LAMPIRAN B (Pin, 2/2013) BORANG PEMERIKSAAN PERUBATAN BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN AWAM. BIODATA [Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar. Sila tandakan (/) di ruangan berkaitan] Nama; MAD SA(iPON WIZAR O(N ZAINEM Nokedrneentn [22] |s]o/2|-[olz]-[s|6]#]5| umor: [2 [Trane [_ [7 }sutan pade tart pemeriksaan) Janine } Lelaki[— ]Perempus Santina’ 7) Perempuan Banga: [7}Metnyo []einn [Pata [] inn ie yatta: Taraf Perkahwinan: [ ) Bujang Berkahwin [—] Janda/Duda [el ee |e Alamat Kediaman; 4% -2-2 ASMPLERS PERUMAHAW GuRY KUAH ,07000 LAW GKAW! kepay Alamat Tempat Kerja: SK SEAS NEGER THAN AYER HANGRAT 07000 Kuad , LANGAKW) KEDAH Sejarah Pekerjaan (3 yang terkini): ‘Nama Jawatan Kementerian/ Jabatan ‘Tempoh a FENOLING KANN Hem Kpm/IPKr [SKSN 1 TaHUN 7 BuLar » PeNoLove, | pm /senc /PpOL | TAHUN 6 BULAN kp / Spe /SKusm (Tatu Y BULAN ‘Sejarah Perubatan: a. Penyakit Mental (Mental iliness) |b. Laip-tain (sila nyatakan) (Others, please specify) |” Frog?11. Sejarah Pembedaban: Jenis Pembedahan / (Type of surgery) Tahun a = Tapa —— cq = 12, Sejarah Merokok: * | Tidak Merokok (Non smokers) Bekas Perokok (melebihi 6 bulan) (ex-smoker) Perokok (Smoker) 13, Sejarah Alahan (Aller) 1 Ubatubatan; a7 tame (Medicine). ce _ ii Laintain a. —— (Others). a a os 14, Sejarah Keluarga: Penyakit Mental (Mental illness) Kanser (Cancer) Kencing Manis (Diabetes Mellitus) Darah tinggi (Hypertension) Strok (Stroke) Penyakit Jantung (Heart disease) Laimdan (il nyaakan (thers, pleases specif) a emppese PEMERIKSAAN FIZIKAL. (untuk diisi oleh pengamal perubatan berdaftar) was LAL fom secret 63 TT (Height) (Weight) 2. Indeks Jisim Tubuh (BMI): ] ke? BMI 30 (kegemukan / obes) 223. Penglibatan Mata Kanan Mata Kirt (Vision): __ Right Eve) (Left Eye) Dengan Kaca Mata [6/_ | Dengan Kaca Mata | 6/_ (With glasses) (With glasses) “Tanpa Kaca Maia | @/ay | Tanpa Kaca Mata | 6/ (Without glasses) Without glasses) Kadar Nadi (Pulse rate) $4 /min Rentak (Rhythm ‘Tekanan Darah (Blood Pressure ):__M_sistolik mm/Hg $3. diastolik mm/Hg Pemeriksaan Klinikal Payudara: Biasa (Normal) / Luar Biasa (Abnormal) (Clinical Breast Examination) Pap smear: © UMANMAKMAL 1. Glukosa Darah: Rawak (Random) 9° _mmol/| Puasa (Fasting) atau; mmol/ 2. Serum Lipid: Total Cholesterol _‘>"* _mmol/I Janjutjika dipertukan. D.— Catatan Tandatangan Pemeriksa Tarik: $) g)aeaq_ Nema 3 Cop RasmiE, _ PEMERIKSAAN KESIHATAN PERGIGIAN: (untuk diisi oleh Pegawai Pergigian) [| ssstatan pian sas ik / tidak memerlukan rawatan ‘Terdapat masalah_pergigian:- U Infeksi ED eres resort Kehilangan Gigi (tooth loss) sain ff Pemeriksa Nana HOP Bete Prey Cop Rasmi KEPADA PIHAK YANG BERKENAAN: Le] Periodontium | Lain-tain (Others) (Gila nyatakan) oer fis) DR.CHOQHUT si, tN Dengan ini disahkan bahawa MAD SMPON Wow Bi 2AINON {nama pemohon) No. Kad Pengenalan $2.0502 -O9 ~ esiatn pata 3} U[2024__dai joe SCRA telah menjalani pemeriksaan WG —_rineen jam _ 30, ‘Tandatangan ee Nama Noon rb, BINT AL ed ee No. Kad Pengenalan! No. Pasport 4)0303 -of- S040 Sawatan Peerpwor PER UREN UD) a No. Pendaftaran MMC + _34S3X ‘Tarik . “fopaa a Cop Rasmi