‘Segtin lo dispuesto en Protocolo Ministerial para la evaluacién de la salud de los Trabajadores Expuestos Ocupacionalmente a Ruido (PREXOR). A continuacién se le realizara un control de salud para establecer su condicién actual para trabajar expuesto ocupacionalmente a ruido, y para establecer lo mas precozmente posible si presenta algiin grado de hipoacusia. Este control ‘comprende: una ficha epidemiologica, historia ocupacional y la realizacién de una audiometria, ‘examen no invasivo y sin riesgos para la salud. Los resultados del Control de Salud le serén entregados personalmente por un profesional de salud del Instituto de Seguridad Laboral, estos son confidenciales de acuerdo a lo establecido en la Ley N” 19628/99 de la SEGPRES. Al finalizar esta evaluacién se concluiré si debe ser derivado a médico especialista para confirmar o descartar el diagnéstico de hipoacusia sensorioneural de origen laboral. Por Io tanto, ALI AYASH Regién, Empresa / Servicio, -TAl:tINE.SPA Acepto el Control de Salud que se me realizara, segtin Programa de Vigilancia de la Salud Auditiva de Trabajadores Expuestos Ocupacionalmente a ruido del Ministerio de Salud, 'Y que los resultados de los examenes, asi como las encuestas de salud puedan ser usados para fines de salud publica sin que aparezca asociada a mi identidad.