'KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
TORMULIR PERMINTAAN GERTIFIRAT ELEKTRONIK
anemone
Li TstrTal TnTuleTalalolal TstrE [eT]
2 Nae Tel SoloEsT PPP TEE TT Tel e[o ]
4 saa [Eh EkELE I ]
maak atsrara Yao PapiaPengasa
(Contr cbt
1 Nar Wg Pa
“oon aa ake dn Scr
os OCC ne COCO)
ora Terontuse owaorom FLED PTL Tele LI i
‘setiema Jerat
‘mengatan pertzen Serta Eickronk dalam rank penggunan LaporanPerpatan Sara Eekonk yang csedakan cl Oreos
sentra Pa
'. PERAYATAAM PEREETUAUAM PENGGUNAAN SERTFKAT ELEXTRON
Dewan
1 onsen parti Hk menall fergunt Laman Fepawan Sear Ekrenk yang dhedban cen Oreo nde
Pant etagtnanncinsand nm Pren Gretel aa Nar PER M2020
2 dened entean septa dekinen Git oman ying Da, mash Def can th secan Ren Sane cl kenusen a
Cseraan ams cocoon can fora yng Neh bata ak tear Gen AGB Sah mala tam) oeseds chow sake
(aa pr nn een erst easgngan
Banach. mahi dir maiaunlan pewjanan, teenie, posed main lsh yang. beri bap) ego Lena
Pear Secs Ekta tinny Geen oot Okt ear Pak
‘wos nas es ajar Prat Scar nck yy eta sin esha hh rae Sedo Pa,
enki dame praavuen str Perguahs Kara Pak ergacan rr Per Kant Pet sts sega sivas
‘har aon Lajnah Peete Scar Eetom yar na car st ecatan erator Ph
16 decrgpng, Jab nth means heatuntan User 1D. pismo, Senha Cettonk, can ousprsy sr erugoing son
Ped Waka sem at yg diktan cgay mengpuuhan User 10. postr’, Seta Ettonk, dan passa
wropigbun tn trmoa a Srsat koa ang ms
4 Maristeian”Dretet Joie! Ppt air stan penourasn Use’ 10) pase, Setmat oer can pss
trix Pega nn. Pose rg pa nengtan Raves GAY ans longan bok ningun kak ro,
‘Gmeaictonargenterengan fxyamipnaen em sas ane re
aeSurat Pemyataan Persetujuan
Penggunaan Sertifikat Elektronik Direktorat Jenderal Pajak
‘Yang menandatangi surat pemyataan
Nama : Oki RAMAFRTA NGeenva . St.cT
Nomor Kartu Identitas :_ 392441 00 60 382.000 1
Jabatan : Dreetue
adalah sebagai Pengurus, bertindak atas nama
Nama PKP : CV. EASTERN BANGUN PERKASA
NPWP 70,396.086.7-711.000
Alamat JL JATAYU 3 PERUM BUMI PHNDUT 3 BLOK C NO 172 RT 014
RW 016, KOTA PALANGKA RAYA
Dengan ini:
1, Mengajukan permohonan untuk menjadi pengguna layanan perpajakan secara
elektronik yang disediakan oleh Direktorat Jenderal Pajak sebagaimana dimaksud
dalam Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-24/PJ/2012 dan perubahannya.
2. Bersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan
sah secara hukum dari Perusahaan. Bilamana dikemudian hari ditemukan bahwa
dokumen dan informasi yang kami berikan tidak benar dan tidak sah, maka kami
bersedia dikenakan sanksi dan/atau pidana sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang beriaku.
3, Bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan-persyaratan, ketentuan-ketentuan,
prosedur-prosedur maupun instruksi-instruksi yang berlaku bagi pengguna layanan
perpajakan secara elektronik yang disediakan oleh Direktorat Jenderal Pajak.
4, Mengakui integritas proses layanan perpajakan secara elektronik yang disediakan oleh
Direktorat Jenderal Pajak.
5. Menyetujui bahwa penggunaan sertifkat elektronik merupakan representasi Pengusaha
Kena Pajak atas segala aktivitas dalam sistem layanan perpajakan secara elektronik
yang disediakan oleh Direktorat Jenderal Pajak.
6. Bertanggung jawab untuk menjaga kerahasiaan User ID, Password, sertifikat elektronik
dan passphrase, serta bertanggung jawab penuh untuk semua aktivitas yang dilakukan
dengan menggunakan User ID, Password, sertifikat elektronik dan passphrase
dimaksud
7. Bertanggung jawab untuk tidak akan melakukan modifikasi teknis atas sertifikat
elektronik yang diterima.8 Membebaskan Direktorat Jenderal Pajak dari setiap penyalahgunaan User 1D,
Password, sertifikat elektronik dan passphrase milik Pengusaha Kena Pajak yang
dapat mengakibatkan kerusakan dan/atau kerugian baik laingsung maupun tidak
langsung, baik berupa kehilangan keuntungan, kegunaan dan atau kerugian-kerugian
non-material lainnya.
Demikian surat pernyataan ini diisi dan ditandatangani tanpa paksaan serta dapat
dipertanggungjawabkan.
Yang menyatakan,