1.

Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego informacj

Zacznik Nr 1 do Uchway Rady Gminy Nr V / 16 /2011 z dnia 31.01.2011r.

IN - 1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOCI

2. Rok

na
Podstawa prawna: Skadajcy: Termin skadania: Miejsce skadania: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych (Tekst jedn. Dz. U. z 2006 r. Nr 121, poz. 844 ze zm.). Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami nieruchomoci lub obiektw budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomoci lub obiektw budowlanych, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich czci albo obiektw budowlanych lub ich czci, stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia majcego wpyw na wysoko podatku. Wjt Gminy waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia przedmiotw opodatkowania.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

3. Wjt Gminy Adres

B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk)

1. waciciel 5. uytkownik wieczysty

2. wspwaciciel 6. wspuytkownik wieczysty

3. posiadacz samoistny 7. posiadacz

4. wspposiadacz samoistny 8. wspposiadacz

5. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz numer/y dziaek 6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw 7. Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia 8. Imi ojca, imi matki 9. Numer PESEL

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj 13. Gmina 16. Miejscowo 11. Wojewdztwo 14. Ulica 17. Kod pocztowy 12. Powiat 15. Numer domu / Numer lokalu 18. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

19. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)

1. informacja skadana po raz pierwszy na dany rok

2. korekta uprzednio zoonej informacji (wykazu)

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych) D.1 POWIERZCHNIA GRUNTW

1. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej, bez wzgldu na sposb zakwalifikowania w ewidencji gruntw i budynkw 2. pod jeziorami, zajtych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 3. pozostae grunty, w tym zajte na prowadzenie odpatnej statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku publicznego
20.

m2
21.

22.

... ha

... m2 D.2 POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI (*)

23.

1. mieszkalnych - ogem

2 ...... m

w tym: - kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m - kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

24.

. m2

m2 .. * Do powierzchni uytkowej budynku lub jego czci naley zaliczy powierzchni mierzon, po wewntrznej dugoci cian na wszystkich kondygnacjach,
z wyjtkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybw dwigowych. Za kondygnacj uwaa si rwnie garae podziemne, piwnice, sutereny i poddasza uytkowe.

2. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej oraz od czci budynkw mieszkalnych zajtych na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej ogem
w tym: - kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m - kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

25.

m2
... m2
26.

3. zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym ogem
w tym: - kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m - kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

m2 ...

m2
.. m2
27.

4. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej w zakresie wiadcze zdrowotnych, zajtych przez podmioty udzielajce tych wiadcze, ogem
w tym: - kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m - kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

m2 .. ... m2
. m2 2 . m

5. pozostaych ,w tym zajtych na prowadzenie odpatnej statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku publicznego ogem
w tym: - kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m - kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

28.

.. m2
.. m2 .. m2

D.3 BUDOWLE
1. budowle
(warto, o ktrej mowa w przepisach o podatkach dochodowych)
29.

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda powierzchni, bd warto budowli przedmiotw zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd.
30. Imi 31. Nazwisko

32. Data wypenienia (dzie - miesic - rok)

33. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

34. Uwagi organu podatkowego

35. Identyfikator przyjmujcego formularz

36. Data i podpis przyjmujcego formularz