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    CAPITULO 2 SEMIOLOGIA ORTOPEDICO- TRAUMATOLOGICA Annadieescapa laimportancia de este capitulo. Los ertores médicos son rara vez por ignorancia; sgeneralmente se deben aexamen incompleto, Hay que desterrar el concepto de que en esta especialidad basta con la radiografia. Ante cuadtos de difiil diagnéstico es habitual la perplejidad del médico joven; pero si analiza ‘Punto por punto, separadamente, cada elemento semiol6gico, Ia reunién de los hechos postivos Jo llevard al probable diagnéstco. PLAN DE EXAMEN FISICO PARA MIEMBROS Es esencial saber de memoria el orden en cinco etapas: inspeccién (sus cinco puntos), palpacién (cuatro puntos), las cinco M, complicaciones vasculo-nerviosas, adenopatias, Ver cuadro. INSPECCION 1. Actitud o posicién articular. En lo posible, ‘concretaria en grados. Si anormal, analizar si es postural, compensadora, antilgica o estructural. 2. Ejes clinicos segmentarios o del miembro, cen especial lo referente a angulaciones, ineur- vaciones y rotaciones. Si bien, poner "con- servados”. 3. Formay tamafo,Por forma: deformaciones de las fracturas y luxaciones, tumefacciones, depresiones. Por tamafio: engrosamientos, adelgazamientos, acortamientos, alargamicntos. 4. Piel (caracteres y alteraciones) heridas, cicatrices, rubefaccién, flictenas, equimosis, ‘escaras, et. 5. Masculos (trofismo, tonismo y con- tracturas musculares). Para nuestro objeto, et trofismo es el volumen, elemento esencial para . | apse | | Beat eee i I \ I i | ! \ trosi sexu, \ I Wo \eceRasmerero I I una (atone | DE LA OSTEO. | L | Stes | eee i 'LoRDOSIS DE LA : | LUXACION’ i“ | CONGENTTA DE iN | srs a) TAR | Be | Leddy fie | } ssroxoroustess | i 2, pers ESCOLIOSIS [ANTALGICA Fe joe ae Eee a es conensaboras | rg J 236. | 2M. | 2. = 21 Vinee | ate homme | SS | DE psn a 7 } Erol oo wis | A iron | 1 O cord nscon. | | Sconcentra J Lie WI BE [prenae! Brome eat o [Sr y L1Fie236) pea booksmedicos.ora Escaneado con CamScanner 84 Trotado de Traumatologia y Ortopedia lordoss bj, coma y angular (0g. 231). Tabidn las ay las miopatas. La es Gecuerte, sin embargo, sel sr 1a lordosiscompensadora de posiciones viciosas de ender, x special deluxacio congéia (fig. 232) 0derigideren Aexiga (ig. 22). (6) Bicol. Las mds cones on bs un meebo infer mls ero (ig. 2-33A) Pueden seo erigieces u ovasaecrones decades (Big, 2-338). ts anigica de las lambelgaeo lumbocitalgn (Sg. 2.34) es tambidn muy comin. Leese exencialex el protoipo delat exructurales ‘or ladetomacion dens venebas dea curva principales ‘comin que presente compensacién en otros Sectors de ‘columns (fg 2-35)-En cambio, en api, ln curva en C, ‘curva aie, may caracerisin, pero no lamas feevnte Dentro de las escolioss por malfomacién coogéni, ln de la heiverba es la mis eracterisica (Ng. 237) (@) Atenuacinoenderecamiente del lordess norma ‘Se debn ut sempre a proceses cooraos que dtomnan ‘onracara muscular yenvaramveno local. Oras veces son ‘omsecuia de autanieos vetebrales que en a nas (Geri yhenba) no lepan a rear fess, (5) Técnica del examen. Comprende varias tapas (ig. 2-38): 4) Encasillar el proceso dentro de los cinco tipos de actitud que ya hemos mencionado, que se diferencian con a técnica descripta més ards ») Su repercusion sobre Ia simetrin del troneo, estudiando la ubicacién de la cabeza en la linea media, el nivel horizontal de ambos hombres, el nivel horizontal de las espinas escapulares, el mismo nivel de los puntos superiores de ambas crestas, el nivel de los pliegues subgliteos, la orientacién vertical del pliegue intergliteo y Ia comparacién de los triémgulos de la talla (ben figura 2-38. «)Elestudio con la plomada (c). Normalmente sedice que una columna esté compensada si vista de atris Ia protuberancia occipital externa y el intergliteo estin sobre la misma linea; y 4e costado el paciente silo estin el meato auditivo extemo y el trocanter mayor. 4) La traccién manual desde el cuello (una mano bajo occipucio y otra bajo mandibula) ‘buscando esiablecercuinto es lo que se enderezan las incurvaciones con esta maniobra. ¢) Laclisica maniobrade Adams consisteen hacer egacharalpaciente mientras el médico mira tangencialmente(y toca) los desniveles paraverte- brales asiméiricos que represetamos en(). Estos desniveles pueden ser el signo clinico ifs precoz en laescoioss. £) Su variacién con la movilidad activa. Es ‘esencial haber marcado las ap6fisis espinosas con un lpiz mareador, Si no lo hubiera a mano puede recurirse a ‘pasar la ria de nuestro dedo sobre esas saliencias, con lo que queda una linea roja que sirve de orientacién. Observar qué pasa con las curvas en las lateralidades (9. TORTICOLIS Recordaremos finalmente que dentro de las mudes tipicas de cuello existe 1a de los torticolis,originados en causas varias. El ment6n se desplaza hacia el lado contrario del misculo estemocleidomastoideo contracturado, Fig. 2-38, blo 4 ALGUNAS TECNICAS DEL EXAMEN DE UNA ESCOLIOSIS +O Ky ©) Manibra Adams | O)Marcar nen de ‘opinous. Lego booksmedicos.ora Escaneado con CamScanner ‘Semiologia Ortopédico-Traumatolégica- 85 Il- EJES CLINICOS EJES CLINICOS DE LOS MIEMBROS. S6loaellos vamos a referimos a continuacién, ya que los ejes clinicos de columana vertebral son Tas incurvaciones que nos acabamos de refi. Lo mis conspicuo en materia de ees de ambos miembros es que tanto en codo como en rodilla, existe un valgofisiolégico de 10-15" EJES SEGMENTARIOS En cualquiera de los segmentos de los miembros pueden originarse ante todo angu- laciones, ineurvaciones y rotaciones. Las angulaciones son el varo, valgo, ante- curvatum y recurvatum (fig. 2-39). Para su denominacin se considera siempre a direccién del segmento distal es deci, del més distante del coraz6n o dela raiz del miembro. Valgo es Is angulacin hacia afvera del Segmento distal. Varo es la angulacién hacia adentro del segmento distal. Por anslogia, el "chueco" tiene genu varum y el "pata de care” tiene genu valgumn fig. 2-40). ‘Antecurvatum es la angulacién 0 eurvatura ‘que apunia hacia adelante. Recurvatum (eto- ccurvatum) es Ia angulacién de cuivatura que punta ates. Asien la seudoartosis congénita de tibia (fg. 2-41) se presenta antecurvatum. El nit poliomilitco en iris casos puede caminar gracias a su ecurvatum de roll (fg. 2-42). Los mismos términos se aplican alas facturas, Fig. 259. ANGULAGIONES Fig 2-40, Prox. GENUVALGUM, , SeOUVARt, me Hee i {9 2 lane] | | ~ i 2 AK, Pom v V ("Pata de! NTE- | RECUR- ' Varco | vano_ [CuRvarum| varUm i — fstupoartaosis | Fie-242 porio (Fig. 243. uema vextaa] Fig. 240 JCONGENITA TIBIA RROTADOS nts en Avce Alspoyat ca equines pro 7 oes eecurvatam de roc, inferno sotado, 000) Fig. 2-411] Gee permite lines ier este ars vatco booksmedicos.ora Escaneado con CamScanner {86 Tratado de Traumatologia y Ortopedia Las incurvaciones se designan igual que las angulaciones (varo, valgo ante orecurvatum) o bien aclarando "incurvaciéa de concavidad extema”, "de Las rotacionesson externas (cuando el punto ‘medio anterior del fragmento distal se desplaza hacia afuera) intemas (cuando ese punto medio anterior se desplaza hacia adento). ‘A veces s dif hablar de rotacin de ejes i ‘no se conoce lo que es normal para cada persona, ‘si, por gjemplo,enpiema existen los exrarroiados (elpie,coneltobilio en angulo recto, apunta algo para afuera cuando lartula mira hacia adelante) yosintrarrtados (lpi apuntaalgo para adentro cuando la rétula mira hacia adelante). Esto se aprecia mejor fig. 2-43) con el enfermo sentado yylos piesenel suelo; ol médico mira desde ariba laposicign de la rétulay de los pies. ‘TECNICA DEL EXAMEN Para observar los ejes clinicos hay que colocar Jos miembros en su actitud normal (el miembro superior, en actin anatémica) y ego observarios de frente y de peril para apreciar las modificaciones en los planos sagital y frontal ALTERACIONES DE LOS EJES CLINICOS EN EL MIEMBRO SUPERIOR. Eleodo varo casi siempre es secuela de una fractura supracondilea ocurrida en la nifiez (fig. 2-44). Lacexageracion del valguismo fsiol6gico(codo valgo) se observa mis que todo como secuele de las fracturas de céndilo externo de la nifiez. ALTERACIONES DE LOS EJES CLINICOS EN EL MIEMBRO INFERIOR En las fracturas dela difisis femoral suele set evidente una angulacin del eje dafisario en vyaro y antecurvatum, que de por si ya hace el diagnéstico (fig. 2-498). En rodilla hay alteraciones en genu flexum, genu valgum, genu varum y genu recurvatum, parte de su participaciéa en las rotaciones de pierna. La rodilla flexa puede deberse a muchas causas. Mencionaremos solamente el bloqueo meniscal, el derrame articular a mucha tensién, las secuelas poliomieliticas, ete. Tanto en la polio como en la tuberculosis suelen existir rodilla flexa, valga y en rotacién extema. La rodilla recurvata de la polio y de la PC es ‘generalmente postoperatoria. Bl recurvatum constitucional es generalmenteleve. Elgeau varum o valgum més frecuente ese consttuional (fg. 2-44), pudiendo desarolarse esas deformacionesaraiz de miltples causas. En toblloy pie las angulaciones son las que ya hemos considerado en actin: equino, talo, ‘aro, valgo, metaarso varo, ec. booksmedicos.ora Escaneado con CamScanner Semiologia Ortopéaico-Traumatolégica - 87 Ill - FORMA Y TAMANO [Nos ocuparemos aqui de las deformaciones por fracturas y Iuxaciones, tumefacciones y depresiones; y de las alteraciones del tamafo, buscando calificarlas como engrosmientos, ‘delgazamienios, acortamientos yalargamientos. El estudio de una tumefaccién ye es semiologi ‘general: ubicacién, forma, tamafio, modifica- ciones del piel, consistencia (es muy importante Ia renitencia o la fluctuaciéa), sensibilidad, pulstilded,delimitacién, adherencia, temperatura, rmovilidad, profundidad, translucidez, accién de la funcién regional (contraccién, tos, etc). Lasdeformaciones por fracturas o luxaciones, a menudo son comple} tumefacciones (reeves) y depresiones, porlo cual convene considerarlas con ese titulo y apart Los términos derivados delta {de considerar que cada segmento presenta un ddidmetro transversal (cireunferencisl) y una medida longitudinal. Las alteraciones en el ‘transversal constituyen engrosamienios yadelga- zamientos; as de la longitud, acortamientos y alargamientos. Los engrosamientos pueden identificarse a rmeriudo con las tumefacciones globales, con lo «que se podria suprimir el primer término, Los adelgazamientos, generalmente por hipotrofia muscular, pueden considerarse a su ‘vez como depresiones globales. ‘Los acortamientas se observan en especial cen las zonas diafsaras Los alargamientos son raros en la prictce. Sugieren trastornos cireulatorios locales, ‘neurofibromatoss, etc. Nolos mencionaremos eri ‘este capitulo. DEFORMACIONES MAS FRECUENTES EN MIEMBRO SUPERIOR Las deformacions mis pitas de hombro y cintura sapular son ln charretera de a lnacioaUaunitica de Sombre harrelera superior, por luxacion scromioclaviculr complet ylaseaecharreterainferior, ot facture dl cull quiricgico de escdpula (gs. 2-45 y 246). Defermaciones en Ia regin pectoral: {Anomaliss dl pectoral mayor (agenesasparciles © seule). 72 Tunetacione por: hematoeus,adenofemones (se sheen por debao de! bode inferior del pectoral mayod, ‘mores costales(condosacoma, mest), ‘Deformaciones ex a repién cncapular Depresin a as fsa suse nfaespinosa e las pars del nervio supracseapalr (ama colateral del plexo ‘raguia. 2 Tumefheciaen a celdasponeurics ens facins et cuerpo dei scala. 5. Escdputa ala congénta (afemedad de Spreng. 4. Esedpula alata (puis el serato mayor) Deformacione en el bute sulla. Lo mis comin es la hidrosdeaits (golonrino). Adenoflemooes, rumoces eos (no confunis con Ia cabeza baer, qi e bien procideate en ls personas delgadas en la poscion de ‘evaion xia) En codo la deformacién mis tipiea regional ela saliecin hacia str de los relieves doco de Ta region Fig. 2-45, uRRE. Fig 279 eich Post. covo al 4 & booksmedicos.ora Escaneado con CamScanner 488 Tratado de Troumatologiay Ortopedia ‘wer | Fig. 2-49. | DEFORMACION = BACULO (tracers sobocanre| 2 WN 8} to Daronnacow | Fig: 2-50. “wacnazo™ PRACT DIAPISIS \ Fees: “haehaso” eDupay- Q FRACTURA SUBLUX, BIMALEOLAR TOB. oniiesyealausacion de code i ben Sespuds daz Drimeras horas del accidente el edema regional suele eteminar una rumefaccin global, sin posiiidades de Advert ningin oo delle, en los pimeros momentos el ‘ipo de deformacin cs dint. Ea a acta supracondien son los tres relieves cos regionals ls despazados hacia ards x un Soo Bloque, existienco por encima del relieve el olcranon una depresin mas suave y extendda. En ‘ambi, en la huxacion de codo lo que se desplza hacia tts sel elieveolecraneane, marerendose nu posiin la epitrcieay el epicoadil con lo que Ix depresion supranesanea es de concaviad mis abrupay ealzad. Apart delle, en factura hay moviliad anoeal yes lt lutacién un bioquee mecénico ala movida. “Tumbitn es pia ln eformacin vide, a vees muy \oluminesa. que detrainan las burshls etroolecraneanes (ig.14, Es mutece, tiguiendo el exquema segundo ya ‘mencionado, recordaremos dentro dees deformaciones por scr o ucacion tl thmado dors de tnedor (0g. 2-48), ‘anfetacion pic de as artres de extrem dad iferiot ‘eradio desplazadas Baca avis, cuando Se smi dept Le misma facture determina ene frente una deormacion cen bayonet, ya que en el segmento proximal sobresale thsi adeatro la exteaidad infer del cab segment sta se espana hacia afbera con toda la man. a eamefaccibn global de I exe, con boramiento eos relieves y deprsiones nomales, es mls propia elas art, ya sean pidpenas,tuberculosas, reumatoidens, ee: 1 de Ios tumores 63008, e los exes el mis tipico de ia epi eel tumor decals gigantes de la epi radial Deno de las tumefaccioneslocalizades, deberos recordar ef nédulo daloroso s menudo visible de las tenosinoviisestnosaates (enfermedad de De Quen), del gag el det drs goso «nivel dea base del Segundo y tereer metacrpianos Tampoco elvidemos ‘sealdn determiaado porta base salient del prim ‘metacarplano en fa lacura-luacion de Bennet y eta ross trapectometacrpiana (Searcoss del pulga). La ‘novi tberculoss a gran eformes de as vainas Serosasdosales presenta a veces una imagen et rela} de ‘coe; es lesin atualmente muy infecuente, La sallencia anormal de Ia extremidad iaferior ‘ibito,scompatadn de una depreion por dbs, lega 3 fer muy notable en cierton procesos (deformacién de Madelung, figure 3-52, acompatada de una incliacisn normal de Ica al). Pero, si se tan notable esta Sslencia es qui la mis ecvente de muteca, yn que le redccign no siempre perfec dela facua de exemidad {nferoe de ado suse dejar esta secuela eve, motivo de onzla por problemas eseicos ‘Den dels depresione, la fila de a slienca del tend extensor arg cel pga n sus ruprms, etemina aque la tabaquera anatmicapierda su limite dorsal al Pretender confguns #u huesoabdaviendo el pags En mane as fracturs y luxacones pueden dejar diversas deformaciones, siendo bastante tipics la slain dafseria pestraumatiea en recurvatim nivel del quito metacarpiano ‘Peden aprecase, admis, tmefcciones ms menos sigs locaandas ea os panadizn y Demone dela ‘mane. Es dfs la tmefaccisn on eledema dure dorsal, te aici eloga (ver "Secreta" Dentro dels tumeaeconeslocalzads recordenos: lade tar aroulacones FP en area reumatoia, Ie de [us IED con alo de Heberdenen la ani defor, Sunt fife dfs dep ven DEFORMACIONES MAS FRECUENTES DEL MIEMBRO INFERIOR En endera, en materia de lesiones traumiticas (feacturas de vello de femur y luzaclones) existe ‘umefaecis eonal, menu cn elevacén de rotate ‘mayor y, pot i an, con un eusuncharleatoapareate ‘de laenderaslacearc el weciter mayor stares acs 4 reaucse a depresen habmul extent ene cot dos felleves sees. Eta defomacign es mis marcada en ls frac sobrocaticeas mal conoid, en ue Soins la deteracin on eayao" (8g 249), En geal en esos os process son menos ties i elornarenes que I sctices recrdadas en igus 2-19 y 2:20, En a turaibncongéata de eid nacido o del ito pqueto, se observa ua caera mds anche (separain de Tecaben femoral hacia fuera). A mena ot eviente uns perdia de a simeia els pllegues Ge 2 (ao de booksmedicos.ora Escaneado con CamScanner Peter Bade), ja que dels dos pieguesiteroshabiales {std mas levado el del ado afctado (por searain dela ‘2beza hci aba) a nartromielita de laetante existe tuna tumefacciénpeedominante sobre el sector péstero- entero, por donde putea el absces0 que luego Se abe 2 [No es ro encontmos con uns tumefacién en irlngulo de Scarpa, la que es debida mis ecuercemenie ‘un adenoflemée pero debiendo descarar hetia cra, sbsceso osfluete,aneurisma (siempre auscular una ‘umoraciénstadaen el ayecto de os grandes vas anes e pega cl tj, a menos que al médio actuante egusten las emocioes fete) ses, burs del Mopsous et En rodilla, dentro de las deformaciones por luxacién o fractura, debemos citar Ia luxaeién recidivante de rétula en que ésta queda sobre el lado externo (prominencia desplazada hacia fuera). Dentro de las tumefacciones globales, recordemos losderramesarticulares(hidrartrosis, hhemartrosis, artritis supuradas), las rodillas fusiformes (tumor blanco, tabes, tumores), las. artrosis avanzadas o Ia sinovitis vellonodular pigmentada, las fracturas, etc Dentro de las tumefacciones localizadas (quistes y bursitis), las hay en los cuatro lados: la bursitis prerrotuliana (anterior), el quiste ‘meniscal (extern), ei quiste de Baker (posterior), Ja bursitis de la pata de ganso y la establecda sobre |a prominencia de un osteocondroma (interes) En materia de depresiones, Ia més notable es la falta de relieve de la rétula en ta luxacién recidivante o en la patelectomia. Dentro de las pequeias depresiones, las ‘muescas determinadas por las rupturas tendinosas (tendén cuadricipita, tendén rotuliano). En tobillo 2 deformacién por fractura 0 luxacién més tipica es la del “hachazo" de Semiologia Oriopédice-Trasmatolégica- 89 Dupuytren sobre el lado extemo, formando parte ‘de una fracturasubluxacin bimaleolar desplazada (fig. 2-50). Las mmefaceiones globules puden ser por aris, peo mis frecuestemente son por seuelas posta. ‘De as tumeaccones lcalaadas ecordem el pore snteroentero y as qustesarcosiaviles (ganglion), De las depesiones, la mis comin e a muesea tps En el pe, deat de las deforaciones por fractura- Iuxacin, fecordemos las de as hnaciones dela Lista. de desplazamiento dorso-externo: y el “nsugchaento dello debi sas ctr dl ealknes Dentro de las tunefccones globules: los edemas de Aiversoorigen. las miosis profndas, las estes en os ‘iabeccas, et Come fumefacciones localizadas recordemos Ia exostons dorsal del mediopiy los eanliones,aparte de a Sallenla del tabércule dr exaflde et lox cats Sor Aibiale exterum’, de esas y de pe plano. DEFORMACIONES MAS FRECUENTES DE COLUMNA VERTEBRAL Dentro de tas gas hay que recordar a pica mis menos cen; ns excoloni en gue existe wa git ‘ostal posterior en el Indo de i conexidad (yuna iba pectoral sterol ago conraroy ns posteumasea ‘Son tumefucloncs pica dea regi loubacess fs 1 callnten Las horias gatas slo 4 apecian con la balpaci, Dentro de las depresiones, recordemos que en a ‘espondlolisteaisexse «veces un ecldn muy mercado y (a pllegue cataeo wenevol aie dla cinta, ‘TECNICA DEL EXAMEN Lo asi observado en Ia inspeccién debe ser perfeccionado por palpacién, ‘Repasar los detalles semiol6picos que hemos ‘mencionadopocas paginas ats en "Tumefacciones ‘depresines"| booksmedicos.org Escaneado con CamScanner 90 - Tratado de Traumatologia y Ortopedia. IV - ALTERACIONES DE LA PIEL eridas por ama blancs, por arma de fego, detallar crificio de entrada (OF) y ofcio desis (08), tmato, Iain. pote, El mii debe ae denuncia pl Taser puna doers ov a0 len ensanchadas,deprimidas,dolorosas, cher sri Casta en bas gs ba la movida ec Las Mictenas y equimoss tienen mucho valor en ‘eaumatologis para dar ides de Is intnsid de Ia les recibid Parece obvi recordar que las equimoss pueden ‘Sr inmediatas tarda (etraasaciones que se hacen ‘Supetciales)y que la pazeatcisn de a pel tarda varias Semanas en desparece Las ficena even ns fecuetemente en ns factors supaccodieas de odo ¥ ea acturasublacions de ‘obi, ‘De ls equimoss inmediatas, meacionemes Ia del pliegu de code ens facturssupaconilss De las equinosis rds, recrdemos la que aparece a los dias del accidents en trio superior det braze lads squimoss de Hennequin, que confirma a existecia de tia factura de extemiad superior del himero, y que “También parce obvio isis en a clasificacién de las berdas puncantes, cranes, contusas,desgaradss, por _arancamleno 03 clgajo(sap" sinifica cer abel, tl termino se usa de divest manera) con perdida de ‘venta colateral ques bjetva muy ben ena fotografia intro, ya sea pore proceso lca (uombosis dea vena atl) o formando pare de wea ectasa vascular (edema mediastinal). ‘Se laa escara al orca mera (necrsaia de un ted. Laecar de eso elma secs a ce ares Vinfangitis. Las fistulas més tipicas son las de Ia costeomielit, dela tuberculosis y dela persistenla de uepos exrats (obits profndoe, ee ‘Se habla ce “debt” come sninime deescars V - TONISMO, TROFISMO Y CONTRACTURA MUSCULARES ‘Yahemes elado que, anuesuos efectos etendemos ime Ia potencin de contraccin activa del 3 vey legos papa Treflm el volumen ‘creunfersncal vsbleo modble del miseul La bipoofia ‘ss expresion del sufniento regional, de dif simula, Hemos aprepado Ia contracura muscular porque su constatacign es muy Impartante en cleroy seetores, ‘Specialmente en coluna vertebra eas comprobacione Senen singular valor médico legal, en el sentido de que toda feccién de cierta limporancia pect sobre ence aspects, Dessoniar de longue no presetan ets signs objetvabies. En la laps de vocuperacién de un taumatismo lo primero que velve eel tnismo, es deci, I faciidad de poner bien duro activamente el miseulo. En cambio et ‘oflsmo (volumen de a masa musculy) tarda meses aun ‘Moe para igual cone del lad ana Hay msclos ne sensible los padecimientos de as arculaciones vcinas, especial el cuneiceps en asd rodilay ef detides en las de homo, Esto ene wan imporancia méicolegal ya que es dif acepar una lero lesional seria sin wa semiologico que estamos siguiedo: as debido empo Se ‘iden os evalian, en repos y cone! mover. Er general, la masa muscular que se elacona con cada nicl sia quest proximalmente al misma: luteos para caer, panto para tbl, pie, et. ‘econtractara muscular (ease muscular eactvo) ‘5 una respuesta involuniaria 8 ua esiulacicn ervons ‘excesiva. La ivtacién del nervio puede realizase 2 ‘ierentesniveles, patiodo se as Mas de un miscul 0 ligameeto distendido, la compresién de un nevio en ut ‘eoadutoo canal, a ead sive de ur sini et booksmedicos.org Escaneado con CamScanner Semiologia Ortopédico-Troumctolégica - 91 VI-CALOR LOCAL ‘Se prefiere tomar apoyando los pulpejos de los tres primeros dedos y luego toda la palma de amano sobre la zona en estudio; y comparando «a continuacién con el lado sano. Los aumentos marcados de temperatura se aprecian en los procesos flogésicos y en los tumores malignos Es menos manifiesta en los padecimientos invtativos 0 traumiticos en que, sin embargo, la comprobacién del aumento de temperatura puede ser importante para establecer su grado de actividad, VII- EDEMA, INFILTRACION 0 FLUCTUACION ido entre los tejidos deja rmarcada la depresién del pulgar que comprime (godet"); indica un proceso reciente u ocasional, deci, no erénico. Dentro de los edemas, el postraumético se cestablece répidamente después de las fracturas Braves y oscurece su sintomatologia clinica al borrar is relieves y depresiones nocmales. Un ‘paso mis y spaecen las lictenas. El edema que Se presenta al iniciar un accidentado la deamabulacién después de un lapso protongado {de reposo es el més comin en la prctica Este edema desaparece durante la noche y es contrarresta, por lo menos en parte, porlaposcién levada dl miembro o por vendajeselisticos Fuera de ello, hay edema en los procesos Aogésicos y en los tumores, en los que se acompafa de aumento de la temperature local [NFILTRACION Es signo muy importante de lesién en evolucién o de reciente curacién. ‘Se toma pellizcando los tejidos entre dos edos, tratando de plegarlos. Seestablece su presencia por comperacién con 1o normal o el lado sano. Mientras persiste infiltracién superficial o profunda no’ se he completado la curacién total ‘Desde el punto de vista médico-lega, si se descarta la autocontusién, la presencia de una infiltracién va a favor de la realidad de un padecimiento invocado. FLUCTUACION ‘Se toma empleando dos dedos;es una maniobra 4e sabra conocida. Lamencionaremos aparte por su importancia diagnéstica TECNICA Buscar signo del "godet", asi los tejidos a ‘modo de pellizcamiento, efectuar la maniobra de Ia fluctuacién. booksmedicos.org Escaneado con CamScanner 92 - Tratedo de Troumarologtay Ortopedia VIII - PUNTOS DOLOROSOS "CLAVES DE DIAGNOSTICO" Hay varios en cada articulacién 0 segmento, Succonocimiento tiene el valor de suministrar una ripida orientacién sobre el padecimiento actual, previamente a una palpacién mas detenida ‘No descaria la necesidad de un examen mis completo, Esos puntos son: -En hombro: los del supraespinoso, tendén bicipital largo, troquiter, artculacién acro- miclaviular, V deltoidea. -Encodo: los de Ia epicondilitis, cabeza radial, ‘olécranoa, -En mufieca: extremidad inferior de radio, escafoides, base del primer metscarpiano, punto engrosado del De Quervain. -En cadera: el triingulo de Scarpa, el trocdnter mayor. -En rodilla: las interlineas, las inserciones de los ligamentos laterales, la rétla, e patllo tibial exter. -Entobillo: la puta y base de maléolintemo, las inserciones de los haces anterior y medio del ligamento lateral exter, el tercio inferior del peroné, (21,3, 69cm de su punt), el ubérculo péstercextero de tibia (maléolo pasterior, el punto anterior de la interlinea tibioperores ingerir. En pie: los puntos de osteocondrosis caleénea, de la aquilobursitis y de la talalgia inferior, ia base del quinto metatarsiano. -Encolumna vertebral: las apéfisis espinosas del sector fracturario (DIT a L2) y del sector imbalgico (LS, $1), la 20na de las her los puntos de miofibrositis (suboccip trapecios, apicotrensverso L.3, vecinos a Ver"Indice de maverias” TECNICA DEL EXAMEN Presionar sobre cada punto, locatizado ¢2 acuerdo alo explicado en Anatomia eplicada, booksmedicos.org Escaneado con CamScanner Semiologia Oropédico-Traumarologica - 93 IX- PALPACION DE CADA ELEMENTO ANATOMICO, SOBRE LINEAS © ZONAS, BUSCANDO ESPECIALMENTE DEFORMACIONES Y DOLOR TECNICA DEL EXAMEN ay que tener presente en cada epi cules son los tlementos que se enthn tocando para apreciar sus ormalidades. Para ello hemos sumiisrado las bases indispensable en el capitulo de Anatomia aplicada laten des sistemas pars Is palpi: 1, Por stetoresestructurales Refiéadose a rol por eiemple, pueden examiarsesuceivamente el sector novia! (chogue rotuliano, engrosamiento sinovial Creptaciones); el setor igamertato expslar (ligament laterals, eruzdos, mneisos): el sete 60 (a8 sitios frat, ui plilltibal exter, ere sector coe (onencondsi decade femoral nemo, ecara poster de rotula); el sector misclo-téndine-bursal (upturas tendinosas, bursts. 2-La palpacia sobre nea fajasozoaas, de acuerdo slorden que hemes reaehado en Anatomia splicad. Deno ‘de un momento consigarenos el conjunto de et examen para todas ls egioneseoqulédeas. Es el sistema que prefesmos Em esta palpacin ya hemos exlictado ene tno de este aparado que se busca ate todo provecar dolor) buscar deformacones El dolor Tocliado ¢itenso ("dolor exauisite" es prop delostraumatsmes recientes (acura axons. fupurs ligaments, espunes,e0 especial) y su mejor ‘ingntico sl clinica wel sere dole palpstorio. Pro ambi ay dolor en muchas tas feciones (lamas, ompresivas,eseocondtsieas, mera, et). X-MOVILIDAD MOVILIDAD ACTIVA (ALTERACIONES) ‘Ya hemos visto en Anatomia aplicada cuél es la movilidad normal de cada una de las articulaciones y ta técnica del examen. Para interpretar sus anormalidades hay que pensar con la base del esquema de la figura 2-51: 1. Causa nerviosa, ya resida la afecci6n enel sistema nervioso central oen la neurona periférica, Fig. 2-51. Hay cinco padecimientos paraliticos de! sistema nervioso central que tienen interés para el ortopedista: 1) Las pardlisis cerebrales (PC) por lesién det cerebro 0 tronco cerebral 'b) Los accidentes cerebrovasculares (ACV) de gran repercusiGn numérica en los servicios ¢= rehabilitacién. Para la hemiplejia habitual poco ‘sabe hacer al cirujano ortopedista: algunas veces WOVILIDAD ACTIVA - Depends de booksmedicos.ora Escaneado con CamScanner 94 -Tratado de Traumatologia y Ortopedia operaciones para alinear el pie equino-varo, y poco mis. «) La poliomielitis (parlisis infantil) por destruccin de las grandes células motoras de los cuernos anteriores dela sustancie gris medular (olio-gris). 4) Las cuadri y paraplejias traumétiens (PT) por seceibntraumitica de médula (fracuras y luxaciones vertebrates, balazos, ete) ¢) El miclomeningocele (MMC) o espina bifida manifiesta, en que el ortopedista debe hacerse cargo sélo del aspecto de la pariliss sotora-sensiiva-téfica de miembros infriores. En la neurona periféria la lesion puede ser en raices (compresin por hernias discales, tumores del conducio raquideo, etc), en plexos (paclisisobstéica de MS) oen nervios (paslisis ‘ronculares). 2, Causa muscular. Por destruccién del _miseulo; por su sustitucién por tejidofibroso y retraccién (Volkmann}; por contractura muscular, sgeneralmente por dolor. 3. Causa tendinosa, en especial las secciones © rupturas traumticas y las adherencias por causas diversas. La adherencia puede ser del masculo que investigamos (agonista) o del antagonista (que lo mantenefrenado, igura 2-51). Hay otras causas menos frecuentes: tendinosis, ‘stenosis, luxacién, et. 4. Causa articular. Reconocemos tres posibilidades para la movilidadalterada: 1) Limitacién parcial por: adherencias fbrosas (rigidez articular); retraccién de las estructuras vecinas (rigidez extraarticular); blogueo por obstéculo intraarticular; luxacién ’)Limitaci6ntotalpor: adherencias(anqulosis fibrosa); fusién ésea (enquilosis, artrodesi uirérgica;luxacién;sinovitis dolorosa(antlgica en artis, fracturas, etc) ) Inestabilidad lateral o total (artculaci6n “ballant”) 5. Causa dsea. Las fracuras, qu limitan Ia rovilidad por el dolor ylacontractua atélgica. Por otra pare, por la pérdida de a palanca ésea enel movimiento. 6. Causa funci 6 histerotraumatismo. Para este ltimo caso interviene un mecanismo involuntario, ca ‘@ raiz, generalmente, de un traumatismo leve, Llaman Ia atencién, en estas ‘causas funcionales, el buen estado de Tas masas ‘musculares y el buen trofismo regional, que ccontrasta con la actitud fia articular. ‘MOVILIDAD PASIVA El médico toma el segmento @ examinar y ccomprueba la amplitud de cada movimiento que imprime. Sefalareros su utilidad en las siguientes situaciones: 1, En caso de pardlisis neurogéniea (causa nerviosa recién vista) permite llevar a cabo el ‘movimiento abolido a la movilidad activa. Pero a condicién de que no haya sobrevenido una rigidez articular secundaria por desuso, enveje- cimiento de la lesidn, © por descuido en el mantenimiento dela excursién articular (falta de tratamiento con movimientos pasives). 2, Rupturas 0 secciones de misculos o tendones (en que falla la movilidad activa). Es posible completar el arco del movimiento ‘mientras no sobrevengan rigideces. 3. Como corolario de lo dicho, para diferenciar Jos casos I y 2 de las rigideces. 4. Para apreciar el grado de movilidad articular. En cieras aiculaciones, en especial en cadera, es més préctico hacerlo pasiva que activamente, 5. Para comprobar retracciones miisculo- tendinosas, Esio es especialmente itil en polio, PC y MMC. Constituye la base para muchos tratamientos incruentos 0 cruentos en estas etiologias 6, Para comprobar las hipertonias de los espéistices. Ver PC. 7. Para comprobar chasquidos, frotes 0 crujidos durante el movimiento. 8, Pare detectar simuladores. En ellos es {able comprobar el esfuerzo que realizan con los ‘miiseulos antagonist para evitar el movimiento que dicen estar abolido. Es sospechosa una patiliss con buen trofismo muscular, amenos que Ia esi6n sea muy reciente, Pasamos a analizar la movilidad anormal MOVILIDAD ANORMAL Puede ser activa o comprobarse pasivamente: 1. Delos movimientos anormales involuntarios activos nos interesan las atetosis y demés disquinesias del PC. En principio desaconsejan todo tratamiento ortopédico, salvo quizés la booksmedicos.ora Escaneado con CamScanner adaptacién de aparatos para limitar esa movilidad ‘cuando es muy marcada. 2. De la movilidad anormal comprobada pasivamente,recordemos 2) La movilidad anormal en I fractura, signo que se buscaba corrientemente en Ia era prerra- dioldgica ') El bostezo por lesin cépsulo-ligamentosa, ‘més importante enroll tobilloy base del pulgar. Los diversoscajones en rodilla. Semiologia Oropédico-Traumaroligica +95 ©) La angulacién y movilidad anormal de las atculaciones de tabetico, por destruc indoloa de las superficiesanticulares, 4)Lasarticulaciones péndulas "ballart")delos polomieliticos. «) Lalaxitud de mutecas que es sino importante enla enfermedad de Morquo. £) Lagranclasticidad atiular ene sindrome de Ehlers Danlos (contrsionismo) alo que se agrega gran posibilida de provocarentensos pligues de Japiel al accioaria XI - MEDICIONES Nos ocuparemos sucesivamente de las longitudinales, circunferenciales, inamometriay de los "céleulos manuales para cirugi Las longitudinales (fig. 2-52) sirven para cestablecer la presencia de acortamlentos y para ‘eferitos a un determinado segmento. En MS se mide desde acromion (reborde externo) a

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