Pludna embolija i duboka venska tromboza

Doc.dr.sc. Lana Maričid, dr.med

• Plućna embolija je naziv za opstrukciju pludnog krvotoka
(pludne arterije i/ili njezinih ogranaka) koja može biti
uzrokovana ugruškom, zrakom, masti ili amnionskom
tekudinom.
• u više od 95% slučajeva radi se pludnoj tromboemboliji
• na tredem mjestu po učestalosti među kardiovaskularnim
bolestima
• izvorište tromba u 95% slučajeva duboki venski sustav donjih
ekstremiteta (duboka venska tromboza)
• u više od 70% bolesnika u vrijeme postavljanja dijagnoze
pludne tromboembolije može dokazati i istodobna prisutnost
duboke venske tromboze
• u više od 50% bolesnika s postavljenom dijagnozom duboke
venske tromboze dokazati prisutnost asimptomatske pludne
tromboembolije.
 Virchowljev trijas

Venska staza

Oštedenje
Hiperkoagubilnost
endotela
 Slabi rizični faktori
Mirovanje u krevetu više od 3 dana
Dugotrajno sjedenje (putovanje)
Visoka životna dob
Laparoskopski kirurški zahvati
Pretilost, šećerna bolest, hipertenzija
Trudnoća i postpartalno stanje
Varikozni sindrom
Umjereni rizični faktori
Artroskopija koljena
Kemoterapija, liječenje trasfuzijom
Kronično srčano i/ili plućno zatajenje
Hormonska terapija (estrogen), IVF
Trombofilija, superficijalna tromboza
Maligne i autoimune bolesti, teške infekcije
Centralni venski kateteri
Jaki rizični faktori
Fraktura donjeg ekstremiteta
Zamjena (TEP) kuka ili koljenja
Teka trauma ili velika operacija
Prethodni venski tromboembolizam
Infarkt miokarda (<3 mjeseca)
Hospitalizacija zbog srčanog popuštanja ili
fibrilacije atrija (<3 mjeseca)
1) masivna pludna embolija koja nastaje opstrukcijom glavne grane,
račvišta (jašudi tromb) ili lobarnih ogranaka pludne arterije

2) segmentalna i subsegmentalna pludna embolija koja nastaje

opstrukcijom segmentalnih ili subsegmentalnih grana pludne arterije

3) pludna embolija s intraalveolarnim krvarenjem i/ili infarktom

pluda

4) posebnu skupinu čine učestale mikroembolizacije distalnih pludnih

arteriola koje u konačnici dovode do razvoja pludne hipertenzije
 Dijagnoza:
 Klinička slika
Procjena vjerojatnosti
 Laboratorijska dijagnostika
 EKG
 Slikovne dijagnostičke metode
 Diferencijalna dijagnoza
• pneumonija
• pneumotoraks
• akutni infarkt miokarda
• bronhitis
• pleuritis
• osteomuskularna bol
 Klinička slika
Simptomi PTE % Znakovi PTE %

Dispneja 80 Tahipneja (>20/min) 70

Bol u prsima (pleuralna) 52 Tahikardija (>100/min) 26

Bol u prsima (substernalna) 12 Znaci duboke venske tromboze 15

Kašalj 20 Cijanoza (centralna) 11

Sinkopa 19 Febrilno stanje (>38,5) 7

Hemoptize 11
 Procjena vjerojatnosti

bodovni sustav Revidirani ženevski bodovni sustav

Bodovi* Bodovi** Kriteriji Bodovi* Bodovi**
1,5 1 Prethodna DVT ili PTE 3 1
1,5 1 Srčana frekvencija 75-94/min 3 1
r 1 mj 1,5 1 Srčana frekvencija >95/min 5 2
1 1 Operacija/prijelom zadnjih mjeseci 2 1
1 1 Hemoptiza 2 1
3 1 Aktivna maligna bolest 2 1
rojatna 3 1 Unilatarlna bol donjeg ekstremiteta 3 1
Unilateralni edem donjeg ekstremiteta 4 1
Životna dob >65 godina 1 1
tna 0-4 0-1 Plućna embolija malo vjerojatna 0-5 0-2
≥5 ≥2 Plućna embolija vjerojatna ≥6 ≥3
 Laboratorijska dijagnostika
 D-dimeri (razgradni produkt fibrinske mreže čije nastanak
posredovan faktorom VIII)
 plinska analiza art. krvi
 troponin
 laktati
NT- pro BNP
 LDH
• plinska analiza art. krvi
 parcijalna respiratona insuficijencija
(pO2 ↓; pCO2 N, pH N)
 respiratorna alkaloza
(pH >7,45; pO2 ↓, pCO2 ↓)
 globalna respiratorna insuficijencija
(pH<7,35; pO2 ↓, pCO2 ↑)
EKG
 Slikovne dijagnostičke metode
 Transtorakalni uzv srca
CT angiografija pludnih arterija
 ventilacijsko perfuzijska scintigrafija pluda
 RTG srca i pluda
 Transtorakalni uzv srca
• Dilatiran desni ventrikul
• vizualizacija trombotske mase unutra pludne arterija
• Omjer DV/LV > 1
• Izravnan, nepomičan interventrikularni septum
• snižena sistolička funkcija DV
• Indirektni znaci pludne hipertenzije
 RTG
 atelektaza
 pleuralni izljev
 uzdignuta dijafrgama (jednostrano ili obostrano)
 Hamptonov znak: trokutasta sjena sa konveksnim vrhom
okrenutim prema hilusu
 proširenje hilusa usliejd dilatacije desne pludne arterije
 Westmarkov znak – fokalna pojačana transparencija pluda
Hampton znak
CT pludna angiografija
 Sumnja na pludnu emboliju, hemodinamski
nestabilan bolesnik

Bedside
TTE
Disfunkcija
desnog
ventrikula
Da Ne

Tražiti drugi
CT angiografija
uzrok

Pozitivna Specifično
liječenje PTE

Negativna Tražiti drugi

uzrok
Sumnja na pludnu emboliju hemodinamski stabilan
bolesnik
PTE malo vjerojatna

D-dimeri > 500 ng/ml

Da
Vjerojatna PTE

Ne
CT angiografija

Specifično
liječenje PTE

Tražiti drugi uzrok

 Liječenje
 fibrinolitičko liječenje
 antikoagulatno liječenje
 kirurško liječenje
 Fibrinolitička th

• Alteplaza (100 mg kroz 2 sata -10 mg bolusno, a potom

nastaviti 90 mg do ukupno 2 sata) ili 0,6 mg/kg tijekom 15 min
(maksimalno 50 mg)
• Streptokinaza (250 000 IU tijekom 30 min kao početna doza, a
zatim 100 000 IU/h kroz 12-24 sati; ubrzana primjena: 1,5
milijun IU kroz 2 sata)
• Urokinaza (4400 IU/kg kao početna doza tijekom 10 min,
potom 4400 IU/kg kroz 12-24 sata; ubrzana primjena: 3
milijuna IU kroz 2 sata)
 Antikoagulatno liječenje
• Nefrakcionirani heparin (UHF)
• Niskomolekularni heparin
• Antagonisti vitamina K
• Direktni oralni antikoagulansi
 Nefrakcionirani heparin
• Temeljni mehanizam djelovanja heparina jeste aktivacija
antitrombina III, prirodnog inhibitora aktiviranih faktora koagulacije
s kojim stvaraju komplekse, a potom djeluju na aktivirane faktore Xa
i IIa koje inaktiviraju čime postižu svoj antikoagulantni učinak
• Primjena nefrakcioniranog heparina započinje primjenom
intravenskog bolusa od 80 ij/kg te se nastavlja intravenskom
infuzijom u brzini od 18 ij/kg/h uz određivanje aPTV-a nakon 4- 6
sati i daljnje doziranje uz održavanje PV 1,5-2x vrijednosti aPTV u
odnosu na početnu
• Indicirano je kao akutna th kod hemodinamski nestabilni s
kontraindikacijom za fibrinolitičku th, s teškom narušenom
bubrežnom funkcijom ClCr <30 ml/min i kod izrazito pretilih osoba
 Niskomolekularni heparin
• Glavne razlike između nefrakcioniranog (klasičnog) i
niskomoleularnih heparina
1) molekularna masa (manja kod niskomolekularnih
heparina),
2) afinitetu prema faktorima Xa i IIa (vedi je kod
niskomolekularnih heparina)
3) predvidivosti farmakokinetike (predvidljivija je kod
niskomolekularnih heparina)
4) primjenjuje se u fiksnim dozama što ih čini prihvatljivijim
u kliničkoj praksi.
 Lijek Dnevna doza Laboratorijsko praćenje

2x1,0 mg/kg Ciljna vrijednost anti-Xa 0,6-1,0 (doza 2x/dan)

Enoksaparin
1x1,5 mg/kg Ciljna vrijednost anti-Xa >1 (doza 1x/dan)

2x100 ij/kg
Dalteparin Ciljna vrijednost anti-Xa 1,05
1x200 ij/kg

2x86 ij/kg Ciljna vrijednost anti-Xa 0,6-1,0

Nadroparin
1x179 ij/kg Ciljna vrijednost anti-Xa 1,3 (doza 1x/dan)

1x7,5 mg (TT <100 kg)

Fondaparinuks Nema pradenja
1x10 mg (TT>100 kg)
 Antagonisti vitamina K
• varfarin, acenokumarol
• Istodobno s primjenom niskomolekualrnog heparina
započinje s i primjena varfarina i to već tijekom prvog ili
drugog dana hospitalizacije.
• Započinje se saturirajućom dozom od 10 mg/dan kroz
dva dana, a potom se dalje prilagođava vrijednostima
INR-a,
• ciljne terapijske vrijednosti PV-a su 2 do 3 INR
• prva linija liječenja kod bolesnika sa antifosfolipidnim
sindromom
 Direktni oralni antikoagulans
• Dabigatran – direktni inhibitor trombina (2x150 mg)
• Rivoraksaban –inhibitor aktiviranog faktora Xa (2x15 mg/21
dan potom 1x20 mg)
• Apiksaban - inhibitor aktiviranog faktora Xa (2x10 mg/7 dana
potom 2x 5 mg)
• Edoksaban - inhibitor aktiviranog faktora Xa (1x60 mg)
 Kirurško liječenje
• perkutana ili kirurška embolektomija
• implantacija vena kava filtera
 Indikacije za postavljenje vena kava
filtera
• postojanje kontraindikacije za antikoagulacijsko liječenje
• Prevencija tromboembojskog incidenta kod osoba sa
rekuretnom trombozom
• Razvoj tromboze kod osoba na antikoagulacijskoj th
• oksigenoterapija
• volumna stabilizacija
• hemodinamaska stabilizacija -primjena
vazopresora (noradrenalin) i inotropa
(dobutamin)
• ECMO – uspostavljanje vensko – arterijske
ekstrakorporalne cirkulacije
• minimum trajanja antikoagulacijske th je 3 mj

• vedina oboljelih zahtjeva produženo trajanje antikogulacijske

th 6 mj, a osobe s aktivnom malignom bolesti i duže

• procjena o duži trajanja temelji se na individualnom pristupu,

provocirajudim čimbeniku, te obradi na trombofiliju
• Probir na trombofilije uključuje osim klasičnog koagulograma
sljedede pretrage:
1. određivanje rezistencije na protein C (mutacija za faktor V
Leiden),
2. određivanje vrijednosti proteina C
3. određivanje vrijednosti proteina S
4. određivanje vrijednosti antitrombina III
5. određvanje mutacije protrombinskog gena (G20210A)
6. određivanje vrijednosti homocisteina
7. određivanje lupusnog antikoagulansa (LAC) i ANF
8. određivanje mutacije za MTHFR
 Duboka venska tromboza
• patološko stanje obilježeno nastankom tromba u dubokom
venskom sustavu zdjelice, donjih ili gornjih ekstremiteta
• Distalna tromboza: zahvada duboke vene potkoljenice
• Proksimalna tromboza : zahvada duboke vene natkoljenice i/ili
zdjelične vene (iliofemoralni sustav).
Klinička
slika

Procjena
vjerojatnosti

D-dimeri

CD vena
Klinička slika:
 bolnost
 otok
 crvenilo
 prisutne proširene površinske potkožne vene
(Prattov znak)
 bolnost u listu pri dorzofleksiji stopala (Homanov
znak).
 distalne arterijske pulsacije su prisutne, ali su teže
palpabilne.
 Komplikacije
 Posttrombotički sindrom
 Kronična venska insufincijencija
 akutne : 1. Phlegmasia Alba Dolens
2. Phlegmasia Cerulelea Dolens
Wellosova bodovna tablica
Varijable Bodovi

Aktivna maligna bolest 1

Praliza, pareza ili imobilizacija (npr. sadreni zavoj) 1
Predisponirajući faktori Mirovanje dulje od 3 dana ili nedavni (unazad mjesec dana) veći kirurški
1
zahvat
Prethodna venska tromboza 1
Lokalizirana bolna osjetljivost duž vene 1
Oteklina cijele noge 1
Oteklina potkoljenice i lista za više od 3 cm u odnosu na asimptomatsku
Simptomi i znakovi 1
nogu
Tjestasti edem noge 1
Kolateralni venski crtež 1
Druga bolest koja je vjerojatnija ili jednako vjerojatna kao i moguća DVT
Klinička procjena (celulitis, Beckerova cista, tromboflebitis, ruptura mišića, limfadenitis) -2

Mala klinička vjerojatnost duboke venske tromboze – zbroj bodova kreće se od -2 do 0

Srednja klinička vjerojatnost duboke venske tromboze – zbroj bodova 1 ili 2
Rezultat Velika vjerojatnost duboke venske tromboze – zbroj bodova veći od tri
• test kompresibilnosti vene - tromboziranu venu nije mogude
komprimirati pritiskom ultrazvučne sonde što je mogude u
normalnim okolnostima (tzv. kompresijski ultrazvuk - CUS,
compression ultrasound).
Diferencijalna dijagnoza:
 erizipel
 Beckerova cista
 limfedem
 hematom
 tendinitis
 ruptura mišida