=78 = FORMULIR PERMOHONAN SURAT KETERANGAN BEBAS PEMUNGUTAN PPh PASAL 22 IMPOR Nomor 5 5 0) Lampiran = (2) Perihal : Permohonan Surat Keterangan Bebas Pemungutan Pajak Penghastlan Pasal 22 Impor Kepada Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NPWP Jabatan = Bertindak selaku: Wajib Pajak [1 Pengurus dari Wajib Pajak Nama NPWP Kode KLU Alamat mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pemungutan Pajak Penghasilan Pasal 22 Impor sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Kcuangan Nomor ....tentang..., dengan alasan"}: termacuk dalam Llasifikasi Lapangan Usaha sesuai Surat Pemberitahuan Tahunan PPh Tahun Pajak 2018 sebagaimana tercantum dalam Lampiran huruf H Peraturan Menteri Keuangan Nomor .......tentang, termasuk Wajib Pajak yang ditetapkan sebagai Perusahaan KITE (melampirkan Keputusan Menteri Keuangan tentang penetapan ‘sebagai Perusahaan KITE). termasuik Wajih Pajak yang mendapatikan izin Penyelenggara Kawasan Berikat, izin Pengusaha Kawasan Rerikat, atau izin PDKR (melampirkan Keputusan Menteri Keuangan tentang izin Penyelenggara Kawasan Berikat, izin Pengusaha Kawasan Berikat, ‘atau isin PDKB). Demikian permohonan ini kami sampaikan. Pemohon, +) Pilih salah satu www.jdih.kemenkeu.go.id-79- PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN SURAT KETERANGAN Nomor (1) Nomor (2) Nomar (3) Nomor (4) Nomar (5) Nomor (6) Nomor (7) Nomor (8) Nomor (9) Nomor (10) Nomor (11) Nomar (12) BEBAS PEMUNGUTAN PPh PASAL 22 IMPOR Diisi dengan nomor surat permohonan, Diisi dengan jumlah lampiran. Diisi dengan KPP tempat Wajih Pajak terdaftar Diisi dengan nama pengurus dari Wajib Pajak (bagi Wajib Pajak badan), Diisi dengan NPWP pengums dari Wajih Pajale (hagi Wajih Pajale badan), Diisi dengan jabatan pengurus dari Wajib Pajak (bagi Wajib Pajale adan) Diisi dengan nama Waiib Paiak. Diisi dengan NPWP Wajib Pajak. Diisi dengan kde KIT Wajih Pajale Diisi dengan alamat Wajib Pajak. Diisi dengan tanggal permohonan. Diisi dengan nama terang pemahon 4 www. jdih.kemenkeu.go.id-80- FORMULIR SURAT KETERANGAN BEBAS PEMUNGUTAN PPh PASAIL 22 IMPOR KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK — KANTOR PELAYANAN PAJAK w SURAT KETERANGAN BEBAS PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 22 IMPOR NOMOR : .... (2) Kepala Kantor Pelayanan Pajale (1) menerangkan bahwa orang pribadi/badan *) tersebut di bawah ini: Nama Wajih Pajake (3) NPWP (4) Kode KLU (5) Alamat_ (6) dibebaskan dari pemungutan Pajak Penghasilan Pasal 22 Impor berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor ......tentang......, dengan alasan*}: termasuk dalam Klasifikasi Lapangan Usaha sesuai Surat Pemberitahuan Tahunan PPh Tahun Pajak 2018 sebagaimana tercantum dalam Lampiran huruf H Peraturan Menteri Keuangan Nomar tentang termasuk Wajib Pajak yang ditetapkan sebagai Perusahaan KITE. termasuk Wajib Pajak yang mendapatkan izin Penyclenggara Kawasan Berikat, izin Pengusaha Kawasan Berikat, atau izin POKB. Surat Keterangan Bebas ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal 31 Desember 2020, Kode verifikasi: »/ Pilih salah satu www.jdih.kemenkeu.go.id-at- PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SURAT KETERANGAN BEBAS Nomor (1) Nomor (2) Nomor (2) Nomor (4) Nomor (5) Nomor (6) PEMUNGUTAN PPh PASAL 22 IMPOR Diisi dengan KPP lempal Waiib Paiak penerbil Surat Keleranwan Bebas Pemungutan PPh Pasal 22 Impor Diisi dengan nomar Surat Keterangan Rehas Pemnngntan PPh Pasal 22 Impor Diisi dengan nama Wajib Pajak Diisi dengan NPWP Wajih Pajale Diisi dengan kode KLU Waiib Paiak Diisi dengan alamat Wajib Pajak 4 www.jdih.kemenkeu.go.id_82- FORMULIR PENOLAKAN PERMOHONAN SURAT KETERANGAN BEBAS PEMUNGUTAN PPh PASAL. 22. IMPOR KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIRFKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK ) Nomor : secre) Perihal : Penolakan Permohonan Surat Keterangan Bebas Perungutan Pajak Penghasilan Pasal 22 Impor Kepada Yth. @ Rerkenaan dengan permohonan Surat Keterangan Rebas Pemungutan Pajak Penghasilan Pasal 22 Impor yang Saudara ajukan Nomor (4) tanggal ie (5) dengan ini diberitahukun buwa berdusuriant denyan kelentuan dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor ......tentang..., permohonan Saudara tidak disetujui dengan alasan’): tidak termasuk dalam Klasifikasi Lapangan Usaha sesuai Surat Pemberitahuan Tahunan PPh Tahun Pajak 2018 scbagaimana tercantum dakun Lampiran luruf Ho Peraturan Menteri Keuangan Nomor .......tentang.... tidak termasuk Wajib Pajak yang ditetapkan sebagai Perusahaan KITE. tidak termasuk Wajib Pajak yang mendapatkan izin Penyelenggara Kawasan Rerikat, izin Pengnsaha Kawasan Rerikat, atan izin PDKR Demikian kami sampaikan. bli Kode verifikas *) Pilih salah satu t www. jdih.kemenkeu.go.id-83- PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SURAT PENOLAKAN PERMOHONAN SURAT KETERANGAN BEBAS PEMUNGUTAN PPh PASAL 22 IMPOR Nomor (1) Nomor (2) Nomor (3) Nomor (4) Nomor (5) Diisi dengan KPP tempat Waiib Pajak terdaftar Diisi_ dengan nomor Surat Penolakan Permohonan Surat Keterangan Rehas Diisi dengan nama Wajib Pajak yang mengajukan permohonan Diisi dengan nomor surat permohonan Surat Keterangan Bebas Diisi dengan tanggal surat permohonan. www.jdih.kemenkeu.go.id84 FORMULIR LAPORAN REALISASI PEMBEBASAN PPh PASAL 22 IMPOR LAPORAN REALISASI PEMBEBASAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 22 IMPOR Nama Wajih Pajak =: 0 NPwP (2) Kode KLU - (3) Masa Pajak : @ Daftar rincian impor yang mendapatkan pembebasan PPh Pasal 22 impor No. | Nomor PIB") | —Tanggal PIB | Nilai Impor *) | PPh 22 Tmpor O) ©) a ®) o ~inmlan (8) Demikian kami sampaikan dengan scbcnarnya. sees 2020 (10) (12) (13) Nomor PIB atau dokumen yang dipersamakast dengan dokumen pabean inpor. ‘Nila impor adalah Cost Insurance, and Freight (CIF) ditambah Bea Masuk dan pungutan, Iainnya herdasarkan ketentan di hidang kepabeanan (contoh: dolumen BC 2.0, BC 2.5, BC 2.8, dan lain sebagainya) f www.jdih.kemenkeu.go.id-85- PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR LAPORAN REALISASI PEMBEBASAN PPh PASAL 22 IMPOR Nomor (1): Diisi dengan Wajib Pajak yang mendapatkan pembebasan PPh Pasal 22 impor dalam periode pelaporan. Nomor (2): Diisi dengan NPWP Wajib Pajale yang mendapatkan pembebasan PPh Pasal 22 impor dalam periode pelaporan. Nomor (3): Diisi dengan kode KLU Wajib Pajak. Nomor (4): Diisi dengan sesuai periode pelaporan. Nomor (5): Diisi dengan nomor urut. Nomor (6): Diisi dengan Nomor Pengajuan Pembcritahuan Impor Barang (PIB) atau dokumen yang dipersamakan dengan dolumen pabean impor. Nomor (7): Diisi dengan tanggal Pombcritahuan Impor Barang (PIB) atau dokumen yang dipersamakan dengan dokumen pabean impor. Nomor (8) : Diisi dengan nilai impor yang dibebaskan dalam setiap periode pelaporan. Nomor (9): Diisi dengan nilai PPh Pasal 22 impor yang dibebaskan dalam setiap periode pelaporan. Nomor (10) + Diisi dengan tanggal laporan. Nomor (11) : Diisi dengan tanda tangan dan cap Wajib Pajale yang membuat laporan. Nomor (12): Diisi dengan nama terang Wajib Pajak yang membuat laporan. Nomor (13) : Diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang membuat laporan. q www. jdih.kemenkeu.go.id