkat
Subjektif Terapeutik 3. Perilaku sesuai
1. Mengungkapkan minat dalam belajar 1. Persiapkan materi dan media edukasi dengan
2. Menjelaskan pengetahuan tentang suatu 2. Jadwlakan waktu untuk memberikan pendidikan pengetahuan
topik kesehatan sesuai kesepakatan dengan pasien dan meningkat
3. Menggabarkan pengalaman keluarga
sebelumnya yang sesuai dengan topik 3. Berikan kesempatan pasien dan keluarga
bertanya
Objektif Edukasi
1. Perilaku sesuai dengan pengetahuan 1. Jelaskan tentang definisi, penyebab, gejala dan
tanda edema
Gejala dan Tanda Minor 2. Jelaskan cara penanganan dan pencegahan
Subjektif edema
(tidak tersedia) 3. Instruksikan pasien dan keluarga untuk menjelaskan
kembali definisi, penyebab, gejala dan tanda,
Objektif penanganan dan pencegahan edema
(tidak tersedia)

Kondisi Klinis Terkait

Perilaku upaya peningkatan kesehatan

Gangguan Komunikasi Verbal (D.0119) SLKI: Komunikasi Verbal 13118 meningkat 1. Kemampuan
Definisi : Definisi berbicara
Penurunan, perlambatan, atau ketiadaan Kemampuan menerima, memproses, mengirim, meningkat
kemampuan untuk menerima,memproses, dan/atau menggunakan sistem simbol. 2. Kesesuaian
mengirim, dan/atau menggunakan sisitem ekspresi
tombol. wajah/tubuh
SIKI: Promosi Komunikasi: Devisit Visual (I.13494) 3. Kontak mata
Penyebab Definisi
1. Penurunan sirkulasi sereberal Menggunakan teknik komunikasi tambahan pada individu
2. Gangguan neuromuskuler dengan gangguan pengelihatan
3. Gangguan pendengaran Observasi
4. Gangguan muskuloskeletal 1. Periksa kemampuan pengelihatan
5. Kelaian pelatum 2. Monitor dampak gangguan pengelihatan (mis. resiko
6. Hambatan fisik (mis. terpasang cidera, depresi,kegelisahan, kemampuan melakukan
trkheostomi, intubasi, krikotirodektomi aktivitas sehari- hari)
7. Hambatan individu (mis. ketakutan, Terapiotik
kecemasan, merasa malu, emosional, 1. Fasilitasi peningkatan stimulasi indra lainnya (mis.
kurang privasi) aroma,rasa,tekstur makanan)
8. Hambatan pskiologis (mis. gangguan 2. Pastikan kacamata atau lensa kontak berfungsi
psikotik,gangguan konsep diri,harga diri dengan baik
rendah, gangguan emosi) 3. Sediakan pencahayaan cukup
9. hambatan lingkunagan 4. Berikan bacaan dengsn huruf besar
(mis.Ketidakcukupan informasi,ketiadaan 5. Hindari penataan letak lingkungan tanpa
orang terdekat, memberitahu
ketidaksesuaian budaya, bahasa 6. Sediakan alat bantu(mis. jam,telepon)
asing) 7. Fasilitasi membaca surat kabar atau media
informasi lainnya
Gejala dan Tanda Minor 8. Gunakan warna terang dan kontras di lingkungan
Subjektif 9. Sediakan kaca pembesar, jika perlu
(tidak tersedia) Edukasi
 1. Jelaskan lingkungan pada pasien
Objektif 2. Ajarkan pada keluarga cara menbantu cara pasien
1. Tidak mampu berbicara atau berkomunikasi
mendengar Kolaborasi
2. Menunjukan respon tidak sesuai Rujuk pasien pada terapis,jika perlu.

Gejala dan Tanda Minor Promosi Komunikasi: Devisit Bicara (I.13492)

Subjektif Definisi
(tidak tersedia) Menggunakan teknik komunikasi tambahan pada individu
dengan gangguan bicara
Objektif Observasi
1. Afasia 1. Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume dasn
2. Disfasia diksi bicara
3. Apraksia 2. Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis
4. Disleksia yang berkaitan dengan bicara
5. Disatria 3. Monitor frustrasi, marah, depresi atau hal lain yang
6. Afonia menganggu bicara
7. Dislalia 4. Identifikasi prilaku emosional dan fisik sebagai
8. Pelo bentuk komunikasi
9. Gagap Terapeutik
10. Tidak ada kontak mata 1. Gunakan metode Komunikasi alternative (mis:
11. Sulit memahami komunikasi menulis, berkedip, papan Komunikasi dengan gambar
12. Sulit mempertahankan komunikasi dan huruf, isyarat tangan, dan computer)
13. Sulit menggunakan ekspresi wajah atau 2. Sesuaikan gaya Komunikasi dengan kebutuhan
tubuh (mis: berdiri di depan pasien, dengarkan dengan
14. Tidak mampu menggunakan ekspresi seksama, tunjukkan satu gagasan atau pemikiran
wajah atau tubuh sekaligus, bicaralah dengan perlahan sambil
15. Sulit menyusun kalimat menghindari teriakan, gunakan Komunikasi tertulis,
16. Verbaliasai tidak tepat atau meminta bantuan keluarga untuk memahami
17. Sulit mengungkapkan kata- kata ucapan pasien.
18. Disorientasi orang,ruang,waktu
19. Defisit penglihatan
 20. Delusi 3. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
bantuan
Kondisi klinis Terkait 4. Ulangi apa yang disampaikan pasien
1. Stroke 5. Berikan dukungan psikologis
2. Cedera kepala 6. Gunakan juru bicara, jika perlu
3. Trauma wajah Edukasi
4. Peningkatan tekanan intrakranial 1. Anjurkan berbicara perlahan
5. Hipoksia kronis 2. Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis
6. Tumor dan fisiologis yang berhubungan dengan kemampuan
7. Miastenia gravis berbicara
8. Sklerosis multipel Kolaborasi
9. Distropi meskuler Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis
10. Penyakit Alzheimer
11. Kuadriplegia
12. Labiopalatoskizis
13. Infeksi laring
14. Frkatur rahang
15. Skizofrenia
16. Delusi
17. Paranoid
18. Autisme

Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129) SLKI: Integritas Kulit dan Jaringan (L.14125) 1. Elastisitas meningkat
Meningkat 2. Hidrasimeningkat
DEFINISI 3. Perfusi jaringan
Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) SIKI: meningkat
atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, PERAWATAN LUKA( I.14564 ) 4. Kerusakan jaringan
otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi Observasi menurun
dan/atau ligamen). 1. Monitor karakteristik luka (mis: 5. Nyeri menurun
drainase,warna,ukuran,bau 6. Perdarahan menurun
PENYEBAB 2. Monitor tanda –tanda inveksi 7. Kemerahan menurun
 Perubahan sirkulasi Terapiutik 8. Hematoma menurun
9. Suhu kulit membaik
10. Sensai memnaik
  Perubahan status nutrisi (kelebihan atau 1. lepaskan balutan dan plester secara perlahan
kekurangan) 2. Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
 Kekurangan/kelebihan volume cairan 3. Bersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non
 Penurunan mobilitas toksik,sesuai kebutuhan
 Bahan kimia iritatif 4. Bersihkan jaringan nekrotik
 Suhu lingkungan yang ekstrem 5. Berika salep yang sesuai di kulit /lesi, jika perlu
 Faktor mekanis (mis. Penekanan pada 6. Pasang balutan sesuai jenis luka
tonjolan tulang, gesekan) atau faktor elektris 7. Pertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka
(elektrodiatermi, energi listrik bertegangan 8. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
tinggi) 9. Jadwalkan perubahan posisi setiap dua jam atau
 Efek samping terapi radiasi sesuai kondisi pasien
 Kelembaban 10. Berika diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan
 Proses penuaan protein1,25-1,5 g/kgBB/hari
 Neuropati perifer 11. Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis vitamin
 Perubahan pigmentasi A,vitamin C,Zinc,Asam amino),sesuai indikasi
 Perubahan hormonal 12. Berikan terapi TENS(Stimulasi syaraf
 Kurang terpapar informasi tentang upaya transkutaneous), jika perlu
memperthankan/melindungi integritas Edukasi
jaringan 1. Jelaskan tandan dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan
protein
3. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur debridement(mis: enzimatik
biologis mekanis,autolotik), jika perlu
2. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

Perlambatan Pemulihan Pasca bedah Luaran Utama :Pemulihan pascabedah 35.

(D.0133) Luaran Tambahan :Mobilitas fisik
 Penyembuhan luka
Definisi : Tingkat infeksi
Pemanjangan jumlah hari pascabedah untuk Tingkat nyeri
memulai dan melakukan akitivitas sehari- hari.

Penyebab
1. Skor klasifikasi status fisik American
Society of Anesthesiologists (ASA) >3
2. Hiperglikemia
3. Ederma pada lokasi pembedahan
4. Prosedur pembedahan ekstensif (luas)
5. Usia ekstrem
6. Riwayat perlambatan penyembuhan luka
7. Gangguan mobilitas
8. Malnutrisi
9. Obesitas
10. Infeksi luka periotif
11. Mual/muntah persisten
12. Respon emosional pascaoperasi
13. Pemanjangan pasca operasi
14. Gangguan psikologis pascaoperasi
15. Kontaminasi bedah
16. Trauma pada luka operasi
17. Efek agen farmakologis

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
1. Mengeluh tidak nyaman
Objektif
1. Area luka operasi terbuka
2. Waktu penyembuhan yang memanjang

Gejala dan Tanda Minor

Subjktif
Selera makan hilang
Objektif
1. Gangguan Mobilitas
2. Tidak mampu melanjutkan pekerjaan
3. Memulai pekerjaan tertunda
4. Membutuhkan bantuan untuk perawatan diri

Kondisi Klinis Terkait

1. Tindakan operasi besar
2. Trauma yang memerluakan intervensi
bedah
3. Pertambatan Pemutihan Pascabedah

Risiko Cedera (D.0136) SLKI: Tingkat Cedera (L.14136) menurun 1. Kejadian cedera
Definisi : menurun /terhindari
Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik SIKI: Mananjemen Keselamatan Lingkungan 2. Perdarahan
yang menyebabkan seseorang tidak lagi (I.14513) munurun/terhindari
sepenuhnya sehat atau dalam kondisi baik Observasi
Faktor Risiko 1. Identifikasi kebutuhan keselamatan
Eksternal 2. Monitor perubahan status keselamatan
1. Terpapar patogen lingkungan
2. Terpapar zat kimia toksik Terapeutik
3. Terpapar agen nosokomial 1. Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan
4. Ketidaknyamanan Transportasi 2. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
Internal bahaya dan risiko
1. Ketidaknormalan profil darah 3. Sediakan alat bantu keamanan lingkungan
4. Gunakan perangkat pelindung
2. Perubahan orientasi afektif Edukasi
3. Perubahan sensasi Ajarkan individu, keluarga dan kelompok berisiko
4. Disfungsi autoimun tinggi baha lingkungan
5. Disfungsi biokimia
6. Hipoksia jaringan
7. Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh
8. Malnutrisi
9. Perubahan fungsi psikomotor
10. Perubahan fungsi kognitif

Risiko infeksi (D.0142) SLKI: 1. Kebersihan tangan

Definisi : Tingkat infeksi menurun (L.14137) meningkat
Berisiko mengalami peningkatan terserang 2. Kebersihan badan
organisme patogenik. SIKI: meningkat
Pencegahan Infeksi (I.14539) 3. Nafsu makan
Faktor Risiko Observasi meningkat
1. Penyakit kronis (mis. diabetes. melitus) 1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan 4. Demam tidak ada
2. Efek prosedur invasif sistemik 5. Kemerahan tidak ada
3. Malnutrisi Terapeutik 6. Nyeri tidak ada
4. Peningkatan paparan organisme patogen 1. Batasi jumlah pengunjung 7. Bengkak tidak ada
lingkungan 2. Berikan perawatan kulit pada area edema 8. Cairan berbau busuk
5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh 3. Cuci tangan sesuai prosedur tidak ada
primer : 4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko 9. Kultur tidak
a. Gangguan peristaltik tinggi ditemukan dan tidak
b. Kerusakan integritas kulit Edukasi ada pertumbuhan
c. Perubahan sekresi pH 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi mikroorganisme
d. Penurunan kerja siliaris 2. Ajarkan cara mebcuci tangan dengan benar
e. Ketuban pecah lama 3. Ajarkan etika batuk
f. Ketuban pecah sebelum waktunya 4. Ajarkan cara memriksa kondisi luka
g. Merokok 5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
h. statis cairan tubuh 6. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
6. Ketidakdekuatan pertahanan tubuh Kolaborasi
 sekunder : Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
a. Penurunan homolobin
b. Imununosupresi
c. Leukopenia
d. Supresi respon inflamasi
e. Vaksinasi tidak adekuat

Risiko Jatuh (D.0143) SLKI : Tingkat jatuh (L.14138) menurun 1. Risiko jatuh
berkurang
Definisi : SIKI: pencegahan jatuh I.14540 2. Skala morse
Berisiko mengalami kerusakan fisik dan Observasi berkurang
gangguan kesehatan akibat terjatuh. 1. Identifikasi faktor risiko jatuh
Faktor Risiko 2. Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala
1. Usia >65 tahun (pada dewasa) atau morse scale
<2 tahun (pada anak) 3. Monitor kemapuan berpindah tempat
2. Riwayat jatuh Terapeutik
3. Anggota gerak bawah prostesis 1. Orientasi ruangan pada pasien dan keluarga
(buatan) 2. Pastikan roda tempat tidur terkunci dan aman
4. Penggunaan alat bantu berjalan 3. Pasang handrail tempat tidur
5. Penurunan tingkat kesadaran 4. Pasang label kuning
6. Perubahan fungsi kognitif Edukasi
7. Lingkungan tidak aman (mis. licin, Berikan informasi risiko pasien jatuh pada pasien dan
gelap, lingkungan asing) keluarga
8. Kondisi pasca operasi
9. Hipotensi ortostatik
10. Perubahan kadar glukosa darah
11. Anemia
12. Kekuatan otot menurun
13. Gangguan pendengaran
14. Gangguan keseimbangan
15. Gangguan penglihatan (mis.
glaukoma, katarak, ablasio, retina,
 neuritis optikus)
16. Neuropati
17. Efek agen farmakologis (mis. sedasi,
alkohol, anastesi umum)
Kondisi Klinis Terkait
1. Osteoporosis
2. Kejang
3. Penyakit sebrovaskuler
4. Katarak
5. Glaukoma
6. Demensia
7. Hipotensi
8. Amputasi
9. Intoksikasi
10. Preeklampsi