‘SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA SS Saya yang bertanda tangan di bawah in}: 4. Nama Lengkap / NIP. + dr. MADINAHTUL HUJJAH/ 19890607 202203 2 003 2, Tempat Tanggal Lahr + Pamekasan 7 Juni 1969 3. denis Kelamin + Wanita 4 Agame : Islam 5. Status Kepegawaian : eee Negeri Sipil 6. Jabetan Stuktural/Fungsional —_: Dokter Ahi Pertama 7. Pangkat / Golongan + Penata Muda Tingkat |b) 8, Pada Instani/ Lembaga : UPT Puskesmes Wars 8. Masa Keja Golongan + O Tahun 00 Bulan 10.GajiPokok + Rp. 2.150,800- (80% x Rp. 2.668.600, 11.Alamat /Tempat Tnggal + Dan darbuddh Ds, Dutuk Ke. Pademanu Kab, Pamekasan Menerangkan dengan sesunggunnya bahwa saya ‘a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula dengan mendapat penghasiian sebesar sebulan , mempunyai_pensiun/pensiunjanda sebulan ¢. mempunyal Susunan Kelvarga sbb : Tanggal } No| Nama stiSuamilAnak Pekerjzan/ | Kolerangan Tanggungan Kelahiran | Perkawinan Sekolah | (Isteri AK AT.AA) 1. | AKHMAD DHOFIR ROSION, os-tt-1967 | 02-05-2015, PNS SUAMI SSTP,MM (unjangan ist masuk ke suam 2 | KEENAN ATHARIZROSION | 09-03-2016 - Sekolah | AK (Tunjangan ‘masuk suami) 3. | KHAZAN ATHALLAHROsIO| | 16-09-2018 : Sekolah | AK (Turjangan masuk vam) _| a. Ce ek ohoiigs 2 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan eterangan ini temyata tidak ‘saya bersedia dituntut di muka peng: sen berasoten a ote nh oe es jasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia ‘mengembalikan semua penghasiony yang rash ‘saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya, Pemekasan, 31 Maret 2022 ‘Yang Menerangkan ‘dt, MADINAHTUL HUJAH ‘NIP. 19890607 202203 2 003